Upload
benny-supono
View
305
Download
23
Embed Size (px)
DESCRIPTION
responsi
Citation preview
FRAKTUR CLAVICULA FRAKTUR CLAVICULA DEXTRADEXTRA
IDENTITASIDENTITASNama : Tn. DUmur : 31 tahunPekerjaan : WiraswastaAlamat : Jl. KH Mas Mansyur-
SlawiJenis Kelamin : Laki-lakiBangsa : Indonesia, suku Jawa Agama : IslamNo. RM : 862256Tanggal masuk : 2 Juli 2011
ANAMNESISANAMNESISKELUHAN UTAMA
Nyeri bahu kananKELUHAN TAMBAHAN
Tidak ada
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarangPasien datang ke Poliklinik Bedah
Orthopaedi RSMS dengan keluhan nyari pada bahu kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (sepeda motor tunggal akibat tergelincir) sejak satu hari yang lalu. Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan terlebih dahulu dan pasien merasa ada sesuatu yang patah pada bahu kanannya. Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang saat pasien menopang tangan kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka lecet di lutut kanannya.
Pasien sempat dibawa ke pelayanan kesehatan di Slawi segera setelah kecelakaan. Namun, atas permintaan pasien, pasien berobat ke Poliklinik Bedah Orthopaedi RSMS.
Pasien sadar ketika kecelakaan. Pasien menyangkal adanya pusing, mual, muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan.
Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan sebelumnya, merokok atau sedang mengkonsumsi obat-obatan.
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedangKesadaran : compos mentis Tanda Vital
TD : 110/70Nadi : 100 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,9 oC
Berat badan : 60 kgTinggi badan : 167 cmIMT :
Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabutWajah : hematom tidak ada, jejas tidak adaMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm
Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas(-), discharge (-)
Telinga : jejas (-), discharge (-)Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor,
papil tampak normal, perdarahan (-)Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba
normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada
peningkatan JVPKulit : sianosis (-), turgor kulit baik
ParuInspeksi : Simetris, pergerakan nafas
normalPalpasi : Vokal fremitus kanan sama
dengan kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paru,
batas paru hepar di SIC VI LMC dextraAuskultasi : SD Vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat
angkat di SICPerkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra.
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)
AbdomenInspeksi : Perut datar, tidak ada
benjolan, tidak ada sikatriksPalpasi : Supel, nyeri tekan
tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Extremitas Inspeksi: Edema - -
- -
Tampak vulnus ekskoriatum diameter 6 cm pada regio genue dextra
Palpasi: Kekuatan Motorik 3333 5555 5555 5555
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis: - - - -
Status LokalisStatus LokalisRegio clavicula dextraLook : bengkak, tampak
deformitas, hematom (+)
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (+)
Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas
RESUMERESUMEAnamnesisPasien laki-laki, usia 31 tahunKeluhan utama: nyeri pada bahu kanan
setelah mengalami kecelakaan sepeda motor, nyeri semakin bertambah jika digerakkan.
Tampak bengkak pada bahu kananTerdapat tanda patah tulang pada bahu
kananTerdapat luka lecet 6 cm pada lutut
kanan
Pemeriksaan FisikLook : bengkak, tampak
deformitas, hematom (+)
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (+)
Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas
DIAGNOSIS KLINISFraktur tertutup clavicula dextra
DIAGNOSIS BANDINGFraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 tengah Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 lateral
Pemeriksaan AnjuranPemeriksaan AnjuranRadiologis:
Foto rontgen thorax dextra AP
Pemeriksaan LaboratoriumDarah lengkap dan hitung jenisKimia klinik
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan PenunjangPenunjangRadiologis
Dari foto rontgen dextra AP didapatkan : Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced
Laboratorium◦Hb 15,9 gr% ; N = 14,0 – 18,0 gr%◦Leukosit 7160/uL (); N = 4800 –
108000/uL◦Ht 46% ; N = 42 – 52%◦Eritrosit 5,3 x 106/uL; N = (4,7 – 6,1) x
106/uL◦Hitung jenis:
Basofil 0,1%; N=0,0-1,0)% Eosinofil 2,7%; N = (2,0 – 4,0)% Neutrofil batang 0,0% (); N = (2,00 – 5,00)% Neutrofil segmen 53,4%; N = (40,0 – 70,0)% Limfosit 33 ; N = (25,0 – 40,0)% Monosit 6,3 ; N = (2,0 – 8,0)%
Kimia klinik:◦PT 14,3” (N); N = (10,8 – 14,4)”◦APTT 32,5 (N); N = (24 – 36)”
DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA
Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced
PROGRAM TERAPIPROGRAM TERAPINon
farmakologis:RekognisiReposisiImobilisasiRehabilitasiProgram latihan
terencana
Farmakologis◦ IVFD RL 20 tpm◦ Seftriakson 2 x 1 gr
IV◦ Ketorolac 2 x 30 mg
IV◦ Ranitidin 2 x 1 amp
IV
Terapi Operatif: ORIF
PROGNOSISPROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad
bonamQuo ad functionam : Dubia ad
bonam Quo ad sanationam : Dubia ad
bonam
Terima Kasih