The FootFraktur metatarsalFraktur terisolasi dari metatarsal tunggal tidak umum pada anak-anak. Lebih umum adalah fraktur beberapa metatarsal, biasanya hasil cedera menghancurkan seperti benda berat jatuh di kaki anak. Arteri dan vena lokal biasanya terluka juga. Menyetel kembali-ment dari metatarsal dengan manipulasi adalah penting, tetapi bahkan lebih penting adalah ketinggian kaki untuk meminimalkan pembengkakan jaringan lunak, yang cenderung berlebihan. Ketat melingkari perban (terutama yang elastis) dan gips dikontraindikasikan karena cedera vaskular yang terkait dengan risiko iskemiadan kompartemen sindrom dihasilkan. Selanjutnya, anak tidak harus berat tubuh selama 3 minggu, setelah itu gips harus diterapkan dan dipertahankan untuk tambahan 3 minggu.Fraktur avulsi dari Pangkalan Kelima metatarsalKadang-kadang pada anak yang lebih tua, cedera inversi tiba-tiba kaki menyebabkan avulsion dari penyisipan tulang dari peroneus brevis tendon ke dasar metatarsal kelima, sebuah penyisipan yang mungkin menjadi pusat terpisah osifikasi. Kelembutan lokal dan proyeksi radiografi sebanding kaki berlawanan membantu dalam menilai cedera. Sebuah gips diterapkan dengan kaki dalam posisi ofeversion memberikan kenyamanan bagi anak selama 4 minggu diperlukan untuk penyembuhan.

Gambar 16.64. Parah fraktur-dislokasi tulang belakang turnbar pada anak yang telah dipukul oleh sebuah automoempedu. Cedera itu rumit oleh kerusakan pada cauda equina.Fraktur Os calcisPada anak-anak, tulang cancellous dari calcis os relatif tahan terhadap fraktur. Neverthclcss, naksir atau kompresi jenis offiracture dapat terjadi ketika seorang anak jatuh dari ketinggian considerable dan tanah di nya heels. Dalam keadaan ini, tulang belakang anak juga harus diperiksa baik secara klinis dan radiographically karena THC kemungkinan ofa kompresi coexistent fraktur dari tubuh vertebral. Pola fraktur tepat dari calcis os paling ditentukan oleh CT scan.Setelah beberapa hari istirahat dengan kaki ditinggikan, anak mungkin diperbolehkan pada kruk tanpa bantalan berat pada kaki injured selama beberapa minggu. Latihan aktif selama periode ini membantu untuk mendapatkan kembali kisaran normal gerak dalam sendi subtalar. Pada anak yang lebih tua, seperti pada orang dewasa, sebuah fracture intra-artikular dari calcis os mungkin memerlukan reduction terbuka dan fiksasi internal.

Kaki dan Pergelangan KakiSelama masa kanak-kanak, semua patah tulang yang signifikan di sekitar pergelangan kaki melibatkan piring epifisis dan harus dipertimbangkan dalam kaitannya dengan jenis tertentu dari cedera piring epifisis, seperti diklasifikasikan dan dijelaskan sebelumnya dalam bab ini.

Tipe I Cedera dari DistalFibula epiphysisAvulsion dari fibula epiphysis distal dapat disebabkan oleh cedera inversi tiba-tiba pergelangan kaki. Jika epiphysis segera kembali ke posisi normal, anak mungkin tampaknya telah hanya terkilir atau pergelangan kaki memanjang sebagai pemeriksaan radiografi akan negatif. Nyeri lokal yang signifikan di lokasi lempeng epifisis merupakan indikasi untuk mendapatkan radiografi stres, yang dapat mengungkapkan bukti ofoccult ketidakstabilan sendi karena separasi dari epiphysis seperti dijelaskan sebelumnya (Gambar. 16.9).Pengobatan terdiri dari walking cast selama 3 minggu. Prognosis untuk pertumbuhan subsequent sangat baik.

Tipe II Cedera dari distal tibia epiphysisBahkan displasi berat tipe II pada plat epiphyseal sekitar pergelangan kaki dapat segera direduksi dengan cara tertutup. Selanjutnya, reduksi dapat dipertahankan dengan baik, asalkan ada cetakan sesuai dengan plester gips (Gambar. 16,65). Penyembuhan biasanya selesai dalam 3 minggu dan prognosis untuk pertumbuhan subsequent sangat baik.

Type III Cedera dari DistalTibialis epiphysisPada anak yang lebih tua yang hampir dewasa, cedera pergelangan kaki yang parah mungkin patah pendatang anterolateral dari tibia distal epiphysis-bagian terakhir dari epiphysis untuk become menyatu ke metafisis.Cedera ini lebih mudah terdeteksi dalam proyeksi radiografi lateral yang dibandingkan proyeksi anteroposterior (Gbr. 16.66). Karena fraktur intra-artikular, reduksi terbuka dan fiksasi internal ditunjukkan untuk mendapatkan pemulihan yang sempurna dari permukaan sendi.The triplauc fraktur adalah varian dari tipe III cedera piring epifisis dikombinasikan dengan tipe II cedera. Ini cedera piring cpiphyseal, yang terjadi terutama di tibia epiphysis distal, dijelaskan dalam bagian awal bab ini.

Ketik IV Cedera dari DistalTibialis epiphysisCedera inversi parah ofthe pergelangan kaki mungkin procduce tipe IV intra-artikular patah melalui bagian medial distal piring tibialis epiphJ'seal. Garis fraktur, yang dimulai pada sendi pergelangan kaki permukaan, melintasi pelat epifisis dan meluas ke metafisis. Seperti tipe IV cedera di tempat lain, fraktur unstable.Cedera berbahaya ini membutuhkan reduksi terbuka dan fiksasi internal untuk mendapatkan dan mempertahankan aposisi sempurna dari fragmen fraktur. Bahkan perbedaan sisa sedikit pada tingkat permukaan retak pelat epifise mengarah pasti untuk gangguan pertumbuhan yang serius (Gambar. 16,67).

Gambar 16.65. A. parah displaccd q'pe II fracmre-pemisahan THC distal tibia epiphysis dikombinasikan dengan fraktur hijau-stick dari ketiga distal fibula di anak 13 tahun. Engsel pcriostcal utuh adalah pada aspek lateral tibia. B. Setelah pengurangan tertutup fragmen. busur dalam posisi yang memuaskan dan pengurangan dikelola oleh baik dibentuk gips.

Ketik V Cedera dari Distal Tibia [epiphysisKetika seorang anak mendapat satu kaki terjebak, antara piket pagar misalnya, dan kemudian jatuh, angulasi parah dari produces pergelangan kekuatan kompresi yang luar biasa pada tibia distal epiphysis dan pelat epifisis. Hasilnya mungkin tipe V cedera piring epifisis.Meskipun kekurangan bukti klinis dan radiographic cedera, prognosis mengenai pertumbuhan selanjutnya memang sangat miskin (Gambar. 16,68). Ketika cedera tipe V diduga, anak harus dijaga dari bearing berat pada pergelangan kaki selama 3 minggu dalam upaya untuk mencegah kompresi lebih lanjut dari pelat epifisis. Terlepas dari treatment, gangguan pertumbuhan berikutnya adalah almost tak terelakkan. Begitu komplikasi ini menjadi jelas, itu harus diperlakukan dengan excision dari tulang bar yang melintasi piring epiphyscal (seperti yang dijelaskan dalam bagian awal bab ini).

Fraktur Tibia yangMayoritas patah poros tibialis di children relatif undisplaced dan ini dapat dijelaskan sebagian oleh lengan periosteal yang kuat yang tidak mudah robek di. Consequently, patah tulang tersebut relatif stabil dan dapat memadai diobati dengan reduksi tertutup (Gambar. 16.69A, B). Banyak pengungsi fractures terbuka tibia dan fibula dapat hasil dari trauma besar seperti kecelakaan mobil (Gambar. 16.69C).Pengurangan tertutup dari poros tibialis retak harus memperbaiki deformitas baik angulatory dan rotasi. Pengurangan ini terbaik dikelola oleh aplikasi dari cor-kaki panjang dengan lutut tertekuk ke sudut kanan tidak hanya untuk mengontrol rotasi tetapi juga untuk mencegah anak dari bantalan berat. Setelah 4 minggu di cor seperti itu, fraktur biasanya cukup sembuh bahwa kaki panjang berjalan cor dapat diterapkan dan retained untuk tambahan 4 minggu. Ada virtually ada indikasi pengurangan terbuka fraktur rumit dari poros tibialis pada anak-anak.

Koreksi keselarasan dengan reduksi tertutup sangat penting ketika fracture adalah di metafisis proksimal tibia, karena tidak valgus atau varus cacat dapat diharapkan untuk memperbaiki secara spontan dengan pertumbuhan berikutnya (Gambar. 16,70). Dalam situs particular ini, flap dari sela pes anserinus dan periosteum di situs fraktur bisa mencegah pengurangan akurat, dalam hal flap harus pembedahan dirilis untuk mencegah kombinasi malunion dan gangguan pertumbuhan progresif. Anak seharusnya tidak diperbolehkan untuk menanggung berat pada tibia sampai fraktur bersatu. Fraktur pengungsi ketiga proksimal tibia dan fibula yang potentially serius karena risiko injurv ke anterior dan posterior tibialis arteri pada batas atas dari mcmbrane interoseus dan sindrom kompartemen yang dihasilkan seperti yang dijelaskan sebelumnya di Chaptcr 15 (Gambar. 15,63) .

mencari 16.67. I) lw: cedera IV dari THC altatal ubul cprph) tia A. Perhatikan bahwa trrtwc gigitan lx-gun di OW Joint aurfx'c, crat.vca OW cpphyacat platc, dan citctwL, ke (ia nW (qihYU4l'hc cnurc n> LJtal malkulua yang menjorok medial dan proksimal. pondok liactuec% tkitild Memilikih..u ttcatcJ oleh rcduLuwt terbuka dan fiksasi wtcrnal Nuu ~ c Alau Mw saya cedera dw duul cptphyve hbular B. (tahun htc setelah cedera, seorang Krunth rLaturbancc adalah sl + preent. The inrJhal panci Ow dutal mal eprphyva haa ccarJ tumbuh wheteas panci lateral yang memiliki gak, unw.l tumbuh. melayang ruua tkrnury dari utUe akan bc prugearve. Gambar 16.68. Ketik cedera V dari cpipttyas tibia distal. A. deformitas Rarus klinisyang antic di anak 9-YCU berusia 5 tahun setelah tinggi dari ca a> adaabk baght- Dia mendarat di kaki kanannya dan diperkirakan telah dipertahankan "hanya ankic terkilir." Satu tahun kemudian.ia mulai mengembangkan dcformin progresif ankk nya. & Perhatikan juga pemendekanICG benar. B. Sebuah rontgen makanan pergelangan gangguan pertumbuhan ubial distalcpipMsis. Pertumbuhan telah berhenti di bagian medial dari tempat epifisis THC karena tipe Vmenghancurkan cedera tetapi terus berlanjut di bagian lateral dan juga di epiphysis 6bulu dengan dclornuty Vanu resultan dan shorteningThe Lutut dan PahaCedera yang paling signifikan tentang lutut pada anak-anak melibatkan piring epiphvscal atau cpiphysis baik tibia proksimal atau femur distal.Avulsion Fraktur Spine anterior tibialisKarena cruciatc anterior ligamen (ACL) dimasukkan ke dalam tibialis anterior tulang belakang, dan karena pada anak-anak ligamen yang kuat dari epiphyscs, mekanisme cedera yang air mata ACL pada orang dewasa menghasilkan fraktur avulsi dari tibialis anterior tulang belakang dalam anak. Menjadi fraktur intra-artikular, hal ini terkait dengan hemarthrosis a. Fraktur meluas baik medial dan lateral ke dalam tulang rawan artikular; akibatnya, reduction harus lengkap.Jika avulsi tibialis anterior tulang belakang hanya sedikit lebih tinggi atau jika diangkat anterior dan posterior berengsel, biasanya dapat didorong kembali ke tempatnya dengan memperluas sendi lutut, yang kemudian harus bergerak dalam cor silinder dalam ekstensi lengkap selama 4 minggu. Namun, jika tulang belakang tibialis anterior tidak dapat dikurangi dengan cara ini, sering beccause dari meniskus terperangkap, maka baik pengurangan terbuka atau arthroscopic dan fiksasi internal ditunjukkan.

Gambar 16,69. Fraktur poros tibialis. A. A relatively undisplaccd dan fraktur stabil poros tibialis dalam gadis 6-ycar-tua. Tidak ada pengurangan yang diperlukan. B. Enam minggu kemudian, fraktur klinis bersatu. C. Banyak pengungsi fraktur terbuka tibia dan fibula dari anak berusia a5ycar yang ditabrak truk. Kulit dibagi terbuka dari pergelangan kaki ke lutut dan ada kerusakan jaringan lunak yang luas. Perhatikan utama yang signifikan dan rotasi eksternal patah di situs. Setelah dcbridemcnt menyeluruh, patah tulang yang reduced dan jaringan lunak diperbaiki. Kedua tulang dan jaringan lunak sembuh tanpa infeksi.

Gambar 16.70. A. fraktur Sedikit angulatcd di wilayah mctaphyscal dari ujung atas tibia kiriofa anak 9 tahun. Bahkan angulasi sedikit ini harus diperbaiki oleh manipulasi dan tidak ada wcighthcaring harus diizinkan dalam tahap carly penyembuhan. RCCgrcttablv, anak itu dirawat dengan panjang ICG berjalan cor. B. Dengan wcightbcaring, angulasi meningkatselama 6 minggu berikutnya. Cacat angulatory ini tidak bisa diharapkan untuk memperbaiki secara spontan.

Ketik 11 Cedera dari proksimal tibia epiphysisLampiran proksimal tibia cpiph} 'sis untuk mctaphysis adalah bccause sangat kuat kontur tidak teratur. Consequently, cedera parah diperlukan untuk memisahkan. Cedera parah hiperekstensi lutut dapat menghasilkan tipe II fraktur-pemisahan tibia proksimal] cpiphysis bahwa, meskipun tidak umum, serius karena risiko cedera pada arteri poplircal (Gambar. 16,71).

Gambar 16,71. Ketik 11 cedera dari tibia proksimal cpiphysis di anak 14-ycar-tua yang terkena pada aspek anterior tibia oleh sebuah mobil. Injury ini rumit oleh darnagc parah pada arteri poplitcal, yang mengharuskan reseksi lokal dari bagian damaged arteri dan penggantian oleh vena graft.

Tipe II Cedera dari distal femoralis epiphysisThe cpiphvsis femoralis distal lebih sering separatcd dari mctaph nya} LSIS daripada proksimal tibia) epiphysis. Cedera hiperekstensi dapat menghasilkan tipe II fraktur-pemisahan epiphysis: yang metaphvsis femur air mata periosteum posterior dan didorong poste-riorly ke dalam jaringan lunak dari fossa poplitea, di mana hal itu mungkin melukai arten poplitea dan medial atau saraf poplitea lateral.Pemeriksaan klinis mengungkapkan lutut terlalu swollen karena terkait hemarthro-sis. Pemeriksaan radiografi mengungkapkan perpindahan striking tersebut yang epiphysis (Gambar. 16,72).Ini fraktur-pemisahan mungkin sulit untuk mengurangi kecuali anak berbaring menghadap ke bawah. Reduction kemudian menjadi sebanding dengan untuk fraktur supracondylar humerus. Traction diterapkan ke kaki dengan lutut sedikit menekuk setelah epiphysis dapat didorong ke posisi normal. Pengurangan ini dikelola oleh metode menjepit percutancous dikombinasikan dengan cor-kaki panjang dengan lutut sedikit menekuk hanya 3 minggu, setelah latihan aktif dimulai. Karena ini adalah cedera tipe II, prognosis mengenai pertumbuhan berikutnya sangat baik, asalkan belum dikeluarkan oleh kecepatan tinggi atau mekanisme kekuatan tinggi (seperti kecelakaan mobil atau jatuh dari ketinggian).

Ketik IV Cedera dari distal femoralis epiphysisUntungnya, jenis ini serius cedera piring epiphyscal jarang di lutut. Menjadi jenis fraktur IV yang melintasi surface bersama serta piring epifisis, yang prognosis mengenai pertumbuhan berikutnya sangat miskin kecuali pengurangan sempurna (Gambar. 16,73).Jenis cedera ini sangat penting untuk mengenali karena dengan reduction terbuka akurat dan fiksasi internal aman, gangguan pertumbuhan dinyatakan tak terelakkan dapat dicegah.

Dislokasi trauma dari anak-anak yang lebih tua dan remaja patela, terutama gadis-gadis yang memiliki beberapa tingkat genu valgum dan umum kelemahan ligamen, mungkin sustain dislokasi lateral patela karena penculikan, cedera rotasi eksternal ke lutut. Pasien mengalami nyeri yang tajam, lututnya memberikan cara yang sama sekali, dan dia jatuh.

Gambar 16,72. A. Tipe II cedera dari epiphysis femoralis distal dalam anak 13 ycar berusia akibat ofa hypcrcxtcnsion cedera lutut ofthc. Perhatikan besar segitiga-sliapcd fragmen antcriorly, sisi engsel pcriostcal utuh. B. Setelah pengurangan, CpiphySis yang sakit posisi yang baik dan pengurangan dipertahankan oleh posisi tlcxcd lutut.DiagnosaPemeriksaan fisik mengungkapkan lutut terlalu bengkak karena hemarthrosis kotor. Patela bisa dirasakan berbaring di aspek lateral theknee. Kadang-kadang patela telah meluncur kembali ke posisi normal secara spontan sebelum pasien terlihat. Pemeriksaan radiografi harus menyertakan supcroinferior tangensial (skyline) proyeksi untuk mendeteksi keberadaan sebuah terkait osteochondral fraktur baik tepi medial patella atau bibir lateral alur patella, situs dampak sebagai patela dislocates lateral.

Gambar 16.73. Jenis cedera IV ofthc tepat epiphysis femoral distal dari anak saya tahun 12-tahun setelah cedera. Fraktur dimulai pada permukaan sendi dari kondilus femoral lateral, menyeberangi piring epifisis, dan extended ke metafisis. The condvle lateral pengungsi proksimal dan harus diperlakukan dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal tapi sayangnya itu tidak. Satu tahun setelah cedera, pertumbuhan telah berhenti di bagian lateral lempeng cpiphyscal namun continued di bagian medial dengan progresif valgus deformitas dihasilkan.

PengobatanJika tidak ada fraktur osteochondral, patela dislocated harus dikurangi dengan manipulation tertutup dengan lutut dalam posisi diperpanjang. Lutut kemudian bergerak di gips silinder (pergelangan kaki ke selangkangan) di ekstensi untuk jangka waktu 6 minggu. Kehadiran fraktur osteochondral merupakan indikasi untuk operasi terbuka dengan penghapusan fragmen dan perbaikan jaringan lunak robek. Selama dan setelah periode imobilisasi, latihan paha depan yang penting dalam upaya untuk prevent kambuh dislokasi.KomplikasiDislokasi berulang patela merupakan komplikasi troublesome cedera ini (Gambar. 16,74). Selain itu, dengan masing-masing dislokasi, tulang rawan artikular patela adalah reinjured dan ini mengarah pada pengembangan chondromalacia tersebut yang patela dan akhirnya degenerative penyakit sendi (artritis degeneratif) lutut. Dislokasi berulang patela merupakan indikasi untuk operasi rekonstruksi yang melibatkan pelepasan struktur ketat di sisi lateral sendi, perbaikan kapsul fibrosa sendi di sisi medial, dan pengalihan dari garis tarikan tendon patella oleh berarti dari tcnodcsis (menggunakan tendon scmitendinosus). Pada anak tumbuh, jenis operasi lebih aman daripada yang di mana tibia] tuberkulum ditransplantasikan gangguan beccause dengan tuberkulum tibialis (yang termasuk bagian dari proksimal tibia piring epiphyseal) dapat menyebabkan disturbance pertumbuhan yang serius.

Gambar 16.74. Berulang dislokasi kiri patella dalam gadis 14-ycar-tua yang dipamerkan umumlaxin ligamcntous. Patela hampir bisa dislocated hanya dengan mendorongnya lateral dengan ibu jari

Derangements internal LututKartilago semilunar (menisci) dari lutut pada anak-anak yang tangguh dan relatif tahan terhadap gangguan. Untuk alasan ini, menisci robek jarang terjadi pada anak-anak. Namun demikian, mereka dapat terjadi pada anak-anak yang lebih tua dan adolescents sebagai akibat dari cedera yang terjadi dalam olahraga seperti ski, sepak bola, dan hoki. Luka Meniscal dan pengobatan mereka dibahas dalam Bab 17.

Fraktur Shaft femoralis dariFraktur pengungsi poros femoralis yang umum di masa kanak-kanak dan pantas consideration khusus. Biasanya melibatkan ketiga tengah femur, fraktur mungkin melintang, miring, spiral, atau bahkan depending commitwted pada mekanisme cedera. Bahkan dengan perpindahan signifikan dari fragmen, setidaknya bagian dari 'rcmains lengan pcriostcal kuat utuh, titik importance cukup untuk pengobatan serta penyembuhan fraktur.

DiagnosaDiagnosis jelas dari examination klinis saja karena kelainan khas (Gambar. 16,75). Karena patah tulang ini extremely tidak stabil, adalah penting untuk menerapkan belat temporary (seperti belat Thomas) sebelum pemeriksaan radiografi dilakukan untuk cadangan rasa sakit yang tidak perlu anak dan prevent cedera lebih lanjut ke arteri femoral. Gambar 16,75. Deformitas klinis di paha anak dengan fraktur pengungsi dari poros femoralis kanan. Perhatikan angulasi, rotasi eksternal, dan shortcning.

PengobatanSelama dekade terakhir, pengobatan fracturcs dari poros femoralis pada anak haschanged dramatis, alasan utama adalah pengurangan jumlah tempat tidur rumah sakit dan kebutuhan untuk menggunakan metode pengobatan yang memungkinkan anak untuk dibuang dalam beberapa hari lebih dari beberapa minggu. Mantan metode traksi selama beberapa minggu diikuti dengan pinggul Spica cast adalah aman dan suara, tetapi harus diganti dengan alasan aforementioncd. Meskipun rincian pengobatan bervariasi dari satu pusat ke yang lain, konsensus umum, yang didasarkan pada usia anak, adalah sebagai berikut:

1. Dari lahir sampai 5 tahun. Traction kulit awal untuk beberapa hari diikuti dengan penerapan pinggul spica hati-hati dibentuk cor dengan pinggul dan lutut sedikit fleksi di. (Gambar. 16.76Right) Untuk anak-anak sampai usia 2 tahun, overhead sementara (Bryant) traksi adalah ap-propriate (Gbr. 16.76-Kiri). Untuk anak-anak dari 2 sampai 5 tahun, periode singkat traksi dengan anggota tubuh yang terlibat dalam belat Thomas dan anak pada suatu bingkai miring (Gambar. 16,77). Anak tersebut kemudian diperbolehkan pulang dalam pinggul Spica cast. Kontraindikasi penting untuk hip pengobatan spica awal ini meliputi shortening awal lebih dari 3 cm patah di situs, beberapa luka-luka, dan kepala terkait injury. Setelah debit awal dari rumah sakit, anak harus dilihat secara teratur untuk outpaticnt penilaian radiografi (melalui pemain) untuk memastikan bahwa penyelarasan fragmen fraktur sedang dipertahankan. Gambar 16,76. L.cfr. Overhead yang terus menerus traksi kulit (Bryant) dalam pengobatan fraktur batang femur kiri dalam bayi perempuan 6-bulan-tua. Perhatikan bahwa kedua tungkai bawah busur termasuk dalam ubin traksi dan bokong busur bayi hanya jelas BCD tersebut. Tepat. Hip pemain Spica yang telah diterapkan segera setelah reduksi tertutup ofa fraktur poros femoralis (di bawah anestesi umum) untuk anak Z-tahun.

Gambar 16.77. Traksi kulit terus menerus dikombinasikan dengan belat Thomas sedikit membungkuk di lutut untuk pengobatan fraktur yang tidak stabil dari midshaft dari tulang paha kanan dalam anak 8 tahun. Jenis traksi digunakan hanya untuk beberapa hari tertunda pengobatan dcfinitive.2. Dari 5 sampai 10 tahun. Setelah beberapa hari di traksi kulit, fraktur diperlakukan dengan reduksi tertutup diikuti baik oleh Spica pinggul treatment atau penyisipan buta paku intramedullarv fleksibel (Gambar. 16,78). Sebuah alternatif adalah fiksasi skeletal eksternal (Gbr. 16.79).

Gambar 16,78. Kuku invamedullary fleksibel jenis Nancy sebagai bentuk alternatif vwtmcnt setelahtertutup pengurangan ofa fraktur tersebut yang poros ofEhc femur pada anak dari 5-10 tahun. Kuku ini busur dimasukkanmembabi buta dari bawah di bawah gambar intensifikasi. Mereka mencegah redisplacemene fraktur sementara memungkinkanbeberapa gerakan patah di situs. Jenis dikendalikan gerak N% sakit merangsang osceogenesis dari pcriosccum dengan pembentukan kalus berlimpah yang dihasilkan.

Gambar 16.79. Fiksasi skeletal eksternal sebagai bentuk alternative pengobatan setelah reduksi tertutup dari fracture dari batang femur pada anak dari 5 sampai 10 tahun.

Gambar 16.80. Sebuah paku lockcd intramedulla untuk pengobatan setelah reduksi tertutup dari fraktur batang femur THC dalam anak 14 tahun. Perhatikan bahwa patah tulang sembuh dengan baik dengan kalus eksternal sangat baik.

3. Lama Dari 10 Tahun. Setelah period singkat di traksi, poros fraktur femoralis diperlakukan oleh penyisipan buta kaku, terkunci intramedullar} kuku. Kuku ini terkunci baik proksimal dan distal fraktur dengan sekrup yang melintasi tulang dan melewati lubang melintang di batang, sehingga controlling rotasi pada fraktur situs (Gambar. 16,80). Keuntungan dari metode ini, yang juga digunakan pada orang dewasa, adalah bahwa pasien dapat mulai untuk menanggung beban penuh pada anggota tubuh yang terlibat dalam day berikutnyaSebuah metode alternatif pengobatan dalam kelompok usia ini adalah reduksi terbuka dan fixation internal dengan piring dan sekrup.Pertumbuhan yang berlebihan sementara dari Retak Tulang PahaUntuk alasan dibahas di awal bab ini, pertumbuhan berlebih sementara selalu terjadi setelah fraktur pengungsi dari poros femoralis. Jumlah rata-rata pertumbuhan berlebih adalah 1 cm dan} 'perbedaan sisa panjang saya tahun setelah fraktur bersifat permanen (Gambar. 16,81). Ini akan menjadi jelas bagi Anda, karena itu, bahwa posisi ideal untuk memungkinkan fragmen untuk bersatu dengan pengobatan nonoperative adalah sisi ke sisi (bayonet) aposisi dengan approximately 1 cm dari utama. Intentionalshortening ini dikompensasi dalam 1 vcar oleh pertumbuhan berlebih, seperti yang dibahas dalam section awal bab ini (Gbr. 16,8). Gambar 16.81. 'Ovcrgro + rttt dari tulang paha kanan setelah fraktur sempurna mengurangi midshaft THC pada usia 5 ycars (inset). Delapan ycars latcr, t1} c femur yang tepat adalah 1,2 cm lebih panjang dari Icft.

KomplikasiKomplikasi yang paling serius dari patah tulang femur poros pada anak-anak adalah Volkmann ischcmia (sindrom kompartemen) dari saraf dan otot karena baik untuk femoralis kejang arteri atau perdarahan dan edema dalam kompartemen jaringan lunak. Kejang, yang pada gilirannya dapat menjadi sekunder untuk air mata dari intima, diperparah oleh traksi yang berlebihan pada ekstremitas retak. Manifestasi klinis yang akan datang iskemia Volkmann di ekstremitas bawah adalah sama dengan yang di atas tungkai-nyeri, pucat, bengkak, pulselessness, paresthesia, dan kelumpuhan. Anak-anak dirawat karena patah tulang poros femoralis tidak boleh diberikan analgesik. Fraktur baik-controlled tidak seharusnya menjadi sumber rasa sakit, dan jika anak mengalami sakit parah dan konstan, terutama nyeri di betis, penyebab yang paling mungkin adalah yang akan datang iskemia (kompartemen syndromc). Analgesik dapat menutupi sinyal ini peringatan penting dan busur kontraindikasi.Saat akan datang ischemia Vollcmann ini diduga, semua perban melingkari harus dihapus. The skin traction should be replaced by skeletal traction through the distal mctaphysis of the femur with the hip and knee flexed. If the peripheral cieculation has not been re-established within half an hour, exploration of the artery is indicated, as described in Chapter 15 in relation to Volkmann's ischcmia. Associated compartment syndromes must be treated urgently by fasci-otomies. The permanent effects of Volkmann's ischemia (compartment syndrome) and subsequent Volkmann's ischemic contracture are tragic (Fig. 16.82). Figure 16.82. Residual Volkmann's ischcmic contracturc of both lower limbs in a 7-year-old boy who had been treated in overhead (Bryant's) traction for bilateral fractured femora at age S years, much beyond the age when overhead traction is safe. During the first 2 days of traction, the boy had complaincd of severe pain in both Iegs. The ill-advised use of analgesics relieved the pain somewhat and this masked the relentless development ofsevere Volkmann's ischcmia (compartment syndromes in both lower limbs) until the nerve and muscle damage was irreversible. This is a preventable tragedy!

Fractures of the Subtrochanteric Region of the FemurWhen the femoral fracture is just distal to the trochanters, that is, subtrochantcric, the muscles inserted into the proximal fragment, particularly the iliopsoas and the glutei, pull it into a position of acute flexion, external rotadon, and abduction (Fig. 16.83). Therefore, to obtain correct alignment of the fracture fragments, the temporary continuous traction must be so arranged as to bring the distal fragment up to and in line with the proximal fragment. This is best accomplished by continuous skeletal traction through the distal metaphysis of the femur with the thigh flexed, externally rotated, and abducted (Figs. 16.84 and 16.85). Most subtrochanteric fractures of the femur, however, occur in children older than age 10. In these older children, the preferred treatment is either blind, locked intra-medullary rod or an open reduction with internal fixation with a nail plate (Fig. 16.86).

Figure 16.83. Subtrochanteric fracture of the left femur of a 14-year-old girl. Note the ring of the Thomas splint. In this anteroposterior projection, the proximal fragment is flexed to 90 degrees. You arc looking into its medullany cavity, which is represented by the round radiolucent area.

Figure 16.84. Continuous skeletal traction through a pin in the distal mctaphysis for treatment of a subtrochanteric fracture of thc femur. The distal fragment is brought into line with the flexed proximal fragment. Figure 16.85. lateral projection of the same fractured femur as shown in Figure 16.83 (inverted). Note the metal pin and surnip in the region of the distal end of the femur. The distal fragment has been brought into line with the flexed proximal fragment. The comminution was not apparent in the antcroposccrior projection.

Figure 16.86. Meninggalkan. A subtrochantcric fracture of the right femur of a 14-year-old boy. Tepat. The fracture has been treated by open reduction and internal fixation with a nail plate and screws.

The Hip and PelvisFractures of the Femoral NeckThe femoral neck in the child, unlike that in the elderly adult, is extremely strong and, consequently, a severe injury is required to fracture it. Fractures of the femoral neck are not common but they are serious. The combination of the severe injury and the precarious blood supply to the femoral head leads, as you might expect, to a high incidence of posttraumatic avascular necrosis. Femoral neck fractures are as highly unstable in children as they are in adults and cannot be adequately treated either by closed reduction and external immobilization or by continuous traction.PengobatanDisplaced femoral neck fractures in children represent an absolute indication for closed reduction combined with internal skeletal fixation using percutaneous pinning with threaded pins (Fig. 16.87). Because a child cannot be expected to refrain fromweightbearing during the healing phase of the fracture, it is necessary to supplement the internal fixation with a hip spica until the fracture is clinically united, which usually requires 3 months.

Figure 16.87. A. A Iraiuirrd neck of the left femur in a 10-year-old boy. Note the ring uf the Thomas splint. B. The tricturc his been treated by closed reduction and internal fixation vith two cannulated threaded screws that have been inserted percutaneously under an image inicnsifier.

ComplicationsIf internal skeletal fixation has not been used or if it has been inadequate, fractures of the femoral neck in children are likely to be com-plicated by nonunion and a progressive coxa vara deformity (Fig. 16.88).

Figure 16.88. A. Nonunion of a fracture of thc left femoral neck in a 9-year-old boy. Note the sclerosis at the fracture site and the coxa vara deformity with resultant shortening of the limb. This fracture should have been treated by internal skeletal fixation. B. Correction of the deformity and union ofthe fracture were obtained by means ofan operation that included bone grafting and the use of a nail and plate. The device shown is no longer used. It has been replaced by a dynamic hip screw.

When the femoral head has lost its blood supply by disruption of its vessels at the time of a fracture, the result is posttraumatic anascular necrosis, a complication that occurs in approximately 30% of children with this in jury. There is little radiographic evidence of this complication until several months have clapsed. The ossific nucleus stops growing for at least 6 months after the injury and at first appears relatively radiopaque (relative to the posttraumatic osteoporosis of the living bone in the acetabulum and femoral shaft). Later, when the ossific nucleus is being revasculari2ed and reossified, it appears absolutely radiopaque as new bone is laid down on dead trabeculae. Subsequently, the femoral head may become deformed, as described in the section on Lcgg-Perthes' disease in Chapter 13. The treatment of the complication of posttratunatic avascular necrosis of the femoral head in children is the same as that previously described for Legg-Perthes' disease in Chapter 13.

Type I Injury of the Proximal Femoral EpiphysisThis uncommon but serious injury carries the same risk of avascular necrosis of the femoral head and resultant premature closure of the underlying epiphyscal plate as do fractures of the femoral neck, and for the same reasons (Fig. 16.89). Like the femoral neck fracture, a type I injury of the proximal femoral cpiphysis should be treated by internal skeletal fixation, usually with two or more threaded wires.

Figure 16.89. Typc I injury of the proximal femoral epiphysis in a 1-ycar-old child who had been struck by a truck. A. Note the obvious fractures of thc pchis. Less obvious is the increased distance between the proximal femoral epiphysis and metaphysis on the right side, indicating a type I cpiphyscal separation. B. Tcn years later there is deformity of the femoral head (coxa plana), noticeable shortening of the femoral neck, and coxa vara, which are the sequclac of avascular necrosis as a complication of the type 1 injury. (The wire loop is at the site of a previous osteotomy of the femur.)

Traumatic Dislocation of the HipThe normal hip joint is most vulnerable to dislocation when it is in a position of flexion and adduction. In this position, a force transmitted along the shaft ofthe femur (as may occur from a dashboard injury or a fall on the flexed knee) may drive the femoral head posteriorly over the labrum, or lip, of the acetabulum to produce a posterior dislocation. Less force is required to dislocate the hip in a child than in an adult. Because the femoral head escapes through a rent in the capsule, it is an extracapsular type of dislocation (as opposed to congenital dislocation, which is intracapsular).

DiagnosaThe clinical deformity of a posterior dislocation of the hip-flexion, adduction, and internal rotation-is characteristic (Fig. 16.90). Traumatic anterior dislocation of the hip is rare in childhood but when it does occur, the hip is held in the opposite position-extension, abduction, and external rotation. Postcrior dislocation is obvious radiographically (Fig. 16.91).

Figure 16.90. The typical clinical deformity ofa child with traumatic posterior dislocation of the right hip-flcxion, adduction, internal rotation, and apparcnt shoncning.

PengobatanAs long as the hip is dislocated, the torn capsule and surrounding structures constrict the femoral neck vessels and jeopardize the blood supply to the femoral head. For this reason, traumatic dislocation of the hip represents an emergency. The dislocation should be re-duced as soon as possible to present the serious complication of avascular necrosis of the femoral head. Indeed, in children whose hips are re duced as soon as possible to present the serious complication of avascular necrosis of the femoral head. Indeed, in children whose hips are reduced within 8 hours from the time of injury, tile incidence of avascular necrosis is low, whereas in those whose hips have remained unreduced for longer than 8 hours, the incidence of this complication is high (approximately 40%).Closed reduction is accomplished by applying upward traction on the flexed thigh and forward pressure on the dislocated femoral head from behind. After reduction, which must be perfect both clinically and radiographically, a hip spica cast is applied with the hip in its most stable position-extension, abduction, and external rotation. Immobilization of the reduced hip is maintained for 6 weeks to allow strong healing of the torn capsule.

Figure 16.91. Traumatic posterior dislocation of the right hip suffered by the same patient shown in Figure 16.90.

ComplicationsThe acetabular margin, being largely cartilaginous in children, is seldom fractured, and the sciatic nerve is seldom injured. The complication of posttraumatic avascular necrosis of the femoral head has been described above in relation to fractures of the femoral neck.The longer the hip remains dislocated, especially after 8 hours, the higher the incidence of this complication.Soft tissue interposition of capsule or labrum in the joint prevents perfect reduction. The residual subluxation leads to degenerative arthritis; such soft tissue interposition, often best detected by CT, should be removed surgically.

PanggulThe pelvis of a child is more flexible and more yielding than an adult's because of the cartilaginous components at the sacroiliac joints, triradiate cartilages, and symphysis pubis. Consequently, serious fractures of the pelvis arc not common in childhood, but they do occur as the result of a severe injury such as occurs in an automobile accident.The most important aspects of fractures of the pelvis in children arc not the fractures themselves but rather the associated complications-extcnsive internal hemorrhage from torn vessels and cxtravasation of urine from rupture of(hc bladder or urethra.

DiagnosaPhysical examination reveals local swelling and tenderness, and in unstable fractures there may also be deformity of the hips as well as instability of the pelvic ring. Special radiographic projections are required to assess the precise nature of a pelvic fracture because the anteroposterior projection provides only a two-dimensional concept of the injury. The lateral projection, which would normally provide the third dimension, is unsatisfactory because of overlap of the two innominate bones. Thus, to obtain a three-dimensional concept of the disturbed anatomy of the injury, it is necessary to obtain: 1) an anteropostcrior projection; 2) a tangential projection in the plane of the pelvic ring (with the rube directed upward 50 degrees); 3) an inlet projection look-ing down into the pelvic ring with the tube directed downwards 60 degrees. Computed tomography is useful in obtaining a three-dimensional appreciation of the precise sites of the fractures and the position of the fragments in the pelvis, including the acetabulum.

PengobatanThe emergency care ofa child with a fractured pelvis centers on the two major complications.The pelvis is a parricularly vascular area, and displaced liactures of the pelvis may tear vessels (such as the large superior gluteal arteryin the sciatic notch) with resultant major hemorrhage. A child may lose as much as 60% of circulating blood volume into the peripelvic and retroperitoneal tissues, resulting in severe hemorrhagic shock. The recognition and treatment of shock have been discussed in Chapter 15.While the child's shock is being treated, a catheter should be inserted into the bladder to investigate the possibility of associated injury to the bladder or urethra. If there is blood in the urethra and a catheter cannot be passed, the urethra is almost certainly torn. Hence a suprapubic cystotomy must be performed pending surgical repair of the urethra. If the catheter can be passed into the bladder and the urine contains blood, a cystogram should be carried out immediately to determine if the bladder has been ruptured, in which case it should be repaired as soon as possible.Because the boric of the pelvis is principally of the cancellous type, and because its blood supply is abundant, fractures of the pelvis unite rapidly. Treatment of the various types of fractures is aimed at correcting significant tiacnu-c dc(brmirics to prevent malunion and rcsultznt disturbance of function.Stable Fractures of the PelvisFractures that do not transgress the pelvic ring do not interfere with stability of the pelvis in relation to weightbearing and do not require reduction.In children, particularly in athletic boys, a sudden violent pull on the hamstring muscles may avulse their origin, the ischial apophysis. This injury usually heals well but may result in a fibrous union.Isolated fractures of the ilium are of little significance and require only protection from weightbearing until pain subsides within a few weeks.A "straddle" injury of the pelvis (which may occur as a child loses his or her footing while walking along the top of a fence) may cause one or more fractures of the inferior pubic rami but, more importantly, is likely to produce a tear of the urethra.Unstable Fractures of the PelvisComplete separation of the symphysis pubis and opening out of the pelvic ring is best re duced by internally rotating both hips. The reduction is maintained in a well-molded hip spica cast (Fig. 16.92).

Figure 16.92. Traumatic separation of the symphysis pubis in a 2-year-old child. Both sacroiliac joints have been spread open also. The separation Nvu rcduccd by internal rotation of both hips and the reduction was maintained in a hip spica cast.

Lateral compression of the pelvis may produce a "bucket-handle" fracture in which the fractured half of the pelvis rolls forward and inward (Fig. 16.93). In children, this type of fracture can usually be managed by externally rotating the lower limb, and the reduction can be maintained by the application of a wellmolded hip spica cast.Unstable fractures in which one half of the pelvis is driven proximally by an upward thrust require continuous skeletal traction through the femur to obtain and maintain reduction.Alternative methods of treatment for complex and markedly unstable fractures of the pelvis as well as those that involve the acetabulum include external skeletal fixation and open reduction and internal fixation with plates.

Figure 16.93. A bucket-handle type of unstable fracture of the pelvis ofa 9-year-old boy who wa% run over bv a truck. Note the vertical fracture just lateral to the left sacroiliac joint and the traetures of the superior pubic nmi. The left half of this child's pelvis has been displaced timrard and imvard. The displaccmcnt was reduced by external rotation of the left hip and the reduction ,~as maintained in a hip spica cast.

CHILD ABUSEDistasteful and difficult to understand as it may be, the tragic truth remains that some infants and small children are, in fact, physically abused within their own homes by a disturbed parent, an older brother or sister, or even a baby sitter. Such child abuse tends to be repeated and often results in multiple mus-culoskeletal injuries, frequently referred to by the sickening synonym "battered baby syndrome," a repulsive yet realistic term. A more euphemistic synonym is "nonaccidental injury"Fractures in children under younger than 3 years are not very common, but it has been estimated that at least 25% of fractures in this age group are caused by child abuse.DiagnosaThe victim ofsuch pathological behavior may not be brought for medical attention immediately. When the child is brought, the history of injury given by the parents is often vague and may even be deliberately misleading. There is usually something mysterious about the mishap in that the severity of the injury or injuries is incompatible with a history of a simple fall and this should arouse your suspicion.Physical examination may reveal multiple bruises, often in varying stages of resolution, which suggests multiple assaults over time. The child usually has a sad countenance-and for good reason (Fig. 16.94).

Figure 16.94. Child abuse. This sad-looking 5-year-old girl was brought to hospital with a history of having "fallen in the garden." Note the bruising and abrasions over d,c right side ofhcr face. Further examination revealed multiple bruises in various stages ofrcsolution over the girl's trunk and limbs. These physical findings suggest repeated assaults.Radiographic and scintigraphic (bone scan) examinations under such circumstances need to be extensive and should include the skull, chest, and all four limbs. Skull fractures, multi ple rib fractures, "corner" metaphyseal fractures (close to the epiphyscal plate), epiphyscal separations (rarely), and pcriostcal new bone formation in the limbs are the most characteristic skeletal injuries. These multiple fractures may also be in varying stages of healing, an observation that usually indicates repeated assaults (Fig. 16.95). These musculoskeletal injuries from child abuse are often forerunners of more serious injuries. Magnetic resonance imaging is useful in the assessment ofany associatcd soft tissue injuries.

Figure 16.95. Child abuse. A 1-ycar-old child suspected ofbcing the victim ofchild abuse. A. Note the multiple rib fractures on the Icft sidc of thc chat, somc ofwhich arc fresh and others partially healed. B. Note the callus formation in the region ofthc proximal mctaphysis of the humcnis as well as the partially healed fracture of the lateral condyle. C. A healing mctaphyseal fracture close to the cpiphyscal plate is apparcnt in the distal end of thc child's femur. These multiple radiographic findings are typical of child abuse.

PengobatanInfants and children suspected of having been physically abused should be admitted to hospital for complete investigation (as well as photographic documentation). The physician or surgeon who suspects child abuse has a moral, and legal, obligation to report the suspicion of such abuse to the local authorities, including a Suspected Child Abuse and Neglect (SCAN) Program and the police, who then proceed with the necessary investigation and action. Records of previous attendance at the hospital should be studied. Indeed, if a central registry of physically abused children is kept in the community, this should also be consulted because the parents may not consistcntly bring their child to the same hospital, particularly in a large community.Sadly, if these protective and preventive steps are not taken, a significant percentage of these helpless and hapless little children will eventually succumb to multiple injuries of increasing scvcrity-particularly potentially fatal cerebral injuries-that arc wittingly and willfully being inflicted upon them.

SUGGESTED ADDITIONAL READINGAkbamia BA. The role of the orthopacdic surgeon in child abuse. In: Morrissy RT, Weinstein, SL, eds. Lovcll and Winter's pediatric orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Ravcn, 1996.Aronson DD, Prager BI. Supracondylar fractures of the humerus in children. A modified technique for blind pinning. Clin Orthop 1987;219: 174.Aronson J, Tursky EA. External fixation of femur fractures in children. J Pcdiatr Orthop 1992;12: 157-163.Bailey DA, Wedge JH, McCulloch RG, ct al. Epidemiology of fractures of the distal end of the radius in children associated with growth. J Bone Joint Surg 1989;71A:1225-1231.Baxter MP, Wiley JJ. Fractures of the proximal humenl cpiphysis: their influence on humcral growth. J Bone Joint Surg 1986;68B:570.Bcaty JH. Fractures of the proximal humerus and shaft in children In: Eilert RE, ed. Instructional course lectures, vol. 41, American Academy of Orthopaedic Surgeons, pp. 369-372, 1992.Beaty J H, Austin SM, Warner WC, ct al. Interlocking intramcdullary nailing of femoral shaft fractures in adolescents. Preliminary results and