BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan suasana perasaan merupakan suatu kelompok gangguan jiwa

dengan gambaran utama terdapatnya gangguan mood yang disertai dengan

sindroma manik atau depresif yang lengkap atau tidak lengkap yang tidak

disebabkan oleh gangguan fisik atau gangguan jiwa lain.

Dua bentuk gangguan mood yang dikenal yaitu depresi dan mania.

Keduanya terjadi sebagai bentuk kelanjutan dari keadaan normal ke bentuk yang

benar-benar patologik dan pada beberapa pasien gejala-gejalanya bisa menjadi

bentuk psikotik. Gejala-gejala ringan dapat merupakan perluasan dari kesedihan

atau kegembiraan normal sedangkan gejala-gejala berat dikaitkan dengan sindrom

yang jelas (gangguan mood) yang tampaknya berbeda secara kualitatif dari

keadaan normal.

Kriteria utama untuk klasifikasi gangguan afektif dipilih berdasarkan

alasan praktis, yaitu untuk memungkinkan gangguan klinis yang lazim ditemukan

mudah diidentifikasi. Episode tunggal dibedakan dari gangguan bipolar dan

gangguan yang berepisode multipel lainnya oleh karena sebagian besar dari pasien

hanyan mengalami satu episode penyakit.

Istilah “mania” dan “depresi berat” digunakan dalam klasifikasi ini untuk

menunjukan kedua ujung yang berlawanan dalam spektrum afektif. “Hipomania”

digunakan untuk menunjukan suatu keadaan pertengahan tanpa waham,

halusinasi, atau kekacauan menyeluruh dari aktivitas normal, yang sering

0

( meskipun tidak semata – mata) dijumpai pada pasien yang berkembang ke arah

mania atau dalam penyembuhan dari mania.

Dasar umum untuk gangguan ini tidak diketahui. Penyebabnya merupakan

interaksi antara faktor biologis, faktor genetika, dan faktor psikososial. Kelainan

metabolit amin biogenic dalam darah, urin dan cairan serebrospinal ditemukan

pada pasien, pola penurunan terjadi melalui mekanisme yang kompleks.

Norepinefrin dan serotonin dipercaya mengambil peranan dalam gangguan

afektif dari sisi biologis. Sedangkan banyak klinisi menyatakan bahwa psikososial

juga sangat mengambil peranan penting dalam kejadian ini.

Tingginya angka kejadian gangguan afektif di Indonesia menjadi hal

penting untuk mengetahui gangguan afektif lebih dalam lagi .

1

BAB II

DEFINISI GANGGUAN AFEKTIF

Afektif menurut kamus besar bahasa Indonesia adalah berkenaan dengan

rasa takut atau cinta, mempengaruhi keadaan, perasaan dan emosi, mempunyai

gaya atau makna yang menunjukkan perasaan.

Seseorang individu dalam merespon sesuatu diarahkan oleh penalaran dan

pertimbangan tetapi pada saat tertentu dorongan emosional banyak campur tangan

dan mempengaruhi pemikiran-pemikiran dan tingkah lakunya.

Afek adalah ekspresi eksternal dari isi emosional saat itu. Sedangkan

Mood adalah keadaan emosi internal yang meresap dari seseorang.

Gangguan afektif ialah gangguan dengan gejala utama perubahan suasana

perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi, atau ke arah elasi (suasana

perasaan meningkat). Perubahan suasana perasaan ini biasanya disertai dengan

suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala

lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami dengan

perubahan tersebut. Sebagian besar dari gangguan ini cenderung berulang, dan

timbulnya episode tersendiri sering berkaitan dengan peristiwa atau situasi yang

menegangkan.

2

BAB III

KLASIFIKASI GANGGUAN AFEKTIF

Menurut buku Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III

(PPDGJ-III) gangguan suasana perasaan yaitu afektif dan mood diklasifikasikan

dalam diagnosis multiaksial aksis I, yaitu termasuk gangguan klinis dan kondisi

lain yang menjadi fokus perhatian klinis. Berikut klasifikasinya :

3.1 Episode Manik

3.1.1 Hipomania

Hipomania ialah derajat lebih ringan daripada mania yang kelainan

suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga

tidak dapat dimasukan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau

waham. Peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap

(sekurang – kurangnya selama beberapa hari berturut – turut), peningkatan energi

dan aktivitas. Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga

krang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai menikmati hiburan.

3.1.2 Mania tanpa gejala psikotik

Ialah suasana perasaan (mood) meninggi tidak sepadan dengan keadaan

individu, dan dapat bervariasi antara keriangan (seolah – olah bebas dari masalah

apapun) sampai keadaan eksitasi yang hampir tak terkendali. Elasi ( suasana

perasaan yang meningkat) itu disertai dengan energi yang meningkat sehingga

3

terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan banyak bicara dan berkurangnya

kebutuhan tidur. Pemikiran yang serba hebat dan terlalu optimis dinyatakan

dengan bebas. Individu itu mungkin mulai membuat rencana yang tidak praktis

dan boros, membelanjakan uang secara serampangan dan menjadi agresif.

Serangan ini sering terjadi pada usia 15 – 30 tahun.

3.1.3 Mania dengan gejala psikotik

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat daripada

keadaan yang digambarkan pada mania tanpa gejala psikotik. Harga diri yang

membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham.

Percepatan pembicaraannya mengakibatkan individu tidak dapat dipahami lagi.

Aktivitas dan eksitasi fisik yang hebat dan terus menerus dapat menjurus kepada

agresi dan kekerasan.pengabaian makan, minum, dan kesehatan pribadi dapat

berakibat dehidrasi dan kelalaian berbahaya. Terkadan timbul suara – suara yang

berbicara dengan individu yang tidak mengandung arti emosional khusus.

3.1.4 F30.8 Episode manik lainnya

3.1.5 F30.9 Episode manik YTT

3.2 Episode Depresif

Pada semua variasi dari episode depresif khas (ringan, sedang, dan berat)

individu biasanya mengalami suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menimbulkan perasaan

mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Gejala lazim diantaranya adalah :

4

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. Gagasan tentang perasaan tidak bersalah dan tidak berguna (bahkan pada

episode tipe ringan sekali pun)

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f. Tidur terganggu

g. Nafsu makan berkurang

3.2.1 Episode depresif ringan

Individu yang mengalami episode Depresif ringan biasanya resah tentang

gejadalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan

kegiatan sosial, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.

Pada depresi ringan, mood yang rendah datang dan pergi dan penyakit

datang setelah kejadian stressfull yang spesifik. Individu akan merasa cemas dan

juga tidak bersemangat. Perubahan gaya hidup biasanya dibutuhkan untuk

mengurangi depersi jenis ini. Minor depression ditandai dengan adanya dua gejala

pada depressive episode namun tidak lebih dari lima gejala depresi muncul selama

dua minggu berturut-turut, dan gejala itu bukan karena pengaruh obatan-obatan

atau penyakit.

5

3.2.2 Episode depresif sedang

Individu dengan episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi

kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah

tangga.

Pada depresi sedang mood yang rendah berlangsung terus dan individu

mengalami simtom fisik juga walaupun berbeda-beda tiap individu. Perubahan

gaya hidup saja tidak cukup dan bantuan diperlukan untuk mengatasinya

3.2.3 Episode depresif berat

Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukan ketegangan

atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan ciri

terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin

mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus

berat. Anggapan disini adalah bahwa sindrom somatik selalu ada pada episode

depresif berat.

Depresi berat adalah penyakit yang tingkat depresinya parah. Individu

akan mengalami gangguan dalam kemampuan untuk bekerja, tidur, makan, dan

menikmati hal yang menyenangkan dan penting untuk mendapatkan bantuan

medis secepat mungkin. Deperesi ini dapat muncul sekali atau dua kali dan

beberapa kali selama hdup. Major depression ditandai dengan adanya lima atau

lebih simtom yang ditunjukan dalam major depressive episode dan berlangsung

selama 2 minggu berturut-turut.

6

3.2.4 Episode Depresfi lainnya

3.2.5 Episode Depresif YTT

3.3 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang – kurangnya 2

) yang menunjukan suasana perasaan (mood) pasien terganggu. Dalam gangguan

afektif bipolar pada waktu tertentu terdapat peninggian suasana perasaan (mood)

serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu

lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan energi dan

aktivitas (depresi).

Episode manik biasanya mulai dengan tiba – tiba dan berlangsung 2

minggu – 4 bulan. Depresi cenderung lebih lama sekitar 6 bulan.

Frekuensi dan kekaambuhan episode masing – masing amat bervariasi.

Klasifikasinya :

3.3.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

3.3.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

3.3.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

3.3.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang

3.3.5 Gangguan Afektif Bipolar,Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala

Psikotik

3.3.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik

3.3.7 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

7

3.3.8 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi

3.3.9 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya

3.3.10 Gangguan Afektif Bipolar YTT

3.4 Gangguan Depresif Berulang

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari depresi sebagaimana

dijabarkan dalam episode depresif diatas, tanpa riwayat adanya episode tersendiri

dari peninggian suasana perasaan (mood) dan hiperaktivitas yang memenuhi

kriteria mania. Namun, kategori ini masih harus tetap digunakan jika ternyata ada

episode singkat dari peningkatan suasana perasaan (mood) segera sesudah episode

depresif, karena kadang – kadang bisa juga dicetus oleh obat – obatan anti-

depresan.

Episode masing – masing lamanya antara 3 dan 12 bulan ( rata – rata

lamanya sekitar 6 bulan) akan tetapi frekuensinya lebih jarang. Pemulihan

keadaan biasanya sempurna diantara episode, namun pada sebagian kecil pasien

terutama pada pasien lanjut usia akan mendapat depresi yang akhirnya menetap.

Sekurang – kurangnya 2 episode telah berlangsung masing – masing

selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan

suasana perasaan (mood) yang bermakna. Terbagi dalam :

3.4.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan

3.4.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang

8

3.4.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala

Psikotik

3.4.4 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala

Psikotik

3.4.5 Gangguan Depresif Berulang, Kini dalam Remisi

3.4.6 Gangguan Depresif Berulang Lainnya

3.4.7 Gangguan Depresif Berulang YTT

3.5 Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) Menetap

Merupakan gangguan suasana perasaan (mood) yang menetap dan

biasanya berfluktuasi, namun masing – masing episodenya jarang atau tidak

pernah cukup parah untuk disebut hipomanik atau depresif ringan. Karena masing

– masing berlangsung bertahun – tahun lamanya, bahkan kadang – kadang selama

sebagian besar masa hidup orang dewasa. Terbagi dalam :

3.5.1 Siklotimia

Siklotimia adalah Gangguan Bipolar ringan yang awitannya berangsu –

angsur, biasanya sebelum usia 21 tahun. Perjalanan siklotimia biasanya

berkelanjutan atau intermiten. Jarang sekali ditemukan periode eutimik diantara

episode. Perpindahan mood dapat terjadi akibat faktor presipitasi yang tidak

begitu bermakna.

9

Siklotimia, pada beberapa pasien, diduga disebabkan oleh faktor

sirkardian. Misalnya pasien sangan bersemangat ketika akan tidur, namun muncul

keinginan bunuh diri ketika pagi hari.

3.5.2 Distimia

Gangguan distimik adalah gangguan mood yang terdepresi, dengan

karakteristik perjalanan penyakit kronik dengan onset yang tidak tiba –

tiba.Gangguan distimik harus dibedakan dengan gangguan depresi kronik, karena

pada gangguan distimik tidak pernah ditemukan episode gangguan depresi mayor.

Hampir sepanjang hari pasien mengeluhkan mood yang terdepresi,dsn keluhsn ini

sudah berlangsung selama sedikitnya 2 tahun.Apabila kondisi ini terjadi pada

anak dan remaja, yang perlu diperhatikan manifestasinya adalah dalam bentuk

mudah marah.

10

BAB IV

PATOFISIOLOGI GANGGUAN AFEKTIF

Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan

virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun

pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15 – 20

tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu karena diduga pada usia 15 tahun

kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah

gangguan psikiatrik berkurang fungsinya 50 %.

Penyebab gangguan afektif multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial.

Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetika dan gangguan neurotransmitter

di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak – kanak, stress

yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan.

Sejak ditemukannya obat yang meringankan gejala gangguan afektif,

peneliti mulai menduga adanya hubungan antara gangguan neurotransmitter

dengan gangguan afektif. Neurotransmitter tersebut adalah dopamine, serotonin,

noradrenaline.

11

BAB V

ETIOLOGI

Dasar umum untuk gangguan ini tidak diketahui. Penyebabnya merupakan

interaksi antara faktor biologis, faktor genetik, dan faktor psikososial. Kelainan

metabolit amin biogenik seperti hydroxyindoleacetic acid (5 HIAA), homovanillic

acid (HVA), 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) dalam darah, urin, dan

cairan serebrospinal dilaporkan ditemukan pada pasien. Pola penurunan genetika

terjadi melalui mekanisme yang kompleks. Bukan hanya tidak mungkin untuk

menyingkirkan faktor psikososial, namun faktor nongenetik mungkin memainkan

peranan kausatif dalam perkembangan gangguan ini pada sekurangnya beberapa

orang pasien.

Faktor biologi

Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine,

serotonin,dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti hingga saat ini.

Sebagai biogenik aminnorepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang

paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.

Norepinefrin. Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan

sensitivitas dari reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh

respon pada penggunaan anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung

adanya peran langsung dari system noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya

melibatkan reseptor presinaps pada depresikarena aktivasi pada reseptor ini

menghasilkan penurunan dari pelepasan norepinefrin.

12

Serotonin.

Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin

reuptakeinhibitor ) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar serotonin dapat

menjadi factor resipitat depresi, beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri

memiliki konsentrasiserotonin yang rendah dalam cairan cerebropinalnya dan

memiliki kadar konsentrasirendah uptake serotonin pada platelet.

Dopamine.

Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga memiliki

peran.Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat mengurangi depresi

dan meningkat pada mania. Dua teori mengenai dopamine dan depresi adalah

bahwa jalur mesolimbicdopamine tidak berfungsi terjadi pada depresi dan

dopamine reseptor D hipoaktif pada keadaan depresi.

Faktor genetik

Studi pada keluarga. Data dari studi ini mengatakan 1 orang tua dengan

gangguan mood,anaknya akan memiliki risiko antara 10-25% untuk menderita

gangguan mood. Jikakedua orang tuanya menderita gangguan mood, maka

kemungkinannya menjadi 2 kalilipat. Risiko ini meningkat jika ada anggota

keluarga dari 1 generasi sebelumnya daripadakerabat jauh. Satu riwayat keluarga

gangguan bipolar dapat meningkatkan risiko untuk gangguan mood secara umum,

dan lebih spesifik pada kemungkianan munculnya bipolar.

13

Studi pada anak kembar. Studi ini menunjukan bahwa gen hanya

menjelaskan 50-70%etiologi dari gangguan mood. Studi ini menunjukan rentang

gangguan mood padamonozigot sekitar 70-90% dibandingkan dengan kembar

dizigot sekitar 16-35%.

Faktor psikososial

Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian telah

membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan

perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan

psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor

lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat

menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan

lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai

neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin

termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik.

Hasilakhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko

yanglebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa

adanyastressor eksternal.

14

BAB VI

EPIDEMIOLOGI

Gangguan afektif adalah masalah yang bisa dialami oleh siapapun di dunia

ini. Menurut sebuah penelitian di Amerika, 1 dari 20 orang di Amerika setiap

tahun mengalamigangguan afektif, dan paling tidak 1 dari 5 orang pernah

mengalami gangguan afektif sepanjang sejarah kehidupan mereka. Di Indonesia,

banyak kasus depresi terjadi sebagai akibat dari krisis yang melanda beberapa

tahun belakangan ini. Masalah PHK, sulitnya mencari pekerjaan, sulitnya

mempertahankan pekerjaan dan krisis keuangan adalah masalah yang sekarang ini

sangat umum menjadi pendorong timbulnya gangguan afektif di kalangan

profesional.

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) baik tipe bipolar

(adanya episode manik dan depresi) dan tipe unipolar (hanya depresi saja)

memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik.

Gangguan bipolar lebih kuat menurun ketimbang unipolar. 50% pasien bipolar

mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang

tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orangtua mengidap gangguan

bipolar maka 27% anaknya memiliki risiko mengidap gangguan alam perasaan.

Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki

risiko mengidap gangguan alam perasaan. Selain itu,menurut hasil penelitian, Di

Amerika, tercatat 10%-26% wanita mengalami depresi saat hamil.

15

BAB VII

MANIFESTASI KLINIS

7.1 Manifestasi Klinis Episode Manik

Episode Manik

Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan

dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat

keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal ( yang pertama ),

termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik tunggal.

7.1.1 Hipomania

Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania, afek yang meninggi atau

berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang – kurangnya

beberapa hari berturut – turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan

melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia, dan tidak disertai halusinasi atau

waham.

Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang

sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau

menyeluruh, maka diagnosis mania harus ditegakkan

16

7.1.2 Mania Tanpa Gejala Psikotik

Episode harus berlangsung sekurang – kurangnya 1 minggu, dan cukup berat

sampai mengacaukan seluruh atay hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial

yang biasa dilakukan.

Perubahan afek harus disertai dengan energiu yang bertambah sehingga

terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur

yang berkurang, ide – ide perihal kebesaran/ “grandiose ideas” dan terlalu

optimistik.

7.1.3 Mania Dengan Gejala Psikotik

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari mania tanpa

gejala psikotik. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat

berkembang menjadi waham kejar ( delusion of grandeur ), iritabilitas dan

kecurigaan menjadi waham kejar ( delusion of persecution ). Waham dan

halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut ( mood congruent ).

7.2 Manifestasi Klinis Episode Depresif

Gangguan Depresif

Episode Depresi :

Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ) :

-         Afek depresif

-         Kehilangan minat dan kegembiraan

17

-         Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :

-         Kosentrasi dan perhatian berkurang

-         Harga diri dan kepercayaan berkurang

-         Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

-         Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

-         Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.

-         Tidur terganggu

-         Nafsu makan berkurang

7.2.1 Episode Depresif Ringan

Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah

sekurang – kurangnya 2 dari gejala lainnya. Tidak boleh ada gejala yang

berat diantaranya.

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2

minggu.

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya.

7.2.2 Episode Depresif Sedang

Sekurang – kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi ditambah

sekurang – kurangnya 3 ( dan sebaiknya 4 )  dari gejala lainnya.

Lamanya seluruh episode berlangsung minimunm sekitar 2 minggu

18

Menghadapi kesulitan nyata untuk menruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan

urusan rumah tangga.

7.2.3 Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik :

Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada

Ditambah sekurang – kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus

berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor ) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalanya secara rinci.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, bila

gejala sangat berat dan beronset sangat cepat maka masih dibenarkan

untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan

atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

7.2.4 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik :

Memenuhi kriteria eposode depresi berat

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang

mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu.

Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina

atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk

Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor

19

Jika diperlukan, waham tau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afek ( mood congruent )

7.2.5 Gangguan Depresif Berulang

Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari : episode depresif ringan,

episode depresif sedang, episode depresif berat.

Episode masing – masing rata – rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi

frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar.

Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peningkatan afek dan

hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania. Namun kategori ini tetap

harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan

hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah

suatu episode depresif.

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian

kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap terutama

pada usia lanjut.

Episode masing – masing dalam berbagai tingkat keparahan seringkali

dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental

lain.

7.2.6 Gangguan depresif berulang episode kini ringan :

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan.

7.2.7Gangguan depresif berulang episode kini sedang :

20

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif sedang.

7.2.8 Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotik :

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa

gejala psikotik.

7.2.9 Gangguan depresif berulang episode kini berat tanpa gejala psikotik :

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus dipenuhi dan episode

sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan

gejala psikotik.

7.2.10 Gangguan depresif berulang kini dalam remisi :

Kriteria untuk gangguan depresif berulang harus pernah dipenuhi masa

lampau tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk

episode depresif dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain

apapun.

Pada semua episode, sekurangnya ada dua episode telah berlangsung masing –

masing selama minimal 2 minggu dengan ada waktu beberapa bulan tanpa

gangguan afektif yang bermakna.

21

7.3 Gangguan Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang ( sekurang – kurangnya dua episode)

dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu

terdiri dari peningkatan afek disertai penmabhan energi dan aktivitas ( mania atau

hipomania ), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan

energi dan aktivitas ( depresi ) . Yang khas adalah bahwa biasanya ada

penyembuhan sempurna antar episode.

Episode manik biasanya mulai dengan tiba – tiba dan beralngsung antara 2

minggu sampai 4 – 5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama

( rata – rata sekitar 6 bulan ) meskipun jarang melebihi 1 thun kecuali pada orang

usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terajdi setelah peristiwa hidup

yang penuh stres atau trauma mental lain ( adanya stres tidak esensial untuk

penegakan diagnosis).

7.3.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania

7.3.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala

psikotik

7.3.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhu kriteria untuk mania dengan gejala

psikotik.

22

7.3.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau sedang

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

ringan ataupun sedang

7.3.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Tanpa   Gejala

Psikotik

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat

tanpa gejala psikotik

7.3.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala

Psikotik

 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berat dengan gejala psikotik

7.3.7 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Episode yang sekarang menunjukkan gejala – gejala manik, hipomani, dan

depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat ( gejala

mania/hipomania dan depresi sama – sama mencolok selama masa terbesar

dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang –

kurangnya 2 minggu )

Pada semua episode harus ada sekurang – kurangnya satu episode afektif lain  

(hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

7.3.8 Gangguan afektif bipolar episode kini dalam remisi :

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa

bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurangnya 1 episode afektif

dimasa lampau dan ditambah sekurangnya 1 episode lainnya

23

BAB VIII

DIAGNOSIS

8.1 Anamnesis

Sebagai tambahan pada pertanyaan yang rutin ditanyakan kepada pasien

gangguan afektif, seorang ahli kesehatan jiwa hendaknya menanyakan perihal

tentang pengalaman atau trauma yang menyebabkan seseorang terkena gangguan

afektif.

Ditemukannya gejala gangguan afektif saat anamnesa dapat diketahui

bagaimana reaksi penderita, arus fikir, peningkatan atau penurunan minat,

peningkatan atau penuruan aktifitas, peningkatan atau penurunan nafsu makan

dan gejala-gejala fisiknya, pun ketika penderita berhadapan dengan sesuatu yang

menjadi impulsnya. Juga, bagaimana, bagaimana gangguan afektif dapat

mempengaruhi aktifitas sehari-harinya, termasuk pekerjaan dan interaksi

sosialnya.

8.2 Pemeriksaan Fisik

 Manifestasi termasuk yang berikut (yang harus ditanya tentang dan

diperiksa):

Peningkatan/penurunan

denyut jantung

Peningkatan/Penurunan

tekanan darah

Peningkatan / Penurunan

Berat Badan

Pemeriksaan Neurologis

24

8.3 Pemeriksaan Status Mental

Episode Depresif :

Deskripsi umum : Retradasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan khususnya pada pasien lansia. Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang membungkuk tidak terdapat pergerakan spontan, pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan.

Mood, afek dan perasaan : Pasien tersebut sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktifitas secara menyeluruh.

Bicara : Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukkan yang lambat terhadap suatu pertanyaan.

Gangguan Persepsi : Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresi berat dengan ciri psikotik. Waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar, dan penyakit somatik terminal.

Pikiran : Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Kira – kira 10% memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan pikiran dan kemiskinan isi pikiran.

Sensorium dan Kognisi : Daya ingat, kira – kira 50 – 70% dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif, dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.

Pengendalian Impuls : Kira – kira 10 – 15% pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira – kira dua pertiga memiliki gagasan bunuh diri. Resiko meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai membaik dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri paradoksikal / paradoxical suicide).

Reliabilitas : Semua informasi dari pasien terlalu menonjolkan hal yang buruk dan menekankan yang baik.

Episode Manik :

Deskriksi Umum : Pasien manik adalah tereksitasi, banyak bicara, kadang – kadang mengelikan dan sering hiperaktif. Suatu waktu mereka jelas

25

psikotik dan terdisorganisasi, memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan intra muskular obat sedatif.

Mood, afek dan perasaan : Pasien manik biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi frustasi yang rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah menjadi depresi dalam beberapa menit atau jam.

Bicara : Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara dan sering kali rewel dan penganggu bagi orang – orang disekitarnya. Saat keadaan teraktifitas meningkat pembicaraan penuh gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata – kata dan hal – hal yang tidak relefan. Saat tingkat aktifitas meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar, kemampuan konsentrasi menghilang, menyebabkan gagasan yang meloncat – loncat (flight of idea), gado – gado kata dan neologisme. Pada kegembiraan manik akut pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak dapat membedakan dari pembicaraan skizofrenik.

Gangguan Persepsi : Waham ditemukan pada 75% dari semua pasien manik. Waham sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan atau kekuatan yang luar biasa. Dapat juga ditemukan waham dalam halusinasi aneh yang tidak sesuai mood.

Pikiran : Isi pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan. Fungsi kognitif ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendali cepat.

Sensorium dan Kognisi : Secara kasar orientasi dan daya ingat adalah intak walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala tersebut disebut “mania delirium” (delirious mania) oleh Emil Kraepelin.

Pengendalian Impuls : Kira – kira 75% pasien manik adalah senang menyerang atau mengancam.

Perimbangan dan Tilikan : Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik. Mereka mungkin melanggar peraturan dengan kartu kredit, aktifitas seksual dari finansial, kadang melibatkan keluarganya dalam kejatuhan finasial.

Reliabilitas : Pasien manik terkenal tidak dapat dipercaya dalam informasinya.5

8.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap

26

Darah lengkap dengan diferensiasi digunakan untuk mengetahui anemia

sebagai penyebab depresi. Penatalaksanaan, terutama dengan antikonvulsan, dapat 

mensupresi sumsum tulang, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan sel darah

merah dan sel darah putih untuk mengecek supresi sumsum tulang. Lithium

dapat menyebabkan peningkatan sel darah putih yang reversibel.

Elektrolit

Konsentrasi elektrolit serum diukur untuk membantu masalah diagnostic,

terutama dengan natrium, yang berkaitan dengan depresi. Hiponatremi dapat

bermanifestasi sebagai depresi. Penatalaksanaan dengan lithium dapat berakibat

pada masalah ginjal dangangguan elektrolit. Kadar natrium rendah dapat berakibat

pada peningkatan kadar lithium dan toxisitas lithium. Oleh karena itu, skrining

kandidat untuk terapi litium maupun yang sedang dalam terapi lithium, mengecek

elektrolit merupakan indikasi.

Kalsium

Kalsium serum untuk mendiagnosis hiperkalsemi dan hipokalsemi yang

berkaitandengan perubahan status mental (e.g hiperparatiroid). Hiperparatiroid, ya

ng dibuktikan dengan peningkatan kalsium darah, mencetuskan depresi. Beberapa 

antidepresan, sepertinortriptyline, mempengaruhi jantung, oleh karena itu,

mengecek kadar kalsium sangat penting.

Protein

27

Kadar protein yang rendah ditemukan pada pasien depresi sebagai hasil

dari tidak makan.Kadar protein rendah, menyebabkan meningkatkan

bioavailabilitas beberapa medikasi,karena obat-obat ini hanya memiliki sedikit

protein untuk diikat.

Hormone tiroid

Tes tiroid dilakukan untuk menentukan hipertiroid (mania) dan hipotiroid

(depresi).Pengobatan dengan lithium dapat menyebabkan hipotiroid, yang

berkontribusi pada perubahan mood secara cepat.

 

Skrining zat dan alkohol

Penyalahgunaan alkohol dan berbagai macam obat dapat memperlihatkan

sebagai maniaatau depresi. Contohnya, penyalahgunaan amfetamin dan kokain

dapat timbul sebagaimania, dan penyalahgunaan barbiturate dapat timbul sebagai

depresi.

EKG

Banyak antidepresan, terutama trisiklik dan beberapa antipsikotik, dapat berefek

pada jantung dan membuat masalah konduksi. Lithium juga dapat berakibat pada 

perubahan reversibel flattening atau inversi pada T wave pada EKG.

EEG

Alasan untuk penggunaan EEG pada pasien bipolar:

28

EEG menyediakan garis dasar dan membantu mengesampingkan masalah

neurologi.Menggunakan tes ini untuk mengesampingkan kejang dan tumor otak.

Bila dilakukan ECT. Monitoring EEG saat ECT digunakan untuk

mendeterminasitimbulnya dan durasi kejang.

Beberapa studi memperlihatkan abnormalitas dari penemuan EEG sebagai

indikasiefektivitas antikonvulsan. Lebih spesifik, penemuan abnormal dari EEG

dapatmemprediksi respons dari asam valproate. Beberapa pasien dapat mengalami

kejang saat pengobatan, terutama antidepresan

29

BAB IX

TATALAKSANA

9.1 Farmakoterapi

9.1.1 Episode Depresi

Penggunaan farmakoterapi spesifik kira – kira menggandakan kemungkinan

bahwa seorang pasien yang terdepresi akan pulih dalam satu bulan.1 Obat – obat

anti depresi digolongkan dalam5 :

1. Obat anti depresi Trisiklik = Amitriptylin, Imipramine, Clomipramine,

Tianeptin.

2. Obat anti depresi Tetrasiklik = Maprotilin, Mianserin, Amoxapine

3. Oabat anti depresi MAOI – Reversible = Moclobemide

4. Obat anti depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) =

Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, Citalopram.

5. Obat Anti depresi “Atypical” = Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine

Mekanisme obat anti depresi adalah menghambat “re – uptake aminergic

neurotransmitter” dan menghambat penghancuran oleh enzim “monoamine

oxidase”. Sehingga terjadi peningkatan jumlah “aminergic neurotransmitter” pada

celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor

serotonin.

30

Pemilihan obat antidepresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek

samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien.

Urutan (step care) pemilihan obat anti depresi :

Step 1 = Golongan SSRI

Step 2 = Golongan Trisiklik

Step 3 = Golongan Tetrasiklik, Atypical, MAOI reversible.

Pertimbangkan juga bahwa pergantian SSRI ke MAOI atau sebaliknya

membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “wash out period” guna

mencegah timbulnyah “Serotonin Malignant Syndrom”. Yaitu suatu gejala yang

timbul akibat dari interaksi obat SSRI+MAOI dengan gejala : gastrointestinal

distress (mual, muntah, diare), agitasi (mudah marah, ganas), gelisah, gerakan

kedutan otot, dll. 4

Pengaturan dosis perlu dipertimbangkan:

Onset efek primer               : sekitar 2-4 minggu.

Onset efek sekunder           : sekitar 12-24 jam

Waktu paruh                      : 12-48 jam (pemberian 1-2x perhari)

Proses dalam pengaturan dosis :

1. Initiating dosage (test dose); untuk mencapai dosis anjuran selama 1

minggu.

2. Titrating dosage (optimal dose); mulai dosisi anjuran sampai mencapai

dosis efektif (dosis optimal)

3. Stabilizing dosage (stabilization dose); dosis op[timal yang dipertahankan

selaam 2-3 bulan.

31

4. Maintaining dosage (maintenance dose); selama 3-6 bulan. Biasanya dosis

pemeliharaan = ½ dosis optimal.

5. Tappering dosage (tappering dose); selama 1 bulan. Kebalikan dari proses

“initiating dosage”.

9.1.2 Episode Manik

Sediaan Obat :

1. Lithium Carbonate (Frimania) [Tab] 250 – 500mg/h

2. Haloperidol (Haloperidol/Haldol) [Tab] 4.5 - 15 mg/h

3 Carbamazepine (Tergetol/Bamgetol) [Tab/Caplet] 400 – 600 mg/h

4. Valproic Acid (Depakene) [Syrup] 3x250 mg/h

5. Divalproex Na. (Depakote) [Tab] 3x250 mg/h

Penggolongan:

- Mania Akut : Haloperidol, Carbamazepine, Valproic Acid,

Divalproex

- Profilaksis Mania : Lithium Carbonate

Indikasi penggunaan

Gejala sasaran sindrom mania yaitu :

1. Peningkatan aktifitas

2. Lebih banyak bicara dari biasanya atau adanya dorongan untuk berbicara

lebih

3. Adanya Flight of ideas

32

4. Rasa harga diri melambung

5. Berkurangnya kebutuhan tidur

6. Mudah teralih perhatian

7. Keterlibatan dalam aktifitas yang mengandung resiko tinggi

Terapi psikososial

Tiga jenis psikoterapi jangak pendek yaitu : terapi kognitif, terapi

interpersonal, dan terapi perilaku.

Tujuan terapi kognitif adalah menghilangkan episode depresif dan

mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji

kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan

positif; dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.

Terapi interpersonal efektif di dalam pengobatan gangguan

depresif berat. Program tersebut terdiri dari 12-16 sesi mingguan. Terapi

ditandai dengan pendekatan terapetik aktif .

Terapi perilaku didasarkan pada hipotesisi bahwa pola perilaku

maladaptif menyebabkan seseorang mendapatkan sedikit umpan balik

positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu. Dengan

demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu di

mana mereka mendapatkan dorongan positif.

33

BAB X

PENCEGAHAN

1. Dapatkan pendidikan tentang cara mengatasi gangguan. Pelajari sebanyak

yang Anda bisa tentang bipolar. Semakin banyak Anda tahu, semakin baik

Anda akan berada dalam membantu pemulihan Anda sendiri.

2. Jauhkan stress. Hindari stres tinggi dengan menjaga situasi keseimbangan

antara pekerjaan dan hidup sehat, dan mencoba teknik relaksasi seperti

meditasi, yoga, atau pernapasan dalam.

3. Buatlah pilihan yang sehat. Sehat tidur, makan, dan berolahraga kebiasaan

dapat membantu menstabilkan suasana hati Anda. Menjaga jadwal tidur

yang teratur sangat penting.

4. Monitor suasana hati Anda. Melacak gejala Anda dan perhatikan tanda-

tanda bahwa suasana hati Anda berayun di luar kendali sehingga Anda

dapat menghentikan masalah sebelum dimulai.

34

BAB XII

PROGNOSIS

Prognosa baik apabila :

-         Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik

-         Perawatan di rumah sakit hanya singkat

-         Selama masa remaja, pasien mempunyai hubungan psikososial yang

baik

-         Tidak ada gangguan psikiatri komorbiditas

-         Tidak ada gangguan kepribadian.5

Prognosa buruk apabila :

-         Adanya penyerta gangguan distimik

-         Penyalahgunaan NARKOBA

-         Gejala gangguan cemas

-         Riwayat lebih dari satu episode depresi

-         Laki – laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu

dibandingkan perempuan.5

Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan

ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami

relaps. Pasien dengan gangguan bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk

dibandingkan pasien dengan gangguan depresif berat. Sepertiga dari semua pasien

gangguan bipolar I memiliki gejala kronis dan bukti – bukti penurunan sosial yang

bermakna. 1

35

DAFTAR PUSTAKA

Adariian Preda, MD. 2011 Fobik disorder. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/288016 tanggal 22 Desember 2011

Maslim Rusdi, Dr.”Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III”.

Pedoman Diagnostik : F 30-39 : gangguan suasana perasaan/mood (gangguan

afektif). Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK – Unika Atmajaya. 2001. H;

58-69.

Maslim Rusdi, Dr. “Panduan praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik”. Obat

Anti depresi. Ed III. Jakarta, Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK – Unika Atmajaya.

2007. H; 23-30

http.//www.geocities.com.fkupn.Diunduh: 19 Mei 2008

.

36