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Seit 22 Jahren besteht eine unverzicht- bare Institution: das interdisziplinäre Forum „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“. Bei der Erörterung ver- schiedener Themen durch renommierte Wissenschaftler auf korrespondieren- den, verschiedenen Fachgebieten wer- den Fragen aufgeworfen und die Diskus- sion über den Tellerrand des jeweiligen Fachgebietes hinaus gelenkt. Besonders werden hierbei folgende Aspekte unter- sucht: praktische Bedeutung, Validie- rung der Methoden und Verfahren, Ko- sten-Nutzen-Verhältnis und Anforde- rung an die Inhalte der Fortbildung selbst. Zielsetzung war hierbei die Ver- mittlung einer rationellen Diagnostik und ökonomischen Therapie zur Qua- litätssicherung. Aus den Themen des diesjährigen Forums wird über folgende Themenkreise referiert: Hormonbehandlung des alternden Menschen, Silikonimplantate in der Mamma- chirurgie – Pro & Contra Aktuelle Probleme in der Adoleszenz Medikamente in der Schwangerschaft Hormonbehandlung des alternden Menschen Prävention und Therapie durch Hormone Sexualhormone sind nicht nur für die Reproduktion essentiell, sondern auch für die Funktion und die Integrität vieler Organe und Gewebe. Erkrankungen, die kausal mit einem Östrogenmangel ver- bunden sind, stellen eine Indikation für die Hormonsubstitution dar (Tabelle 1). Weiter gilt als gesichert, daß die Langzeittherapie mit Östrogenen die postmenopausale Osteoporose verhin- dern, die Frakturrate senken sowie das Auftreten von kardiovaskulären Er- krankungen verringern kann. Die ge- genwärtig vorliegenden Daten deuten auf eine Reduktion der gesamten Mor- talität um 40% hin. Bei Frauen mit in- taktem Uterus ist die zusätzliche Gabe eine Gestagens angezeigt. Hierdurch wird der günstige Effekt auf das Skelett und das kardiovaskuläre System ver- stärkt. Eine Zunahme an Mammakarzino- men unter Langzeit-Hormonsubstituti- on wird berichtet; innerhalb von 5 Jah- ren nach dem Absetzen der Medikation ist diese Tendenz rückläufig. Die im Oktober 1997 veröffentlichten Ergeb- nisse weisen auf eine Steigerung pro Anwendungsjahr um 2,3% hin. Damit erhöht sich das relative Risiko bei Langzeitanwendung von mehr als 5 Jah- ren um 35%; das bedeutet, daß bei je- weils 1000 Frauen, die mit 50 Jahren mit der Hormonsubstitution begonnen ha- ben, bis zum Alter von 70 Jahren zwei zusätzliche Brustkrebsdiagnosen ge- stellt werden. Dieser Wert steigt auf 6–12 zusätzliche Diagnosen, wenn die Therapiedauer 10–15 Jahre beträgt (Abb. 1). Der erzielte therapeutische Ge- winn, vor allem durch Reduktion der kardiovaskulären Mortalität, übersteigt diesen Risikoanstieg jedoch um ein vielfaches. Dennoch muß die Verord- nung der Hormonsubstitution auf der U.K. Lindner 1 P.Stiefelhagen 2 1 Springer-Verlag,Heidelberg, 2 Innere Abteilung, DRK-Krankenhaus Westerwald, Hachenburg Fortschritt und Fortbildung in der Medizin 22.Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer, Köln, 28.–31.1.1998 Gynäkologie aktuell: 22. Interdisziplinäres Forum der BÄK Gynäkologe 1998 31: 582-588 © Springer-Verlag 1998 Redaktion H. Hepp, München Dr. U. K. Lindner Springer-Verlag,Redaktion FacharztZeitschriften, Tiergartenstraße 17, D-69121 Heidelberg Einnahme über 10 Jahre Einnahme über 5 Jahre ohne Hormonsubstitution 70 60 50 40 30 20 10 0 50 55 60 65 70 Jahre 45 Brustkrebsfälle je 1000 Frauen Abb.1 c Geschätzte Zahl der Brustkrebsfälle unter jeweils 1 000 Frauen, ohne bzw. nach 5/10jähriger Hormonsubstitution (Quelle: Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 7, C-265 vom13. 2.1998) Der Gynäkologe 698 582

Fortschritt und Fortbildung in der Medizin

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Seit 22 Jahren besteht eine unverzicht-bare Institution: das interdisziplinäreForum „Fortschritt und Fortbildung inder Medizin“. Bei der Erörterung ver-schiedener Themen durch renommierteWissenschaftler auf korrespondieren-den, verschiedenen Fachgebieten wer-den Fragen aufgeworfen und die Diskus-sion über den Tellerrand des jeweiligenFachgebietes hinaus gelenkt. Besonderswerden hierbei folgende Aspekte unter-sucht: praktische Bedeutung, Validie-rung der Methoden und Verfahren, Ko-sten-Nutzen-Verhältnis und Anforde-rung an die Inhalte der Fortbildungselbst. Zielsetzung war hierbei die Ver-mittlung einer rationellen Diagnostikund ökonomischen Therapie zur Qua-litätssicherung. Aus den Themen desdiesjährigen Forums wird über folgendeThemenkreise referiert:

• Hormonbehandlung des alterndenMenschen,

• Silikonimplantate in der Mamma-chirurgie – Pro & Contra

• Aktuelle Probleme in der Adoleszenz• Medikamente in der Schwangerschaft

Hormonbehandlung des alternden Menschen

Prävention und Therapie durch Hormone

Sexualhormone sind nicht nur für dieReproduktion essentiell, sondern auchfür die Funktion und die Integrität vielerOrgane und Gewebe. Erkrankungen, diekausal mit einem Östrogenmangel ver-bunden sind, stellen eine Indikation fürdie Hormonsubstitution dar (Tabelle 1).

Weiter gilt als gesichert, daß dieLangzeittherapie mit Östrogenen diepostmenopausale Osteoporose verhin-dern, die Frakturrate senken sowie dasAuftreten von kardiovaskulären Er-krankungen verringern kann. Die ge-genwärtig vorliegenden Daten deutenauf eine Reduktion der gesamten Mor-talität um 40% hin. Bei Frauen mit in-taktem Uterus ist die zusätzliche Gabeeine Gestagens angezeigt. Hierdurchwird der günstige Effekt auf das Skelettund das kardiovaskuläre System ver-stärkt.

Eine Zunahme an Mammakarzino-men unter Langzeit-Hormonsubstituti-on wird berichtet; innerhalb von 5 Jah-ren nach dem Absetzen der Medikationist diese Tendenz rückläufig. Die imOktober 1997 veröffentlichten Ergeb-nisse weisen auf eine Steigerung proAnwendungsjahr um 2,3% hin. Damiterhöht sich das relative Risiko beiLangzeitanwendung von mehr als 5 Jah-ren um 35%; das bedeutet, daß bei je-weils 1000 Frauen, die mit 50 Jahren mitder Hormonsubstitution begonnen ha-ben, bis zum Alter von 70 Jahren zweizusätzliche Brustkrebsdiagnosen ge-stellt werden. Dieser Wert steigt auf6–12 zusätzliche Diagnosen, wenn dieTherapiedauer 10–15 Jahre beträgt(Abb. 1). Der erzielte therapeutische Ge-winn, vor allem durch Reduktion derkardiovaskulären Mortalität, übersteigtdiesen Risikoanstieg jedoch um einvielfaches. Dennoch muß die Verord-nung der Hormonsubstitution auf der

U.K. Lindner1 • P. Stiefelhagen2 • 1 Springer-Verlag, Heidelberg, 2 Innere Abteilung,DRK-Krankenhaus Westerwald, Hachenburg

Fortschritt und Fortbildung in der Medizin22. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer,Köln, 28.–31.1.1998

Gynäkologie aktuell: 22. Interdisziplinäres Forum der BÄKGynäkologe1998 • 31: 582-588 © Springer-Verlag 1998

RedaktionH. Hepp, München

Dr. U. K. LindnerSpringer-Verlag, Redaktion FacharztZeitschriften,Tiergartenstraße 17, D-69121 Heidelberg

Einnahme über 10 JahreEinnahme über 5 Jahreohne Hormonsubstitution

70

60

50

40

30

20

10

0

50� 55 60 65 70 Jahre45

Brustkrebsfälleje 1000 Frauen

Abb.1 cGeschätzte Zahl der Brustkrebsfälle

unter jeweils 1 000 Frauen, ohne bzw.nach 5/10jähriger Hormonsubstitution

(Quelle: Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 7, C-265 vom13. 2.1998)

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Grundlage einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abschätzung erfolgen (H. Kuhl,Frankfurt am Main).

Kardiovaskuläres Risiko – VorteilhafteHormonsubstitution bei Frauen

Auch für Frauen sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Haupttodesursache;in den letzten Jahren sind erstmalsmehr als 50% der Frauen hieran gestor-ben. Der Anstieg von Herz-Kreislauf-Er-krankungen hinkt bei Frauen um 10–15Jahre den Männern hinterher. Ein al-tersbedingter Anstieg der Prävalenz vonDiabetes und Hypertonus wird jedochgerade in der Postmenopause festge-stellt. Bereits vor der Menopause be-ginnt der altersbedingte Anstieg desLDL-Cholesterinspiegels, der nicht nurauf Ernährungsgewohnheiten, sondernauch auf den Anstieg des Körperge-wichts mit dem Lebensalter und einerAbnahme der LDL-Rezeptor-Aktivitätberuht. Bei Frauen kommt als entschei-dender Faktor für das erhöhte Risikoein Östrogenmangel hinzu, der die Kon-zentration des LDL-Cholesterins weiteransteigen läßt. Als zusätzliches Risikoist das Lipoprotein (a) identifiziert wor-den; hierbei handelt es sich um ein ver-ändertes LDL-Molekül das besondersatherogen wirkt. Die Konzentration die-ses Lipoproteins ist nach der Menopausedeutlich erhöht.

In der Prävention ist gesichert, daßjede 10%ige Cholesterinsenkung inner-halb von 3 Jahren zu einer Senkung des

nopause das LDL-Cholesterin um biszu 20% senken. Gleichzeitig wird dasHDL-Cholesterin um 20–30% erhöht.Über Östrogene wird der LDL-Rezeptorstimuliert und der Katabolismus desLDL-Cholesterins beschleunigt mitdem Resultat einer Erniedrigung derPlasmakonzentration. Der Mechanis-mus der Wirkung von Östrogen auf dasHDL-Cholesterin gilt als ungeklärt. DieWirkung des Östrogens selbst ist dosis-abhängig, und als submaximale Dosisgelten 0,625 mg konjugierte Östrogene(E. Windler, Hamburg).

Hormontherapie der Osteoporose

Die Osteoporose wird als natürlichesBegleitphänomen des höheren Lebens-alters angesehen. Die Erkrankung istals systemische Skeletterkrankungdurch eine niedrige Knochenmasseund eine Beeinträchtigung der Mikro-architektur des Knochens mit Anstiegder Frakturhäufigkeit charakterisiert.Die Krankenhausentlassungsstatistikzeigt, daß zur Zeit etwa 4–6 Mio. Men-schen in Deutschland an einer manife-sten Osteoporose erkrankt sind, davon80% ältere Patientinnen. Schenkelhals-frakturen treten bei Frauen etwa 2malhäufiger als bei Männern auf. Im Jahr1993 wurden in Deutschland 186000osteoporosebedingte Frakturen beiFrauen und 46000 bei Männern behan-

Risikos für schwere kardiale Ereignisseum etwa 25% führen kann. Das bedeu-tet, daß durch eine Senkung des Ge-samtcholesterins um 250 mg/dl auf200 mg/dl bereits jeder zweite Infarktvermieden werden kann. Besonders diekürzlich abgeschlossenen Sekundär-präventionsstudien untermauerten die-se Ergebnisse auch für Frauen, so die4S-Studie (Scandinavian SimvastatinSurvival Study) und die CARE-Studie(Cholesterol and Recurrent Events Stu-dy). Östrogene können in der Postme-

Abb. 2 m Knochendichtemessung einer Patientin, 76 Jahre, mit Osteoporose.Für L1 bis L4 ist eine Knochendichte von 0,599g Kalzium/cm2 dokumentiert. Dasentspricht -4,80 Standardabweichungen gegenüber der peak bone mass, die umdas 30. Lebensjahr angenommen wird. Ab -2,5 Standardabweichungen gegenüberder peak bone mass, nach einer WHO-Festlegung, wir von einer klinisch relevantenOsteoporose ausgegangen (W. Pollähne, Bad Pyrmont)

Tabelle 1Beschwerden und Erkrankungen, die als Folge eines Östrogenmangelsauftreten können

Symptom Erkrankung

• vegetative Beschwerden Hitzewallungen, Schweißausbrüche,instabiler Kreislauf

• psychische Symptome depressive Verstimmung, Nervosität,Reizbarkeit, Antriebsschwäche

• kognitive Störungen Konzentrations- und Gedächtnisschwäche,Leistungsabfall

• atrophische Veränderungen Kolpitis, Urethritis, Fluor,im Urogenitaltrakt Dyspareunie, Harninkontinenz

• Atrophie der Haut und Schleimhäute Mundhöhle, Nase, Augen• Veränderung der Körperbehaarung Haarausfall, Hirsutismus• Fettstoffwechselstörungen Hyperlipoproteinämie Typ II und III• arterielle Veränderungen Atherosklerose,

ischämische Erkrankungen• Muskel- und Gelenkschmerzen Osteoporose, Frakturen,

Steigerung des Knochenabbaus

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delt. Diese Krankenhausbehandlung er-forderte DM 2,6 Milliarden; die Ge-samtbehandlungskosten werden aufrund DM 5 Milliarden beziffert. Hierbeisind rund DM 210 Mio. für Verordnun-gen, DM 170 Mio. für ambulante Be-handlungen und DM 40 Mio. für Reha-bilitationsmaßnahmen eingeschlossen.

Über die Ernährung mit einemausreichenden Angebot an Kalziumund Vitamin D hinaus ist eine Osteo-poroseprophylaxe durch Östrogenewirkungsvoll, wenn die Hormonsubsti-tution im Alter – über 60 Jahre – begon-nen wird mit dem Ziel des Erhaltes derKnochenmasse. Auch alternative Mög-lichkeiten wie z.B. Bisphosphonatemüssen Gegenstand der gynäkologi-schen Beratung sein. Leider zeigt dietägliche Erfahrung, daß jegliche Formder Hormonanwendung schon nachmehrmonatiger Behandlung zuneh-mend weniger fortgesetzt wird. Es lie-gen vielschichtige Akzeptanzproblemeund eine offenkundig schwierige Bera-tungssituation für Ärzte aller Fach-gruppen vor. Ein häufiges Argument istdie bei Behandlungsbeginn häufig auf-tretende Gewichtszunahme. Danebensind Entzugsblutungen sowie eineleichte Mastodynie vorgetragene Argu-mente für den Abbruch der Behand-lung. Die Analyse der gegenwärtigenStudien zeigt, daß von 150000 Patien-tinnen (Karzinomen) rund 34% eineHormonsubstitution über 5 Jahredurchführen (M. Dören, London).

Silikonimplantate in der Mammachirurgie – Pro & Contra

Die Diskussion über den Einsatz von Si-likonimplantaten in der plastischen, re-konstruktiven und ästhetischen Chir-urgie wird sehr emotional geführt. Ein-deutige Empfehlungen auf einer ratio-nalen wissenschaftlichen Basis können

schen Daten über einen ausreichendlangen Beobachtungszeitraum fehle.

Pro: Nützlich und Sinnvoll

Silikon wird in der plastischen Chirur-gie seit 1962 benutzt, erklärte R. R. Ol-brisch, Düsseldorf. Erst Anfang der80er Jahre, als die „Lebensqualität“ zumdiskutablen Begriff in der Tumorchir-urgie avancierte, bezogen Silikonpro-thesen ihren Platz in der rekonstrukti-ven Mammachirurgie. Rund 14500 Pa-tientinnen wurden in Deutschland mitBrustprothesen versorgt, wobei dieZahl rekonstruktiver Eingriffe in 9000Indikationen, bei Fehlbildungen inrund 5500 liegt. Kritisch anzumerkenist hierbei, daß 28000 Implantate ver-kauft wurden, d.h. daß bei rund 14000Patientinnen beide Mammae mit Im-plantaten ausgestattet worden sind; einFakt, der nicht allein einer medizini-schen Indikation genügt, sondern auchfür primär kosmetische Überlegungenspricht. Für 15–40% der Indikationenbesteht ein ästhetischer Hintergrund,bzw. soll ein beeinträchtigtes Selbst-wertgefühl der Patientinnen korrigiertwerden.

Silikonprothesen waren früherglatt ummantelt und wiesen in rund20% eine Kapselverletzung auf. Durcheine neue Polyurethan-Ummantelung

derzeit noch nicht ausgesprochen wer-den. Was für den einen „nützlich undsinnvoll“ ist, stellt für den anderen einegrundsätzliche Gefährdung des Men-schen und einen Verstoß gegen dasgrundlegende ärztliche Prinzip dar. Vorallem breit angelegte Attacken in derLaienpresse lösten diese immer wieder-kehrende Kontroverse aus. Der Mei-nungsstreit spiegelt sich auch in einernahezu unübersehbaren Literatur wi-der, die sich nur noch in Raummeternmessen läßt. Wird einerseits von fort-schrittlicher Wissenschaft gesprochen,äußern sich die Gegner in Begriffen wie„Junk Science“ oder „Anekdotenmedi-zin“. Die grundsätzliche Frage, ob Sili-kon hinreichend untersucht worden ist,steht unbeantwortet im Raum. Nach N.Victor, Heidelberg, (1997) liegt der Vor-wurf auf dem Tisch, daß es an biometri-

Abb. 3 m Gleiche Patientin wie oben. Untere BWS seitlich vom 11/971997 (a) und 3/98 (b).a) Steilstellung im Bereich des dorsolumbalen Übergangs. Die Wirbelkörper, insbesondereTh 10 bis Th 12 sind nicht verformt. Im Originalbild eindeutige Strahlentransparenz.b) Keilfrakturen bei Th 10 und Th 11 sowie Plattwirbelfraktur bei Th 12. Die dorsokranialeKante Th 12 engt den Spinalkanal um ca. 3 mm ein (W. Pollähne, Bad Pyrmont)

a) b)

Zu diesem Thema sind in der Rubrik „Arzneimitteltherapie“ in Heft 4/96 von DER INTERNIST mehrere Übersichten erschienen (Internist (1996) 37: 402-415):

Östrogene in der Menopause – Therapie und Prophylaxe inkl. der Empfehlung einer Östrogen-Gestagen-Substitution nach der Menopause: Stellungnahme der KommissionHormontoxikologie der Deutschen Gesellschaft für EndokrinologieI W Wuttke: Hormonsubstitution im Klimakterium und in der MenopauseII M Hüfner: Östrogene und OsteoporoseIII M Reincke und B Allolio: Nutzen und Risiken bei der Prävention und Therapie kardiovas-

kulärer Erkrankungen

Gynäkologie aktuell: 22. Interdisziplinäres Forum der BÄK

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konnte der Läsionsgrad auf 1,6% redu-ziert werden. Das heute anstelle deswässrigen Silikons verwandte Silikon-gel gilt als robust und nahezu unzer-störbar. Alle kritischen Anmerkungen,so Olbrisch, gelten nur für Prothesendie noch vor 1990 benutzt worden sind.Die implantationsbedingte Komplikati-onsrate liegt heute bei <5%, vergleich-bar mit der ande-rer Implantate,z.B. Hüftgelenkeoder Herzschritt-macher. Auch diehäufig beobach-tete Kapselfibro-serate sank durchdie Beschichtung mit Polyurethan-schaum auf rund 1,5% in den erstenbeiden Jahren.

Contra: Wissenschaftlich ungesicherte Datenlage

Silikon gilt in jeder Form als Fremdkör-per, der schwerwiegende Komplikatio-nen hervorrufen kann, hielt H. Ru-dolph, Rotenburg/W., entgegen. Den-noch sind Silikonimplantate – als Teil-oder Ganzimplantate – oder silikonhal-tige Materialien in der Medizin unver-zichtbar und bewährt. Als wesentlicheKomplikationen gelten besonders inder Mammachirurgie die Kapselfibro-sen und das Gel-Bleeding der Implanta-te (Leck mit Austritt von Silikon undBildung von Silikonomen). Auch wirdkritisch die Röntgenundurchlässigkeitund damit die Erschwernis in der Tu-mordiagnostik angeführt. Silikon stehtunter dem dringenden Verdacht, Auto-immunerkrankungen auszulösen. DieUnbedenklichkeitsbescheinigung desAmerican College of Rheumatology giltnach europäischen Kriterien als irrele-vant, da sich diese Gruppe aus unter-schiedlichen Interessengruppen zu-sammensetzt, zu denen u.a. auchSelbsthilfegruppen zählen.

Die bisher vorliegenden Studienund die Zahlenangaben der Herstellersind wegen zu kleinen und nicht ver-gleichbaren Patientenzahlen, kurzenNachbeobachtungszeiten und lücken-haften Kontrollen sowie häufigem Mo-dellwechsel der Implantate wissen-schaftlich nicht aussagefähig und schei-nen die gravierenden Schäden durchSilikonimplantate zu verharmlosen.Aus eigenen Beobachtungen stellte H.

von rund 290 untersuchten Implanta-ten wiesen zusätzlich einen makrosko-pisch sichtbaren Kapselriß auf, und in14% war ein Gel-Bleeding festzustellen.

Aus Sicht des Bundesgesundheits-amtes gelten Implantate bis zum30.6.1998 als Arzneimittel, nach diesemZeitpunkt als Produkte nach dem Me-dizinprodukte-Gesetz (MPG) und sinddamit lediglich über den TÜV u.a. tech-nische Institutionen zertifikatspflich-tig. Berichte über besondere Vorkomm-nisse nach dem MPG oder uner-wünschte Wirkungen nach dem AMGwerden zurückhaltend abgegeben undkorrelieren nicht mit der Häufigkeit derRezidiveingriffe. In 53,9% führen Kap-selbeschwerden zu einer Folgeoperati-on, und die amerikanische FDA be-zeichnete 1996 das Restrisiko für Bin-degewebserkrankungen nach einer Sili-konimplantation auf rund 10000 pro 1Mio. Brustimplante, also immerhin 1%!In einer offiziellen Stellungnahme teiltedas FDA hierzu mit, daß 1997 bei 592Implantaten• nach 8 Jahren 89% intakt seien,• nach 12 Jahren 51% und• nach 20 Jahren nur noch 5%.

Diesen offiziellen Zahlen stehen dieAngaben der Hersteller kontrovers ge-genüber, die nur von 0,2–1,1% Defekteninsgesamt sprechen. Deshalb könntenSilikonimplantate nicht als dauerhafteTherapie angesehen werden (E. Tschö-pe, Berlin).

Probleme in der Adoleszenz –Westliche Schlankheitsideale

In den vergangen 20 Jahren hat die Zahlder Erkrankungen an Bulimie und an-deren Eßstörungen deutlich zugenom-men. Es wird geschätzt, daß 2–4% allerFrauen im Alter von 18–35 Jahren an ei-ner Bulimie erkrankt sind. Die Erkran-kung beginnt im späten Jugend- oderim frühen Erwachsenenalter und be-trifft ebenso wie die Anorexia nervosaüberwiegend Mädchen und Frauen. DieErkrankung erweist sich als sehr hart-näckig und ist noch immer durch unbe-friedigende Heilungschancen charakte-risiert. Erst 2–3 Jahre nach einer Be-handlung hat sich etwa bei 50% der Pa-tientinnen das Eßverhalten normali-siert. In 20–50% leiden die Frauen je-doch unter anhaltenden depressiven

Rudolph, Rothenburg/Weser, bei einemkleinen Kollektiv von 805 Patientinnenaus seiner Klinik folgende Zahl von Re-zidivoperationen nach Implantaten vor:• 1 Rezidiv-OP 298 Patientinnen• 2 Rezidiv-OP 101 Patientinnen• 3 Rezidiv-OP 73 Patientinnen• 4 Rezidiv-OP 33 Patientinnen• 5 Rezidiv-OP 21 Patientinnen

Der Referent stell-te fest, daß in derk o s m e t i s c h e nChirurgie unterVernachlässigungder gefordertenA u f k l ä r u n g s -

pflicht die bereits bekannten Komplika-tionen von Silikonimplantaten nichtbeachtet und als Folge eines Mode-trends uneingeschränkt weiterver-wandt werden würden. Er beurteilte dasvorliegende Zahlenmaterial in der Lite-ratur als nicht aussagefähig. Das gegen-wärtige Vorgehen gegenüber Patientenist also als Humanexperiment einzustu-fen. Vor allem der ärztlichen Melde-pflicht von Komplikationen an das BGAbzw. BfArM sei bisher nicht nach-gekommen worden, und die Verboteder FDA vom Januar 1992 sowie dieWarnung des BMG werden mißachtet,stellte Rudolph fest. Er fordert dielückenlose Meldung aller Komplikatio-nen nach Silikonimplantaten an die zu-ständige Bundesbehörde (BfArM) unddie Gründung eines nationalen Refe-renzzentrums. Studien, die biometri-schen Standards entsprechen, sind zufordern. In der Schönheitschirurgiemüsse das Verfahren bis zum Vorliegeneiner eindeutigen Datenlage ausgesetztwerden.

Stellungnahme des BGA

Silikon ist kein einheitlicher Stoff, son-dern eine Gruppenbezeichnung ver-schiedener Substanzen unterschiedli-cher chemischer Zusammensetzungund verschiedener physikalischer Ei-genschaften. D.h. daß aus der Studieüber ein Silikonprodukt nicht auf ande-re Präparate – besonders hinsichtlichder Frage nach Autoimmunerkrankun-gen – geschlossen werden kann. Häufi-ger als bekannt scheint das Gel-Blee-ding aufzutreten. An der UniversitätMünster wurde der Nachweis von Sili-kon im Leberstoffwechsel erbracht. 15%

„Die Diskussion über den Einsatz von Silikonimplantaten

in der plastischen, rekonstruktivenund ästhetischen Chirurgie wird

sehr emotional geführt.“

Gynäkologie aktuell: 22. Interdisziplinäres Forum der BÄK

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Verstimmungen und haben erheblichesoziale Anpassungsprobleme.

Auch die durch extreme Gewichts-abnahme und Nahrungsverweigerunggekennzeichnete Anorexie nervosanimmt zu. Auf 150–200 Mädchen im Ju-gendalter kommt durchschnittlich einFall von Anorexie. Zwar ist die Anorexieauch bei Jungen bekannt, doch hierweitaus seltener und macht nur rund5% der Erkrankten aus. Charakteri-stisch für die Anorexie ist die vollkom-men unrealistische Wahrnehmung deseigenen Körpers im Sinne einer Kör-perschemastörung. Aktuellen Umfra-gen zur Folge sind rund 62% der13–19jährigen mit ihrem Gewicht unzu-frieden; dieser Anteil nimmt mit demAlter zu. Bei den Krankheitsbildungender Bulimie und der Anorexie lassensich nur schwer einzelne Ursachen be-stimmen, doch scheint nicht allein dieEinwirkung des Elternhauses ursäch-lich zu sein, sondern auch psychosozia-le und soziokulturelle Faktoren spielenbei der Entstehung der Krankheit eineRolle. Hierzu zählen besonders das inden westlichen Ländern verbreiteteSchlankheitsideal und möglicherweiseauch der Rollenwandel der Frau, derdurch vielfache Belastungen und An-forderungen gekennzeichnet ist, so H.Remscheidt, Marburg.

Anorexia nervosa

Unter diesem Krankheitsbild verstehtman eine überwiegend bei Mädchen in

Entwicklungsschritte verzögert odergehemmt (Wachstumsstopp, fehlendeBrustentwicklung und primäre Ame-norrhoe bei Mädchen; bei Knaben blei-ben die Genitalien kindlich). Nach Re-mission wird die Pubertätsentwicklunghäufig normal abgeschlossen; die Men-arche tritt aber verspätet ein.

Bulimie

Die Bulimie wird gegenüber der Anor-exie als eigenes Krankheitsbild abge-grenzt. Die wesentlichen Merkmalesind episodisches und heißhungerarti-ges Essen großer Nahrungsmengen, diemeist durch selbst herbeigeführtes Er-brechen dem Körper jedoch wiederentzogen werden. Den Patientinnen istdie Abnormität ihres Eßverhaltens be-wußt. Sie hegen die Befürchtung, mitdem Essen nicht wieder aufhören zukönnen, leiden oft an depressiven Ver-stimmungen und Selbstvorwürfen, sindbesorgt um ihr Körpergewicht und kla-gen häufig über Bauchschmerzen sowiepanische Angstzustände, verquickt mitSchuldgefühlen nach dem Essen.

Die Klassifikation nach ICD-10 er-fordert folgende Kriterien:◗ Eine andauernde Beschäftigung mitdem Essen, eine unwiderstehliche Giernach Nahrungsmitteln; die Patientinhat Eßattacken, bei denen große Men-gen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsu-miert werden.◗ Die Patientin versucht, dem dickma-chenden Effekt der Nahrung durch ver-

der Präpubertät und Pubertät von psy-chischen Faktoren abhängige extremeGewichtsabnahme bzw. Verweigerungder Nahrungsaufnahme, die von derBefürchtung begleitet ist, zu dick zuwerden. Das multiaxiale Klassifikati-onsschema auf der Basis von ICD-10legt folgende Kriterien für die Diagno-sestellung zugrunde:◗ Tatsächliches Körpergewicht min-destens 15% unter dem erwarteten Ge-wicht (entweder durch Gewichtsverlustoder nie erreichtes Gewicht) oder BodyMass Index von 17,5 oder darunter.◗ Der Gewichtsverlust ist selbst herbei-geführt durch

a)Vermeidung von hochkalorischenSpeisen und eine oder mehrere derfolgenden Möglichkeiten,

b)selbstinduziertes Erbrechen,c)selbstinduziertes Abführen,d)übertriebene körperliche Aktivitä-

ten,e)Gebrauch von Appetitzüglern und/

oder Diuretika.◗ Körperschemastörung in Form einerspezifischen typischen Störung: DieAngst, dick zu werden, besteht als einetiefverwurzelte überwertige Idee; dieBetroffenen legen eine sehr niedrigeGewichtsschwelle für sich selbst fest.◗ Eine endokrine Störung auf der Hy-pothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse. Sie manifestiert sich bei Frauenals Amenorrhoe und bei Männern alsLibido- und Potenzverlust.◗ Bei Beginn der Erkrankung vor derPubertät ist die Abfolge der pubertären

c affektive Faktorenc genetisch bedingte

Vulnerabilitätc somatische Krankheiten

c Selbstwertproblemec Familiäre Konfliktec Beziehungsstörungc Sexualkonfliktec Angst vor Ablehnung,

Verlassenwerden

c Schlankheitsidealc Rollenkonfliktec Außenorientierungc hoher Leistungsanspruchc Übergewicht als Stigma

PsychischeFaktoren

SoziokulturelleFaktoren

BiologischeFaktoren krankheits-

perpetuierendeFaktoren

Bewältigungs-möglichkeiten

„Coping“

KrankheitsverlaufAnorexianervosa

Biopsychosoziales Modell der Anorexia nervosa

Abb. 4 b Biopsycho-soziales Modell der Anorexia nervosa (Nach Csef (1997) Internist 38: 721–731)

schiedene Verhaltensweisen entgegen-zusteuern: selbstinduziertes Erbrechen,Mißbrauch von Abführmitteln, zeitwei-lige Hungerperioden, Gebrauch vonAppetitzüglern, Schilddrüsenpräpara-ten oder Diuretika. Wenn die Bulimiebei Diabetikerinnen auftritt, kann es zueiner Vernachlässigung der Insulinbe-handlung kommen.◗ Die psychopathologische Auffällig-keit besteht in einer krankhaften Furchtdavor, dick zu werden; die Patientinsetzt sich eine scharf definierte Ge-wichtsgrenze, weit unter dem prämor-biden, vom Arzt als optimal oder „ge-sund“ betrachteten Gewicht.◗ Häufig läßt sich in der Vorgeschichtemit einem Intervall von einigen Mona-ten bis mehreren Jahren eine Episodevon Anorexia nervosa nachweisen. Diesefrühe Episode kann voll ausgeprägt ge-wesen sein oder eine verdeckte Formmit mäßigem Gewichtsverlust und/odereiner vorübergehenden Amenorrhoe.

Medikamente in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft und in der Still-periode sollten nach Möglichkeit keineMedikamente eingenommen werden,da man grundsätzlich von einer poten-tiellen Gefährdung des Kindes durchdie meisten Arzneimittel ausgehenmuß.

Vitamin A

Es ist bekannt, daß Vitamin A und hier-von abgeleitete Medikamente zu Miß-bildungen führen können. Deshalb soll-ten Frauen im gebärfähigen Alter keineVitamin-A-Präparate einnehmen. Diezwar bei normaler Ernährung unsinni-gen, aber sehr beliebten Polyvitamin-präparate enthalten nur sehr geringeMengen von Vitamin A und sind nichtgefährlich. Von Vitamin A abgeleiteteSubstanzen, die zur Behandlung derAkne vulgaris verwendet werden, sindjedoch teratogen und dürfen auf keinenFall während der Schwangerschaft ein-gesetzt werden (D. Höffler, Darmstadt).

Antibiotika

Da Cephalosporine und Penicillinekein Mißbildungspotential aufweisen,können sie bei einer Infektion in jeder

Antiasthmatika

Cromoglicinsäure sollte im 1.Trimenonnur bei strenger Indikationsstellung ge-geben werden, im 2. und 3.Trimenonbestehen keine Bedenken. Beta-2-Sym-pathomimetika sind auch während derSchwangerschaft das Mittel der Wahlbei Asthma bronchiale. Auch für Theo-phyllin ist keine Fehlbildungsgefahr be-kannt, sollte jedoch im 1. und 2.Trime-non nur bei zwingender Indikation ver-ordnet werden.

Antidiabetika

Bei diabetischen Schwangeren solltewährend der gesamten Schwanger-schaft eine Normoglykämie angestrebtwerden unter Vermeidung von Hypo-glykämien. Medikament der Wahl istInsulin. Orale Antidiabetika inkl. Acar-bose sind während der gesamtenSchwangerschaft und der Stillzeit kon-traindiziert.

Antiemetika

Mittel der Wahl während der Schwan-gerschaft sind Meclozin und Dimenhy-drinat. Metoclopramid kann im 2. und3.Trimenon eingesetzt werden. Pheno-thiazine sind nur bei schweren Fällenvon Hyperemesis gravidarum indiziert.

Phase der Schwangerschaft bedenken-los verordnet werden.

Antihypertensiva

Bei der Behandlung der arteriellen Hy-pertonie in der Schwangerschaft ergibtsich eine erhebliche Einengung auf be-stimmte Medikamentengruppen. Ge-eignet sind alpha-Methyl-Dopa und Be-tarezeptorenblocker, ungeeignet dage-gen ACE-Hemmer, Reserpin, Diuretikaund Dihydropyridine.

Analgetika

Die gelegentliche Einnahme vonAcetylsalicylsäure ist unbedenklich. BeiEinnahme im 3.Trimenon kann jedochdadurch ein vorzeitiger Verschluß desDuctus Botalli induziert werden. Ver-stärkte mütterliche Blutungen bei derGeburt sind möglich. Gegen die Ein-nahme von Paracetamol bestehen inder Schwangerschaft und der Stillperi-ode keine Bedenken. Diclophenac undIndometacin sind im 1. und 3.Trimenonkontraindiziert, können jedochwährend des 2.Trimenons gegeben wer-den. Ergotamin-Präparate sindwährend der gesamten Schwanger-schaft und der Laktationsperiode kon-traindiziert.

Tabelle 2Kontraindizierte Medikamente in der Stillzeit

Arzneistoffgruppe ArzneimittelAnalgetika, Antipyretika Indometacin, Metazimol (Dipyron), PropyphenazonAntiarrhythmika AmiodaronAntihistaminika ClemastinAntikoagulantien Phenprocoumon, (Warfarin)Antitussiva PentoxyverinBetarezeptorenblocker Acebutolol, Atenolol, SotalolChemotherapeutika Chloramphenicol, Gyrasehemmer, Metronidazol*)Diuretika ChlorthalidonH2-Rezeptorenblocker CimetidinMigränemittel Ergotamin, Bromocriptin **)Radionuklide *) 67Ga, 111In, 125I, 131I, 99mTcRöntgenkontrastmittel und Schilddrüsenpräparate Jod, wenn oberhalb der Substitutionsdosis angewandtSuchtmittel Alkohol, Amphetamin, Kokain, Heroin, Marijuanha,

Nicotin, PhencyclidinZytostatika, Immunsuppressiva Cyclophosphamid, Ciclosporin, Doxorubicin,

Hydroxyharnstoff, Methotrexat*) nach Einmalgabe Einhalten einer Stillpause von 5 Halbwertszeiten**) wird zum Abstillen verwandt

Quelle: PD Dr. H. Meden, Göttingen

Der Gynäkologe 6•98 587

Der Gynäkologe 6•98588

Antikoagulantien

Cumarinderivate sind grundsätzlichkontraindiziert. Wenn eine Antikoagu-lation erforderlich ist, sollte Standard-heparin oder niedermolekulares Hepa-rin eingesetzt werden, wodurch jedochdas Risiko mütterlicher Blutungen er-höht wird.

Diuretika

Aldosteron-Antagonisten sind grund-sätzlich kontraindiziert, Etacrynsäureund Furosemid im 1.Trimenon undwährend der Stillzeit. Eine kurzfristigeGabe von Furosemid bei Herzinsuffizi-enz oder Hirnödemen kann jedoch un-umgänglich sein. Xipamid und Amilo-rid sind ebenfalls kontraindiziert. Thia-zidderivate und Triamteren erforderneine strenge Indikationsstellung.

Laxantien

Bei chronischer Obstipation sollte eineÄnderung der Lebens- und Eßgewohn-heiten erfolgen. Falls erforderlich sindFüll- und Quellstoffe erlaubt, das glei-che gilt für Laktulosepräparate (H. Me-den, Göttingen).

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In den vergangenen Wochen er-reichten uns die unten aufgeführ-ten Neuankündigungen. Ausge-wählte Titel werden in nächsterZeit besprochen.