17
BAB III PEMBAHASAN 3.1. Muntah Pada Neonatus Penyebab terbanyak dari muntah pada neonatus (0-1 bulan) disebabkan ole obstruksi kongenital pada saluran cerna. Berikut ini akan dijelaskan penyakit- penyakit tersebut. 3.1.1 Gastric Outlet Obstruction Gastric outlet obstruction atau disebut sebagai obstruksi pilorus adalah kumpulan gejalaklinis dan patofisiologi yang menyebabkan gangguan dari pengosongan gaster. Penyebabnya dibagi menjadi dua, yaitu jinak dan neonatus yang paling sering menyebabkan !! adalah stenosis pylorus ("aclenna #00$). Pada plain photo abdomen penyakit ini akan terlihat gambaran single bub yaitu adanya gambaran udara pada gaster dan tidak akan tampak gambaran udara pada sebelah distal dari gaster. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk diagnosis stenosis pilorus, sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih ("aclennan, #00$). ambar $.1% Single Bubble pada &tenosis Pilorus 1'

Gambaran Radiologi Muntah pada Anak

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Tinjauan Pustaka mengenai Gambaran Radiologi Muntah pada Anak

Citation preview

30

BAB IIIPEMBAHASAN

3.1. Muntah Pada NeonatusPenyebab terbanyak dari muntah pada neonatus (0-1 bulan) disebabkan oleh obstruksi kongenital pada saluran cerna. Berikut ini akan dijelaskan penyakit-penyakit tersebut.

3.1.1 Gastric Outlet ObstructionGastric outlet obstruction atau disebut sebagai obstruksi pilorus adalah kumpulan gejala klinis dan patofisiologi yang menyebabkan gangguan dari pengosongan gaster. Penyebabnya dibagi menjadi dua, yaitu jinak dan ganas. Pada neonatus yang paling sering menyebabkan GOO adalah stenosis pylorus (Maclennan, 2003).Pada plain photo abdomen penyakit ini akan terlihat gambaran single buble, yaitu adanya gambaran udara pada gaster dan tidak akan tampak gambaran udara pada sebelah distal dari gaster. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menegakkan diagnosis stenosis pilorus, sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut (Maclennan, 2003).

Gambar 3.1: Single Bubble pada Stenosis Pilorus

Gambar 3.2: Multiple Gastric Polyps dengan Upper Endoscopy

3.1.2 Duodenal AtresiaDuodenal atresia adalah penyakit di mana bagian pertama dari small intestine tidak berkembang dengan sempurna. Akibatnya bagian ini tidak dapat dilewati oleh makanan. Penyakit ini akan memberi gejala muntah dalam jumlah yang besar dan berwarna kehijauan karena mengandung empedu, muntah dapat berlanjut walaupun neontaus tidak diberi makan dalam beberapa jam (Arkansas, 2011).Pemeriksaan imaging yang dilakukan adalah plain photo abdomen di mana akan terdapat gambaran double bubble, udara akan mengisi gaster dan terjadi dilatasi duodenal (Arkansas, 2011).

Gambar 3.3: Double Bubble pada Duodenal Atresia

3.1.3 Proximal Jejunal AtresiaPemeriksaan imaging dengan plain photo abdomen pada penyakit ini akan memberikan gambaran triple bubble, udara akan mengisi gaster, duodenal dan proximal jejenum (Maclennan, 2003).

Gambar 3.4: Triple Bubble pada Proximal Jejunal Atresia

3.1.4 Distal Ileal AtresiaGambaran radiografi pada distal ileal atresia akan ditemukan gaster yang berdilatasi, kumparan-kumparan usus yang berdilatasi, multiple air-fluid level proximal dari lokasi obstruksi dan tidak adanya udara distal dari lokasi. Dilatasi dari usus akan ditemukan proximal dari lokasi atresia, merupakan gambaran yang umum ditemukan pada atresia (Maclennan, 2003).Pemberian kontras enema pada kasus ini dilakukan apabila pada plain photo abdomen obstruksi distal. Dari gambaran usus yang diberi kontras ini akan tampak kolon akan mengecil, yaitu kurang dari 1 cm atau disebut microcolon. Gambaran kontras yang mengisi small intestine akan terpotong karena kontras tidak dapat melewati bagian yang mengalami atresia untuk mencapai ileum proximal (Maclennan, 2003).

Gambar 3.5: Gambaran Plain Photo dan Kontras dari Distal Ileal Atresia

3.1.5 Meconium IleusMeconium ileus dapat terjadi apabila suatu atresia atau kelainan obstruksi lainnya mengalami suatu perforasi utero-bowel. Ini umum terjadi pada atresia jejunum atau ileal. Adanya kalsifikasi di sekitar usus dan di peritoneum menunjukkan adanya meconium peritonitis. Kalsifikasi ini dapat bersifat fokal, kistik atau general (Maclennan, 2003).Pemeriksaan imaging penyakit ini juga dapat menggunakan kontras enema. Dengan penggunaan kontras akan terlihat gambaran microcolon. Kontras akan mengisi mekonium yang tebal pada cecum dan proximal dari small intestine. Tujuan dari pengisisan kontras ini adalah untuk melihat reflux kontras di proximal dari obstruksi mekonial dan pada usus yang berdilatasi karena terisi udara. Tekanan osmotik akan menarik air ke dalam lumen usus dan menyebabkan mekonial keluar tanpa dilakukannya laparotomi. Karena itu, neonatus harus well hydrated pada saat pemberian kontras dan prosedur ini dapat dilakukan beberapa kali (Arkansas, 2011).

Gambar 3.6: Multiple Bubble dan Pneumoperitonium pada Meconium Ileus

3.1.6 Hirschprungs DiseaseHirschprungs Disease adalah penyumbatan dari usus besar karena gerakan otot di usus yang tidak tepat. Gejala yang umum ditemukan antara lain adalah muntah, adanya kesulitan dengan pergerakan usus, kesulitan untuk mengeluarkan mekonial segera setelah lahir, kesulitan untuk melakukan defekasi dalam waktu 1-2x24 jam setelah kelahiran, defekasi jarang namun setiap defekasi dalam jumlah yang sangat banyak dan watery diarrhea (Maclennan, 2003).Pada gambaran radiografinya akan terlihat gambaran radioopak yang multiple dari usus-usus yang berdilatasi. Pada bagian rektum biasanya tidak terdapat udara. Rektosigmoid dan usus yang dipengaruhi oleh penyakit ini akan terbentuk lebih kecil ukurannya dibanding usus yang normal dan memiliki mukosa yang irregular karena muscular yang inkoordinasi (Maclennan, 2003). Selain itu juga terdapat dilatasi dari kumparan usus dari proximal ke zona transisi. Zona transisi ini merupakan tempat peralihan kolon yang mengalami obstruksi dan kolon yang normal. Pemberian barium enema, dilakukan setelah pembersihan rektal, bertujuan untuk mencari zona transisinya. Total colonic Hirschprungs poses merupakan masalah yang serius dalam radiologi karena kontras enema akan melewati seluruh bagian kolon disebabkan tidak adanya zona transisi (Arkansas, 2011).

Gambar 3.7: Gambaran Plain Photo dan Kontras dari Hirschprungs Disease

3.2 Muntah Pada InfantsBerikut ini akan dibahas kasus-kasus yang menyebabkan gejala muntah pada infant, yaitu umur 1-12 bulan.

3.2.1 Gastroesophageal Reflux Gastroesophageal reflux adalah suatu kondisi di mana isi gaster akan kembali ke esofagus setelah makan. Gejala yang umum terjadi pada penyakit ini adalah muntah yang sangat kuat dan banyak terutama minggu-minggu pertama kehidupan dan muntah paling buruk terjadi setelah makan. Karena rasa sakit yang sangat, bayi akan menolak untuk makan, sehingga pada keadaan lebih lanjut dapat mengganggu pertumbuhannya (Maclennan, 2003).Penggunaan barium meal umum digunakan untuk kasus-kasus yang diduga terjadi reflux. Ini merupakan pemeriksaan yang mudah dilakukan untuk melihat adanya reflux filling. Sensitivitas pemeriksaan ini lebih baik dibanding pemeriksaan gold standar untuk GERD, 24-hour pH probe study. Pemeriksaan pH ini lebih invasif namun kelebihannya tidak ada exposure radiasi (Maclennan, 2003).

Gambar 3.8: Barium Meal pada Gastroesophageal Reflux

3.2.2 Stenosis PilorusStenosis pilorus adalah penyakit obstruksi pada infant yang paling umum. Penyakit ini dikenal juga sebagai infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS). Penyakit ini terjadi karena hipertrofi dan hyperplasia dari lapisan muscular yang terdapat di pilorus. Penyakit ini akan menyebabkan terjadinya gastric outlet obstruction fungsional (Arkansas, 2011).Gejala yang paling umum adalah muntah. Muntah ini akan terjadi sangat sering dan bersifat proyektil. Muntah ini akan terjadi segera setelah pemberian makan, atau dapat juga terjadi beberapa setelah itu. Muntahnya akan bercampur dengan asam lambung. Setelah muntah, infant akan merasa lapar dan ingin makan lagi. Gejala ini mungkin menipu karena bayi tidak akan terlihat kesakitan (Arkansas, 2011).Pada pemeriksaan radiografi, gaster akan terlihat distended dengan gelombang peristaltik yang menonjol dan gambaran udara di usus. Pemeriksaan yang lain, ultrasound, merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik untuk penyakit ini. Untuk mendapatkan gambaran pilorus yang optimal, pertama-tama perlu dilakukan pembersihan gaster sehingg dapat terlihat gambaran panjang dan diameter dari pilorus. Diagnosis pylorus ditegakkan apabila panjangnya lebih dari 16 mm dan diameter trasversalnya mencapai lebih dari 10 mm. Ketebalan dari pilorus adalah 2 mm, apabila lebih dari 4 mm, diagnosis sudah dapat ditegakkan (Arkansas, 2011).

Gambar 3.9: Gambaran USG Stenosis Pilorus

3.2.3 Malrotasi dan VolvulusMalrotasi akan menyebabkan fiksasi yang abnormal dari usus di dalam cavum abdomen. Penyakit ini memiliki hubungan dengan kondisi di mana mesenterika memiliki akar yang pendek yang akan berjalan dari ligament Treitz ke kaekum. Resiko volvulus akan meningkat apabila dasar dari mesenterika usus kecil berkurang (Maclennan, 2003). Pemeriksaan radigografi akan memberikan gambaran usus, tapi mesenterikanya tidak tampak. Untuk melihat gambaran mesenterika dibutuhkan pemeriksaan barium meal, pemeriksaan ini juga dilakukan untuk menkonfirmasi adanya malrotasi dengan berjalannya kontras melalui duodenum dan jejunum. Normalnya, flexura duodenojejunal, yang merupakan marker dari ligamen Treitz, akan berjalan di sebelah kiri dari tulang belakang setinggi posisi pilorus (setinggi L2) (Maclennan, 2003). Kebanyakan malrotasi adalah jelas dan mudah didiagnosis. Namun, ada sejumlah varian normal anatomi duodenum yang tumpang tindih dengan malrotasi halus. Kasus "abu-abu" ini lebih baik didiskusikan langsung antara ahli radiologi dengan ahli bedah. Sebuah barium intake atau barium enema diulang untuk menunjukkan posisi caecal, hal ini mungkin akan berguna dalam memutuskan bagaimana cara untuk mengobati hasil yang didapatkan tadi (Maclennan, 2003).Volvulus terjadi karena loop midgut berputar pada mesenterium menyebabkan iskemia pada vena dan arteri di usus. Radiografi dapat menunjukkan dilatasi berisi gas pada usus kecil bagian atas atau pada usus kecil yang berada di sebelah kanan abdomen. Perforasi adalah tanda penting. Sebuah kontras barium atau barium intake menunjukkan tanda corkscrew di usus yang berputar atau cut-off di tingkat dari bagian kedua atau ketiga duodenum. Penilaian USG dari posisi arteri mesenterika superior dan vena kurang dapat diandalkan dibandingkan kontras meal untuk diagnosis malrotasi dan USG normal dapat terjadi dengan malrotasi (Maclennan, 2003).

Gambar 3.10: Gambaran Corkscrew Volvulus Duodenum

3.2.4 IntussussepsiRadiografi dapat tampak normal, menunjukkan kelainan nonspesifik atau menunjukkan massa jaringan lunak di sisi kanan abdomen dan adanya kekurangan dalam kolon air. Obstruksi usus kecil dapat terjadi apabila terjadinya perforasi lebih jarang. Caecum normal yang mengandung udara dan feses, pada radiografi abdomen dapat menyingkirkan diagnosis (Arkansas, 2011). USG digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan umumnya menunjukkan massa kompleks di bagian kanan atau epigastrium. Lapisan dinding usus, kelenjar getah bening, dan lemak mesenterika diidentifikasi dalam massa. Cairan bisa terperangkap pada intususepsi atau asites (Arkansas, 2011).

Gambar 3.11: Intussussepsi

Obstruksi usus kecil ditunjukkan oleh usus kecil yang hiperperistaltik yang membesar dan berisi cairan. USG juga dapat mengidentifikasi titik patologisnya. Udara atau kontras enema dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis tanpa USG atau untuk melakukan reduksi. USG-guided reduksi menggunakan solusi Hartmann atau salin adalah seefektif reduksi barium dan melibatkan tidak ada paparan radiasi bagi pasien atau operator (Arkansas, 2011).

3.3 Muntah Pada AnakBerikut ini akan dibahas penyakit-penyakit yang menyebabkan gejala muntah pada anak, yaitu usia lebih dari 1 tahun.

3.3.1. Striktur Esofagus dan Benda AsingStriktur dilihat sebagai cincin, konstriksi tipis postesophageal atresia repair, pertengahan halus atau penyempitan sepertiga bawah karena esofagitis refluks atau penyempitan yang panjangnya iregule. Sebuah benda asing dapat menyebabkan striktur (Maclennan, 2003).

Gambar 3.12: Gambaran Koin pada Foto Thorax

3.3.2. AchalasiaAchalasia tidak menyebabkan muntah, tetapi bisa menyebabkan regurgitasi makanan yang tidak tercerna dan komplikasi paru karena aspirasi. Sebuah rontgen dada dapat menunjukkan area kolaps atau konsolidasi, esofagus yang terdilatasi berisis udara, air fluid level di esofagus, atau tidak adanya gelembung udara lambung. Barium intake menunjukkan gangguan motilitas pada achalasia tahap awal dan dilatasi serpiginous esofagus yang mengandung sisa makanan pada achalasia (Maclennan, 2003). Esofagus membentuk striktur rattail halus di persimpangan esophagogastric dan dapat terlihat secara perlahan-lahan barium dimasukkan ke dalam perut selama skrining. Striktur lain atau lesi intramural yang terfiksir adalah kecurigaan karsinoma superimpose (Maclennan, 2003).

Gambar 3.13: Gambaran Rattail Achalasia3.3.3. Ulkus DuodenumDouble-kontras barium meal menggunakan barium berdensitas tinggi dan spot view pada duodenal cap menunjukkan spasme yang tidak dapt diobati dengan antispasmodic intravena, ulkus niche jika ia adalah ulkus yang akut, atau scarring dan deformitas jika ia sudah sembuh. Endoskopi adalah lebih sensitif dibandingkan single-kontras barium untuk diagnosis ulkus lambung dan ulkus duodenum (Maclennan, 2003).

Gambar 3.14: Gambaran Ulkus Duodenum

Gambar 3.15: Gambaran Ulkus Duodenum dengan Endoskopi

3.3.4. AppendisitisPemeriksaan radiologi appendisitis biasanya tidak banyak membantu dalam tahap awal penyakit dan termasuk penampilan normal, perselubungan di kuadran kanan bawah, bayang psoas yang kabur, obliterasi pada garis lemak preperitoneal kanan, scoliosis ke arah kiri, dan loop usus kecil yang dilatasi (tanda sentinentel loop atau tanda colon cut-off pada kolon ascending dengan margin bawah yang tajam) (Maclennan, 2003). Appendicolith terlihat pada 10% hingga 15% pasien. USG menunjukkan appendisitis yang inflamasi sebagai tender, nonkompresible, bentuk tubulus dengan satu ujung buntu yang sering didapatkan appendicolith pada dasarnya. Seringkali terdapat ascites, lemak mesenterika hyperechoic, dan limfadenopati fosa iliaka kanan (Maclennan, 2003).Apendisitis perforasi dapat membentuk kompleks massa cairan, lemak, dan usus. USG dapat terlihat seakan normal jika ada appendisitis pada distal tip atau pada retrocaecal appendisitis dengan gas caecum. CT digunakan untuk mendiagnosa akut appendicitis. CT juga berguna untuk menggambarkan abses di postappendectomy pasien dengan demam dan diduga abses (Maclennan, 2003).

Gambar 3.16: Gambaran Appendisitis dengan Barium Meal

Gambar 3.17: Gambaran Appendisitis dengan CT-scan

Gambar 3. 18: Gambaran Abses Post-Appendectomy

3.3.5. Obstruksi Usus HalusHernia atau atresia, pemeriksaan radiografi menunjukkan multiple dilatasi usus kecil berisi udara atau tanda string of pearls di usus kecil dalam jumlah yang sedikit, dan sisanya mengandung cairan. Gambaran udara di gut loop bisa terlihat di scrotum yang dapat mengkonfirmasikan adanya hernia inguinalis. USG dapat digunakan untuk mengkonfirmasi hernia inguinalis pada laki-laki maupun perempuan dengan menampilkan lemak mesenterika atau ovari dan tuba fallopion. CT digunakan untuk melihat zona transisi pada proximal gut yang dilatasi sehingga gut yang kolaps untuk menunjukkan tempat obstruksi (Arkansas, 2011).

Gambar 3.19: Obstruksi Usus Kecil Karena Inkarserasi Hernia Inguinalis Kanan

3.3.6. Kolik RenalRadiografi biasanya menunjukkan batu radio opak baik dalam pelvis renalis atau di garis ureter. USG, yang harus dilakukan pertama, juga dapat menunjukkan batu sebagai daerah hyperintense dalam pelvis ginjal dengan bayangan posterior. Kemungkinan juga didapatkan hidronefrosis karena terjadi obstrusi yang disebabkan oleh batu ureter (Maclennan, 2003).Unenhanced CT adalah metode yang paling sensitif untuk mendiagnosis batu, dengan menunjukkan batu ginjal sebagai area padat di dalam ginjal,dengan kemungkinan hidronefrosis, dan stranding lemak perirenal. Batu ureter diidentifikasi sebagai fokus padat di garis ureter,dengan kemungkinan hidronefrosis, hidroureter, penebalan dinding ureter dan stranding dari lemak periureter (Maclennan, 2003).

Gambar 3.20: Gambaran Batu Radio-opak Pada Ginjal Kiri

3.3.7. PancreatitisRadiografi umumnya tidak membantu diagnosis penyakit ini. Kalsifikasi karena pankreatitis kronis jarang terjadi. Sebuah loop sentinental yang melebar berisi udara usus kecil karena ileus lokal mungkin dapat terjadi. Pencitraan csross-sectional digunakan untuk menilai tahap keparahan pankreatitis dan komplikasinya. Contrast enhanced CT scan pada fase arterial adalah metode terbaik untuk menilai persentase nekrosis pankreas, dan menunjukkan abses. Fase CT arterial juga baik digunakan untuk menunjukkan pseudoaneurysme arteri, meskipun delayed CT adalah lebih bagus untyuk menunjukkan oklusi vena atau stenosis. Pseudocysts dapat diikuti baik oleh ultrasound atau CT (Arkansas, 2011).

Gambar 3.21: Pankreacitis dengan CT-scan

3.3.8. Torsio OvariRadiografi pada torsio ovari dapat memberikan gambaran seperti appendisitis dan merupakan diagnostik jika didapatkan kalsifikasi dalam torsi ovarium suatu dermoid. USG menunjukkan massa di daerah panggul atau adneksa baik kistik atau solid. Torsi ovarium adalah beberapa kali lebih besar dari normalnya. Doppler imaging mungkin menunjukkan massa yang avaskular. USG, CT, atau MRI semua dapat menunjukkan beberapa kista perifer dalam massa disebabkan karena membesarnya folikel (Maclennan, 2003).

Gambar 3.22: Torsio Ovari dengan USG18