FRAKTUR MAKSILOFASIAL

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Periode 08 Januari 27 Februari 2015

Disusun Oleh :

Chaerunisa Utami 1410221070

Pembimbing

dr. Hadi Pranoto, Sp(K)BD

KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN

NASIONAL VETERAN JAKARTA

PERIODE 08 JANUARI 27 FEBRUARI 2015

ii

LEMBAR PENGESAHAN

FRAKTUR MAKSILOFASIAL

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Periode 08 Januari 27 Februari 2015

Telah disetujui

Tanggal :

.............................................................

Disusun oleh :

Siti Alfiana C

1220221113

Pembimbing

dr. Hadi Pranoto, Sp(K)BD

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME,

berkat karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan FRAKTUR

MAKSILOFASIAL yang merupakan salah satu syarat dalam mengikuti

ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter Departemen Ilmu

Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan

Nasional Veteran Jakarta Periode 08 Januari 27 Februari 2015.

Dalam menyelesaikan studi kasus ini penulis mengucapkan rasa

terima kasih kepada dr. Hadi Pranoto, Sp(K)BD sebagai dokter

pembimbing. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Studi Kasus ini

banyak terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan,

sehingga penulis mengharap kritik dan saran dari pembaca.

Semoga Studi kasus kedokteran keluarga ini dapat bermanfaat bagi

teman-teman pada khususnya dan semua pihak yang berkepentingan bagi

pengembangan ilmu kedokteran pada umumnya. Amin.

Jakarta, Maret 2015

Penulis

iv

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................ iii

DAFTAR ISI ............................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................1

I.1. LATAR BELAKANG .................................................................1

I.2. TUJUAN 2

I.3. MANFAAT ..................................................................................2

BAB II FRAKTUR MAKSILOFASIAL ....................................................3

II.1. ANATOMI ...................................................................................3

II.2. DEFINISI .....................................................................................5

II.2. EPIDEMIOLOGI .........................................................................6

II.3. ETIOLOGI ...................................................................................6

II.4. KLASIFIKASI .............................................................................6

II.4.1. Fraktur Nasoorbitoethmoid (NOE) ....................................6

II.4.2. Fraktur Zygomatikomaksila ...............................................8

II.4.3. Fraktur Nasal ......................................................................9

II.4.4. Fraktur Maksila dan LeFort ..............................................12

II.4.5 . Fraktur Mandibula ............................................................14

II.5. PENILAIAN ..............................................................................16

II.5.1. Primary Survey .................................................................16

II.5.2. Secondary Survey .............................................................16

a. Inspeksi .............................................................................16

b. Palpasi ..............................................................................17

c. Menilai & mengevaluasi integritas saraf kranial IVIII ..28

v

d. Pemeriksaan Radiologis ...................................................29

II.6. TATALAKSANA ......................................................................32

II.6.1. Fraktur Nasal ....................................................................32

II.6.2. Fraktur Komplek Nasal ....................................................33

II.6.3. Fraktur Komplek Zigoma .................................................34

II.6.4. Fraktur Maksilla ...............................................................35

II.6.5. Fraktur Mandibulla ...........................................................38

BAB III KESIMPULAN ............................................................................40

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................41

1

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Cedera atau fraktur pada daerah wajah memiliki signifikansi yang

tinggi karena berbagai alasan. Daerah wajah memberikan perlindungan

terhadap kepala dan memiliki peran penting dalam penampilan. Daerah

maksilofasial berhubungan dengan sejumlah fungsi penting seperti

penglihatan, penciuman, pernafasan, berbicara, dan juga memakan. Fungsi-

fungsi ini sangat terpengaruh pada cedera dan berakibat kepada kualitas

hidup yang buruk (Singh, 2012).

Ada banyak faktor etiologi yang menyebabkan fraktur maksilofasial itu

dapat terjadi, seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat

olah raga, kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari tindakan

kekerasan. Tetapi penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas (Banks,

1992). Penilitian Rabi dan Khateery (2002), juga menunjukan bahwa

diantara beberapa etiologi trauma maksilofacial, kecelakaan lalulintas

merupakan penyebab utama terjadinya trauma, diikuti dengan penyebab

lainnya seperti trauma ketika bermain di taman, kecelakaan sewaktu bekerja

atau industri, kecelakaan sewaktu berolahraga, dan lain-lain.

Skeleton fasial secara kasar dapat dibagi menjadi 3 daerah, yaitu

sepertiga bawah atau mandibula, sepertiga atas yang dibentuk oleh tulang

dahi, dan sepertiga tengah daerah yang membentang dari tulang dahi

menuju kepermukaan gigi geligi atas, bila pasien tidak mempunyai gigi

pada alveolus atas (Sigh, 2012).

Fraktur maksilofasial merupakan salah satu bagian dari bidang ilmu Bedah

yang masih perlu mendapatkan perhatian khusus dalam jumlah kasus yang

terjadi dan penanganan yang telah dilakukan. Hal tersebut dapat menjadi acuan

2

bagi dokter umum khususnya dalam bidang Bedah agar kedepannya dapat

menentukan penatalaksanaan yang lebih baik pada kasus-kasus yang serupa.

I.2. TUJUAN

Mendeteksi dan mendiagnosis dini fraktur maksilofasial, sehingga

pengelolaan dapat dilakukan lebih awal dan terencana yang akhirnya angka

kesakitan dan kematian.

I.3. MANFAAT

Referat ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik bagi penulis

maupun untuk para pembaca terutama para mahasiswa fakultas kedokteran

agar dapat menambah wawasan dan lebih memahami hal-hal yang berkaitan

dengan fraktur maksilofasial.

3

BAB II

FRAKTUR MAKSILOFASIAL

II.1. ANATOMI

Secara umum tulang tengkorak / kraniofasial terbagi menjadi dua

bagian yaitu Neurocranium adalah tulang-tulang yang membungkus otak

dan Viscerocranium adalah tulang-tualang yang membentuk wajah /

maksilofasial (James & Leslie, 2010).

Neuroccranium dibentuk oleh :

1. Os. Frontale

2. Os. Parietale

3. Os. Temporale

4. Os. Sphenoidale

5. Os. Occipitalis

6. Os. Ethmoidalis

Viscerocranium dibentuk oleh :

1. Os. Maksilare

2. Os. Palatinum

3. Os. Nasale

4. Os. Lacrimale

5. Os. Zygomatikum

6. Os. Concha nasalis inferior

7. Vomer

8. Os. Mandibulare

Neurocranium terdiri atas tulang-tulang pipih yang berhubungan satu

dengan yang lain melalui sutura - sutura. Tulang-tulang yang tebal

berhubungan dengan tulang- tulang berdinding tipis. Tulang tulang

pembentuk wajah atau viscerocranium terdiri atas tulang tulang yang

berbentuk tonjolan dan lengkungan yang sangat rentan untuk terhadap

fraktur jika mendapat suatu trauma. Tulang tulang tersebut dihubungkan

oleh sutura sutura yang juga dapat menjadi garis fraktur.

4

Gambar 1. Tulang tulang kraniofasial (James & Leslie, 2010)

Tulang-tulang kraniofasial terdiri atas tulang yang memiliki ketebalan

berbeda. Tulang dengan struktur yang tebal disebut sebagai 'buttress' yang

menopang/penyangga proporsi kraniofasial dalam ukuran tinggi, lebar dan

proyeksi antero-posterior. Buttress pada maksila meliputi tulang nasomaksilaris

pada medial, tulang zigomatikomaksilaris pada lateral dan tulang

pterygomaksilaris pada posterior. Ketiga buttress ini menghasilkan suatu sistem

penyangga unit-unit fungsi pada oral, nasal dan orbital. (Miloro, 2004)

Gambar 2. Buttress vertikal dan horizontal (Miloro, 2004)

5

Maksilofasial tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara

baik dalam membentuk wajah manusia. Didalam tulang wajah terdapat

rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum oris), dan rongga

hidung (cavum nasi) dan rongga mata (orbita). Tengkorak wajah dibagi atas

dua bagian: (Mansjoer, 2000).

1. Bagian Hidung, terdiri atas

Os Lacrimal (tulang mata) letaknya disebelah kiri/kanan pangkal

hidung di sudut mata. Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang

hidung sebelah atas. Dan Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya

di dalam rongga hidung dan bentuknya berlipat-lipat. Septum nasi (sekat

rongga hidung) adalah sambungan dari tulang tapis yang tegak (Boeis,

2002).

2. Bagian Rahang, terdiri atas

Os Maksilaris (tulang rahang atas), Os Zigomaticum, tulang pipi

yang terdiri dari dua tulang kiri dan kanan. Os Palatum atau tulang langit-

langit, terdiri dari dua buah tulang kiri dan kanan. Os Mandibularis atau

tulang rahang bawah, terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan

yang kemudian bersatu di pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula

terdapat processus coracoid tempat melekatnya otot (Boeis, 2002).

II.2. DEFINISI

Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh.

Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu

tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula

(Muchlis, 2011).

6

II.2. EPIDEMIOLOGI

Pasien pria merupakan pasien dengan fraktur maksilofasial tersering

yaitu sebanyak 75,9% di India. Hasil serupa juga didapatkan dari penelitian

di Israel sebanyak 74,2% dan Iran dengan proporsi 4,5 banding 1 untuk pria.

Usia dekade ketiga mendominasi pasien dengan fraktur maksilokranial

(Guruprasad, 2014; Yoffe, 2008; dan Zargar, 2004). Di Indonesia, pasien

fraktur maksilofasial dengan jenis kelamin pria mewakili 81,73% (Muchlis,

2011)

II.3. ETIOLOGI

Dalam empat dekade terakhir, kejadian fraktur maksilofasial terus

meningkat disebabkan terutama akibat peningkatan kecelakaan lalu lintas

dan kekerasan. Hubungan alkohol, obat-obatan, mengemudi mobil, dan

peningkatan kekerasan merupakan penyebab utama terjadinya fraktur

maksilofasial (Ykeda, 2012). Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab

tertinggi dari fraktur maksilofasial. Di India, 97,1% fraktur maksilofasial

disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan penyebab lain yaitu terjatuh

dari ketinggian, kekerasan, dan akibat senjata api (Singh, 2012). Penelitian

lain di India menunjukkan bahwa 74,3% fraktur maksilofasial disebabkan

oleh kecelakaan lalu lintas (Guruprasad, 2011).

II.4. KLASIFIKASI

II.4.1. Fraktur Nasoorbitoethmoid (NOE)

Anatomi kompleks ini yang berliku-liku mengakibatkan fraktur

NOE merupakan fraktur yang paling sulit untuk direkonstruksi. Kompleks

NOE terdiri dari sinus frontalis, sinus ethmoid, anterior cranial fossa, orbita,

tulang temporal, dan tulang nasal (Tollefson, 2013). Medial canthal tendon

(MCT) berpisah sebelum masuk ke dalam frontal process dari maksila.

Kedua tungkai dari tendon ini mengelilingi fossa lakrimal. Komponen

utama dari NOE ini dikelilingi oleh tulang lakrimal di posterior, tulang nasal

7

dan pyriform aperture di anterior, oleh tulang frontal di kranial, maksila di

inferior, rongga udara ethmoid di tengah, dan orbita di lateral (Nguyen,

2010). Klasifikasi yang digunakan pada fraktur NOE adalah klasifikasi

MarkowitzManson. Klasifikasi Markowitz-Manson terdiri dari tiga tipe

yaitu (Aktop, 2013)

a. Tipe I

MCT menempel pada sebuah fragmen sentral yang besar.

b. Tipe II

MCT menempel pada fragmen sentral yang telah pecah namun dapat diatasi

atau MCT menempel pada fragmen yang cukup besar untuk memungkinkan

osteosynthesis.

c. Tipe III

MCT menempel pada sentral fragmen yang pecah dan tidak dapat diatasi

atau fragmen terlalu kecil untuk memungkinkan terjadinya osteosynthesis

atau telah terlepas total.

Fraktur NOE meliputi 5% dari keseluruhan fraktur maksilafasial

pada orang dewasa. Kebanyakan fraktur NOE merupakan fraktur tipe I.

Fraktur tipe III merupakan fraktur yang paling jarang dan terjadi pada 1-5%

dari seluruh kasus fraktur NOE (Nguyen, 2010)

Gambar 1. Klasifikasi Markowitz-Manson (Aktop, 2013)

8

Gambar 2. Klasifikasi Markowitz-Manson (Galloway,2012)

II.4.2. Fraktur Zygomatikomaksila

Zygomaticomaxillary complex (ZMC) memainkan peran penting

pada struktur, fungsi, dan estetika penampilan dari wajah. ZMC

memberikan kontur pipi normal dan memisahkan isi orbita dari fossa

temporal dan sinus maksilaris. Zygoma merupakan letak dari otot maseter,

dan oleh karena itu berpengaruh terhadap proses mengunyah (Tollefson,

2013).

Fraktur ZMC menunjukkan kerusakan tulang pada empat dinding

penopang yaitu zygomaticomaxillary, frontozygomatic (FZ),

zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal. Fraktur ZMC merupakan

fraktur kedua tersering pada fraktur fasial setelah fraktur nasal (Meslemani,

2012)

9

Klasifikasi pada fraktur ZMC yang sering digunakan adalah

klasifikasi Knight dan North. Klasifikasi ini turut mencakup tentang

penanganan terhadap fraktur ZMC. Klasifikasi tersebut dibagi menjadi

enam yaitu (Dadas, 2007):

a. Kelompok 1

Fraktur tanpa pergeseran signifikan yang dibuktikan secara klinis dan

radiologi.

b. Kelompok 2

Fraktur yang hanya melibatkan arkus yang disebabkan oleh gaya langsung

yang menekuk malar eminence ke dalam

c. Kelompok 3

Fraktur yang tidak berotasi

d. Kelompok 4

Fraktur yang berotasi ke medial

e. Kelompok 5

Fraktur yang berotasi ke lateral

f. Kelompok 6

Fraktur kompleks yaitu adanya garis fraktur tambahan sepanjang fragmen

utama

Gambar 3. Fraktur Zygomatikomaksila

II.4.3. Fraktur Nasal

Tulang nasal merupakan tulang yang kecil dan tipis dan merupakan

lokasi fraktur tulang wajah yang paling sering. Fraktur tulang nasal telah

meningkat baik dalam prevalensi maupun keparahan akibat peningkatan

10

trauma dan kecelakaan lalu lintas (Baek, 2013). Fraktur tulang nasal

mencakup 51,3% dari seluruh fraktur fasial (Haraldson, 2013). Klasifikasi

fraktur tulang nasal terbagi menjadi lima yaitu (Ondik, 2009):

a. Tipe I

Fraktur unilateral ataupun bilateral tanpa adanya deviasi garis tengah

Gambar 4. fraktur tulang nasal Tipe I

b. Tipe II

Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi garis tengah

Gambar 5. fraktur tulang nasal Tipe II

c. Tipe III

Pecahnya tulang nasal bilateral dan septum yang bengkok dengan penopang

septal yang utuh

11

Gambar 6 fraktur tulang nasal Tipe III

d. Tipe IV

Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi berat atau rusaknya garis

tengah hidung, sekunder terhadap fraktur septum berat atau dislokasi

septum.

Gambar 7. fraktur tulang nasal Tipe IV

e. Tipe V

Cedera berat meliputi laserasi dan trauma dari jaringan lunak, saddling dari

hidung, cedera terbuka, dan robeknya jaringan.

12

Gambar 8. fraktur tulang nasal Tipe V

Fraktur nasal secara klinis terbagi 3 jenis, yaitu Bentuk depresi /

depressed, Angulasi ke lateral dan Kuminutif. Fraktura nasal terbanyak pada

fraktura tulang wajah (37% dari 1031 kasus) .

II.4.4. Fraktur Maksila dan LeFort

Maksila mewakili jembatan antara basal kranial di superior dan

lempeng oklusal gigi di inferior. Hubungan yang erat dengan rongga mulut,

rongga hidung, dan orbita dan sejumlah struktur yang terkandung di

dalamnya dan melekat dengan maksila merupakan struktur yang penting

baik secara fungsional maupun kosmetik. Fraktur pada tulang-tulang ini

memiliki potensi yang mengancam nyawa (Moe, 2013).

Klasifikasi fraktur maksila yang paling utama dilakukan oleh Rene

Le Fort pada tahun 1901 di Prancis. Klasifikasi Le Fort terbagi menjadi tiga

yaitu (Aktop, 2013):

a. Le Fort I

Garis fraktur horizontal memisahkan bagian bawah dari maksila, lempeng

horizontal dari tulang palatum, dan sepertiga inferior dari sphenoid

pterygoid processes dari dua pertiga superior dari wajah. Seluruh arkus

dental maksila dapat bergerak atau teriris. Hematoma pada vestibulum atas

(Guerins sign) dan epistaksis dapat timbul

13

b. Le Fort II

Fraktur dimulai inferior ke sutura nasofrontal dan memanjang melalui

tulang nasal dan sepanjang maksila menuju sutura zygomaticomaxillary,

termasuk sepertiga inferomedial dari orbita. Fraktur kemudian berlanjut

sepanjang sutura zygomaticomaxillary melalui lempeng pterygoid

c. Le Fort III

Pada fraktur Le Fort III, wajah terpisah sepanjang basal tengkorak akibat

gaya yang langsung pada level orbita. Garis fraktur berjalan dari regio

nasofrontal sepanjang orbita medial melalui fissura orbita superior dan

inferior, dinding lateral orbita, melalui sutura frontozygomatic. Garis fraktur

kemudian memanjang melalui sutura zygomaticotemporal dan ke inferior

melalui sutura sphenoid dan pterygomaxillary.

Gambar 9. Klasifikasi LeFort

Dua tipe fraktur maksila non-Le Fort lain relatif umum. Yang pertama

adalah trauma tumpul yang terbatas dan sangat terfokus yang menghasilkan

segmen fraktur yang kecil dan terisolasi. Sering kali, sebuah palu atau

instrumen lain sebagai senjata penyebab. Alveolar ridge, dinding anterior sinus

maksila dan nasomaxillary junction merupakan lokasi yang umum pada cedera

ini. Yang kedua adalah gaya dari submental yang diarahkan langsung ke

superior dapat mengakibatkan beberapa fraktur vertikal melalui beberapa tulang

14

pendukung horizontal seperti alveolar ridge, infraorbital rim, dan zygomatic

arches (Moe, 2013)

II.4.5 . Fraktur Mandibula

Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya tulang

kranial yang bergerak. Pada mandibula, terdapat gigi-geligi bagian bawah dan

pembuluh darah, otot, serta persarafan. Mandibula merupakan dua buah tulang

yang menyatu menjadi satu pada simfisis (Stewart, 2008).

Mandibula terhubung dengan kranium pada persendian

temporomandibular (TMJ). Fungsi yang baik dari mandibula menentukan

gerakan menutup dari gigi. Fraktur mandibula dapat mengakibatkan

berbagai variasi dari gangguan jangka pendek maupun panjang yaitu nyeri

TMJ, gangguan mengatupkan gigi, ketidakmampuan mengunyah, gangguan

salivasi, dan nyeri kronis. Fraktur mandibula diklasifikasikan sesuai dengan

lokasinya dan terdiri dari simfisis, badan, angle, ramus, kondilar, dan

subkondilar (Stewart, 2008).

Gambar 10. Lokasi Fraktur Mandibula

15

Gambar 11. Klasifikasi fraktur mandibula berdasarkan tipe frakturnya.

A. Greenstick, B. Simple, C. Komminuted, D. Kompon (Hupp, 2008)

Klasifikasi Fraktur Mandibula :

a. Klasifikasi I

Garis fraktur berada diantara dua fragmen yang bergigi.

b. Klasifikasi II

Salah satu fragmen tidak bergigi

c. Klasifikasi III ;

Kedua fragmen tidak bergigi ( Edentolous)

Gambar 12. Klasifikasi Fraktur Mandibula :

16

II.5. PENILAIAN

II.5.1. Primary Survey

Tatalaksana pada masing-masing fraktur maksilofasial itu berbeda

satu sama lain. Oleh sebab itu tatalaksananya akan dibahas satu per satu

pada masing-masing fraktur maksilofasial. Tetapi sebelum tatalaksana

defenitif dilakukan, maka hal yang pertama sekali dilakukan adalah

penanganan kegawatdaruratan yakni berupa pertolongan pertama (bantuan

hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABCDE (Airway, Breathing,

Circulation, Disability, Exposure). Apabila terdapat perdarahan aktif pada

pasien, maka hal yang harus dilakukan adalah hentikanlah dulu

perdarahannya. Bila pasien mengeluh nyeri maka dapat diberi analgetik

untuk membantu menghilangkan rasa nyeri. Setelah penanganan

kegawatdaruratan tersebut dilaksanakan, maka tatalaksana defenitif dapat

dilakukan (Budiharja, 2011).

II.5.2. Secondary Survey

a. Inspeksi

Secara sistematis bergerak dari atas ke bawah, apakah terdapat :

1. Deformitas, memar, abrasi, laserasi, edema.

2. luka tembus.

3. Asimetris atau tidak.

4. Adanya Maloklusi / trismus, pertumbuhan gigi yang abnormal.

5. Otorrhea / Rhinorrhea

6. Telecanthus, Battle's sign, Raccoon's sign.

7. Cedera kelopak mata.

8. Ecchymosis, epistaksis

9. Defisit pendengaran.

10. Perhatikan ekspresi wajah untuk rasa nyeri, serta rasa cemas.

17

Gambar 13. Racoons Eyes

Gambar 14. Battle sign

b. Palpasi

Bimanual dengan gerakan. Urutan pemeriksaan : Supra dan lateral

orbital, Infra orbital rim, Tonjolan malar (zygoma), Arcus zygamoticus,

Nasal (bone), Maxilla, Mandibulla.

1. Periksa kepala dan wajah untuk melihat adanya lecet, bengkak, ecchymosis,

jaringan hilang, luka, dan perdarahan, Periksa luka terbuka untuk

memastikan adanya benda asing seperti pasir, batu kerikil.

2. Periksa gigi untuk mobilitas, fraktur, atau maloklusi. Jika gigi avulsi,

mengesampingkan adanya aspirasi.

3. Palpasi untuk cedera tulang, krepitasi dan mati rasa, terutama di daerah

pinggiran supraorbital dan infraorbital, tulang frontal, lengkungan

zygomatic dan pada artikulasi zygoma dengan tulang frontal, temporal dan

rahang atas.

4. Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau endophthalmos,

menonjol lemak dari kelopak mata, ketajaman visual, kelainan gerakan

okular, jarak interpupillary dan ukuran pupil, bentuk, dan reaksi terhadap

cahaya, baik langsung dan konsensual.

5. Perhatikan sindrom fisura orbital superior, ophthalmoplegia, ptosis dan

proptosis.

6. Balikkan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi

18

7. Memeriksa ruang anterior untuk mendeteksi adanya perdarahan, seperti

hyphema.

8. Palpasi daerah orbital medial. Kelembutan mungkin menandakan kerusakan

pada kompleks nasoethmoidal.

Gambar 15. Palpasi daerah orbital

19

Gambar 16. (A) Pasien dengan depresi fraktur ZMC, kehilangan kontur pipi

kiri, Palpasi eksternal zygoma (B) dan pada vesibula maksila (C) untuk

memeriksa ireguleritas osseus.

Gambar 17. Pemeriksaan Zygoma

Fraktur Zygoma

Pasien mungkin mengeluhkan rasa sakit di pipi atas pergerakan rahang.

tulang pipi yang datar dan nyeri saat palpasi.

Pendarahan subkonjungtiva juga bisa ditemukan.

Parestesi pada lateral hidung dan bibir bagian atas disebakan kelainan

pada nervus infraorbital.

diplopia jika melirik mata ke atas karena keruskan pada muskulus

rektus inferior. Diplopia : terjadi akibat adanya fraktur pada dasar

orbita shg terjadi lubang. M.rectus oculi inferior, m.obliq.oculi inf.

terjebak pd. lubang ini. Ini disebut Blow out fracture.

A B C

20

Diplopia diperiksa dgn menggerakkan bola mata

keatas/bawah/kiri/kanan

Trismus bisa terjadi tetapi tidak sering akibat daripada kelainan di

mandibula.

Ekimosis intraoral atau destruksi pada gusi.

Bila terjadi depresi zygoma biasanya terjadi fraktur pada 3 tempat :

- pada rim orbita inferior

- pada zygomaticofrontal

- pd junction antara arcus zygoma dan os.temporal.

Fraktura zygoma yg ringan,tidak diplaced tidak memerlukan tindakan.

9. Lakukan tes palpasi bimanual hidung. bius dan tekan intranasal terhadap

lengkung orbital medial. Secara bersamaan tekan canthus medial. Jika

tulang bergerak, berarti adanya kompleks nasoethmoidal yang retak.

10. Lakukan tes traksi, Pegang tepi kelopak mata bawah dan tarik terhadap

bagian medialnya. Jika "tarikan" tendon terjadi, bisa dicurigai gangguan dari

canthus medial.

11. Periksa hidung untuk telecanthus (pelebaran sisi tengah hidung) atau

dislokasi. Palpasi untuk kelembutan dan krepitasi.

12. Periksa septum hidung untuk hematoma, massa menonjol kebiruan, laserasi

pelebaran mukosa, fraktur atau dislokasi, epistaksis dan rhinorrhea cairan

cerebrospinal.

21

Gambar 18. Fraktur Nasal disertai Epistaksis

Gambar 19. Pasien dengan fraktur NOE, terdapat peingkatan jarak

interkantal

Gambar 20. Pemeriksaan Nasal

Gambar 21. Pemeriksaan Nasal

A B C

22

Fraktur Nasal

Patah tulang hidung didiagnosis oleh riwayat trauma dengan bengkak,

dan krepitus pada jembatan hidung. Pasien mungkin mengalami

epistaksis, namun tidak harus selalu bercampur dengan CSF.

Fraktur nasal sering menyebabkan deformitas septum nasal karena

adanya pergeseran septum dan fraktur septum.

Fraktur NOE dicurigai jika pasien memiliki bukti patah hidung dengan

telecanthus, pelebaran jembatan hidung dengan canthus medial terpisah,

dan epistaksis atau rhinorrhea CSF.

13. Periksa untuk laserasi liang telinga, kebocoran cairan serebrospinal,

integritas membran timpani, hemotympanum, perforasi atau ecchymosis

daerah mastoid (Battle sign).

14. Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis atau bengkak. Secara

bimanual meraba mandibula dan memeriksa tanda-tanda krepitasi atau

mobilitas.

15. Tempatkan satu tangan pada gigi anterior rahang atas dan yang lainnya di

sisi tengah hidung. Gerakan hanya gigi menunjukkan fraktur le fort I.

Gerakan di sisi hidung menunjukkan fraktur Le Fort II atau III.

16. Memanipulasi setiap gigi individu untuk bergerak, rasa sakit, ginggiva dan

pendarahan intraoral, air mata, atau adanya krepitasi.

17. Lakukan tes gigit pisau. Minta pasien untuk menggigit keras pada pisau.

Jika rahang retak pasien tidak dapat melakukan ini dan akan mengalami rasa

sakit.

18. Meraba seluruh bagian mandibula dan sendi temporomandibular untuk

memeriksa nyeri, kelainan bentuk atau ecchymosis.

23

Gambar 22. Pemeriksaan Zygoma. Dental, Maxilla

19. Palpasi kondilus mandibula dengan menempatkan satu jari di saluran telinga

eksternal sementara pasien membuka dan menutup mulut. Rasa sakit atau

kurang gerak kondilus menunjukkan fraktur.

20. Periksa paresthesia atau anestesi saraf.

24

Gambar 23. Pemeriksaan wajah bawah

Fraktur Le Fort I

Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami pergerakan yang

disebut floating jaw.

Pergerakan palatum durum dan gigi bagian atas.

Edema pada wajah

hipoestesia nervus infraorbital kemungkinan terjadi akibat dari adanya

edema.

Hal ini dievaluasi dengan memegang gigi seri dan palatum durum

dan mendorong masuk dan keluar secara lembut.

25

Gambar 24. Pemeriksaan wajah tengah

Fraktur Le Fort II

Edema pada wajah,

edema di kedua periorbital, disertai juga dengan ekimosis, yang terlihat

seperti racoon sign.

Perdarahan subkonjungtiva dan hipoesthesia di nervus infraorbital,

dapat terjadi karena trauma langsung atau karena laju perkembangan

dari edema.

Maloklusi

Pada fraktur ini kemungkinan terjadinya deformitas pada saat palpasi di

area infraorbital dan sutura nasofrontal.

Keluarnya cairan cerebrospinal dan epistaksis juga dapat ditemukan

pada kasus ini.

Fraktur pada lamina kribriformis dan atap sel sel etmoid dapat merusak

sistem lakrimalis. Karena sangat mudah digerakkan maka disebut juga

fraktur ini sebagai floating maxilla (maksila yang melayang) .

26

Gambar 25. Pemeriksaan wajah atas

Fraktur Le Fort III

Edema wajah yang masif,

ekimosis periorbital,

remuknya wajah serta adanya mobilitas tulang zygomatikomaksila,

pergerakan gigi, palatum durum,

epistaksis, keluar cairan serebrospinal pada hidung.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur ini yaitu keluarnya

cairan otak melalui atap ethmoid dan lamina cribiformis.

Gambar 26. Pemeriksaan Dental, Mandibula

27

Gambar 27. Pemeriksaan Mandibula

Gambar 28. Palpasi bimanual Mandibula

Fraktur Mandibula

Gejala :

Maloklusi : sering lateral cross bite

Deviasi gigi kearah lingual

Deformitas : Arcus collaps

Fragmen fraktur mobil

Jaringan gusi ; robek

Jar. sublingual bengkak,

Masalah pada TMJ : Trismus,Sakit pada gerakan rahang,clicking noise

Pd subluksasi : Gerakan sangat terbatas

Pd dislokasi :Rahang terbuka & terkunci

28

Gambar 29. Jenis Oklusi Mandibula

c. Menilai dan mengevaluasi integritas saraf kranial II VIII

1. N. Opticus (II), ketajaman Visual, bidang visual, refleks cahaya.

2. N. Occulomotorius (III), ukuran pupil, bentuk, keseimbangan, reflek

motorik tungkai, reflek cahaya langsung dan tak langsung, ptosis.

3. N. occulomotorius (III), N. Trochlear (IV), N. Abducens (VI), diplopia.

4. N. Trigeminal (V)

a) Tes sensorik, sentuh di dahi, bibir atas dan dagu di garis tengah.

Bandingkan satu sisi ke sisi lain untuk membuktikan adanya defisit

sensorik.

b) Tes motorik, merapatkan gigi dan rahang lalu bergerak ke lateral.

5. N. Facial (VII)

a) Area temporal, menaikkan alis, dahi dikerutkan.

b) Area zygomatic, memejamkan mata sampai tertutup rapat.

c) Area buccal, mengerutkan hidung, "membusungkan" pipi.

d) Area marjinal mandibula, mengerutkan bibir.

e) Area cervical, menarik leher (saraf otot platysma, namun fungsi ini

tidak terlalu penting peranannya dalam kehidupan sehari-hari).

29

6. N. Vestibulocochlearis (VIII), pendengaran, keseimbangan, gosok jari atau

berbisik di samping setiap telinga pasien. Jika terjadi gangguan konduktif,

akan terdengar lebih keras pada sisi yang terkena.

d. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologi digunakan untuk menunjang diagnosa. Untuk

menegakkan diagnosa yang tepat sebaiknya digunakan beberapa posisi

pengambilan foto, karena tulang muka kedudukannya sedemikian rupa

sehingga tidak memungkinkan kita untuk melihatnya dari satu posisi saja.

Pemeriksaan Ro Foto untuk fraktur maksilofasial antara lain :

1. PA position

2. Waters position

3. Lateral position

4. Occipito Mental Projection

5. Zygomaticus

6. Panoramic

7. Occlusal view dari maxilla

8. Intra oral dental

Pemeriksaan radiologi dapat berupa foto polos, namun CT scan

merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik. Teknik yang dipakai pada

foto polos diantaranya; waters, caldwell, submentovertex, dan lateral view.

Jika terjadi fraktur maksila, maka ada beberapa kenampakan yang mungkin

akan kita dapat dari foto polos. Kenampakan tersebut diantaranya; opasitas

pada sinus maksila, pemisahan pada rima orbita inferior, sutura

zygomaticofrontal, dan daerah nasofrontal. Dari film lateral dapat terlihat

fraktur pada lempeng pterigoid. Diantara pemeriksaan CT scan, foto yang

paling baik untuk menilai fraktur maksila adalah dari potongan aksial.

Namun potongan koronal pun dapat digunakan untuk mengamati fraktur

maksila dengan cukup baik. Adanya cairan pada sinus maksila bilateral

menimbulkan kecurigaan adanya fraktur maksila.

30

Dibawah ini merupakan foto CT scan koronal yang menunjukkan fraktur

Le Fort I,II, dan III bilateral. Dimana terjadi fraktur pada buttress maksilari

medial dan lateral di superior maupun inferior (perpotongan antara panah

hitam dan putih). Perlu dilakukan foto CT scan aksial untuk

mengkonfirmasi diagnosis dengan mengamati adanya fraktur pada

zygomatic arch dan buttress pterigomaksilari.

Gambar 7. CT Scan Koronal

Banyaknya komponen tulang yang terlibat dalam fraktur maksila,

membuat klasifikasi ini cukup sulit untuk diterapkan. Untuk memudahkan

tugas dalam mengklasifikasikan fraktur maksila, terdapat tiga langkah yang

bisa diterapkan. Pertama, selalu memperhatikan prosesus pterigoid terutama

pada foto CT scan potongan koronal. Fraktur pada prosesus pterigoid

hampir selalu mengindikasikan bahwa fraktur maksila tersebut merupakan

salah satu dari tiga fraktur Le Fort. Untuk terjadinya fraktur Le Fort,

prosesus pterigoid haruslah mengalami disrupsi. Kedua, untuk

mengklasifikasikan fraktur tipe Le Fort, perhatikan tiga struktur tulang yang

unik untuk masing-masing tipe yaitu; margin anterolateral nasal fossa untuk

31

Le Fort I, rima orbita inferior untuk Le Fort II, dan zygomatic arch untuk Le

Fort III. Jika salah satu dari tulang ini masih utuh, maka tipe Le Fort dimana

fraktur pada tulang tersebut merupakan ciri khasnya, dapat dieksklusi.

Ketiga, jika salah satu tipe fraktur sudah dicurigai akibat patahnya

komponen unik tipe tersebut, maka selanjutnya lakukan konfirmasi dengan

cara mengidentifikasi fraktur-fraktur komponen tulang lainnya yang

seharusnya juga terjadi pada tipe itu.

Gambar 30. Pasien menunjukkan deviasi mandibula ke kanan saat membuka

mulut (A) pasien ini memiliki fraktur condilar yang terlihat pada pencitraan

panoramik (B)

32

II.6. TATALAKSANA

Tatalaksana pada masing-masing fraktur maksilofasial itu berbeda

satu sama lain. Oleh sebab itu tatalaksananya akan dibahas satu per satu

pada masing-masing fraktur maksilofasial. Tetapi sebelum tatalaksana

defenitif dilakukan, maka hal yang pertama sekali dilakukan adalah

penanganan kegawatdaruratan yakni berupa pertolongan pertama (bantuan

hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABC (Airway, Breathing,

Circulation). Apabila terdapat perdarahan aktif pada pasien, maka hal yang

harus dilakukan adalah hentikanlah dulu perdarahannya. Bila pasien

mengeluh nyeri maka dapat diberi analgetik untuk membantu

menghilangkan rasa nyeri. Setelah penanganan kegawatdaruratan tersebut

dilaksanakan, maka tatalaksana defenitif dapat dilakukan (Budiharja, 2011).

II.6.1. Fraktur Nasal

a. Konservatif

Pasien dengan perdarahan hebat, dikontrol dengan vasokonstriktor

topikal.

Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain

dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan.

Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan

setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 2-

5 hari sampai perdarahan berhenti.

Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya

Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan

kematian.

Analgetik berperan simptomatis untuk mengurangi nyeri dan

memberikan rasa nyaman pada pasien.

b. Operatif

Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen

tulang, penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh

dengan spontan.

33

Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan

reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung.

Gambar 31. Tatalaksana Fraktur Nasal

Gambar 32. Splint Nasal

II.6.2. Fraktur Komplek Nasal

Pada fraktur komplek nasal, ada dua cara perawatan yang dilakukan

yakni reduksi dan fiksasi. Fraktur kompleks hidung dapat direduksi dibawah

34

analgesia lokal, tetapi anestesia umum dengan pipa endotrakeal lewat mulut

yang memadai lebih diminati karena mungkin terjadi perdarahan banyak.

Kadang-kadang bila fraktur tidak begitu parah maka pemasangan splin

setelah reduksi tidak perlu (Budiharja, 2011).

II.6.3. Fraktur Komplek Zigoma

Perbaikan fraktur komplek zigoma sering dilakukan secara elektif.

Fraktur arkus yang terisolasi bisa diangkat melalui pendekatan Gillies

klasik. Adapun langkah-langkah teknik Gillies yang meliputi (Budiharja,

2011):

a. Membuat sayatan dibelakang garis rambut temporal

b. Mengidentifikasi fasia temporalis,

c. Menempatkan elevator di bawah fasia mendekati lengkungan dari

aspek dalam yakni dengan menggeser elevator di bidang dalam

untuk fasia, cedera pada cabang frontal dari syaraf wajah harus

dihindari. Sehingga arkus dapat kembali ke posisi anatomis yang

lebih normal.

Bila hanya arkus zigoma saja yang terkena fraktur, fragmen-fragmen

harus direduksi melalui suatu pendekatan memnurut Gillies. Fiksasi tidak

perlu dilakukan karena fasia temporalis yang melekat sepanjang bagian atas

lengkung akan melakukan imobilisasi fragmen-fragmen secara efektif.

Berdasarkan klasifikasi Knight dan North, fraktur ZMC kelompok 2

dan 5 hanya membutuhkan reduksi tertutup tanpa fiksasi, sementara fraktur

kelompok 3, 4, dan 6 membutuhkan fiksasi untuk reduksi yang adekuat

(Meslemani, 2012).

35

Gambar 33. Pendekatan Gillies untuk mengurangi fraktur arkus

zigomatikus, A. Insisi temporal melalui fasia subkutan dan fasia superfisial

dibawah fasia temporal bagian dalam, B. Reduksi fraktur dengan elevator.

II.6.4. Fraktur Maksilla

Pada fraktur Le Fort I dirawat dengan menggunakan arch bar, fiksasi

maksilomandibular, dan suspensi kraniomandibular yang didapatkan dari

pengawatan sirkumzigomatik. Apabila segmen fraktur mengalami impaksi,

maka dilakukan pengungkitan dengan menggunakan tang pengungkit, atau

secara tidak langsung dengan menggunakan tekanan pada splint/arch bar.

Sedangkan perawatan pada fraktur Le Fort II serupa dengan fraktur

Le Fort I. Hanya perbedaannya adalah perlu dilakukan perawatan fraktur

nasal dan dasar orbita juga. Fraktur nasal biasanya direduksi dengan

menggunakan molding digital dan splinting

Selanjutnya, pada fraktur Le Fort III dirawat dengan menggunakan

arch bar, fiksasi maksilomandibular, pengawatan langsung bilateral, atau

pemasangan pelat pada sutura zigomatikofrontalis dan suspensi

kraniomandibular pada prosessus zigomatikus ossis frontalis.

36

Gambar 34. Pemasangan Arch Bars

Gambar 35. Pengungkitan

Gambar 36. Fikasasi maksilomandibular

37

Gambar 37. Reduksi Maksilla : memastikan kondilus terletak pada fossa

glenoid (1) kompleks maksilomandibular dirotasi superior secara

maksimum yaitu sampai terdapat kontak antar tulang pada fraktur (2)

Gambar 38. Pemasangan Plat Lateral

Gambar 39. Pemasangan Plat medial

38

Gambar 40. Fikasasi maksilomandibular dilepas & pemeriksaan oklusi

Gambar 41. Fiksasi interna Le Fort III

II.6.5. Fraktur Mandibulla

Ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yakni cara tertutup

/ konservatif dan terbuka / pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi

fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan jalan menempatkan

peralatan fiksasi maksilomandibular Pada prosedur terbuka , bagian yang

39

fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi dan difiksasi

secara langsung dengan menggunakan kawat atau plat. Terkadang teknik

terbuka dan tertutup ini tidaklah selalu dilakukan tersendiri, tetapi juga

dapat dikombinasikan.

Gambar 42. Fiksasi Mandibula

40

BAB III

KESIMPULAN

1. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah

yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan

mandibula

2. Fraktur Nasoorbitoethmoid (NOE) terdiri atas tipe I, II,dan III.

3. Fraktur Zygomatikomaksila terdiri atas kelompok 1,2,3,4,5 dan 6.

4. Fraktur Nasal terdiri atas tipe I, II,III,IV, dan V

5. Fraktur Maksilla terdiri atas Le Fort I,II dan III

6. Fraktur Mandibula terdiri atas klasifikasi I,II, dan III

7. Penilaian fraktur terdiri atas primer dan sekunder.

8. Penilaian primer terdiri atas ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure).

9. Penilaian sekunder dilakukan berdasarkan urutan dari atas ke bawah, yaitu

Supra dan lateral orbital, Infra orbital rim, Tonjolan malar (zygoma), Arcus

zygamoticus, Nasal (bone), Maxilla, Mandibulla.

10. Pada penilaian sekunder dilakukan inspeksi, palpasi, evaluasi integritas saraf

kranial II VIII dan pemeriksaan penunjang.

11. Pemeriksaan peunjang yang dilakukan berupa foto polos, namun CT scan

merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik

12. Pada dasarnya tatalaksana fraktur maksilofasialis adalah reduksi-fiksasi

yang disesuaikan dengan lokasi fraktur.

41

DAFTAR PUSTAKA

Aktop, S., et al., 2013. Management of Midfacial Fractures. A Textbook of

Advanced Oral and Maxillofacial Surgery

Baek, H.J, et al., 2013. Identification of Nasal Bone Fractures on

Conventional Radiography and Facial CT: Comparison of the

Diagnostic Accuracy in Different Imaging Modalities and Analysis of

Interobserver Reliability. Iran Journal of Radiology 10: 140-147.

Banks P : Fraktur sepertiga tengah skeleton fasial, terjemahan, ed 4, 1992, Gajah

Mada University Press

Budiharja AS, Rahmat M. Trauma oral dan maksilofasial. Juwono L: Editor.

Jakarta: EGC, 2011: p.33-171.

Boies adam.2002. Buku Ajar Penyakit THT: Edisi 6, Jakarta: EGC.

Galloway, T., 2012. Midface Trauma. University of Missouri.

Guruprasad, Y., et al., 2014. An Assessment of Etiological Spectrum and

Injury Characteristics among Maxillofacial Trauma Patients of

Government Dental College and Research Institute, Bangalore.

Journal of National Science Biology and Medicine 5: 47-51

Haraldson, S.J., 2013. Nasal Fracture. Available From:

http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview [Accessed on

26 March 2015]

Hiatt James L.& Gartner Leslie P. 2010. Textbook of Head and Neck

Anatomy, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.

Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. 2008. Contemporary Oral and Maxillofacial

Surgery. Ed. Ke-5. Mosby Elsevier. St. Louis.

Marciani RD, Carlson ER, Braun TW. 2009. Oral and Maxillofacial Surgery

Volume II. Ed. Ke-2. Saunders Elsevier. St. Louis.

Mansjoer A Suprohaita.Wardhani WI,Setiowulan. 2000. Kapita Selekta

Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.

42

Meslemani, D., dan R.M., Kellman. 2012. Zygomaticomaxillary Complex

Fractures. Archives of Facial Plastic Surgery 14: 62-66

Michael Miloro. 2004. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial

Surgery. BC Decker Inc. Hamilton. London.

Moe KS. 2013. Maxillary and Le Fort Fractures Treatment & Management.

Available From: http://emedicine.medscape.com/article/1283568-

treatment#a1133 [Accessed on 26 March 2015]

Muchlis, 2011. Gambaran Fraktur Maksilofasial akibat Kecelakaan Lalu

Lintas pada Pengendara Sepeda Motor. Universitas Sumatera Utara

Nguyen, M., J.C. Koshy, dan L.H. Hollier, 2010. Pearls of

Nasoorbitoethmoid Trauma Management. Seminar in Plastic Surgery

24: 383-388

Rabi AG, Khateery SM. 2002. Maxillofacial Trauma in Al Madina Region

of Saudi Arabia: A 5-Year Retrospective Study. J Oral Maxillofac

Surg.14:10-14.

Singh V, et al, 2012, The Maxillofacial Injuries, Departments of Oral and

Maxillofacial Surgery, Anaesthesia, K.G. Medical University,

Lucknow, India, National Journal of Maxillofacial Surgery Vol 3.

Steward C., Fiechtl JF, Wolf SJ. 2008. Maksilofacial Trauma.: Challenges

in ED Diagnosis and Management. An EvidenceBased approach to

Emergency Medicine. Emergency Medicine Practice. Volume 10.

Num.2.

Tollefson, T.T., 2013. Nasoorbitoethmoid Fractures. Available From:

http://emedicine.medscape.com/article/869330-overview [Accessed

on 26 March 2015]

Ykeda, R.B.A., et al., 2012. Epidemiological Profile of 277 Patients with

Facial Fractures Treated at the Emergency Room at the EN

Department of Hospital do Trabalhador in Curitiba/PR in 2010.

International Archives of Otorhinolaryngology 16

43

Yoffe, T., et al., 2008. Etiology of Maxillofacial Trauma: A 10 Year Survey

at the Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer. Harefuah 147:

192-196

Yokoyoma T, Motozawa Y, Sasaki T, Hitosugi M. A Retrospective Anlisis

of Oral and Maxillofacial Injuries in Motor Vehicle Accidents. J Oral

Maxillofac Surg. 2006. 64:1731-1735.

Zargar, M., et al., 2004. Epidemiology Study of Facial Injuries during a 13

Month of Trauma Registry in Tehran. Indian Journal of Medical

Sciences 58: 109-114