Referat

PENANGANAN FRAKTUR FEMUR PADA ANAK

Oleh :

Imam Syahuri Gultom

NIM. I1A008065

Pembimbing

Dr. Andreas M.H. Siagian, Sp.OT (K)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT BEDAH ORTHOPEDI

FK UNLAM – RSUD ULIN

BANJARMASIN

September, 2013

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ………………………………………………………….... i

Daftar Isi …………………………………………………………………. ii

BAB I. PENDAHULUAN …………………………………………… 1

BAB III. TINJAUAN PUSTAKA …………………….………………. 2

BAB IV. PENUTUP….. ..………………………………………..……. 28

DAFTAR PUSTAKA

ii

BAB I

PENDAHULUAN

Sama dengan pandangan medis, bedah, begitu juga orthopedi, anak

bukanlah miniatur dewasa. Fraktur dan reaksi jaringan terhadap fraktur pada anak

berbeda dengan dewasa. Perbedaan tersebut berupa jenis fraktur, periosteum yang

kuat dan lebih aktif, penyembuhan fraktur yang cepat, variasi radiographic

appereance, perbedaan komplikasi, perbedaan metode tatalaksana, robek dan

dislokasi lebih jarang pada anak, dan toleransi kehilangan darah lebih rendah.1

Cedera ortopedi pada anak yang paling umum dan memerlukan rawat inap

adalah fraktur femur. Penelitian epidemiologi dari Indiana tahun 2006

menyebutkan dari hampir 10.000 patah tulang paha, 1076 (11%) terjadi pada

anak-anak kurang dari 2 tahun, 2119 (21%) pada anak usia 2 sampai 5 tahun,

3237 (33%) pada anak usia 6 sampai 12 tahun, dan 3528 (35 %) pada remaja

berusia 13 sampai 18 tahun. Yang paling banyak (71%) terjadi pada pasien laki-

laki. Jatuh dan tabrakan kendaraan bermotor penyebab dua pertiga dari kasus.

Kejadian jatuh lebih besar pada anak yang lebih muda dan tabrakan kendaraan

bermotor lebih umum pada anak yang lebih dewasa. Lima belas persen dari patah

tulang femur pada anak kurang dari 2 tahun akibat child abuse.2

Penting dilakukan tatalaksana khusus serta peningkatkan keamanan bagi

anak mengingat komplikasi akibat fraktur femur secara serius dapat menyebabkan

gangguan pertumbuhan jika terdapat cedera lempeng epifisis.1 Berikut akan

dibahas lebih jauh mengenai penanganan fraktur femur pada anak.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK

Selain fraktur akibat trauma dan fraktur akibat proses patologis, pada

anak terdapat fraktur tipe khusus yaitu fraktur yang melibatkan epipisial plate

dan fraktur saat proses kelahiran.1

1. Fraktur Epipisial Plate

Area terlemah dari epifisial plate adalah zona kalsifikasi cartilago. Ketika

epifisis terpisah akibat injuri, garis patahan melewati area ini. Epifisis yang

terlihat radiolusen mengacu pada epifisial pate.1

Suplai darah epifisial plate masuk melalui permukaan. Jika epifisis

kehilangan suplai dan menjadi nekrotik, plate juga menjadi nekrotik dan

pertumbuhan menjadi berhenti. Pada epifisis daerah proksimal femoral dan

proksimal radial, pembuluh darah melewati sepanjang leher femur dan

melintas epifisis plate. Akibatnya pemisahan epifisis didaerah ini sering

merusak suplai darah dan mengakibatkan avaskular nekrosis epifisis dan

epifisis plate berhenti tumbuh.1

Diagnosis epifisis plate injuri

Kita harus menduga terjadi fraktur epifisial plate pada anak yang secara

klinis menunjukkan tanda pembengkakan terlokalisir dan nyeri tekan pada

fraktur di daerah akhir tulang panjang, trauma dislokasi, atau ligamen injuri

seperti sprain. Diagnosa tergantung dari pemeriksaan radiografi minimal 2

2

proyeksi. Jika tidak yakin apakah garis radiolusen merupakan garis fraktur

atau hanya epifisial plate, sebaiknya ditambah proyeksi pembanding dengan

ekstremitas normal didaerah yang sama.1

Klasifikasi Salter-Harris

Pengelompokan cidera fisis yang sering digunakan adalah klasifikasi

Shalter Harris (SH), yang mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu :2.4

1. SH I : Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis

dan metafisis secara longitudinal. Prognosis baik karena periosteal masih

intact, biasanya hanya dengan closed reduction.

2. SH II : Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis;

75% dari semua fraktur fisis. Closed reduction dapat dilakukan. Masih

adanya bagian periosteal yang intact dan fragmen metafisis dapat

mencegah terjadinya overreduction. Prognosis baik karena masih ada

suplai darah ke epifisis yang utuh.

3. SH III : Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai

sebagian fisis, epifisis, dan permukaan sendi. Tipe ini sering terjadi pada

remaja dimana salah satu bagian epipisial plate telah menutup dan bagian

lain masih terbuka. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan

realignment anatomis dan memperbaiki permukaan sendi. Prognosis baik

akibat masih ada suplai darah ke bagian yang terpisah dari epifisis yang

masih baik.

4. SH IV: Fraktur berjalan oblik melewati permukaan sendi, epifisis, epifisial

plate, dan metafisis. Paling banyak terjadi pada fraktur condilus lateral

3

humerus. ORIF harus dilakukan untuk memperbaiki permukaan sendi dan

posisi epifisial plate. Prognosis pertumbuhan jelek kecuali dilakukan

reduction secara sempurna.

5. SH V: Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera.

Tidak tampak garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar

terjadi gangguan pertumbuhan.

Gambar 1. Fraktur Shelter Haris2.4

4

2. Birth fracture1

Birth fracture pada tulang femur sering terjadi pada persalinan bayi dengan

letak sungsang tipe frank breech. Bentuk klinis berupa adanya deformitas dan

terkulainya kaki bayi dikonfirmasi dengan radiografi adanya fraktur yang

umumnya terjadi di midshaft. Bryant’s skin traksi pada kedua kaki dapat

menyatukan fraktur selama 3 minggu. Sebagai alternatif, penggunaan hip

spica cast untuk bayi cukup bulan atau pavlik harness untuk bayi premature.

Gambar 2. Spica cast

Gambar 3. Pavlik harness

Trauma lahir yang menyebabkan terpisahnya epifisis femur distal lebih sulit

ditemukan dengan klinis dan mungkin tidak terdeteksi hingga lutut tumbuh

5

besar oleh karena proses pembentukan tulang baru ekstensif yang

memerlukan waktu 10 hari disertai bengkak pada lutut. Bryant’s skin traksi

dapat dipakai selama 10 hari dan memberikan prognosis baik.1

Gambar 4. Gambar formasi tulang baru dengan peningkatan proses periostium dapat terdeteksi setalah 10 hari. Pusat ossifikasi lebih terlihat di daerah posterior (secara normal, pusat ossifikasi sejajar dengan aksis sentral shaft femur)

Trauma lahir yang menyebabkan terpisahnya epifisis femur proksimal sulit

dibedakan secara klinis dengan dislokasi panggul, tetapi lebih jarang

disebabkan karena proses trauma lahir. Secara radiografi, perbedaan juga sulit

disebabkan saat lahir, kepala, leher, dan trochanter major belum terosifikasi

sempurna. Untuk membedakan dengan dislokasi hip saat lahir dapat

menggunakan MRI atau orthrogram setelah 3 minggu akan terlihat ossifikasi

tulang baru. Tatalaksana dengan imobilisasi hip dengan abduksi dilanjutkan

fleksi dengan spica cast selama 2 minggu. Prognosis pertumbuhan baik

karena saat lahir, terpisahnya epifisis proksimal femur yang terdiri atas

kepala, leher, dan trokanter major tidak membahayakan suplai darah.1

6

Gambar 5. A. 6 hari setelah kelahiran terlihat perpindahan ke lateral metafisis femur kiri. Secara klinis bayi menderita dislokasi kongenital hip kiri. Pusat osifikasi baru terlihat setelah 6 bulan disekitar metafisis hal ini yang membedakan dengan epifisis plate injury dengan dislokasi hip. B. 8 minggu kemudian terbentuk formasi tulang baru dengan remodeling lebih awal.

B. FRAKTUR FEMUR PADA ANAK

1. Fraktur Batang Femur (Femoral Shaft Fracture)

a. Frekuensi dan Mekanime Cedera

Fraktur batang femur termasuk di antaranya subtrokanter dan suprakondilar

yang berkisar 1.6% pada semua fraktur pada anak dan paling banyak umumnya

fraktur di 1/3 tengah. Rasio anak laki – laki dan perempuan adalah 2 : 1. Angka

kejadian tahunan fraktur batang femur adalah 19 per 100.000 anak.2.6

Etiologi fraktur batang femur bergantung pada usia. Pada infant, diafisis tulang

femur relative lemah dan mungkin patah karena beban karena terguling. Pada

usia anak taman kanak – kanak dan usia sekolah, sekitar setengah dari fraktur

7

batang femur disebabkan oleh kecelakaan berkecepatan rendah seperti terjatuh

dari ketinggian, misalnya dari sepeda, pohon, tangga atau sesudah tersandung

dan terjatuh pada level yang sama dengan atau tanpa tabrakan. Seiring dengan

meningkatnya kekuatan tulang femur, dengan maturitas selanjutnya pada masa

anak – anak dan remaja, trauma berkecepatan tinggi sering mengakibatkan

fraktur pada femur.2.3.6

Fraktur pada batang femur jarang terjadi akibat trauma kelahiran, dengan

pengecualian tersebut, maka fraktur ini dapat juga disebabkan oleh

arthrogryposis multiplex congenital, myelomeningocele, dan osteogenesis

imperfect. Kontraktur yang kaku pada panggul dan lutut pada anak – anak

dengan arthtogrypotic dapat menyebabkan fraktur batang femur selama proses

persalinan atau selama penanganan selanjutnya. Kelompok risiko lainnya

adalah bayi baru lahir dengan penyakit neuromuscular seperti

myelomeningocele, osteopenia. Dan osteogenesis imperfect yang

menyebabkan fraktur multipel.2.6

Fraktur batang femur yang terjadi selama 12 bulan pertama kehidupan jarang

terjadi. Kebanyakan 30 – 50% merupakan non – accidental dari child abuse. 2

b. Temuan Klinis

Tanda – tanda umum pada fraktur batang femur antara lain nyeri, shortening

(pemendekan), angulasi, bengkak, dan krepitasi. Seorang anak dengan fraktur

femur yang masih baru biasanya tidak dapat berdiri atau berjalan. Semua anak

harus diperiksa termasuk tungkai bawah dan lingkar pelvik dan abdomen, jadi

tidak mengabaikan tibia, pelvik, abdomen, atau trauma ginjal. Pemeriksaan

8

neuromuskular harus diperiksa secara hati – hati. Walaupun cedera

neuromuskular jarang terjadi akibat fraktur batang femur. Perdarahan

merupakan masalah utama pada fraktur batang femur, rata-rata darah yang

hilang dapat lebih dari 1200 mL dan 40% memerlukan transfusi. Penilaian

kondisi hemodinamik pra operasi mutlak harus dilakukan.2.6

c. Temuan Radiologi

Pemeriksaan radiografi seharusnya dilakukan sepanjang femur dalam dua plane

foto dan berdekatan dengan lingkar pelvik dan juga sendi lutut. Jika ada

keraguan, tungkai bawah seharusnya diperiksa juga. Computed tomography

(CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) scan biasanya tidak diperlukan.

Indikasi untuk MRI akan digunakan jika dicurigai adanya fraktur yang

tersembunyi atau cedera ligament pada lutut.2.6.7

d. Diagnosa

Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik tunggal karena

tipikal deformitas yang khas yaitu angulasi, eksternal rotasi dan pemendekan.

Karena fraktur ini tidak stabil, penting dilakukan splint awal sebelum

dilakukan pemeriksaan radiologi untuk menghindari nyeri dan menghindari

injuri arteri femoralis.1

e. Penatalaksanaan

Fratur batang femur diterapi menurut usia dan besar anak. Penyesuaian dengan

pengobatan dan faktor sosioekonomik harus dipertimbangkan.2,7,8

Fraktur Shaft Femur dari Usia Awal Kehidupan hingga Usia 5 Tahun

9

Inisial skin traksi selama beberapa hari diikuti dengan hip spica cast dengan

posisi hip dan lutut sedikit fleksi (Gambar 6). 1

Gambar 6. Posisi hip dan lutut sedikit fleksi pada spica cast

Untuk initial skin traksi anak hingga usia 2 tahun dapat menggunakan Bryant’s

traction (Gambar 7). Untuk anak 2-5 tahun, skin traksi dengan menggunakan

Thomas splint (Gambar 8).1

Gambar 7. Bryant’s skin traksi. Kedua tungkai ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg, sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.

10

Komplikasi Bryan traksi adalah terjadi iskemik paralisis. Hal ini disebabkan

karena terganggunya aliran darah pada tungkai yang ditinggikan. 2,7,10

Gambar 8. Skin traksi kombinasi dengan Thomas splint sedikit bengkok pada lutut digunakan pada unstable fraktur shaft femur.

Anak kemudian diizinkan pulang dengan hip spica cast. Kontraindikasi

penggunaan hip spica lebih awal adalah terjadi pemendekan tulang lebih dari 3

cm dari tempat fraktur, multiple injuri, dan adanya cedera kepala.1

Spica cast setelah reduksi, merupakan pilihan pengobatan pada kebanyakan

ahli bedah ortopedik pediatric. Posisi fraktur tungkai diatur pada fleksi 90o

pada panggul dan lutut. Dalam hal mencegah deformitas varus sekunder,

fraktur tungkai dijaga agar tetap dalam abduksi yang netral. Radiografi rutin

dalam dua plane disarankan setelah pemasangan cast. Jika ibu atau keluarga

diinformasikan baik tentang perawatan terhadap bayi dengan spica cast, anak

tidak perlu dirawat di rumah sakit. Selama kontrol ulang di klinik selama 1

minggu, radiografi rutin akan mendeteksi angular deviasi. Karena konsolidasi

11

pembentukan callus yang cepat dalam 2 – 3 minggu, setelah pelepasan cast

perbaikan fungsi terjadi cepat.2,3,8,9

Pavlik harness digunakan selama periode 3 – 5 minggu merupakan alternatif

pengobatan untuk bayi yang sangat kecil. Pemasangan alat ini tidak

membutuhkan anestesi dan waktu hospitalisasi dapat diminimalkan.2

Traksi kulit overhead (overhead skin traction) memiliki risiko berupa efek

yang merugikan pada sirkulasi ekstremitas. Traksi kulit sebaiknya dipilih

bahan yang hipoalergenik untuk pasien yang alergi dengan bahan yang biasa

atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh. 2,7,10.

Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta

traksi yang memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban

di antaranya adalah nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta

peroneal nerve palsy pada traksi tungkai 2,7,10.

Fraktur Shaft Femur pada Usia 5 sampai 10 tahun

Setelah beberapa hari dilakukan skin traksi, dilakukan closed reduction baik

dengan hip spica, flexible intramedullary nail. Atau alternative lain dengan

external skeletal fiksasi.1

Flexible intramedullary nail atau wayer Kirschner intramedular kadang

digunakan untuk fraktur femur pada kelompok anak pra sekolah. Indikasi

utama adalah gagalnya penanganan dengan menggunakan spica cast. Titanium

nail berdiameter dua millimeter dimasukkan dari medial dan lateral metafisis

dari femur distal untuk menstabilisasi intramedular pada fraktur. Waktu

12

konsolidasi relative singkat, rentang waktu sekitar 2 – 5 bulan tergantung pada

usia pasien. Implant dicabut pada 3 – 6 bulan setelah pemasangan.2,7,11

Gambar 9. Flexible intramedullary nail of Nancy type, alternetif terapi setelah dilakukan closed reduction.

Fraktur Shaft Femur pada Usia >10 tahun

Dilakukan pemasangan Russel traksi, untuk traksi ini diperlukan frame, katrol,

tali, dan plester. Anak tidur terlentang, lalu dipasang plester dari batas lutut,

dipasang sling di daerah poplitea, sling dihubungkan dengan tali, dimana tali

tersebut dihubungkan dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu

rawat setelah 4 minggu ditraksi, callus sudah terbentuk, tetapi belum kuat

benar. Traksi dilepas kemudian dipasang gip hemispika. 2,7,11

13

Gambar 10. Russel traksi

Setelah dilakukan traksi, dilakukan pemasangan rigid, locked intramedullary

nails. Nail terfiksir di daerah proximal dan distal fraktur oleh screw yang

melewati kedua sisi tulang sehingga dapat mengontrol jika adanya rotasi tulang

di daerah fraktur. Keuntungan metode ini adalah selain dapat digunakan pada

dewasa, dapat menahan berat badan secara penuh penuh.1

Fiksasi eksternal merupakan pilihan jika terjadi fraktur terbuka pada pasien

poli trauma atau untuk fraktur segmental, yang juga pada kelompok ini. Jika

fiksator dilepaskan lebih awal dengan pembetukan callus yang masih kurang,

maka akan berisiko terjadi fraktur kembali. Seperti semua penggunaan fiksator

lainnya, infeksi pemasangan pin sering terjadi dan diobati dengan antibiotik.

14

Namun penanganan fraktur batang femur tertutup tidak dianjurkan pemasangan

fiksator eksternal pada anak – anak pra sekolah.2,11

Gambar 11. A. Eksternal skeletel fiksasi. B. Locked intramedullary nails

Overgrowth Sementara Setelah Fraktur Shaft Femur

Overgrowth dapat terjadi setelah fracture shaft femur displaced. Rata-rata

pertumbuhan berlebihan ini sebesar 1 cm dan ketidakseimbangan panjang ini

terjadi 1 tahun setelah fraktur.1

Posisi yang ideal agar fragmen bersatu dengan baik tanpa pengobatan

nonoperative adalah dengan metode sisi ke sisi (bayonate apposition) dengan

saling overriding antartulang sekitar 1 cm saling untuk kompensasi saat terjadi

pertumbuhan berlebih selama 1 tahun.1

15

Gambar 12. Boyanate apposition

f. Komplikasi

Komplikasi serius terbanyak dari fraktur shaft femur pada anak adalah

kompartemen sindrom saraf dan otot baik karena spasme arteri femoralis atau

perdarahan dan edema disertai soft tissue kompartemen. Manifestasi klinis

yang muncul berupa nyeri, pucat, bengkak, pulselessness, parastesia, dan

paralisis. Anak sebaiknya tidak mendapat analgetik. Kontrol fraktur yang baik

tidak akan menimbulkan nyeri, dan jika anak merasa nyeri hebat dan konstan

terutama nyeri di betis bisa jadi disebabkan impending iskemi (kompartemen

sindrom). Analgetik akan menutupi tanda penting ini dan dikontraindikasikan.1

Jika diduga terdapat kompartemen sindrom, semua perban yang melekat

dilepas. Skin traksi diganti dengan skeletal traksi melalui metafisis femur distal

dengan hip dan lutut difleksikan. Jika sirkulasi perifer tidak adekuat selama

setengah hingga satu jam, lakukan eksplorasi arteri dan faciotomi segera.1

16

2. Fraktur Subtrokanter Femur

Ketika terjadi fraktur femur daerah subtrokanter, otot masuk ke dalam

fragmen proximal, terutama sebagian illiopsoas dan otot gluteus sehingga

membentuk posisi fleksi, eksternal rotasi, dan abduksi.

Gambar 13. Foto anteroposterior, fragmen proximal fleksi 90 derajat sehingga terlihat medullary cavity dengan gambaran radiolucent yang melingkar

Untuk mengkoreksi alignmen fraktur, skeletal traksi secara kontinyu harus

diberikan untu menarik bagian distal ke dalam in line posititon. Posisi skeletal

traksi masuk ke dalam tulang distal metafisis femur dengan paha posisi fleksi,

eksternal rotasi, dan abduksi. Kebanyakan fraktur femur subtrokanter terjadi

pada anak yang usianya lebih dari 10 tahun. Di usia ini, dapat menggunakan

locked intramedullary rod atau ORIF dengan nail plate.

17

Gambar 14. Skeletal traksi dengan pin dimasukkan kedalam distal metafisis femur

Gambar 15. Fraktur subtrokanter femur dikoreksi dengan ORIF denagn screw dan plate nail

18

3. Fraktur Leher Femur

a. Frekuensi dan Mekanisme Cedera

Leher femur pada anak sangat kuat tidak seperti orang dewasa, hanya trauma

yang hebat yang dapat menyebabkan fraktur. Fraktur leher femur adalah jenis

fraktur yang jarang tetapi memerlukan penanganan serius. Fraktur disekitar

sendi panggul disebabkan suatu paksaan seperti trauma energi tinggi atau

pada keadaan yang jarang sering dikaitkan dengan kondisi patologis. Fraktur

leher femur juga sering dikaitkan dengan kekerasan terhadap anak (child

abuse). Insidensi fraktur leher femur pada anak – anak adalah kurang dari

1%. Fraktur ini dapat terjadi pada anak – anak semua usia, tetapi insidensi

tertinggi pada usia 11 tahun dan 12 tahun, dengan 60 – 70% terjadi pada anak

laki – laki. Di negara berkembang penyebab paling sering adalah kecelakaan

lalu lintas sedangkan pada negara maju umunya penyebabnya adalah jatuh

dari ketinggian seperti dari pohon dan atap rumah. 30% pasien – pasien ini

mengalami cedera yang berkaitan dengan dada, kepala, dan abdomen. Cedera

pada ekstremitas seperti fraktur femur, tibia – fibula, dan pelvik juga sering.

Hal lain yang sering menyebabkan fraktur femur pada anak adalah child

abuse.1,2,4

b. Klasifikasi

Fraktur panggul pada anak – anak diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan

morfologi. Cromwell pertama sekali menjelaskan fraktur pada leher femur

pada anak. Delbet mempublikasikan klasifikasi standar dari fraktur femur

proksimal pada tahun 1907. Klasifikasi ini tidak dikenal dengan baik hingga

19

Collona (1929) melaporkan 12 kasus dengan menggunakan klasifikasi Delbet.

Klasifikasi Delbet digambarkan dalam Tabel 1. Tabel 2 menggambarkan

karakterisitik penting pada fraktur femur pediatric berdasarkan tipe Delbet.2.4

Tabel 1. Klasifikasi pada fraktur panggul pada anak – anak (Delbet)2

Tipe I Pemisahan transepiphyseal (dengan atau tanpa dislokasi kepala

femur dari asetabulum)

Tipe II Transervikal

Tipe III Servikotrochantrik

Tipe IV Intertrokanter

Tabel 2. Fraktur leher femur pediatric – tipe dan karakteristik pentingnya2

Tipe

Delbet

Insidensi Penyebab Karakteristik penting

Tipe I 8% Trauma energi

tinggi

Child abuse

Persalinan letak

sungsang yag sulit

50% kasus terjadi dengan dislokasi kaput

epifisis

Risiko tinggi AVN (20 – 100%) jika

dikaitakan dengan dislokasi epifisis

Diagnosis banding septik artritis, dislokasi

panggul, lepasnya kaput femur epifisis.

Tipe II 45% Trauma berat Variasi yang paling banyak

70 – 80% terjadi displace

Risiko tinggi AVN (sampai 50%)

Pada fraktur displace, hilangnya reduksi,

malunion, non- union, deformitas varus,

Tipe III 35% Trauma berat AVN 20 – 25% tergantung pada penempatan

saat waktu cedera.

Tipe IV 12% Trauma Nonunion dan AVN jarang

20

Gambar 16. Klasifikasi dari fraktur femur proksimal pada anak, berdasarkan klasifikasi Colonna dan Delbet.2

c. Assesment dan Diagnosis

Selain itu secara klinis diagnosis sering membingungkan. Anak – anak

biasanya yang mengalami trauma berat sering mengalami nyeri pada region

panggul dan pemendekan, ektremitas terotasi ke arah luar. Anak – anak

biasanya ketakutan karena pergerakan ekstremitas yang pasif dan tidak dapat

bergerak secara aktif. Diagnosis ditegakkan dengan bantuan radiografi, yang

umunya dilakuakan pada dua plane foto, jika memang tidak nyeri. Sonografi

juga sering digunakan pada kondisi yang menimbulkan keraguan misalnya

nyeri panggul pada anak. Garis fraktur atau hematom intrakapsular dapat

dideteksi dengan menggunakan ultrasound. Dengan fraktur yang tidak

diketahui letak pasti pada femur, maka radiografi tidak dapat digunakan

sebagai penunjang diagnostik. Computed tomography (CT) dapat digunakan

untuk menilai derajat fraktur dan hematoma intrakapsular lainnya. Scan

tulang pada 3 bulan post cedera juga membantu dalam mendeteksi nekrosis

21

kaput femur, yang merupakan komplikasi yang paling mungkin. Magnetic

resonance imaging (MRI) mendeteksi avaskular sebelumnya.2.3.4.5

Pada keadaan fraktur femur pulsasi arteri dorsalis pedis dipalpasi. Pada

fraktur femur juga harus dilakukan pemeriksaan sekunder karena umumnya

pasien hanya mengeluhkan nyeri sehingga hal – hal yang mengancam nyawa

seperti perdarahan internal pada rupture spleen sering terlewatkan. Karena itu

tekanan darah juga penting untuk diawasi.4

d. Penatalaksanaan

Fraktur leher femur pada anak sama dengan dewasa sangat tidak stabil dan

tidak dapat dilakukan penanganan secara adekuat baik dengan closed

reduction, imobilisasi eksternal, ataupun traksi terus-menerus.1 Prinsip

penatalaksanaan termasuk di antaranya :2

Minimalkan komplikasi yang potensial pada avascular necrosis (AVN).

Hindari cedera pada lempeng fisis.

Reduksi fragmen – fragmen secara anatomis

Stabilisasi dengan pin atau sekrup mengakibatkan proteksi dini menahan

berat.

Dekompresi terhadap hemarthrosis dan fiksasi internal stabil merupakan

aspek penting terhadap treatment untuk semua fraktur dengan pergeseran.

Fraktur yang tidak mengalami pergeseran dapat ditangani secara konservatif

dengan cast immobilisasi menggunakan hip spica. 2

Berdasarkan studi yang dilakukan pada 71 kasus dari British Orthopedic

Association yang dilaporkan pada tahun 1962, Ratliff menyebutkan bahwa

22

insidensi tinggi non union terjadi pada fraktur tipe II atau tipe III yang

diterapi secara konservatif. Canale dan Bourland pada tahun 1974,

melaporkan bahwa dengan operasi fiksasi yang diamati menunjukan hasil

yang lebih baik.4

Menurut Anil Arora (2006) penanganan fraktur leher femur traumatic pada

anak didasari oleh tipe dan jumlah pergesaran akibat fraktur, dan maturitas

skeletal pada anak. Untuk internal fiksasi pada fraktur leher femur tipe I, tipe

II, dan tipe III, pin halus dapat digunakan pada infant, sekrup kanul 4.0 mm

pada anak – anak; sekrup kanul 6.5 mm pada remaja. Untuk fiksasi fraktur

tipe IV, secara teori sekrup panggul pediatric (pediatric hip screw) lebih baik

pada anak – anak dan sekrup panggul dewasa untuk anak remaja. Hip spica

cast yang digunakan untuk imobilisasi post operasi banyak terutama pada

anak – anak < 10 tahun. Untuk anak – anak yang lebih tua, imobilisasi dengan

pin lebih dianjurkan.4

23

Gambar 17. A sampai D: Follow up pasien berusia 2.5 tahun dengan fraktur tipe I.(A) X – ray menunjukan fraktur tipe I. (B) pasien berbaring dengan coxa vara setelah penanganan selama 3 bulan dengan spica. (C) Osteotomi subtrokanter selesai dilakukan untuk koreksi coxa vara. (D) follow up selama 12 tahun mengungkapkan adanya fisis terbuka. Pasien tidak mengeluhkan rasa sakit saat melakukan pergerakan dan ada pemendekan 0.5 cm.4

e. Komplikasi

Adanya trauma yang hebat dan letak suplai pembuluh darah femur berada di

kepala femur, risiko terjadinya posttraumatic avascular necrosis dapat terjadi.

Berikut ini merupakan komplikasi yang dapat berkembang dan ditetapkan

sesuai urutan kejadian : 1,2

1. Avascular necrosis (AVN)

AVN, pertama sekali dijelaskan pada tahun 1927 yang merupakan komplikasi

yang paling ditakuti dikarenakan hal ini mengakibatkan dampak yang sangat

buruk. AVN terjadi pada kebanyakan fraktur (47%) sebelum penanganan

24

sekarang ditetapkan. Hal ini dianggap sebagai akibat dari rupture atau

tamponade dari salah satu atau kedua arteri sirkumfleksa.2

Sejumlah pergeseran awal merupakan faktor prognostik yang penting ketika

dipertimbangkan efeknya terhadap suplai vaskular pada leher femur dan

kaput femur tetapi hal ini tidak dijelaskan mengapa AVN mengikuti fisura

fraktur pada leher femur. 2

Nekrosis dapat berakibat pada epifisis secara terpisah, seluruh fragmen

proksimal, atau hanya bagian pada leher femur antara fraktur dan lempeng

pertumbuhan (growth plate). Iskemik epifisis menyerupai seperti yang terlihat

pada penyakit Perthes dan oleh karena itu terapinya mengikuti prinsip –

prinsip yang ditetapkan untuk penyakit ini. Bagaimanapun, penyembuhan dan

remodeling setelah AVN post trauma pada anak – anak biasanya lebih lama

dan tidak pernah lengkap. Dekompresi dan fiksasi interna stabil merupakan

dasar terhadap pencegahan AVN.2

25

Gambar 18. (a) fraktur leher femur transservikal dengan hanya pergeseran minimal pada anak – anak laki – laki usia 8 tahun. Follow up jangka panjang setelah penanganan konservatif. (b) Tampak lateral pada leher femur mendemontrasikan morfologi fraktur yang lebih baik. (c) 30 bulan kemudian, AVN tampak jelas dengan kolaps pada kaput femur yang memberikan gambaran seperti Legg – Calve – Perthes. (d) 30 tahun setelah fraktur sekunder awal osteoarthritis grade 2 tampak jelas. (diadaptasi dari arsip Rumah Sakit Universitas Ortopedik Balgrist di Zurich, Swiss. Dipergunakan dengan izin).2

2. Berhentinya pertumbuhan/Coxa vara

Coxa vara diakibatkan oleh fusi fisis yang premature atau oleh reduksi yang

tidak adekuat. Hal ini terjadi pada 15% kasus. 2

3. Nonunion

26

Keterlambatan penyembuhan dan nonunion jarang dijumpai sekarang.

Direkomendasikan dilakukan reduksi dan stabilisasi terbuka, fiksasi internal

comprehensif.2

4. Osteoartritis

Osteoarthritis sekunder pada sendi panggul berkembang sebagai akibat

inkongruitas. Komplikasi pada awal masa kanak – kanak biasanya

terkompensasi dengan baik dengan remodeling sebelum terjadinya maturitas

skeletal. Pemburukan pada sendi panggul terutama pada bentuk penyakit sendi

degenerative dan gangguan fungsi yang mungkin terjadi lebih dari beberapa

tahun.

BAB III

27

PENUTUP

Femur merupakan tulang terpanjang pada tubuh manusia. Hal ini

memerlukan perkembangan yang sesuai pada bagian proksimal dan distal

sehingga memungkinkan koordinasi aktifitas musculoskeletal pada panggul dan

lutut. Perkembangan pada femur proksimal khususnya pada epifisis dan fisis

adalah sangat kompleks di antara region pertumbuhan skeletal apendikular.

Akibat kerusakan pada leher femur, misalnya akibat fraktur leher femur,

mungkin secara serius akan mengganggu kapasitas kartilago region leher femur

untuk berkembang secara normal.

Pada anak – anak, fraktur leher femur dan intertrokanter merupakan cedera

yang paling sering terjadi. Ratliff mengulas kembaki 71 kasus fraktur leher femur

pada pasien – pasien berusia di bawah 17 tahun. Insidensi tertinggi cedera tampak

pada rentang usia 11 – 13 tahun.

Fraktur di sekitar sendi panggul merupakan akibat paksaan seperti trauma

akibat enrgi tinggi atau yang paling jarang dikaitkan dengan kondisis patologis.

Fraktur pada leher femur juga dapat sebagai gambaran yang tidak khas pada

kekerasan terhadap anak (child abuse) yang juga sering terjadi akhir – akhir ini.

insidensi secara keseluruhan dari fraktur leher femur pada anak – anak kurang dari

1%.

Fraktur batang femur (femoral shaft fracture) termasuk diantaranya region

subtrokanter dan suprakondilar berkisar 1,6% pada semua fraktur pada anak.

Rasio antara anak laki – laki dan perempuan adalah 2 : 1.

28

Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, radiologi, sonografi, CT scan,

dan MRI. Namun dengan gejala klinis dan radiologi biasanya sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis fraktur femur pada anak.

Penatalaksanaan didasari pada usia anak. Terapi operasi dengan fiksasi lebih

dianjurkan dan keberhasilan akan lebih besar jika penatalaksanaan hanya secara

konservatif.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Salter RB. Textbook of Disorder and Injuries of The Musculoskeletal system, Third Editon. Maryland: Lippincott William & Wilkins, 1999.

2. Loder RT, O’Donnell PW, Feinberg JR. Epidemiology and mechanisms of femur fracture in children. J Pediatr Orthop 2006; 26(5):561-6.

3. Ogden. JA, 2000. Skeletal Injury In The Child Second Edition. New York : W. B Saunders Company. p.857 – 872

4. Engelhardt PW. 2010. Femoral Neck Fracture In : Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch Klaus (eds) Children’s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 759 – 764

5. Gottlieb JR. 2006. SOAP for orthopedics. Philadelphia : Williams and Wilkins Publisher. p. 82 – 83

6. Arora A. 2006. Pediatrics Femoral Neck Fracture In : Kulkarni GS (eds) Textbook of Orthopedics and Trauma 2nd Edition. New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publisher p. 3314 – 3333

7. Hübner .U, Schlicht .W, Outzen .S, Barthel .M, Halsband. H. 2000. Ultrasound in the diagnosis of fractures in children. The Journal of Bone and Joint Surgery 82-B:1170-3.

8. Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch K. 2010. Femoral Shaft Fracture In : Parsch K (eds) Children’s Orthopaedics and Fractures Third Edition. London : Springer. p. 765 – 771

9. Pring M, Newton P, Rang M. 2005. Femoral Shaft In : Wenger D.R, Pring M.E (eds) Rang’s Children’s Fractures. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 181 – 199

10. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD.2010. Hand Book of Fracture. Philadelphia : Lippincot Williams and Wilkins. p. 400 – 418

11. Cui F. Z , Wen H. B,and Su X. W. 1996. Microstructures of External Periosteal Callus of Repaired Femoral Fracture in Children. Journal of Structural Biology 117, 204–208

30