BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Humerus

Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang

panjang dan terletak di regio brachium. Humerus berartikulasi dengan

skapula di proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi

menjadi tiga bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri.

Proksimal Humeri

Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan

dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang

berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula.

Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan

tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan

3

diri ke distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke

anterior dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua

tuberculums serta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang

dilapisi tulang rawan dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis.

Shaft Humeri

Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga.

Permukaan shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies

anterior lateralis, dan facies posterior. Pertemuan antara facies anterior

medialis dengan facies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis

ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris

medialis. Pertemuan facies anterior lateralis dengan facies posterior

membentuk margo lateralis. Margolateralis ini juga ke arah distal makin

menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris lateralis.

Distal Humeri

Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaf humeri.

Margo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis

berakhir sebagai epicondilus lateralis. Dipermukaan posterior epicondilus

medialis didapatkan sulcus nervi ulnaris.

Capitulum humeri berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior

capitulum humeri didapatkan fossa radialis. Otot-otot yang berhubungan

dengan pergerakan dari tulang humerus meliputi mm. biceps brachii,

coracobracialis, brachialis, dan triceps brachii. Selain itu, humerus juga

sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis mayor,

teres mayor, teres minor, subscapularis, dan tendon insersio mm.

supraspinatus dan infraspinatus (Santoso et al, 2002; Snell, 2006).

B. Fraktur Humerus

1. Definisi Fraktur Humerus

Fraktur humerus adalah fraktur pada tulang humerus yang

disebabkan oleh benturan/trauma langsung maupun tidak langsung

(Sjamsuhidajat, 2010).

4

Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari

tulang humerus karena rudapaksa/trauma (Mansjoer, 2000).

2. Etiologi

Menurut Apley & Salomon (1995), tulang bersifat relatif rapuh

namun cukup mempunyai kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan.

Fraktur dapat disebabkan oleh :

a. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk,

gerakan puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim.

b. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan

kaki terlalu jauh.

c. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada

fraktur patologis.

3. Klasifikasi Fraktur

a. Fraktur tertutup

Fraktur yang tanpa menyebabkan adanya hubungan antara

fragmen tulang dengan dunia luar.

b. Fraktur terbuka

Fraktur yang menyebabkan adanya hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan.

1. Greenstick fracture (pada anak-anak)

2. Fraktur transversal (melintang)

3. Fraktur oblique, trauma angulasi

4. Fraktur spiral, trauma rotasi

5. Fraktur kompresi (Sunder, 2002; Garden,2003).

4. Klasifikasi Fraktur Humerus

a. Fraktur colum humerus

b. Fraktur batang humerus

5

AO-Classification of humerus shaft fractures according to Müller et al

c. Fraktur supra kondiler humerus

d. Fraktur interkondiler humerus (Rasjad, 2007; Strohm, et al., 2005).

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :

a. Tipe Fleksi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan

bawah dalam posisi supinasi.

b. Tipe Ekstensi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan

dalam posisi pronasi (Mansjoer, 2000).

5. Manifestasi klinik pada fraktur humerus adalah :

a. Nyeri

Nyeri terus-menerus dan meningkat karena adanya spasme otot

dan kerusakan sekunder sampai fragmen tulang tidak bisa

digerakkan.

6

b. Deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi)

Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas

tulang dan patah tulang itu sendiri yang diketahui ketika

dibandingkan dengan daerah yang tidak luka.

c. Gangguan fungsi muskulosketal

Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan

dan cenderung menunjukkan pergerakan abnormal, ekstremitas tidak

berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada

integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

d. Bengkak

Terjadi memar pada bagian atas lengan yang disebabkan karena

hematoma pada jaringan lunak.

e. Pemendekan

Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada

ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di

atas dan di bawah lokasi fraktur humerus.

f. Gangguan neurovaskuler

g. Krepitasi

Suara derik tulang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur

humeri digerakkan disebabkan oleh trauma lansung maupun tak

langsung (Sjamsuhidajat, 2010; Apley & Solomon, 1995).

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui :

Hemoglobin, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, LED

meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.

b. Radiologi

Pada rontgen dapat dilihat gambaran fraktur dan pergeseran

lainnya. Radiografi humerus AP dan lateral harus dilakukan

(Kenneth, et al, 2002).

7

6. Proses Penyembuhan

Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain.

Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang yang membentuk

tulang baru diantara ujung patahan tulang.

a. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma.

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah

fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang

yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan

fibroblast. Stadium ini berlangsung 24-48 jam dan perdarahan

berhenti sama sekali.

b. Inflamasi dan proliferasi seluler.

Pada stadium ini dalam 8 jam terjadi inflamasi akut dan terjadi

proliferasi serta differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal

dari periosteum,`endosteum, dan bonemarrow yang telah mengalami

trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam

lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan

terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang

baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase

ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai,

tergantung frakturnya.

c. Pembentukan Kallus (tulang muda)

Sel-sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik

dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai

membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi

oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast yang mulai berfungsi dengan

mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan

tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada

permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur

(anyaman tulang) menjadi lebih padat. Pembentukan kalus dimulai

pada minggu kedua, dan perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen  tulang

tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.

8

d. Konsolidasi

Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman

tulang berubah menjadi lamellar. Ini adalah proses yang lambat dan

mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa

beban yang normal. Konsolidasi berlangsung pada bulan ke-6

sampai bulan ke-8.

e. Remodelling

Lamellae terbentuk menjadi lebih tebal dan akhirnya menjadi

struktur tulang yang mirip dengan normalnya. Remodelling

berlangsung pada bulan ke 6-12 (Sylvia A, 2006).

7. Komplikasi

Komplikasi Dini

a. Cedera saraf

1. Lesi nervus medianus, didapati ketidakmampuan untuk melakukan

oposisi ibu jari dengan jari lain. Gangguan sensorik didapati pada

bagian volar tiga setengah sisi radial.

2. Lesi nervus ulnaris, didapati ketidakmampuan untuk melakukan

gerakan abduksi dan aduksi jari jari. Gangguan sensorik didapati pada

bagian volar satu setengah jari sisi ulna.

3. Lesi nervus radialis, didapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari

dan ekstensi jari lainnya pada sensi metakarpofalangeal.

b. Cedera pembuluh darah

Komplikasi Lanjut

a. Delayed Union

Penyatuan yang lambat dapat terjadi pada fraktur yang

melintang atau pada pasien yang belum melatih fleksor dan ekstensor

siku secara aktif.

b. Non-Union terjadi jika gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum

konsolidasi.

c. Kekakuan sendi dapat diminimalkan dengan aktifitas lebih awal,

tetapi fraktur melintang (yang berbahaya bila bahu melakukan

9

abduksi) dapat membatasi gerakan bahu selama beberapa bulan

(Apley & Solomon, 1995).

C. Rehabilitasi Medik

1. Definisi

Menurut WHO rehabilitasi medik adalah ilmu pengetahuan

kedokteran yang mempelajari masalah atau semua tindakan yang

ditunjukkan untuk mengurangi/menghilangkan dampak keadaan

sakit/nyeri/cacat dan atau halangan serta meningkatkan kemampuan

pasien mencapai integrasi sosial.

Tujuan dari rehabilitasi medik sendiri adalah untuk meniadakan atau

mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin. Selain itu rehabilitasi

medik bertujuan untuk melatih orang dengan sisa keadaan/cacat badan

untuk dapat hidup dan bekerja kembali sesuai dengan kemampuan yang

ada.

2. Masalah Rehabilitasi pada Fraktur Humerus

a. Nyeri

b. Bengkak

c. Keterbatasan gerak

d. Gangguan fungsional dalam ADL (Activity Daily Living)

e. Pada tahap lanjut dapat terjadi disuse atrofi pada lengan yang cedera

3. Rehabilitasi Medik Pada Terapi Konservatif Fraktur Humerus

a. Rehabilitasi Hari Pertama Sampai Hari ke Tujuh

Perhatian : Tidak memberi beban pada ekstremitas yang

cedera.

ROM : Jika di pasang brace atau splint, ROM

shoulder dan elbow jangan dilakukan terlebih

dahulu.

Gerakan aktif assistif ROM shoulder dan

elbow bisa dilakukan jika fiksasi telah stabil.

Dilakukan latihan pendulum exercise.

10

Muscule Strenght : Tidak dilakukan latihan perenggangan pada

elbow dan shoulder.

Aktivitas Fungsional : Ekstremitas yang cedera tidak digunakan

terlebih dahulu untuk melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari. No Weight Bearing

Treatment : 2 minggu

Stabilitas pada lokasi fraktur : Tidak ada sampai minimal.

Tahap penyembuhan tulang : Fase awal penyembuhan, dimulai

dari fase reparasi sel osteoprogenitor

berdiferensiasi menjadi osteoblast.

X-Ray : Tidak ada sampai terbentuk sedikit

kalus.

b. Rehabilitasi 2 minggu

Perhatian : Tidak memberi beban pada ekstremitas yang

cedera.

ROM : Aktif dan aktif assistif ROM pada elbow dan

shoulder. Pada pemakaian splint atau brace,

tidak dilakukan abduksi bahu lebih dari 60

derajat.

Muscule Strenght : Tidak dilakukan latihan kekuatan pada elbow

dan shoulder.

Aktivitas Fungsional : Ekstremitas yang sehat digunakan untuk ADL,

mulai latihan menggunakan ekstremitas yang

cedera untuk aktivitas yang ringan seperti

makan, menulis.

Treatment : 4 sampai 6 minggu

Stabilitas Fraktur : Dengan adanya kalus fraktur akan

menjadi stabil, dibuktikan dengan

pemeriksaan fisik.

Tingkat pembentukan tulang : Fase reparasi, sejak terbentuknya

11

kalus di tempat fraktur sudah bisa

dikatakan stabil. Walaupun kekuatan

kalus lebih lemah dibandingkan dengan

tulang normal.

X-Ray : Pembentukan kalus mulai terlihat. Kalus

sudah banyak terlihat di daerah metafisis.

Garis fraktur sudah tidak terlihat.

c. Rehabilitasi 4 sampai 6 minggu

Perhatian : Tidak melakukan aktivitas berat dengan bagian

yang cedera.

ROM : Aktif dan aktif assistif ROM pada shoulder dan

elbow.

Muscule Strenght : Isometric dan isotonic exercises pada otot

forearm. Setelah 6 minggu isotonic exercises

pada otot bisep dan trisep.

Akifitas Fungsional : Mulai menggunakan ekstremitas yang cedera

untuk perawatan diri dasar.

Weight Bearing dengan internal fiksasi

Treatment : 8-11 minggu

Stabilitas Fraktur : Kalus telah stabil

Tingkat pembentukan tulang : Pada tulang yang retak digantikan

oleh tulang lameral pada daerah

korteks. Proses remodeling ini

dibutuhkan waktu berbulan-bulan

bahkan bertahun-tahun.

X-Ray : Terlihat banyak kalus, dan garis

fraktur mulai hilang. Kemudian

canalis meduralis daerah

metafisis mulai terbentuk.

d. Rehabilitasi 8 sampai 12 minggu

Perhatian : Jangan digunakan terlebih dahulu untuk berolahraga.

12

ROM : Aktif, aktif assistif, dan pasif ROM pada elbow dan

shoulder.

Muscle Strength : Excercise pada elbow dan shoulder.

Aktivitas Fungsional : Mulai menggunakan ekstremitas yang

cedera untuk aktivitas sehari-hari

(Lewin & Murty, 2000).

Full Weight Bearing

e. Alat

Beberapa alat yang digunakan pada terapi konservatif fraktur

humerus :

1. Coaptation splint

Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tetapi coaptation

splint memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami

gangguan lebih kecil daripada hanging arm cast. Lengan bawah

digantung dengan collar  dan cuff .

Coaptation splint diindikasikan pada terapi akut fraktur

shaft humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenis

fraktur oblik pendek dan transversal yang dapat bergeser

dengan penggunaan hanging arm cast. Kerugian coaptation

splint  meliputi iritasi aksilla, bulkiness dan berpotensial

13

slippage. Splint seringkali diganti dengan fuctional brace pada

1-2 minggu pasca trauma.

2. Hanging cast

Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah

fraktur humerus dengan pemendekan, terutama fraktur spiral

dan oblik. Penggunaan pada fraktur tranversal dan oblik pendek

menunjukkan kontraindikasi relatif karena berpotensial

terjadinya gangguan dan komplikasi pada saat penyembuhan.

Pasien harus mengangkat tangan atau setengah diangkat

sepanjang waktu dengan posisi cast tetap untuk efektivitas.

Seringkali diganti dengan fuctional brace 1-2 minggu pasca

trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union.

14

3. Functional bracing

Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan

mempertahankan aligment. Fraktur ketika melakukan

pergerakan pada sendi yang berdekatan. Brace biasanya

dipasang selama 1-2 minggu pasca trauma setelah pasien

diberikan hanging arm cast atau coaptation splint dan bengkak

berkurang. Kontra indikasi metode ini meliputi cedera masif

jaringan lunak dan ketidak mampuan untuk mempertahankan

asseptabilitas reduksi.

4. Rehabilitasi Medik Pada Pre Operatif

a. Fisioterapi : Exercise isometric untuk biceps, triceps, dan

deltoiduntuk mencegah kontraktur pada saat imobilisasi, general

exercise terhadap sendi-sendi yang normal.

b. Okupasional terapi : Untuk mengurangi terjadinya edema pada post

operasi, dapat dilakukan elevasi lengan atas dan lengan bawah secara

bertahap. Selama tangan kanan belum berfungsi dengan baik, dapat

dilakukan Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.

5. Rehabilitasi Medik Pada Post Operatif

a. Fisioterapi : General exercise diteruskanpasif atau aktif assistif ROM

exercise dari sendi-sendi lain pada sisi yang patah.

b. Okupasional terapi : Latihan-latihan yang bertujuan untuk

meningkatkan aktifitas kegiatan sehari-hari, Latihan fungsional

15

Selama lengan kanan belum berfungsi dengan baik, dapat dilakukan

okupasi terapi Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.

6. Terapi Operatif

a. Plate Fixation

Digunakan pada fraktur terbuka humerus dengan kehilangan

sebagian tulang, trauma intraartikuler, atau gagal direduksi secara

tertutup.

b. Intramedullary Nail/Rod

Digunakan untuk fraktur humerus yang tidak dapat direduksi

secara tertutup, fraktur patologis, fraktur segmental, dan multi

trauma dengan multiple fraktur.

16

c. Eksternal Fixation

Digunakan pada fraktur shaft humerus atau fraktur tertutup shaft

humerus dengan soft-tissue, fraktur segmental humerus, dan floating

elbow fraktur (Kenneth, et al., 2002; Lewin & Murty, 2000).

17