FUNDAMENTOS EN EL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE

LOS TUMORES CEREBRALES.

Luis Ley Urzaiz.

Neurocirugía.

H.U. Ramón y Cajal.

Madrid.

Objetivos

• Conocer las diferentes posibilidades que puede aportar la cirugía.

• Conocer los diferentes criterios para escoger la mejor opción quirúrgica.

• Conocer la aportación del tratamiento quirúrgico en el pronóstico de estos pacientes.

• Conocer el papel de la cirugía en recidivas tumorales.

Introducción

Cualquier decisión de tratamiento (y la abstención de

tratamiento es una decisión), debe

basarse en la evaluación de los

riesgos y beneficios)

Opciones de partida

• Paciente con tumor

conocido o factores de

riesgo (VIH,

inmunodepresión,

etc.):

• Infección.

• Recidiva.

• Progresión tumoral.

• Metástasis.

• Paciente con tumor

desconocido:

• Intraaxial.

• Extraaxial.

• Benigno.

• Maligno.

Flujo de trabajo

DIAGNÓSTICO

• Clínico

Por imagen

Histológico

TRATAMIENTO

• Cirugía

QuimioT

RadioT

SEGUIMIENTO

• Clínico

Por imagen

¿Qué necesitamos?

Para la cirugía

Conocer el tipo de tumor

y su localización

Para el tratamiento

Conocer la naturaleza del

tumor

Para el paciente

Mejorar su calidad y

cantidad de vida

Diagnóstico

Sospecha

clínica TAC/RM

RM específica

TAC/RM

otra causa

Supuestos:

1. Gliomas de bajo grado.

2. Gliomas de alto grado.

3. Metástasis.

4. Recidivas post tratamiento.

Glioma de bajo grado:

Opciones de tratamiento.

• Esperar y ver:

• ¿Es realmente una opción?

• Cirugía:

• ¿Es necesaria?

• ¿Qué tipo de cirugía?:

• Biopsia.

• Resección completa.

• Resección paliativa.

• Tratamiento paliativo:¿Es necesario realizar biopsia?

• Tratamiento neoadyuvante: ¿Es una posibilidad real?

Gliomas de bajo grado

GBG: Flujo de trabajo. Diagnóstico.

• Paciente diagnosticado de posible glioma de bajo grado

ya sea sintomático o asintomático:

• Lesiones hipo o isointensas en secuencias T1 e

hiperintensas en T2.

• Calcificaciones en el 20%.

• Raro realce con Gd-DTPA (20-30% oligo).

• Más corticales los oligodendrogliomas.

• Edema poco frecuente.

• Etc…..

RM

GBG: Limitaciones de la RM

La RM estructural convencional tiene

hasta un 50% de falsos positivos en

cuanto a la histología.

La RM estructural convencional con imágenes

en los tres planos es ESENCIAL para la

planificación quirúrgica

¿Qué más podemos saber con RM?

• N-acetil-aspartato.

• Colina y compuestos: fosfo y

glicerofosfocolina.

• Creatina y fosfocreatina.

• Lactato.

• Lípidos.

Espectrosco

pia

Típico:

1. Pico de colina (Síntesis de membranas celulares).

2. Disminución de N-acetil-aspartato (pocas neuronas).

3. No lípidos (dato de necrosis).

4. No lactatos (dato de hipoxia).

Además:

1. Zonas de mayor [colina]: zonas de mayor densidad

celular: BIOPSIA.

2. Niveles normales del cociente creatina/fosfocreatina:

mejor pronóstico.

¿Qué más podemos saber con RM?

Coeficientes

de difusión

aparente:

ADC

(Grado de

anisotropía)

GBG: F. de trabajo: Tratamiento.

GBG: F. de trabajo: Tratamiento.

GBG: F. de trabajo: Tratamiento.

El grado de resección quirúrgica alcanzado es el

factor predictivo más importante en cuanto a la supervivencia del paciente

GBG: F. de trabajo: Tratamiento.

Por lo tanto, salvo que sea imposible una

resección por extensión (gliomatosis) o función

(elocuencia) el tratamiento de todo glioma de

bajo grado debe iniciarse con un intento de

resección completa.

Limitaciones para la resección

• Monitorización intraoperatoria

• Plasticidad cerebral Elocuencia

• Neuronavegación

• Imagen intraoperatoria

Dificultades técnicas

• Gliomatosis (3 lóbulos afectados) Extensión

• Biopsia guiada por

imagen. • Intento de resección

completa.

Por lo tanto:

Lesiones difusas (no resecables) Lesiones nodulares

• Biopsia guiada por

imagen. • Intento de resección

completa.

La resección tumoral no debe

provocar morbilidad.

La elocuencia ha de demostrarse.

Por lo tanto:

Lesiones difusas (no resecables) Lesiones nodulares

GBG: ¿Cómo ampliar el grado de

resección?

• Más fácil en pacientes asintomáticos

GBG: ¿Cómo ampliar el grado de

resección? Resección guiada por función. • Aumenta el número de indicaciones qirúrgicas

(paceintes con lesiones presuntamente localizadas

en áreas elocuentes).

• Disminuye el riesgo de déficits postquirúrgicos.

• Aumenta el grado de resección.

GBG: ¿Cómo ampliar el grado de

resección? • Resecciones guiadas por función: NEUROFISIOLOGÍA

INTRAOPERATORIA.

• Resecciones supratotales (Duffau). MIOP Subcortical.

GBG: ¿Cómo ampliar el grado de

resección? • Resecciones guiadas por función: NEUROFISIOLOGÍA

INTRAOPERATORIA.

• Resecciones supratotales (Duffau). MIOP Subcortical.

GLIOBLASTOMA: Flujo de trabajo:

Tratamiento.

GLIOBLASTOMA: Flujo de trabajo:

Tratamiento.

• Diferencias con GBG:

• Rápido crecimiento: menor impacto de “plasticidad cerebral”

• Utilidad de resección guiada por fluorescencia.

GLIOBLASTOMA: Tratamiento.

El grado de resección quirúrgica alcanzado es el

factor predictivo más importante en cuanto a la supervivencia del paciente

GLIOBLASTOMA: Tratamiento.

Por lo tanto, salvo que sea imposible una

resección por extensión o función

(elocuencia) el tratamiento de todo

glioblastoma debe iniciarse con un intento

de resección completa.

Elocuencia y GBM

¿Qué más aporta la cirugía?

• Conocer la histología real tumoral.

• Conocer otras características que van a modificar el

tratamiento y el pronóstico:

• IDH.

• Co delección 1p-19q

• Metilación.

• Otros.

¿Tiene sentido la biopsia?

• Si, en caso de tumores inextirpables por extensión

(gliomatosis).

• En caso de recidivas, sobre todo si dudas entre

progresión y pseudoprogresión.

Cómo mejorar biopsia

• Los tumores suelen ser heterogéneos y el

pronóstico lo dicta el peor grado diagnosticado.

• La RM convencional no es útil para escoger la

zona a biopsiar.

• Posibilidades:

• PET con C11-Colina.

• SPECT con Talio 201.

• RM-espectroscopia con H1.

¿Tienen sentido las reoperaciones?

• En GBG, y debido a la plastidad cerebral es posible

la reordenación de zonas eslocuentes tras la cirugía

• Esto permite una resección en varias fases:.

• En GLIOBLASTOMAS las reoperaciones tambien han

demostrado ser útiles:

¿Tienen sentido las reoperaciones?

• En GLIOBLASTOMAS las reoperaciones tambien han

demostrado ser útiles:

¿Tienen sentido las reoperaciones?

Metástasis cerebrales

En el 11% de los pacientes con cáncer y una lesión solitaria o única

cerebral, esta lesión no era una metástasis.

El 20-30% de los casos de metástasis cerebrales corresponden a lesiones

solitarias o únicas.

Cirugía y metástasis:

• Cirugía indicada en:

• Tumores de origen desconocido.

• Lesiones únicas (¿incluso con primario conocido?)

• Lesiones radioresistentes.

• Lesiones mortales o muy sintomáticas por efecto de masa (incluso

en presencia de lesiones múltiples).

• Lesiones mayores de tres centímetros, abordables

quirúrgicamente, incluso en presencias de lesiones múltiples.

• Dependiendo de:

• Estado general del paciente y esperanza de vida (salvo la

directamente relacionada con la/s lesión/es cerebrales).

Cirugía y metástasis:

• Cirugía indicada en:

• Tumores de origen desconocido.

• Lesiones únicas (¿incluso con primario conocido?)

• Lesiones radioresistentes.

• Lesiones mortales o muy sintomáticas por efecto de masa (incluso

en presencia de lesiones múltiples).

• Lesiones mayores de tres centímetros, abordables

quirúrgicamente, incluso en presencias de lesiones múltiples.

• Dependiendo de:

• Estado general del paciente y esperanza de vida (salvo la

directamente relacionada con la/s lesión/es cerebrales).

Precisando siempre un tratamiento posterior con

RC, RT sttx, o IHC

Otras indicaciones de la cirugía

• En recurrencia tumoral:

• Diferenciación recidiva/radionecrosis:

• ¿Valoración de marcadores?

Importante en la estratificación de pacientes e

inclusión en protocolos de

tratamiento/ensayos clínicos.

¿Son idénticas las metástasis entre si y

respecto a tx. Primario?

Resumen:

• La mejor indicación quirúrgica es la resección completa,

pero nunca debe añadir morbilidad.

• A pesar de los avances en el diagnóstico no invasivo, la

muestra histológica suele ser necesaria para determinar

la histología del tumor.

• Los gliomas cerebrales son tumores heterogéneos y

dinámicos, por lo que es necesario un seguimiento

estrecho y protocolizado.

• Es necesario en este tipo de pacientes establecer una

“hoja de ruta” de tratamiento personalizada.

El protocolo de tratamiento de cada paciente

debe individualizarse y decidirse en comités

multidisciplinares, en los que debe haber

neurooncólogos, neurocirujanos,

neuroradiólogos y neuropatólogos.

Gracias.