Formulir Isian Perpanjangan STR

7/15/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR

1/26

SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

1. DOKUMEN SERTIFIKASI

Pas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH

Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

- Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkanform isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai

Format 1 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani


Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

Format 3 yang sudah diisi oleh cabang


Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)

Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH

Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIATKKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya


Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatanganiFormat 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai

Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudahmempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis

Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang

Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)


Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRIcabang Jakarta Kramat

Softcopy Format 1 bisa dikirim melalui email Komisi P3KGB atau melalui CD (Compact Disc)

Email Komisi P3KGB : [email protected] mengenai P3KGB : http\\pdgi-p3kgb.blogspot.comHP. P3KGB : 0811.9202696Fax : 021.85901317

KETERANGAN BERKAS1. Format 8 yang digunakan sesuai dengan format yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia dan

mohon tidak menggunakan format lain2. Format 1 buat rangkap 2 (untuk kelengkapan dokumen sertifikasi dan dokumen registrasi ulang)3. Format 9 buat rangkap 3 (untuk kelengkapan dokumen lain-lain, dokumen registrasi ulang, dan

dokumen cabang4. Format 6 dan 7 dikeluarkan oleh komisi P3KGB (PB PDGI)5. Photocopy sertifikasi kompetensi dikeluarkan oleh kolegium terkait6. Bukti setor/ tranfer diharapkan setor tunai langsung ke bank BRI untuk biaya sertifikasi dan ke Bank

BNI untuk biaya registerasi ulang dan mohon tidak menggunakan ATM dalam proses pembayaranbiaya sertifikasi maupun registerasi ulang.
mailto:[email protected]:[email protected]


2/26

Unit P3KGBPDGI Cabang Kota Cilacap


1. DOKUMEN SERTIFIKASIPas Photo 4 x 6 = 2 lembar dan 3 x 4 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH

Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

- Bila pemohon belum mempunyai KTA/ Masa berlaku KTA habis maka pemohon dapat melampirkanform isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam proses di PB PDGI

Format 5 yang sudah diisi dengan lengkap dan ditandatangani diatas meterai



Photocopy Sertifikat- Sertifikat yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB


Format 4 yang sudah diisi oleh cabangPhotocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)

.


3/26

FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIPENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ MUTASI/ HER REGISTERASI *)

: C I L A C A P

No

1. No. STR Nomor Surat Tanda Registerasi

2. No. ANGGOTA Nomor Anggota PDGI (diisi petugas )

Data Pribadi

3. NAMA Nama lengkap, tanpa gelar dan atau sebutan

(disesuaikan dengan STR)

4. JENIS KELAMIN 1= Laki-laki 2= Perempuan

5. KEWARGANEGARAAN 1= Indonesia 2= Asing

6. a. TEMPAT LAHIR Tempat lahir, wil. Kotamadya / kabupaten *)

b. TANGGAL LAHIR Tgl. . Bln. .. Tahun 19

7. AGAMA 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha

8. a. ALAMAT Alamat rumah untuk korespondensi

(disesuaikan dengan KTP)

b. KOTA Wil. Kotamadya/ Kabupaten domisili *)

c. KODE POS Kode Pos

d. TELEPON RUMAH Nomor telepon rumah berikut kode wilayah

e. FAX Nomor fax rumah berikut kode wilayah

f. TELEPON SELULER No. telepon seluler

g. E-MAIL Alamat e-mail @

Data Profesi

9. a. PENDIDIKAN AKADEMIK 1=S1/SKG 2=S2/MAGISTER 3=S3/DOKTOR

b. FAKULTAS Nama Fakultas Kedokteran Gigi (drg)

c. TAHUN LULUS Tahun Kelulusan sesuai ijazah drg

d. PENDIDIKAN PROFESI 1=drg 2=Spesialis 3=Spesialis Konsultan

e. GELAR MAGISTER Gelar S2 yang diperoleh dlm. Pend. Formal (disingkat) , ,f. SPESIALISASI Pendidikan Spesialis

g. GELAR DOKTOR Gelar S3 yang diperoleh dlm Pend. Formal

10. UNIT KERJA 1= Rumah Sakit/ Puskesmas 4= Universitas

2=Puskesmas 5= Instansi/TNI/Polri3=Dinas Kesehatan 6= Lain-lain

11. STATUS PRAKTEK 1=Penuh Waktu 2=Paruh Waktu 3=Tdk. Praktek

12. a. LOKASI PRAKTEK I Alamat Lokasi Praktek

b. LOKASI PRAKTEK II Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 1)

c. LOKASI PRAKTEK III Alamat Lokasi Praktek (jika lebih dari 2)

13. TANGGAL REGISTERASI Tanggal registerasi oleh Konsil Tgl. Bln.. Th. .

14. IURAN ANGGOTA Status Pembayaran Iuran Anggota ke PB PDGI

Bln Thn - Bln Than

15. PROSES UPDATING Tgl. . Bln. .. Tahun ..

( di isi oleh petugas )

Penjelasan pengisian*) Coret yang tidak perlu

Semua wajib diisi, kecuali point no 2 untuk anggota baru (diisi oleh petugas PB PDGI)

Formulir ini disertakan FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTERASI danFOTO BERWARNA TERBARU ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lem

dengan ketentuan latar belakang Merah (Perempuan) dan Biru (laki-laki)

Hanya Formulir yang diisi lengkap yang diproses oleh PB PDGI

Point no. 9 gunakan singkatan yangberlaku umum dan diakui di wilayah RI, 9E, bisa lebih dari satuPoint no. 10 Rumah Sakit pemerintah maupun swasta, bekerja di universitas bukan hanya dosen,

instansi yang dimaksud bisa PNS di Departemen, pegawai BUMN maupun swasta

status telah menjadi pegawai tetap yang memiliki nomor induk pegawai (NIP/ NRP)

CABANG

VARIABEL DATA KETERANGAN KODE

-


4/26

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap

( tanpa gelar)

No. KTP

Nomor KTA PDGI

Nomor Registerasi STR

Ijasah Terakhir

Nomor Ijasah

Tanggal IjasahTgl Bln Tahun

Nama Universitas

Alamat Rumah : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/ Kota( coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memenuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

(nama tempat/ kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOKJl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883

Format 5

Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Yang membuat Pernyataan

(nama lengkap yang membuat pernyatan )

SURAT PERNYATAAN

Ditandatanganimelintas

diatas Meterai

Rp. 6.000


5/26

1. Nama lengkap

(tanpa gelar)

2. No. KTP

3. Nomor NPA PDGI

4. Nomor Registerasi STR

5. Tempat Lahir

6. Tanggal Lahir - -

7. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

8. Alamat Rumah : Jalan

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi

Kode Pos

9. Alamat Korespondensi : Jalan

Kelurahan

Kecamatan


Kode Pos

10. Nama Tempat Kerja

(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/ Kota

(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

11. Status Kepegawaian 1. PNS 2. Swasta 3. Lain-lain

12. Nama Tempat Praktik 1

Alamat Praktk 1 : Jalan

Nama Tempat Praktik 2




Provinsi

RT

RT

Tgl Bln Tahun

RW

RW

Kabupaten/ Kota(coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)


Provinsi



Format 1

BORANG DATA PRIBADI


Provinsi


6/26



13. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail

Telepon RumahKode Area No. Telepon

Telepon KantorKode Area No. Telepon

Nomor HP

Nomor FaksimilKode Area No. Telepon

E-mail

14. Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -

Nama universitas

15. Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16. No. Sertifikat Kompetensi

17. Tgl. Sertifikat Kompetensi - -

Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

18. Nama universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -

Negara

19. Universitas Tempat Adaptasi

20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Biaya21. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar

Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BNI cabang

di tranfer melalui Bank

22. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesarRp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BRI cabang


Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

Tanggal

(

Tgl. Bln Tahun

TahunTgl. Bln

tulis nama lengkap dan gelar

Tgl. Bln Tahun

Tgl. Bln Tahun


7/26

1 Nama lengkap

(tanpa gelar)

2. No. KTP

3. Nomor NPA PDGI


a. Kegiatan Ilmiah

No.

b. Publikasi Karya Tulis

No.

c. Pengabdian Masyarakat

No.

BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB

I. KEGIATAN UTAMA

Tgl. Kegiatan

Tgl/ Bln/ ThnNama Kegiatan

Peran Serta

(Peserta/ Pembicara/

Moderator

Penyelenggara Jumlah SKP

Tgl. Kegiatan


Peran

(Penyuluh/ Anggota

Tim/ Editor

Publikasi

(Buku/ Majalah/

Media Cetak/ Media

Elektronik)

Jumlah SKP

Tgl. Kegiatan


Peran

Penyuluh/ Relawan

(Operator)


Jumlah SKP

Jumlah SKP



Format 2

Jumlah SKP


8/26



a.

No.

b. Peran Dalam Organisasi Profesi Kedokteran Gigi

No.

* Jumlah SKP Sesuai aturan tambahan Per 3 Tahun (periode Kepengurusan)

c. Kegiatan Belajar Mandiri

No.

d. Pengabdian Masyarakat

No.

, 20

drg.

Kegiatan Ilmiah

Tgl. Kegiatan


Peran Serta

(Peserta/ Pembicara/

Moderator/ Panitia)


Jumlah SKP

Periode Nama Organisasi Peran No. SK Organisasi Jumlah SKP

Jumlah SKP

Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln./Than

Nama Journal Judul Artikel SK Pengesahan/Penilai

Jumlah SKP


Jumlah SKP

Tgl. Kegiatan Tgl./ Bln./

ThanNama Kegiatan

Peran

Penyuluh/ Relawan

(Operator)

Jumlah SKP


9/26

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

( Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)

( Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

NA :

KOMPETENSI :

Alamat :

Tel/ Fax :

e-mail :

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh

Sertifikat Kompetensi

Dokumen bukti tidak sesaui dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut

(Dicentang sesuai dengan hasil verifikasi)

Jl. Pemuda No. 10 depok 16431 - Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - fax. (0201) 776.5883

UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA DEPOK


Format 3

MENGETAHUI

KETUA PDGI CAB. KOTA DEPOK

UNIT VERIFIKASI DOKUMEN

KETUA UNIT P3KGB

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

drg. Dwi Suprihartono, Sp. Ort drg. Nila Utama, Sp. BM, DFM


10/26

I

1. Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2. No. KTP

3. Nomor KTA PDGI


II

III

Jakarta

KOLEGIUM



Setuju/ Tidak setuju




KETERANGAN PERORANGAN

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI





Setuju/ Tidak setuju5.

b. Publikasi Karya Tulis

1.

2.

3.

4.

KEGIATAN UTAMAa. Kegiatan Ilmiah

1.









2.

3.

4.

a. Kegiatan Ilmiah

b. Peran dalam Organisasi

Profesi Kedokteran Gigi


Setuju/ Tidak setujuSetuju/ Tidak setuju







c. Pengabdian Masyarakat

1.

2.

3.

4.

KEGIATAN PENUNJANG

d. Pengabdian Masyarakat

JUMLAH KESELURUHAN

c. Kegiatan Organisasi

RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB

Format 4

Ketua

P3KGBUNIT/TIM

USULANHASIL VALIDASI

KOLEGIUMKET.UNSUR YANG DINILAI


11/26


12/26

Unit P3KGBPDGI Cabang Kota DepokJl. Pemuda No. 10 Depok 16431

Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - Fax. (021) 776.5883


2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)

Pasphoto ukuran 4 x 6 = 4 lembar, dan 2 x 3 = 2 lembar dengan latar belakang MERAH

Bukti Setor/ Tranfer tunai ASLI ke Rek. 93.20.5556 atas nama BENDAHARA PENERIMA SEKRETARIATKKI, Bank BNI Cabang Melawai Raya


Format 8a yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani

Format 8b yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani diatas materai

Format 8c (Surat Keterangan Sehat) yang sudah diisi oleh dokter umum/ dokter spesialis yang sudah

mempunyai SIP dan ditandatangani diatas materai oleh dokter umu/ spesialis


Photocopy STR yang masih berlaku dan sudah divalidasi oleh cabang (Unit P3KGB)


13/26

1. Nama lengkap

(tanpa gelar)

2. No. KTP

3. Nomor NPA PDGI


5. Tempat Lahir

6. Tanggal Lahir - -

7. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita

8. Alamat Rumah : Jalan

Kelurahan

Kecamatan


Kode Pos

9. Alamat Korespondensi : Jalan

Kelurahan

Kecamatan


Provinsi

Kode Pos10. Nama Tempat Kerja

(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan

Kabupaten/ Kota


Provinsi

11. Status Kepegawaian 1. PNS 2. Swasta 3. Lain-lain

12. Nama Tempat Praktik 1






Tgl Bln Tahun


UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA CILACAP

Format 1

BORANG DATA PRIBADI


RT RW

RT RW



Provinsi

Kabupaten/ Kota

Provinsi


14/26



13. Nomor Telepon/ Fax/ E-mail

Telepon RumahKode Area No. Telepon

Telepon KantorKode Area No. Telepon

Nomor HP

Nomor FaksimilKode Area No. Telepon

E-mail

14. Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -

Nama universitas

15. Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16. No. Sertifikat Kompetensi

17. Tgl. Sertifikat Kompetensi - -

Diisi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis lulusan luar negeri

18. Nama universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah - -

Negara

19. Universitas Tempat Adaptasi

20. Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Biaya21. Biaya registerasi disetor ke Rekening KKI Nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar

Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BNI cabang


22. Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat sebesarRp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

disetor melalui Bank BRI cabang


Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir `

Tanggal

(

Tgl. Bln Tahun

Tgl. Bln Tahun

tulis nama lengkap dan gelar

Tgl. Bln Tahun

Tgl. Bln Tahun


15/26

A. IDENTITAS

NO. REGISTERASI KKI :

1. NAMA LENGKAP DENGAN GELAR :

2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki 2. Perempuan

3. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

4. ALAMAT :

5. KECAMATAN KABUPATEN KODE POS

6. PROPINSI :

7. NOMOR TELEPON/ HP :

8. ALAMAT E-MAIL :

9. NO. ANGGOTA IDI/ PDGI :

10. TANGGAL PENGISIAN :TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan dibawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnyaSetelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)



DAFTAR ISIAN

UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/ DOKTER GIGI

Format 8

B.1. Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/ Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis, sebutkan .

NO PERTANYAAN JAWABAN

2. KLINIK/ RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan .

B.2. Jenis Tempat Praktek 1. PERORANGAN (dirumah/ diluar rumah)

B.3. Apakah ada shift/ jaga malam/ rotasi 1. Ya

4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll) jelaskan

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

2. Kadang Kadang/ Tidak teratur

3. Tidak


16/26



C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisianda pada baris dibawah ini :

berlaku

Tanggal

Tanda tangan diatas meterai

INFORMASI UMUM :

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?

Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ..

Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?

RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

JAWABAN

YA

TIDAK

PERTANYAANNO

2.1.1.

2.1.2.

2.1.3.

2.2.

2.1.

Gangguan kekuatan fisik

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit

Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAIApakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan?

Jika ya, jelaskan pengobatan apa

Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda?

Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA

Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)

Gangguan pendengaran yang mengganggu komunikasi interpersonal

Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)

Gangguan memori

Gangguan Mental

RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN

. tahun .

2.3.1.

2.3.2.

2.3.3.

2.3.4.

2.3. YAT

IDAK

YA

TIDAK

2.2.3

2.2.4.

2.2.5.

2.2.6

2.2.1.

2.2.2.

. tahun .

. tahun .

. tahun .

Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentudalam bekerja) ?

Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi?

Apakah disabiltas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan?

Jika ada disabilitas, jelaskan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua keteranganyang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata diketahui adaketerangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang


17/26



( Nama Jelas )

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (jika ada), makadengan ini

Nama (pemohon) :

Kompetensi : 1. Dokter/ Dokter Gigi

2. Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis

3. Dokter Spesialis Konsultan

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/ kedokteran gigi

Memerlukan pengobatan/ perawatan dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai

pengobatan/ perawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran/

kedokteran gigi

Tempat : Tanggal Bulan Tahun

Nama Jelas :

SIP No. :

Ditanda tangani

melintas

diatas Meterai

Rp. 6.000

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registerasi)


18/26

Nomor : Depok, 201.

Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis

Nama :


NPA :

KOMPETENSI :

Alamat :

Telp./ Fax :

e-mail :

Tahun Surat Tanda Registerasi :

Hasil check list kelengkapan dokumen

BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI

a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah ilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB

c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)

d. Borang Data Pribadi (Format 1)

e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)

f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)

g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB

h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)

i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

BERKAS untuk REGISTERASI ULANG

j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB

l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB

m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

BERKAS LAIN

n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi

berkas - berkas

o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB

Keterangan

Fungsi Format 9 adalah

Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya

Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminanbahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses

Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan.

Ketua Unit P3KGB Ketua



Format 9

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap


19/26

..


20/26

Unit P3KGBPDGI Cabang Kota CilacapJl. Pemuda No. 10 Depok 16431

Telp. (021) 752.0009, 777.3817 - Fax. (021) 776.5883


3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsip KOMISI P3KGB)Format 9 yang telah diisi lengkap oleh cabang

Bukti setor/ tranfer tunai ASLI ke Rek. 0335.01.001199.30.6 atas nama PB PDGI-P3KGB Bank BRIcabang Jakarta Kramat


21/26

Nomor : Cilacap, 201

Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis

Nama :


NPA :

KOMPETENSI :

Alamat :

Telp./ Fax :

e-mail :





b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB

c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)








j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB



BERKAS LAIN +


berkas - berkas


Keterangan

Fungsi Format 9 adalah

Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinya

Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminanbahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses


Ketua Unit P3KGB Ketua



Format 9


Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap


22/26

...


23/26

Nomor : Cilacap, 201

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis

Nama :


NPA :

KOMPETENSI :

Alamat :

Telp./ Fax :

e-mail :





b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGBc. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)








j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)

k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/ Tim P3KGB



BERKAS LAIN


berkas - berkas


Keterangan

Fungsi Format 9 adalahSebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d I adalah sah dan/atau sesuai aslinyaDapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan penjaminanbahwa Surat Tanda Registerasi (STR) adalah benar sedang dalam proses


Berkas telah diverifikasi : Verifikator :

* Hari/ Tanggal : a. Nama :

* Tempat : b. Tanda Tangan :

Unit P3KGB Cabang Kota Cilacap

Ketua Unit P3KGB

Pengurus PDGI Cab. Kota Cilacap

Ketua


UNIT P3KGB PDGI CAB. KOTA Cilacap

Format 9



24/26

...


25/26

Nomor : , 20Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : PENGANTAR PENERBITANSERTIFIKAT KOMPETENSIa.n. Drg

Kepada Yth.KOLEGIUM KEDOKTERAN GIGI INDONESIAPERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIAdiJakarta

Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No.

, dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuaidengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Nama lengkap :

(tanpa gelar)

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - -

NA :

KOMPETENSI : 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/ Kota(Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Telp/ Fax :

e-mail :

Thn. Sertifikat Kompetensi :

Riwayat Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan

1. Borang Data Pribadi2. Borang Penilaian3. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB

4. Rangkuman Nilai P3KGB5. Surat Pernyataan6. Surat Pengantar Komisi P3KGB ke Kolegium7. Pas foto 3 x 4 = 2 lb, 4 x 6 = 2 lbr

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kamiucapkan terima kasih

Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI


KOMISI P3KGBSekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 46 Jakarta Timur 13140

Telp. (021) 85906355 - Fax. (021) 85906332 - Email. [email protected]

Format 6


26/26

Nomor :Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : PENGANTAR PENERBITANSURAT TANDA REGISTERASIa.n. Drg

Kepada Yth.Konsil Kedokteran IndonesiadiJakarta

Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gig/ dokter gigi spesialis No.

, dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTERASI dokter gigi/ dokter gigi spesialis sesuaidengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

Nama lengkap :

(tanpa gelar)

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : - -

NA :

KOMPETENSI : Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/ Kota(Coret Kab/ Kota yang tidak dipilih)Provinsi

Kode Pos

Telp/ Fax :

e-mail :

Thn. Sertifikat Kompetensi :

Riwayat Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan

1. Surat Sehat2. FC Sertifikat Kompetensi yang dilegaliser3. FC STR yang masih berlaku yang dilegaliser4. Surat Pengantar Komisi P3KGB ke KKI5. Pas foto 2 x 3 = 2 lbr, 4 x 6 = 4 lbr

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kamiucapkan terima kasih

Pengurus Besar PDGIKomisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARSNA. 1103 102101

SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGISTERASI


KOMISI P3KGBSekretariat :Jl. Utan Kayu Raya No. 46 Jakarta Timur 13140

Telp. (021) 85906355 - Fax. (021) 85906332 - Email. [email protected]

Format 7

Documents

Formulir Isian Perpanjangan STR