FRAKTUR MANDIBULA

Oleh I Ketut yante

Fakultas kedokteran universitas jember

Fraktur mandibula merupakan akibat yang ditimbulkan dari trauma kecepatan

tinggi dan trauma kecepatan rendah.Fraktur mandibula dapat terjadi akibat kegiatan

olahraga, jatuh, kecelakaan sepeda bermotor, dan trauma interpersonal.Di

instalasigawat darurat yang terletak di kota-kota besar, setiap harinya fraktur

mandibula merupakan kejadian yang sering terlihat.

Pasien kadang-kadang datang pada pagi hari setelah cedera terjadi, dan menyadari

bahwa adanya rasa sakit dan maloklusi.Pasien dengan fraktur mandibula sering

mengalami sakit sewaktu mengunyah, dan gejala lainnya termasuk mati rasa dari

divisi ketiga dari saraf trigeminal.Mobilitas segmen mandibula merupakan kunci

penemuan diagnostik fisik dalam menentukan apakah si pasien mengalami fraktur

mandibula atau tidak.Namun, mobilitas ini bisa bervariasi dengan lokasi fraktur.

Fraktur dapat terjadi pada bagian anterior mandibula ( simpisis dan parasimpisis ),

angulus mandibula, atau di ramus atau daerah kondilar mandibula.

1

Kebanyakan fraktur simfisis, badan mandibula dan angulus mandibula

merupakan fraktur terbuka yang akan menggambarkan mobilitas sewaktu dipalpasi.

Namun, fraktur mandibula yang sering terjadi disini adalah fraktur kondilus yang

biasanya tidak terbuka dan hanya dapat hadir sebagai maloklusi dengan rasa sakit.

Dalam beberapa penelitian sebelumnya, dikatakan bahwa fraktur mandibular

merupakan fraktur terbanyak yang terjadi akibat kecelakaan lalu lintas pada

pengendara sepeda motor, dengan masing-masing persentase sebesar 51% dan 72,8%.

2

PEMERIKSAAN FRAKTUR MANDIBULA

Pemeriksaan klinis pada fraktur mandibula dilakukan dalam dua pemeriksaan

yakni secara ekstra oral dan intra oral.Pada pemeriksaan ekstra oral, pemeriksaan

dilakukan dengan visualisasi dan palpasi.Secara visualisasi terlihat adanya hematoma,

pembengkakan pada bagian yang mengalami fraktur, perdarahan pada rongga mulut.

Sedangkan secara palpasi terdapat step deformity. Pada pemeriksaan intra oral,

pemeriksaan dilakukan secara visualisasi dan palpasi. Secara visualisasi terlihat

adanya gigi yang satu sama lain, gangguan oklusi yang ringan hingga berat,

terputusnya kontinuitas dataran oklusal pada bagian yang mengalami fraktur.

Sedangkan secara palpasi terdapat nyeri tekan, rasa tidak enak pada garis fraktur serta

pergeseran.

Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan

dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan

menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.

1) Anamnesa

Meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal

dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2) Pemeriksaan Fisik

Dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi

susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai

ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau

fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan

penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas

atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan

palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral,

korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan

kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang

3

dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan

dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

3) Pemeriksaan Penunjang

Pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen

untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis

diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati

yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang

dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan

proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek)

dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta

waktu penyinaran dan proses pencuciannya).

Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai

berikut :

a) Tulang alveolar

- Gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated

- Garis fraktur kebanyakan horizontal

- Letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya

- Ligament periodontal yang melebar

- Bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi

b) Corpus mandibula

- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur

- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak

sejajar garis fraktur

- step defect

- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral

c) condylus mandibula

- caput condylus biasanya ”shared off”

- step defect

4

- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis

radioopaque

- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur

5

Gambar: Radiologis fraktur mandibula dan alveolaris

PA towne

Oblik oblik

Oblik Oblik

6

Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut.

Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan

secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan

fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur

mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik

dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah

keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe,

lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan

pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.

Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi

pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode

yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah

tulang rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi

langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau

eksternal pin fixation.

Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi

defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan

fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental

wiring atau dengan mini plat+skrup. (19)

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a) fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat

diharapkan kesembuhan tulang.

b) fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana

rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap

ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar.

7

c) edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese

mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan

kawat circum mandibula- circumzygomaticum.

d) Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan

kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open

reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus

dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed

reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-

mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan.

e) Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk

menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus

dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction

adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah

condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula

Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;

a) tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai

kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa

mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian

diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah

sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan

diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir

ke anterior dan posterior.

b) tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan

sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat

dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat

mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler.

8

c) tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil

yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan

karet sebagai traksi yang menghubungkannya.

d) tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/

tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan

fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi

sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris.

Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah

adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada

ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita

dengan edentulous luas.

e) Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet

dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya

sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a) displaced unfavourable fracture melalui angulus

9

Gambar: Eyelet Gambar: Archbar

b) displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila

dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka

pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi

c) multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih

dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk

rekonstruksi

d) fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu

condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari

wajah

e) malunions diperlukan osteotomie

Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,

memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa

nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga

meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25

derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada

klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas

bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau

pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior

mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6

cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan

dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena

maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong

diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan

demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang

tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya

dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula

diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang.

10

Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen

tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan

1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter

0.9mm, ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini linier pada

fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2

buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan

antirotasi.

11

Gambar: tempat sayatan approach ekstraoral

Gambar: Penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur

Gambar: tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring

pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan

fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi

karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan

ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula.

Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga

sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan

kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang

sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai

dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.

12

: cara pemasangan miniplateGambar: penempatan lga screw pada daerah

yang diarsir

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih

rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat

poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya

MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;

mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya

adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk

tindakannya.

Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu

modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk

mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan

yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan

atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian

superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada

bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis

adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis

fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen

fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang

paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio

anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga

ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan

13

Gambar: penempatan plat menurut teori champy

rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis

sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat

dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah

sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling

stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya.

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi

menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula

fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil.

Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada

perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian

yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot

daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin

dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi,

distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan

dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah

hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi

bila digunakan terapi lain.

14