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ARTICLE ORIGINAL Fracture du plancher de l’orbite chez l’enfant, étude rétrospective à propos de 34 cas Children orbital floor fracture: Retrospective study, about 34 cases F. Roul-Yvonnet a,b , N. Tabchouri a,b , S. Cassier a,b , G. Constantinescu a , M.-P. Vazquez a,b,c , A. Picard a,b,c , N. Kadlub a, * ,b,c a Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, ho ˆ pital d’enfants Armand-Trousseau, groupe hospitalier HUEP, APHP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France b UFR de me ´ decine Pierre-et-Marie-Curie, universite ´ Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, 75005 Paris, France c UMRS 872, centre de recherche des cordeliers, universite ´ Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, 75006 Paris, France Rec¸u le 13 fe´vrier 2012 ; accepte´ le 27 mars 2012 MOTS CLÉS Fracture ; Orbite ; Pédiatrie ; Plancher orbite ; Fracture en trappe ; Diplopie Résumé Introduction. Les fractures de l’orbite représentent 30 % des fractures du massif facial chez l’enfant. La présentation clinique de ces fractures est souvent atypique. A contrario des fractures de l’adulte, la forme en « trappe » est très fréquente chez l’enfant, avec un risque de séquelles ophtalmologiques. Le peu de publications concernant ce type de fracture en pédiatrie soulignent l’absence de consensus thérapeutique, notamment en termes de délai de prise en charge. Le but de notre étude rétrospective est de caractériser ces fractures et de définir une prise an charge thérapeutique optimale. Patients et me´thodes. Nous avons réalisé une étude incluant 34 patients, présentant une fracture isolée du plancher de l’orbite. Nous avons colligé les données épidémiologiques, les signes cliniques, le type de fracture (en trappe ou effondrement), les données de l’examen ophtalmologiques. Nous avons étudié le type de traitement, le délai de prise en charge et les séquelles à long terme. Re´sultats. L’âge moyen était de 9,4 ans, avec une prédominance masculine. Dans 15 % des cas, les signes cliniques étaient trompeurs (absence d’ecchymose, d’hémorragie sous conjonc- tivale et de douleur orbitaire). Les fractures en trappe représentaient la forme la plus fréquente, avec un taux d’incarcération de 81 %. Les fractures avec effondrement du plancher de l’orbite étaient minoritaires, avec un effondrement toujours inférieur à 50 % de la surface du plancher. Au total, 27 % des patients présentaient une diplopie résiduelle, il s’agissait dans tous les cas de fractures en trappe, avec un délai de prise en charge supérieur à 24 heures. Aucun patient ne présentait d’enophtalmie séquellaire. Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 240244 * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Kadlub). Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com 0294-1260/$ see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.anplas.2012.03.005

Fracture du plancher de l’orbite chez l’enfant, étude rétrospective à propos de 34 cas

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ARTICLE ORIGINAL

Fracture du plancher de l’orbite chez l’enfant,étude rétrospective à propos de 34 casChildren orbital floor fracture: Retrospective study, about 34 cases

F. Roul-Yvonnet a,b, N. Tabchouri a,b, S. Cassier a,b, G. Constantinescu a,M.-P. Vazquez a,b,c, A. Picard a,b,c, N. Kadlub a,*,b,c

a Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, hopital d’enfants Armand-Trousseau, groupe hospitalier HUEP,AP—HP, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, FrancebUFR de medecine Pierre-et-Marie-Curie, universite Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, 75005 Paris, FrancecUMRS 872, centre de recherche des cordeliers, universite Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6, 75006 Paris, France

Recu le 13 fevrier 2012 ; accepte le 27 mars 2012

MOTS CLÉSFracture ;Orbite ;Pédiatrie ;Plancher orbite ;Fracture en trappe ;Diplopie

RésuméIntroduction. — Les fractures de l’orbite représentent 30 % des fractures du massif facial chezl’enfant. La présentation clinique de ces fractures est souvent atypique. A contrario desfractures de l’adulte, la forme en « trappe » est très fréquente chez l’enfant, avec un risquede séquelles ophtalmologiques. Le peu de publications concernant ce type de fracture enpédiatrie soulignent l’absence de consensus thérapeutique, notamment en termes de délai deprise en charge. Le but de notre étude rétrospective est de caractériser ces fractures et dedéfinir une prise an charge thérapeutique optimale.Patients et methodes. — Nous avons réalisé une étude incluant 34 patients, présentant unefracture isolée du plancher de l’orbite. Nous avons colligé les données épidémiologiques, lessignes cliniques, le type de fracture (en trappe ou effondrement), les données de l’examenophtalmologiques. Nous avons étudié le type de traitement, le délai de prise en charge et lesséquelles à long terme.Resultats. — L’âge moyen était de 9,4 ans, avec une prédominance masculine. Dans 15 % descas, les signes cliniques étaient trompeurs (absence d’ecchymose, d’hémorragie sous conjonc-tivale et de douleur orbitaire). Les fractures en trappe représentaient la forme la plus fréquente,avec un taux d’incarcération de 81 %. Les fractures avec effondrement du plancher de l’orbiteétaient minoritaires, avec un effondrement toujours inférieur à 50 % de la surface du plancher.Au total, 27 % des patients présentaient une diplopie résiduelle, il s’agissait dans tous les cas defractures en trappe, avec un délai de prise en charge supérieur à 24 heures. Aucun patient neprésentait d’enophtalmie séquellaire.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 240—244

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (N. Kadlub).

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.anplas.2012.03.005
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Conclusion. — Chez l’enfant, les fractures en trappe sont les plus fréquentes. Leur présentationclinique pauci-symptomatique est responsable d’un retard diagnostique et de prise en charge.Ces fractures sont, pourtant, pourvoyeuses de complications ophtalmologiques handicapantes etnécessitent une prise en charge chirurgicale dans un délai de moins de 12 heures.# 2012 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSFracture;Children;Orbit;Orbital floor;Muscle incarceration;Trap-door fracture;Diplopia

Summary

Introduction. — Orbital fractures represent 30 % of children facial fractures. Nausea andvomiting are more predictive of entrapment than local trauma stigmatisms. Entrapment anddiplopia are more frequent in adults. Delay for surgery is unclear in literature varying from 6hours to days. The aim of this study is to summarise the aspects of orbital floor fractures inchildren with regard to clinical and radiological presentation, management, and outcomes.Patients and methods. — We conducted a retrospective study including 34 children presentingisolated orbital floor fracture. Clinical, radiological, ophthalmological, surgical data andoutcomes were analyzed.Results. — Mean age was 9.4 years. In 15% of cases, no local stigmatism of trauma was present.Entrapment fracture was the most frequent, with 81% of fat or muscles entrapment. In all, 27% ofthe patient had residual diplopia. Residual diplopia developed after trap-door fracture withmuscle entrapment and a more than 24 hours delay for surgery.Conclusion. — Trap-door fracture is frequent in childhood population. Clinical diagnosis can bedifficult. However, surgical treatment should be considered before 24 hours to avoid complica-tion as residual diplopia.# 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction

Les fractures de l’orbite représentent 30 % des fractures dumassif facial chez l’enfant, soit le deuxième type de fracturepar ordre de fréquence [1]. Contrairement aux adultes, lesfractures en trappe sont les plus représentées en pédiatrie[2,3], avec un risque important d’incarcération musculaireou graisseuse, nécessitant un traitement chirurgical enurgence. Selon les séries, le délai de prise en charge chi-

incarcération de tonalité graisseuse, absence demodification de structure, de trajet et de volumedu muscle droit inférieur ;

� effondrement du plancher : la surface d’effondrement duplancher à été calculée via OsiriXTM, en mesurant le ratioentre la surface effondrée et la surface totale du plancherde l’orbite :� minime, pour une surface effondrée inférieure à 25 %,� modérée, pour une surface effondrée entre 25 et 50 %,

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rurgicale varie de 24 heures à un mois [3—5]. Les fractures del’orbite de l’enfant posent des problèmes diagnostiques, dufait de leur caractère pauci-symptomatique [6,7]. Ces diffi-cultés de diagnostic sont responsables de traitement et doncde séquelles ophtalmologiques.

Le but de cette étude rétrospective est de caractériser lesfractures du plancher de l’orbite chez l’enfant et de définirune prise en charge thérapeutique optimale.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective, de janvier 2006 àmai 2010, portant sur 34 patients de moins de 15 ans. Ont étéinclus, tous les patients présentant une fracture du plancherde l’orbite isolée (sans autre fracture du cadre orbitaire).Une revue systématique de tous les dossiers médicaux nous apermis de répertorier les données épidémiologiques (âge,sexe), les circonstances de l’accident, les signes cliniques.Une relecture systématique des examens tomodensitomé-triques a permis de caractériser le type de fracture :

� en trappe :� sans incarcération,� avec incarcération musculaire,� avec incarcération graisseuse. Les critères scanno-

graphiques d’incarcération graisseuse étaient :

� majeure, pour une surface effondrée supérieure à 50 %.

Un examen ophtalmologique avec test de Lancaster avaitété réalisé, en préopératoire, pour toutes les fractures sansophtalmoplégie verticale (critère d’intervention enurgence), à un mois post-traumatique de façon systématiqueet à un an en fonction de l’évolution. Nous avons analysé letype de traitement (médical ou chirurgical) et le délai deprise en charge.

Nous avons enfin évalué les séquelles fonctionnellesà un an : ectropion, entropion, diplopie résiduelle, enoph-talmie.

Résultats

L’âge moyen était de 9,4 ans (trois mois—15 ans), avec uneprédominance masculine (74,4 %). La cause la plus fréquem-ment retrouvée était un coup direct porté sur l’œil (61,7 %),suivie par les chutes (26,5 %).

À l’examen clinique, l’œil était « blanc » (pas de stigmateorbitaire) dans cinq cas. Il existait une symptomatologievagale (nausée et vomissements) dans 11 cas, correspondantdans tous les cas à une fracture avec incarcération muscu-laire.

Les fractures en trappe représentaient 64,7 % des fractu-res du plancher : 22 cas (Fig. 1).

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Figure 1 En haut : photographie d’un enfant, présentant unefracture du plancher de l’orbite avec ophtalmoplégie verticale.À noter qu’il ne présente ni œdème palpébral ni hémorragiesous-conjonctivale. En bas : tomodensitométrie en fenêtreosseuse, coupe coronale, montrant une fracture du plancherde l’orbite gauche, en trap-door avec incarcération du muscledroit inférieur.

Figure 2 A. Tomodensitométrie en fenêtre parenchymateuse, couincarcération graisseuse. B. Test de duction forcée confirmant l’inciliaire montrant une incarcération graisseuse.

242 F. Roul-Yvonnet et al.

Parmi les fractures en trappe : on recensait 12 incarcéra-tions musculaires et six incarcérations graisseuses. Quatorzefractures en trappe ont été opérées (Fig. 2).

Un traitement médical intraveineux, de 48 heures, avait étéinstauré pour toutes les fractures en trappe : corticoïdes(méthylprednisolone 2 mg/kg par 24 heures) et antibiotique(amoxicilline + acide clavulanique 100 mg/kg par 24 heures).Le traitement chirurgical avait été réalisé dans un délai de sixheures, après transfert du patient, en cas l’ophtalmoplégie(n = 12) ; ou dans un délai de 48 heures en cas de diplopiepersistante (n = 2). Le traitement chirurgical consistait, danstous les cas, en un test de duction, suivi par une désincarcéra-tion musculaire par voie sous-ciliaire et interposition d’unimplant résorbable de polydioxanome de 0,25 mm d’épaisseur.Le délai moyen de chirurgie, en cas d’incarcération musculaire,était 2,7 jours (11 heures—11 jours). Une prise en charge tar-dive (supérieure à 12 heures) était toujours liée à un défaut dediagnostic en amont de notre service (Tableau 1).

Concernant les 12 fractures avec effondrement du plan-cher, l’effondrement était minime dans huit cas et modérédans quatre cas. Tous les patients avaient été traités parantibiotiques per os cinq jours et corticoïdes per os 48 heures(prednisolone 2 mg/kg/ par 24 heures). Un patient a néces-sité un traitement chirurgical différé, du fait d’une diplopie.

La séquelle à un an, la plus fréquemment retrouvée, étaitla diplopie (27 %, huit cas). Toutes les diplopies résiduellesétaient secondaires à une fracture avec incarcération mus-culaire (six cas) ou graisseuse (deux cas, un cas traitémédicalement et un cas traité chirurgicalement). Toutesles diplopies résiduelles étaient liées à un délai de traitementsupérieur à 12 heures (24 heures—11 jours) (Fig. 3). Parmi lesdiplopies : six étaient minimes, avec une diplopie dans lesregards extrêmes ; le test de Lancaster était peu modifié (à

pe coronale, montrant une fracture du plancher de l’orbite aveccarcération. C. Photographie peropératoire, voie d’abord sous-

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Tableau 1 Tableau représentant les traitements et les séquelles en fonction du type de fracture.

Type de fracture Nombre depatient, n

Âge moyen Diplopiepréopératoire, n

TraitementMédical, n

Traitementmédico-chirurgical, n

Enophtalmieséquellaire, n

Diplopieséquellaire, n

Effondrement0—25 % 8 9,5 ans

[2,5—14]0 8 0 0 0

25—50 % 4 9,75 ans[1—15]

1 3 1 0 0

Trap-doorSans incarcération 4 5,45 ans

[0,3—14]0 4 0 0 0

Incarcérationde graisse

6 10,3 ans[1,5—14,5]

2 5 1 0 2

Incarcérationmusculaire

12 10,41 ans[4—15]

12 0 12 0 6

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un an). Deux patients présentaient des troubles oculomoteurshandicapants, avec persistance d’une ophtalmoplégie, unealtération du test de Lancaster (à un an) et la nécessité de portde verres à prismes ; ces deux patients avaient été respecti-vement opérés au sixième et onzième jour d’une fracture avecincarcération musculaire. Aucune autre complication n’avaitété déplorée. Les résultats sont résumés dans la Tableau 1.

Discussion

La sémiologie clinique et radiologique des fractures del’orbite chez l’enfant diffère de l’adulte, pouvant rendrele diagnostic clinique difficile, particulièrement en l’absencede stigmate orbitaire. Les résultats de notre étude montrentune large représentation des fractures avec incarcérationmusculaire et démontrent la nécessité d’une prise en chargechirurgicale précoce (inférieure à 12 heures). A contrario,les fractures avec effondrement du plancher de l’orbite sontplus rares, leur surface d’effondrement faible ou modérée,et sans conséquence fonctionnelle ou esthétique.

L’âge moyen des patients inclus (9,4 ans) correspond auxdonnées de la littérature [5,8,9]. Le mécanisme, le plusfréquemment retrouvé dans cette série et dans la littérature[2,10], est un coup direct porté sur l’œil au décours de jeuxou d’accident de sport.

Figure 3 Graphique représentant les taux de diplopie séque

Les fractures de l’orbite en pédiatrie peuvent être pauci-symptomatiques ; une symptomatologie vagale, à type denausée ou de vomissements, doit faire évoquer une incar-cération musculaire [7,12,13].

La réalisation systématique d’une tomodensitométrienous a permis de caractériser le type de fracture.

Dans notre étude, les fractures en trappe sont fréquenteset l’incarcération quasi constante (81 %). Ce type de frac-ture est largement représenté dans la littérature pédia-trique, de 57 à 87,5 %, selon les séries [2,7,15]. Le risquede fracture avec incarcération est plus important chezl’enfant. Du fait de son élasticité et de sa flexibilité, l’osse fissure de façon circulaire ou elliptique, s’articulant surun côté et emprisonnant les tissus mous dans son segmentfracturé [2].

Toutes les fractures avec incarcération musculaire ontnécessité une prise en charge chirurgicale. Notre étudemontre que le délai de prise en charge est directementcorrélé avec les séquelles à long terme : il n’existait pas dediplopie quand le délai était inférieur à 12 heures ; tous lespatients présentaient une diplopie séquellaire quand ledélai était supérieur à cinq jours. Tous les auteursconcèdent une prise en charge dite « précoce » pour cetype de fractures, cependant, le délai recommandé variede 24 heures à deux semaines [2,4,5,10,15]. Nos résultatsconfirment qu’une prise en charge très précoce est indis-

llaire en fonction du délai de prise en charge chirurgicale.

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pensable en cas d’incarcération musculaire, l’ischémiemusculaire se produisant dans les premières heures [11].

Dans notre expérience, le retard de transfert était lié à unretard de diagnostic dans les services d’urgences ou à unretard de consultation, souvent lié à une symptomatologievagale importante, masquant les autres symptômes.

L’utilisation des implants résorbables de polydioxanome(PDS1) est controversée dans la littérature, notamment pources réactions de rejet [14]. Notre choix repose sur plusieursimpératifs pédiatriques :

� éviter la morbidité liée à un prélèvement osseux oucartilagineux ;� éviter les chirurgies secondaires d’ablation de matériel

(silicone) ;� ne pas bloquer la croissance (plaque de titane) ;� éviter le risque de contamination via les matériaux allo-

géniques.

Aucune complication, à type de rejet, d’infection ou deréaction inflammatoire n’a été notée chez nos patients.

Les fractures avec effondrement du plancher sont plusrares chez l’enfant. Sur une étude mixte (pédiatrique etadulte), Koide et al. retrouvent 60 % de fractures à typed’effondrement [15]. Parbhu et al. [16] montrent quatre foisplus de fractures en trappe chez l’enfant et des effondre-ments majeurs exclusivement chez l’adulte. Dans notresérie, l’effondrement du plancher est minime ou modéré.Les fractures avec effondrement majeur sont exceptionnel-les chez l’enfant [16] et, par conséquence, les séquelles àtype d’enophtalmie sont elles-mêmes rares.

Notre série ne nous permet pas de conclure sur la prise encharge des fractures avec effondrement majeur. Cependant,il nous semble licite de conclure qu’en l’absence de diplopieet devant un effondrement minime, ou modéré, un traite-ment chirurgical n’est pas indiqué [17].

En conclusion, le diagnostic de fracture du plancher del’orbite doit être évoqué chez tout enfant présentant untraumatisme du globe et une symptomatologie vagale.L’examen d’occulomotricité est primordial et permet d’ori-enter vers une imagerie à type de tomodensitométrie, quiconfirmera le diagnostic. La précocité du diagnostic condi-tionne la rapidité de prise en charge, caution d’une guérisonsans séquelle. Ces résultats corroborent les dernières recom-mandations de Guyot et al. [17].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflitsd’intérêts.

Références

[1] Posnick JC, Wells M, Pron GE. Pediatric facial fractures.Evolving patterns of treatment. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:836—44.

[2] Theologie-Lygidakis N, Iatrou I, Alexandridis C. Blow-out frac-tures in children: six years experience. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod 2007;103:757—63.

[3] Wang NC, Ma L, Wu SY, Yang FR, Tsai YJ. Orbital blow-outfractures in children: characterization and surgical outcome.Chang Gung Med J 2010;33:313—20.

[4] Gerbino G, Roccia F, Bianchi FA, Zavattero E. Surgical mana-gement of orbital trapdoor fracture in a pediatric population. JOral Maxillofac Surg 2010;68:1310—6.

[5] Bansagi ZC, Meyer DR. Internal orbital fractures in the pediatricage group: characterization and management. Ophthalmology2000;107:829—36.

[6] Gosse EM, Ferguson AW, Lymburn EG, Gilmour C, MacEwenCJ. Blow-out fractures: patterns of ocular motility andeffect of surgical repair. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48:40—3.

[7] Cohen SM, Garrett CG. Pediatric orbital floor fractures: nausea/vomiting as signs of entrapment. Otolaryngol Head Neck Surg2003;129:43—7.

[8] Losee JE, Afifi A, Jiang S, Smith D, Chao MT. Pediatric orbitalfractures: classification, management, and early follow-Up.Plast Reconstr Surg 2008;122:886—97.

[9] Criden MR, Ellis FJ. Linear non displaced orbital fractures withmuscle entrapment. J AAPOS 2007;11:142—7.

[10] Tilleul J, Luini J, Couly G, Allali J, Benouaiche L. Prise en chargede cinq cas de fracture du plancher orbitaire chez l’enfant. J FrOphtalmol 2009;32:646—51.

[11] Smith B, Lisman RD, Simonton J, Della Rocca R. Volkmann’scontracture of the extraocular muscles following blowout frac-ture. Plast Reconstr Surg 1984;74:200—16.

[12] Worthington JP. Isolated posterior orbital floor fractures,diplopia and oculocardiac reflexes: a 10-year review. Br J OralMaxillofac Surg 2010;48:127—30.

[13] Ethunandan M, Evans BT. Linear trapdoor or ‘‘white-eye’’blowout fracture of the orbit: not restricted to children. Br JOral Maxillofac Surg 2011;49:142—7.

[14] Becker ST, terheyden H, Fabel M, Kandzia C, Muller B, WiltfangJ. Comparison of collagen membranes and polydioxanone forreconstruction of orbital floor fracture. J Craniofac Surg2010;21:1066—8.

[15] Koide R, Ueda T, Takano K, Tsuchiya A, Totsuka N, Inatomi M.Surgical outcome of blowout fracture: early repair withoutimplants and the usefulness of balloon treatment. Br J Oph-thalmol 2003;47:392—7.

[16] Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures.Influence of time of repair and fracture size. Ophthalmology1983;90:1066—70.

[17] Guyot L, Lari N, Benso-layoun C, Denis D, Chossegros C, ThieryG. Fracture de l’orbite de l’enfant. J Fr Ophtalmol 2011;34:265—74.