FORMATION THÉORIQUEANALGÉSIE

ANNE-MARIE CATUDALDAPHNÉE VEILLEUX-LEMIEUXDirection des services vétérinaires

Plan de la présentationIntroduction et définitionsAnatomie et physiologie de la douleurEffets physiologiques de la douleurSignes de douleurChoix de l’analgésiqueAnti-inflammatoiresOpioïdesAnesthésiques locauxAgonistes des récepteurs α2-adrénergiquesAntagonistes des récepteurs NMDAAdjuvantsCas cliniques

Introduction

Douleur = sensation déplaisante associée à une expérience émotionnelle impliquant des dommages tissulaires existants ou potentiels

= SUBJECTIF≠ COMMUNICATION VERBALE

Introduction

Douleur = signal d’alarme qui permet à l’organisme de se protéger contre les stimuli douloureux subséquents

Douleur réactions de protection physiologiques et comportementales indispensables !!

Introduction

Ligne directrice de base

Nous devons prévenir la détresse et la douleur chez les animaux utilisés en

recherche.

** Responsabilité du personnel de soins **mais aussi de l’équipe de recherche !

DéfinitionsDouleur aigue: douleur vive, immédiate et

habituellement brèveDouleur chronique: douleur qui évolue sur

une période de plus de 3 moisHyperalgésie: réponse exagérée à un

stimulus douloureuxAllodynie: douleur déclenchée par un

stimulus habituellement indoloreAnalgésie: absence de douleur en réponse à

un stimulus normalement douloureux

Anatomie et physiologie de la douleur

Nociception = ensemble de phénomènes à l’origine du message nerveux impliqué dans la sensation de la douleur

Nociception

Nocicepteurs

1 les plus nombreux

TYPE ACTIVATION FIBRES

Nocicepteurs mécaniques

Activés par des pressions mécaniques

Fibres Aδ

Nocicepteurs mécano-thermiques

Activés par des températures extrêmes

Fibres Aδ

Nocicepteurs polymodaux1

Activés par des stimuli mécaniques, thermiques et des substances algogènes

Fibres C

Nocicepteurs

• Seuil élevé de déclenchement• Intensité proportionnelle à la stimulation• Capacité de sensibilisation

ATP

GLU

SP

HIS

PG

Nocicepteurs

Substances algogènes

Moelleépinièr

e

Effets physiologiques de la douleur

Réponse neuroendocrinienneEffets cardiovasculairesEffets respiratoiresEffets métaboliquesEffets reproducteursEffets sur le sommeilETC !!!

Effets physiologiques de la douleur

Glandes surrénales

Reins

HypothalamusHypophyse

Glucocorticoïdes

Corticolibérine (CRH)

Adrénocorticotrophine (ACTH)ProlactineHormone antidiurétique (ADH)Β-endorphines

12 4

3

↑ métabolisme glucidique/protidique↓ système immunitaireAnti-inflammatoire………Effet mammotrophe, lactogénique,

angiogéniqueRéabsorption d’eau ……………….

Effets physiologiques de la douleur

Libération de cathécolamines

↑ FC↑ PA

↑ résistance vasculaire↑ demande en O2 du myocarde

Effets physiologiques de la douleur

Douleur

↓ volume tidal↓ capacité résiduelle↓ ventilation minutePneumonie en postop

Effets physiologiques de la douleur

Douleur

Intolérance au glucoseIléus

Diminution de la capacité reproductriceAnorexie

• • •

Sources de douleurInterventions chirurgicales ET manipulations

douloureuses mais aussi…Période d’acclimatation insuffisanteManipulations inadéquates des tissusSoins postopératoires inadéquatsInexpérience du manipulateurPratiques inadéquates en matière de soinsProtocoles expérimentaux (arthrite, etc.)

Évaluation de la douleurAVANT le protocolePENDANT le protocoleTRÈS variable selon les espècesRéponses individuelles dissemblablesCertains signes = NON spécifiques

Modification posturale

Apparence anormaleChangement de comportementsAnorexieVocalisation et mutilation

Signes de douleurAmphibiens ≠ clairement définis

Changements faciaux inexistants !Signes subjectifs et non spécifiques

1- Diminution de l’appétit2- Diminution du comportement de fuite

Signes de douleurPorcs = signes généraux et non spécifiques

AnorexieDiminution de l’activitéPeu disposé à se déplacerAugmentation des cris lors des manipulationsCurieux à agressif

Signes de douleurChats

Apparence Comportement Posture et mouvement

Expression faciale de crainte

Plis a/n frontPelage non soigné

Miaulements, sifflements,

grondementsIsolement, fuite

Léchage excessifAnorexie

Déviation de la têteThorax: extension du corps, du cou et de la

têteAbdomen:

accroupissement ou prostration

Signes de douleurChiens

Apparence et comportement

Vigilance Réponses aux stimuli/personnes

Démarche raidePosture anormale

Morsure ou grattage excessif

TremblementsHalètementHurlements,

gémissements

Diminution de l’état d’alerte (douleur

chronique)Agitation

AgressivitéFuite

Changements de réponses aux caresses

Signes de douleurPrimates non-humains

• Signes subtils surtout en présence d’humains• Signes = douleur ou détresse importante !• Signes = condition débilitante avancée !

• Posture accroupie• Yeux vitreux• Contorsions faciales, serrements de dents• Grognements, gémissements• Automutilation, appui forcé contre la cage• Agressivité, anorexie

Signes de douleurRongeurs

• Animaux PROIES• Signes de douleur subtils et même inaudibles • Signes généraux et non spécifiques

• Pelage ébouriffé• Diminution de l’appétit• Changements alimentaires (cannibalisme, etc.)• Isolement• Non construction de nid• Porphyrines pour les rats

Signes de douleur

Vidéo tiré du CDROM : Pain Assessment in the Rat, version 5.0. Roughan et Flecknell, 2003.

Expressions faciales

Souris

Souris

Souris

Rat

Rat

Rat

SÉVÈRE

NORMAL

SÉVÈRE

NORMAL

MODÉRÉE

MODÉRÉE

Choix de l’analgésique• FACTEURS à considérer

• Espèce animale• Cause de la douleur• Intensité de la douleur• Voies d’administration et volume nécessaire• Durée de l’effet du médicament• Effets secondaires du médicament• Effets sur les résultats de l’étude

Choix de l’analgésique• Classes d’analgésiques

• Anti-inflammatoires• Opioïdes• Anesthésiques locaux et aussi…• Agonistes des récepteurs α2- adrénergiques• Antagonistes des récepteurs NMDA

Choix de l’analgésique• Concentration de nocicepteurs

Cornée > pulpe dentaire > testicules > nerfs > moelle épinière > peau > membrane séreuse > périoste et vaisseaux sanguins > viscères > articulations > os et tissus encéphaliques

Cette concentration devrait entrainer plus de douleur dans les tissus ou organes où il y a plus de nocicepteurs… Le choix de l’analgésique est donc IMPORTANT !

Choix de l’analgésique• Administration d’un analgésique en période

PRÉop

= inhibition ou diminution de la sensibilisation du système nerveux

Préméd: ajout morphinique ou α2 favorise la manipulation

Induction: potentialisation des autres droguesMaintien: anesthésie balancée et stableRéveil: réveil en douceur et comportements normaux

DOULEUR = morbidité et mortalité !!!

Choix de l’analgésique• Préméd avec morphiniques ou α2 ou AINS =

suffisant pour une chirurgie de routine comme une castration

• Si CX ≥ 1 heure = anesthésie loco-régionale et perfusion CRI

• Procédures invasives = cathéters de plaies

• Douleur de paliers II/III = morphiniques pendant plus de 24 heures

Choix de l’analgésique

COMME LA DOULEUR IMPLIQUE RAREMENT QU’UN SEUL MÉCANISME

• • •

PRIVILÉGIER L’ANALGÉSIE MULTIMODALE !!

Anti-inflammatoires• Propriétés analgésiques• Propriétés anti-inflammatoires• Propriétés antipyrétiques

Production de prostaglandines

Anti-inflammatoires

Anti-inflammatoiresQuelques informations intéressantes…

L’acétaminophène est l’AINS dont les effets secondaires semblent les moins importants…

L’ibuprofen et le ketoprofen sont non-sélectifs tandis que le carprofen semble avoir une plus grande sélectivité pour COX-2.

Ces drogues peuvent causer des érosions gastro-intestinales mais ne semblent pas affecter le temps de saignement chez les chiens par exemple.

Anti-inflammatoiresQuelques informations intéressantes…

Le meloxicam est un AINS aussi efficace que la buprénorphine et plus puissant que le butorphanol pour contrer la douleur lors de chirurgie de tissus mous chez les chats et les chiens.

Son utilisation chez les rongeurs est aussi possible et est à considérer pour tout protocole de douleur légère à modérée vu ses avantages…

Anti-inflammatoiresAvantages

Durée d’action importante (12 heures en moyenne)Bon effet analgésique (peuvent rivaliser avec les

opioïdes)Propriétés anti-inflammatoires pour certainsAntipyrétiques

DésavantagesÉrosions et ulcérations GIDélai d’action important (moyenne de 30 à 60 minutes)Non antagonisablesToxicité rénale

Opioïdes• Propriétés sédatives• Propriétés analgésiques• Propriétés myorelaxantes

Récepteur Localisation Action

Mu (µ) Cortex cérébral,

thalamus

Mu-1 : Analgésie

Mu-2 : dépendance

et dépression

respiratoire

Delta (δ) Tubercule olfactif,

cortex frontal

Analgésie,

dépression

respiratoire et

dépendance

Kappa (κ) Moelle épinière Analgésie spinale et

faible dépendance

OpioïdesQuelques informations intéressantes…

• Chez les souris, les chats et les chevaux, les opioïdes causent une stimulation du système nerveux tandis que chez les autres espèces, nous pouvons observer une dépression comportementale.

OpioïdesQuelques informations intéressantes…

La buprénorphine est largement utilisée en médecine des animaux de laboratoire car elle cause moins de dépendance, sa durée d’action est importante en comparaison à la morphine et plusieurs données sont disponibles sur son efficacité chez les rongeurs et les lapins.

OpioïdesQuelques informations intéressantes…

• Les effets secondaires de la buprénorphine sont similaires à ceux observés avec la morphine : diminution de l’activité intestinale, sédation, diminution de la fréquence cardiaque et dépression respiratoire.

• Les opioïdes sont habituellement administrés par voie sous-cutanée mais peuvent aussi être administrés par voies intramusculaire, intraveineuse et épidurale.

OpioïdesAvantages

AntagonisablesBon effet antinociceptif et analgésiqueEffet sédatif intéressantTrès peu d’effets cardiovasculaires

DésavantagesDrogues contrôléesDépression respiratoire et excitationÉmétiqueRétention urinaire et constipation

Anesthésiques locaux• Suppriment totalement la douleur• Crème, infiltration, bloc, etc.• Peuvent durer jusqu’à 6 heures• Très bon complément • Effets secondaires possibles:

Dommages tissulaires locaux : nécrose réversible, indolore et imperceptible cliniquement

Excitation et convulsions si doses toxiques administrées ou injection directement dans la circulation sanguine

Bradycardie et hypotension si doses toxiques administrées ou injection directement dans la circulation sanguine

α2-adrénergiques• Propriétés sédatives• Propriétés analgésiques• Propriétés myorelaxantes• Anesthésie générale possible en combinaison• Antagonisables

• Yohimbine• Atipamézole• Tolazoline

α2-adrénergiquesQuelques informations intéressantes…

• L’administration des agonistes α2-adrénergiques entraine dans un ordre chronologique : une sédation, une diminution de l’activité motrice, une analgésie et une perte du réflexe de retrait.

• Les effets secondaires des agonistes α2-adrénergiques sont non négligeables car ils entrainent une bradycardie et une hypotension importantes. Ces effets peuvent même persister jusqu’à 6 heures chez le chien.

α2-adrénergiquesAvantages

AntagonisablesBon sédatifBon effet antinociceptif (mais de courte durée)Bonne myorelaxation

DésavantagesHypotension et bradycardie tardives, hypothermieDépression respiratoire et dysrythmies

ventriculairesRéaction violenteÉmétiques et atonie gastro-intestinale

NMDA• Propriétés sédatives• Propriétés analgésiques• Empêchent le phénomène de « wind-up »• Abolition de la douleur viscérale ?

NMDAQuelques informations intéressantes…Certains mentionnent que les effets

analgésiques sont de courte durée (30 minutes) et ne sont pas optimaux pour une analgésie post-opératoire. Tandis que d’autres suggèrent une utilisation lors de douleur chronique.

Par ailleurs, ils permettent une diminution de 50 % de la dose de morphiniques lorsque combinés pour la période post-opératoire. Il est donc suggéré présentement de n’utiliser la kétamine que pour la période peropératoire.

NMDAAvantages

Contention efficaceStimulation cardiovasculaire indirecteBon effet antinociceptifNeuroprotection

DésavantagesTachycardie et hypertensionDépression respiratoireHypertonie musculaireHallucination, confusion, agitation au réveil

AdjuvantsAntidépresseurs tricycliquesAnticonvulsivantsAntihistaminiquesBenzodiazépinesStéroïdesPhénothiazinesAUSSI = nourriture palatable, source de

chaleur, fluidothérapie, …

Cas 1Protocole expérimental: castration d’un chiot

de 4 mois

Palier de douleur anticipé ?

Protocole analgésique suggéré ?

Cas 1Protocole expérimental: castration d’un chiot de

4 mois

Palier de douleur anticipé ? IIncision cutanée

Protocole analgésique suggéré ?I = morphinique ou AINS +/- anesthésique localBuprénorphine ou meloxicam + lido/bupi

Cas 2Protocole expérimental: chirurgie

stéréotaxique chez lasouris

Palier de douleur anticipé ?

Protocole analgésique suggéré ?

Cas 2Protocole expérimental: chirurgie stéréotaxique chez lasouris

Palier de douleur anticipé ? IIIncision cutanée + grattage périoste + perçage desméninges

Protocole analgésique suggéré ?II = anesthésique local + morphinique ou AINSBupi+lido + bupré ou carprofen/meloxicam

Cas 3Protocole expérimental: thoracotomie chez un

porc

Palier de douleur anticipé ?

Protocole analgésique suggéré ?

Cas 3Protocole expérimental: thoracotomie chez un porc

Palier de douleur anticipé ? IIIIncision cutanée + incision musculaire + écartement +

incision plèvre…

Protocole analgésique suggéré ?

III = anesthésique local + morphinique puissant + AINS

Bupi+lido + oxymorphone + carprofen/meloxicam

Paliers de douleurs

Palier I Palier II Palier III

Pompe sous-cutanéeCastration

Injection intracérébraleOvario-hystérectomiePompe intra-abdominale

ThoracotomieSternotomieModèles de traumaBrûluresProcédures orthopédiques

AINS ou morphinique+/- anesthésique local

AINS ou morphinique+ anesthésique local

AINS et morphinique puissant+ anesthésique local

24 heures 48 heures 72 heures

Questions ???Questions ???