FUKUOKA 3X3 GAMES 2016

チ｜ム名

フ リ ガ ナ 出場部門

○福岡３ｘ３GAMES

□OPEN MIX □U-15 （男子）

□U-12 MIX

○３ｘ３日本選手権大会福岡県予選

□OPEN （男子・女子）

□U-18 （男子・女子）

代 表 氏 名

フ リ ガ ナ 代表保護者同意のサイン ※OPEN参加者は不要

住所 〒 携帯電話番号

メール アドレス

PC

自宅電話番号 携帯

チーム情報

※エントリー用紙にご記入頂き、FAX もしくは締切必着で郵送してください

【お問合せ・郵送先】

福岡県バスケットボール協会 事務局

福岡市博多区美野島３－１－２５ サンライズ・エイト２０２ 電話：092-409-8812

平日１０：００～１６：００ FAX：092-409-8722

■応募資格

・2016年 7 月 24 日 ( 日 ) 必着締め切り（上記専用申込用紙にて） ※規定チーム数に達した場合は主催者による責任抽選となります。 ※規定チームに満たない場合はそのカテゴリーは中止にする場合があります。

・3名以上 のチーム構成 ・OPENカテゴリー以外のチームは保護者の同意が必要となります。 ・ JBA3x3 競技者登録が必須となります。各自登録をお願い致します。

■注意事項 ・出場決定に関しては、代表者の方へ連絡をいたします。 ・記入項目に漏れがないようお願い致します。

5ｍ

PLAZA

FAX

氏 名（ふりがな） 年齢 性別 生年月日 競技歴

年

身 長 cm

競技者ID

氏 名（ふりがな） 年齢 性別

生年月日 競技歴

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氏 名（ふりがな） 年齢 性別 生年月日

競技歴

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競技者ID

氏 名（ふりがな） 年齢 性別

生年月日 競技歴

年

身 長 cm

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092-409-8722 FUKUOKA 3x3 GAMES2016