Fracture de Kocher-Lorenz : une fracture à ne pas méconnaître

  • Published on
    02-Jan-2017

  • View
    217

  • Download
    5

Embed Size (px)

Transcript

  • R

    F

    FmT

    J

    S

    F

    Ugpur

    aT

    1d

    evue de chirurgie orthopdique et traumatologique (2009) 95, 658661

    AIT CLINIQUE

    racture de Kocher-Lorenz : une fracture ne pasconnatre

    he often missed KocherLorenz elbow fracture

    . Cottalorda , S. Bourelle

    ervice de chirurgie infantile, hpital Nord, 42055 Saint-tienne cedex 2, France

    Acceptation dfinitive le : 24 aout 2009

    MOTS CLSCapitulum ;Coude ;Fractureostochondrale ;Enfant

    Rsum Les auteurs rapportent le cas dune fracture de Kocher-Lorenz passe inapercuechez un adolescent de 12 ans. La fracture de Kocher-Lorenz est une fracture ostochondralepartielle du capitulum de petit volume. Trois ans aprs le traumatisme, ladolescent avaitdes douleurs lancinantes occasionnelles du coude. La radiographie a montr un volumineuxfragment osseux intra-articulaire ayant la forme dune seconde tte radiale , interpos entrele noyau condylien latral et la tte radiale. Ce fragment a t rsqu. huit ans de recul, ce

    patient ne se plaignait daucune symptomatologie douloureuse. Il nexistait aucune limitationdes mobilits articulaires que ce soit en flexion extension ou en pronosupination. Les auteursfont une revue de la littrature de cette fracture exceptionnelle, souvent diagnostique avecretard.

    . Tou

    atd

    2009 Elsevier Masson SAS

    ait clinique

    n garcon de 12 ans a prsent, suite une chute en

    ymnastique, un traumatisme du coude droit. Des radiogra-hies (Fig. 1) ont t juges normales alors quil existaitne opacit entre le noyau condylien latral et la tteadiale. Le coude a t immobilis dans un pltre brachio-

    DOI de larticle original : 10.1016/j.otsr.2009.07.010. Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence francaise de cetrticle, mais celle de larticle original paru dans Orthopaedics &raumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. Auteur correspondant.Adresse e-mail : jerome.cottalorda@gmail.com (J. Cottalorda).

    sppcLrppiopt

    877-0517/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.rcot.2009.09.013s droits rservs.

    nt-brachiopalmaire 90 de flexion pour une dure derois semaines. De la rducation a t prescrite lablationu pltre. Aucune radiographie na t pratique dans lesuites et le patient na plus revu son mdecin. Trois anslus tard, en raison de douleurs du coude droit lors duort dobjets lourds, il a de nouveau consult son mde-in qui lui a prescrit de nouvelles radiographies (Fig. 2 et 3).enfant nous a alors t adress en consultation. Un inter-ogatoire soigneux a permis de noter quentre lablation dultre et la consultation dans notre service, le coude ntait

    as totalement indolore comme ce patient lavait signalnitialement. Ladolescent avait des douleurs lancinantesccasionnelles du coude. Rtrospectivement, il na pas tossible de prciser le mcanisme exact du traumatisme ini-ial. lexamen clinique, il a t not des crpitations lors

    servs.

    dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2009.07.010mailto:jerome.cottalorda@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.rcot.2009.09.013

  • Fracture de Kocher-Lorenz 659

    de p

    smdslv

    Figure 1 Radiographie initiale de face (A) et

    des mouvements de flexion extension. Le coude tait stableavec des amplitudes articulaires normales. La radiographiedu coude a montr un volumineux fragment ostocartila-gineux intra-articulaire interpos entre le noyau condylienlatral et la tte radiale (Fig. 2 et 3). Un scanner du coude(Fig. 4) a confirm la prsence de ce fragment ostocarti-lagineux. Son ablation a t ralise par une voie dabord

    externe. Le fragment tait mobile dans larticulation et apu tre enlev sans difficult. Lexploration intra-articulairena pas permis de dterminer de facon formelle lorigine dece fragment. Une immobilisation pltre de trois semainesa t ralise.

    Figure 2 Radiographie de face, trois ans aprs le traumatismeinitial, au moment ou lenfant sest prsent notre consulta-tion.

    pd

    D

    Ls

    F

    rofil (B) du coude au moment du traumatisme.

    huit ans de recul, ce patient ne se plaignait daucuneymptomatologie douloureuse, alors quil pratiquait untier de force ncessitant lutilisation permanente de seseux membres suprieurs. Il nexistait aucune limitation dees mobilits articulaires. Le coude ne prsentait aucuneaxit. La tte radiale tait percue sous la peau lors des mou-ements de pronosupination. Les radiographies du coude aulus long recul ont montr un remaniement du capitulum ete la tte radiale (Fig. 5).iscussion

    a fracture du capitulum est une entit bien dfinie. Le traite situe dans un plan frontal et ne dtache que la partie

    igure 3 Radiographie de face, coude en flexion 90.

  • 660 J. Cottalorda, S. Bourelle

    graph

    aflStjm

    trC

    ed

    Fa

    crdctrCcupla

    Figure 4 Aspect scano

    ntrieure articulaire du condyle, sopposant la classiqueracture du condyle latral qui intresse ce dernier en tota-it et qui nest que partiellement articulaire (type 4 dealter et Harris) [1,2]. Le cartilage de croissance, la par-ie postrieure du condyle latral et la mtaphyse ne sontamais atteints dans une fracture du capitulum [3]. Le frag-ent dtach est libre dans larticulation.Les fractures du capitulum surviennent aprs des trauma-

    ismes rares, particulirement chez lenfant [1,38]. Elleseprsentent 1 % de lensemble des fractures du coude [2].ette raret conduit souvent leur mconnaissance et doncdes complications fonctionnelles graves [2].

    Le mcanisme lsionnel le plus classique correspondune chute sur la main, le coude tant en extension oun lgre flexion. La tte radiale exerce alors une forcee cisaillement sur le capitulum [7,911]. Comme le

    igure 5 Radiographie de face (A) et de profil (B) du coudeu plus long recul.

    ce

    vSdfpetLors[cdcdslct

    ique de la calcification.

    apitulum est situ la partie antrieure du condyle lat-al, le fragment se dplace en avant et en haut (fractureHahn-Steinthal). Un recurvatum du coude prdispose e type de fracture [7]. La fracture du capitulum est essen-iellement une fracture de ladolescent, mme si quelquesares cas ont t dcrits chez des enfants plus jeunes [5,8].ette fracture est rare chez lenfant de moins de 12 ansar son mcanisme de survenue aboutit habituellement ne fracture supracondylienne dans ce groupe dge et nonas une fracture du capitulum, probablement cause deimportance de la maquette cartilagineuse du capitulumvant 12 ans [7]. Lorsque le capitulum grandit et sossifiehez lenfant plus g, le risque dun ventuel traumatismen cisaillement augmente [7].Deux types de fractures sont habituellement dcrits sui-

    ant limportance du fragment dtach. La fracture dHahn-teinthal, de trs loin la plus frquente, emporte la totalitu capitulum et parfois la rampe condylotrochlenne. Leragment est constamment ascensionn devant la mta-hyse humrale infrieure et le fragment ne regarde plusn avant mais en haut [23,7]. Plusieurs fractures associesla fracture dHahn-Steinthal ont t dcrites : olcrane,

    te radiale, apophyse coronode, supracondylienne [2].a fracture de Kocher-Lorenz est une fracture partielle,stochondrale, de petit volume qui constitue un corpstranger quil faut savoir attentivement rechercher sur laadiographie [23,7]. Pour certains auteurs, ces fracturesapparentent des ostochondrites dissquantes du coude11]. Dans la littrature, presque toutes les publicationsoncernent des fractures dHahn-Steinthal. Dans les sriese Duguet et Le Saout (cinq cas) [2], de Fowles et Kassab (sixas) [1] et dAlvarez et al. (14 cas) [11], toutes les fractures

    u capitulum taient des fractures dHahn-Steinthal. Dans larie de Letts et al. [7], sur sept fractures du capitulum chezadolescent, six taient des fractures dHahn-Steinthal. Lesas de fractures de Kocher-Lorenz, comme notre observa-ion, sont exceptionnellement rapports dans la littrature.

  • rCdtdod

    cieLld

    C

    A

    R

    [

    [

    [

    [

    [

    Fracture de Kocher-Lorenz

    La diffrence entre les fractures dHahn-Steinthal et deKocher-Lorenz porte sur la taille du fragment (la totalitdu capitulum et parfois la rampe condylotrochlenne pour lapremire et un fragment ostochondral de petit volume pourla seconde). Il ne semble pas exister dge particulier ou demcanisme lsionnel diffrent entre ces deux fractures.

    Les signes cliniques sont souvent discrets [2] comme dansnotre observation. Cela entrane trs souvent une mcon-naissance de la lsion [23,67]. Le blocage articulaire vraiest rare. Il existe le plus souvent une limitation de la flexiondans les fractures dHahn-Steinthal et de lextension dansles fractures de Kocher-Lorenz avec une conservation dela pronosupination dans les deux cas [2,5,11]. Dans notreobservation, la flexion extension tait normale ainsi que lapronosupination ce qui est surprenant vu limportance dufragment osseux. Des crpitations ont t dcrites commedans notre observation [5]. Lorsquon connat la mauvaisetolrance de certains corps trangers intra-articulaires, onest surpris de la quasi-absence de signes cliniques pendanttrois ans concernant cet enfant. cela, il y a sans doutedeux explications. Il sagit dun corps tranger touchant unmembre non porteur (mais latteinte tait droite chezun enfant droitier). Le remodelage articulaire parfait (frag-ment congruent avec la tte radiale) (Fig. 2) explique sansdoute ltonnante tolrance clinique dun aussi gros frag-ment osseux.

    La radiographie est souvent difficile interprter. Lalsion nest parfois pas visible surtout si la fracture necomprend pas de fragment ossifi. Le diagnostic nest alorspas fait comme cela est souvent dcrit dans la littrature[5,7]. Une radiographie oblique pourrait aider au diagnosticpour ces fractures sous rserve de la prsence dun frag-ment ossifi [8]. En cas de doute, une arthrographie ducoude ou une IRM peuvent tre utiles pour confirmer lediagnostic et valuer la taille exacte du fragment et sonorigine [5,7,8,12].

    Letts et al. [7] signalent la difficult parfois reprer lefragment osseux lors des abords latraux du coude. Le frag-ment est souvent antrieur et en cas de gros fragment, Lettset al. [7] conseillent une voie dabord antrieure pour mieuxvisualiser le fragment et son dfect. Dans notre observa-tion, le fragment provenait indiscutablement du capitulum,comme latteste la radiographie de face au plus long recul(Fig. 5). Cependant, comme cela a pu tre signal par Lettset al. [7], lexploration intra-articulaire de notre patient napas permis de dterminer de facon formelle lorigine de cefragment. Le traitement des fractures du capitulum consisteen une rduction chirurgicale ciel ouvert avec fixation dufragment [9,11] ou en une exrse du fragment surtout silest de petite taille [1,3]. La fixation peut tre ralise avecdes vis rsorbables ou des vis canules perdues dans le carti-lage [7,1214]. La rduction percutane dune fracture ducapitulum a t dcrite [15], mais en raison de limportancedu fragment cartilagineux, non visible lamplificateur de

    brillance, il est trs difficile dtre certain de la qualitde cette rduction [7]. Dans la littrature, le devenir long terme de ces fractures est mdiocre aprs fixation dufragment (en particulier sur les mobilits articulaires), rai-son pour laquelle la plupart des auteurs recommandent la

    [

    [

    661

    section du fragment plutt que sa fixation chirurgicale.ette attitude se justifie en cas de prise en charge retar-e [1,3,7,1011,16]. Sur une fracture diagnostique etraite en phase aigue, une reposition du fragment donnees rsultats satisfaisants chez ladolescent [7]. Dans notrebservation, il ny avait pas dautre choix thrapeutique quee rsquer ce fragment.Il est important de faire le diagnostic de ces fractures,

    ar non traites, elles peuvent voluer vers une limitationmportante de la flexion. En effet, si le fragment consoliden position vicieuse, il peut raliser un butoir osseux [2,8].instabilit du coude ne se voit pas aprs des fractures iso-es du capitulum, pas mme aprs une excision complteu capitulum [11].

    onflit dintrt

    ucun.

    frences

    [1] Fowles JV, Kassab MT. Fracture of the Capitulum humeri, treat-ment by excision. J Bone Joint Surg (Am) 1974;56:7948.

    [2] Duguet B, Le Saout J. Fractures du capitellum chez lenfant.Chir Pediatr 1980;21:3313.

    [3] Johansson J, Rosman M. Fracture of the Capitulum humeri inchildren: a rare injury often misdiagnosed. Clin Orthop RelatRes 1980;146:15760.

    [4] Agins HG, Marcus NW. Articular cartilage sleeve fracture of thelateral humeral condyle capitellum: a previously undescribedentity. J Pediatr Orthop 1984;4:6202.

    [5] Drvaric DM, Rooks MD. Anterior sleeve fracture of the capitel-lum. J Orthop Trauma 1990;4:18892.

    [6] Grantham SA, Norris TR, Bush DC. Isolated fractures ofthe humeral capitellum. Clin Orthop Relat Res 1981;161:2629.

    [7] Letts M, Rumball K, Bauermeister S, McIntyre W, DAstous J.Fractures of the capitellum in adolescents. J Pediatr Orthop1997;17:31520.

    [8] Pradhan BB, Bhasin D, Krom W. Capitellar fracture in a child:the value of an oblique radiograph. J Bone Joint Surg (Am)2005;87:6358.

    [9] Milch H. Unusual fractures of the Capitulum humeri and theCapitulum radii. J Bone Joint Surg 1931;13:8826.

    10] Yates C, Sullivan JA. Arthrographic diagnosis of elbow injuriesin children. J Pediatr Orthop 1987;7:5460.

    11] Alvarez E, Patel MR, Nimberg G, Pearlman HS. Fracture of theCapitulum humeri. J Bone Joint Surg (Am) 1975;57:10936.

    12] Hope PG, Williamson DM, Coates CJ, Cole WG. Biodegradablepin fixation of elbow fractures in children. J Bone Joint Surg(Br) 1991;73:9658.

    13] Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW, Egol KA. Open reduc-tion and internal fixation of capitellar fractures with headlessscrews. J Bone Joint Surg (Am) 2008;90:13219.

    14] Mahirogullari M, Kiral A, Solakoglu C, Pehlivan O, Akmaz I,Rodop O. Treatment of fractures of the capitellum using Her-bert screws. J Hand Surg (Br) 2006;31:3205.15] Ma YZ, Cheng CB, Zhou TL, Yeh YC. Percutaneous probe reduc-tion of frontal fracture of the humeral capitellum. Clin OrthopRelat Res 1984;183:1721.

    16] Marion J, Faysse R. Capitellum fracture. Rev Chir Orthop1962;48:48490.

    Fracture de Kocher-Lorenz: une fracture ne pas meconnatreFait cliniqueDiscussionConflit d'intertReferences

Recommended

View more >