Formulasi diagnostik

STATUS PSIKIATRIKUS

Pembimbing:

dr. Diyaz Syauki Ikhsan

Nama Anggota Kelompok:

Nina Nayu Zainunah, S.Ked 04104705283

Chaerannisa Akmelia, S.Ked 04104705290

Rini Utami, S.Ked 04104705353

Ria Puspita Dinni, S.Ked 04104705328

Rifki Yulian, S.Ked 04104705343

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR

PROVINSI SUMATERA SELATAN

2012

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN

JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

Nomor Status : 029767

Nomor Registrasi : 029767

Tahun : 2012

Tanggal Masuk : 18-02-2012

Tanggal Meninggal : -

2

__________________________________________________________________

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Tn. T Laki-laki/Perempuan

Usia : 57 tahun Tempat Lahir : Tapanuli Utara

Status Perkawinan : Menikah Warga Negara : Indonesia

Agama : Kristiani Suku Bangsa : Batak

Tingkat Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS Staf Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien : Jalan Pipa no.75 Rt.9 Rw.31 Ilir

Timur II Palembang

Dikirim oleh : Keluarga

Nama Mahasiswa :

Chaerannisa Akmelia, S.Ked 04104705290

Nina Nayu Zainunah, S.Ked 04104705283

Rini Utami, S.Ked 04104705353

Ria Puspita Dinni, S.Ked 04104705328

Rifki Yulian, S.Ked 04104705343

Dokter supervisor/ yang mengobati : dr.

Bangsal : Cendrawasih

Kegiatan : Presentasi kasus

MENGETAHUI

SUPERVISOR

(…………………………..)

STATUS PRESENS TANGGAL : 27 Februari 2012

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis Suhu : 36,80c Berat Badan : 60 kg

Nadi : 92x/m Pernafasan : 20x/m Tinggi Badan : 160 cm

Tek. Darah : 140/80 mmhg Turgor : Baik Status Gizi : baik

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan

Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan

Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : Tidak ada kelainan

STATUS NEUROLOGIKUS

Panca indera : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada kelainan

Gejala peningkatan TIK : Tidak ada kelainan

Mata

Gerakan : Baik ke segala arah, kelumpuhan (-), nistagmus (-)

Persepsi mata : Baik, diplopia (-), visus 6/6

Pupil

Bentuk : Bulat, isokor Ukuran

:3mm/3mm

Refleks cahaya : +/+ Refleks konvergensi : +/+

Refleks kornea : +/+

Pemeriksaan oftalmoskopi : Tidak dilakukan

Motorik

Tonus : Eutoni

Koordinasi : Baik

Turgor : Baik

Refleks : Fisiologis +/+ normal, patologis -/-

Kekuatan : lengan 5/5, tungkai 5/5

Sensibilitas : Tidak ada kelainan

Susunan syaraf vegetatif : Tidak ada kelainan

Fungsi luhur : Tidak ada kelainan

Kelainan khusus : Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah rutin : Dilakukan Khusus: Tidak dilakukan

Urine rutin : Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan

Tinja rutin : Tidak dilakukan Khusus: Tidak dilakukan

Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAFI (EEG)

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak dilakukan

HASIL

Darah Rutin :

- Hemoglobin : 13,5 gr%

- Leukosit : 4000/mm3

- LED : 25 mm/jam

- Hitung Jenis : 0/0/0/56/44/0

- Hematokrit : 39

- Trombosit : 239.000/mm3

- Eritrosit : 4,0 juta/ mm3

Kimia Darah :

- Glukosa Sewaktu : 227 mg/dl

- Ureum : 22

- Creatinin : 0,8

- SGOT : 30

- SGPT : 19

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari : Farhan

Umur : 28 tahun

Alamat dan Nomor Telepon : Jalan Pipa no.75 Rt.9 Rw.31 Ilir Timur II

Palembang

Pendidikan : SMA

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung Pasien

Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini:

1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa

2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar

oleh keluarga/ pemberi alloanamnesis)

3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya

4. Riwayat hidup premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja, dewasa,

dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid

5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah

diderita

6. Riwayat pendidikan, pekerjaan dan perkawinan

7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya

8. Riwayat penyakit-penyakit di dalam keluarga (terutama gangguan jiwa atau

penyakit yang ada hubungannya dengan gangguan jiwa)

Sebab Utama : pasien suka mengoceh sendiri

Keluhan Utama : tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Dua puluh delapan tahun yang lalu pasien mengamuk dan mulai suka

mengoceh sendiri. Pasien mengaku sebagai pesuruh tuhan. Pasien hanya berdiam diri

di rumah. Pasien masih bisa mandi dan makan sendiri. Pasien lalu dibawa ke RSEB

dan dirawat inap selama satu bulan. Pasien pulang dengan perbaikan. Pasien sering

kontrol dan rajin makan obat.

Pasien dulunya bekerja sebagai kepala departemen transmigran dan tenaga

kerja, dimana perusahaan tempat kerja pasien terjadi korupsi. Perusahaan pasien lalu

diserbu warga. Teman-teman pasien semua meloncat dari jembatan sedangkan pasien

hanya bisa terdiam karena tidak berani terjun dari jembatan. Pasien saat itu hanya

bisa berdoa dan pasrah. Pasien hampir mati dikeroyok massa. Sejak saat itu pasien

menjadi suka mengoceh tentang surga dan neraka serta sering berdoa.

Pasien sering bolak balik ke RSEB lebih kurang 20 kali dalam 28 tahun

terakhir (hampir setiap tahun pasien kumat). Namun di antara serangan, pasien dapat

beraktivitas seperti biasa. Pasien juga masih bisa diajak berkomunikasi dengan

keluarga dan masyarakat. Pasien masih aktif bekerja sebagai staf di departemen

tenaga kerja, namun hanya datang sesekali saja.

Sekitar 1 tahun yang lalu pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa, pasien

masih aktif bekerja dan tidak ada hambatan dalam berkomunikasi dan mengurus

dirinya sendiri.

Delapan bulan yang lalu yang lalu, pasien suka mengoceh sendiri. Pasien

merasa dirinya sebagai pesuruh tuhan. Pasien mengaku pernah melihat surga dan

neraka. Pasien kadang-kadang marah jika didiamkan. Pasien masih bisa mengurus

diri sendiri. Pasien dibawa ke RSEB dan pulang dengan perbaikan. Pasien rutin

makan obat dan rajin kontrol.

Sejak 10 hari yang lalu pasien kembali suka mengoceh sendiri soal tuhan,

surga dan neraka. Pasien sempat mengamuk dan kabur ketika akan dibawa ke RSEB.

Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri, namun belakangan ini pasien sering

terbangun di tengah malam. Pasien mengatakan dulunya dia berdosa, tapi sekarang

sudah suci. Pasien masih merasa sebagai pesuruh tuhan. Pasien mengaku bisa melihat

tuhan. Pasien tidak mau makan nasi karena tidak boleh tuhan namun masih mau

makan obat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit hipertensi dan DM sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat kejang tidak ada.

Riwayat asma tidak ada.

Riwayat alergi obat tidak ada.

Riwayat penggunaan napza, alkohol dan merokok tidak ada.

Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid:

Bayi : lahir normal ditolong dukun

Anak-anak : banyak teman dan mudah bergaul.

Remaja : banyak teman dan mudah bergaul

Dewasa : baik hati, sering menolong, banyak teman.

Riwayat Keluarga :

\

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Hubungan antara saudara : pasien tidak pernah terlibat pertengkaran antar saudara.

Riwayat Pendidikan :

Pendidikan terakhir pasien adalah sarjana sosial dari stisipol.

Riwayat Pekerjaan :

Pasien masih bekerja sebagai staf departemen tenaga kerja dan transmigrasi.

Namun pasien hanya datang sesekali untuk absen dan tidak diberi pekerjaan yang

berat.

Riwayat Pernikahan:

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Keluarga pasien termasuk berkecukupan dan tidak ada masalah ekonomi

AUTOANAMNESIS DAN OBESERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas

sikap dan tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku

pasien selama berbicara atau menjawab pertanyaan yang diajukan)

Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka

yang terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN

OBSERVASI” agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala

psikopatologi yang muncul.

Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh

pasien dan jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien

(secara verbatim). Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan

dapat dilakukan wawancara secara terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-

perlu saja. Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda …. yang memisahkan antara

bagian cerita pasien yang ditulis sebelum dan sesudahnya.

Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti dibawah ini:

Kalimat ucapan ditulis dalam tanda petik “…..” dan hasil observasi yang berkaitan

ditulis dalam tanda kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.

Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan

dan penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

Wawancara dilakukan satu kali yaitu pada tanggal 27 Februari 2012 pukul 10.00 wib di

bangsal cendrawasih. Pada saat wawancara penampilan penderita cukup rapi, penderita

memakai seragam pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar—baju lengan pendek berwarna hijau

dan celana hijau. Wawancara dilakukan penderita dan pemeriksa dalam posisi duduk dan

saling berhadapan. Wawancara dilakukan dalam bahasa Indonesia dan bahasa Palembang.

PEMERIKSA PENDERITA INTERPRETASI

“Halo, Pak. Boleh kita

ngobrol dulu, Pak?”

“Iya, dokter muda. Kita

boleh ngobrol ya, Pak?”

“Nama lengkap Pak Tonga

tadi siapa?”

“Umurnya berapa, Pak?”

“Pak Tonga inget tanggal

lahirnya tanggal berapa?”

“Bapak terakhir tamatan

apa?”

“Dimana kuliahnya, pak?”

“Bapak dulu kerjo di mano?”

“Sekarang masih kerja, pak?”

“Boleh. Dokter ya?”

“Iya.”

“Tonga Pakpahan, S.Sos”

“Lima puluh lima tahun.”

“23 bulan 6 tahun 56.”

“Sarjana sosial”

“Di STISIPOL yang di jalan

apo tuh? Jalan deket sekip itu

nah yang direkturnya Ismail

Jaibidi.”

“Sekarang saya kerja di

departemen Tenaga Kerja

dan Transmigrasi.”

“Iya, masih. Alamat jalan

Kooperatif.

Kontak (+)

Konsentrasi baik.

Verbalisasi sedikit kurang jelas

Cara bicara lancar.

Daya ingat baik.

“Alamatnya siapa itu, pak?”

“Bapak kepala di situ ya

dulunya?”

“Pak tonga masih inget nama

bapak ibunya?”

“Siapa nama bapaknya?”

“Ibunya?”

“Sudah meninggal, pak?”

“Sudah lama

meninggalnya?”

“Kenapa?”

“Kenapa pak tonga bisa tahu

masuk neraka? Kan kita

sebagai manusia tidak bisa

berhubungan dengan tuhan.”

“Pak tonga liat nian bapak

ibunya di neraka?”

jendral A. Yamin nomor 284

samping pompa bensin.”

“Alamat rumah.”

“Kepala, di lapangan.”

“Masih.”

“Pak pohan”

“Darma Sitonga”

“Sudah.”

“Sudah lama. Tempo hari dia

masuk neraka.”

“Dosanya banyak”

“Kan saya sudah pernah ke

surga”

“Iya.”

Daya ingat baik.

Delusion of perception (+)

Halusinasi visual (+)

“Gimana bapak liatnya?”

“Neraka itu gimana pak?”

“Emang bapak tonga sering

diangkat ke surga?”

“Waktu bapak di surga bapak

ngapoi be?”

“Emang maksudnya ‘mana-

mana’ tu mencari dimana ya

pak?”

“Terus pak tonga ngapain

lagi di surga dan neraka?”

“Kalo yang di surga?”

“Dari surga ke neraka jadi

nanti dunia ini ada surga ada

neraka. Jadi, Pak, dunia ini

tidak akan kiamat.”

“Neraka itu api galoh”

(sambil menggerakkan

tangannya mendeskripsikan)

“Idak, baru dua kali”

“Saya bertemu tuhan. Jadi

tuhan bilang, tuhan tu

bercahaya ya, mana saudara-

saudaramu? mana manusia

bumi?mana orang islam?

Mana orang sekampungmu?

mana orang arab?Mana

istrimu? Mana anakmu?

Terus saya jawab saya tidak

sanggup, dok.”

“Iya. dia tanya juga mana

istrimu, mana anakmu. Saya

jawab masih dunia yang

fana.”

“Di neraka itu saya liat orang

terbakar”

“Senang-senang, baju putih,

celana putih, sepatu putih”

Jawaban tidak relevan.

Asosiasi longgar (+)

Halusinasi Visual (+)



Halusinasi akustik (+)


Assosiasi longgar (+)

“Pak tonga kok yakin itu

tuhan?”

“Kan manusia gak bisa lihat

tuhan?”

“Kan manusia biasa gak bisa

ketemu Tuhan. Dari mana

bapak yakin kalo itu Tuhan?”

“Jadi gara-gara itu pak Tonga

yakin itu tuhan?”

“Selama di sini ado dak pak

tonga liat Tuhan ato dibisik-

bisiki Tuhan?”

“Karena Dia itu Pencipta.

Saya tu jadi pesuruh Tuhan.”

“Iya, saya tu dari kecil sering

nyari Tuhan... saya nyari

Tuhan... terus akhirnya saya

ketemu sama tuhan.”

“Saya yakin itu tuhan. Saya

ini baru lahir. Mama saya

susah. Saya ini suka minum,

saya ini suka makan, suka

merokok, suka mukul istri.”

“Bukan. Saya diajak ke

sorga. Saya bertemu tuhan.

Dan saya yakin itu tuhan.

Nah, jadi nabi adam, nabi

hawa, itu berdosa gara-gara

kancutan. Jadi nenek moyang

kita itu berdosa, masuk

neraka.”

“Bukan dibisiki tapi dia

datang ke dalam roh saya

katanya suci pikiran, suci

Jawaban irrelevan

Waham grandiose (+)

Waham grandiose (+)



Halusinasi Visual (+)

Waham granduosa (+)

Halusinasi auditorik (+)

“Pak, itu siapa?” (Pemeriksa

menunjuk adik kandung

penderita)

“Pak, kalo sekarang pagi

arau siang?”

“Pak, kita sekarang di

mana?”

“Kenapa bapak masuk sini?”

“Siapo yang bawa bapak ke

sini?”

“Bapak merasa sakit, pak?”

“Kemarin bapak sakit? Sakit

apa pak?”

perkataan, suci perbuatan,

suci hati.”

“Itu adek saya. Namanya

Mok Pakpahan tapi dia suka

minum. Minum, ngerokok,

itu dak boleh, berdosa.”

“Siang.”

“Ini di rumah sakit jiwa.”

“Dibuat Tuhan.”

“Istri saya, anak saya, sama

Sianturi. Dia itu pemborong

obat-obatan. Terus saya

dibawa bukan di sini tapi di

VIP yang di depan yang ada

bantal, yang ada

komputernya, terus dipindah

istri saya ke sini.”

“Idak lagi.”

“Iya, sakit jiwa.”

Orientasi personal baik (+)

Pola sentral (+)

Orientasi waktu baik

Orientasi tempat baik.

Discriminative insight buruk

Discriminative insight buruk.

“Kenapa bapak tau bapak

sakit jiwa?”

“Karena berdosa bapak

masuk sini?”

“Kan bapak tadi bilang

masuk sini karena berdosa,

dosa apa, pak?”

“Kenapa jahat, pak?”

“Masih berdosa saya.”

“Iya. Karena berdosa.

Sekarang saya suci, nggak

berbuat dosa lagi, suci hati,

suci pikiran, suci perbuatan.”

“Istri saya kan lemah. Saya

campuri dak boleh. Terus

tanpa sepengetahuan wong

saya ke trisna jaya, tempat

pijat. Saya pertama kali

diurut-urut terus saya minta

yang ngurut itu ngulum

kontol saya. Saya tanya

berapa. 500 ribu.

Dikulumnya saya padahal

kontol saya dari tuhan, dak

boleh. Itu saya kepingin, saya

bayar 500 ribu terus dia mau.

Terus saya pulang dari situ

saya menyesal. Saya bilang

tuhan saya menyesal.Terus

saya pulang, ketemu istri

saya. Istri saya ketawa. Dia

tidak tahu. Ternyata tuhan itu

jahat.”

“Dia ngeliat pikiran,

perbuatan, perbuatan hidung,


Tangensial (+)

“Ooh, jadi gara-gara

menyesal itu bapak masuk

rumah sakit, pak, ya?”

“Tuhan masih suka datengin

bapak gak?”

“Denger suara-suaranya?”

“Terakhir kapan? “

“Ngomong apa itu

tuhannya?”

perbuatan mulut, perbuatan

kuping. Istri saya tidak tahu.

Terus saya balik lagi dengan

istri saya tapi saya

menyesal.”

“Bukan. Tuhan bilang nanti

umat manusia banyak ke

rumah saya. Istri saya tidak

percaya. Dia panggil

ambulans. Tukang ambulans

itu tau galo alamat rumahku.

(Penderita menyebut alamat

rumah penderita secara

lengkap) Mobil saya ada GT

tahun 91.”

“Terus-terusan.”

“Masih datang, tetep ada.

Tapi bukan suara dihati

saya.”

“Barusan ini.”

“Kamu ceritakan dengan

dokter, perawat, siapa-siapa.

Saya kemarin dimasukkan ke

asoka. Saya kan mau dikebat,


Daya ingat baik.


FOI (+)



Halusinasi akustik (+)


“Yang bisikin itu keliatan

nggak, pak?”

“Bisa nggak bapak ngeliat

apa yang kami dak bisa liat?”

“Bapak punya kelebihan

yang kita nggak punya,

nggak?”

“Selain itu bapak bisa apa

lagi?”

“Bapak agamanya apa, pak?”

“Bapak tahu darimana bapak

pesuruh tuhan?”

mau dipukul. Saya bilang,

kamu pukul saya, kamu ikat

saya, kamu masuk neraka

jahannam. Dibuat tuhan saya

tidak dipukul, saya tidak

dipenjara.”

“Ya, keliatan, ada di atas

meja.”

“Bisa, saya bisa liat sorga.”

“Punya. Saya bisa melihat

jiwa manusia.”

“Saya bisa melihat

perbuatannya. Yang penting

kan suci hati.”

“Kristen tempo hari sekarang

pesuruh tuhan.”

“Tuhan nemui saya. Dia ada

di hati saya. Kalau saya

dibunuh, saya dipukul, tapi

saya masuk surga. Yang

mukul saya, yang bunuh saya

masuk neraka, neraka


Waham grandiosa (+)


“Pak, kalau bohong sama

mukul tu bener dak?”

“Di tempat kerja bapak dulu

katanya ada yang demo-

demo?”

“Kenapa demo?”

“Terus ada warganya yang

marah-marah itu gimana,

pak?”

jahannam. Neraka jahannam

itu ya terbakar hidup-hidup.”

“Idak. Dosa.”

“Iya, ada.”

“Gara-gara saya kan belum

bertobat. Cina ngirim saya

ikan asin. Abeng itu. Terus

malam-malam saya

kumpulkan ikan asinnya.

Saya bagi-bagikan, terus saya

kumpulkan warga. Waktu itu

saya masih berdosa. Saya

bilang ‘Pak, Bu, saya dapat

ikan asin basah dari abeng.

Ini untuk keperluan sehari-

hari, untuk makan, untuk

anak istri.’ Terus saya dapat

duit, saya bagikan ke

karyawan.”

“Tidak marah lagi.”

Discriminative judgement

baik.

Daya ingat baik.

Daya ingat terganggu.


“Terus kenapa ada yang

demo kemaren, pak?”

“Seandainya bapak keluar

dari sini nak kerja apo?”

“Pak sudah, pak, ya. Kami

pergi dulu. Nanti kita

ngobrol-ngobrol lagi.

hMakasih, pak, e.”

“Itu karena saya nyiram ikan

asin ke anak saya.”

“Nak jadi petugas

kesehatan.”

“Oh iya, nggak pa-pa, tapi

tunggu dulu, Saya kasihkan

syarat-syarat masuk surga.”

(Penderita menulis pada

selembar kertas dan

memberikannya pada

pemeriksa)

Daya ingat terganggu.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM

Kesadaran/sensorium : compos mentis terganggu

Perhatian : Baik

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Ada

Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)

Ekspresi Fasial :

Verbalisasi : Jelas

Kontak Psikis

Kontak Fisik : Ada

Kontak Mata : Ada

Kontak Verbal : Ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif : Sesuai, eutimik

2. Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil Dangkal-dalam : dangkal

Pengendalian : Terkendali Adekuat-inadekuat : inadekuat

Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : melebar

Einfuhlung : masih bisa dirabarasakan

Arus Emosi : Normal

3. Keadaan dan fungsi Intelektual

Daya ingat : Relatif baik

Daya Konsentrasi : Baik

Orientasi

Tempat : Baik

Waktu : Baik

Persona : Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai taraf pendidikan

Discriminative Judgement : relatif terganggu

Discriminative Insight : terganggu

Dugaan taraf intelegensi : diatas rata-rata

Kemunduran intelektual : Tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : Halusinasi akustik (+) os mengaku menderngar suara tuhan

Halusinasi visual (+) os mengaku melihat tuhan, melihat

surga, dan neraka.

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : normal

Mutu Proses Berpikir : berbelit-belit

Arus Pikiran

Flight of Ideas (+) Inkoherensi (-)

Sirkumstansial (-) Tangensial (+)

Terhalang (-) Terhambat (-)

Perserverasi (-) Verbigerasi (-)

Lain-lain : Asosiasi longgar (+)

Isi Pikiran

Pola sentral (-) Rasa permusuhan/dendam (-)

Waham (+) waham gandiosa, waham persepsi

Fobia (-) Hipokondria (-)

Konfabulasi Banyak sedikit isi pikiran: sedikit

Perasaan inferior (-) Perasaan berdosa/salah (+)

Lain-lain

Pemikiran pikiran

Obsesi (-)

Alienasi (-)

Bentuk Pikiran

Autistik/Dereistik (+) Simbolik (-)

Paralogik (-) Simetrik (-)

Konkritisasi (-) Lain-lain (-)

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia (-) Vagabondage (-)

Stupor (-) Pyromania (-)

Raptus/Impulsivitas (-) Mannerisme (-)

Kegaduhan Umum (+) Autisme (+)

Deviasi seksual (-) Logore(+)

Ekopraksi (-) Mutisme (-)

Ekolalia (-) lain-lain

7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara jelas (overt) (banyak, sedikit, tidak ada)

Tidak ada

8. Reality Testing Ability

Terganggu pada alam perasaan, pikiran dan perbuatan

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan

2. Evaluasi social (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan

3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan

(Bila ada, hasilnya dilampirkan)

FOLLOW UP

Hari/ Tanggal : 24 Februari 2012

Status Internus : TD : 190/100, RR = 24,

Status Neurologikus : Dalam batas normal

Status Psikiatrikus :

Keadaan Umum : CM terganggu

Keadaan Khusus :

KA : Hipertimik

HE : Labil terkendali

KFI : Daya ingat relatif baik, daya konsentrasi baik, orientasi

tempat, waktu, personal baik

KSP : halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+)

KPB : waham persepsi, waham grandiosa

KDIP : kegaduhan umum (+)

Anxietas : tidak ada

RTA : Terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan

Assessment : Skizofrenia

Planning :

Hari/ Tanggal : 27 Februari 2012

Status Internus : Dalam batas normal

Status Neurologikus : Dalam batas normal

Status Psikiatrikus :

Keadaan Umum : CM terganggu

Keadaan Khusus :

KA : Eutimik

HE : Labil terkendali

KFI : Daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik

KSP : halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+)

KPB : waham persepsi (+), waham grandiosa (+)

KDIP : kegaduhan umum (-)

Anxietas : tidak ada

RTA : Terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan

Assessment : Skizofrenia

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Tonga P/55 tahun/ Laki-laki/Menikah/Kristen/Tamat S1/Indonesia/Palembang

II. STATUS INTERNUS

Penderita memiliki penyakit hipertensi grade II dan DM terkontrol sejak 5

tahun yang lalu.

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Tidak ada Kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Mengoceh Sendiri

Keluhan Utama :-

Riwayat Perjalanan Penyakit: rini yg bwt bagan lurusnya

Riwayat penyakit dahulu :

R/ Hipertensi dan Dm terkontrol (+) sejak 5 tahun terakhir

Riwayat Hidup dan gambaran kepribadian premorbid:

Bayi : lahir normal ditolong dukun

Anak-anak : banyak teman dan mudah bergaul.

Remaja : banyak teman dan mudah bergaul

Dewasa : terlalu baik hati, suka memberi orang lain uang, sering

menolong, banyak teman.

Riwayat Perkembangan organobiologis:

Pasien tidak pernah memiliki penyakit yang berat, riwayat kejang tidak

ada.

Riwayat Pendidikan :

SD : Selalu naik kelas

SMP : Selalu naik kelas

SMA : Selalu naik kelas

Kuliah : tamat sarjana sosial dari stisipol.

Riwayat Pekerjaan :

Pasien masih bekerja sebagai staf departemen tenaga kerja dan

transmigrasi. Namun pasien hanya datang sesekali untuk absen dan tidak

diberi pekerjaan yang berat.

Riwayat Pernikahan:

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Keluarga pasien termasuk berkecukupan dan tidak ada masalah

ekonomi

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga:

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

I. Keadaan Umum : Kompos mentis terganggu, cukup kooperatif,

perhatian ada, expresi fasial wajar, verbalisasi jelas, cara bicara lancar,

kontak ada.

II. Keadaan Spesifik :

Keadaan Afektif : Eutimik

Keadaan Emosi: Labil terkendali, echt, bisa dirabarasakan, dangkal,

adekuat

Keadaan dan Fungsi Intelektual:

Daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan

personel terganggu, discriminative insight terganggu, discriminative

judgment relatif terganggu.

Keadaan sensasi dan persepsi :

Halusinasi visual (+), Halusinasi akustik (+)

Keadaan proses berfikir :

Lambat, kurang jelas dan kurang tajam, inkoherensi (?), vebigerasi (+),

rasa pemusuhan/dendam (+), delusion of perception, autisme (+)

Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : Logore (+), Kegaduhan

umum (+),

Kecemasan : tidak ada

Reality test ability : Terhanggu dalam pikiran, perasaan, dan

perbuatan.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang pasien berumur 55 tahun, sudah menikah dengan 4 anak, pendidikan

sarjana sospol, beragama Kristen, tidak memiliki cirri kepribadian tau gangguan

kepribadian. Pasien dirawat di RS ERBA untuk kesekian kalinya (lebih dari 20 kali).

Didapatkan kompleks gejala primer yaitu berupa gangguan asosiasi, berupa

asosiasi longgar. Dan terdapat autism, pasien sering mengoceh sendiri yang

diakuinya sedang berkomunikasi dengan Tuhan yang ada dihatinya.

Ditemukan juga gejala sekunder berupa waham persepsi dan waham

grandiosa, pasien mengaku merupakan pesuruh tuhan dan sering diajak melihat surga

dan neraka. Pasien juga merasa memiliki kekuatan untuk melihat jiwa dan perbuatan

manusia. Halusinasi akustik ada, pasien mengaku sering menderngar suara dari

Tuhan yang menyuruh pasien untuk berbuat baik, menyadarkan umat tentang surga

dan neraka. Halusinasi visual ada, pasien mengaku pernah melihat Tuhan dan

mendiskripsikannya dalam bentuk cahaya dan melihat surge dan neraka.

Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan kriteria Bleuer, dapat

ditegakkan diagnosis skizofrenia dengan subtipe paranoid. Selain itu, menurut

keriteria PPDGJ III pedoman diagnosis Skizofrenia pada pasien terdapat delutional

perception, halusinasi auditory (+), waham-waham menetap perihal keyakinan agama

lebih dari satu bulan. Untuk subtype skizofrenia paranoid data di atas memenuhi

criteria umum diagnosis skizofrenia dan adanya halusinasi dan waham yang

menonjol.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Berdasarkan PPDGJ III

AKSIS I : F.20.03 Skizofrenia paranoid episode berulang

AKSIS II : Tidak ada diagnosis

AKSIS III : E00-G90 Penyakit endokrin nutrisi dan metabolik.

AKSIS IV : Masalah pekerjaan (pasien pernah didemo karena kasus korupsi)

AKSIS V :

GAF scale tertinggi 80-71

GAF scale pada saat MRS 40-31

GAF scale pada saat follow up 60-51

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Sebagai diagnosis banding skizoafektif dan skizofrenia yang tak terinci.

TERAPI

I. Psikofarmakologi

Haloperidol 2 x 2 mg

II. Psikoedukasi

a. Individu : Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur

b. Keluarga : Memotivasi keluarga pasien untuk kontrol berobat

secara teratur serta menunjukkan kehangatan dan keakraban dalam

keluarga

c. Lingkungan: Tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Bonam (Good Prognosis) :

- Riwayat keluarga dengan

gangguan mood.

- Riwayat premorbid sosial,

seksual dan pekerjaan yang

baik

- Onset lambat

- Menikah

- Onset akut

- Faktor presipitasi yang

jelas

- Gejala gangguan mood

(khususnya gangguan

depresi)

- Gejala positif

- Support system yang baik

Malam (Poor Prognosis) :

- Riwayat keluarga skizofrenia

- Riwayat trauma perinatal

- Onset muda

- Riwayat premorbid sosial, seksual dan pekerjaan yang buruk

- Single, Cerai, janda/duda

- Onset insidious (tersembunyi)

- Tidak ada faktor presipitasi

- Gejala dan tanda neurologis

- Perilaku autistik, menarik diri

- Gejala negatif

- Tidak ada remisi selama 3 tahun

- Sering berulang (kambuh)

- Riwayat menyerang

- Support system yang buruk

Documents

Formulasi diagnostik