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Vortrag Frakturen bei Kindesmisshandlung - B.Herrmann, Kassel
1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Frakturen bei Misshandlung
B.Herrmann Kinderschutzambulanz
„To the informed physician
the bones tell a story the
child ist too young or too
frightened to tell.“ C. Henry Kempe, 1962
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Vortrag Frakturen bei Kindesmisshandlung - B.Herrmann, Kassel
1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Häufigkeiten
Ca. 8-12% aller Frakturen bei Kindern
Jede 2.-3. Fraktur unter 1 Jahr (35%–55%)
43% klinisch unerwartet
Multiple Frakturen in > 50%
Kemp AM (2008) Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ 337: a1518
80% der Misshandlungsfrakturen < 18 Monate
2% der akzidentellen Frakturen < 18 Monate
85% der akzidentellen Frakturen > 5 Jahre
Leventhal JM (2008) Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children. Pediatrics 122:599-604
Epidemiologie
0-11 Monate 12-23 Monate 0-35 Monate
---------------------------Anteil durch Misshandlung -----------------------------------
Rippen 70% 29% 62%
Radius/Ulna 62% 20% 30%
Tibia/Fibula 58% 16% 31%
Humerus 43% 7% 9%
Femur 31% 5% 12%
Klavikula 28% 17% 21%
Schädel 17% 9% 12%
35% (n=6622) 9% (n=2710) 17% (n=16199)
Leventhal JM (2008) Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children. Pediatrics 122:599-604
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Vortrag Frakturen bei Kindesmisshandlung - B.Herrmann, Kassel
1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Zahlen
Akzidentell:
84% 1 Fraktur, 15% 2 Frakturen
Misshandlung:
55 % 3+ Frakturen, 20% 2 Frakturen
Worlock P et al. (1986) Patterns of fractures in accidental and nonaccidental injury in children. BMJ 93: 100-102
Misshandlungswahrscheinlichkeit wächst mit
Zahl der Frakturen – Ausnahme: schwere Autounfälle
www.core-info.cardiff.ac.uk
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Anamnese
Kernfrage Plausibilität
Frakturtyp kompatibel mit Anamnese?
Qualität/Vollständigkeit der Anamnese?
Ereignis mit Entwicklung kompatibel?
Verhalten hinterher mit Verletzung kompatibel?
Timing der Vorstellung
CAVE: „möglich“ heißt nicht „plausibel“
Diagnostik Röntgen-Skelettscreening*
Schädel a.p. und lateral
Wirbelsäule a.p. mit Sternum und lateral
Thorax a.p.
Extremitiäten a.p. mit Schultern, Hände (p.a.)
a.p. mit LWS, Becken, Füße (p.a.)
*Skeletal Survey, Knochenscreening
Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. AWMF S1 Leitlinie Verdacht auf Misshandlung – Bildgebende Diagnostik. (2011)
DSGPJ, DGKJ, DGKCh AWMF S2 Leitlinie Kindesmisshandlung (2008/2009) American Academy of Pediatrics. Diagnostic imaging of child abuse. Policy Statement (2009)
American College of Radiology . ACR Practice Guideline for Skeletal Surveys in Children (2006) British Society of Paediatric Radiology. Non Accidental Injury - Standard for Skeletal Surveys (2009)
Trend: neue Arbeiten befürworten zusätzliche Thoraxschrägaufnahmen, sowie Kontrollscreening wegen deutlich erhöhter Ausbeute, evtl. sogar primäre Kombination mit Skelettszintigrafie.
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Knochen Szintigraphie
Sinnvoll für akute, subtile Frakturen
(Okkulte) Rippenfrakturen, Sternum, Skapula besser und früher (24-48h) darstellbar
Keine Beurteilbarkeit der Metaphysen
Schlechte Beurteilbarkeit von Schädelfrakturen
Extrem abhängig von Kompetenz und Erfahrung des interpretierenden Radiologen
Nachröntgen gefundener Frakturen erforderlich
Altersbestimmung schwierig
Strahlenbelastung höher
• Zufallsbefund, unerklärt
• Metaphysäre Frakturen
• (Posteriore) Rippenfrakturen
• Skapula, Sternum
• Komplexe Schädelfrakturen mit geringer Sturzhöhe, + intrakranielle
Blutung, gleichzeitige Extremitätenfraktur
• Einfache lineare Frakturen z.B. parietale Schädelfraktur
• Schaft-# lange Röhrenknochen Diaphysäre Frakturen
• Klavikulafrakturen in Schaftmitte;
• Subperiostale Knochenneubildung
Hohe Spezifität
Mittlere Spezifität
Niedrige Spezifität
• Multiple Frakturen, bilateral
• Unterschiedliches Alter
• Wirbelkörperfrakturen
• Hände, Füße
• Komplexe Schädelfraktur
Spezifität
radiologischer Befunde
CAVE: nicht isoliert betrachten!
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Frakturen & Hämatome
Überwiegende Zahl der Extremitäten- und
Rippenfrakturen ohne begleitende Hämatome!
Bei Schädelfrakturen in ca. 40-50% Hämatome
Child Maltreatment, Vol. 14, No. 4, 376-381 (2009)
Frisch
Alt - Kallusbildung
Klassisch:
(Unerklärte)
Multiple Frakturen
in verschiedenen
Heilungsstadien
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Homburg, 25.4.2012
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Metaphysäre Frakturen = Classic metaphyseal lesion (CML)
Unter 1 Jahr:
Nahezu pathognomonisch!
Metaphysäre “Chip fracture”
•Abscherung der Metaphyse von der Physis (Wachstumszone)
•Serie planer Mikrofrakturen, kein Kantenabriss!
•Pathogenese:
Schleuder-, Scher-, Schüttelkräfte, Reißen
•Nicht bei banalem Trauma, häufig bei Tötungen
•DD Geburtstraumatisch möglich
Nichtdisloziert
Typen metaphysärer Frakturen
Eckfraktur Corner-/chip
Korbhenkel Bucket handle fracture
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Metaphysäre Frakturen Histomorphologie Pathomechanismus: Schütteln!
Epiphyse
Physis
Metaphyse
Diaphyse
Ruhezone
Proliferation
Hypertrophie
Primäre
Spongiosa
Verknöcherte
Knorpelbalken
Reifer
Knochen
Chondro-
ossärer
Übergang
Primäre
Spongiosa
Exkurs zum Schütteltrauma-Syndrom
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Ärztliche Kinder- schutzambulanz
Schütteltrauma Syndrom (STS)
subarachnoidale
subdurale Hämatome +
(meist ausgeprägte) retinale Hämatome
+ (variable, oft schwere)
Hirnschädigung
fehlendes/diskretes äußeres Trauma
fehlende/inadäquate Anamnese
+/- Rippen-/Metaphysen-Frakturen
...durch heftiges
Schütteln allein
oder durch Schütteln mit nachfolgendem
Aufprall auf harte oder
weiche Unterlage...
Kind
Ätiologie
Regulationsprobleme des
Säuglings
Mangel an Hilfe
von außen
Partnerkonflikte
Defizit an
Elternkompetenz
Sozio-ökonomische
Belastungen
Ungelöste biogra-
phische Konflikte
!
Eltern
Soziale Faktoren
!
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Ärztliche Kinder- schutzambulanz
Alter v.a. 2-5 Monate
Schreien geläufigster Trigger
Misslungene Beruhigungsversuche
Erfolgsdruck, Versagensgefühle
Zugespitzte Streßsituation, Hilfslosigkeit
Verlust der Impulskontrolle
Schütteltrauma Syndrom
Ärztliche Kinder- schutzambulanz
Risikofaktoren
Überproportional großer Kopf
Relativ hochsitzendes Gehirn
Ca. 25% höherer Wassergehalt
Kaum Myelinisierung (Nervenscheiden)
Schwache Nackenmuskulatur
Physiologisches Hauptschreialter“
Größen- Kraft-, Massenunterschied:
„riesig…“
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Ärztliche Kinder- schutzambulanz
Shaken Baby - rekonstruiert
Empirisch wird durchschnittlich 5-10 sec etwa 10-30-mal
geschüttelt, maximal 20 sec mit 40-50 Schüttelepisoden
Dauer 5 Sec.
f = 10
=>2/sec 120/Min !!
7200/Std. !!
*Starling et al. 2004: Perpetrator admissions…
Ärztliche Kinder- schutzambulanz
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Eckfraktur (Corner fracture)
Korbhenkel- Fraktur (Bucket handle)
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Pathognomonisch
(v.a. Rippenserienfraktur) !
Rippenfrakturen
• meist posterior
• seltener anterior/lateral
• oft Zufallsbefunde
• initial oft Röntgen-negativ
• bei Fehlen eines
schweren Unfalls:
aus: Lonergan (2003)
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
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Knochen Szintigraphie
Sonographie
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Rippen Frakturen
Etwa 20-25% aller Misshandlungsfrakturen
70-90% < 2 Jahre = Misshandlung
Metaanalyse alle Altersgruppen 71%; PPV 95%*
In Abwesenheit schwerer akzidenteller Verletzung:
nahezu pathognomonisch !!
Häufig Zufallsbefunde bzw. bei Skelettscreening
*Barsness (2003) The positive predictive value of rib fractures as ..indicator of nonaccidental trauma in children. J Trauma;54:1107-1110 Kemp AM et al. (2008) Patterns of skeletal fractures in child abuse: a systematic review. BMJ 337: a1518
Rippen Frakturen
Entstehen durch Kompressionskräfte,
nur selten durch Schläge
Selten darüberliegende Hämatome
Kleinkinder/Sgl. meist asymptomatisch
Extrem selten geburtstraumatisch
Selten bei kardiopulmonärer Reanimation,
besonders nicht posterior (auch nicht bei
Osteogenesis imperfecta !!)
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Vortrag Frakturen bei Kindesmisshandlung - B.Herrmann, Kassel
1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Rippenfrakturen Pathomechanismus
aus: Lonergan (2003)
Rippenfrakturen Pathomechanismus
aus: Lonergan (2003), Reece R (2009)
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Humerus Frakturen
Häufig bei Misshandlung
- “Griff zum Kind”
48% der Frakturen unter 1 Jahr*
Meist schräge, Spiralfrakturen
(=>Torsionskräfte) in Schaftmitte
Suprakondylär weniger verdächtig
•Kemp AM et al. (2008) Patterns of skeletal fractures in child abuse: A systematic review. •BMJ 337: a1518
Radius und Ulna
80% akzidentell > 5 Jahre
4%–20% aller
Misshandlungsfrakturen
Häufiger distaler Radius und
Schaftmitte (“Parierfraktur”)
Nicht unterscheidbar von
akzidenteller Fraktur
Alter, Anamnese
aus: Jenny C (2011)
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Vortrag Frakturen bei Kindesmisshandlung - B.Herrmann, Kassel
1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
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Femurfrakturen Häufigste Fraktur der langen
Röhrenknochen bei KM
Erfordern starke Kräfte
< 1 Jahr: 60% durch KM
2-3 Jahre: 20-30 % durch KM
Spiral- und Querfrakturen
Metaphysär hochverdächtig
Hochverdächtig bei Nichtläufern!
DD: Akzidentell im Lauflernalter !
Tibiafrakturen
3. häufigste Fraktur bei KM
Meist distal metaphysär;
Fibula ungewöhnlich
DD: Toddler´s fracture = spiralige, diaphysäre Fraktur im Lauflernalter, oft subtil
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Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Schädelfrakturen Diastatische Fraktur
Komplexe Schädelberstungs-, oder „Eierschalen-“Fraktur
Naht
Schädel Frakturen
Einfach Komplex
Linear
– kreuzt keine Nähte
Linear – kreuzt Nähte
Sternförmig, verzweigt
Fragmentiert (“Eierschalen”)
Nicht disloziert Impressionsfraktur
< 2 mm Frakturspalt > 2 mm Frakturspalt (Ödem!?)
Diastatisch (“wachsend”)
CAVE – nur Trend; in neueren Studien uneinheitlich!
Neuere Studien: multipel, -bilateral, -nähtekreuzend verdächtiger
Teils modifiziert aus: Bilo AC et al. (2010)
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Frakturen Differenzialdiagnose
Akzidentell Toddler´s fracture (Tibia), Femurfraktur im Lauflernalter
Geburtstraumatisch Clavicula, Femur, Humerus
Medikamentös MTX, Prostaglandin E, Hypervitaminose A
Infektion Osteomyelitis, kongenitale Syphilis
Neuromuskulär Spina bifida, ICP
Skelettdysplasien Osteogenesis imperfecta,
metaphysäre Chondrodysplasie
Metabolisch
FG-Osteopenie Skorbut,
Rachitis, Menke Syndrom,
Neoplasien: Metastasen (Neuroblastom),
Histiocytosis X, Leukämien
Verschiedene Infantile kortikale Hyperostose (Caffey)
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DD Frakturen: akzidentell
Toddler’s Fracture
Akzidentelle Spiralfraktur der Tibia bei
Kindern ab Lauffähigkeit bis ca. 3 Jahre
Oft unbeobachtete triviale Stürze
Klinisch Humpeln, Schonhaltung
Lokalisierter Druckschmerz,
meist keine Schwellung
Röntgen kann (v.a. initial)
negativ sein
aus: Jenny C (2011)
DD Frakturen: akzidentell
Femurfraktur
Akzidentelle Femurfraktur ab
Lauffähigkeit möglich!
Spiralfraktur per se nicht
diagnostisch für Misshandlung!
aus: Jenny C (2011)
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Ungewöhnlicher, aber per Video dokumentierter Mechanismus einer akzidentellen Humerusfraktur
Hymel KP, Jenny C (1996)
Abusive spiral fractures of the humerus: a videotape exception. Arch Pediatr Adolesc Med 150: 226-228
DD Humerusfraktur
DD: Geburtstraumatisch
Schwierige Geburten, große Babies, VE
Klavikulafraktur – 1 :150 Geburten
Humerusfraktur – 1 : 2000
Femurfraktur – 1 : 10 000
Rippenfrakturen – wenige Einzelfälle
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1. Symposium der Kinderschutzgruppe der UKS Homburg Klinische Diagnostik bei Kindesmisshandlung
Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Osteogenesis Imperfecta
Kollagensynthesestörung
4 Typen nach Sillance,
basierend auf klinischem
Erscheinungsbild
Verwechslungen von
Misshandlungen und OI
nur bei mildem Typ I und IV
Gerardus Vrolik (1775-1859), Vrolik Sammlung des Akademischen
medizinischen Zentrums, Amsterdam; aus: Bilo AC (2010)
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Homburg, 25.4.2012
Copyleft – Verwendung nur mit Quellenangabe erlaubt
Infos:
kindesmisshandlung.de
11. Internationale
Kasseler Fortbildung
zu medizinischer Diagnostik
bei Kindesmisshandlung
15.-16. März 2013
Kooperationspartner: