21
NO. RM. CM : 1 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh RAWAT INAP RINGKASAN RIWAT MASUK & KELUAR RS Nama Pasien : (dgn huruf cetak) Jenis Kelamin 1. Lk 2. Pr Tempat/Tgl lahir : Umur : thn bln Dirawat ke : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Alamat Lengkap : Gol Darah A B AB O Pendidikan 1. Tidak Sekolah 4. SMTP Pasien : 2. Belum/tdk tamat SD 5. SMTA 3. Tamat SD 6. PT Agama : 1. Islam 4. Hindu 2. Kristen 5. Budha 3. Khatolik 6. Agama lain Pekerjaan Pasien Nama & Alamat Penanggung jawab : Dikirim oleh : 1. Dokter 4. RS Lain 7. Instansi lain 2. Puskesmas 5. Paramedis 8. …………………... 3. RS lain 6. Kasus Polisi Status perkawinan : 1. Kawin 3. Janda 2. Belum kawin 4. Duda Cara penerimaan melalui : 1. URJ 2. IGD Peserta PHB: 1. Ya 2. Tidak No. PHN : Ruang Rawat : Kelas : Mutasi di ruang : Kelas : Bagian / SMF : 1. Dalam 5. Kandungan 9. Kulit Kelamin 2. Bedah 6. THT 10. Gigi & mulut 3. Anak 7. Mata 11. Paru-paru 4. Kebidanan 8. Syaraf 12. Bayi Sebab dirawat : Tgl Masuk Jam : Petugas TPPRN ( __________________________ ) Tgl Keluar Jam : Lama dirawat : Diagnosis masuk Diagnosis akhir Utama Kode : Diagnosis tambahan 1. Kode : Diagnosis tambahan 2. Kode : Komplikasi Kode : Penyebab luar cedera & keracunan/morfologi neoplasma : Nama Operasi/Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal Kode BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|1

Form Rawat Rawat Inap

Embed Size (px)

DESCRIPTION

form

Citation preview

CM : 1

NO. RM.

BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohRAWAT INAPRINGKASAN RIWAT MASUK & KELUAR RS

Nama Pasien :(dgn huruf cetak)Jenis Kelamin1. Lk2. Pr

Tempat/Tgl lahir :Umur :thnblnDirawat ke : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Alamat Lengkap :Gol DarahA B AB O

Pendidikan1. Tidak Sekolah4. SMTPPasien :2. Belum/tdk tamat SD5. SMTA3. Tamat SD6. PTAgama :1. Islam4. Hindu2. Kristen5. Budha3. Khatolik6. Agama lain

PekerjaanPasien Nama & AlamatPenanggung jawab :

Dikirim oleh :1. Dokter4. RS Lain7. Instansi lain2. Puskesmas5. Paramedis8. ... 3. RS lain6. Kasus PolisiStatus perkawinan :1. Kawin3. Janda 2. Belum kawin4. Duda

Cara penerimaan melalui :1. URJ2. IGDPeserta PHB: 1. Ya2. TidakNo. PHN:

Ruang Rawat :

Kelas :Mutasi di ruang :

Kelas :Bagian / SMF :1. Dalam5. Kandungan9. Kulit Kelamin 2. Bedah6. THT10. Gigi & mulut 3. Anak7. Mata11. Paru-paru 4. Kebidanan8. Syaraf12. Bayi

Sebab dirawat :

Tgl MasukJam :Petugas TPPRN

( __________________________ )

Tgl KeluarJam :

Lama dirawat :

Diagnosis masuk

Diagnosis akhirUtamaKode :

Diagnosis tambahan1.Kode :

Diagnosis tambahan2.Kode :

Komplikasi Kode :

Penyebab luar cedera & keracunan/morfologi neoplasma :

Nama Operasi/TindakanGol. OperasiJenis AnestesiTanggalKode

Infeksi nosokomial :Penyebab infeksi :

Imunisasi yang pernah di dapat1. BCG4. TFT2. DPT5. DT3. Polio6. CampakImunisasi yang diperoleh selama dirawat1.2.

Transfusi darah : Ya/Tidak1. . cc2. . cc3. . cc

Keadaan keluar :1. Sembuh 2. Membaik/mulai sembuh3. Mati < 48 Jam4. Mati > 48 Jam5. Belum sembuh

Sebab Kematian

Cara keluar :1. Diijinkan pulang3. Dirujuk ke ..2. Pulang paksa4. Pindah RS lain

Dokter ruang / yang merawat :Tanda tangan :

BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohLembar Hak Kuasa ini harus ditanda tangani oleh pasien sendiri atau wali ( orang tua/keluarga terdekat/kawan / induk semang /dan lain sebagainya) bagi pasien yang :a. Secara fisik / mental dinyatakan tidak sanggup untuk mengisib. Pasien masih dibawah umur (kurang dari 18 tahun )

PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibwah ini adalah pasien BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh (bila diwalikan pasien adalah wali) dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang ditunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostik dan pengobatan yang dianggap perlu dan penting, baik untuk keadaan biasa apalagi keadaan darurat dan usaha lain untuk penyelamatan pasien.

Meulaboh, .20.

Nama Jelas wali:Nama Pasien:Tanda tangan dan nama saksi:

Bacakan keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda tangan haruslah dilakukan didepan saksi.

KETENTUAN BAGI WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali pasien (Pasien adalah . Wali ) Menyatakan bersedia :a. Sewaktu waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis.b. Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Jenazah yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24 jam akan di urus oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh.c. Saya bersedia untuk menaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan segala konsekwensinya.d. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat di tambahkan bilamana diperlukan BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh.

Disetujui: Meulaboh, .20.Nama Wali: .Saksi: .

Tanda tangan Wali

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH TERHADAP PASIEN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda dibawah ini adalah pasien / Wali, berkeinginan keras untuk pulang sebelum waktu yang telah ditentukan oleh staf medis BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh.Keputusan ini akan mengakibatkan saya / wali menanggung segala resiko yang terjadi dikemudian hari serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh sesudahnya.

Nama jelas pasien / waliMeulaboh, 20.

Tandan tangan pasien / wali

Saksi :Bagi wali,Wali adalah ... pasien

CM : 2

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohRINGKASAN SETELAH PENDERITA KELUAR DARI RUMAH SAKITNama:LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang :Kelas :

DIKIRIM OLEH :ALAMAT :

RINGKASAN Cerita singkat berisi :

1. KELUHAN UTAMA DARI RIWAYAT PENYAKIT YANG POSITIF

2. PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM YANG POSITIF

3. PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN ( TERMASUK HASIL KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN KHUSUS ) SERTA TINDAKAN YANG DILAKUKAN

4. DIAGNOSIS AKHIR SATU ATAU LEBIH SESUAI ICD.REV.X ( DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN TIDAK DISINGKAT )

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh5. KEADAAN AKHIR O.S WAKTU DIPULANGKAN ( SEBUT PULA GEJALA SISA YANG ADA ) DAN OBAT YANG DIBERIKAN

6. PEMERIKSAAN LANJUTAN O.S DIMANA ATAU DIKIRIM KEMANA KE SIAPA

7. Dokter Kepala Ruangan / AhliTanda Tangan,_________________Nama lengkap Dokter Yang MerawatTanda Tangan_________________Nama lengkap PROGNOSA & TINDAKAN REHABILITASINYA

CM : 3

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohLEMBARAN KONSULTASI (Dikirim tanpa status)Nama:LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang :Kelas :

Kepada TS _____________________________Meulaboh,___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ikhtisar Klinik + Laboratorium singkat :

Konsultasi yang diminta :

Supervisor,_________________Nama lengkap Dokter yang memeriksa_________________Nama lengkap Dokter Kepala Ruangan / AhliTanda Tangan____________________________Nama lengkap DOKTER Yang MerawatTanda Tangan____________________________Nama lengkap

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh UNIT : RAWAT INAPLEMBARAN KONSULTASINama:LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang :Kelas :

Kepada TS _____________________________

Penemuan Klinis dari penderita yang dikonsultasikan :

Pemeriksaan khusus lain :

Kesimpulan :

Saran :

Supervisor,_________________Nama lengkap Dokter yang memeriksa_________________Nama lengkap Dokter Kepala Ruangan / AhliTanda Tangan____________________________Nama lengkap DOKTER Yang MerawatTanda Tangan____________________________Nama lengkap

CM : 4

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohRENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASINama:LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang :Kelas :

Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.

TANGGL/ JAMPROFESI / BAGIANHASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur

(intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan

CM : 4

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohRENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASINama:LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang :Kelas :

Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.

TANGGL/ JAMPROFESI / BAGIANHASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur

(intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan

CM : 5BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOHPENGKAJIAN KEPERAWATANJl. Gadjah Mada, Aceh Barat

NOMORNAMAUMURDIAGNOSIS MEDISDR YANG MERAWATPERAWATTGL DIRAWATTGL PENGKAJIANCARA MASUK: .............: .............: .............: .............: .............: .............: .............: IGDIRJ

RIWAYAT PENYAKIT :Keluhan Utama : .....

I. Sistem PersyarafanTingkat Kesadaran:Reflek Pupil : +/-Reflek ektrimitas: Masalah: :

II. Sistem Peredaran DarahHR :x/mntTD :mm/HgPerfusi : pucat/dingin/bercak/cyanosis/nadi tak teraba/oedemaTerpasang infusCapilery efill:t :C

Masalah : :

III. System pernafasanRR :Reaksi dada : cuping hidung :stridor :wheezing : cyanosis :Secret/lender :Terapi O2 :It/mnt (Nasal kanul/RM/NRM)hama ireguler :

Masalah :

IV. Sistem PencernaanStatus nutrisi :BB :kg, Anoreksia :Mual :Muntah : ./kali Mukosa kering :Turgor menurun :Konjungtiva : anemis/tdkkerusakan gigi :Bising usus :Ikterik :Sulit menelan :LLA : Cm Diet : ...x/hariStomatis :Eliminasi : Pola BAB : .. x / hariBAB terakhir :HematoksidaMassa abdomen :

MelenaKembang :

HemoroidKonsistensi :warna : ...

KonstipasiBising Usus :

Diare : .. Frekuensi : ...

Masalah:

V. Sistem PerkemihanHematuriRetensi :

Polituri Inkontinensi :

Oliguria Cateter : warna : ...

Disuria

Masalah:.

VI. Sistem IntegumenTurgor kulit :kebersihan Kulit :Ptekien :Kemerahan :Dekubitus :Bula :Luka :Eritema :Masalah : VII. Lain lainHigiene : ..Tumbuh kembang : .Psikologi : ...Social : ........Masalah : .

VIII. Data PenunjangLaboratorium: Radiologi: EKG: Tanggal Pengkajian :.Perawaat yang melakukan pengkajian :Nama : Tanda tangan :

CM : 6BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohDOKUMEN KEPERAWATANRUANG:NO. RM :

NAMA :LPLantai: UMUR:

TGL / JAMPENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEPPERENCANAANTINDAKANEVALUASINama Terang TTD

CM : 6BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohDOKUMEN KEPERAWATANRUANG:NO. RM :

NAMA :LPLantai: UMUR:

TGL / JAMPENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEPPERENCANAANTINDAKANEVALUASINama Terang TTD

CM : 7

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh RAWAT INAPRESUMEPASIEN PULANGNama :Jenis Kelamin : LPUmur :Th.BlnInstalasi:Lantai:Ruang :Kelas :

Beri tanda pada kotak yang tersedia dengan data pasien

Dirawat sejak : .s/d.Diangnose medic saat pulang : ......Status pulang: atas ijin dokterdirujukAtas permintaan sendiriMelarikan diriMeninggal dunia

Keadaan umum pasien saat pulangSuhu: CTensi: Nadi: kali/menitPernapasan: kali/menitKesadaran: BB: kg

Pasien dirujuk ke:Doktor pribadiRumah sakit lain

Lain lain

Alat bantu yang masih:Terpasang saat pulang:Tidak adaKeteterOksigenLain lainNGTLain lainJalanTongkatKursi rodaBrancart

Masalah keperawatan selama dirawat :1. 1. 2. 2.3. 3.4. 4.5. 5.

Masalah keperawatan yang perlu ditindak lanjut di rumah :1. 2. 3. 4. 5.

Penyuluhan kesehatan yang diberikan :

Cara memberi makan minum

Cara memberi obat

Cara perawatan luka

Cara melakukan teknik relaksasi

Cara batuk efektif

Cara melakukan fisioterapi

Cara pengaturan diet

Cara menjemur bayi kuning

Cara pengeceran dan pemberian susu

Cara memandikan bayi

Cara merawat bayi

Cara menyusui bayi

Cara merawat tali pusar

Cara membuat larutan PK/Bethedine untuk kebersihan vulva

Cara perawatan paying udara

Lain - lain

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohRAWAT INAPPasien/keluarga mengatakan pengertiannya tentang penjelasan yang di berikan :

YaTidak

Setelah di berikan penyuluhan, pasien/keluarga dapat mendemontrasikan cara :

Mencocokan gelang ibu pada bayi:YaTidakNomor gelang ibu pada bayi:Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokan:YaTidak Obat obatan yang dibawa pulang :

Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang :

Surat istirahat: YaTIDAKSurat control:YaTIDAKSurat rujukan:YaTIDAKSurat keterangan kelahiran:YaTIDAK Kartu imunisasi:YaTIDAKSurat tanda bukti selesai administrasi:YaTIDAKLain lain

Pulang ke alamat: ...Nama penjemput: ...Hubungan dengan pasie: ...

Tanda TanganPasien / Keluarga

( )Tanggal, Jam :Nama Perawat

( )

CM : 8

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohPENEMPELAN HASILPEMERIKSAAN EEG.EKGFOTO,AUDIOMETRI,DLLNama :LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang:Kelas :

LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI

LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis garis diatasnya

CM : 9

NO. RM.BLUD RSUD Cut Nyak Dhien MeulabohPENEMPELAN HASILPEMERIKSAAN LABORATORIUMNama :LPUmur :

Unit :Lantai :Ruang:Kelas :

LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI

LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis garis di atas nya

BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|16