Blutungen usw. beachtet werden und uns nach einem S tumpfka rz inom fahnden lassen. Die Gas t roskopie -Pho- tographie und Probeexzis ion aus verd~ichtigen Stellen fiihrt uns bei diesen Bem~ihungen sicherlich einen Schritt weiter.

Gerade wegen der diagnostischen Schwierigkeiten, die das Magens tumpfka rz inom bereitet, ist die Indika t ion zur explora t iven Laparo tomie schon bei entsprechenden Verdachtsmomenten gegeben.

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Anschrift des Verfassers: Dr. G. Hilbe, Chirurgische Uni- versitiitsklinik, Anichstra[~e 35, A-6020 Innsbruck.

Aus der I. Chirurgischen Universit~itsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. P. Fuchsig)

For t l au fende P e r i t o n e a i n a h t zur Verh i i tung von Narbenbr iJchen

Von R. Schiessel

Zusan,,menfassung

Die Narbenhern ie ents teht in t ier Regel an umschriebe- ner Stelle im Narbenbereich. Es geniigt bereits die Liicke zwischen 2 Einze lknopfn~hten . E ine fo r t l au fende Per i to- nea lnaht als besorLders dichter Verschluf~ ,cLer ~nnersten Bauchwandschichte miif~te ge rade i.n der fri ihen post- opera t iven Phase die Entwicklu~ng ein,er Hern ie verh in- dern k6nnen. Bericht iiber e~r~e Nachtmtersu~un .g yon 160 F~.llen, die mit fort[aufer~der Peri ton,ealnaht ver- sorgt wurden. Der Vergleich ~ i t einem griiher un te r - suchten Kol lekt iv , das mit Eir~zelknopfaa~ihten beha,~del.t

160 Acta chirurgica Austriaca 1971 Heft 5

worden war, f~illt zugunsten der fortlaufenden Naht aus. Auf die Problematik eines solchen Vergleiches wird hir~gewiesen.

Summary

An ~ncisional hernia developes commonly on a circum- script pface in the scar. Already the leek between two interrupted su.tures can be the cause for a ~later hernia. A tight closure of the peritoneum with running suture prevents especially in the early postoperative period from development of incisional hernia.

Report about 160 cases treated with running suture of the peritoneum. A comparison of this group with a collective treated with interrupted sutures, gives better result in ru.nning sttture.

Angaben tiber die HS.ufigkeit von Narbenherrfien sind selten. Die Frequenz schwankt zwischen 2 und 8% (Ak- man, Fuchsig, Hentschel und Majoub). Sic ist n.ach Me- d.ianschni.tten besonders hoch. Der Grot~teil der Bauch- narbenbriiche wird im ersten Jahr nach der Operation entdeckt. Eine Manifestation nach mehr als 5 Jahren ist se[ten.

F/.ir die Entstehung kommen eine Vielzahl von disponieren- den Faktoren in Frage. Um nut einige zu nennen sind dies: technische Faktoren (Schnittfiihrung, Nahttechnik, Drainage),

StoffwechselstiSrungen (Hypoprotein~mie), Gerinnungsst~irun- gen (gesteigerte fibrinolytlsche Aktivitiit, Antikoagulantien), Adipositas, erhiihter intraabdomineller Druck (Meteorismus, Husten), Medikamente (Kortikoide, Antibiotika).

Zur Behandlurtg der Narbenbrtiche wurde eine groge Anzahl von Operationsmethoden an, gegeben. Rezidive sired aber nicht selten. Wenig bekannt ist, dab di[e Letali- t~it bei der inkarzer.ierten Narbenhernie auch heute noch 30% betr~igt (Weisschedel).

Viele Befunde sprechen daftir, dag sich die Hernie an umschriebener SteU~e yon einer kleinsten Lticke im Nar- benbereich entwickelt. Es geht dies sowohl aus experi= mentellen (Millesi un, d Triska) als auch aus klirtischen Unter~uchungen (Forsell) hervor.

Sicherlich gentigt bereits die Lticke zwischen 2 Einzet- knopfniihten.

Ausgehend yon der r.Jberlegung, daf~ diese M/Sglichkeit durch einen ,besor~ders dichten Verscahl~f~ der innersten Bauchwandschichte ausgeschaltet werden k~Snnte, wurde nach dem Vorschlag von P. Fuchsig cLie fortlaufende Per[tonealnaht an einern unausgew~ihlten Krankengut der I. Chirurgischen Universitiitsklinik angewendet.

Die fortlaufende Naht ist der Einzelknopfnaht in ihrer ab.dichtenden Wirkung deuttich iiberlegen. Dies wurde mit folgendem Experiment bewiesen:

An 20 Albinoratten wurde eine 7 cm lange mediane Laparo- tomie vorgenommen. Der Verschlut~ yon Peritoneum und

Abb. 1. Versuchsanordnung zur Priifung der abdichtenden Wirkung verschiedener Nahtrnethoden.

Acta chirurgica Austriaca 1971 Heft 5 161

Muskulatur erfolgte bei i0 Tieren mit Einzelknopfn~ihten Mersilene 0000, bei der anderen HS.lfte mit fortlaufender Naht (ebenfalls mit Mersilene 0000). Die Zuordnung zu den beiden Verfahren erfolgte zuf~.lllg. Die N~ihte wurden nach vorheriger Markierung der Einstichstellen in einem Abstand yon 1 cm gesetzt. Vom Wundrand wurclen 5 mm gefat~t. Im Anschlug daran wurde die Dichtigkeit der Wunde gepriift. Durch einen linear ansteigefiden Flilssigkeitsdruck im Abdo- men wurde die Naht unter Spannung gesetzt. Bei Fliissig- keitsaustritt wurde der Druck am Manometer abgelesen (Ver- suchsanordnung siehe Abb. 1).

Ergebnis: Bei jenen Tieren, die mit Eirtzelknopfn~hten versorgt worden waren, geniigte bereits ein Druck yon 0,3 kg/cm-*, um einen Fliissigkdtsaustritt beobachten zu kSnnen.

Hingegen waren bei Tieren mit fortlaufender Naht 1,2 kg/cm -~ erforderlich. Der Flilssigkeitsaustritt erfolgte hier aber nicht im Wurtdspalt, sondern dur& Einschnei- den meist mehrerer N~ihte. Die Zunahme des Fliissig- keitsdru&es fiihrte zu einer steigenden Spannung des fortlaufenden Fadens, ,der dadurch die Wundr~inder noch nSher zusammenbrachte. Anders war dies bei der Einzel- knopfnaht. Hi er kam es bei Dru&erhShung zu einem Klaffen der WundrSnder zwischen den einzelnen Ngh- ten.

Klinische Ergebnisse

In den Jahren 1963 bis 1965 wurde an einem Kollek- tiv yon 378 Patienten die fortlaufende Peritonealnaht angewendet.

5 bis 7 Jahre spSter steI~ten sich davon 160 Patienten einer Nachuntersuchung. Es fand sich .dabei eine ei.nzige Narbenhernie bei einer zum Zeitpunkt der Operation 70j~ihrigen Patientin, bei der wegen Rektumkarzinoms eine synchrone Rektumexstirpation durchgeftihrt worden war. Der abdominelle Teil der Operation w,ar yon e[nem paramedianen Kulissenschnitt vorgenommen worden.

Die Hernie war 21/2 Jahre nach der Operation auf- getreten.

AuffS.llig war, daf~ die Patientin beidseits Leisten- hern.ien und eine Umbifikalhernie hatte.

Dieses Kollektiv zeigt einen sehr ~ihnlichen Aufbau wie jenes Patientengut, das 1962 von P. Fuchsig nach- untersucht women war. Bei diesen Patienten war 5 Jahre zuvor die Peritonealnaht m:i.t SeideneinzelknopfnS.hten durchgefiihrt wo:rden.

Um zu priifen, ob ei.n VergMch bdder Gruppen zu- l~issig ist, wurden die H~iuf~gkei.ten mehrerer Faktoren, die fiir die Entstehung yon Narbenhernien bedeutsam sind, untersucht. Es zeigte sich voile Obereinstimmung in der HRufigkeit der medianen Oberbauchlaparotomien, d er WundheilungsstSrungen, der mehrfach Laparotomier- ten und in der Gesdllechtsvertdlung (Ubersicht siehe Tab. 1).

Vergleicht man beide KolIektive mitei.nander, so er- gibt sich ein deutlicher Unterschied zugunsten der fort- laufenden Peritonealnaht (p < 0,01).

Diskussion

Die fortlaufende Naht ist in i.hrer unmittelbaren ab- dichtenden Wirkung der Eirtzelknopfnaht sicher iiber- legen, eine Tatsache, die sich im Experiment leicht tiber- priifen l~iflt und in der Praxis seit langem bekannt ist.

Besonders in der friihen postoperadven Phase miiflte eine fortlaufende Peritonealnaht die Entwicldung einer Narbenhernie mit grofler Wahrscheinlichkei:t verhir~dern k6nnen; vorausgesetzt, daft auch die an:deren Schich.ten der Bauchwand technisch einwandfrei versorgt wurden.

Die fortlaufende Peritonealnaht darf jedoch n,icht mit jedem Nahtmaterial durchgefiihrt werden.

Kunststoff~iden kSrmen nach Infektion zu langdauern- den Fadenfisteln fiihren, well si& der l~ange FaAen im Gegensatz zur Einzelknopfnaht nicht abstoflen kann und auch mit dem FadenfS.nger nicht entfernbar ist. Es muf~te daher bei allen Patienten mit FadenfisteI (insgesamt 7 = 4,3%) der Faden o.perativ entfernt werden.

Chromiertes Catgut fiihrte in keinem Fall zu e[ner derartigen Komplikafion. Die fortlaufende Peritoneal- naht sollte daher mit chromievtern Catgut durchgefiihrt werden.

Ein endgiiltiges Resultat w.ird jedoch nut eine pro- spektive Untersuchung mit Parallelversuch, gildung mSg- lichst homogener Gruppen und zufiilliger Zuordnung zu den Verfahren bringen kSnnen.

Tab. 1.

Einzelknopfnaht des Peritoneums (1957) 493 F[ilte: 270 Frauen (54,7%)

223 MS.nner (45,3%) Medianschnitte: 86 (17,4%) Mehrfachtaparotomierte: 75 (15,2%) WundheilungsstSrungen: 34 (6,8%)

Fortlaufende Peritonealnaht (1963--65)

160 FS.1le: 88 Frauen (55%) 72 MS.nner (45%)

Medianschnitte: 28 (17,5%) Mehrfachlaparoromierte: 25 (15,6%) WundheilungsstSrungen: 12 (7,5%)

27 Narbenhernien

1 Narbenhernie

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Anschrift des Verfassers: Dr. R. Schiessel, 1. Chirurgische Universitiitsklinik, Alser Strafle 4, A-1090 Wien IX.

162 Acta chirurgica Austriaca 1971 Heft 5