Formulario de Inscripción para Necesidades Services/PDF... · Prepárate, Prepárate Para Ir y Cuídate.…

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    26-Sep-2018

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  • Formulario de Inscripcin

    para Necesidades Especiales

    del Condado de Edgecombe

    Fecha:

    Informacin Personal

    Apellido Nombre Inicial del 2nombre Fecha de Nacimiento Sexo

    Masculino Femenino

    Direccin (incluya ciudad, estado y cdigo postal) Telfono de Casa Telfono mvil

    Correo Electrnico

    TTY/Vdeo Llamada Telfono Alternativo

    Situacin de Vida

    Con esposa(o)

    Tipo de Residencia

    Casa Privada Apartamento/

    Condominio Casa Mvil

    Raza/ Grupo tnico

    Afroamericano Asitico/ Islas del Pacfico Caucsico/ Blanco Indio Americano

    Lenguaje

    Arbico Francs Chino Alemn Ingls Italiano

    Coreano Tagalong

    Ruso Vietnamita Espaol

    Contacto de Emergencia

    Contacto de Emergencia Primario Relacin Telfono de Casa Telfono del Trabajo Telfono Mvil

    Direccin (incluya ciudad, estado y cdigo postal) Correo Electrnico

    Contacto de Emergencia Secundario Relacin Telfono de Casa Telfono del Trabajo Telfono Mvil

    Direccin (incluya ciudad, estado y cdigo postal) Correo Electrnico

    Informacin Mdica

    Requiere Cuidado las 24 horas Deficiencias de Comunicacin

    Requiere Equipo de Soporte Vital Problemas del Habla Duro de odo

    Oxgeno Ventilador Bomba de Alimentacin Olvidadizo Succin Nebulizador Otro (Anote Abajo) Impedimentos de la Vista

    Requiere Medicacin Para Mantener la Vida Ciego Otro (Anote abajo)

    Cardaco Respiratorio Diabetes Otro (Anote Abajo) Historia Cardiaca (Anote Descripcin Abajo)

    Impedimentos de Movilidad Historia Respiratoria (Anote Descripcin Abajo)

    Postrado en Cama Silla de Ruedas Andarn Bastn

    Dependencias Alergias a los Alimentos

    Condiciones Fsicas Alergias a Medicamentos

    Condiciones Mdicas Otras Notas Mdicas

    Proveedores Mdicos

    Proveedor de Oxgeno Telfono Agencia de Salud en el Hogar Telfono

    Doctor Principal Telfono Farmacia Telfono

    Actualizado: octubre 2017

    Otro

    Solamente usted

    Hispano

    Dilisis Sordo

  • Condado de Edgecombe

    Formulario de Inscripcin para Necesidades Especiales

    PLAN PERSONAL DE DESASTRES

    Tendr un cuidador personal. Nombre del Cuidador____________________________

    Relacin ___________________ Nmero de telfono _____________________________

    Voy a evacuar o me refugiar con familia/amigo. Nombre de familiar/amigo_________________

    Relacin ___________________ Nmero de telfono _____________________________

    Direccin ________________________________________________________________________

    Mi transporte ser provisto por__________________________________________________

    Tendr todos los medicamentos y equipos necesarios.

    Tendr una lista de medicamentos actuales de mi farmacutico. Tendr un kit de suministros para

    desastres.

    El Plan de Desastre de mi Mascota

    Tiene usted una mascota? Si __ No__ En caso que s, anote el tipo, Tamao/Peso__________________

    El plan de desastre de mi mascota___________________________________________________________

    Tiene usted un animal de servicio? S __ No__

    **Cuando traiga un animal de servicio a un refugio, tenga una identificacin que indique su necesidad del

    animal.

    Divulgacin de Informacin

    Certifico que la informacin anterior es correcta. Por la presente otorgo permiso a los Servicios de Emergencia del

    Condado de Edgecombe y al Programa de Voluntarios Mayores y Voluntarios de la Oficina del Condado de Edgecombe y

    voluntarios que trabajan bajo la direccin de estas agencias para usar esta informacin SOLAMENTE: (1) para incluir mi nombre / informacin en el Registro de Necesidades Especiales del Condado; y / o (2) para dar a las agencias de

    respuesta a emergencias para asistencia con la evacuacin o ayuda en caso de un desastre o emergencia. Adjunte una

    imagen para fines de identificacin. Esta informacin es confidencial.

    FIRMA: FECHA:

    GUARDIN: ______________________________________

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Informe Preparado Por:

    Agencia/Organizacin: Telfono:

    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

    Por favor envi su formulario por correo a:

    Edgecombe County Emergency Services For Office Use Only:

    Special Needs Registry RSVP File #

    P.O. Box 10 Date of Registration:

    Tarboro NC 27886

    Preguntas/Comentarios: (252) 641-7806 o (252) 641-7816 ** Es su responsabilidad de verificar su informacin de contacto con la Oficina de Envejecimiento del Condado de Edgecombe o los Servicios de Emergencia del Condado de Edgecombe al menos una vez al ao.

    Si no podemos comunicarnos con usted, lo eliminaremos del Registro de Necesidades Especiales. **

    ** Los ciudadanos utilizan los servicios del Registro de Necesidades Especiales a su propia discrecin. El Registro de Necesidades

    Especiales, instalaciones de cuidado de la salud y las casas de cuidado para adultos, actuando de buena fe, estn autorizadas a

    renunciar a ciertas reglas para proporcionar refugio o servicios temporales durante desastres y emergencias. Las instalaciones

    temporales de acogida y el Registro de Necesidades Especiales no son responsables de brindar atencin. Se requiere un cuidador

    personal durante el perodo de colocacin temporal. **

    Actualizado: octubre 2017

  • Preprate, Preprate Para Ir y Cudate.

    Lista de Verificacin del Kit de Refugio para Necesidades Especiales

    En una evacuacin de emergencia, si tiene una condicin mdica que requiere asistencia mdica bsica y supervisin, pero no requiere

    hospitalizacin, un Refugio para personas con Necesidades Especiales puede ser adecuado para usted. La preinscripcin es importante y

    alentadora, para garantizar que est listo para la evacuacin y el refugio en caso de una emergencia en el condado de Edgecombe. Se

    alienta a los familiares y cuidadores a que lo acompaen. Use esta lista de verificacin para ayudarlo a preparar un Kit de refugio para

    necesidades especiales que har que su estancia sea la ms cmoda posible.

    POR FAVOR, MANTEGA ESTA LISTA DE VERIFICAION CON SUS DOCUMENTOS IMPORTANTES.

    Ropa de Cama para su Cuidador Suministros y Equipos Mdicos

    Bateras y/o cargadores para silla de ruedas electrnica o scooter.

    Bastn o andador Suministros de catter Equipo para la diabetes (Medidor de glucosa con suministros,

    Insulina con jeringas, contenedor de objetos cortopunzantes)

    Documentacin de informacin mdica (Incluida la informacin de contacto del proveedor)

    Botiqun de primeros auxilios Lista de medicamentos actuales y al menos un suministro de 7

    das

    Nebulizadores si es necesario Suministros de oxgeno y tanques de oxgeno de repuesto Kit de reparacin para silla de ruedas elctrica o scooter Suministros para el cuidado de heridas

    Para cuidador o miembro(s) de la familia Colchn de aire o ropa de cama Silla de jardn

    Ropa de Cama para Clientes con Necesidades

    Especiales

    Ropa de cama Silla de jardn

    Artculos de comida (las comidas se

    proporcionan en el albergue)

    Artculos dietticos no perecederos Botanas/ otras comidas reconfortantes Alimentos dietticos especiales, si es necesario

    Cosas Personales

    Toallitas para el cuerpo Cepillo / peine Desodorante Artculos de entretenimiento

    Libros / Revistas Radio porttil / reproductor de CD Audfonos Juguetes / cartas / juegos

    ID con la direccin actual Papeles importantes Suministros de higiene personal (jabn / champ, pasta

    de dientes / cepillo de dientes, paos, toallas)

    Ropa interior / calcetines Zapatos Suministros de incontinencia

    Artculos de Cuidado Infantil

    Toallitas para bebs Paales Frmula / comida Pequeas bolsas de plstico

    Materiales

    Dispositivos de comunicacin alternativos (TTY porttil, pizarra de borrado en seco o tableta de

    escritura con bolgrafos, lpices o marcadores)

    Telfono celular y cargador Bateras extra Linterna Radio Cargadores de telfono / tableta

    Materiales Personales

    Dentaduras Anteojos / anteojos oscuros si es necesario Audfonos y bateras adicionales Cualquier otro equipo de seguridad que

    considere que pueda necesitar

    Suministros de Animales de Servicio

    Alimentos y medicinas Bolsas de plstico, guantes desechables y otros

    suministros

    Juguetes Papeles de identificacin de animales de servicio

    Edgecombe County Emergency Services

    P.O. Box 10

    201 Saint Andrew Street

    Tarboro NC 27886

    Actualizado: octubre 2017

  • Preprate, Preprate Para Ir y Cudate.

    Lista de Verificacin de Refugio para Necesidades Especiales

    En una evacuacin de emergencia, si tiene una condicin mdica que requiere asistencia mdica bsica y supervisin, pero no requiere

    hospitalizacin, un Refugio para personas con Necesidades Especiales puede ser adecuado para usted. La preinscripcin es importante y

    alentadora, para garantizar que est listo para la evacuacin y el refugio en caso de una emergencia en el condado de Edgecombe. Se

    alienta a los familiares y cuidadores a que lo acompaen. Use esta lista de verificacin para ayudarlo a preparar un Kit de refugio para

    necesidades especiales que har que su estancia sea la ms cmoda posible.

    POR FAVOR, MANTEGA ESTA LISTA DE VERIFICAION CON SUS DOCUMENTOS IMPORTANTES.

    Ropa de Cama para su Cuidador

    Suministros y Equipos Mdicos

    Bateras y/o cargadores para silla de ruedas electrnica o

    scooter.

    Bastn o andador Suministros de catter Equipo para la diabetes (Medidor de glucosa con suministros,

    Insulina con jeringas, contenedor de objetos cortopunzantes)

    Documentacin de informacin mdica (Incluida la informacin de contacto del proveedor)

    Botiqun de primeros auxilios Lista de medicamentos actuales y al menos un suministro de 7

    das

    Nebulizadores si es necesario Suministros de oxgeno y tanques de oxgeno de repuesto Kit de reparacin para silla de ruedas elctrica o scooter Suministros para el cuidado de heridas

    Para cuidador o miembro(s) de la familia Colchn de aire o ropa de cama Silla de jardn Ropa de Cama para Clientes con Necesidades

    Especiales

    Ropa de cama Silla de jardn

    Articulos de comida (las comidas se

    proporcionan en el albergue)

    Artculos dietticos no perecederos Botanas/ otras comidas reconfortantes Alimentos dietticos especiales, si es necesario

    Cosas Personales

    Toallitas para el cuerpo Cepillo / peine Desodorante Artculos de entretenimiento

    Libros / Revistas Radio porttil / reproductor de CD Audfonos Juguetes / cartas / juegos

    ID con la direccin actual Papeles importantes Suministros de higiene personal (jabn / champ, pasta

    de dientes / cepillo de dientes, paos, toallas)

    Ropa interior / calcetines Zapatos Suministros de incontinencia

    Artculos de Cuidado Infantil

    Toallitas para bebs Paales Frmula / comida Pequeas bolsas de plstico

    Materiales

    Dispositivos de comunicacin alternativos (TTY porttil, pizarra de borrado en seco o tableta de

    escritura con bolgrafos, lpices o marcadores)

    Telfono celular y cargador Bateras extra Linterna Radio Cargadores de telfono / tableta

    Materiales Personales

    Dentaduras Anteojos / anteojos oscuros si es necesario Audfonos y bateras adicionales Cualquier otro equipo de seguridad que

    considere que pueda necesitar

    Suministros de Animales de Servicio

    Alimentos y medicinas Bolsas de plstico, guantes desechables y otros

    suministros

    Juguetes Papeles de identificacin de animales de servicio

    Edgecombe County Emergency Services

    P.O. Box 10

    201 Saint Andrew Street

    Tarboro NC 27886

    Actualizado: octubre 2017