28
Laporan Resume :AsuhanKeperawatan Unit Hemodialisa STASE KMB ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____ DENGAN _____________________DI RUANG______________ RUMAH SAKIT __________________ Tgl. Masuk : ………………….. Jam : ………………….. No. RM : ………………….. Tgl. Pengakjian :………………….. IDENTITAS PASIEN PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ ___________________ ____ ___________________ ____ ___________________ ____ Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ :__________________ _____ ___________________ ____ ___________________ ____ ___________________ ____ RIWAYAT KESEHATAN ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

Format Laporan Stase Kmb

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Bedah

Citation preview

Page 1: Format Laporan Stase Kmb

Laporan Resume :AsuhanKeperawatan Unit Hemodialisa STASE KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN _____________________DI RUANG______________

RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..Jam : …………………..No. RM : …………………..Tgl. Pengakjian :…………………..

IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _____________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakitdahulu :____________________________________________________________________Perlukaan :____________________________________________________________________Di rawat di RS :____________________________________________________________________Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________Obat-obatan yang telahdikonsumsi :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RIWAYAT KELUARGAHipertensi Penyakitpembuluhdarah Diabetes Militus PenyakitDarah Lain-lain ___________________________________________________________________________________

Page 2: Format Laporan Stase Kmb

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK

FokusSistemPerkemihan (Ginjal) :BB :__________TB:__________TD:_________

a. Frekwensi BAK :___________x/hari (sebelum sakit)b. Pola BAK : spontan kateter: jenis_________, sejak_____ urostomy nefrostomy c. Output urine : ___________ cc/ harid. Keluhan dalam BAK:

a) Dysuria: Ya Tidak, b) Inkontinnensia: Ya Tidak, c) Urgensi: Ya Tidak, d) Frekwensi: Ya Tidak, e) Hesistensi: Ya Tidak, f) Nokturia : Ya Tidak, g)

e. Pemeriksaan fisikperkemihana) Abdomen :

(1) Distensi : Ya Tidak(2) Perusi redup : Ya, area_________ Tidak(3) Teraba massa : Ya, area_________ Tidak(4) Nyeri tekan CVA : Ya Tidak(5) Nyeri ketuk : Ya Tidak

b) Ginjal kanandankiri(1) Massa: Ya,ginjalkanan/ kiri, ukuran____, mobilitas_____ Tidak(2) Nyeri tekan : Ya, ginjalkanan/ kiri Tidak

c) Vesika urinaria: Penuh Kosong Nyeri tekan

d) Cairan, sirkulasi, elektrolit dan asam basaa. Pengkajianperilaku

1) Intake cairan : oral , _____cc/24 jam IV, _____cc/24 jam2) Balance cairan : Intake :______________________________=______

Output:_______________________________=______Balance:_______

3) Turgor : normal jelek. Mukosa: kering lembab4) Akral : hangat/ dingin, CRT____detik5) TD_____mmHg, nadi___x/menit, reguler/tidak, kuat/ dangkal, RR___x/menit,

Suhutubuh____JVP ___________ mmHg.6) Terapidialisis : ya, jenis______tidak; BB pre dialisis :_____BB post

dialisis____IDWG____kg (____%)7) Edema ekstrimitas : ya , area________________ tidak8) Perdarahan : ya , area_______jumlah______ tidak9) Pemeriksaanlaboratorium: Ht…………Hb………natrium………

kalium……….clorida…………AGD:…………………………………………ureum…………kreatinin……….Albumin………CCCT……….Lain-lain………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik Penunjang Pada Sistem Lain

Page 3: Format Laporan Stase Kmb

DiagnosaKeperawatan :1.2.Intervensi:NOC :

NIC :

ImplementasiWaktu (jam) :

Page 4: Format Laporan Stase Kmb

EvaluasiWaktu (jam) :

Perawat : TandaTangan :

Resume :AsuhanKeperawatan Unit Hemodialisa

Page 5: Format Laporan Stase Kmb

Laporan Resume Asuhan Keperawatan Ruang Perawatan /Bangsal Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN _____________________DI RUANG______________

RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..Jam : …………………..No. RM : …………………..Tgl. Pengakjian :…………………..

IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _____________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakitdahulu :____________________________________________________________________Perlukaan :____________________________________________________________________Di rawat di RS :____________________________________________________________________Alergiobat/makanan : _______________________________________________________________Obat-obatan yang telah dikonsumsi :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RIWAYAT KELUARGAHipertensi Penyakitpembuluhdarah Diabetes Militus PenyakitDarah Lain-lain __________________________________________________________________________________

Page 6: Format Laporan Stase Kmb

PEMERIKSAAN FISIK FOKUS (SISTEM TERKAIT)

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM TAMBAHAN/LAIN

DiagnosaKeperawatan :1.2.Intervensi:Tujuan keperawatan NOC :

NIC :

Page 7: Format Laporan Stase Kmb

ImplementasiWaktu :

Evaluasi

Waktu :

Perawat : TandaTangan :

Page 8: Format Laporan Stase Kmb

FORMAT LAPORAN ASKEP STASE KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____DENGAN _____________________DI RUANG______________

RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..Jam : …………………..No. RM : …………………..Tgl. Pengakjian :…………………..

IDENTITAS PASIENPASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIENNamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _______________________ _______________________ _______________________

NamaUmurAgamaPendidikanPerkerjaanStatus PernikahanAlamat

:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________:_______________________ _____________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktuterjadinyasakit :__________________________________________________________________________________Proses terjadinyasakit:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Upaya yang telahdilakukan:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Hasilpemeriksaansementara/sekarang:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 9: Format Laporan Stase Kmb

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPenyakitdahulu :____________________________________________________________________Perlukaan :____________________________________________________________________Di rawat di RS :____________________________________________________________________Alergiobat/makanan: _______________________________________________________________Obat-obatan yang telah dikonsumsi :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________RIWAYAT KELUARGAHipertensi Penyakitpembuluhdarah Diabetes Militus PenyakitDarah Lain-lain _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GENOGRAM

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuankesehatan/penyakit:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Perilakuuntukmengatasimasalahkesehatan :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Faktor-Faktorresikosehubungandengankesehatan :___________________________________________________________________________________

Page 10: Format Laporan Stase Kmb

___________________________________________________________________________________POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelumSakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantusebagian2 : perlubantuan orang lain3 : bantuan orang lain danalat4 : tergantung/tidakmampu

MandiBerpakaianEliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasi

SelamaSakitAktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :

Skor :0 : mandiri1 : dibantusebagian2 : perlubantuan orang lain3 : bantuan orang lain danalat4 : tergantung/tidakmampu

MandiBerpakaianEliminasiMobilisasi T. tidurBerpindahAmbulasiNaiktangga

POLA ISTIRAHAT TIDURSebelumSakit SelamaSakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Page 11: Format Laporan Stase Kmb

POLA ELIMINASISebelumSakit SelamaSakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

POLA KONSEP DIRI

GambaranDiri :

IdentitasDiri :

PeranDiri :

Ideal Diri :

HargaDiri :

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Page 12: Format Laporan Stase Kmb

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

POLA HUBUNGAN PERAN

POLA NILAI DAN KEYAKINANSebelumSakit SelamaSakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUMKeadaan umum

KesadaranGCSTD : Suhu: RR : Nadi :

Beratbadan TinggiBadan

Page 13: Format Laporan Stase Kmb

SkalaNyeriHEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHERRambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADAInspeksi:

Palpasi:

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNGInspeksi :

Palpasi :

Page 14: Format Laporan Stase Kmb

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMENInspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

INGUINAL & GENETALIAInspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITASInspeksi : Kekuatanotot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2011

DikajiOleh

Page 15: Format Laporan Stase Kmb

(_____________________________________)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

WaktuJenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Tgl dan Jam

Page 16: Format Laporan Stase Kmb

TERAPI OBAT

WaktuJenisObat Dosis

Tgldan Jam

Page 17: Format Laporan Stase Kmb

ANALISA DATA

WAKTUSYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM

Page 18: Format Laporan Stase Kmb

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _____________________________________________________________________________

Page 19: Format Laporan Stase Kmb

2. _____________________________________________________________________________3. _____________________________________________________________________________4. _____________________________________________________________________________5. _____________________________________________________________________________

waktu No.dx

Tujuankeperawatan (noc)

RencanaTindakan (nic) TtdHr/tgl jam

Page 20: Format Laporan Stase Kmb

waktu No.dx

Tujuankeperawatan (noc)

RencanaTindakan (nic) TtdHr/tgl jam

Page 21: Format Laporan Stase Kmb

Catatan Perkembangan

Diagnose Keperawatan :Hari/tanggal :Shift :

Jam IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd

Ds :

Do:

A :

Page 22: Format Laporan Stase Kmb

P:

Catatan Perkembangan

Diagnose Keperawatan :Hari/tanggal :Shift :

Jam IMPLEMENTASI Evaluasi Ttd

Ds :

Do:

Page 23: Format Laporan Stase Kmb

A :

P: