1

I. PENDAHULUAN

Trauma dapat menyebabkan cedera fasial yang kompleks disertai dengan

hilangnya suatu jaringan. Sebagian besar dari cedera tersebut melibatkan jaringan

keras dan jaringan lunak. Rehabilitasi dini pada sebagian besar defek yang

direkonstruksi dengan segera akan menghasilkan pengembalian bentuk dan fungsi

yang maksimal (Balaji, 2007).

Trauma yang melibatkan jaringan keras dapat menimbulkan fraktur. Fraktur

merupakan hilangnya kontinuitas dari tulang. Penegakan diagnosis fraktur

didasarkan pada adanya tanda-tanda sebagai berikut: dislokasi, pergerakan yang

tidak normal dari tulang, krepitasi, tampak fragmen patahan dari tulang. Selain itu,

terdapat tanda-tanda yang tidak pasti yaitu sakit, pembengkakan dan hematoma,

functio lesa seperti trismus, gangguan bicara atau menelan, maloklusi, dan

parastesi. Pemeriksaan radiografi juga diperlukan untuk mendapatkan diagnosis

yang tepat sehingga dapat ditentukan terapi yang tepat pula.

Fraktur oromaksilofasial adalah terputusnya kontinuitas tulang-tulang

pembentuk wajah seperti mandibula, maksila, tulang nasal, zygoma, palatum,

tulang frontal, dan tulang orbita. Fraktur mandibula mempunyai frekuensi yang

lebih besar jika dibandingkan dengan fraktur maksila. Perawatan fraktur

oromaksilofasial dapat dilakukan dengan reduksi tertutup atau reduksi terbuka

tergantung pada kasus yang dihadapi.

2

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Fraktur Maksila

Fraktur pada sentral wajah seringkali terjadi akibat kecelakaan kendaraan

bermotor, jatuh, kekerasan, dan akibat trauma benda tumpul lainnya. Pada anak-

anak, prevalensi fraktur tulang wajah secara keseluruhan jauh lebih rendah

dibandingkan pada dewasa (Suardi dkk, 2011).

1. Klasifikasi Fraktur Maksila

Menurut Budihardja dan Rahmat (2010), berdasarkan eksperimen yang

dilakukan oleh Rene Le Fort, pola fraktur maksila terbagi menjadi 3, yaitu:

a. Le Fort I (Fraktur Guerin)

Garis fraktur berjalan dari apertura piriformis di bagian atas spina nasalis,

kemudian berjalan ke dinding sinus maksilaris, krista zigomatikoalveolaris,

tuber maksila, bagian ujung kaudal prosesus pterigoideus, dinding posterior

sinus maksilaris, hingga kembali ke apertura piriformis.

b. Le Fort II

Maksila terpisah dari wajah bagian tengah dengan bentuk menyerupai

piramida. Garis fraktur berjalan dari sutura frontonasalis atau sutura

frontomaksilaris ke bagian anteromedial dan dinding inferior orbita terus ke

bagian tengah cincin infraorbital, dinding fasial sinus maksilaris, krista

zigomatikoalveolaris, bagian posterior sinus maksilaris, prosesus

pteriqoideus, fisura orbitalis inferior, hingga sampai ke garis fraktur pada

bagian orbita. Terjadi juga fraktur di vomer dan lamina perpendikularis.

3

c. Le Fort III

Fraktur memisahkan viserokranium dan neurokranium. Garis fraktur berjalan

dari sutura frontonasalis atau sutura frontomaksilaris lewat os. Lacrimale,

dinding medial orbita, foramen optikum. Dari sini garis fraktur berjalan terus

ke sutura zigomatikofrontalis. Terjadi juga fraktur arkus zigomatikus.

Gambar 1. Garis Fraktur Tipe Le Fort I III.

2. Tanda dan Gejala

Tanda-tanda klinis fraktur yang pasti adalah displacement, pergerakan

rahang yang abnormal, dan krepitasi. Terasa juga diastase tulang setelah dipalpasi

pada bagian vestibulum maksila khususnya di apertura piriformis dan krista

zigomatikoalveolaris. Sementara itu, tanda-tanda fraktur yang tidak pasti antara

lain: bengkak, hematoma, perdarahan, protusio bulbi, gangguan sensibilitas pada

daerah persarafan infraorbitalis, gangguan penglihatan, rhinoliquorrho, dan suara

nyaring pada saat gigi diketuk.

4

a. Le Fort I

Pada trauma yang masih baru dijumpai sedikit pembengkakan pada bibir atas.

Terjadi floating jaw atau maksila yang terasa bergerak bebas setelah

dilakukan perabaan pada ketinggian di daerah apertura piriformis (Budihardja

dan Rahmat, 2010). Pada tipe ini juga mungkin terjadi kerusakan pada tonjol-

tonjol gigi, biasanya pada daerah gigi premolar (Banks, 1992).

Meskipun dalam banyak kasus kedua fraktur ini dapat dibedakan secara

klinis, namun tanda dan gejala antara fraktur Le Fort II dan Le Fort III

kebanyakan sangat mirip, seperti yang disebutkan di bawah ini (Banks, 1992;

Budihardja dan Rahmat, 2010).

- Pasien dengan fraktur ini memiliki penampakan moon face yang khas

diakibatkan oleh edema jaringan lunak yang menutupi sepertiga tengah

skeleton fasial.

- Wajah bagian tengah terasa goyang atau lepas dan terpisah dari daerah

zigoma dan orbita

- Deformitas hidung yang nyata (hematom dan dislokasi septum hidung)

- Retroposisi maksila sehingga gigi geligi tidak saling bertemu

- Kesulitan membuka mulut.

b. Le Fort II

Tanda dan gejala khasnya berupa:

- Seluruh bagian hidung dan maksila akan terasa bergerak

- Deformitas step pada tepi orbital

- Anestesia atau parestesia pipi

5

- Diplopia

- Tidak ada kelunakan atau disorganisasi dan mobilitas tulang zigomatik dan

lengkung zigomatik.

c. Le Fort III (Banks, 1992; Budihardja dan Rahmat, 2010)

Tanda dan gejala khasnya berupa:

- Terasa adanya pemisahan bagian kranio-fasial atau seluruh bagian

sepertiga tengah tulang muka

- Sutura frontozigomatik melunak dan terpisah

- Deformitas lengkung zigomatik

- Pemanjangan wajah

- Penurunan permukaan mata

- Enoftalmos

- Hooding mata

- Pemanjangan dan kadang-kadang disorganisasi hidung yang ekstrim

- Bidang oklusi miring

- Garis tengah maksila berpindah ke lateral.

3. Pemeriksaan Fraktur Maksila (Budihardja dan Rahmat, 2010; Suardi,

2011)

a. Anamnesis

Pengetahuan tentang mekanisme cedera memungkinkan dokter untuk

mencurigai cedera yang terkait selain cedera primer. Waktu di antara cedera

atau penemuan korban dengan inisiasi treatment merupakan informasi yang

sangat berharga dan dapat mempengaruhi resusitasi pasien.

6

b. Inspeksi

Perhatikan keberadaan epitaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan

skleral), edema, dan hematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen

maksila ke bawah dan belakang yang mengakibatkan terjadinya oklusi

prematur pada gigi posterior. Perhatikan pula adanya deformitas atau asimetri

muka dan laserasi jaringan lunak. Penderita dengan wajah bengkak, edema

kelopak mata, sirkum orbital ekimosis, dan subkonjungtival ekimosis

merupakan tanda-tanda adanya fraktur Le Fort II/III. Perbedaan kontur atau

asimetri wajah dapat lebih jelas diteliti dengan berdiri dibelakang penderita

dan memandang kepala dari atas ke bawah. Hal ini sangat membantu dalam

mendeteksi adanya fraktur zigomatikus.

c. Palpasi

Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity pada sutura

zigomatikomaksilari, mengindikasikan fraktur pada rima orbital inferior.

Pemeriksaan palpasi secara bimanual pada daerah kompleks zigomatikus,

pinggir orbita, kompleks nasalis dan bagian muka lain yang dicurigai terjadi

fraktur. Diperiksa apakah ada gerakan abnormal atau nyeri tekan. Juga

diperiksa apakah ada anesthesia atau paresthesia daerah infraorbital.

d. Mobilitas Maksila

Mobilitas maksila dapat ditunjukkan dengan cara memegang dengan kuat

bagian anterior maksila di antara ibu jari dengan keempat jari lainnya,

sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala pasien tidak bergerak.

7

Jika saat maksila digerakkan terdengar suara krepitasi, artinya terdapat

fraktur.

e. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea

Cairan serebrospinal dapat mengalami kebocoran dari fossa kranial tengah

atau anterior yang dapat dilihat pada kanal hidung ataupun telinga. Fraktur

pada fossa kranial tengah atau anterior biasanya terjadi pada cedera yang

parah.

f. Maloklusi Gigi

Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuat ke

arah fraktur maksila. Penegakan diagnosis dapat dibantu dengan informasi

mengenai kondisi gigi terutama pola oklusal gigi sebelumnya.

g. Radiografis

Pemeriksaan standar menggunakan radiograf Waters dan radiograf lateral.

Jika terjadi fraktur maksila, maka ada beberapa penampakan yang mungkin

terlihat, diantaranya: hematosinus, displacement tulang, opasitas pada sinus

maksila, pemisahan pada rimaorbita inferior, sutura zygomaticofrontal, dan

daerah nasofrontal. Jika diduga ada fraktur sagital maksila, perlu dilakukan

pengambilan foto oklusal rahang atas. Untuk mendapatkan gambaran yang

lebih jelas dan detail perlu dilakukan pengambilan CT Scan dengan

rekonstruksi 3D. Diantara pemeriksaan CT scan, foto yang paling baik untuk

menilai fraktur maksila adalah dari potongan aksial. Namun potongan koronal

pun dapat digunakan untuk mengamati fraktur maksila dengan cukup baik.

Pada keadaan yang khusus dapat pula dilakukan MRI.

8

4. Terapi (Budihardja dan Rahmat, 2010; Pedersen, 1996)

Prinsip terapi adalah mengembalikan oklusi ke keadaan normal,

mengembalikan posisi tulang wajah terutama pilar utama wajah ke posisi normal,

kemudian memfiksasi tulang yang telah direposisi tersebut.

a. Terapi yang dapat dilakukan untuk fraktur Le Fort I adalah:

1) Terapi Konservatif

Diindikasikan pada fraktur tanpa displacement atau fraktur dengan

displacement yang minimal sekali tanpa ada gangguan oklusi, gangguan

penglihatan, dan gangguan pada mata. Pada terapi ini pasien

diinstruksikan untuk diet makanan lunak selama 3-4 minggu dan

menghindari aktivitas fisik yang berat, termasuk olahraga. Pasien juga

dianjurkan untuk kontrol secara berkala.

2) Terapi Kombinasi Konservatif-Operatif

Pertama dilakukan reposisi fraktur dan oklusi dengan menggunakan arch

bar dan MMF dengan kawat. Kemudian dilakukan suspensi dengan

menggunakan kawat.

3) Terapi Operatif

Terapi ini menggunakan miniplat dan mikroplat yang saat ini dianggap

sebagai state of the art dalam penatalaksanaan fraktur wajah. Setelah

melakukan reposisi fraktur menggunakan reduksi terbuka yaitu dengan

jalan mendorong mandibula ke arah superior (tekanan balik akan terjadi

di daerah dahi), kemudian dilakukan fiksasi menggunakan miniplat atau

mikroplat. Apabila tidak berhasil mendapatkan suspensi pada fraktur Le

9

Fort I, maka bisa terjadi hilangnya free way space atau cacat kosmetik

yaitu wajah panjang atau keduanya. Seringkali perlu dilakukan

pemasangan MMF selama proses reposisi dan fiksasi agar didapatkan

oklusi yang baik. Apabila fraktur wajah ini terjadi dengan kombinasi

fraktur rahang bawah dan fraktur kondilus, MMF dapat dibiarkan selama

beberapa hari sesuai indikasi yang diperlukan.

Akses operasi harus dipilih sedemikian rupa sehingga walaupun

diperlukan pemasangan miniplat dalam jumlah yang cukup banyak,

namun nantinya bekas akses operasi itu tidak mengganggu estetik pasien.

Umumnya insisi dapat dilakukan dari intraoral secara paramarginal

ataupun marginal, lateroorbital, infraorbital, subsiliar, maupun bikoronal.

b. Terapi yang dapat dilakukan untuk fraktur Le Fort II adalah:

Perawatan fraktur Le Fort II serupa dengan fraktur Le Fort I, namun

dibedakan dengan perlunya perawatan pada fraktur nasal dan dasar orbita.

Fraktur nasal biasanya direduksi dengan teknik tertutup menggunakan

molding digital dan splinting.

c. Terapi yang dapat dilakukan untuk fraktur Le Fort III adalah:

Indikasi untuk terapi dengan operasi pada fraktur Le Fort III sama dengan

indikasi terapi pada fraktur Le Fort I dan Le Fort II. Pada fraktur Le Fort III

dengan displacement yang minimal, akses untuk reduksi terbuka bisa

didapatkan dari insisi lateroorbital bilateral dan insisi pada daerah kulit lokal.

Sedangkan pada fraktur yang parah dengan derajat displacement yang parah,

perlu dilakukan pembukaan akses dari bikoronal. Keuntungan dari akses ini

10

adalah jaringan parut pasca-operasi berada pada daerah yang tidak begitu

mengganggu secara estetik. Setelah dilakukan reposisi, fiksasi fragmen tulang

dapat dilakukan dengan menggunakan miniplat dan mikroplat. Terapi yang

dilakukan tentu saja harus memperhatikan aspek oklusi pasien.

Jika diduga ada kerusakan dan trauma dari n. optikus, maka ada 2 alternatif

perawatan yang dapat dilakukan. Pertama adalah terapi konservatif dengan

memberikan obat-obatan antiinflamasi (misalnya metilprednisolon, dosis

awal 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg berat badan setiap

jam berikutnya selama 48 jam). Jika terdapat hematoma retroorbital dan jika

terlihat adanya fragmen tulang yang menyebabkan trauma pada n. optikus,

perlu dilakukan revisi dengan intervensi bedah yaitu dekompresi dari n.

optikus. Terapi ini semua harus dilakukan secepat mungkin dalam kurun

waktu 12 jam.

Jangka waktu untuk imobilisasi fraktur Le Fort bervariasi 4-8 minggu,

tergantung sifat fraktur dan kondisi pasien. Rontgen pasca reduksi dan pasca

imobilisasi diperlukan untuk semua fraktur wajah bagian tengah seperti

halnya pada fraktur mandibula.

B. Fraktur Mandibula

1. Klasifikasi Fraktur Mandibula (Malik, 2008)

Terdapat beberapa cara untuk mengklasifikasikan fraktur mandibula, yaitu:

a. Klasifikasi umum Kruger

11

1) Simpel atau tertutup: garis fraktur tidak berhubungan dengan lingkungan

eksternal dan internal. Fraktur tersebut tidak menyebabkan luka terbuka

terhadap lingkungan ekternal, baik melalui kulit, mukosa, atau ligamen

periodontal. Contohnya pada fraktur kondilus dan prosessus koronoid.

2) Compound atau terbuka: fraktur ini berhubungan dengan lingkungan luar

melalui kulit atau dengan lingkungan internal melalui mukosa atau

ligamen periodontal.

3) Comminuted: kondisi di mana tulang yang fraktur pecah atau hancur

menjadi serpihan-serpihan. Tipe fraktur seperti ini biasanya disebabkan

oleh derajat kekerasan yang lebih tinggi ataupun tingginya kecepatan

benturan. Contohnya adalah fraktur akibat luka tembak.

4) Kompleks: fraktur yang melibatkan kerusakan pada struktur vital di

sekelilingnya sehingga menyebabkan komplikasi dalam perawatan

maupun prognosisnya.

5) Impaksi: jarang terlihat pada fraktur mandibula dan lebih sering terlihat

pada fraktur maksila. Fraktur ini berupa salah satu fragmen tertanam atau

masuk ke dalam fragmen lainnya dan pergerakan klinis tidak cukup.

6) Greenstick: fraktur yang mana salah satu korteks pada tulang tersebut

patah sedangkan korteks yang lain menjadi bengkok. Fraktur inkomplit

seperti ini sering terjadi pada anak-anak.

7) Patologis: fraktur spontan yang terjadi akibat cedera ringan atau akibat

kontraksi otot yang masih dalam rentang normal. Hal tersebut terjadi

karena kondisi tulang yang sebelumnya sudah rapuh.

12

Gambar 2. (1) Fraktur simpel; (2) fraktur greenstick (garis lurus menunjukkan

fraktur korteks, garis putus-putus menujukkan korteks yang bengkok); (3) fraktur compound comminuted; (4) fraktur compound; dan (5) fraktur

comminuted simpel (Malik, 2008).

b. Lokasi anatomis

1) Klasifikasi Rowe dan Killey

a) Fraktur tidak melibatkan tulang basal (fraktur dentoalveolar).

b) Fraktur melibatkan tulang basal mandibula. Dibagi menjadi subdivisi:

unilateral tunggal, unilateral ganda, bilateral, dan multipel.

2) Klasifikasi Dingman dan Natvig berdasarkan regio anatomis

a) Fraktur simfisis (fraktur garis tengah).

b) Fraktur regio kaninus.

c) Korpus mandibula di antara kaninus dan angulus mandibula.

d) Regio angulus mandibula.

e) Regio ramus mandibula.

f) Regio koronoid.

g) Fraktur kondilus.

h) Regio dentoalveolar.

13

Gambar 3. Klasifikasi fraktur Dingman dan Natvig berdasarkan regio

anatomis (1) prosessus koronoid; (2) kondilus; (3) regio ramus; (4) regio

angulus mandibula; (5) regio corpus mandibula; (6) prosessus alveolaris; dan

(7) regio simfisis (Malik, 2008).

c. Hubungan fraktur tehadap lokasi cedera: fraktur direk dan fraktur indirek.

d. Ketebalan fraktur: fraktur sempurna dan tidak sempurna.

e. Tergantung mekanisme: fraktur avulsi, fraktur membengkok, burst fracture,

countercoup fracture, dan fraktur torsional.

f. Jumlah fragmen: tunggal, multipel, comminuted

g. Keterlibatan lapisan/ jaringan tubuh: fraktur tertutup atau terbuka, tingkat

keparahan I-V.

h. Bentuk atau area fraktur: melintang, miring/ serong, kupu-kupu, permukaan

miring.

i. Berdasarkan arah fraktur dan kemungkinannya untuk dilakukan perawatan

1) Fraktur horizontal favourable.

2) Fraktur horizontal unfavourable.

3) Fraktur vertikal favourable.

14

4) Fraktur vertikal unfavourable.

j. Berdasarkan ada tidaknya gigi dalam relasinya terhadap garis fraktur

Ada tidaknya gigi pada lokasi fraktur mandibula, status jaringan periodontal,

serta ukuran gigi menjadi sangat penting dalam menentukan rencana

perawatan berupa fiksasi. Gigi-geligi dapat menjadi pedoman dalam

melakukan prosedur reduksi dan dapat digunakan untuk fiksasi dan

imobilisasi.

Klasifikasi Kazanjian dan Converse:

1) Kelas I: yaitu ketika terdapat gigi-geligi pada kedua sisi dari garis

fraktur.

2) Kelas II: yaitu ketika gigi-geligi hanya terdapat pada salah satu sisi dari

garis fraktur.

3) Kelas III: yaitu ketika kedua sisi dari garis fraktur tidak mempunyai gigi

(edentulous).

2. Klasifikasi Fraktur Kondilus Mandibula (Malik, 2008; Balaji, 2007)

a. Fraktur kondilus unilateral atau bilateral

b. Klasifikasi Rowe dan Killey

1) Fraktur kondilus simpel

2) Fraktur kondilus compound

3) Fraktur kondilus comminuted terkait dengan zigomatikus

c. Klasifikasi Rowe dan Killey (1968)

1) Fraktur intrakapsular (kondilus bagian atas)

2) Fraktur ektrakapsular (kondilus bagian bawah/ subkondilus)

15

3) Fraktur yang terkait dengan cedera pada kapsul, ligamen, dan meniskus

sendi.

4) Fraktur yang melibatkan tulang-tulang di sekitarnya (contoh: fraktur

tympanic plate)

d. Klasifikasi MacLennan (1952)

1) Tanpa pergeseran (displacement)

2) Terjadi deviasi

3) Terjadi displacement

4) Terjadi dislokasi

e. Klasifikasi Wassmund

1) Tipe I: fraktur leher kondilus dengan sedikit displacement dari kepala

kondilus. Sudut yang terbentuk antara caput dan axis ramus berkisar

antara 10-45o. Tipe fratur ini biasanya akan tereduksi secara spontan.

2) Tipe II: sudut yang terbentuk antara kepala dan ramus adalah 45-90o.

3) Tipe III: fragmen tidak berkontak, kepala kondilus bergeser lebih ke

medial dan ke depan.

4) Tipe IV: fraktur kepala kondilus berartikulasi dengan eminensia

artikularis atau di depannya.

5) Tipe V: fraktur vertikal atau oblique melalui kepala kondilus (jarang

terjadi)

f. Klasifikasi Lindhal, dibagi lagi berdasarkan:

1) Level fraktur

a) Fraktur kepala kondilus

16

b) Leher kondilus

c) Subkondilus

2) Relasi fragmen kondilus terhadap mandibula

a) Undisplaced

b) Terdeviasi

c) Lateral displacement

d) Medial displacement

e) Anteroposterior displacement

f) Tidak ada kontak antara kedua fragmen

3) Relasi kepala kondilus terhadap fossa

a) Non-displacement

b) Displacement

c) Dislokasi

17

Gambar 4. Klasifikasi Lidhal berdasarkan: (A) level fraktur; (B) relasi fragmen

kondilus terhadap mandibula; dan (C) relasi kepala kondilus terhadap fossa

glenoidalis (Balaji, 2007)

3. Tanda dan Gejala Klasik Fraktur Rahang (Malik, 2008)

a. Riwayat cedera pada area rahang.

b. Nyeri

Fraktur dapat dicurigai jika pasien mengeluh adanya nyeri pada sisi terjadinya

cedera atau sisi kebalikan ketika bergerak.

c. Mobilitas abnormal

Mobilitas atau pergerakan yang abnormal pada lengkung rahang atau tulang

rahang dapat dideteksi secara manual atau dapat dilakukan dengan

memerhatikan adanya keluhan pasien mengenai pergerakan yang abrnomal

pada sisi tertentu ketika pasien menggerakkan rahangnya.

18

d. Perdarahan

Fraktur dapat menyebabkan adanya perdarahan aktif maupun adanya

hematoma atau ekimosis yang menyertai proses fraktur. Pemeriksaan area

perdarahan dapat diperiksa secara langsung oleh klinisi (operator) ketika

cedera baru saja terjadi. Klinisi perlu menanyakan adanya riwayat perdarahan

melalui rongga mulut, hidung (epistaksis), dan telinga pada pasien.

e. Krepitus

Suara berderak dapat terdeteksi saat dilakukan palpasi pada luka karena

terjadi gesekan antar tulang-tulang yang patah.

f. Deformitas

Deformitas wajah akan jelas terlihat tergantung pada derajat dan arah

terjadinya benturan. Hal tersebut juga tergantung pada arah garis fraktur dan

otot-otot yang terlibat.

g. Ekimosis dan edema (pembengkakan)

Tanda-tanda tersebut akan terlihat selang beberapa jam setelah terjadi trauma.

Hal tersebut dapat dilihat baik secara ekstra oral, maupun intra oral,

tergantung pada lokasi fraktur dan benturan.

h. Kehilangan fungsi atau adanya gangguan terhadap fungsi

Kemampuan mengunyah makanan akan terganggu. Keterbatasan membuka

mulut juga akan terlihat pada kasus fraktur kondilus. Gangguan berbicara,

kesulitan menelan juga dapat terjadi.

19

i. Bukti radiografis

Seluruh kasus yang dicurigai mengalami fraktur harus dilakukan pemeriksaan

radiograf. Hal tersebut membantu dalam menegakkan diagnosis serta

menyediakan konfirmasi tambahan. Hal ini juga penting dalam keperluan

medikolegal untuk dijadikan barang bukti.

4. Pemeriksaan Fraktur Mandibula (Balaji, 2007)

Pemeriksaan klinis yang menyeluruh dilakukan setelah pasien diyakini tidak

mengalami ancaman pada hidupnya, seperti asfiksia, hemoragi, syok, atau hal

lainnya yang terkait dengan kondisi kepala, leher, cedera internal dan eksternal.

Hal yang pertama harus dilakukan adalah membersihkan secara perlahan wajah

pasien dengan air hangat atau mengusapnya untuk menghilangkan bercak darah

yang menggumpal dan kotoran yang didapat dari lokasi kecelakaan. Kondisi

rongga mulut diperiksa secara menyeluruh untuk mengetahui adanya gigi atau

gigi tiruan yang goyang atau patah. Selama membersihkan wajah pasien dengan

perlahan, kranium dan tulang belakang diperiksa secara hati-hati, kemudian

dipalpasi untuk mengetahui adanya tanda-tanda cedera. Fraktur mandibula

kemudian diperiksa secara mendetail.

a. Pemeriksaan ekstraoral

1) Pembengkakan, eritema, memar, laserasi, pedarahan, dan ekimosis

mengindikasikan lokasi terjadinya cedera atau benturan.

2) Terdapat kemungkinan deformitas yang jelas pada kontur tulang

mandibula dan jika telah terjadi displacement, pasien tidak dapat

20

merapatkan gigi depannya bersamaan dan mulut tampak terbuka (gigitan

terbuka).

3) Pasien yang dalam kondisi sadar dapat terlihat menopang rahang

bawahnya dengan tangan.

4) Bercak saliva yang bercampur dengan darah dapat diamati pada sudut

mulut/ bibir pada sebagian besar fraktur mandibula, terutama jika fraktur

baru saja terjadi.

5) Palpasi harus dilakukan pada regio kondilus secara bilateral kemudian

turun ke bawah menuju batas bawah mandibula. Palpasi dapat

mengetahui adanya bunyi krepitus pada fragmen tulang yang fraktur dan

maupun untuk mengetahui adanya deformitas.

6) Fraktur korpus mandibula biasanya terkait dengan cedera saraf sehingga

biasanya menyebabkan timbulnya parestesi pada satu atau kedua sisi

bibir bawah.

b. Pemeriksaan intraoral

1) Permukaan bukal dan lingual diperiksa untuk mengetahui adanya

ekimosis atau jendalan darah.

2) Ekstravasasi darah submukosa biasanya mengindikasikan fraktur pada

jarigan di bawahnya, terutama pada sisi lingual. Hematom sublingual

(tanda Coleman) menunjukkan adanya fraktur pada regio tersebut.

3) Adanya defek pada oklusi atau alveolus diperiksa pada sepanjang laserasi

yang terlihat jelas pada mukosa yang menutupinya.

21

4) Pemeriksaan gigi-geligi individual dilakukan untuk mengetahui adanya

fraktur, avulsi, luksasi atau subluksasi, atau hilangnya mahkota, GTC

serta tumpatan.

Perubahan oklusi merupakan salah satu tanda signifikan yang

mengindikasikan fraktur mandibula. Perubahan oklusi dapat terjadi karena

adanya fraktur gigi, fraktur prosessus alveolaris, fraktur mandibula atau

akibat adanya trauma pada TMJ.

1) Kemungkinan lokasi fraktur diperiksa secara perlahan untuk mengetahui

mobilitas dengan cara meletakkan jari dan ibu jari pada masing-masing

sisi dan menggunakan tekanan untuk mengetahui adanya mobilitas yang

abnormal.

2) Adanya nyeri, sensitivitas terhadap nyeri ataupun keterbatasan selama

pergerakan mandibula harus dicatat.

c. Pemeriksaan radiograf

Berikut merupakan tipe radiograf yang dapat mebantu mendiagnosis fraktur

mandibula.

1) Radiograf panoramik.

2) Radiograf lateral oblique.

3) Radiograf posteroanterior.

4) Radiograf oklusal.

5) Radiograf periapikal.

6) CT scan.

22

5. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula (Malik, 2008)

a. Reduksi tertutup

Sebagian besar fraktur mandibula dapat dirawat dengan cara reduksi tertutup.

Hal ini sering dianjurkan karena relatif mudah, hemat biaya, dan

perawatannya yang non-invasif. Derajat displacement yang signifikan tidak

menghalangi penggunaan reduksi tertutup untuk merawat fraktur mandibula.

Adanya gigi-geligi menyediakan patokan yang akurat dalam proses reduksi.

Adapun indikasi dari reduksi tertutup adalah sebagai berikut.

1) Fraktur favourable tanpa displacement.

2) Fraktur comminuted.

3) Mandibula edentulous yang telah atropi parah.

4) Kurangnya jaringan lunak yang menutupi lokasi fraktur.

5) Fraktur pada anak-anak dengan benih gigi yang masih berkembang.

6) Fraktur prosessus koronoid.

Pada prinsipnya, reduksi tertutup dapat menggunakan 3 metode, yaitu:

1) Yang dicekatkan ke gigi pasien sebagai pegangan (ligatur dental, splint

dental, arch bar)

2) Splin protesa, digunakan pada rahang yang tidak bergigi (edentulous),

dapat dicekatkan dengan skrup osteosintesis ke tulang atau dengan

circumferential wiring.

3) Yang bertumpu pada struktur tulang ekstraoral (head-chin splint dan gips

pada fraktur hidung).

23

a) Ligatur dental

Ligatur dental seringkali digunakan sebagai terapi awal atau dini

karena bersifat mudah dan cepat. Kelemahan terapi ini adalah

kurangnya stabilitas dalam jangka waktu lama dan sering merusak

struktur periodonsium gigi. Oleh karena itu, terapi ini hanya bersifat

sementara. Pemasangan ligatur dental, dilakukan dengan

menggunakan kawat berdiameter 0,35 atau 0,4 mm.

Beberapa teknik ligatur dental adalah sebagai berikut.

Teknik eyelet/ Ivy loop

Pada teknik ini, kawat dipilinkan satu sama lain untuk

membentuk loop. Kedua ujung kawat dilewatkan ruang

interproksimal, dengan loop tetap di sebelah bukal. Satu ujung

dari kawat dilewatkan di sebelah distal dari gigi distal, dan

kembalinya di bawah atau melalui loop, sedangkan ujung lainnya

ditelusupkan pada celah interproksimal mesial dari gigi medial.

Kedua ujung kawat dipilinkan satu sama lain, dipotong dan dilipat

pada aspek mesial gigi mesial. Akhirnya loop dikencangkan

dengan jalan memilinnya. Keuntungan teknik ini bahan mudah

didapat dan sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal

serta rahang dapat dibuka dengan hanya mengangkat ikatan

intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu

digunakan untuk fiksasi intermaksiler.

24

Gambar 5. Teknik Ivy loop.

Teknik continous loop (Stout wiring): terdiri dari formasi loop

kawat kecil yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah

dan menggunakan karet sebagai traksi yang menghubungkannya.

Gambar 6. Teknik Stout wiring.

Teknik Ernsche

Teknik Ernsche adalah jenis ligatur yang paling sering digunakan

karena aplikasinya gampang dan cepat, selain itu juga memiliki

stabilitas yang baik.

25

1 2

3 4

5 6

7 8

Gambar 7. Teknik Ernsche.

b) Arch bar, ada 2 tipe yaitu sebagai berikut.

Tipe direk, misalnya Arch bar Schucardt atau Arch bar Erich.

Arch bar dapat langsung dipasang dengan menggunakan bantuan

kawat 0,35 atau 0,4 mm. Pemasangan kawat dilakukan di bawah

bidang ekuator gigi agar didapat hasil yang stabil. Keuntungan

arch bar ini adalah mudah didapat, biaya murah, dan mudah

adaptasi serta aplikasinya. Pembuatannya dapat langsung

26

dilakukan tanpa memerlukan proses pembuatan di laboratorium.

Setelah proses ligasi selesai, dilanjutkan dengan MMF

menggunakan karet (rubber) maupun kawat ukuran 0,4 mm.

Kerugian penggunaan arch bar ini adalah dapat merusak jaringan

periodonsium, dislokasi gigi, fiksasi gigi yang terlalu kencang

sehingga menimbulkan ankilosis. Kerugiannya adalah

menyebabkan keradangan pada gingiva dan jaringan periodontal,

tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.

Gambar 8. Arch bar Erich.

Tipe indirek/model Munster. Arch bar didapat dengan terlebih

dahulu mencetak rahang atas dan rahang bawah pasien dengan

bahan alginat atau polivynilxiloxane, kemudian dibuat sesuai

dengan hasil cetakan tersebut.

27

c) Splin protesa

Digunakan pada fraktur pada rahang tak bergigi (edentulous).

Apabila pasien memakai gigi tiruan lengkap, maka dilakukan

duplikasi pada GTL tersebut. Selanjutnya, protesa duplikat dipasang

dan MMF juga dapat dilakukan melalui protesa ini. Protesa dapat

difiksasi di mulut dengan menggunakan skrup osteosintesis

(umumnya 3-4 skrup per rahang) ataupun melalui circumferential

wiring.

b. Reduksi terbuka

Keuntungan reduksi terbuka dan fiksasi langsung:

1) Reduksi dan fiksasi dilakukan melalui penglihatan langsung.

2) Fiksasi yang stabil dapat dicapai karena pendekatan yang lebih baik

terhadap fragmen fraktur.

Indikasi tindakan reduksi terbuka:

1) Fraktur unfavourable disertai displacement.

2) Fraktur multipel.

3) Fraktur yang terkait dengan separuh wajah.

4) Fraktur yang terkait dengan kondilus.

5) Ketika IMF (inter maxillary fixation) kontraindikasi atau tidak mungkin

dilakukan.

6) Untuk menghindari ketidaknyamanan akibat IMF.

7) Untuk memfasilitasi pasien supaya dapat kembali bekerja lebih cepat.

28

Kontraindikasi tindakan reduksi terbuka:

1) Prosedur yang lebih lama tidak dianjurkan.

2) Terjadi kominusi (pecah tulang) yang parah disertai hilangnya jaringan

lunak.

3) Infeksi yang parah pada lokasi fraktur.

4) Pasien menolak untuk dilakukan reduksi terbuka.

29

DAFTAR PUSTAKA

Balaji, S. M., 2007, Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, Elsevier, New

Delhi, h. 545-558.

Banks, P., 1992, Fraktur Sepertiga Tengah Skeleton Fasial Menurut Killey, GMU

Press, Yogyakarta.

Budihardja, A.S., dan Rahmat, M., 2010, Trauma Oral & Maksilofasial, EGC,

Jakarta.

Malik, N. A., 2008, Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd

edition,

Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, h. 378-388.

Pedersen, G. W., 1996, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, EGC, Jakarta.

Suardi, N. P., Jaya, A. A., Maliawan, S., dan Kawiyana, S., 2011, Fraktur pada Tulang Maksila, Bagian Ilmu Bedah RSUP Sanglah FK Udayana.