Fraturas em Crianças

Universidade Veiga de AlmeidaCurso de FisioterapiaTraumatologia

Aula 4 / 2010

Fraturas da Criança e do Adolescente

Prof. Carlos Victor Mendes

Fraturas na Criança

Princípios Básicos


Os tipos de fraturas mudam estatisticamente conforme a idade.

Avaliar e diagnosticar: difícil por causa dos núcleos epifisários .

Os Politraumatismos em crianças podem levar a erros de diagnósticos: pensar nas lesões cardio vasculares , viscerais, neurológicas e de todo o sistema musculo esquelético


Um fator importante é a maneira como o osso Um fator importante é a maneira como o osso em criança reage. em criança reage.

Quando atinge áreas epifisárias podem causar Quando atinge áreas epifisárias podem causar retardo de crescimento ou aceleração do retardo de crescimento ou aceleração do

crescimentocrescimento. . Menor a idade mais rapidamente se Menor a idade mais rapidamente se

consolidam. consolidam. As camadas do periósteo , endósteo e da As camadas do periósteo , endósteo e da cortical participam também do crescimento e cortical participam também do crescimento e

da remodelação óssea.da remodelação óssea.

Aspectos Anatomicos e Biomecânicos relevantes


A Físes é um local importante cuja estrutura complexa( em camadas com formações celulares diferentes podem produzir inúmeros fenômenos fisiológicos.

A Físes é o centro primário para o crescimento.



Suas camadas estão divididas em Conforme Olgden : Crescimento Maturação Transformação Remodelação


A metáfise é o local onde temos as maiores e mais rápidas mudanças nas estruturas ósseas

É a transição entre a epífise e a diáfise.Diáfise: é o crescimento circunferencial

da diáfise constitui a formação do osso aposicional



As diferenças entre os osso de adulto e criança são diferentes:

Na criança Menos: denso e mineraisMais : poroso, irrigado , mais

elasticidade.



. Essa plasticidade do osso imaturo e a

capacidade do periósteo em formar osso novo tornam o osso da criança fácil remodelação e consolidação. Na físies geralmente existe uma material elástico muito suscetível ao trauma , tanto aos traumas em rotação como em angulação ou tração.

Esta região elástica , é o local onde ocorrem estas lesões. São as camadas de células que estão se calcificando ou não se calcificaram ainda.


Fraturas em crianças

Crescimento Normal As físes distal e proximal correspondem

a 75% do crescimento longitudinal e por isso tem maior potencialidade de remodelação


As classificações das fraturas na criança dos osso de membros inferiores e superiores são semelhantes.

A classificação Geral de fraturas nas crianças :

Deformidade plástica Fratura por compressão Galho Verde Completa , em espiral , oblíqua e transversa Epifisárias



Sequelas das lesões Fisárias: (não reparadas)

Discrepância de membros Deformidades angularesIncongruência articular.



Lesãoes Fisárias : Classificação Salter- Harris

Estágios da consolidação das Fraturas

A consolidação das Fraturas são divididas em 6 Estágios:

1= Estágio da hemorragia –Hematoma 2= Estágio –Inflamatória 3= Estágio – Fomação tecido de granulação 4=Estágio –Fase dpo calo mole (tec. Conjuntivo

Fibroso)Proliferação de oteoblastos e condroblastos 5= Estágio – Fase do calo duro – mineralização 6= Estágio Remodelação (células esteoclasticas)


Geralmente ocorre nas maioria das fraturas Pode haver tratamento com redução Incruenta ou

cruenta Tanto uma como o outro pode ter fixação com fios

de kirchner (aberto ou per cutânea) Pode ser por gesso /splints e tração Cirúrgico sempre é nas fraturas abertas ou

expostas.

Tratamento Conservador

Fraturas em CriançasMembros Superiores

Epidemiologia:As causas mais comuns quedasMembros Superiores 77,35% Membros

Inferiores 22,64%

Fraturas em CriançasMembros Superiores

Diagnóstico:

Exame História Quando Ocorreu Como Ocorreu Exame de Inspeção Exame Físico Exame complementar : RX TC para visualizar núcleos e desvios

Fraturas em Crianças Membros Superiores

Fraturas da Clavícula

Muito comum em recem natos em Toco traumatismos

A maioria em galho verdeEvolução Favorável (quanto menor a

idade mais rapidez a consolidação)Tratamento: Repouso / OITO / Velpeau

Fraturas 1/3 Proximal Úmero

Ocorrem mais com descolamento fisários ou da região metafisária.

Tratamento sempre conservador e a redução cruenta ocorre quando de interposição tendinosa em desvios grandes. Velpeau/ cruentas fixação com fios de Kirchner.(per cutâneo)

Fraturas 1/3 Proximal Úmero

São RarasTratamento Conservador Observar alterações neurológicas

(radial)Tratamento Pinça de confeiteiro ou braces

Fraturas SUPRACONDILEANAS do Úmero

EpidemiologiaOcorre mais entre 6 a 7 anos pois a

hiperfrouxidão do cotovelo permite a hiperextensão da articulação

Mais comum em meninosPode ocasionar síndrome

compartimental: Síndrome de Volkmann(complicação)

Fraturas SUPRACONDILEANAS Úmero

Ocorrem de dois tipos: Fratura em extensão onde o fragmento (s) distal em angulação anterior (98%) e em Flexão fragmento distal em angulação posterior

Mecanismo: Queda sobre o membro apoiado, com o braço em hiperextensão e com adução e abdução do cotovelo

Fraturas SUPRACONDILES

Colocar rx fratura supra

Fraturas Supracondileas


Fraturas de Úmero SUPRA CONDILEANAS Diagnóstico Clínico: Dor, edema , deformidade

(ou não) com desvio ( ou não) Lesão Neurológica presente em 15% dos

casos (Radial 25%/ Mediano 32% Ulnar 23% ) Diagnóstico por imagem: RX simples e

comparativo TC


É importante saber os centros de ossificação do cotovelo

Regra do CRITOE C=Capítulo R=Cabeça do Rádio I =Interno epicôndilo T= Trócela O=Olécrano E=Externo Epicôndilo

Radiológico observar manutenção dos eixos e ângulos ósseos e físes.

Fraturas SupracondileasClínica

São sugestivos de fratura supra condileana

Limitação FuncionalExagerada dor a palpação na área da

cabeça do rádio e distal úmeroDor a prono supinaçãoEdema

Fraturas SUPRACONDILEANAS

Imagem :Interpretar para reconhecer desvios e

reduções corretas.Observar manutenção dos eixos e

ângulos ósseos e físesImportantes no crescimento e

mobilidade


Imagem Passos: Radiologia Incidência em Perfil 1=Fast pad Sign Anterior 2=Fast pad Sign Posterior 3=Linha Umeral Anterior 4= Cabeça Radial 5=Linha Radiocapitular 6=Linha dos Núcleos de crescimento CRITOE 7=Olécrano e distal ulna 8=Sinal da Ampulheta


Imagem Passos: Radiologia

Incidência em Perfil 1=Fast pad Sign

Anterior: é normal a reentrância mas se for grande ou em forma triangular indica efusão anterior que pode ser sugestivo da fratura,



Incidência em Perfil 2=Fast pad Sign

Posterior Área Radioluscente na

fossa olecraneana é sempre ANORMAL (indica aumento de liquido articular)



Incidência em Perfil 3=Linha Umeral Anterior Traçando uma linha na

borda anterior do úmero ela deve bissecionar o capítulo. Se não acontecer haverá fratura supra condileana



Incidência em Perfil 4= Cabeça Radial Sua forma deve

mostrar uma forma lisa. Qualquer angulação é fratura

Fraturas SUPRACONDILEAS


Incidência em Perfil 5=Linha Radiocapitular O rádio deve estar

alinhado diretamente ao capítulo em ambas as incidências. Qualquer alteração é luxação da cabeça do rádio


6=Linha dos Núcleos de crescimento CRITOE Regra do CRITOE

C=Capítulo R=Cabeça do Rádio I=Interno epicôndilo T= Trócela O=Olécrano E=Externo Epicôndilo


Incidência em Perfil 7=Olécrano e distal ulna Examinar procurando alterações corticais.


Incidência em Perfil 8=Sinal da

Ampulheta no úmero distal

Sua ausência indica que a incidência em perfil não está correta.


Imagem Passos: RadiologiaIncidência em Antero Posterior1= Linha da radioluscência2=Forma da cabeça radial3=Linha Radiocapitular



Imagem Passos: RadiologiaIncidência em Antero Posterior1= Linha da radioluscênciaProcurar por qualquer linha

radioluscente que indicará fratura. Verifique na metáfise qualquer interrupção cortical.

Fraturas SUPRACONDILES


Incidência em Antero Posterior

2=Forma da cabeça radial

Verificar se a metáfise tem forma lisa. Alteração é fratura

Fraturas SUPRACONDILEAS 3= Linha Radio capitular O radio deve estar alinhado ao capítulo em ambas

incidências


Classificação GarlandTipo I Fratura sem desvioTipo II Fratura com angulação anterior

com cortical posterior preservadaTipo III Fraturas com grandes desvios e

sem nenhum contato entre os fragmentos


Tratamento depende do tipoTipo I conservador + IMTipo II redução incruenta +IMTipo III redução fechada (per cutânea)

ou cruenta com estabilização com fios de Kirschner

Aspecto Clinico / RX / Método Fixação


Indicações de cruenta: Fraturas abertas , expostas, ou lesão vascular

Fraturas em Crianças

Fratura do Côndilo Lateral

Epidemiologia17% das fraturas do cotovelo, e entre 5

e 10 anosMecanismo do TraumaQueda sobre o antebraço com stress em

varo, cotovelo em extensão e antebraço supinado

Fratura do Condilo Lateral

ClassificaçãoMilch I e II (anatômica)Rutherford Estágio I ,II,

III(deslocamento)Finnbogason (risco de deslocamento)se

atingiu a cartilagem articular


Diagnóstico ClínicoAumento do volume difuso,

incapacidade de movimento e crepitaçãoDiagnóstico por imagemRX AP Perfil mostra deslocamento do

condilo lateral pelo capítulo

Fraturas Condileanas / Desl. Lateral


Tratamento Não CirúrgicoPara fraturas não deslocadasTratamento CirúrgicoPara as fraturas deslocadas. Redução

cirúrgica com fixação por fios de kirchnner

Tratamento Cirúrgico

Fratura do Condilo LateralComplicações

Cúbito Varo: Secundária a desvio e consolidação viciosa e alteração

de crescimento do capítulo. Deformidade no plano coronal , sem rotação. Não necessita redução

Deformidade em Rabo de Peixe : Secundária a fratura entre os núcleos do capítulo e a

tróclea. Provoca isquemia da tróclea , com crescimento alterado do cotovelo

Cubito Valgo: Secundário à não consolidação e a migração proximal

do fragmento. Provoca instabilidade com posterior dano ulnar Tratamento Transposição ulnar com ou sem osteotomia corretiva

Fraturas em CriançasFraturas do Antebraço e Distal Rádio

São as mais comuns em crianças .Tratamento é diferente do adulto que é

sempre cirúrgico. Alto potencial de consolidação e

remodelação. Deve-se observar somente desvios

rotacionais.

Fraturas do Antebraço e Distal Rádio

Anatomia FuncionalOs ossos do AB são estabilizados:Distal pelo complexo triangular

fibrocartilaginoso Proximal pelo ligamento anular , com

ajuda da Membrana Interóssea. (Estas fibras se relaxam na prono

supinação)


Anatomia FuncionalA pronação é feita:Distalmente pelo m.Quadrado

PronadorMédia pelo m. Pronador redondoA supinação:BicepsSupinadores

Fraturas do Antebraço Classificação

Leva em consideraçãoLocalização da FraturaO Grau de rompimento da corticalAlinhamento ósseoAngulação Desvios de rotação

Fraturas do Antebraço Ação dos Músculos nos Fragmentos

Nas fraturas do terço distal o fragmento proximal encontra-se em supinação ou neutra e o fragmento distal pelo peso da mão e ação do pronador quadrado pronam o fragmento distal

Nas fraturas do 1/3 proximal o fragmento distal é pronado e o proximal supinado

Nas medio diafisárias deixam os fragmentos em posição neutra com o distal levemente pronado e o distal levemente supinado


Função normal e objetivos do tratamento Objetivo: consolidação de maneira a restituir

a amplitude movimento do cotovelo e AB Os movimentos que são alterados

primariamente são: Prono supinação principalmente em desvios

rotacionais. Comprimento esquelético no cavalgamento OBS:o alinhamento axial e rotacional deve ser

preservada ou reconstuida.

Fraturas do Antebraço Classificação

Leva em consideraçãoLocalização da FraturaO Grau de rompimento da corticalAlinhamento ósseoAngulação Desvios de rotação


Três tipos principais As Fraturas distais do Rádio Em galho verde Fraturas completas Galho verde Fraturas incompletas com cortical

e periósteo integros na parte concava da angulação. Pode ocorrer de um dos ossos do AB estar com fratura completa.

Fraturas do AntebraçoMecanismo das Lesões

É preciso entender as forças que provocam as fraturas do AB, isto porque as reduções são ações e forças contrarias as que provocaram a lesão.

Mecanismo: Geralmente é uma força indireta com queda sobre a mão estendidaForça direta produzem fraturas expostas e a localização normalmente é proximal

As fraturas distais do Rádio acontecem com quedas e mão estendida. Pode angular e rodar

A angulação a do ápice volar(ventral) é a mais comum e acompanha supinação

A Angulação de ápice dorsal menos comum acompanha pronação


Fraturas do Antebraço

Avaliação Clínica e radiográfica Sempre que a criança apresentar fraturas com

menos de três anos ficar atento para maus tratos infantis.

Avaliar anatomicamente todas as proeminências ósseas , sistema vascular e neurológico.

SE AB fratura com proeminências ósseas alteradas no cotovelo e punho poderemos estar na presença de Fratura de Monteggia ou Galeazzi

Fraturas do Antebraço

Monteggia é a fratura luxação que atinge a região proximal da ulna (desvio posterior, anterior ou lateral) assdociada a luxaçào da cabeça do radio

Galeazzi Fratura com traço transverso no terço mediodiafisário do Radio associada a luxação da articulaçao radio ulnar distal

Fraturas do AntebraçoTratamento

Fratura Periostal =Conservador +IM Galho Verde = Redução incruenta sob

narcose + IM Fraturas completas= podem ser na maioria

das vezes conservadoras com redução e fixação, estabilizando (kirchner) per cutâneo

Com desvio rotacional= não se conseguindo uma redução confiável (desvios rotacionais) tratamento cirurgico

Fraturas do AntebraçoIndicações de Cirurgias

Fraturas expostasAbertasIdades mais próxima de fechar físesFraturas irredutíveis (interposiçào de

partes molesFraturas instáveis após reduçãoMonteggiaGaleazzi

Fraturas do 1/3 Distal do Rádio

São frequentes estas lesões em crianças e muitas vezes bilateral.

Estão em 50% associadas a fraturas supracondileana

Maioria tratada conservadoramente Pequenos desvios em crianças muito

pequenas são aceitáveis (até 15 garus ) não se pode permitir é a rotação

Redução incruenta e gesso

Fraturas do 1/3 Distal do RádioIndicação Cirúrgica

Osteoclasia é a refratura para recuperar redução perdida

Cirurgia ocorre em:Fraturas instáveis

BilateraisExpostasFraturas associadas a fraturas do

cotovelo.

Fraturas da Mão

São fraturas normalmente epifisárias e são facilmente remodeladas por isso é possível aceitar alguns desvios

São classificadas coma s de bom prognostico e de mau prognostico. As de mau são as que atingem o núcleo de crescimento afetando o crescimento

Canoa Havaianas

Canoas Havainas

Fraturas do Úmero

São divididas em epifisários e metafisárias superiores, diafisárias e metafisárias e epifisárias inferiores

Tratamento : as superiores e diafisárias são sempre conservadores e as vezes necessitam de redução

Tratamento pode ser gesso, talas, tipóias ou fixação percutânea nas superiores.

Fraturas Supracondileanas

É a segunda mais comum. É perigosa pelos inúmeros núcleos epifisários e pela passagem de vasos que podem sofrer bloqueios pelo edema.

Mecanismo da Lesão: Queda sobre o membro com o braço em hiperextensão e com adução ou abdução do cotovelo.

Classificação das Fraturas S/C

Classifcação de GartlandTipo I Fraturas sem desviosTipo II Fraturas com angulação anterior

com a cortical óssea posterior intactaTipo III Fraturas com grande desvio,

sem nenhum contato entre os fragmentos ósseos fraturados

Supracondileas Tratamento

Tratamento vai do conservador sem e com redução , ou fixação percutânea

Cirúrgico fixação com fios cruzados

Fraturas Condileanas

Classificação com relação ao deslocamento

Estágio I : Deslocamento mínimo com superfície articular íntegra

Estágio II: Rotação do fragmento com comprometimento articular

Estágio III: Fragmento com rotação e deslocamento

Fraturas Mediais e Distais do Antebraço

Observar os desvios angulares e rotacionais do AB mediais

Observar os desvios angulares distaisTratamento vai do conservador sem e

com redução , ou fixação percutâneaCirúrgico fixação com fios cruzados

Fraturas Em Crianças

Fraturas dos Membros Inferiores

Fraturas do Membro Inferior na Criança

Fraturas da Pelve

Fraturas da PelveAspectos Anatômicos e Biomecânicos

Anatomia semelhante a do adulto com a diferença dos núcleos cartilaginosos epifisário e apofisários de crescimento

Estes núcleos tornam a pelve menos frágil (mais elástica) absorvendo energias.

As lesões nestes núcleos quando não observadas produzem distúrbios enormes

Epidemiologia / Mecanismo da Lesão/ Diagnóstico Clínico e Imagem

São raras as fraturas, sempre de trauma com grande energias, e geralmente são estáveis.

nspeção e limitação funcional. Verifica-se a integridade dos anéis pélvicos anteriores e posteriores

RX simples e TC para verificar os núcleos cartilaginosos

Fraturas da PelveClassificação

São classificadas em quatro grandes grupos: Fratura isolada com anel pélvico integro Fratura instável comprometendo o anel

pélvico Fratura intra articular do acetábulo envolvendo

a cartilagem tri-irradiada Fraturas por avulsão. A fratura isolada e a mais comum é do ramo

isquipubiano

Fraturas da PelvePor Avulsão e dos Ramos

Por Rotação / Giro

Tri irradiada e Bordo AcetabularEspinha Ilíaca e Isquio

Fraturas da PelveClassificação Grupo ASIF /AO (Letournel)

Antero-posterior Lateral Compressão Cisalhamento

Letournel (Somente da Tri irradiada)

Fraturas da PelveTratamento

Sempre conservador (na maioria) Quando com lesão dos anéis pélvicos(lesão em livro

aberto) são tratadas em balancim ou gesso Quando com comprometimento vascular e

sangramento abundante são tratadas com fixadores externos

Demais fraturas repouso ou gesso Fraturas que provocam alteração de deslizamento das

sacroiliacas são indicadas tração trans-esqueléticas. Colocação de placas é rara

Fraturas da PelveComplicações

As complicações são sempre graves sendo a roptura de bexiga, uretra, laceração vaginal, retal, lesão vascular, do plexo lombo sacral, trombose venosa, hemorragias, choque e morte.

As complicações somente ósseas: Fechamento prematuro do crescimento da

cartilagem tri-iirradiada, Diminuição do espaço articular, Necrose vascular da cabeça do fêmur com

possível sub luxação da cabeça.

Complicações

Luxação na Pelve

Luxação

Pelve : Luxação do QuadrilEpidemiologia/Mecanismo

Em criança é rara 5% das luxações em crianças.

Abaixo dos 5 anos o acetábulo é frouxo, flexível e cartilaginoso. Até esta idade a frouxidão ligamentar existe. Ocorre sempre secundária a uma fratura com traumatismo leve. 41.27

Pelve : Luxação do QuadrilDiagnóstico clinico/Imagem

Pela limitação funcional e posicionamento do membro. Sendo luxação anterior ou posterior adotará posicionamentos característicos.41.28

RX simples é bastante seguro

Pelve : Luxação do QuadrilDiagnóstico clinico/Imagem

Pelve : Luxação do QuadrilTipos de luxação de quadril

Pelve : Luxação do Quadril

Tratamento Redução sob narcoseComplicações quando os tendões do

íleo psoas , cápsula articular se rompe e ligamento íleo femural se interpõe no espaço ( nas luxações posteriores) neste caso tratamento cirúrgico.

Lesão do nervo ciático necrose avascular cabeça e osteoartrose futura.

Pelve : Luxação do Quadril

Tratamento Redução sob narcose Conservador

Cirúrgico somente com interposição

Fraturas Membros Inferiores

FEMUR

Fraturas da Criança

Fraturas do Femur1/3 Proximal

Fraturas do Femur 1/3 ProximalAspectos anatômicos / Epidemiologia

Ocorre quando as crianças começam a mineralizar seus ossos.

E cada vez mais frequente e o trauma e de grande energia.

Mecanismo da Fratura /Diagnóstico Clinico e Imagem

Trauma de grande energia , em crianças com menos de 3 anos verificar espancamento

Dor, deformidade, impotência funcional

Imagem RX

Fraturas do Femur 1/3 ProximalClassificação

Depende da energia e etiologia podendo ser:

Quanto pele: fechada ou abertaQuanto ao traço: transversa ,

obliquo, espiral, dupla, cominuitivaQuanto ao deslocamento:

Cavalgamento, angulação, rotação ou não deslocadas.

Classificação de Delbet Tipo I, II. III

Fraturas do Colo do Femur e Trans

Fraturas do Femur 1/3 ProximalClassificação de Delbet

Fraturas do Femur Colo e Trans

Fraturas do Femur 1/3 ProximalClassificação de Delbet

Fraturas do Femur 1/3 ProximalTratamento

Sempre conservadorTraçãoGessoFios percutâneos

Fraturas do Femur DiafiseAspectos anatômicos, mecanismo e epidemiologia

60% a 70% das fraturas do femur

Mecanismo: acidente de transito, e quedas de altura.

Fraturas do Femur DiafiseDiagnóstico Clinico e Imagem

Impotência funcional de deambular

Dor intensa e as vezes deformidade

RX simples

Fraturas do Femur DiafiseClassificação e Tratamento

Classificação com relação a Pele: aberta , fechada, expostaTraço: Transversa oblíquoa, espiral

dupla cominutivaDeslocamento: com e semTratamento: Conservador: Gesso

(pelve podálico) e tração e percutânea, ou cirúrgica em interposição

Fraturas do Femur DiafiseObjetivo do tratamento

ConsolidarSem encurtamento ou desvios

Menor desgaste escolar e social

Fraturas do 1/3 distal do FêmurAnatomia

Podem ser metáfisáriasFisárias

Tratamento: Redução e Tração

Fraturas Fixação

Fraturas do Femur Complicações

Pseudo artrose raraDesvios rotacionais e angulares

Isquemiaembolia

Fraturas do Femur 1/3 ProximalComplicações

Fraturas do 1/3 distal do FêmurMetafisárias

O impacto direto é a causa mais comumDiagnóstico clinico de dor , IF

deambular, pouca deformidadeRX simples é o bastanteTratamento : com desvio redução e

gesso com ou sem fixação com fios per cutaneo

Sem desvio gesso

Fraturas do 1/3 distal do FêmurFisárias

O dano fisáario é a consequência mais temida

A redução anatômica nos desvios é obrigatória

Redução e gessoSem desvio gesso.

Complicação 41 47

Tratamento

Fraturas Metafisárias Inferiores

Complicação 41 47

Fratura de Patela

É raraAcomete também a espinha tribial

Fratura da Tibia

Fratura da Tibia Intercondilear

Fratura da Tibia Tubérculo Tibial

Clasificação de Ogden baseia-se no deslocamento do fragmento

Fratura da Tibia Tubérculo Tibial

Tratamento:Conservador e cirúrgico

Fratura da Deslocamnto fis´tio

41.55 56

Fraturas metafisárias proximais

Fraturas 1/3 inferior (tornozelo)

Classificação de Dias e TACHDJIAN basedos na supinação e pronação com ou sem eversão (Salter Haris)

41.64 65 v66 67 68 69 70

Fratura do 1/ distal da fibula

Fraturas dos Maléolos

Fraturas do Tornozelo Triplanar

Fraturas do Tornozelo

Fraturas do Pé e Falanges

Fraturas simples de tratamento. Observar somente os núcleos fisários

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