14
Resumo A forma indeterminada da doença de Chagas é definida pela presença de infecção pelo Trypanosoma cruzi na ausência de manifestações clínicas, radiológicas e eletrocardiográficas de acometimento cardíaco ou digestivo. Pacientes na forma indeterminada podem apresentar anormalidades cardiovasculares significativas à propedêutica mais avançada. Entretanto, a validade do conceito de forma indeterminada tem sido reafirmada, pela simplicidade diagnóstica e benignidade do prognóstico. Na prática clínica, dificuldades diagnósticas são freqüentes, relacionadas à subjetividade e ao significado incerto de achados clínicos, eletrocardiográficos e radiológicos. Adicionalmente, o prognóstico na forma indeterminada não é uniformemente bom: após cinco a 10 anos, postula-se que um terço dos pacientes evoluirão para a forma cardíaca. A morte súbita, uma complicação rara, pode ser a primeira manifestação da doença. É necessária uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e da conduta terapêutica. A estratificação do risco individual, através de métodos clínicos e não- invasivos, pode permitir o reconhecimento de grupos de risco aumentado, passíveis de intervenções terapêuticas. Como o tratamento etiológico pode prevenir o aparecimento da cardiopatia, seu papel no manejo da forma indeterminada deve ser reavaliado. Palavras-chave: Doença de Chagas. Forma indeterminada. Prognóstico. Morte súbita. 301 Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações acerca do diagnóstico e do prognóstico Trabalho realizado no Hospital das Clínicas e na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Financiado parcialmente pela Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG. Endereço para correspondência: Prof. Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Rua Montevidéu, 259/303, Sion, 30315-560 Belo Horizonte, MG. E-mail: [email protected]. Recebido para publicação em 19/02/97. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31(3):301-314, mai-jun, 1998. ARTIGO DE REVISÃO Summary The indeterminate form of Chagas' disease is defined by the absence of clinical, radiological and electrocardiographic manifestations of cardiac or digestive involvement in Trypanosoma cruzi chronic infected persons. When submitted to advanced cardiovascular tests, these patients may present significant abnormalities. However, the indeterminate form concept was reaffirmed as valid, since diagnostic criteria are simple and prognosis is benignant. In clinical practice, diagnostic difficulties are frequent, related to subjectivity and uncertain meaning of clinical, electrocardiographic and radiological findings. Moreover, indeterminate form prognosis is not equally good: after five to 10 years, a third of patients will have cardiopathy. Sudden death, a rare complication, may be the first manifestation of Chagas' disease. It is necessary to reappraise indeterminate form concept, redefining diagnostic criteria and therapeutic management. Clinical and noninvasive evaluation may allow individual risk stratification; therapeutic interventions may be beneficial in high risk groups. Since etiologic treatment may prevent cardiopathy, its role in indeterminate form management must be reassessed. Key-words: Chagas disease. Indeterminate form. Prognosis. Sudden death Indeterminate form of Chagas' disease: considerations about diagnosis and prognosis Antonio Luiz Pinho Ribeiro e Manoel Otávio da Costa Rocha

Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

  • Upload
    ngophuc

  • View
    214

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

Resumo A forma indeterminada da doença de Chagas é definida pela presença de infecção peloTrypanosoma cruzi na ausência de manifestações clínicas, radiológicas e eletrocardiográficas deacometimento cardíaco ou digestivo. Pacientes na forma indeterminada podem apresentaranormalidades cardiovasculares significativas à propedêutica mais avançada. Entretanto, avalidade do conceito de forma indeterminada tem sido reafirmada, pela simplicidade diagnóstica ebenignidade do prognóstico. Na prática clínica, dificuldades diagnósticas são freqüentes,relacionadas à subjetividade e ao significado incerto de achados clínicos, eletrocardiográficos eradiológicos. Adicionalmente, o prognóstico na forma indeterminada não é uniformemente bom:após cinco a 10 anos, postula-se que um terço dos pacientes evoluirão para a forma cardíaca. Amorte súbita, uma complicação rara, pode ser a primeira manifestação da doença. É necessáriauma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos eda conduta terapêutica. A estratificação do risco individual, através de métodos clínicos e não-invasivos, pode permitir o reconhecimento de grupos de risco aumentado, passíveis deintervenções terapêuticas. Como o tratamento etiológico pode prevenir o aparecimento dacardiopatia, seu papel no manejo da forma indeterminada deve ser reavaliado.Palavras-chave: Doença de Chagas. Forma indeterminada. Prognóstico. Morte súbita.

301

Forma indeterminada da doença de Chagas:considerações acerca do diagnóstico

e do prognóstico

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas e na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.Financiado parcialmente pela Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG.Endereço para correspondência: Prof. Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Rua Montevidéu, 259/303, Sion, 30315-560 Belo Horizonte, MG.E-mail: [email protected] para publicação em 19/02/97.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical31(3):301-314, mai-jun, 1998.

ARTIGO DE REVISÃO

Summary The indeterminate form of Chagas' disease is defined by the absence of clinical,radiological and electrocardiographic manifestations of cardiac or digestive involvement inTrypanosoma cruzi chronic infected persons. When submitted to advanced cardiovascular tests,these patients may present significant abnormalities. However, the indeterminate form concept wasreaffirmed as valid, since diagnostic criteria are simple and prognosis is benignant. In clinicalpractice, diagnostic difficulties are frequent, related to subjectivity and uncertain meaning of clinical,electrocardiographic and radiological findings. Moreover, indeterminate form prognosis is notequally good: after five to 10 years, a third of patients will have cardiopathy. Sudden death, a rarecomplication, may be the first manifestation of Chagas' disease. It is necessary to reappraiseindeterminate form concept, redefining diagnostic criteria and therapeutic management. Clinicaland noninvasive evaluation may allow individual risk stratification; therapeutic interventions may bebeneficial in high risk groups. Since etiologic treatment may prevent cardiopathy, its role inindeterminate form management must be reassessed. Key-words: Chagas disease. Indeterminate form. Prognosis. Sudden death

Indeterminate form of Chagas' disease: considerationsabout diagnosis and prognosis

Antonio Luiz Pinho Ribeiro e Manoel Otávio da Costa Rocha

Page 2: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

302

Doença de Chagas e forma indeterminada. Adoença de Chagas é um dos pr inc ipa isproblemas médico-sociais brasileiros, acometendoatualmente cerca de quatro a seis milhões depessoas no país114. Calcula-se que 8,2% das5.074.000 mortes ocorridas no Brasil, no períodode 1977 a 1983, foram provocadas por essaenfermidade116. Por outro lado, a doença deChagas é uma doença crônica, podendo serincapacitante e debilitante, com grande impactosócio-econômico e cultural, sendo a principalcausa de aposentadoria precoce em nossomeio114.

De modo geral, reconhece-se a presença detrês estádios na doença de Chagas: agudo,crônico indeterminado e crônico determinado128.Após período de incubação de cerca de sete adez dias, inicia-se a fase aguda, geralmenteoligossintomática, sendo reconhecida em cercade, apenas, um a dois por cento dos casos. Adoença aguda é mais grave nas criançasmenores que dois anos, nas quais, na ausênciade tratamento, a letalidade pode chegar a 10%.Após quatro a dez semanas, inicia-se o estádiocrônico indeterminado, caracterizado pelaa u s ê n c i a d e m a n i fe s t a ç õ e s c l í n i c a s ,eletrocardiográficas ou radiológicas significativas.Enquanto alguns pacientes permanecem nessaforma indefinidamente, outros, geralmenteapós intervalo de 10 a 20 anos, evoluem paraalguma das formas crônicas determinadas dadoença, com aparecimento de evidências decomprometimento cardíaco, digestivo ouneurológico.

Estima-se que cerca de 50% dos indivíduosinfectados se encontrem no estádio indeterminado,ou forma crônica indeterminada da doença(FCI), descrita inicialmente por Carlos Chagascomo a ausência das síndromes clínicaspredominantes da moléstia26. Em 1984, oconceito de FCI foi reavaliado por grupo deperitos reunidos em Araxá, MG, tendo sidoestabelecidos os seguintes critérios para a suacaracterização104:1. positividade sorológica e/ou parasitológica

para doença de Chagas;

2. ausência de sintomas e/ou sinais da moléstia;

3. eletrocardiograma convencional normal;

4. estudos radiológicos do coração, esôfago ecólon normais.

Anormalidades cardiovasculares na formaindeterminada da doença de Chagas. Embora aausência de manifestações clínicas seja a

característica mais importante da FCI, sabe-seque, quando estudadas por métodos propedêuticosmais sofisticados, proporção variável depacientes na FCI ou sem cardiopatia aparente(ou seja, assintomáticos com eletrocardiogramae radiografia de tórax normais) mostra alteraçõesestruturais ou funcionais do coração e do tratod igest ivo9 11 35 65 92 123. Anormal idadescardiovasculares significativas foram relatadasnestes pacientes através de diferentes métodosnão-invasivos:1. Ergometria: depressão das respostas

pressórica e cronotrópica; arritmias ventricularesesforço-induzidas15 51 84 91 96 112 130.

2. Ergoespirometria: diminuição da capacidadefuncional máxima72;

3. Eletrocardiografia dinâmica: arritmia ventricular,encontrada em 21 a 69% dos pacienteschagásicos4 10 55 79 83 109 123;

4. Vetorcardiografia: 68 a 88% de estudosanormais, incluindo alterações da repolarizaçãoventricular, sobrecarga ventricular esquerda,t ranstor nos f ina is da condução, áreaseletricamente inativas, hemibloqueio anterioresquerdo e diminuição das forças septais7 74;

5. Ecocardiografia: diminuição da fração deencurtamento do ventrículo esquerdo e davelocidade média de encurtamento circunferencialdas fibras47 48; anormalidades da funçãodiastólica28 31 85 88 e alterações da contractilidadesegmentar93 94;

6. Ventriculografia radioisotópica: alteraçõesda contractilidade segmentar à ventriculografiaradioisotópica; captação de pirofosfato detecnécio; defeitos de perfusão à cintilografiade perfusão com tálio; e captação difusa degálio6 9 53 87 123.

7. Provas autonômicas não-invasivas, como aresposta de freqüência cardíaca à arritmia sinusalrespiratória, à manobra de Valsalva, à manobrado handgrip e do ortostatismo ativo e a reduçãode índices vagais da variabilidade da freqüênciacardíaca19 56 58 66 107 108 109 110 111 121 122.

A p r e s e n ç a d e a n o r m a l i d a d e scardiovasculares estruturais e funcionais foiconfirmada em estudos invasivos, como oestudo hemodinâmico20 21 33 52 76 82 113 eeletrofisiológico16 33 34 97. Na verdade, existemevidências anatomopatológicas da presença dealterações estruturais na FCI da doença deChagas, incluindo degeneração de miócitos,infiltrado inflamatório e processos fibróticos,lesões dos sistemas de condução e nervoso

Page 3: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

Ribeiro ALP e Rocha MOC

303

autônomo intracardíaco, obtidos em estudosexperimentais em cães5 e à avaliação de tecidocardíaco humano, obtido através de biópsiaendomiocárdica12 23 73 ou em corações depacientes assintomáticos falecidos de modoviolento62 63 64.

Entretanto, a interpretação destes achadosnão é simples. Embora alguns dos trabalhosrealizados em pacientes na FCI tenham sidoconduzidos com grande rigor científico,problemas metodológicos relacionados àseleção e ao tamanho das amostras, a ausênciade grupo controle simultâneo e a ausência detratamento estatístico adequado podem serobservados em diversos estudos. Em geral, osautores definem a forma indeterminadasem obediência aos critérios supracitados,selecionando principalmente pacientes comeletrocardiograma normal, com sintomassigni f icat ivos ou não. Adic ionalmente, ainterpretação dos achados anatomopatológicosdeve considerar as dificuldades metodológicasencontradas: na série de necrópsias realizadasem chagásicos assintomáticos falecidos demodo violento62 63, por exemplo, os autores nãodispunham do eletrocardiograma ou radiografiade tórax dos pacientes falecidos. Assim, levandoem conta dados epidemiológicos, Lopes ecolaboradores62 63 presumiram que 50% dospacientes se encontravam na forma indeterminada.Como 27 (90%) dos 30 pacientes mostravamlesões cardíacas, presumiu-se que no mínimo12 dos 15 chagásicos assintomáticos apresentavamalterações morfológicas cardíacas.

A presença de alterações aos estudoscardiovasculares não-invasivos também temsido objeto de controvérs ia. Al teraçõessignificativas, similares às encontradas emalguns estudos em pacientes com FCI, podemser encontradas em indivíduos sadios. Comoexemplo, sabe-se que ectopia ventricular aoesforço3 41 e à monitorização ambulatorial de 24horas37 59 tem sido relatada na ausência decardiopatia estrutural. Neste sentido, é significativoque estudos controlados não tenham detectadoanormalidades ao teste ergométrico14 40 67 103 106,à eletrocardiografia dinâmica (Holter de 24h)65 103,ao ecocardiograma103 e às provas autonômicas49 50.Quando são encontradas alterações significativasaos métodos propedêuticos cardiológicos, estasgeralmente não são indicativas de acometimentocardíaco grave. Entretanto, quando se estudampacientes na FCI através de diferentes métodospropedêuticos, praticamente todos eles apresentam

pelo menos um exame alterado, e cerca de doisterços apresentam anormalidades em pelomenos três modalidades de exames cardiológicos9.Por este motivo, a FCI da doença de Chagastem sido considerada uma "doença polimórfica".O significado prognóstico e evolutivo destasalterações, entretanto, não é conhecido9 33 35 92.

Apesar da presença relativamente freqüentede alterações à propedêutica avançada, oconceito de forma indeterminada tem sidoconsiderado útil, do ponto de vista operacional35,já que:. a classif icação do paciente nesta forma

dependeria apenas da sorologia, de um exameclínico bem realizado, do eletrocardiograma ede exames radiológicos relativamente simples,sendo acessível à maioria dos centrosmédicos;

. os pacientes com FCI apresentam prognósticofavorável , a médio prazo, e gozam deexcelente capacidade laborativa.

Embora as duas afirmações acima estejamembasadas na literatura disponível, o conceitoda forma indeterminada apresenta limitaçõesclínicas significativas, como:. dificuldades operacionais no diagnóstico da

forma indeterminada; e

. a constatação de que 2 a 5 % dos pacientesevoluem, ao ano, para formas clínicas definidasda doença de Chagas.

Dificuldades diagnósticas. A simplicidadedos critérios propostos é aparente, já que, naprática, pode ser difícil definir normalidade aoexame clínico, eletrocardiográfico e radiológicosem uma padronização prévia. Freqüentemente,os chagásicos apresentam queixas inespecíficas,de significado controverso, como, por exemplo,dor torácica anginosa atípica80 117 118. Odiagnóstico diferencial de outros sintomas,como palpitações e tonteiras, pode exigir arealização de exames específicos, podendotraduzir ou não acometimento cardíaco. ParaManzullo e colaboradores79, "...los síntomasaislados no nos permiten asegurar la presenciade determinada alteración o patología". Destaforma, é usual que pesquisadores classifiquempacientes como por tadores da formaindeterminada, mesmo quando apresentamsintomatologia cardíaca, ressaltando a subjetividadee a inespecificidade de algumas manifestaçõesclínicas54 79 98.

A detecção de alterações ao exame físicodepende da qualidade técnica do exame e da

Page 4: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

habilidade do examinador. Assim, achadosrelativamente sutis podem ser marcadores dapresença de cardiopatia, embora só sejamreconhecidos quando se realiza exame físicominucioso. Como exemplo, a quarta bulha,indicador de redução da complacência ventricularesquerda, pode passar despercebida para umexaminador menos atento, já que em algunscasos só é reconhecida quando se examina opaciente em decúbito lateral esquerdo29.Entretanto, é possível que a quarta bulha sejaindicador precoce de dano miocárdico emchagásicos sem cardiopatia107. Por outro lado, avalorização dos achados ao exame físicodepende do contexto clínico: a terceira bulha eos sopros s istól icos podem ser achadosf is io lóg icos em adolescentes, mas sãomarcadores de envolvimento cardíaco emoutras situações clínicas29.

Ao eletrocardiograma, alterações relativamentediscretas, como a baixa voltagem periférica, obloqueio incompleto do ramo direito e osbloqueios atrioventriculares de primeiro grau ede segundo grau Mobitz I são descritos tantoem pacientes chagásicos como em indivíduosnormais, apresentando potencial evolutivoincerto79. Embora pacientes com tais alteraçõeseletrocardiográficas não sejam incluídos, pordefinição, na FCI, muitos deles não sãocardiopatas. Em algumas circuntâncias clínicasnormais, como na vagotonia, alguns destesachados podem ser fisiológicos. Por outro lado,pode-se presumir que algumas alterações,como a baixa voltagem periférica, estejam maisprovavelmente relacionadas à existência dedano miocárdico subjacente. Estas nuancesnão estão previstas no sistema de classificaçãovigente, de forma que, atualmente, existempacientes não preenchem critério nem para aforma indeterminada nem para a o diagnósticode cardiopatia chagásica.

Por fim, a realização dos exames radiológicoscontrastados tem benefício questionável paraindivíduos assintomáticos. Como o tratamentodas lesões digestivas da doença de Chagasestá restrito às formas mais avançadas esintomáticas, é necessário que se reavalie se asinformações obtidas através da realização deestudos radiológicos do trato gastrointestinalsuperam o desconforto e o custo operacional doexame. Na verdade, sabe-se que anormalidadescardiovasculares já foram descritas em pacienteschagásicos não-cardiopatas com manifestaçõesdigestivas69, incluindo:

. maior freqüência e gravidade de arritmiasventriculares ao Holter de 24 horas103;

. maior freqüência de arritmias significativas àmanobra de Valsalva119;

. disfunção autonômica cardíaca caracterizadapor diminuição da resposta cronotrópica àmanobra de handgrip121 122;

. alterações da função ventricular esquerdasistólica e diastólica à avaliação ecocardiográficaao esforço isométrico120; e

. redução da reserva ventricular esquerdaavaliada por angiocardiografia nuclear, apósadministração de isonitrato de isosorbitol81.

Assim, poderia-se supor que a detecção dealterações radiológicas digestivas em chagásicossem cardiopatia aparente seria importante nadetecção de indivíduos com maior incidência deanormalidades cardíacas. Entretanto, a realizaçãode testes cardiovasculares não-invasivosfornece esta mesma informação diretamente e,provavelmente, com melhor relação custo-benefício. A não ser que se comprove que odiagnóstico de alterações radiológicas digestivasassintomáticas tem importância no tratamentoou na estratificação de risco de pacienteschagásicos sem cardiopatia aparente, équestionável o valor das informações diagnósticasobtidas pela realização rotineira do estudocontrastado do trato gastrointestinal nestespacientes.

Implicações prognósticas. O bom prognóstico,a médio prazo, dos pacientes com a FCI dadoença de Chagas foi demonstrado por grandenúmero de estudos longitudinais, que confirmaramque as taxas de mortalidade são similares entrepacientes com a FCI da doença de Chagas eindivíduos não-chagásicos de mesma faixaetária, quando acompanhados por período detrês a 10 anos, tanto no Brasil30 36 46 65 77 90 98

como também em outros países da AméricaLatina1 2 38 39 79 102 123 124. Vale a pena ressaltarque a maioria destes estudos considera comopacientes com FCI aqueles nos quais não hácardiopatia, ou apresentam eletrocardiogramanormal, não sendo realizado estudo radiológicodo trato gastrointestinal.

Embora os pacientes com FCI da doençade Chagas apresentem, de modo geral ,bom prognóstico, cerca de 2 a 5 % destesevoluem anualmente para uma das formasclínicas manifestas da doença35. Sumariandoespecificamente os diversos estudos longitudinaisexistentes, avaliando a evolução de pacientes

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

304

Page 5: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

Ribeiro ALP e Rocha MOC

305

com eletrocardiograma normal, Storino et al124

relataram o aparecimento de alteraçõeseletrocardiográficas em 10,4 a 33% dos pacientes,após cinco anos de seguimento, e em 10 a 48%,após 10 anos. Dois exemplos significativos,neste sentido, são os trabalhos de Macedo, emSão Felipe, Bahia65 e Manzullo e colaboradores,em Buenos Aires, Argentina79.

Na amostra de São Felipe, Bahia, estudadapor Macedo65, verificou-se que 24 % dospacientes evoluíram para outra forma clínica dedoença de Chagas após 10 anos de evolução.Cinqüenta por cento dos que evoluíramapresentavam menos que 20 anos, 40% estavamentre 20 e 49 anos e apenas 10% tinham maisde 50 anos. Apenas um indivíduo entre osquatrocentos estudados (0,25%) com FCI faleceupor causa possivelmente associada à doençade Chagas. Sessenta e dois por cento dospacientes evoluíram para o grau mais leve decardiopatia, enquanto apenas 7% evoluírampara as formas mais avançadas.

Em Buenos Aires, na Argentina, Manzullo ecolaboradores79 estudaram 5.710 pacientescom doença de Chagas, dos quais 4.241 foramseguidos por tempo mínimo de um e máximo de11 anos (média: 5,3 anos). Setenta e seis porcento apresentavam eletrocardiograma normalna primeira consulta. O seguimento destespacientes por nove anos mostrou que 54%evoluíram com o aparecimento de alteraçõeseletrocardiográficas. A grande maioria dospacientes falecidos por causas cardíacas,durante o seguimento, apresentava alteraçõesao eletrocardiograma na consulta inicial,enquanto que a incidência anual de mortesúbita, entre os chagásicos com eletrocardiogramanormal, foi baixa: 0,4‰.

Muita controvérsia existe sobre quais fatorespoderiam influenciar a evolução da doença deChagas, já que alguns pacientes evoluem paraformas mais graves, enquanto outros permanecemassintomáticos por toda a vida. Entre os fatoresde risco para o desenvolvimento de complicaçõescardíacas já foram citados:. sexo masculino8 36;

. cor negra13;

. atividade física intensa86;

. nível de parasitemia25;

. cepa do parasita e fatores geográficos89;

. idade e gravidade da infecção aguda inicial36;

. exposição à reinfecção pelo Trypanosoma cruzi68;

. história familiar de doença cardiovascular129;

. estado nutricional, alcoolismo e presença dedoenças concomitantes35.

Com cinco a 10 anos de evolução, cerca deum terço dos pacientes na FCI poderão sercardiopatas123. A grande maioria apresentarácardiopatia leve, mas alguns evoluirão paraformas mais graves. Embora freqüentemente acardiopatia tenha curso lento, o prognósticodo paciente cardiopata é significativamentep io r do que o da popu lação nor mal eespecialmente sombrio na vigência de insuficiênciacardíaca1 38 39 77 79 90 124. A presença dedisfunção ventr icular esquerda17 24 39 75,redução do consumo máximo de oxigênio àergoespirometria75 e arritmia ventricular complexaao Holter de 24 horas24 ou taquicardia ventricularinduzida pelo esforço95 estão associados arisco aumentado de morte. Recentemente,evidências iniciais implicaram a redução deíndices vagais da variabilidade da freqüênciacardíaca44 45 126 e a presença de potenciaistardios ao eletrocardiograma de alta resolução71

como marcadores de risco aumentado detaquicardia ventricular, ou de morte súbita, entreos pacientes chagásicos.

Chagásicos na forma indeterminada morremsubitamente? A morte súbita é o mecanismo demorte em um a dois terços dos pacientes quefalecem devido a doença de Chagas30 38 68 99 100.Embora a maioria dos pacientes com mortesúbita tenha evidências clínicas de insuficiênciacardíaca prévia ao evento fatal, cerca de umterço a um quinto das mortes súbitas entrechagásicos ocorrem em pacientes assintomáticos,ocasionalmente sem anormalidades ao exameclínico e radiológico do tórax e, mais raramente,com o eletrocardiograma normal18 101. Assim, amorte súbita pode ser a primeira manifestaçãoclínica da doença de Chagas, retirando a vidade pessoas assintomáticas e produtivas.Chagas e Vi l le la27, em 1922, já hav iamreconhecido este fato:

A morte subita constitue o apanagio das regiões detrypanosomíase endêmica. (...)

Fa lecem os indiv íduos, não raro, em plenamocidade e no gozo de uma condição hygidaapparente, em phase de tolerancia da affecçãocardíaca. Muitos deles morrem no trabalho habitual,sem uma razão immediata que fundamente aoccurrencia; outros, porém, veem a fallecer nomomento de um maior esforço, de uma fadiga, oude outro incidente, capaz de esgotar a deficienteenergia do myocardio. Os fatos dessa natureza são

Page 6: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

bastante numerosos e evidenciam de sobra aintensidade dos processos pathogenicos da doença.E não sabemos de outra condição, em pathologiahumana, que ocasione a morte súbita em percentagemtão elevada quanto o faz a tripanosomiase americana.

Se o prognóstico do chagásico na formaindeterminada é tão favorável, porque parcelasignificativa dos chagásicos necropsiados pormorte súbita não apresentava sintomas oumesmo alterações à propedêutica cardíacabásica? O caráter retrospectivo do trabalho dePrata et al101 poderia ser citado como causadeste aparente paradoxo: pacientes falecidossubitamente não podem ser entrevistados, e aqualidade da informação que pode ser obtidacom os familiares é passível de questionamento.Adicionalmente, nesta série, poucos pacientesnecropsiados tinham exames cardiovascularesdisponíveis para a análise, de modo que nadaimpedi r ia que estes pac ientes fossemassintomáticos, mas apresentassem evidênciasmarcadas de cardiopatia ao eletrocardiogramaou à radiografia de tórax. Entretanto, o estudode Bestetti et al18, realizado em pacientescom seguimento ambulator ia l , incluindoeletrocardiograma e radiografia de tórax,confirma os dados prévios de Prata et al101,indicando que pacientes assintomáticos, semevidências de cardiopatia à propedêuticabásica, podem ter na morte súbita sua primeiramanifestação da doença.

Podemos postular, assim, que a mortesúbita é uma complicação rara de uma condiçãocomum, a forma indeterminada da doença deChagas. Existem cerca de dois a três milhõesde pacientes na forma indeterminada no Brasil,além de um número adicional significativode pacientes com cardiopatia silenciosa,assintomáticos114. Se considerarmos a incidênciade mor te súbi ta como de 0,4‰ ao ano,conforme encontrada entre chagásicos semalterações cardíacas eletrocardiográficas ouradiológicas, no estudo longitudinal de BuenosAires79, podemos esperar mais de mil de óbitosao ano, na numerosa população brasileira dechagásicos não-cardiopatas. O número deeventos fatais entre pacientes chagásicosassintomáticos, em plena vida ativa, pode sermais significativo se levarmos em conta que aincidência de morte súbita é maior naquelespacientes sem sintomas, mas com evidênciaseletrocardiográficas de cardiopatia1 18 77 79 99 101.Estudos epidemiológicos longitudinais envolvendoalgumas centenas de pacientes não teriam

potênc ia suf ic iente para detectar estacomplicação, que só seria reconhecida emestudos prospectivos, envolvendo grandenúmero de pacientes ou em estudos caso-controle rigorosamente desenhados.

De cer ta manei ra , a necess idade deressaltar o bom prognóstico do chagásico semcardiopatia, impedindo a estigmatização e adiscriminação no mercado de trabalho, pode termascarado a importância da morte súbitanestes pacientes: um evento raro, mas quepossivelmente acomete número importante deindivíduos, já que existem milhões de chagásicoscom formas brandas da moléstia. Por outro lado,a constatação de que cerca de um terço dospac ien tes na fo r ma i nde te r m inadaapresentarão cardiopatia, após seguimento decinco a 10 anos124, não permite concluir que oprognóstico, para todos estes pacientes, églobalmente favorável. Os pacientes chagásicosna forma indeterminada não se comportam demaneira uniforme ou previsível: existem gruposde risco para morte arrítmica e para evoluçãopara a cardiopatia. Os marcadores que permitiriamreconhecer estes pacientes, entretanto, não seencontram bem estabelecidos.

Perspectivas no manejo clínico do pacientecom forma indeterminada. A presente revisãoaponta para a pertinência do refinamento doconceito de forma indeterminada da doença deChagas. É necessária melhor definição doscritérios de normalidade à anamnese, ao exameclínico e à eletrocardiografia, de modo a permitira caracterização mais homogênea do grupo.Para isto, impõe-se a necessidade do estudo dosignificado de alterações geralmente poucovalorizadas, mas marcadores potenciais dedano cardíaco, como a quarta bulha ao examefísico. A relação custo-benefício do estudoradiológico contrastado do trato digestivo deveser considerada: a real ização deste estájustificada, se a definição da presença de danodigestivo assintomático altera a estratificaçãode risco destes pacientes ou permite otratamento preventivo ou curativo de alteraçõesassintomáticas. Caso contrário, acrescenta custoe complexidade à atenção ao chagásico, sembenefício imediato palpável. O argumento deque a realização do estudo radiológico digestivoestaria indicada para o reconhecimento depacientes com dano cardíaco incipiente nãoparece resistir à constatação de que a realizaçãode provas cardiovasculares não-invasivasfornece esta informação de forma direta, commaior precisão e acuidade.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

306

Page 7: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

De maneira análoga, a ergometr ia, oecocardiograma, o Holter de 24 horas e asprovas autonômicas devem ser realizadasrotineiramente apenas se trouxerem informaçãorelevante para o manejo clínico ou estratificaçãode risco do chagásico com a forma indeterminada.Neste contexto, a ergometria surge como métodoprivilegiado para o reconhecimento da capacidadelaborativa, reproduzindo, sob supervisão médica,o estresse que boa parte dos pacientes ésubmetido na sua vida cotidiana. A realizaçãodeste exame estaria especialmente indicada naavaliação médico-trabalhista ou médico-pericialde indivíduos chagásicos assintomáticos, oucom sintomatologia incaracterística, exercendoatividade que demande esforço extenuante oucontinuado, ou atividade de risco.

A ecocardiografia constitui ferramenta útil naavaliação da função ventricular esquerda,permitindo a detecção de alterações da funçãosistólica, global e regional, da função diastólica,de di latações ventr iculares e atr ia is e oreconhecimento do aneurisma apical. Emboraexistam dúvidas quanto a importância evolutivade índices ecocardiográficos de função sistólicado vent r ícu lo esquerdo, ao modo M, noseguimento de pacientes com FCI57, Cunhaencontrou piora progressiva da função diastólicaem avaliações seriadas de pacientes na FCI31.Já o Holter de 24 horas (associado ou não aoestudo da variabilidade da freqüência cardíaca),as provas autonômicas e o eletrocardiogramade alta resolução são métodos de avaliaçãoque, especialmente se realizados conjuntamente,auxiliam no reconhecimento dos pacientes comrisco aumentado para morte súbita em diversascardiopatias42 78 125 e, possivelmente, nacardiopatia chagásica24 44 45 71 126. Deve-seressaltar que chagásicos sem cardiopatia podemapresentar alterações ao Holter de 24 horas107,à variabilidade da freqüência cardíaca107 108 eao eletrocardiograma de alta resolução70

mesmo na presença de função sistólica doventrículo esquerdo normal, e na ausência dedilatação ventricular esquerda. Assim, é possívelsupor que o ecocardiograma seja capaz deidentificar pacientes com alterações incipientesda função ventricular esquerda, com potencialevolutivo primariamente para dilatação ventriculare insuficiência cardíaca, enquanto os métodoseletrocardiográficos supracitados sejam capazesde definir um grupo inicialmente com riscoarrítmico aumentado e maior possibilidade deevolução para a morte súbita. Com a evoluçãoda doença, disfunção autonômica, arritmia

ventricular e disfunção ventricular esquerdaparecem interagir de forma sinérgica, de formaque pacientes com piores índices de funçãoventr icular esquerda apresentam arr itmiaventricular mais freqüente e complexa22 edisfunção autonômica mais grave32. É necessária,assim, a real ização de estudos cl ínicos,prospectivos e com amostra de tamanho suficiente,para que se defina o papel de cada um destesmétodos na estratificação do risco dos pacientesna FCI da doença de Chagas.

Se o prognóstico do chagásico indeterminadonão é tão benigno quanto se imaginava, quaisdeveriam ser as condutas, diagnósticas eterapêuticas, frente ao paciente nesta condiçãoclínica? Na maioria dos centros de atenção aochagásico, o cuidado ao paciente na formaindeterminada se resume a orientações gerais eà detecção e ao tratamento sintomático precocedas formas definidas. Entretanto, o grupopopulacional com possibilidade de desenvolveruma complicação cardíaca é suficientementegrande para que se estabeleçam estratégiasdiagnósticas que identifiquem grupos de risco,num processo de "discriminação positiva"61. Namedida que os fatores determinantes ou queinfluenciam o aparecimento da cardiopatia sãoidentif icados, com quantif icação do r iscoatribuível a cada variável, estratégias no sentidode se eliminar ou controlar cada fator podem serestabelecidas. Assim, a definição, através demétodos clínicos e complementares, de gruposde risco para a evolução para as formas arrítmicae dilatada da cardiopatia chagásica podepermitir a realização de ensaios terapêuticosrandomizados, com medicamentos que atuemsobre a modulação autonômica e arritmogênese,como os betabloqueadores, ou que previnam adilatação ventricular esquerda, como os inibidoresda enzima conversora da angiotensina.

Outra abordagem terapêutica, que nãoexclui a estratificação de risco discutida acima,tem sido preconizada. Embora ainda prevaleçaa recomendação dos peritos reunidos na IIReunião de Pesquisa Aplicada em Doença deChagas em 1985105, indicando que o tratamentoetiológico na FCI e nas formas definidas incipientesdeve ser restrito à investigação clínica, estudosrecentes reabriram esta questão. Na doença deChagas em crianças, situação na qual o tratamentoespecífico já vinha sendo indicado105, estudorecente indicou para a possibilidade de curaparasitológica. Sgambatti de Andrade e cols115,em ensaio terapêutico controlado e randomizado,avaliaram a eficácia terapêutica do benzonidazol

Ribeiro ALP e Rocha MOC

307

Page 8: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

em 130 crianças chagásicas entre sete a 12anos, seguidas por três anos. Após o seguimento,58% das crianças tratadas não apresentavamanticorpos contra o Trypanosoma cruzi no sangueperiférico, comparado com cinco por cento dospacientes do grupo placebo. Em adultos na FCI,embora a negativação sorológica ocorra apenasnuma minoria dos pacientes43, o tratamentoetiológico parece ser eficaz na prevenção daprogressão da cardiopatia chagásica. Viotti etal127, em ensaio terapêutico controlado emchagásicos seguidos por, em média, oito anos,encontraram que o tratamento específico combenzonidazol diminuiu o aparecimento de novaslesões eletrocardiográficas (4,2% versus 30%)no grupo tratado em relação ao grupo controle,diminuindo também a freqüência de pacientescom deterioração clínica cardíaca (2,1% versus17%).

"Toute personne infectée par le Trypanosomacruzi risque de déveloper tôt ou tard une gravecomplication cardiaque"61. A conduta frente aochagásico na FCI não pode continuar sendo aobservação passiva dos pacientes, aguardandoa instalação da cardiopatia. Estratégias nosentido de se definir grupos de risco, passíveisde intervenção terapêutica e/ou readaptaçãoprofissional, devem ser estabelecidas, utilizando-se de dados clínicos, epidemiológicos e obtidosatravés da avaliação cardíaca não-invasiva. Poroutro lado, existem evidências significativas deque o tratamento etiológico pode prevenir aprogressão da doença de Chagas, indicandoque é hora de se redefinir o papel do tratamentoespecífico na FCI.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Acquatella H, Carrasco HA, Arribada A, MarinkelleC, Zeledón R, Reyes P, Chávez Rivera I. Estudioslatinoamericanos. In: Storino RA, Milei J (eds)Enfermedad de Chagas. Inter-médica, BuenosAires, p. 605-628, 1994.

2. Acquatella H, Catalioti F, Gomez-ManceboJR, Davalos V, Villalobos L. Long-term control ofChagas' disease in Venezuela: effects on serologicfindings, electrocardiographic abnormalities, andclinical outcome. Circulation 76:556-562, 1987.

3. Alfieri RG, Duarte GM. Marcondes. Exercício e ocoraçao. 2ª ed. Cultura Médica, Rio de Janeiro, 1993.

4. Almeida JWR, Shikanai Yasuda MA, Amato Neto V,Castilho EA, Barretto AC. Estudo da formaindeterminada da doença de Chagas através daeletrocardiografia dinâmica. Revista do Instituto deMedicina Tropical de São Paulo 24:222-228, 1982.

5. Andrade ZA, Andrade SG, Sadigursky M, MaguireJH. Experimental Chagas' disease in dogs. Apatholog ic and ECG study of the chronicindeterminate phase of the infection. Archives ofPathology and Laboratory Medicine 105:460-464,1981.

6. Arreaza N, Puigbo JJ, Acquatella H, Casal H,Giordano H, Valecillos R, Mendoza I, Perez JF,Hirschhaut E, Combellas I. Radionuclide evaluationof left-ventricular function in chronic Chagas'cardiomyopathy. The Journal of Nuclear Medicine24:563-567, 1983.

7. Barretto AC. Aspectos polimórficos da cardiopatiana forma indeterminada da doença de Chagas -Estudo através de métodos não invasivos. Tese deLivre-Docência, Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, 1985.

8. Barretto AC, Arteaga E, Mady C, Ianni BM, BellottiG, Pileggi F. Sexo masculino. Fator prognósticona doença de Chagas. Arquivos Brasileiros deCardiologia 60:225-227, 1993.

9. Barretto AC, Azul LG, Mady C, Ianni BM, De BritoVianna C, Belloti G, Pileggi F. Forma indeterminadada doença de Chagas. Uma doença polimórfica.Arquivos Brasileiros de Cardiologia 55:347-353,1990.

10. Barretto AC, Bellotti G, Sosa E, Grupi C, Mady C,Ianni BM, Arteaga Fernandez E, Pileggi F. Arritmiase a forma indeterminada da doença de Chagas.Arquivos Brasileiros de Cardiologia 47:197-199,1986.

11. Barretto AC, Mady C. Forma indeterminada dadoença de Chagas. Arquivos Brasi leiros deCardiologia 47:299-302, 1986.

12. Barretto AC, Mady C, Arteaga Fernandez E, Stolf N,Lopes EA, Higuchi ML, Bellotti G, Pileggi F. Rightventricular endomyocardial biopsy in chronicChagas' disease. American Heart Journal 111:307-312, 1986.

13. Baruffa G, Alcantara Filho A, De Aquino Neto JO.Estudo pareado da cardiopatia chagásica no RioGrande do Sul, Brasil. Comportamento dasalteraçoes eletrocardiográficas em função da cor.Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 82:399-406,1987.

14. Bastos A, Manigot DA, Guariento ME, Wanderley J,Santos TC. Eletrocardiograma de repouso/testecicloergométrico em pacientes com doença deChagas (forma inaparente). Arquivos Brasileiros deCardiologia 41 (supl I):85, 1983.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

308

Page 9: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

15. Bellini AJ, Santos RC, Bilac A. Prova de esforço naforma sub-clínica da doença de Chagas. ArquivosBrasileiros de Cardiologia 30:261, 1977.

16. Benchimol CB, Ginefra P, Benchimol AB. Avaliaçãoeletrofisiológica. In: Cançado JR, Chuster M (eds)Cardiopatia chagásica. Fundação Carlos Chagas,Belo Horizonte, p. 213-222, 1985.

17. Bestetti RB, Dalbo CM, Freitas OC, Teno LA,Castilho OT, Oliveira JS. Noninvasive predictors ofmortality for patients with Chagas' heart disease: amultivariate stepwise logistic regression study.Cardiology 84:261-267, 1994.

18. Bestetti RB, Freitas OC, Muccillo G, Oliveira JS.Clinical and morphological characteristicsassociated with sudden cardiac death in patientswith Chagas' disease. European Heart Journal14:1610-1614, 1993.

19. Caeiro T, Iosa DJ, Bas J, Palmero HA. Respuesta ala prueba de Valsalva en la enfermedad de Chagascrónica. Medicina (Buenos Aires) 6:767 1978.

20. Carrasco HA. Diagnostico de daño miocardico en laenfermidad de Chagas. Mérida: Universidad de losAndes, 1983.

21. Carrasco HA, Barboza JS, Inglessis G, FuenmayorA, Molina C. Left ventricular cineangiography inChagas' disease: detection of early myocardialdamage. American Heart Journal 104:595-602, 1982.

22. Carrasco HA, Guerrero L, Parada H, Molina C,Vegas E, Chuecos R. Ventricular arrhythmias andleft ventricular myocardial function in chronicchagasic pat ients. Internat ional Journal ofCardiology 28:35-41, 1990.

23. Carrasco HA, Palacios Pru E, Dagert de Scorza C,Molina C, Inglessis G, Mendoza RV. Clinical,histochemical, and ultrastructural correlation inseptal endomyocardial biopsies from chronicchagasic patients: detection of early myocardialdamage. American Heart Journal 113:716-724,1987.

24. Carrasco HA, Parada H, Guerrero L, Duque M,Duran D, Molina C. Prognostic implications ofclinical, electrocardiographic and hemodynamicfindings in chronic Chagas' disease. InternationalJournal of Cardiology 43:27-38, 1994.

25. Castro CN. Influência da parasitemia no quadroclínico da doença de Chagas. Revista de PatologiaTropical 9:73-136, 1980.

26. Chagas C, V i l le la E. Forma cardíaca daTrypanosomiase Americana. Memórias do InstitutoOswaldo Cruz 14:5-61, 1922.

27. C h a g a s C . P r o c e s s o s p a t o g ê n i c o s d aTrypanosomiase Americana. Memórias do InstitutoOswaldo Cruz 8:5-37, 1916.

28. Combellas I, Puigbo JJ, Acquatella H, Tortoledo F,Gomez JR. Echocardiographic features of impairedleft ventricular diastolic function in Chagas's heartdisease. British Heart Journal 53:298-309, 1985.

29. Constant J. Diagnóstico clínico em cardiologia. 3ªedição. Medsi, Rio de Janeiro, 1988.

30. Coura JR, Pereira JB. A follow-up of Chagas'disease in two endemic areas in Brazil. Memóriasdo Instituto Oswaldo Cruz 79:107-112, 1985.

31. Cunha CLP. Estudo doppler ecocardiográficoevo lu t ivo da função vent r icu lar na for maindeterminada da doença de Chagas. Tese paraconcurso de Professor Titular. UniversidadeFederal do Paraná, 1997.

32. Davila DF, Donis JH, Navas M, Feunmayor AJ,Torres A, Gottberg C. Response of heart rate toatropine and left ventricular function in Chagas'heart disease. International Journal of Cardiology21:143-156, 1988.

33. Décourt LV, Sosa EA, Mady C. Forma indeterminada:conceito e aspectos fisiopatológicos. In: CançadoJR, Chuster M (eds) Cardiopatia chagásica.Fundação Carlos Chagas, Belo Horizonte,p. 121-127, 1985.

34. Décour t LV, Sosa EA, P i leggi F. Estudoseletrofisiológicos cardíacos na forma indeterminadada doença de Chagas. Arquivos Brasileiros deCardiologia 36:227-234, 1981.

35. Dias JC. The indeterminate form of human chronicChagas' disease A clinical epidemiological review.Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 22:147-156, 1989.

36. Dias JCP. Doença de Chagas em Bambuí, MinasGerais, Brasil. Estudo clínico-epidemiológico apartir da fase aguda, entre 1940 e 1982. Tese deDoutorado, Universidade Federal de Minas Gerais,1982.

37. DiMarco J, Philbrick JT. Use of ambulatoryelectrocardiographic (Holter) monitoring. Annals ofInternal Medicine 113:53-68, 1990.

38. Espinosa R, Carrasco HA, Belandria F, FuenmayorAM, Molina C, Gonzalez R, Martinez O. Lifeexpectancy analysis in patients with Chagas'disease: prognosis after one decade (1973-1983).International Journal of Cardiology 8:45-56, 1985.

39. Espinosa RA, Pericchi LR, Carrasco HA, EscalanteA, Martinez O, Gonzalez R. Prognostic indicators ofchronic chagasic cardiopathy. International Journalof Cardiology 30:195-202, 1991.

Ribeiro ALP e Rocha MOC

309

Page 10: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

40. Faria CAF. Ergometria na avaliação clínica dadoença de Chagas crônica. In: Cançado JR,Chuster M (eds) Cardiopatia chagásica. FundaçãoCarlos Chagas, Belo Horizonte, p. 223-265, 1985.

41. Faris JV, McHenry PL, Jordan JW, Morris SN.Prevalence and reproducibility of exercise-inducedventricular arrhythmias during maximal exercisetesting in normal men. American Journal ofCardiology 37:617-622, 1976.

42. Farrell TG, Bashir Y, Cripps T, Malik M, Poloniecki J,Bennett ED, Ward DE, Camm AJ. Risk stratificationfor arrhythmic events in postinfarction patientsbased on hear t rate var iabi l i ty, ambulatoryelectrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. Journal of AmericanCollege of Cardiology 18:687-697, 1991.

43. Ferreira H, O. Tratamento da forma indeterminadada doença de Chagas com nifur timox ebenzonidazol. Revista da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 23:209-211, 1990.

44. Figueiredo E, Paola AA, Silva RMFL, Távora MZP,Martinez EE. Variabilidade da freqüência cardíacacomo preditor de taquicardia ventricular sustentadae morte súbita na cardiopatia chagásica. ArquivosBrasileiros de Cardiologia 66:66, 1996.

45. Figueiredo E, Paola AA, Veloso HH, Silva RMFL,Távora MZP, Martinez EE. Variabilidade dafreqüência cardíaca como preditor de taquicardiaventricular sustentada e morte súbita na cardiopatiachagásica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia67:150, 1996.

46. Forichon E. Contribuition aux estimation demorbiditê et de mortalité dans la maladie deChagas (Trypanosomose américaine). Revista dePatologia Tropical 4:57-78, 1975.

47. Friedmann AA, Armelin E, Nelken JR, Zerbini CA,Coimbra MA, do Serro Azul LG. Estudoecocardiográfico do desempenho ventricular emfase pré-clínica da doença de Chagas. Revista doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina deSão Paulo 35:165-170, 1980.

48. Friedmann AA. Desempenho ventricular na doençade Chagas. Estudo ecocardiográfico em fase pré-clínica. Tese de Livre-Docência, Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, 1978.

49. Fuenmayor AJ, Rodriguez L, Torres A, Donis J,Navas M, Fuenmayor AM, Davila D. Valsalvamaneuver: a test of the functional state of cardiacinnervation in Chagasic myocarditis. InternationalJournal of Cardiology 18:351-356, 1988.

50. Gallo L Jr, Morelo Filho J, Maciel BC, Marin-NetoJA, Mar t ins LE, L ima F i lho EC. Funct ional

evaluation of sympathetic and parasympatheticsystem in Chagas' disease using dynamic exercise.Cardiovascular Research 21:922-927, 1987.

51. Gallo L Jr, Neto JA, Manco JC, Rassi A, AmorimDS. Abnormal heart rate responses during exercisein patients with Chagas' disease. Cardiology60:147-162, 1975.

52. Garzon SAC, Lorga AM, Jacob JLB. Formaindeterminada da Doença de Chagas - aspectoshemodinâmicos e cineangiocardiográficos. Revistada Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 17:26,1984.

53. Giorgi MC, Meneguetti JC, Hironaka FH, BarrettoAC, Arteaga-Fernandez E, Bellotti G, Pileggi F,Camargo E. Quantificação de captação miocárdicade gálio 67 em pacientes portadores de doença deChagas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 45:132,1985.

54. Gontijo ECD. Doença de Chagas transfusional naregiao metropolitana de Belo Horizonte: aspectosclínicos-epidemiológicos e a questão institucional.Tese de Doutorado, Universidade Federal de MinasGerais, 1989.

55. Gonzalez Zuelgaray J. Eletrocardiografia dinamicay computacion en el estudio de la miocarditischagasica cronica. In: Posse RA, Mouzo G, BarrioN (eds) Enfermedad de Chagas. Ministerio de laSalud, Buenos Aires, p. 99-103, 1981.

56. Guzzetti S, Iosa DJ, Pecis M, Bonura L, ProsdocimiM, Malliani A. Impaired heart rate variability inpatients with chronic Chagas' disease. AmericanHeart Journal 121:1727-1734, 1991.

57. Ianni BM, Mady C, Barretto ACP, Arteaga E, BellottiG, Pileggi F. Forma indeterminada da doença deChagas: avaliacão evolutiva de parâmetroselet rocard iográf icos. Arquivos Bras i le i rosde Cardiologia 67:61, 1996.

58. Junqueira Junior LF, Veiga JPR. Avaliaçaoambulatorial da funçao autonômica cardíaca nasdiversas formas clínicas da moléstia de Chagas.Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 17:19, 1984.

59. Kennedy HL, Underhill SJ. Frequent or complexventricular ectopy in apparently healthy subjects.American Journal of Cardiology 38:141-148, 1976.

60. Köberle F. Chagas' heart disease. Pathology.Cardiology 52:79-96, 1968.

61. Leveque A, De Muynck A. La card iopath iec h a g a s i q u e c h r o n i q u e : p r o p o s i t i o n smethodologiques pour l'identification es groupeset/ou des compor taments a r isque. MédicineTropicale (Marseille) 53:443-453, 1993.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

310

Page 11: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

62. Lopes ER, Chapadeiro E, Andrade ZA, AlmeidaHO, Rocha A. Anatomia patologica de chagásicosassintomáticos falecidos de modo violento.Memórias do Instituto Oswaldo Cruz 76:189-197,1981.

63. Lopes ER, Chapadeiro E, Rocha A. Anatomiapatológica do coração na forma indeterminada.In: Cançado JR, Chuster M (eds) Cardiopatiachagásica. Fundação Car los Chagas, BeloHorizonte, p. 29-40, 1985.

64. Lopes ER, Rocha A, Adad SJ, Fernandes EL,Chapadeiro E. Estudo necroscópico de uma casoda forma crônica da doença de Chagas comeletrocardiograma e raio-X de tórax normais.Referência especial ao sistema excito condutor docoração. Revista da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 21:67-70, 1988.

65. Macedo V, Praga A, Silva A. Teste da pilocarpina naforma indeterminada da doença de Chagas.Revista Goiana de Medicina 20:191-199, 1974.

66. Macedo V, Santos R, Prata A. Prova de esforço naforma indeterminada da doença de Chagas.Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 7:313-317, 1973.

67. Macedo V. Forma indeterminada da doença deChagas. Jornal Brasileiro de Medicina 38:34-40,1980.

68. Macedo VO. Influência da exposição à reinfecçãona evolução da doença de Chagas. Tese deDocência livre, Universidade Federal do Rio deJaneiro, 1973.

69. Maciel BC, Almeida Filho OC, Schmidt A, Marin-Neto JA. Função ventricular na moléstia de Chagas.Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado deSão Paulo 4:144-151, 1994.

70. M a d o e r y C , G u i n d o J , M a d o e r y R J .Eletrocardiografía de alta resolución: potencialesventriculares tardios en la enfermedad de Chagas.In: Madoery RJ, Madoery C, Cámera MI (eds)Actualizaciones en la enfermedad de Chagas.Organismo Oficial del Congresso Nacional deMedicina, Buenos Aires, p. 149-162, 1993.

71. Madoery C, Ruiz A, Scaglione J, Socas A, TentoriC, Madoery R, Cámera MC. Are the signal-averaged ECG in chagasic patients an importanttool? European Journal of Cardiac Pacing andElectrophysiology 6:104 1996.

72. Mady C, Barretto AC, Ianni BM, Lopes EA, PileggiF. Right ventricular endomyocardial biopsy inundetermined form of Chagas' disease. Angiology35:755-759, 1984.

73. Mady C, Barretto AC, Moffa PJ, Ianni BM,Ar teaga Fernandez E, Belott i G, Pileggi F.O vectorcardiograma na forma indeterminadada doença de Chagas. Arquivos Brasi leirosde Cardiologia 44:83-85, 1985.

74. Mady C, Cardoso RHA, Barretto ACP, Luz PL,Bellotti G, Pileggi F. Survival and predictors ofsurvival in patients with congestive heart failure dueto Chagas'cardiomyopathy. Circulation 90:3098-3102, 1994.

75. Mady C, de Moraes AV, Galiano N, Decourt LV.Estudo hemodinâmico da forma indeterminadada doença de Chagas. Arquivos Brasileirosde Cardiologia 38:271-275, 1982.

76. Mady C. Estudo da capacidade funcional máximapela ergoespirometria em pacientes portadoresde doença de Chagas. Tese de Livre-Docência,Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo, 1985.

77. Maguire JH, Hoff R, Sherlock I, Guimaraes AC,Sleigh AC, Ramos NB, Mott KE, Weller TH. Cardiacmorbidity and mortality due to Chagas' disease:prospective electrocardiographic study of a Braziliancommunity. Circulation 75:1140-1145, 1987.

78. Malik M, Camm AJ. Heart rate variability and clinicalcardiology. British Heart Journal 71:3-6, 1994.

79. Manzullo EC, Darraidou MA, Libonatti O, RozlosnikJ, Bazzano AC. Estudio longitudinal de lacardiopatia chagasica cronica. Centro de Chagasde la Catedra de Enfermedades Infecciosas de laFacultad de Ciencias Medicas de Buenos Aires,1982.

80. Marin-Neto JA, Marzullo P, Marcassa C, GalloJunior L, Maciel BC, Bellina CR, L'Abbate A.Myocardial perfusion abnormalities in chronicChagas' disease as detected by thallium-201scintigraphy. American Journal of Cardiology69:780-784, 1992.

81. Marin-Neto JA, Sousa AC, Maciel BC, Gallo JuniorL, Iazigi N. Avaliação angiocardiográfica nuclear doefeito do dinitrato de isosorbitol em pacienteschagasicos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia51:367-371, 1988.

82. Marins N, da Silva CT, da Motta VP, Scianni CC,Arcaldi N, de Matos JV. Estudo hemodinâmico emindivíduos chagásicos sem cardiopatia aparente.Arquivos Brasileiros de Cardiologia 37:463-466,1981.

83. Marins N, Flores AP, Seixas TN, da CostaFagundes J, Ostrowsky M, De Marco Martins A,

Ribeiro ALP e Rocha MOC

311

Page 12: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

Franco PR. Estudo da forma indeterminada dadoença de Chagas através da eletrocardiografiadinâmica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia39:303-307, 1982.

84. Marins N, Seixas TN, Lobo V, Flores AP, MirandaLF, Marins AM. Teste Ergométrico nas formasdigestiva e indeterminada da doença de Chagas.In: Araújo WB (ed) Ergometria e cardiologiadesportiva. Medsi, Rio de Janeiro, p.196-224, 1986.

85. Martinez Filho OR, Carrasco H, Molina CA, MendezM. Estudio de la función diastólica ventricularizquierda en pacientes com enfermedad deChagas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 47:31-36, 1986.

86. Mathews JC. Valor de la prueba de esfuerzograduado (ergometria) para determinar la capacidadlaboral del cardiopata cronico chagasico. Tesis deDoctorado, Universidad Nacional de Cordoba,1973.

87. Meneghelo RS, Thom AF, Martins LR. Aspectos dacintilografia miocárdica. In: Cançado JR, Chuster M(eds) Cardiopatia chagásica. Fundação CarlosChagas, Belo Horizonte, p. 184-188, 1985.

88. Migliore RA, Guerrero FT, Armenti A, Fernandez C,Adaniya ME, Iannariello J, Tamagusuku H, MouzoG, Baudino C, Posse R. Funcion diastolica en laenfermedad de Chagas. Medicina (Buenos Aires)50:537-542, 1990.

89. Miles MA, Cedillos RA, Povoa MM, de Souza AA,Prata A, Macedo V. Do radical ly d iss imi larTrypanosoma cruzi strains (zymodemes) causeVenezuelan and Brazilian forms of Chagas'disease? The Lancet 1:1338-1340, 1981.

90. Mota EA, Guimaraes AC, Santana OO, Sherlock I,Hoff R, Weller TH. A nine year prospective study ofChagas' disease in a defined rural population innortheast Brazil. The American Journal of TropicalMedicine and Hygiene 42:429-440, 1990.

91. Oliveira Jr WA, Salazar LF, Malta J, Assi N. Análisecrítica da forma indeterminada da doença deChagas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia47:283-288, 1986.

92. Oliveira Jr WA. Forma indeterminada da doença deChagas. Avaliação através do teste ergométrico.Tese de Mestrado, Universidade Federal dePernambuco, 1987.

93. Ortiz J, Barretto AC, Matsumoto AY, Monaco CA,Ianni B, Marotta RH, Mady C, Bellotti G, Pileggi F.Alteraçäo contrátil segmentar na forma indeterminadada Doença de Chagas. Estudo ecocardiográfico.Arquivos Brasileiros de Cardiologia 49:217-220,1987.

94. Ortiz J. Aspectos ecocardiográficos. In: CançadoJR, Chuster M (eds) Cardiopatia chagásica.Fundação Carlos Chagas, Belo Horizonte, p. 165-168, 1985.

95. Paola AA, Gomes JA, Terzian AB, Miyamoto MH,Martinez Filho EE. Ventricular tachycardia duringexercise testing as a predictor of sudden death inpatients with chronic chagasic cardiomyopathy andventricular arrhythmias. British Heart Journal74:293-295, 1995.

96. Pereira MH, Brito FS, Ambrose JA, Pereira CB, LeviGC, Neto VA, Martinez EE. Exercise testing in thelatent phase of Chagas' disease. ClinicalCardiology 7:261-265, 1984.

97. Pimenta J, Miranda M, Pereira CB. Electrophysiologicfindings in long-term asymptomatic chagasicindividuals. American Heart Journal 106:374-380,1983.

98. Pompeu FR. Estudo longitudinal da doença deChagas em trabalhadores rurais do município deLuz, Minas Gerais (1976-1985). Tese de Mestrado,Universidade Federal de Minas Gerais, 1990.

99. Porto CC. O eletrocardiograma no prognóstico eevolução da doença de Chagas. ArquivosBrasileiros de Cardiologia 17:313-346, 1964.

100. Prata A, Lopes ER, Chapadeiro E. Característicasda morte súbita tida como inesperada na doençade Chagas. Revista da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical 19:9-12, 1986.

101. Prata A, Lopes ER, Chapadeiro E. Morte súbita. In:Cançado JR, Chuster M (eds) Cardiopatia chagásica.Fundação Carlos Chagas, Belo Horizonte,p. 114-120, 1985.

102. Puigbó JJ, Nava Rhode JR, Garcia Barrios H, GilYepez C. Quatro años de estudio de una comunidadrural con endemicidad chagasica. Boletín de laOficina Sanitaria Panamericana 66:112-120, 1969.

103. Rassi A, Rassi Jr A, Rassi AG, Rassi Jr L, RassiSG. Avaliação da forma indeterminada da doençade Chagas através de métodos não invasivos.Arquivos Brasileiros de Cardiologia 57:C140, 1991.

104. I Reunião de Pesquisa Aplicada em Doença deChagas.Validade do conceito de forma indeterminadade doença de Chagas. Revista da SociedadeBrasileira de Medicina Tropical 18:46, 1985.

105. II Reunião de Pesquisa Aplicada em Doençade Chagas. Tratamento específico. Revista daSociedade Brasileira de Medicina Tropical 19:102-103, 1986.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

312

Page 13: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

106. Ribaute E, Lemesre JL, Rodriguez C, Carrasco R,Breniere F, Antezana G, Raynaud J, Carlier Y.Bioenergetic and cardiovascular responses toexercise in residents at 2.850m, with asymptomaticChagas' disease. Tropical and GeographicalMedicine 38:150-157, 1986.

107. Ribeiro ALP, Moraes RS, Torres RM, Ferlin EL,Oliveira E, Rohde LEP, Gontijo ECD, Ribeiro JP,Rocha MOC. Reduced heart rate variabilitypreceding left ventricular dilatation in Chagasdisease. European Journal of Cardiac Pacing andElectrophysiology 6:106, 1996.

108. Ribeiro ALP, Moraes RS, Torres RM, Tostes VTV,Abreu CDG, Ferlin EL, Oliveira E, Rohde LEP,Ribeiro JP, Rocha MOC. Arritmia ventricular edisfunção autonômica ocorrem precocemente nadoença de Chagas. Arquivos Brasileiros deCardiologia 67:105, 1996.

109. Ribeiro ALP, Rocha MOC, Torres RM, Gontijo ECD,Ferreira LM, Oliveira E, Silva FA. Resposta aoestresse ortostático ativo em chagásicos semcardiopatia aparente. Revista da SociedadeBrasileira de Medicina Tropical 27:147-148, 1994.

110. Ribeiro ALP, Rocha MOC, Torres RM, Gontijo ECD,Ferreira LM, Oliveira E, Silvério MJB. Disfunçãoautonômica detectada através do teste da arritmiasinusal respiratória em chagásicos sem cardiopatiaaparente. Arquivos Brasileiros de Cardiologia63:88, 1994.

111. Ribeiro ALP, Tostes VTV, Torres RM, Abreu CDG,Couto MOR, Gontijo ECD, Rocha MOC. Testeergométr ico em chagásicos semcardiopatia aparente. Arquivos Brasileiros deCardiologia 65:96, 1995.

112. Ribeiro ALP. Disfunçao autonômica e arritmiaventricular em chagásicos sem cardiopatia aparente.Tese de Doutorado, Faculdade de Medicina daUniversidade Federal de Minas Gerais, 1996.

113. Saad EA, Salles Netto M, Pryzytyk RF, Feres JGF,Argueles E, Abraão C. Estudo hemodinâmico. In:Cançado JR, Chuster M (eds) Cardiopatia chagásica.Fundação Carlos Chagas, Belo Horizonte, p.188-212, 1985.

114. Schmunis GA. American Trypanosomiasis as apublic health problem. In: Pan American HealthOrganization (ed) Chagas' Disease and the nervoussystem. Pan American Health Organization,Washington, DC, p. 3-29, 1994.

115. Sgambatti de Andrade ALS, Zicker F, Oliveira RM,Almeida e Silva S, Luquetti A, Travassos LR,Almeida IC, Andrade SS, Andrade JG, Martelli

CMT. Randomised trial of efficacy of benznidazolein treatment of early Trypanosoma cruzi infection.The Lancet 348:1407-1413, 1996.

116. Silveira AC. Mortalidade por doença de Chagas noBrasil, 1977/1983. Memórias do Instituto OswaldoCruz 81:70, 1986.

117. Simoes MV, Ayres EM, Santos JL, Schmidt A,Pintya AO, Maciel BC, Marin-Neto JA. Detecção daisquemia miocárdica em chagásicos crônicosprecordialgia atípica pelos testes de esforço eHolter. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 60:315-319, 1993.

118. Simoes MV, Dantas RO, Ejima FH, Meneghelli UG,Maciel BC, Marin-Neto JA. Origem esofágica de dorprecordial em pacientes chagasicos com artériascoronárias subepicárdicas normais. ArquivosBrasileiros de Cardiologia 64:103-108, 1995.

119. Soares JD, Junqueira Junior LF. Incidência dearritmias associadas à manobra de Valsalva nasdiversas formas clínicas da doença de Chagas.Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical 17:58, 1984.

120. Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo JuniorL, Amorim D, S, Barreto Martins LE. Disfunçãosis tó l ica e d iastó l ica nas formas crôn icaindeterminada, digestiva e cardíaca da doença deChagas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia50:293-299, 1988.

121. Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo JuniorL, Amorim DS. Cardiac parasympathetic impairmentin gastrointestinal Chagas' disease. The Lancet1:985, 1987.

122. Sousa AC, Marin-Neto JA, Maciel BC, Gallo JuniorL, Barreto Martins LE, Amorim DS. Use of isometricexercise to demonstrate cardiac parasympatheticimpairment in the digestive form of Chagas'disease. Brazilian Journal of Medical and BiologicalResearch 20:781-783, 1987.

123. Storino R, Milei J, Manzullo E, Darraidou M.Evolucion natural y estudios longitudinales. In:Storino RA, Milei J (eds) Enfermedad de Chagas.Inter-médica, Buenos Aires, p. 593-604, 1994.

124. Storino R. Chagas indeterminado. In: Storino RA,Milei J (eds) Enfermedad de Chagas. Inter-médica,Buenos Aires, p. 235-246, 1994.

125. Task Force of the European Society of Cardiologyand the North American Society of Cardiac Pacingand Electrophysiology. Heart rate variability.Standar ts of measurement, physiologicalinterpretation, and clinical use. Circulation 93:1043-1065, 1996.

Ribeiro ALP e Rocha MOC

313

Page 14: Forma indeterminada da doença de Chagas: considerações ... · uma reavaliação do conceito de forma indeterminada, com redefinição dos critérios diagnósticos e ... de determinada

126. Veloso HH, Paola AA, Figueiredo E, Silva RMFL,Távora MZP, Mar t inez EE. Comparação davariabilidade da freqüência cardíaca no domínio dotempo entre pacientes chagásicos com taquicardiaventricular sustentada e não sustentada e fraçõesde ejeção semelhantes. Revista da Sociedade deCardiologia do Estado de São Paulo 6:24, 1996.

127. Viotti R, Vigliano C, Armenti H, Segura E. Treatmentof chronic Chagas' disease with benznidazole:clinical and serologic evolution of patients with long-term follow-up. American Heart Journal 127:151-162, 1994.

128. World Health Organization Expert Committee onthe Control of Chagas Disease. Control of Chagas

Disease. Geneva: World Health Organization. WHOtechnical reports series: 811, p.1, 1991.

129. Zicker F, Smith PG, Netto JC, Oliveira RM, ZickerEM. Physical activity, opportunity for reinfection, andsibling history of heart disease as risk factors forChagas' cardiopathy. American Journal of TropicalMedicine and Hygiene 43:498-505, 1990.

130. Zicker F, Zicker EM, Oliveira JJ, Netto JC, OliveiraRM, Smith PG. Exercise electrocardiogram tests inmanual workers with and without antibodies toTrypanosoma cruzi: a population-based study.Transactions of the Royal Society of TropicalMedicine and Hygiene 84:787-791, 1990.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 31:301-314, mai-jun, 1998.

314