GejalaSeparasi/akreta parsialPlasenta InkarserataPlasenta akretaKonsistensi uterusKenyalKerasCukupTinggi fundusSepusat2 jari bawah pusatSepusatBentuk uterusDiscoidagak globulerDiscoidPerdarahanSedang-banyakSedangSedikit/tidak adaTali pusatTerjulur sebagianTerjulurTidak terjulurOstium uteriTerbukakonstriksiTerbukaSeparasi plasentaLepas sebagianSudah lepasMelekat seluruhnyaSyokSeringjarangJarang sekali, kecuali akibat inversion oleh tarikan kuat pada tali pusat

PENDAHULUANPPH seringAtonia uteri, retensio plasenta dan laserasi jalan lahir1-10% dari kehamilan dengan komplikasi perdarahan postpartum Angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan1/3 s.d 1/2 ok HPPInsiden HPP tinggi pada wanita ras Asia.

DEFINISIPerdarahan yang mengakibatkan gejala-gejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau perdarahan yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika tidak diterapi Perdarahan pasca salin akibat kehilangan darah lebih dari 500 mL dengan persalinan pervaginam dan 1000 ml pada persalinan perabdominam (SC) atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10% dari sebelum melahirkan

KLASIFIKASI

Perdarahan post partum primer / Dini : HPP yang terjadi dalam 24 jam bayi lahir Perdarahan post partum sekunder / Lanjut : HPP yang terjadi setelah 24 jam bayi lahir ( 24 jam 6 minggu)

ETIOLOGITone - Atonia uteri

Tissue - Sisa plasenta & bekuan darah

Trauma - Trauma uteri, servik/vagina

Thrombin - Koagulopati 4T

Insiden kematian maternal

INTRAPARTUMANTEPARTUM Solutio plasenta Placenta previa Hipertensi gestasional dengan proteinuria Overdistensi uterus Riwayat kelainan hemostasis ibuPOSTPARTUM Kelahiran traumatik Persalinan lama Persalinan yang cepat Induksi persalinan Chorioamnionitis Distosia bahu Versi internal podalic dan ekstraksi bokong bayi ke dua pada persalinan kembar Kelainan hemostasis maternal didapat Atonia uteri Laserasi obstetrik/episiotomi Sisa plasenta Ruptur uteri Inversi uteri Kelainan hemostasis maternal didapatFAKTOR RESIKO

Faktor lainnya

PreeklampsiaRiwayat perdarahan postpartum sebelumnyaEtnis Asia Nulipara atau multiparaObesitas maternalobstetrik/episiotomi

ATONIA UTERI

Etiologi/Predisposisi1. Atonia Uteri

RETENSIO PLASENTADefinisi :Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.

Sebab-sebab :Plasenta belum lepas dari dinding uterus Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkanPlasenta belum lepas sama sekali tidak terjadi perdarahan.Jika lepas sebagian terjadi perdarahan indikasi untuk mengeluarkan plasenta

Klasifikasi

Plasenta adesiva: perlekatan yang erat antara plasenta pada tempat implantasinya.

Plasenta akreta: tertanamnya jonjot korion plasenta pada dinding uterus sampai permukaan lapisan miometrium

Plasenta inkreta: tertanamnya jojot korion sampai lapisan serosa

Plasenta inkarserata: terperangkapnya plasenta yg sudah lepas dalam cavum uteri akibat jepitan lingkaran konstriksi pd OUI

RETENSIO PLASENTA

LASERASI JALAN LAHIR

Etiologi dan Faktor Resiko

Trauma genitalia (trauma)laserasi serviks, vagina atau perineum

perpanjangan laserasi saat SC

ruptura uteri

inversio uteri - persalinan presipitatus- persalinan pervaginam operatif- malposisi- deep engagement- operasi uterus sebelumnya- paritas tinggi- fundal plasenta

INVERSI UTERI

PATOFISIOLOGIHamil :volume plasma>30-50%,hemodilusiDarah ke uterus500-800mL/mt10-15% curah jantung suplai plasenta melalui miometriumPartuskontraksi miometrium+retraksi miometriumdarah stopjahitan fisiologis

Atoniakontraksi+retraksi (-)

Trauma traktus genitalisperdarahan >> oleh karena suply darah >>

GAMBARAN KLINISAnamnesisEpisode perdarahan postpartum sebelumnyaRiwayat seksio sesaria, paritas, dan riwayat fetus ganda/polihidramnion.Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan koagulasi atau perdarahan masif dengan prosedur operasi atau menstruasiInformasi pengobatan, dengan pengobatan hipertensi/penyakit jantung koagulopati dan pasien memerlukan transfusiTentukan jika plasenta sudah dilahirkanPemeriksaan FisikPencarian penyebab perdarahanHati-hati tjd perubahan hemodinamik tanpa perdarahan massifPalpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus, Palpasi juga dapat merasakan adanya hematom dalam perineum atau pelvisInspeksi servik dan vagina robekan jaringanPeriksa adanya jaringan plasenta yang hilang

syok

KehilanganDarahTekananDarah(Sistolik)Tanda dan Gejala500-1000 mL(10-15%)NormalPalpitasi, Takikardi, Gelisah1000-1500 mL (15-25%)Menurun ringan(80-100 mm Hg)Lemah, Takikardi, Berkeringat1500-2000 mL(25-35%)Menurun sedang (70-80 mm Hg)Sangat lemah, Pucat, oliguria2000-3000 mL (35-50%)Menurun drastis (50-70 mm Hg)Kolaps, Sesak nafas, Anuria

DerajatSyokTerkompensasiRinganSedangBerat

DIAGNOSIS PERDARAHAN SETELAH BAYI LAHIR

Gejala dan tanda yang sering adaGejala dan tanda yang terkadang adaDiagnosis masalah PPH primer Uterus lembek dan kontraksi (-) SyokAtonia uterus PPH Primer Plasenta lengkap Uterus kontraksiLuka serviks, vagina dan perineum Bagian maternal plasenta hilang PPH primer Uterus kontraksiFragmen plasenta tertahan Fundus uteri tidak teraba sewaktu palpasi abdomen Nyeri ringan atau berat Inverted uterus terlihat di vulva PPH primerInversi uterus Perdarahan timbul >24 jam setelah melahirkan Uterus lembek dan membesar dalam beberapa waktu setelah melahirkan Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus-menerus atau ireguler) AnemiaPPH sekunder PPH primer (perdarahan intra-abdominal dan/atau vagina) Nyeri abdomen berat (Bisa berkurang bila terjadi ruptur uteri) Syok Abdomen lembek Nadi ibu cepatRuptur uterus

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :Darah LengkapPT dan aPTTKadar fibrinogen

Pemeriksaan Radiologi :USGAngiografi

Pemeriksaan Lain :Tes D-dimer

UTEROTONIKA

Jenis dan caraOksitosin Methyl-ergometrine MisoprostolDosis dan cara pemberian awalIV: infus 20 unit dalam 1L NaCL60 tts/mnt IM: 10 unitIM atau IV: 0.2 mg perlahanOral: 600 mcg (3 tablet)Per rektal: 400 mcg (2 tablet)Dosis lanjutan IV: infus 20 unit dalam 1L NaCL60 tts/mnt IM: 0.2 mg diulang setelah 15 mnt Jika masih diperlukan: 0.2 mg IM/IV tiap 2-4jamPer rektal: 400 mcg 2-4 jam setelah dosis awalDosis maksimal per hariTidak lebih dari 3L cairan (60 unit)Total 1 mg atau 5 dosisTotal 1200 mcg atau 3 dosisKontraindikasi / hati-hatiTidak boleh diberikan bolus/IV cepatPre-eklampsia, gagal jantung, hipertensiNyeri kontraksi, asma

MANAGEMEN ppH

Penanganan Retensio Plasenta

KOMPRESI BIMANUAL

Tatalaksana Syok hemoragik

Tatalaksana syok hemoragik

Derajat II

Derajat III, IV

Nadi > 100

Nadi > 120

TD (supinasi) > 100

Hipotensi, asidosis laktat

Urine-oliguria tahap moderat

Oliguria s/d anuria

kehilangan darah 25% (1000-1200 ml/70 kg)Kehilangan darah > 30% (1,5-2 L) Kristaloid isotonik (RL), ( 3L

Gunakan RL

Infus cepat 2L RL (10-15 mnt) (defisit 2/3)

Infus cepat 3L RL (10-15)

Bikarbonat bila PH < 7.20

Respon

respon

Jelas

Moderat

Moderat

sedikit

Kristaloid/koloid Dextran 40: 3-5 ml/kg

lanjut Infus cepat infus cepat

(Kristaloid 5-10 ml/kg)

transfusi

transfusi

sumber perdarahanstop pdarahan

CVP, inotropikCVP

monitor O2 Monitor O2

tangan kanan diletakkan melintang pada bagian-bagian uterus, dengan jari kelingking sedikit diatas simfisis melingkari bagian tersebut sebanyak mungkin, dan mengangkatnya ke atas.Tangan kiri memegang korpus uteri dan sambil melakukan massage, menekannya kebawah ke arah tangan kanan dan ke belakang ke arah promontorium PERASAT DICKINSON

KESIMPULANPPH~Kehilangan darah sebanyak lebih dari 500 ml setelah kelahiran spontan atau kehilangan darah sebanyak lebih dari 1000 ml setelah kelahiran perabdominamDalam praktek : setiap perdarahan pervaginam setelah melahirkan yang menyebabkan gangguan hemodinamik sehingga membahayakan nyawa ibuPenyebab kehilangan darah serius yg paling sering dijumpai di bagian obstetrik, perdarahan post pertum (40-60%)Merupakan faktor penyebab langsung kematian ibu 15 minit perdarahan tidak teratasiEtiologi atonia uteri (paling sering) & retensio plasentaPerhatikan lebih serius mengenai penanganan perdarahan post partum secara tepat agar dapat mencegah kematian maternalPerlu observasi rutin pd wanita baru melahirkan untuk mengenali tanda PPH, 24jam pasca salin