83
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Perkembangan teknologi pada saat sekarang sudah semakin maju, salah satunya buktinya adalah manusia sudah mampu menciptakan berbagai jenis kendaraan untuk memudahkan transportasi manusia ke berbagai tempat. Namun, dari semua kemudahan yang didapat dengan berkembangnya alat transportasi, juga terdapat dampak buruk seperti kecelakaan yang dapat menyebabkan trauma pada dada / thorax. Trauma berasal dari bahasa Yunani yang berarti luka. Trauma merupakan penyebab kematian terbanyak pada dekade tiga kehidupan di seluruh kota besar di dunia. Sebanyak 25% trauma thorax dapat menyebabkan kematian. Sebanyak 85% dari semua trauma dada dapat diobati tanpa pembedahan khusus dan yang tersering adalah patahnya tulang rusuk. 1 Peranan pemeriksaan radiologi pada trauma thorax sangatlah penting karena pada foto rontgen thorax, CT-scan 1

gambaran radiologi trauma thorak

Embed Size (px)

DESCRIPTION

trauma thorak banyak disebabkan oleh banyak faktor, terlebih pada zaman modern seperti sekarang.ini adalah case radiologi pada kasus trauma thorak

Citation preview

Page 1: gambaran radiologi trauma thorak

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Perkembangan teknologi pada saat sekarang sudah semakin maju, salah satunya

buktinya adalah manusia sudah mampu menciptakan berbagai jenis kendaraan untuk

memudahkan transportasi manusia ke berbagai tempat. Namun, dari semua kemudahan

yang didapat dengan berkembangnya alat transportasi, juga terdapat dampak buruk seperti

kecelakaan yang dapat menyebabkan trauma pada dada / thorax.

Trauma berasal dari bahasa Yunani yang berarti luka. Trauma merupakan

penyebab kematian terbanyak pada dekade tiga kehidupan di seluruh kota besar di dunia.

Sebanyak 25% trauma thorax dapat menyebabkan kematian. Sebanyak 85% dari semua

trauma dada dapat diobati tanpa pembedahan khusus dan yang tersering adalah patahnya

tulang rusuk.1

Peranan pemeriksaan radiologi pada trauma thorax sangatlah penting karena pada

foto rontgen thorax, CT-scan thorax dan pemeriksaan radiologi lainnya, dapat

memperlihatkan kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat trauma atau cedera. Akibat dari

trauma yang ditimbulkan dapat mengancam nyawa diantaranya adalah tension

pneumothorax, open pneumothorax, massive haemothorax, flail chest, pulmonary contusio,

sternal fracture, tracheobronchial rupture dan cardiac tamponade.1 Oleh karena

pentingnya pemeriksaan radiologi pada trauma thorax, kami mengangkat judul

1

Page 2: gambaran radiologi trauma thorak

“Pemeriksaan Radiologi pada Trauma Thorax” sebagai judul refrat di bagian Radiologi

RSUP. DR. M. Djamil Padang.

1.2. Batasan Masalah

Pembahasan refrat ini dibatasi pada anatomi dan fisiologi thorax, jenis pemeriksaan

radiologi untuk thorax, jenis-jenis trauma thorax beserta gambaran radiologi pada trauma

thorax.

1.3. Tujuan Penulisan

Penulisan refrat iini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan pembaca

mengenai trauma thorax dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan

klinik di bagian Radiologi RSUP. DR. M. Djamil Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Padang.

1.4. Metode Penulisan

Penulisan refrat ini menggunakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada

berbagai literatur.

2

Page 3: gambaran radiologi trauma thorak

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Thorax

2.1.1. Rongga Thorax

Dinding thorax secara anatomis tersusun dari kulit, fasia, otot dada, jurai

neurovascular pada dinding dada serta kerangka dada. Kerangka dada sendiri terdiri dari

sternum, 12 pasang tulang iga beserta tulang rawan iga dan vertebra thoraxalis beserta

diskus intervertebralis.

Otot dada terdiri atas dua bagian, yaitu otot intrinsik yang membentuk dinding dada

yang sesungguhnya, serta otot ekstrinsik yang berperan pada gerakan dada, seperti otot

ekstremitas superior, otot dinding abdomen dan punggung. Otot intrinsik terdiri dari 3

lapisan, yaitu lapisan luar, lapisan tengah dan dalam. 2

3

Page 4: gambaran radiologi trauma thorak

Thorax Dilihat dari Anterior

Lapisan luar tersusun atas muskulus interkostalis eksternus dan muskulus levatores

kostarum, lapisan tengah hanya dibentuk oleh muskulus interkostalis internus sedangkan

lapisan dalam disusun oleh muskulus interkostalis intimus, muskulus subkostalis. Dan

muskulus transversus kostalis. Jurai neurovascular pada dinding dada terletak pada sulcus

kostae diantara m.interkostalis internus dan m.interkostalis intimus.2

Rongga dada diatas dibatasi oleh thoracic outlet (pintu atas dada) yaitu bidang yang

dibatasi oleh tulang belakang, iga I, dan manubrium sternum, sedangkan dibawah rongga

4

Page 5: gambaran radiologi trauma thorak

dada (kavum thorax) dipisahkan dari rongga perut oleh diafragma. Fungsi dinding dada

tidak hanya melindungi isi rongga dada tetapi juga menyediakan fungsi mekanik

pernapasan. Isi rongga dada adalah organ vital paru dan jantung.

Dinding thorax terdiri atas :

1. Costae

Rangka thorax terluas adalah iga-iga (costae) yang merupakan tulang jenis

osseokartilaginosa. Memiliki penampang berbentuk konus, dengan diameter penampang

yang lebih kecil pada iga teratas dan makin melebar di iga sebelah bawah. Di bagian

posterior lebih petak dan makin ke anterior penampang lebih memipih. Terdapat 12 pasang

iga : 7 iga pertama melekat pada vertebra yang bersesuaian, dan di sebelah anterior ke

sternum. Iga VIII-X merupakan iga palsu (false rib) yang melekat di anterior ke rawan

kartilago iga diatasnya, dan 2 iga terakhir merupakan iga yang melayang karena tidak

berartikulasi di sebelah anterior.3

5

Page 6: gambaran radiologi trauma thorak

Costae I - XII

Setiap iga terdiri dari caput (head), collum (neck), dan corpus (shaft). Dan memiliki

2 ujung : permukaan artikulasi vertebral dan sternal. Bagian posterior iga kasar dan terdapat

foramen-foramen kecil. Sedangkan bagian anterior lebih rata dan halus. Tepi superior iga

terdapat krista kasar tempat melekatnya ligamentum costotransversus anterior, sedangkan

tepi inferior lebih bulat dan halus.3

6

Page 7: gambaran radiologi trauma thorak

Anatomi Costae Posterior View

Pada daerah pertemuan collum dan corpus di bagian posterior iga terdapat

tuberculum. Tuberculum terbagi menjadi bagian artikulasi dan non artikulasi. Penampang

corpus costae adalah tipis dan rata dengan 2 permukaan (eksternal dan internal), serta 2 tepi

(superior dan inferior). Permukaan eksternal cembung (convex) dan halus; permukaan

internal cekung (concave) dengan sudut mengarah ke superior. Diantara batas inferior dan

permukaan internal terdapat costal groove, tempat berjalannya arteri-vena-nervus

interkostal. Iga pertama merupakan iga yang penting oleh karena menjadi tempat

7

Page 8: gambaran radiologi trauma thorak

melintasnya plexus brachialis, arteri dan vena subklavia. M.scalenus anterior melekat di

bagian anterior permukaan internal iga I (tuberculum scalenus), dan merupakan pemisah

antara plexus brachialis di sebelah lateral dan avn subklavia di sebelah medial dari otot

tersebut. Sela iga ada 11 (sela iga ke 12 tidak ada) dan terisi oleh m. intercostalis externus

dan internus. Lebih dalam dari m. intercostalis internus terdapat fascia transversalis, dan

kemudian pleura parietalis dan rongga pleura. Pembuluh darah dan vena di bagian dorsal

berjalan di tengah sela iga (lokasi untuk melakukan anesteri blok), kemudian ke anterior

makin tertutup oleh iga. Di cekungan iga ini berjalan berurutan dari atas ke bawah vena,

arteri dan syaraf (VAN). Mulai garis aksilaris anterior pembuluh darah dan syaraf

bercabang dua dan berjalan di bawah dan di atas iga. Di anterior garis ini kemungkinan

cedera pembuluh interkostalis meningkat pada tindakan pemasangan WSD.2

2. Vertebra

Dimulai dari vertebra servikalis yang merupakan bagian bawah kepala dengan ruas-

ruas tulang leher yang berjumlah 7 buah (CV I – CV VII). Vertebra servikalis merupakan

bagian terkecil di tulang belakang. Secara anatomi vertebra servikalis dibagi menjadi dua

daerah yaitu daerah servikal atas (CV1 dan CV2) dan daerah servikal bawah (CV3 sampai

CV7). Diantara ruas-ruas tersebut, ada tiga ruas servikal yang memiliki struktur anatomi

yang unik. Ketiga ruas telah diberi nama khusus, antara lain CV1 disebut atlas, CV2

disebut axis, dan CV7 disebut prominens vertebra. Ruas tulang leher umumnya

mempunyai ciri yaitu badannya kecil dan persegi panjang, lebih panjang dari samping ke

samping daripada dari depan ke belakang. Vertebra servikalis mempunyai korpus yang

8

Page 9: gambaran radiologi trauma thorak

pendek dan korpus ini berbentuk segiempat dengan sudut agak bulat jika dilihat dari atas.

Tebal korpus bagian depan dan bagian belakang sama. Lengkungnya besar mengakibatkan

prosesus spinosus di ujungnya memecah dua atau bifida. Prosesus tranversusnya berlubang-

lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis.

Vertebra torakalis pertama (T1) mempunyai satu persendian yang lengkap dengan

iga I dan setengah persendian dengan iga II. Selanjutnya T2-T8 mempunyai dua

persendian, di atas dan di bawah korpus vertebra (untuk iga II sampai dengan VIII). Sedang

dari T9-T12 hanya mempunyai satu persendian dengan iga. Semua ini penting untuk

melepaskan iga dari korpus vertebra pada waktu melakukan torakotomi.2

9

Page 10: gambaran radiologi trauma thorak

Vertebra Servikal – Lumbal

Dasar thorax dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus.

Diafragma mempunyai lubang untuk jalan aorta, vena cava inferior serta esofagus. Isi

rongga thorax dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu :

10

Page 11: gambaran radiologi trauma thorak

1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )

2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)

3. Rongga dada tengah (mediastinum).

Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis. Rongga mediastinum dan isinya

terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan

superior

Otot Diafgrama

.

11

Page 12: gambaran radiologi trauma thorak

2.1.2.Paru-paru

Paru-paru merupakan salah satu organ dalam tubuh yang sebagian besar terdiri dari

gelembung (gelembung hawa, alveoli). Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel.

Jika dibentangkan luas permukaannya ± 90m2. Banyaknya alveoli paru-paru ini kurang

lebih 700 juta buah.

Paru-paru terbagi menjadi dua, yaitu paru kanan dan paru kiri. Paru kanan (pulmo

dekstra) terdiri dari tiga lobus, lobus pulmo dekstra superior, lobus media dan lobus

inferior. Paru-paru kiri (pulmo sinistra), terdiri dari dua lobus, pulmo sinistra lobus

superior dan lobus inferior. Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama

segmen. Paru-paru kanan mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada

lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan tiga buah segmen pada lobus

12

Page 13: gambaran radiologi trauma thorak

inferior. Paru-paru kiri mempunyai sepuluh segmen, yaitu lima buah segmen pada lobus

superior, dan lima buah segmen pada inferior. Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi

menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus.3

Diantara lobulus satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi

pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah

bronkeolus. Di dalam lobulus, bronkeolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus

alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2 –

0,3 mm.

Letak paru-paru di rongga dada, menghadap ke tengah rongga dada/kavum

mediastinum. Pada bagian tengah terdapat bagian tampuk paru-paru yang disebut hilus.

Pada mediastinum depan terdapat jantung.

Paru-paru dibungkus oleh selaput yang bernama pleura. Pleura dibagi menjadi dua:

a. Pleura visceral (selaput dada pembungkus), yaitu selaput paru yang langsung

membungkus paru.

b. Pleura parietal, yaitu selaput yang melapisi rongga dada luar.

13

Page 14: gambaran radiologi trauma thorak

Antara kedua pleura ini terdapat ronggga (kavum) yang disebut kavum pleura. Pada

keadaan normal, kavum pleura ini hampa udara, sehingga paru-paru dapat berkembang

kempis dan juga terdapat sedikit cairan (eksudat) yang berguna untuk meminyaki

permukaan pleura, menghindari gesekan antara paru-paru dan dinding dada sewaktu ada

gerakan bernafas. 3

Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, mencegah kolaps

paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan, atau udara atau

cairan dapat masuk ke dalam rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau

kolaps.3

Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri

pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair ke ventrikel kanan melalui katup AV lainnya,

yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan

mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonalis. Arteri

pulmonalis bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-

14

Page 15: gambaran radiologi trauma thorak

masing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang

berkali-kali menjadi arteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada

saluan pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk

menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena

pulmonalis yang besar.4

Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri untuk

menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan

darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah karbondioksida

dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu

mengelilingi sirkulasi sistemik dan paru, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa

dapat berlangsung bagi semua sel.3

2.1.3. Jantung

Jantung normal dibungkus oleh perikardium terletak pada mediastinum medialis

dan sebagian tertutup oleh jarinbgan paru. Bagian depan dibatasi oleh sternum dan iga 3,4,

dan 5. Hampir dua pertiga bagian jantung terletak di sebelah kiri garis media sternum.

Jantung terletak diatas diafragma, miring ke depan kiri dan apeks kordis berada paling

depan dari rongga dada. Apeks ini dapat diraba pada ruang sela iga 4 – 5 dekat garis medio-

klavikuler kiri. Batas kranial dibentuk oleh aorta asendens, arteri pulmonal dan vena kava

superior. Ukuran atrium kanan dan berat jantung tergantung pada umur, jenis kelamin,

tinggi badan, lemak epikardium dan nutrisi seseorang.4

15

Page 16: gambaran radiologi trauma thorak

Perikardium, adalah jaringan ikat tebal yang membungkus jantung. Perikardium

terdiri dari 2 lapisan yaitu perikardium visceral (epikardium) dan perikardium parietal.

Epikardium meluas sampai beberapa sentimeter di atas pangkal aorta dan arteri pulmonal.

Selanjutnya jaringan ini akan berputar – lekuk (releksi) menjadi perikardium parietal,

sehingga terbentuk ruang pemisah yang berisi cairan bening licin agar jantung mudah

bergerak saat pemompaan darah.

Anatomi dalam, jantung terdiri dari empat ruang yaitu atrium kanan dan kiri, serta

ventrikel kanan dan kiri dipisahkan oleh septum. Atrium kanan, darah vena mengalir

kedalam jantung melalui vena kava superior dan inferior masuk ke dalam atrium kanan,

yang tertampung selama fase sistol ventrikel. Secara anatomis atrium kanan terletak agak

ke depan dibanding dengan ventrikel kanan atau atrium kiri. Pada bagian antero - superior

atrium kanan terdapat lekukan ruang atau kantung berbentuk daun telinga disebut aurikel.

Permukaan endokardium atrium kanan tidak sama; pada posterior dan septal licin dan rata,

tetapi daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun dari serabut – serabut

otot yang berjalan paralel yang disebut otot pektinatus. Tebal rata – rata dinding atrium

kanan adalah 2 mm.4

Ventrikel kanan, letak ruang ini paling depan di dalam rongga dada, yaitu tepat

dibawah manubrium sterni. Sebagian besar ventrikel kanan berada di kanan depan ventrikel

kiri dan di medial atrium kiri. Perbedaan bentuk kedua ventrikel dapat dilihat pada

potongan melintang. Ventrikel kanan berbentuk bulan sabit atau setengah bulatan,

berdinding tipis dengan tebal 4 –5 mm. Secara fungsional ventrikel kanan dapat dibagi

16

Page 17: gambaran radiologi trauma thorak

dalam alur masuk dan alur keluar. Ruang alur masuk ventrikel kanan ( right ventricular

inflow tract) dibatasi oleh katup trikuspid, trabekula anterior dan dinding inferior ventrikel

kanan. Sedangkan alur keluar ventrikel kanan (right ventricular outflow tract) berbentuk

tabung atau corong, berdinding licin terletak dibagian superior ventrikel kanan yang disebut

infundibulum atau konus arteriosus. Alur masuk dan alur keluar dipisahkan oleh krista

supraventrikuler yang terletak tepat di atas daun katup trikuspid.3

Atrium kiri, menerima darah dari empat vena pulmonal yang bermuara pada

dinding postero – superior atau postero-lateral, masing - masing sepasang vena kanan dan

kiri. Letak atrium kiri adalah di posterior-superior ari ruang jantung lain, sehingga pada

foto sinar tembus dada tidak tampak.Tebal dindingnya 3 mm, sedikit lebih tebal daripada

dinding atrium kanan. Endokardiumnya licin dan otot pektinati hanya ada pada aurikelnya.

Ventrikel kiri, berbentuk lonjong seperti telur, dimana bagian ujungnya mengarah

ke antero-inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar ventrikel tersebut adalah anulus

mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah 2- 3 kali lipat diding ventrikel kanan.3

Katup jantung terdiri atas 4 yaitu katup trikuspid yang memisahkan atrium kanan

dengan ventrikel kanan, katup mitral atau bikuspid yang memisahkan antara atrium kiri

dengan ventrikel kiri setra dua katup semilunar yaitu katup pulmonal dan katup aorta.

Katup pulmonal adalah katup yang memisahkan ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis.

Katup aorta

17

Page 18: gambaran radiologi trauma thorak

Pendarahan jantung, berasal dari aorta melalui dua pembuluh darah koroner utama

yaitu arteri koroner kanan dan kiri. Kedua arteri ini keluar dari sinus valsalva aorta. Arteri

koroner kiri bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis, ramus sirkumfleks dan ramus

interventrikularis anterior. Arteri koroner kanan bercabang menjadi ramus nodi sinoatrialis,

ramus marginalis dan ramus interventrikularis posterior4

2.2. Pemeriksaan Radiologi Thorax

Pemeriksaan radiologi pada thorax di antaranya foto thorax, ultrasonografi dan CT

scan thorax.

2.2.1. Foto Thorax ( Chest X-Ray)

Foto thorax atau sering disebut chest x-ray (CXR) adalah suatu proyeksi radiografi

dari thorax untuk mendiagnosis kondisi-kondisi yang mempengaruhi thorax, isi dan

struktur-struktur di dekatnya. Foto thorax menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk x-

ray. Dosis radiasi yang digunakan pada orang dewasa untuk membentuk radiografi adalah

sekitar 0.06 mSv.5

Foto thorax sebagai salah satu dari “trauma series” (rontgen thorax, pelvis dan

vertebra cervical) adalah pemeriksaan diagnostik radiologi primer pada semua kasus

trauma. Foto thorax digunakan untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan

dinding thorax, tulang thorax dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax termasuk

paru-paru, jantung dan saluran-saluran yang besar. Pneumonia dan gagal jantung kongestif

sering terdiagnosis oleh foto thorax. CXR sering digunakan untuk skrining penyakit  paru

18

Page 19: gambaran radiologi trauma thorak

yang terkait dengan pekerjaan di industri-industri seperti pertambangan dimana para

pekerja terpapar oleh debu.5

Secara umum kegunaan Foto thorax / CXR adalah :

-       untuk melihat abnormalitas congenital (jantung, vaskuler)

-       untuk melihat adanya trauma (pneumothorax, haemothorax)

-       untuk melihat adanya infeksi (umumnya tuberculosis/TB)

-       untuk memeriksa keadaan jantung

-       untuk memeriksa keadaan paru-paru

Gambaran yang berbeda dari thorax dapat diperoleh dengan merubah orientasi

relatif  tubuh dan arah pancaran X-ray. Gambaran yang paling umum adalah

posteroanterior (PA), anteroposterior (AP) dan lateral.5

1. Posteroanterior (PA)

Pada PA, sumber X-ray diposisikan sehingga X-ray masuk melalui posterior (back)

dari thorax dan keluar dari anterior (front) dimana X-ray tersebut terdeteksi. Untuk

mendapatkan gambaran ini, individu berdiri menghadap permukaan datar yang merupakan

detektor X-ray. Sumber radiasi diposisikan di belakang pasien pada jarak yang standard,

dan pancaran X-ray ditransmisikan ke pasien.5

19

Page 20: gambaran radiologi trauma thorak

2. Anteroposterior (AP)

Pada AP posisi sumber X-ray dan detector berkebalikan dengan PA. AP chest X-ray

lebih sulit diinterpretasi dibandingkan dengan PA dan oleh karena itu digunakan pada

situasi dimana sulit untuk pasien mendapatkan normal chest x-ray seperti pada pasien yang

tidak bisa bangun dari tempat tidur. Pada situasi seperti ini, mobile X-ray digunakan untuk

mendapatkan CXR berbaring (“supine film”). Sebagai hasilnya kebanyakan supine film

adalah juga AP.5

3. Lateral

Gambaran lateral didapatkan dengan cara yang sama dengan PA namun pada lateral

pasien berdiri dengan kedua lengan naik dan sisi kiri dari thorax ditekan ke permukaan

datar (flat).5

Pada foto thorax, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

1)      Posisi

Foto thorax sedapat mungkin dalam posisi berdiri (erect), kecuali pada pasien anak

dan pada pasien dengan keadaan umum yang buruk maka foto dapat dibuat dengan posisi

supine. Arah sinar proyeksi dari posisi PA (Posteroanterior) yang merupakan standar untuk

foto thorax atau AP untuk melihat kondisi tulang.5

Untuk membedakan posisi erect dan supine :5

·         Erect : dibawah hemidiafragma sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus

gaster, yang disebut megenbalase;

20

Page 21: gambaran radiologi trauma thorak

·         Supine : udara dalam gaster bergerak ke bawah, sehingga karena superposisi

dengan organ intra abdomen, udara ini tidak terlihat

·         Erect : proyeksi PA;

·         Supine : proyeksi AP;

·         Erect : skapula tidak menutupi lapangan paru;

·         Supine : skapula berada dalam lapangan paru;

·         Supine : gambaran vertebra tampak jelas sampai thoraxal ke 12.5

2)      Simetrisasi

Foto thorax dibuat dalam kondisi simetri, yaitu melalui bidang yang melewati garis

median, yang ditarik melalui titik-titik prosesus spinosus. Disebut simetris bila bidang

tersebut berjarak sama antara sendi sternoclavicula kanan-kiri.5

3)      Inspirasi

Foto thorax harus dibuat dalam keadaan inspirasi maksimal, karena bila tidak maka

akan tampak pada foto :

·         Ukuran jantung dan mediastinum meningkat;

·         Corakan bronkovaskular meningkat.

Bila inspirasi cukup, maka akan tampak diafragma setinggi rawan costa VI

didepan atau setinggi VTh X dibagian belakang.5

4)      Kondisi

Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X pada saat exposure. Pada kondisi

kurang, foto thorax akan terlihat putih/samar, pada kondisi cukup vertebra akan tampak

21

Page 22: gambaran radiologi trauma thorak

seluruhnya mulai dari V CI s/d VTh IV dan kondisi keras akan terlihat sampai vertebra

Thoracal XII.5

Setelah hal-hal tersebut dievaluasi, kemudian dilakukan pembacaan foto, supaya

tidak ada yang terlewatkan bisa dilakukan dari lateral ke medial atau sebaliknya dari

superior ke inferior, dsb. Yang dinilai :

a)      Corakan bronkovaskular : normalnya semakin ke lateral semakin menghilang.

Bila corakan makin tampak pada daerah lateral paru, berarti corakan

bronkovaskular meningkat;

b)      Parenkim paru : normalnya tidak tampak gambaran kalsifikasi atau infiltrat

dilapangan paru;

c)      Keadaan hilus;

d)      Sinus costofrenikus : normalnya sinus costrofrenikus kanan kiri lancip dan tidak

tertutup apapun;

e)      Diafragma : normalnya diafragma kanan-kiri licin, berbentuk konkav kearah paru;

f)      Cor : dinilai ukuran dan bentuknya. Pada dewasa normalnya berbentuk seperti

sepatu dan CTR (Cardio Thorasis Ratio) kurang dari 0,5. 5

Faktor-faktor penting yang lain dalam membaca sebuah foto : identitas, yaitu : nama

pasien, umur, tanggal dan waktu baca, marker.5

22

Page 23: gambaran radiologi trauma thorak

Foto Thorax Normal 5

2.2.2. USG Thorax

Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik noninvasif menggunakan gelombang

suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz (>20 kilohertz) untuk menghasilkan

gambaran struktur organ di dalam tubuh. Pemeriksaan USG thorax lebih aman dibanding

dengan pemeriksaan computed tomography scaning (CT Scan) dan radiologi karena tidak

menggunakan radiasi. USG thorax dibandingkan dengan magnetic resonance imaging

(MRI) lebih aman karena tidak menggunakan medan magnet yang kuat. 6

23

Page 24: gambaran radiologi trauma thorak

Kelebihan dan kekurangan USG thorax dapat dilihat pada tabel : 6

Indikasi penggunaan USG thorax pada awalnya hanya terbatas pada kasus-kasus

gawat darurat. Penggunaan pada kasus darurat dikarenakan pemeriksaan radiologi

membutuhkan ruang khusus dan alat yang lebih besar dan rumit untuk dijalankan sedang

USG thorax lebih kecil dan tidak memerlukan ruangan khusus. Penggunaan USG thorax

dapat langsung dikerjakan disamping tempat tidur pasien tanpa harus memindahkan pasien.

Pemeriksaan juga dapat langsung dilakukan oleh dokter diruang gawat darurat tanpa perlu

dokter ahli radiologi.6

Indikasi penggunaan USG thorax :

1. Membedakan efusi pleura atau penebalan pleura

24

Page 25: gambaran radiologi trauma thorak

2. Mendeteksi efusi pleura dan pemandu untuk punksi terutama efusi yang minimal

dan terlokalisir

3. Membedakan efusi pleura dan kelumpuhan diafragma, dilihat dari gambaran

radiologi meragukan

4. Menentukan pneumothorax terutama dalam keadaan gawat darurat dan peralatan

radiologi tidak tersedia atau masih menunggu lama hasil radiologi

5. Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsi jarum

untuk tumor

6. Mengevaluasi pasien dengan pleuritis yang sangat nyeri. 6

Gambaran dinding dada normal terdiri dari lapisan jaringan lunak, otot dan fascia

adalah echogenic. Tulang rusuk digambarkan seperti garis echogenic diatas lapisan jaringan

lunak, otot dan fascia. Pleura parietal digambarkan seperti dua garis echogenic dibawah

tulang rusuk. Transducer yang digunakan sebaiknya berbentuk linier array dengan panjang

gelombang 7,5-10 MHz. Bentuk transducer lain dapat digunakan untuk pemeriksaan ini

tapi hasil yang didapat tidak sebaik jika menggunakan transducer linier array. Gambaran

normal thorax dapat berbeda tergantung dari posisi pemeriksa dan letak transducer.6

25

iga iga

pleura

Page 26: gambaran radiologi trauma thorak

2.3. Trauma Thorax

Trauma thorax adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada

dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi

mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan

system pernafasan.

2.3.1. Pneumothorax

Pneumothorax adalah suatu keadaan dimana terdapat udara bebas dalam ruang antar

pleura yang menyebabkan kollaps paru dan merupakan suatu keadaan gawat darurat dalam

dunia kedokteran serta harus memperoleh pertolongan secepatnya.8

Insidensi pneumothorax sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak

diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa

26

Page 27: gambaran radiologi trauma thorak

pneumothorax lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun.

Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1.5

Penyebab tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura viseralis yang

menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Udara dalam kavum pleura ini dapat

ditimbulkan oleh :

a) Robeknya pleura viseralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari

alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut

sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura viseralis

berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan

dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya udar

semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum ke arah

kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.

b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan

antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih

besar 2/3 diameter trakea, maka udara lebih cenderung melewati lubang

tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Sehingga udara

dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan

kolaps pada paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada

meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang

tersebut, kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax.

Menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu :9,10

27

Page 28: gambaran radiologi trauma thorak

1. Pneumothorax spontan

Yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumothorax tipe ini

dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:

a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara tiba-tiba

tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi dengan

didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya

fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma,

dan infeksi paru.

2. Pneumothorax traumatik

Yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma

penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada

maupun paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga jenis, yaitu :11

1. Pneumothorax Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada

dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam

rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi

negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru

belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun

28

Page 29: gambaran radiologi trauma thorak

tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan

pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumothorax Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumothorax dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan

bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).

Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

pneumothorax terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini

sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.11

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi

tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan

normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada

yang terluka (sucking wound).10

1. Pneumothorax Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumothorax dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin

lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat

ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta

percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka.

Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.11 Akibatnya

tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan

atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru

sehingga sering menimbulkan gagal napas.10

Secara garis besar semua jenis pneumothorax mempunyai dasar patofisiologi

29

Page 30: gambaran radiologi trauma thorak

yang hampir sama. Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus

dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini

pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura.

Mekanisme pada saat inpirasi yaitu rongga dada mengembang dan disertai

pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut

mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan

tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada

pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi bocor masuk ke cavum

pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi mediastinal ke

sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula.

Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.

Pneumothorax terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi

sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan

sempurna.

Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura dengan

lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan

dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan

visceralis). Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada saat inspirasi udara

luar akan masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang

karena tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum

pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Bilamana open

30

Page 31: gambaran radiologi trauma thorak

pneumothorax komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura

mendesak mediastinal ke arah yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada

cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya

terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi

jalan nafas. Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena

penekanan vena cava, yang dapat menyebabkan tension pneumothorax.12

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah:10,11

a. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal,

pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

b. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada

sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak

pernapasan.

c. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

d. Denyut jantung meningkat.

e. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

f. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya

pada jenis pneumothorax spontan primer.

Gambaran radiologi pada pneumothorax :

1. Foto Thorax

31

Page 32: gambaran radiologi trauma thorak

Untuk mendiagnosis pneumothorax pada foto thorax dapat ditegakkan

dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut :

- Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada hemithorax yang mengalami

pneumothorax. Hiperlusen avaskular menunjukkan paru yang mengalami

pneumothorax dengan paru yang kolaps memberikan gambaran radiopak.

Bagian paru yang kolaps dan yang mengalami pneumothorax dipisahkan

oleh batas paru kolaps berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura

visceralis, yang biasa dikenal sebagai pleural white line.

Tanda panah menunjukkan pneumothorax line.

32

Page 33: gambaran radiologi trauma thorak

Foto Rö pneumothorax (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah

merupakan bagian paru yang kolaps.

- Untuk mendeteksi pneumothorax pada foto dada posisi supine orang dewasa

maka tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign. Normalnya, sudut

kostofrenikus berbentuk lancip dan rongga pleura menembus lebih jauh ke

bawah hingga daerah lateral dari hepar dan lien. Jika terdapat udara pada rongga

pleura, maka sudut kostofrenikus menjadi lebih dalam daripada biasanya. Oleh

karena itu, seorang klinisi harus lebih berhati-hati saat menemukan sudut

kostofrenikus yang lebih dalam daripada biasanya atau jika menemukan sudut

kostofrenikus menjadi semakin dalam dan lancip pada foto dada seri. Jika hal ini

terjadi maka pasien sebaiknya difoto ulang dengan posisi tegak. Selain deep

sulcus sign, terdapat tanda lain pneumothorax berupa tepi jantung yang terlihat

lebih tajam. Keadaan ini biasanya terjadi pada posisi supine di mana udara

berkumpul di daerah anterior tubuh utamanya daerah medial.13

33

Page 34: gambaran radiologi trauma thorak

Deep sulcus sign (kiri) dan tension pneumothorax kiri disertai deviasi

mediastinum kanan dan deep sulcus sign (kanan).

- Jika pneumothorax luas maka akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau

paru menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah

kontralateral. Jika pneumothorax semakin memberat, akan mendorong jantung

yang dapat menyebabkan gagal sirkulasi. Jika keadaan ini terlambat ditangani

akan menyebabkan kematian pada penderita pneumothorax tersebut. Selain itu,

sela iga menjadi lebih lebar.

34

Page 35: gambaran radiologi trauma thorak

Pneumothorax kanan (kiri) dan tension pneumothorax (kanan).

Besarnya kolaps paru bergantung pada banyaknya udara yang dapat masuk

ke dalam rongga pleura. Pada pasien dengan adhesif pleura (menempelnya pleura

parietalis dan pleura viseralis) akibat adanya reaksi inflamasi sebelumnya maka

kolaps paru komplit tidak dapat terjadi. Hal yang sama juga terjadi pada pasien

dengan penyakit paru difus di mana paru menjadi kaku sehingga tidak

memungkinkan kolaps paru komplit. Pada kedua pasien ini perlu diwaspadai

terjadinya loculated pneumothorax atau encysted pneumothorax. Keadaan ini terjadi

karena udara tidak dapat bergerak bebas akibat adanya adhesif pleura. Tanda

terjadinya loculated pneumothorax adalah adanya daerah hiperlusen di daerah tepi

paru yang berbentuk seperti cangkang telur.

35

Page 36: gambaran radiologi trauma thorak

Loculated Pneumothorax.

Foto dada pada pasien pneumothorax sebaiknya diambil dalam posisi tegak

sebab sulitnya mengidentifikasi pneumothorax dalam posisi supinasi. Selain itu,

foto dada juga diambil dalam keadaan ekspirasi penuh.13

Pneumothorax kanan yang berukuran kecil dalam keadaan inspirasi (kiri) dan dalam

keadaan ekspirasi (kanan).

Pada pneumothorax perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan ini:11

36

Page 37: gambaran radiologi trauma thorak

- Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung mulai

dari basis sampai ke apeks.

- Emfisema Subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di bawah kulit.

Emfisema subkutan.

- Bila ada cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan

sebagai garis datar di atas diafragma; yang biasa ditemui pada kasus

Hidropneumothorax.

Hidropneumothorax.

37

Page 38: gambaran radiologi trauma thorak

2. CT-scan Thorax

Pada pemeriksaan CT-scan pneumothorax tension didapatkan adanya kolaps

paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum. Pemeriksaan

CT-scan lebih sensitif daripada foto thorax pada pneumothorax yang kecil walaupun

gejala klinisnya masih belum jelas. Gambar disamping merupakan pneumothorax

CT scan potongan axial dimana tampak udara dan colaps paru.13

Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps paru.

CT-scan thorax lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa

dengan pneumothorax, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner

dan untuk membedakan antara pneumothorax spontan primer dan sekunder.

Tujuan utama penatalaksanaan pneumothorax adalah untuk mengeluarkan udara

dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada

prinsipnya, penatalaksanaan pneumothorax adalah adalah sama seperti penanganan

trauma, yaitu dengan melakukan tindakan ABCDE, yang kemudian diikuti tindakan

pemberian O2 dan tindakan dekompresi.

38

Page 39: gambaran radiologi trauma thorak

2.3.2. Flail Chest

Flail chest terjadi ketika dinding dada tidak memiliki kontinuitas tulang.

Kondisi ini biasanya terjadi akibat trauma tumpul dikaitkan dengan beberapa patah

tulang rusuk, yaitu dua atau lebih tulang rusuk patah di dua tempat atau lebih. Gaya

tumpul yang dihasilkan akan mengganggu integritas dinding dada yang biasanya

menimbulkan memar paru.

Diagnosis ditegakkan secara klinis, radiografi hanya sebagai pemeriksaan

penunjang. Dinding dada harus diperhatikan selama gerakan pernafasan dan pada

saat batuk. Berupa gangguan respirasi dari ringan sampai berat.

– Pada inspeksi : deformitas dinding thorax disertai gerakan paradoksal dinding

thorax yang patah.

– Pada palpasi : nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.

– Pada foto polos thorax : patah tulang iga mltiple dan segmental atau lebih dari 2

garis fraktur. Pada foto thorax AP/Lateral akan lebih jelas karena akan terlihat

fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan

terlihatMekanisme gerakan dinding dada pada saat pengambilan nafas dan adanya

paru-paru memar dapat menyebabkan hipoksia. Pasien juga berisiko tinggi untuk

pneumothorax dan haemothorax.1 Gejala yang akan dirasakan oleh pasien adalah

sesak nafas, takikardi, sianosis, takipnu, hipotensi, brui pada dinding thorax (yang

berasal dari fraktur tulang rusuk sehingga berbunyi krepitasi).

39

Page 40: gambaran radiologi trauma thorak

Pengobatan tradisional dapat dilakukan dengan ventilasi mekanik yaitu

fiksasi internal sampai tulang-tulang rusuk yang patah tersebut dapat disembuhkan

atau tersambung kembali. Harga untuk itu cukup besar dalam hal sumber daya ICU

dan tergantung ventilasi-morbiditas. Saat ini pengobatan terdiri dari pemberian

oksigen, analgesia yang memadai dan fisioterapi. Ventilasi dicadangkan untuk

pasien dengan gagal nafas. Operasi adalah pilihan pengobatan lain untuk flail chest,

setelah telah menyingkirkan penyebab yang paling dominan yang menyebabkan

paru-paru memar. Sekarang trauma dada dan flail chest parah telah terbukti dari

tindakan fiksasi internal yang dioperasi.1

Mekanisme Flail Chest. 1

40

Page 41: gambaran radiologi trauma thorak

Ketika pasien inspirasi dan memperluas dadanya, bagian flail tenggelam dan

mediastinum nya bergerak menuju sisi normal. Ketika ia berakhir, bagian flail bergerak

keluar dan mediastinum nya bergerak ke sisi lain. Garis putus-putus menunjukkan udara

bergerak sia-sia dari satu paru-paru yang lain. Semua ini sangat mengganggu

kemampuannya untuk ventilasi paru-parunya

41

Page 42: gambaran radiologi trauma thorak

Foto Thorax pada Flail Chest.13

42

Page 43: gambaran radiologi trauma thorak

Foto polos multiple fraktur tulang iga.13

2.3.3. Haemothorax

Akumulasi darah di hemithorax secara signifikan dapat mengkompresi sistem

pernapasan dengan mengompresi paru-paru dan mencegah ventilasi yang memadai.

Kebanyakan, akumulasi darah tersebut dapat terjadi karena syok hemoragik, suara nafas

yang unilateral, pekak pada perkusi, dan vena leher datar. Pengobatan yang akan dilakukan

adalah memperbaiki syok hipovolemik, penyisipan sebuah saluran interkostal, dan dalam

beberapa kasus akan dilakukan intubasi.1

Darah dalam rongga pleura harus dikeluarkan semuanya secepat mungkin untuk

mencegah perdarahan yang sedang berlangsung, empiema atau yang terakhir fibrothorax.

Salah satu cara untuk mengeluarkan darah dari hemithorax yang besar dengan tamponade

biasanya gagal atau tidak membantu dalam perbaikan keadaan pasien.1

43

Page 44: gambaran radiologi trauma thorak

Drainase awal lebih dari 1 500 ml darah dari perdarahan yang sedang berlangsung

atau lebih dari 200 ml / jam lebih dari 3 - 4 jam umumnya dianggap indikasi untuk urgent

torakotomi. Hati-hati pada kasus seorang pasien yang telah mengeluarkan 500 ml ke dalam

botol drain, tetapi tidak segera dilakukan tindakan selanjutnya ataupun terdapat gambaran

radioopag pada radiologi.1

Foto Thorax pada Haemothorax.13

44

Page 45: gambaran radiologi trauma thorak

Foto polos paru PA tegak dengan Hemotorak kanan.

CT-Scan kontras dengan Haemothorax kanan

45

Page 46: gambaran radiologi trauma thorak

2.3.4. Pulmonary Contusio

1. Pulmonary contusion / kontusio paru atau disebut juga dengan memar paru

disebabkan oleh perdarahan yang masuk ke dalam parenkim paru, biasanya di

bawah segmen flail atau patah tulang rusuk. Pulmonary contusion ini sangat sering

terjadi pada trauma dada dan dapat menyebabkan kematian karena pulmonary

contusion adalah penyebab utama hipoksemia setelah trauma tumpul. Dan juga,

pulmonary contusion ini adalah factor risiko terjadinya pneumonia dan respiratory

distress syndrome (ARDS). Bruce J.Simon. The Journal of Trauma Injury,

Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 – 1267. Available from:

http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0c6c/

btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib

2. Perkembangan alami pada pulmonary contusion bermanifestasi sebagai

memburuknya hipoksemia untuk pertama 24 - 48 jam. Temuan ray X dada biasanya

terlambat untuk diketahui dan non-segmental. Kontras CT scan akan berguna, jika

kelainan ini dapat terlihat pada pemeriksaan X-ray, itu artinya pulmonary

contusionya sudah parah. Bruce J.Simon. The Journal of Trauma Injury,

Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 – 1267. Available from:

http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0c6c/

btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib

46

Page 47: gambaran radiologi trauma thorak

Hemoptisis atau darah dalam tabung endotrakeal adalah tanda dari pulmonary

contusio. Dalam memar ringan dapat diberikan pengobatan dengan pemberian oksigen dan

analgesia yang memadai. Dalam kasus yang lebih parah fiksasi internal diperlukan.

Sementara itu, harus menghindari cairan overloading pasien untuk melawan kecenderungan

akan terjadinya edema paru. Dalam mempertahankan normovolaemic sangat penting untuk

perfusi jaringan yang memadai dan pembatasan cairan tidak disarankan.1

Foto Thorax pada Kontusio Paru Bruce J.Simon. The Journal of Trauma Injury,

Infection, and Critical CareJ Trauma. 2005; 59:1256 – 1267. Available from:

http://www.learningace.com/doc/786157/51d40862a36f140d641d5abd442a0c6c/

btt diunduh hari sabtu 2 Agustus 2014 pukul 20.39 wib

47

Page 48: gambaran radiologi trauma thorak

CT scan menunjukkan memar paru (panah merah) disertai dengan patah tulang rusuk

(panah biru)

2.3.5. Tracheobronchial Rupture

Tracheobronchial rupture atau ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan

oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini

adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat

peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas

elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama

meningkat pada trauma tumpul thorax yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi

tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothorax,

48

Page 49: gambaran radiologi trauma thorak

pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat

merupakan gejala dari ruptur ini.16

Pemeriksaan radiologi pada rupture trakeobronkial :16

1. Foto thorax

Foto thorax merupakan pilihan awal dalam mengevaluasi kondisi dada, termasuk cidera

trakebronkial, namun CT adalah pilihan terbaik jika dicurigai terdapat kerusakan

trakeobronkial. Diagnosis definitif ditegakkan dengan bronkoskopi atau eksplorasi

pembedahan. Jika temuan klinis atau radiografi menunjukkan adanya cidera pada jalan

nafas, bronkoskopi diagnostik merupakan pemerikasaan anjuran.

Pada gambar di atas terlihat perselubungan komplit hemithorax kanan, abrupt termination

bronkus kanan dan fraktur iga atas multipel.

2. CT scan

49

Page 50: gambaran radiologi trauma thorak

CT scan potongan aksial dengan lung window dimulai dari level karina, terlihat

abrupt termination bronkus kanan dan perselubungan komplit hemithorax kanan.

CT potongan aksial dengan mediastinal window dimulai di level karina. Pada

gambar terlihat fraktur iga kanan multipel dan efusi pleura sedang, mediastinal shift ke sisi

yang cidera. Densitas cairan terlihat di bronkus utama kanan.

Lokasi ruptur penting dalam menentukan ada tidaknya pneumomediastinum atau

pneumothorax. Lokasi tersering adalah di karina. Ruptur di dalam pleura mediastinal

mengakibatkan pneumomediastinum, ruptur di luar pleura mediastinal mengakibatkan

50

Page 51: gambaran radiologi trauma thorak

pneumothorax. Pneumomediastinum lebih sering terjadi pada cidera bronkus utama kiri,

sedangkan pneumothorax lebih sering pada cidera bronkus uatama kanan. Pada cidera yang

berat, dapat ditemui kedua keadaan tersebut.18

Tanda patognomonis rupture trakeobronkial adalah the fallen-lung sign, dapat

terlihat pada pasien dengan cidera berat. Laserasi bronkus komplit dapat menjadi detached

parsial atau komplit sehingga paru-paru jatuh.16

Pada posisi supine, paru-paru yang terkena akan ke arah posterolateral menjauh dari

hilum. Pneumothorax yang minimal atau pneumomediastinum akan lebih mudah dilihat

dengan CT scan dibanding foto thorax.

CT scan di atas potongan aksial dengan lung window dimulai di level karina

menunjukkan abrupt termination bronkus kanan, perselubungan komplit hemithorax kanan,

emfisema subkutaneus,pneumothorax anterior dan pneumomediastinum, atelektasis pada

segmen superior lobus bawah kiri.

3. MRI

51

Page 52: gambaran radiologi trauma thorak

Temuan pada MRI menyerupai temuan CT scan. Temuan ruptur trakeobronkial

dengan MRI bervariasi, tidak spesifik dan hanya bersifat sugestif, namun dapat

menggambarkan lokasi dan perluasan luka.

4. Angiografi

Angiografi bukanlah pilihan utama untuk menilai pasien dengan trauma

trakeobronkial. Perdarahan masih aktif dapat terlihat pada pemeriksaan aortografi atau

angiografi pulmonar. Angiografi tidak dapat menggambarkan ruptur trakeobronkial apabila

tidak terdapat perdarahan aktif.

Diagnosis banding dalam pemeriksaan radiologis untuk rupture trakeobronkil

adalah pneumomediastinum / pneumothorax, dimana keadaan ini dapat diakibatkan karena

kontusio, ventilasi tekanan positif atau robekan esophageal (jarang), robekan bronkial (juga

relatif jarang).

2.3.6. Sternal / Rib Fracture

Sebagian besar fraktur pada sternum diakibatkan oleh trauma tumpul di dada

anterior. Fraktur insufisiensi yang disebakan oleh berkurangnya densitas tulang atau

melemahnya tulang juga dapat ditemui pada pasien dengan osteoporosis, osteopenia

(teruatama pada lansia wanita), menjalani terapi steroid jangka panjang maupun pasien

dengan kifosis yang berat di bagian thorax. Fraktur iga dan sternum juga dapat diakibatkan

52

Page 53: gambaran radiologi trauma thorak

karena resusitasi kardiopulmonar. Lokasi fraktur tersering adalah pada bagian sternum

body dan manubrium.17

Sternum Posterior View

Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab utama fraktur sternum sebesar 60-90%

pada pengguna kendaraan dengan seat belt namun tidak dilengkapi air bag sehingga

terbentur setir kemudi atau dashboard. Angka mortalitas fraktur sternum rendah dan

biasanya berhubungan dengan adanya cedera terkait seperti aortic disruption, kontusio

kardia dan kontusio paru.19 Fraktur sternum / fraktur iga biasanya isertai nyeri lokal yang

makin meningkat dengan inspirasi dalam atau batuk dan edema jaringan lunak atau

ekimosis.

Associated injuries dikarenakan fraktur sternum :

53

Page 54: gambaran radiologi trauma thorak

- Fraktur klavikula ataau frkatur iga ke-1 atau 2 mengindikasikan tekanan

yang besar, sering berhubungan dengan trauma pembuluh darah besar,

trakeo-bronkial atau spinal.

- Dislokasi sterno-klavikula berhubungan dengan peningkatan risiko dari

kerusakan organ viseral.

- Cedera di sternum berhubungan dengan kontusio miokardial.

- Fraktur iga bagian bawah berhubungan dengan cedera organ viseral

abdomen seperti hati, limpa atau ginjal.

Pemeriksaan radiologi untuk fraktur sternum dan fraktur iga :17

Foto thorax

Fraktur sternal dapat terlihat dengan foto thorax posisi standar PA dan lateral.

Ultrasonography

Pada fraktur sternal, USG memmiliki ssensitivitas yang sama dengan CXR.

CT scan

CT scan dinilai kuranfg sensitif dibanding CXR karena posisi fraktur yang bias

berada di antara potongan-potongan foto. Retrosternal hematom dapat terlihat

dengan CT scan.

54

Page 55: gambaran radiologi trauma thorak

Lateral radiograph menunjukkan dislokasi komplit pada sternal angle.

Supine frontal radiograph menunjukkan pelebaran mediastinum.

Lateral radiograph memperlihatkan fraktur sternum

55

Page 56: gambaran radiologi trauma thorak

2.3.7. Cardiac Tamponade

Cardiac tamponade / tamponade jantung merupakan sindrom klinis yang

disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ruang pericardial. Jumlah normal cairan

perikardium 15-50 ml, disekresi oleh sel mesotelial. Akumulasi abnormal cairan dalam

ruangan perikardium dapat menimbulkan efusi perikardium. Selanjutnya akumulasi

tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan perikardium, penurunan cardiac output

dan hipotensi (tamponade jantung). Akumulasi cairan yang sangat cepat sehingga pengisian

ventrikel berkurang dan akan mempengaruhi hemodinamik.. Kondisi ini adalah keadaan

darurat medis, komplikasi meliputi edema paru, syok, dan kematian.20,21

Penyebab dari tamponade sebenarnya termasuk dari penyebab pericardial effusion

atau pendarahan dalam pericardium. Pada serangkaian penilitian dari 106 pasien rawat inap

untuk efusi perikardial yang besar, didefinisikan oleh ketebalan lebih besar dari atau sama

dengan 20 mm di diastole, dengan atau tanpa sindrom jantung tamponade, ditemukan

penyebab adalah kanker (36%), idiopatik (30%), infeksi (21%), myxedema (8%), penyakit

autoimun, dan vaskulitis (5%). Penyakit yang mendasari didiagnosis sebelum timbulnya

efusi dalam 46% dari pasien.21,22

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian ,

cedera tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah. Perikard terdiri dari

struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun

sudah bisa menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.

56

Page 57: gambaran radiologi trauma thorak

Tamponade jantung yang merupakan kompresi jantung yang cepat atau lambat

akibat akumulasi cairan, pus, darah, bekuan atau gas di pericardium,

menyebabkan peningkatan tekanan intraperikardial yang mengancam jiwa dan fatal jika

tidak terdeteksi.

Triad klasik pada pasien dengan tamponade jantung akut yang dikenal dengan Beck

triad atau juga disebut triad kompresi akut, mengacu pada :22,23

1. peningkatan tekanan vena jugularis

2. penurunan tekanan darah (hipotensi)

3. suara jantung menjauh

Dalam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade jantung, gejala yang

paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan tekanan vena jugularis

tinggi. takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang diamati dalam lebih dari 50% pasien

dengan tamponade jantung, dan suara jantung berkurang dan perikardial friction rub di

sekitar sepertiga dari pasien. 

Pemeriksaan foto thorax pada tamponade jantung menunjukkan kardiomegali,

jantung berbentuk “water bottle-shaped heart“, kalsifikasi perikardial, atau bukti trauma

dinding dada.

57

Page 58: gambaran radiologi trauma thorak

Rontgen dada anteroposterior-view menunjukkan massive , bottle –shaped heart dan tidak

adanya kongesti vaskular paru

Pada pemeriksaan dengan CT scan ditemukan kompresi sinus koroner sebagai

penanda awal untuk tamponade jantung pada 46% pasien. 21

58

Page 59: gambaran radiologi trauma thorak

Pemeriksaan lain untuk mendiagnosis tamponade jantung adalah menggunakan

USG –echocardiography (Focused assessment sonogram in trauma-FAST) dan / atau

perikardiosentesis. FAST bila dilakukan di unit gawat darurat adalah cara yang paling

cepat dan akurat untuk melihat jantung dan perkardium. Di tangan pemeriksa yang

berpengalaman FAST mempunyai akurasi sekitar 90%. 21

Pemeriksaan dengan USG-echocardiography pada tamponade jantung

Tamponade jantung dapat timbul perlahan , sehingga memungkinkan evaluasi yang

lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis yang dilakukan dan terapi

yang cepat pula. Bila FAST menunjukan cairan intaperikardial , maka dapat dilakukan

perikardiosentesis untuk menstabilkan sementara hemodinamik penderita sambil menunggu

tranportasi ke kamar operasi , dimana dapat dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk

memeriksa cedera di jantungnya. Perikordiosentesis akan bersifat diagnostik maupun

terapeutik, namun bukan terapi definitif untuk tamponade jantung.22

59

Page 60: gambaran radiologi trauma thorak

BAB III

KESIMPULAN

Trauma thorax adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan

pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun

isi mediastinal, baik oleh benda tajam maupun tumpul. Trauma pada thorax dapat

mengakibatkan berbagai keadaan seperti tension pneumothorax, open pneumothorax,

massive haemothorax, flail chest, pulmonary contusio, sternal fracture, tracheobronchial

rupture dan cardiac tamponade. Pencitraan bagian thorax merupakan pemeriksaan yang

penting dalam diagnosis penyakit. Terdapat berbagai macam jenis pemeriksaan radiologi

thorax, yang paling sering digunakan adalah berupa foto thorax (CXR), CT scan thorax,

dan USG thorax. Foto thorax adalah pemeriksaan diagnostik radiologi primer pada semua

kasus trauma.

60