Nama

Klien :

Bangsal/Tanggal :

ASUHAN KEPERAWATAN

Mata Ajaran : KMB II

Nama Mhs : Subhan

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Gangguan perfusi ja-

ringan otak sehu-

bungan dengan

udem otak

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan

dan memperbaiki

tingkat kesadaran

fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital

stabil, tidak ada

peningkatan

intrakranial

Independent:

Monitor dan catat status

neurologis dengan meng-

gunakan metode GCS.

Refleks membuka mata

menentukan pemulihan

tingkat kesadaran.

Respon motorik menen-

tukan kemampuan beres-

pon terhadap stimulus

eksternal dan indikasi

keadaan kesadaran yang

baik.

Reaksi pupil digerakan

oleh saraf kranial oculus

motorius dan untuk

menentukan refleks ba-

Tgl/Jam. Tgl/Jam.

Monitor tanda--tanda

vital tiap 30 menit.

tang otak.

Pergerakan mata mem-

bantu menentukan area

cedera dan tanda awal

peningkatan tekanan

intracranial adalah ter-

ganggunya abduksi mata.

Peningkatan sistolik dan

penurunan diastolik serta

penurunan tingkat kesa-

daran dan tanda-tanda

peningkatan tekanan

intrakranial. Adanya per-

napasan yang irreguler

indikasi terhadap adanya

peningkatan

metabolisme sebagai

reaksi terhadap infeksi.

Untuk menge-tahui

tanda-tanda keada-an

Pertahankan posisi ke-

pala yang sejajar dan

tidak menekan.

Hindari batuk yang

berlebihan, muntah, me-

ngedan, pertahankan pe-

ngukuaran urin dan

hindari konstipasi yang

berkepanjangan.

Observasi kejang dan

lindungi pasien dari

syok akibat per-darahan.

Perubahan kepala pada

satu sisi dpt menim-

bulkan penekanan pada

vena jugularis dan

menghambat aliran darah

otak, untuk itu dapat

meningkatkan tekanan

intrakranial.

Dapat mencetuskan res-

pon otomatik pening-

katan intrakranial.

Kejang terjadi akibat

iritasi otak, hipoksia, dan

kejang dpt meningkatkan

cedera akibat kejang.

Kolaborasi:

Berikan oksigen sesuai

dengan kondisi pasien.

Berikan obat-obatan

yang diindikasikan deng-

an tepat dan benar .

tekanan intrakrania.

Dapat menurunkan hi-

poksia otak.

Membantu menurunkan

tekanan intrakranial se-

cara biologi / kimia

seperti osmotik diuritik

untuk menarik air dari

sel-sel otak sehingga

dapat menurunkan udem

otak, steroid (dexame-

tason) utk menurunkan

inflamasi, menurunkan

edema jaringan. Obat

anti kejang utk menu-

runkan kejang, analgetik

untuk menurunkan rasa

nyeri efek negatif dari

peningkatan tekanan

intrakranial. Antipiretik

untuk menurunkan panas

yang dapat mening-

katkan pemakaian ok-

sigen otak.

Tidak efektifnya po-

la napas sehubungan

dengan depresi pada

pusat napas di otak.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Mempertahankan

pola napas yang

efektif melalui

ventilator.

Kriteria evaluasi

Penggunaan otot

bantu napas tidak

ada, sianosis tidak

Independent:

Hitung pernapasan

pasien dalam satu menit

Pernapasan yang cepat

dari pasien dapat me-

nimbulkan alkalosis res-

piratori dan pernapasan

lambat meningkatkan te-

kanan Pa Co2 dan me-

nyebabkan asidosis res-

ada atau tanda-

tanda hipoksia tdk

ada dan gas darah

dalam batas-batas

normal.

Cek pemasangan tube

Observasi ratio inspirasi

dan ekspirasi pada fase

ekspirasi biasanya 2 x

lebih panjang dari

inspirasi

Perhatikan kelembaban

dan suhu pasien

Cek selang ventilator

setiap waktu (15 menit)

piratorik.

Untuk memberikan ven-

tilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

Sebagai kompensasi ter-

perangkapnya udara ter-

hadap gangguan pertu-

karan gas.

Keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi /

cairan paru sehingga

menjadi kental dan

meningkatkan resiko

infeksi.

Adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak ade-

Siapkan ambu bag tetap

berada di dekat pasien

kuatnya pengaliran

volume dan menimbul

kan penyebaran udara

yang tidak adekuat.

Membantu memberikan

ventilasi yang adekuat

bila ada gangguan pada

ventilator.

Tidakefektifnya ke-

bersihan jalan napas

sehubungan dengan

penumpukan sputum

Ditandai dengan :

Subyektif:

Mempertahankan

jalan napas dan

mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi

Suara napas ber-

sih, tidak terdapat

suara sekret pada

selang dan bunyi

alarm karena pe-

Independent:

Kaji dengan ketat (tiap

15 menit) kelancaran

jalan napas.

Evaluasi pergerakan

dada dan auskultasi

Obstruksi dapat dise-

babkan pengumpulan

sputum, perdarahan,

bronchospasme atau

masalah terhadap tube.

Pergerakan yang simetris

dan suara napas yang

bersih indikasi pema-

ninggian suara

mesin, sianosis

tidak ada.

dada (tiap 1 jam ).

Lakukan pengisapan

lendir dengan waktu

kurang dari 15 detik

bila sputum banyak.

Lakukan fisioterapi dada

setiap 2 jam.

sangan tube yang tepat

dan tidak adanya penum-

pukan sputum.

Pengisapan lendir tidak

selalu rutin dan waktu

harus dibatasi untuk

mencegah hipoksia.

Meningkatkan ventilasi

untuk semua bagian paru

dan memberikan kelan-

caran aliran serta pele-

pasan sputum.

Keterbatasan akti-

fitas sehubungan dgn

penurunan kesadaran

Kebutuhan dasar

pasien dapat ter-

penuhi secara

Independent :

Berikan penjelasan tiap

kali melakukan tindakan

Penjelasan dapat mengu-

rangi kecemasan dan

(soporos - coma )

Ditandai dengan :

Subyektif:

adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terja-

ga, kebersihan

lingkungan ter-

jaga, nutrisi ter-

penuhi sesuai

dengan kebutuh-

an, oksigen ade-

kuat.

pada pasien.

Beri bantuan untuk

memenuhi kebersihan

diri.

Berikan bantuan untuk

memenuhi kebutuhan

nutrisi dan cairan.

meningkatkan kerja

sama yang dilakukan

pada pasien dengan

kesadaran penuh atau

menurun.

Kebersihan perorangan,

eliminasi, berpakaian,

mandi, membersihkan

mata dan kuku, mulut,

telinga, merupakan ke-

butuhan dasar akan

kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat

untuk meningkatkan rasa

nyaman, mencegah in-

feksi dan keindahan.

Makanan dan minuman

merupakan kebutuhan

sehari-hari yang harus

Jelaskan pada keluarga

tindakan yang dapat

dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman

dan bersih.

Berikan bantuan untuk

memenuhi kebersihan

dan keamanan ling-

kungan.

dipenuhi untuk menjaga

kelangsungan perolehan

energi. Diberikan sesuai

dengan kebutuhan pasien

baik jumlah, kalori, dan

waktu.

Keikutsertaan keluarga

diperlukan untuk men-

jaga hubungan klien -

keluarga. Penjelasan per-

lu agar keluarga dapat

memahami peraturan

yang ada di ruangan.

Lingkungan yang bersih

dapat mencegah infeksi

dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga

sehubungan keadaan

yang kritis pada pa-

sien.

Ditandai dengan:

Subyektif:

Kecemasan kelu-

arga dpt ber-

kurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah

tidak menunjang

adanya kece-

masan. Keluarga

mengerti cara

berhubungan dgn

pasien.Pengetahu-

an keluarga me-

ngenai keadaan,

pengobatan dan

tindakan

meningkat.

Independent:

Bina hubungan saling

percaya.

Beri penjelasan tentang

semua prosedur dan

tindakan yang akan

dilakukan pada pasien.

Berikan dorongan spiri-

tual untuk keluarga.

Untuk membina hubung-

an terapeutik perawat -

keluarga.

Dengarkan dengan aktif

dan empati, keluarga

akan merasa diper-

hatikan.

Penjelasan akan mengu-

rangi kecemasan akibat

ketidaktahuan.

Berikan kesempatan

pada keluarga untuk

bertemu dengan klien.

Mempertahankan

hubungan pasien dan

keluarga.

Semangat keagamaan

dapat mengurangi rasa

cemas dan meningkatkan

keimanan dan ketabahan

dalam menghadapi

krisis.

Potensial gangguan

integritas kulit se-

hubungan dengan

immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi

perifer.

Gangguan inte-

gritas kulit tidak

terjadi

Independent:

Kaji fungsi motorik dan

sensorik pasien dan

sirkuasi perifer

Kaji kulit pasien setiap 8

jam : palpasi pada daerah

yang tertekan.

Ganti posisi pasien setiap

2 jam. Berikan posisi

dalam sikap anatomi dan

gunakan tempat kaki

untuk daerah yang

menonjol.

Untuk menetapkan ke-

mungkinan terjadinya

lecet pada kulit.

Dalam waktu 2 jam

diperkirakan akan terjadi

penurunan perfusi ke

jaringan sekitar. Maka

dengan mengganti posisi

setiap 2 jam dapat

memperlancar sirkulasi

tersebut. Dengan posisi

anatomi maka anggota

Pertahankan kebersihan

dan kekeringan pasien :

Massage dengan lembut

di atas daerah yang

menonjol setiap 2 jam

sekali.

Pertahankan alat-alat

tenun tetap bersih dan

tubuh tidak mengalai

gangguan, khususnya

masalah sirkulasi

/perfusi jaringan.

Mengalas bagian yang

menonjol guna

mengurangi pe- nekanan

yang meng- akibatkan

lesi kulit.

Keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya

kerusakan kulit.

Meningkatkan sirkulasi

dan elastisitas kulit dan

mengurangi kerasakan

kulit.

Dapat mengurangi

proses penekanan pada

tegang.

Kaji daerah kulit yang

lecet untuk adanya

eritema, keluar cairan

setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit

pada daerah yang rusak /

lecet setiap 4 - 8 jam

dengan menggunakan

H2O2.

kulit dan menjaga

kebersihan kulit.

Sebagai bagian untuk

memperkirakan tindakan

selanjutnya.

Untuk mencegah ber-

tambah luas kerusakan

kulit.

Nama Klien :

Bangsal/Tanggal :

ASUHAN KEPERAWATAN

Mata Ajaran : KMB II

Nama Mhs : Subhan

Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Kurangnya penge-

tahuan : tentang kon-

disi , prognosis, dan

pengobatan

sehubungan dengan

kurangnya informasi

.

Ditandai dengan :

Subyektif:

Bertanya-tanya,

tidak akurat dalam

melakukan tindakan

perawatan.

Mengerti dan

dapat mengung-

kapkan proses

penyakit,

prosedur operasi

(preoperasi dan

postoperasi)

Kriteria :

Menilai bentuk

prosedur operasi

secara hati-hati

dan berespon

sesuai keadaan

tubuh.

Independent :

Kaji kemampuan dan

pengertian pasien

Kaji kembali potologi

khusus dan antisipasi

prosedur pembedahan

Berikan penyuluhan

tentang prosedur

preoperasi / post operasi,

Merupakan sarana dalam

perencanaan untuk

memberikan penjelasan

program preoperasi

Mengingat pengetahuan

dasar yang mana pasien

dapat diberikan infomasi

yang tepat seperti,

pemilihan pengobatan,

prosedur pembedahan,.

Meningkatkan

pengertian pasien dan

melibatkan pasien dalam

Tgl /jam: Tgl/jam:

Obyektif:

Klien tampak ragu-

ragu dalam melaku-

kan tindakan yang

dianjurkan.

seperti : perubahan pada

sistem perkemihan atau

sistem pencernaan,

pemeberian diet, keter-

batasan pergerakan

/aktifitas, latihan pernapa

san, dan cara

mengurangi nyeri

Bantu pasien untuk

latihan batuk yang benar,

napas dalam dan latihan

fisik

Kolaborasi:

Berikan pejelasan /

informasi tentang

rencana operasi yang

melibatkan dokter dan

keluarga pasien.

perawatan preoperasi /

postoperasi

Meningkatkan kemapuan

pasien untuk aktif dalam

post operasi.

Memberikan

penjelasan /informasi

dan gambaran yang jelas

tentang ruang pulih

sadar, ruang post operasi

akan membantu

mengurangi kecemasan

keluarga / pasien dalam

menghadapi prosedur

operasi.

Kecemasan / ketakut

an sehubungan deng

an krisis situasi,

ling- kungan yang

tidak familier / baru,

takut mati,

perubahan stat us

kesehatan, duku-

ngan mental yang

kurang, dan dalam

menghadapi operasi.

Ditandai dengan :

Subyektif:

Klien mengatakan

Tujuan:

Mengungkapkan

perasaan dan

mengerti cara-

cara

mengidentifikasi

kesehatan untuk

merawat dirinya.

Kriteria:

Pasien tampak

rileks, dapat tidur

dengan tenang

Didapati rasa

Independent:

Lakukan orientasi ruang-

an bersama pasien jika

memungkinkan.

diskusikan segala sesuatu

yang dipakai dalam

proses pembedahan

seperti : masker, lampu-

lampu, Is, elektronika,

autoclave untuk hidung,

dll.

Informasikan kepada

pasien / SO bahwa

perawat disini sebagai

Dapat menentramkan

hati pasien dengan

memberikan informasi

yang benar dalam bentuk

format perawatan peri-

operasi atau pengungkap

an perasaan pasien sen-

diri.

Akan membantu pasien

mengurangi

kecemasan/ketakutan

merasa cemas, tetapi

pasrah saja kepada

Tuhan.

Obyektif:

Pasien tampak agak

gelisah, selalu

menggerakan kaki

dan

membuka/menutup

mata.

TD: 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/m

cemas dan ke-

takutan ber-

kurang.

pelindung pasien selama

operasi

Identifikasi batas ketakut

an yang mana dapat

mengakibatkan operasi

dibatalkan.

Lakukan pengotrolan ter-

hadap rangsangan dari

luar.

Catat ekspresi dari

perasaan ketidak

berdayaan, atau

kehilangan perasaan

Katakan pada pasien

dan dapat mengontrol

keadaan lingkungan.

Penambahan

kecemasan / ketakutan

akan menim-

bulkan reaksi stress yang

berlebihan pula, maka

sangat berbahaya dalam

memberikan anestesi.

Suara dari luar sperti

kegaduhan dapat mening

katkan ketakutan/ ke-

cemasan

Pasien mulai mengurangi

kecemasan / ketakutan

dengan melakukan antisi

pasi sesuai prosedur

yang diketahuinya.

mengenai antisipsi lokal

anestesi/spinal anestesi

jika perasaan

mengantuk /tidur terjadi

Perkenalkan staff yang

akan mengantar ke ruang

operasi

Berikan petunjuk secara

sederhana dalam mem-

berikan sedatif.

Kolaborasi :

Panggilkan pastor,

perawat khusus pe-

layanan spiritual, konse-

lor psykiatri jika diperlu

kan.

Mengurangi kecemasan/

ketakutan dengan pasien

mengetahui prosedur

operasi

Menciptakan hubungan

dan ketenangan batin

Pemberhentian suatu

proses dapat dilakukan

secara hati-hati agar

pasien dapat mengerti

intruksi yang diberikan.

Melakukan konsultasi

kepada profesi lain

diharapkan dapat meng

Diskusikan pembatalan

dilakukan operasi ber-

sama dokter, anestesi

olog, pasien serta ke-

luarganya jika terjadi.

Catatlah penggunaan

obat-obatan seperti;

sedatif, hipnotik;

urangi kecemasan atau

ketakutan.

Dapat dilakukan jika

terjadi ketakutan atau

kecemasan yang tidak

dapat dikendalikan

Digunakan untuk

mengamati tidur malam

sebelum pembedahan;

dapat menguatkan ko-

ping pasien.

Tidak efektifnya

jalan napas sehubung

an dengan perlemah

an neuromuskuler,

kekurangan energi,

akibat pengaruh

narkose.

Tujuan:

Jalan napas tetap

normal/efektif

serta bebas dari

sianosis dan

tanda-tanda

hipoksia.

Pertahankan jalan napas

tetap bebas denga posisi

kepala miring, dagu

hiperekstensi

Lakukan auskultasi suara

Dengan posisi hiper-

ekstensi jalan napas tetap

bebas.

Dengan melakukan aus-

kultasi perawat dapat

Ditandai dengan :

Obyetif:

Klien tidak sadar dan

Lendir (+)

RR: 30 x/m,

apnea(-), sianosis(-)

napas .

Dengarkan adanya men-

deguk, wheezing,

ngorok, dan tak ada

suara setelah intubasi

Lakukan observasi freku

ensi, kedalaman, dan

penggunaan otot-otot

bantu napas, ekspansi

dada, warna kulit atau

aliran udara dari sistem

pernapasan.

Baringkan pasien pada

posisi yang tepat ter-

gantung dari sistem per-

napasan dan jenis pem-

bedahan

Lakukan pengisapan

mendeteksi secara dini

kelainan pada sistem

pernapasan

Observasi kelainan

secara dini dapat mem-

berikan tindakan yang

tepat

Posisi baring pasien

postoperasi harus sesuai

dengan kebutuhannya.

Sumbatan jalan napas

dapat terjadi oleh karena

lendir secara hati-hati

Kolaborasi:

Berikan suplai oksigen

jika diindikasikan

Berikan pengobatan intra

vena seperti: naloxone

(Narcan) atau doxapram

(Dopram)

Bantulah dalam peng

gunaan respirator seperti

alat spirometer atau

botol udara.

darah atau sekret pada

trakea.

Pemberian oksigen akan

berikatan dengan Hb

untuk mengeluarkan sisa

anestesi yang masih

berada dalam paru-paru.

Narcan dapat men-

gurangi penekanan nar

kotik pada susunan saraf

pusat dan Dopram me-

rangsang otot-otot per-

napasan

Ketepatan dalam pe-

masangan respirator

dapat mengurangi atelek

tasis atau infeksi

Potensial terjadonya

infeksi sehubungan

dengan adanya luka

operasi.

Ditandai dengan :

Subyektif:

Klien mengeluh ada-

nya nyeri pada

daerah luka.

Obyektif :

Adnya luka operasi

pada daerah muka.

Lekosit :

Tujuan;

Infeksi tidak ter-

adi.

Kriteria:

Tanda-tanda

infeksi dapat di-

cegah.

Independent:

Lakukan observasi

tanda-tanda infeksi.

Lakukan ganti balutan

setiap hari.

Berikan penjelasan

tentang cara-cara

perawatan luka untuk

menghindari infeksi

Dengan mengetahu

tanda-tanda infeksi agar

dapat memberikan

tindakan yan tepat.

Untuk mencegah dan

membasmi kuman pada

daerah luka.

Informasi yang tepat dan

mudah dimengerti dapat

menciptakan hubungan

yang baik sehingga

keluarga berpartisipasi

dalam perawatan.

Kolaborasi:

Berikan obat-obatan

sesuai advis dokter:

Berikan diit TKTP

Dengan antibiotika yang

tepat dapat membunuh

kuman penyebab infeksi.

Diit TKTP membantu

dalam proses

penyembuhan luka

dengan meningkatkan

daya tahan tubuh

terhadap infeksi.

Potensial terjadinya

injuri sehubungan

dengan interaksi

antara pasien dan

lingkungan.

Lingkung luar

seperti: pengaturan

posisi tubuh,

keadaan ruangan,

Tujuan :

Mengidentifikasi

faktor-faktor

resiko yang akan

muncul

Kriteria:

Memodifikasi

ruangan

Independent:

Lepaskan alat-alat bantu

yang digunakan oleh

pasien seperti gigi palsu,

kaca mata , barang-

barang perhiasan sebe

lum dilakukan ope rasi.

Lakukan pemeriksaan

Alat bantu tubuh merupa

kan benda asing yang

dapat mengakibat kan

aspirasi selama pe-

masangan endotrakeal

intubasi / ekstubasi..

Meyakinkan dalam per-

posisi intsrumen dan

penggunaan alat-alat

lainnya.

Lingkungan dalam :

hipoksia jaringan,

tekanan darah yang

tidak normal, atau

kerusakan kulit.

Ditandai dengan :

Obyektif

Klien berada diatas

kereta dorong deng-

an keadaan tak

sadar. dan berada di

ruang operasi.

sedemikian rupa

sehingga dapat

menjaga keaman

dan keyamanan

bagi pasien.

ulang yang meliputi;

identitas, dengan me-

nyiapkan kereta dorong

pasien, tali pengaman,

dan jadwal dilakukan

operasi.

Dekatkan kereta dorong

pasien pada meja operasi

ketika akan memindah

kan pasien

Cegahlah pergerakan

jarum infus dan slang

intubasi selama me-

mindahkan pasien dan

baringkan pasien sesuai

posisi yang diinginkan.

Siapkan alat-alat yang

digunakan dalam meng-

atur posisi pasien sesuai

siapan dan prosedur

pembedahan.

Ketidakseimbangan

kereta dorong dan meja

operasi dapat

mengakibat kan pasien

jatuh.

Untuk mencegah tekanan

yang berlebihan dan

dislokasi jarum infus,

NG tubes, catheter, dan

Tergantung dari kebutuh

an pasien seperti berat

dengan prosedur operasi

dan kebutuhan pasien

Aturlah posisi ektremitas

sedemikian rupa sehi-

ngga mudah untuk di-

evaluasi . Evaluasi

secara ketat nadi perifer.

Cegah terjadinya penum

pukan cairan disekitar

tubuh pasien

Bantu dalam memberi-

kan induksi seperti;

dalam pemasangan

intubasi.

Ketahuilah dengan pasti

keamanan alat-alat

badan, ukuran yang di

gunakan, alat-alat tam-

bahan optimum guna

mempertahankan vent-i

lasi paru.

Mencegah terjadinya

trauma seperti : tangan,

jari tangan, dan jari kaki

dari goresan, jepitan atau

pemotongan saat men-

dekatkan kereta dorong

Cairan antiseptik me-

rupakan bahan kimia

yang dapat mengakibat

kan luka bakar.

Merupakan sarana pe-

lengkap dalam memberi

kan anestesi.

Kelambatan dalam

elektik yang digunakan

selama operasi, seperti;

elektroda ECG, mesin

ventilator anestesi. dll.

Letak alat cauter lebih

tinggi untuk menjamin

tidak terkontak secara

langsung

Lakukan monitor intake

dan output selama

pembedahan.

operasi, hambatan anes

tesi, tetapi juga injuri

dan kematian sepeti:

konsle ting listrik, fungsi

laser terganggu, dll.

Meletakan lebih tinggi

untuk mencegah terjadi

nya luka bakar akibat

listrik.

Potensial terjadinya

kekurangan cairan akibat

dari efek anestesi, organ

yang tidak berfungsi dan

pasien yang tidak sadar.