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Funktionsverbessernde Operationen bei
Arm-Plexus-Schäden
Orthopädische Klinik Medizinische Hochschule HannoverDirektor: Professor Dr. H. Windhagen
Oliver Rühmann
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Arm-Plexus-Schaden
80%Schutzimpfung
•
Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Historie / Operative Therapie Lähmungen
80%der
Plexusläsionen durch
Motorradunfälle
80%der Lähmungen
durch Polio
SchutzimpfungSalk, 1953
Beginn Ende des 19. Jahrhunderts•
Albert (1879) Schulterarthrodese •
Nicoladoni (1880) Sehnenverpflanzung •
Létiévant (1873) Nervenpfropfung
•
Damals: Lähmungen bei Poliomyelitis•
Zwischenzeitig: Kriegsverletzungen•
Aktuell: Traumatische Plexus brachialisLäsionen nach Zweiradunfällen
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Traumatische Arm-Plexus-Läsion•
1000 - 1500 traumatische Läsionen des Plexus brachialis jährlich in Deutschland
80 % Motorradunfällevorwiegend junge Menschen (Alter ∅ 31 Jahre)
Funktionsverlust der oberen Extremität und Spätfolgen
•
Rehabilitation und Rückkehr der Patienten sowohl in ihre soziale als auch in ihre berufliche Position ist extrem schwierig
frühzeitige und optimale Diagnostik und Indikationsstellung als Voraussetzung für eine gezielte und wirkungsvolle Behandlung
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Traumatische Arm-Plexus-Läsion
Der „typische Plexus-Patient“ ist ...•
jung
•
männlich•
Motorradfahrer
... und hat ein typisches Lähmungsmuster•
Schulter: Abduktion / Anteversion / Außenrotation
•
Ellbogen: Beugung / Supination•
Hand: Hand- und Fingerextension / Daumenabspreizung
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Plexussprechstunde / Operationen
Interdisziplinäre Plexussprechstunde•
Zeitraum: 03/1994 - 04/2004
•
Patienten: 613
Sekundäroperationen•
Zeitraum: 03/1994 - 11/2006
•
Patienten: 184•
Eingriffe: 348
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Arm-Plexus-Schaden
80%Schutzimpfung
•
Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
•
Sicherung Vitalfunktionen •
Behandlung lebensbedrohlicher Situationen
•
Keine Exploration des Arm-PlexusRisiko: Auftreten von Fibrosen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
Unfall
Akutversorgung
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
Unfall bis 3. Monat
Spontanregeneration, Neurodiagnostik
Physiotherapie
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
4. bis 6. Monat
Neurochirurgische Operationen
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
Neurolyse erhaltene Nervenkontinuität
Nerven- transplantation
autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten
Neurotisation Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Hals- und ThoraxregionN. musculocutaneus, N. suprascapularis,N. axillaris
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
Neurolyse erhaltene Nervenkontinuität
Nerven- transplantation
autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten
Neurotisation Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Hals- und ThoraxregionN. musculocutaneus, N. suprascapularis,N. axillaris
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
Neurolyse erhaltene Nervenkontinuität
Nerven- transplantation
autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten
Neurotisation Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Hals- und ThoraxregionN. musculocutaneus, N. suprascapularis,N. axillaris
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
7. Monat bis 3. JahrNeurochirurgische Regeneration
Konservativer Behandlungsschwerpunkt:•
aktivesTraining der willkürlichen Innervation der operierten Nerven
•
passiver Erhalt der Gelenkbeweglichkeit
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Management / Behandlungsphasen
•
frühestens 7 Mo. nach Unfall nicht besserungsfähiger Endzustand•
individuelles Gesamtkonzept
•
Knöcherne und weichteilige OperationenArthrodesen, Osteotomien, Muskelersatzoperationen
Reihenfolge: Schulter, Ellbogen, Handsimultane Operationen
Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI
ab 3. JahrFunktionsverbessernde Operationen
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Therapie-AlgorithmusPLEXUS-SCHADEN
NEUROCHIRURGIE Konservative Therapie / Rehabilitation Restitution ausreichend
SCHULTER
Restitution nicht ausreichend Restitution nicht ausreichendAusfall M. deltoideus / M. supraspinatus Verlust AußenrotationSchulterinstabilität / Subluxation Anschlagen des Unterarms (Thorax)
gute Ellbogen- und Handfunktion keine wesentliche Ellbogen- u. Handfunktion ventrale Kapselkontraktur Schulterposttraum.- / arthrotisch destruiertes Gelenk keine wesentliche Gelenkdestruktion Teres major/Latissimus nicht intakt
SCHULTERARTHRODESE TRAPEZIUS-TRANSFER ROTATIONS-OSTEOTOMIE HUMERUS
OP-Nachbehandlung / RehabilitationKG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik
ELLBOGEN
Restitution nicht ausreichend unzureichende passive Funktionunzureichende aktive Beugung
Ellbogen-Arthrolyse
Transposition lokaler Muskeln Transposition nicht lokaler Muskeln
intakter M. triceps M. triceps nicht intakt M. triceps, Unterarmflexoren, -Ko-Kontraktion Mm. biceps / triceps Unterarmflexoren, -extensoren intakt extensoren nicht intakt
TRIZEPS-BIZEPS - FLEXOREN-/EXTENSOREN - LATISSIMUS-TRANSFER TRANSFER PROXIMALISIERUNG PEKTORALIS-TRANSFER
OP-Nachbehandlung / RehabilitationKG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik
HAND
Restitution nicht ausreichend Restitution nicht ausreichendunzureichende Funktion Hand- u. unzureichende FunktionFinger-Extensoren Daumen-Abduktoren-/ Extensoren
intakter M. flexor carpi ulnaris keine Muskeln für Transposition intakter M. palmaris longusverfügbar
TRANSPOSTION: ARTHRODESE: TRANSPOSITION: FLEXOR CARPI ULNARIS - HANDGELENK PALMARIS LONGUS - EXTENSOR DIG. COMMUNIS EXTENSOR POLL. LONGUS
OP-Nachbehandlung / RehabilitationKG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik
keine wesentliche Kapselkontraktur Teres major/Latissimus intakt
TERES MAJOR-/LATISSIMUS-TRANSFER
Freie Muskeltransplantation
lokale und nicht lokale Muskelnnicht intakt
TRANSPLANTATION: GRACILIS, RECTUS fem., kontralat. LATISSIMUS
M. palmaris longus nicht intaktintakter M . flexor dig. superficialis 4
TRANSPOSITION: FLEXOR DIG. SUPERFICIALIS 4 - EXTENSOR POLL. LONGUS
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Arm-Plexus-Schaden
80%Schutzimpfung
•
Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster SchulterSchultergürtel Innervation Kraftgrad
0-2 4-5M. trapezius N. accessorius 0% 100%M. levator scapulae N. dors. scapulae 0% 99%Mm. rhomboidei N. dors. scapulae 1% 98%M. pectoralis major Nn. pectorales 52% 34%M. latissimus N. thoracodors. 59% 28%M. deltoideus N. axillaris 90% 9%M. teres major N. subscapularis 58% 25%M. serratus anterior N. thoracicus long. 7% 91%M. coracobrachialis N. musculocutaneus 68% 20%
Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster SchulterRotatoren- Innervation Kraftgradmanschette 0-2 4-5M. supraspinatus N. suprascapularis 82% 14%M. infraspinatus N. suprascapularis 93% 5%M. teres minor N. axillaris 90% 5%M. subscapularis N. subscapularis 58% 23%
Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster Schulter
Deltoideus, Supraspinatus(Ausfall 90% bzw. 82%)•
Funktionsverlust
Abduktion, AnteversionArmkontrolle
•
Schulterinstabilität kaudale Humeruskopf-Subluxation
•
OperationenTrapezius-Transfer (99)Schulterarthrodese (32)
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Trapezius-Transfer / OP-Technik
Aus: Kohn D, Rühmann O. Die Verpflanzung des Musculus trapezius zur Behandlung von Armplexusschäden. Operat Orthop Traumatol1998, 10: 1-9
Mod.: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Wirth CJ. Trapezius Transfer in Brachial Plexus Palsy. Correlation of outcome withmuscle status and operation technique. J Bone Joint Surg 2005, 87-B: 184-190
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Trapezius-Transfer / Ergebnisse•
Aktive FunktionAbduktion 34° (5°-95°)
Anteversion 30° (5°-90°)
•
GelenkstabilitätStabilitätszunahme 95%
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Schulterarthrodese / OP-Technik
Aus: Gossé F, Rühmann O, Wirth CJ. Die Arthrodese des Glenohumeralgelenks mit einer 4,5-mm-Rekonstruktionsplatte (Arthrodesisof the glenohumeral joint using a 4,5-mm-reconstruction plate). Operat Orthop Traumatol (Bilinguale Edition) 2003, 15: 170-187
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Schulterarthrodese / Ergebnisse•
Aktive FunktionAbduktion 57° (30°-90°)
Anteversion 58° (20°-105°)
•
Gelenkstabilitätpostop. Fusion (91%)
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster Schulter
Infraspinatus, Teres minor(Ausfall 93% bzw. 90%)•
Funktionsverlust
Außenrotationbehinderte Ellbogenbeugung
•
Innenrotationskontraktur
•
OperationenAußenrotationsosteotomie Humerus (15)Teres major- / Latissimus-Transfer (4)
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Humerus-Drehosteotomie / OP-Technik
Aus: Rühmann O, Schmolke S, Carls J, Bohnsack M, Wirth CJ.Der Armplexus-Schaden. Management, Lähmungsfolgen und funktionsver-bessernde Operationen.Orthopäde 2004, 33: 351-374
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Humerus-Drehosteotomie / Ergebnisse•
Aktive AußenrotationZunahme 42° (25° bis 60°)
•
Behinderung Ellbogenbeugung bei allen Patienten beseitigt
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Latissimus-Teres maj.-Transfer / OP-Technik
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Latissimus-Teres maj.-Transfer / Ergebnisse
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Arm-Plexus-Schaden
80%Schutzimpfung
•
Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster EllbogenInnervation Kraftgrad
0-2 4-5FlexorenM. brachialis N. musculocut. 69% 24%M. biceps N. musculocut. 67% 23%M. brachioradialis N. radialis 77% 26%ExtensorM. triceps N. radialis 63% 30%Pro-/SupinatorenM. supinator N. radialis 82% 11%M. pronator teres N. medianus 56% 39%M. pronator quad. N. medianus 54% 40%
Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster Ellbogen
Bizeps, Brachialis, Brachioradialis(Ausfall 69% bis 77%)•
Funktionsverlust
EllbogenbeugungEinsatz der Hand
•
OperationenTrizeps-Bizeps-Transfer (16)Unterarmflexoren-Transfer (15)Unterarmextensoren-Transfer (10)Latissimus- / Pektoralis- / Teres major-Transfer (7 / 1 / 1)
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Trizeps-Bizeps-Transfer / OP-Technik
Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Gossé F. Trizeps-Bizeps-Transposition zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei Muskellähmungen. Operat Orthop Traumatol 1999, 11: 89-96
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Extensoren-Proximalisierung / OP-Technik
Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Schmolke S, Gossé F. Verlagerung der Unterarmmuskulatur nach Steindler zur Wiederherstellung derEllbogenbeugung bei Lähmungen. Operat Orthop Traumatol 2001, 1: 3-16
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Flexoren-Proximalisierung / OP-Technik
Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Schmolke S, Gossé F. Verlagerung der Unterarmmuskulatur nach Steindler zur Wiederherstellung derEllbogenbeugung bei Lähmungen. Operat Orthop Traumatol 2001, 1: 3-16
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Latissimus-Transfer / OP-Technik
Mod.:Rudigier J. Ersatzoperationen an Oberarm und Ellbogen. In: Buck-Gramcko D, Nigst H (Hrsg.). Bibliothek für Handchirurgie. Motorische Ersatzoperationen der oberen Extremität. Bd.1: Schultergürtel, Oberam und Ellbogen. Hippokrates, Stuttgart 1991
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Transpositionen Ellbogen / Ergebnisse•
Aktive FunktionBeugung 102° (70°-140°)
Extensionsdefizit 6° (0-30°)
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KomplikationenLatissimus-Transfer
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Arm-Plexus-Schaden
80%Schutzimpfung
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Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster HandExtensoren Innervation Kraftgrad
0-2 4-5M. ext. carpi radialis N. radialis 69% 26%M. ext. digitorum N. radialis 69% 28%M. ext. carpi ulnaris N. radialis 71% 24%M. ext. indicis N. radialis 70% 25%
Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster HandDaumen Innervation Kraftgrad
0-2 4-5M. abductor pollicis N. radialis 67% 27%M. ext. pollicis brevis N. radialis 70% 26%M. ext. pollicis long. N. radialis 70% 26%M. flex. pollicis long. N. medianus 52% 41%M. adductor pollicis N. ulnaris 60% 36%M. opponens pollicis N. medianus 62% 25%
Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachialplexus palsy. Am J Orthop 2004, 33: 351-362
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Lähmungsmuster Hand
Hand-Finger-Extensoren (Ausfall 69% bis 71%)
Daumenabduktoren (Ausfall 67% bis 70%)•
Funktionsverlust
Hand-Finger-ExtensionDaumenabduktionGreiffunktion
•
OperationenFlex.-Extensoren-Transfer (27)Flex.-Ext. poll. long.-Transfer (17)HG-Arthrodese (9)
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FCU-EDC + PL-EPL / OP-Technik
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FCU-EDC + PL-EPL / Ergebnisse•
Aktive FunktionExtension Handgelenkpräop. keine postop. 31° (0-70°)
•
Aktive FunktionDaumen-Abspreizungpräop. keine postop. 40° (10°-60°)
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80%Schutzimpfung
•
Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Multiple Operationen
43 Patienten•
25 Schulter + Ellbogen
•
3 Ellbogen + Hand•
6 Schulter+ Hand
•
9 Schulter+ Ellbogen + Hand
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Simultane / einzeitige Operationen
29 Patienten•
3 Schulterarthrodese + Steindler-OP
•
2 Schulterarthrodese + Trizeps-Bizeps-Transposition•
2 Trapezius-Transfer + Steindler-OP
•
1 Trapezius-Transfer + Trizeps-Bizeps-Transposition•
1 Trapezius-Transfer + Latissimus-/Teres major-Transfer
•
1 Trapezius-Transfer + Extensoren-EDC+ Extensoren-EPL-Transposition
•
1 Trapezius-Transfer + Handgelenk-Arthrodese•
1 Rotationsosteotomie + Trizeps-Bizeps-Transposition
•
1 Rotationsosteotomie + Steindler-OP•
17 Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition
•
2 Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition+ HG-Athrodese
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Simultane / einzeitige Operationen
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Simultane / einzeitige Operationen
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80%Schutzimpfung
•
Einführung, Allgemeines•
Management, Behandlungsphasen
•
Lähmungsmuster und funktionsverbessernde OperationenSchulterEllbogenHand
•
Multiple und einzeitige Operationen•
Fazit
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Fazit
Entscheidung Sekundäroperation:•
individuelles neurologisch - myogenes Ausfallmuster
•
Situation Knochen und Gelenke
•
passive Beweglichkeit
•
Reihenfolge: Schulter - Ellbogen - Hand
•
wenn möglich einzeitiges simultanes Vorgehen
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Fazit
•
keine Konkurrenz der operativen Verfahren sondern Kenntnis und Integration aller Möglichkeiten
•
Behandlung erfordert ein Team:Orthopäde / ChirurgPhysiotherapieErgotherapieOrthopädietechnik
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Arm-Plexus-Schaden: Funktionsverbessernde Operationen
Fazit
... es lohnt sich
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Fazit
... es lohnt sich
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Arm-Plexus-Schaden
80%Schutzimpfung
DANKE!
