Ganglio Centinela en Cancer de Mama

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    An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre 385

    An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (3): 385-396

    ARTCULOS ORIGINALES0

    Ganglio centinela en cncer de mama: biopsia selectiva comparadacon linfadenectoma axilar. Seguimiento a largo plazo

    Sentinel ganglion in breast cancer: selective biopsy comparedwith axillary lymphadectomy

    E. Goi1, M.E. Martnez Lozano1, C. Estbanez1, A. Camarero1. F. Vicente2,M.A. Sanz de Pablo3, J.L. Martnez Rodrguez1

    RESUMENFundamento. La biopsia selectiva del ganglio centinela

    (BSGC) ha reemplazado a la linfadenectoma axilar (LA),como procedimiento de eleccin, en el estadiaje del cn-

    cer de mama en estadios iniciales y axila clnicamente ne-

    gativa. El objetivo de este trabajo es comparar la supervi-vencia global y libre de eventos de aquellas pacientes a las

    que se realiz, en el periodo de validacin de la tcnica,

    BSGC seguida de LA respecto a las que se practic BSGCy LA si el ganglio centinela (GC) presentaba metstasis.

    Material y mtodos.Se han incluido 148 pacientes, 81pertenecientes al periodo de validacin y 67 al grupo deaplicacin clnica. El radiocoloide se administr intra-

    peritumoralmente, obtenindose imgenes hasta la vi-

    sualizacin del GC, posteriormente en la intervencinquirrgica se procedi a su identificacin y extirpacin.

    Resultados.En el grupo de validacin, la eficacia de latcnica ha sido del 92,5%, la sensibilidad del 95,6% y la

    tasa de falsos negativos del 4%. De las 81 pacientes, 75se encuentran libres de enfermedad (92,6%). De las 67

    pacientes pertenecientes al grupo de aplicacin clnica,63 (94%) viven libres de enfermedad. Ninguna paciente

    ha presentado recurrencia ganglionar axilar.

    Conclusiones.En la validacin de la tcnica hemos ob-tenido unos valores que se hallan dentro de las exigen-cias de calidad generalmente aceptadas. Con una media

    de seguimiento de 6 aos no hemos observado recu-

    rrencia axilar en ninguno de los dos grupos. No existediferencia estadsticamente significativa en la supervi-

    vencia global y libre de eventos entre ambos grupos.

    Palabras clave. Ganglio centinela. Cncer de mama.Linfogammagrafa. Supervivencia global. Supervivencialibre de enfermedad.

    ABSTRACTBackground.Selective biopsy of the sentinel ganglion

    (SBSG) has replaced axillary lymphadectomy (AL) asthe procedure of choice in staging breast cancer in its

    initial stages and in clinically negative axilla. The aim

    of this study is to compare global event-free survival ofthose patients subjected to SBSG followed by AL, du-

    ring the period of validation of the technique, with res-

    pect to those subjected to SBSG and AL if the sentinelganglion (SG) showed metastasis.

    Methods. One hundred and forty-eight patients wereincluded, 81 belonging to the period of validation and67 to the clinical application group. Radiocoloid was

    administered intraperitumorally, obtaining images up

    until the visualisation of the SG; its identification andextirpation were carried out subsequently in the surgi-

    cal intervention.Results. The efficacy of the technique in the validationgroup was 92.5%, sensitivity was 95.6% and the rate offalse negatives was 4%. Of the 81 patients, 75 are free

    of disease (92.6%). Of the 67 patients belonging to theclinical application group, 63 (94%) are free of disease.

    No patient has presented axillary ganglion recurrence.

    Conclusion. In the validation of the technique we ob-tained values that fall within the demands of generallyaccepted quality. With an average follow up of 6 years

    we did not observe axillary ganglion recurrence in any

    of the two groups. There is no statistically significantdifference in global and event free survival between the

    two groups.

    Key words. Sentinel ganglion. Breast cancer. Lympho-gammagraphy. Global survival. Disease free survival.

    1. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital de Na-

    varra. Pamplona

    2. Servicio de Ciruga General. Hospital de Nava-rra. Pamplona.

    3. Servicio de Ciruga General. Hospital Virgen

    del Camino. Pamplona.

    Recepcin: 16 de julio de 2009Aceptacin provisional: 1 de septiembre de 2009Aceptacin definitiva: 28 de septiembre de 2009

    CorrespondenciaElena Goi Girons

    Servicio de Medicina Nuclear

    Hospital de NavarraTfno. 848422151

    E-mail: [email protected]

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    INTRODUCCIN

    El diagnstico del estado de los gan-

    glios linfticos regionales de las pacientescon cncer de mama en estadios iniciales,se ha visto revolucionado por el desarrollode la biopsia selectiva del ganglio centine-

    la (BSGC), ya que desde su introduccinpor Krag1y Giuliano2 es posible detectar losganglios linfticos con metstasis ocultas,

    mediante un procedimiento mnimamenteinvasivo.

    El ganglio centinela se define como elprimer ganglio que recibe el drenaje direc-

    tamente desde el tumor primario3. Si stees negativo en el estudio anatomopatol-

    gico, puede evitarse una linfadenectomainnecesaria.

    Diversas organizaciones como la Socie-dad Americana de Oncologa Clnica4, el

    National Comprehensive Cancer Networkoconsensos como el de Philadelphia5o SaintGallen6 han sealado que la BSGC es unaalternativa vlida a la diseccin axilar, en

    pacientes con cncer de mama en estadiosprecoces, sin adenopatas axilares palpa-bles y ecogrficamente negativas. Sin em-

    bargo, los datos de seguimiento a largo pla-zo en estudios aleatorizados que incluyanun nmero elevado de pacientes no son

    todava muy amplios7,8.

    La tcnica de la BSGC tiene algo msde una dcada de existencia y ha conoci-do una expansin sin precedentes en estos

    aos. Una vez completada la fase de vali-dacin, en la que se realiza tanto la extir-pacin del ganglio centinela (GC) como la

    linfadenectoma axilar (LA), puede pasarse

    a su aplicacin asistencial, siendo el proce-dimiento de eleccin en pacientes con cn-

    cer de mama en estadios tempranos conaxila clnicamente negativa9.

    En el presente trabajo nos proponemosreflejar nuestros resultados, estableciendo

    la comparacin en cuanto a supervivenciaglobal y libre de enfermedad, entre dosgrupos de pacientes: el primero, est cons-

    tituido por aquellas pacientes que forman

    parte de la fase de validacin de la tcnica,en las que se realiz BSGC y LA reglada ni-

    veles I, II y III, y el segundo est formado

    por aquellas pertenecientes a la fase deaplicacin clnica de la BSGC, en las que se

    realiz linfadenectoma axilar nicamentesi el GC era positivo.

    MATERIAL Y MTODOS

    Han formado parte de este estudiolas pacientes remitidas al Servicio deMedicina Nuclear del Hospital de Nava-

    rra desde enero de 2001 hasta diciembrede 2003 para realizacin de linfogamma-grafa y BSGC, que cumplan los criterios

    de inclusin recogidos en los protocolosde los comits de Patologa Mamaria del

    Hospital Virgen del Camino y del Hospitalde Navarra10y en la Reunin de Consenso200111, esto es T1-2 (3cm) y Tis extenso o

    de alto grado, sin afectacin clnica axilar.Fueron criterios de exclusin la existenciade radioterapia axilar previa o quimiote-rapia neoadyuvante, adenopatas axilares

    clnica o ecogrficamente sospechosas,gestacin o no obtencin del consenti-miento informado.

    Se han estudiado 148 pacientes: 81 per-

    tenecientes al periodo de validacin de latcnica en 2001-2002, en las que se llev a

    cabo BSGC seguida de LA y 67 a la fase deaplicacin clnica, iniciada en 2003, en lasque se realiz BSGC y nicamente en los

    casos en que el GC fue positivo para mets-tasis se hizo LA.

    Se utiliz como radiotrazador el sulfu-ro de renio coloidal marcado con 99mTc

    (Nanocis Iba Molecular) con un tamaode partcula de dimetro medio de 100 nm.

    Para el marcaje se sigui en cada caso elProcedimiento Normalizado de Trabajo deRadiofarmacia del Servicio de Medicina Nu-clear del Hospital de Navarra, realizndose

    en todos los viales control de calidad ra-dioqumico mediante cromatografa en pa-pel (fase estacionaria Whatman 3mm; fase

    mvil acetona), admitindose nicamenteaquellos cuyo resultado fue 95%.

    La va de administracin fue intra-peritu-

    moral, guiada por control ecogrfico o ma-mogrfico cuando el tumor no era palpabley cuando lo fue por palpacin. Se adminis-

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    GANGLIO CENTINELA EN CNCER DE MAMA: BIOPSIA SELECTIVA COMPARADA CON LINFADENECTOMA AxILAR

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    traron dosis de 55-74 MBq (1,5-2 mCi), en vo-

    lmenes de suero fisiolgico de 0,5 a 1,5 ml.

    En todas las pacientes se realiz una

    linfogammagrafa prequirrgica (Fig. 1)

    con el fin de obtener un patrn de drenaje

    linftico en cada caso. Se obtuvieron im-

    genes, en proyecciones anterior y lateral,

    precoces (10-30 minutos), tardas (2-3 ho-

    ras) y en el caso de realizarse la interven-

    cin a las 24 horas, previamente a sta,

    utilizando para ello una gammacmara de

    campo amplio, colimador de baja energa

    y alta resolucin (Skylight Philips y Dstxl

    GE).

    Figura 1. Linfogrammagrafa prequirrgica.

    Con la ayuda de un lpiz de 57Co iden-tificamos externamente la situacin de losGC y la sealamos con tinta indeleble sobrela piel.

    Para la localizacin intraoperatoria deGC post-tumorectoma se utiliz sonda ga-mmadetectora Navigator o Neoprobe.Se consider como GC aquel que presentuna mayor tasa de contaje (cuentas porsegundo) y que estaba en la zona dondeapareca en la linfogammagrafa. Una vezextrado se rastre el lecho quirrgico y se

    extirparon tambin los ganglios, que pre-sentaron una tasa de contaje superior al

    10% de las cuentas del GC.

    El anlisis anatomopatolgico se rea-liz mediante tincin con hematoxilina-eosina e inmunohistoqumica con quera-tinas de alto y bajo peso molecular12. Enlos casos en que los resultados del estudioanatomopatolgico del ganglio centinelafueron positivos para metstasis se realiz

    linfadenectoma axilar, en el mismo tiempoquirrgico o en una segunda intervencincuando el diagnstico fue en estudio histo-lgico diferido.

    El seguimiento de estas pacientes ha

    sido realizado por los servicios de Cirugadel Hospital de Navarra y Hospital Virgen

    del Camino y Oncologa del Hospital de

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    Navarra incluyendo mamografa, analticacon marcadores tumorales, ecografa axi-lar en los casos en los que no se realizLA y radiologa simple trax anual. Han re-cibido el tratamiento radio, quimio u hor-

    monoterpico segn estadio y protocolode las Unidades de Patologa Mamaria del

    Hospital de Navarra y Hospital Virgen delCamino.

    Retrospectivamente, se ha analizado laevolucin de estas pacientes desde la reali-zacin de la linfogammagrafa y BSGC hastamarzo de 2009, o sea, durante un periodode 98 meses.

    Para realizar el anlisis estadstico se

    ha utilizado SPSS versin 17.0 (SPSS Inc,Chicago, IL), emplendose test parmetri-cos y no paramtricos para estudiar las di-ferencias entre ambos grupos, considern-dose significativos valores de p 1 cm, pero 2 cm). El tumor sehallaba situado en 43 pacientes en mamaizquierda y en 38 en derecha. Por cua-drantes, el ms frecuente fue el superiorexterno 32 pacientes (39,8%), seguido deinterseccin de cuadrantes superiores 14

    (16,9%) e inferior interno 9 (12%). Se rea-liz ciruga conservadora en 72 de ellas ymastectoma en 9.

    El tipo histolgico del tumor ms fre-cuente fue el carcinoma ductal infiltrante61 pacientes (75,3%), seguido del lobulillar9 (10,8%) y ductal in situ6 (7,42%) pacien-tes, de las cuales 5 presentaban microinfil-tracin.

    En la linfogammagrafa se apreci mi-

    gracin del radiotrazador a ganglios axila-res en 59 pacientes, a regin axilar y ma-maria interna en 17, en una a zona axilar,mamaria interna e infraclavicular y otranicamente a regin infraclavicular.

    En la BSGC se obtuvo una media de 1,7ganglios centinelas (1 a 7) y realizada linfa-denectoma axilar se extrajeron una mediade 15,8 ganglios axilares (5 a 31).

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    Tabla1. Caractersticas de cada grupo.

    Grupo validacin (n=81) Grupo aplicacin clinica

    (n=67)

    Edad 56,479,85 57,167,91 ns

    Tamao AP(cm) 1,38 (1,24-1,53) 1.17(0,99-1,35) p=0,007*

    Localizacion

    Mama dcha. 38 34

    Mama izda. 43 33

    Cuadrante

    CSE 32 26

    CIE 6 6

    CSI 6 9

    CII 9 8

    UCS 14 5

    UCI 4 5

    UCexternos 8 4

    Retroareolar 1 3

    T

    T1A 9 (11,1%) 9 (13,4%)

    T1B 19 (23,5%) 27 (40,3%)

    T1C 43 (53,1%) 25 (37,3%)

    T2 10 (12,3%) 6 (9%)

    Ciruga

    Conservadora 72 (88,9%) 58 (86,6%)

    Mastectoma 9 (11,1%) 9 (13,4%)

    Histologa p=0,01**

    Ductal in situ 6 (7,4%) 17 (25,4%)

    Ductal infiltrante 61 (75,3%) 37 (55,2%)

    Lobulillar 9 (11,1%) 5(7,5%)

    Tubulolobulillar 2 1

    Metaplsico 1 0

    Carcinoma coloide 1 0

    Tubular 0 4

    Otros 1 3

    Grado

    I 25,9% 36%

    II 43,2% 36%

    III 23,5% 28%

    BSGC P=0,026**

    Negativa 53 (70,6%) 55 (82,1%)

    Positiva 22 (29,3%) 12 (17,9%)

    =Intervalo de confianza 95%, NS= no existe diferencia significativa; *= Test Mann-Withney; **= 2 de Pearson

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    La eficacia de la tcnica de la BSGC fuedel 92,5%, dado que en 6 de las 81 pacien-tes no se obtuvo GC. En tres no se obser-v migracin del radiocoloide, en otra elmaterial remitido a Anatoma Patolgica

    fue insuficiente y en las dos restantes nofue posible su localizacin en el momento

    quirrgico. A todas ellas se les practic LA,siendo negativa en 5 y positiva en una; enla actualidad se encuentran libres de enfer-medad.

    En 52 pacientes en las que la BSGC fuenegativa, la LA tambin result negativa.En una paciente el GC fue negativo mien-tras que la LA fue positiva, por tanto la tasade falsos negativos (FN) fue del 4%. En 22

    (29,3%) pacientes la BSGC fue positiva, 16de las cuales el GC era el nico afectado y

    en 6 en la linfadenectoma se hallaron otrosganglios axilares afectos. La sensibilidad detcnica de la BSGC fue del 95,6%, el valorpredictivo negativo (VPN) fue 98% (Tabla 2).

    Tabla 2.Resultados de la BSGC en comparacin con la LA en el grupo de validacin.

    LinfadenectomiaTotal

    Negativa Positiva

    Biopsia selectiva ganglio centinela

    Negativa 52 1 53

    Positiva 16 6 22

    No obtenida 5 1 6

    Total 73 8 81

    En el periodo de seguimiento realizado(34-98 meses, media 83,5011,4) observa-

    mos que de las 81 pacientes pertenecien-tes al grupo de validacin, 75 (92,6%) vivenlibres de enfermedad y 2 haban fallecido

    a los 34 y 43 meses como consecuencia dela diseminacin hematgena del cncer demama, en una de las cuales la BSGC fue po-

    sitiva y en otra negativa. Otras 2 pacientesfallecieron a causa de cncer de pulmn ycolangiocarcinoma, por tanto la supervi-

    vencia global fue del 95,1%.

    En otros dos casos las pacientes pre-

    sentan enfermedad activa; una de ellascon metstasis sea en L2 (si bien estapaciente contaba con el antecedente de

    neoplasia en mama contralateral dos aosantes) y la otra present una recidiva localen forma de cncer de mama inflamatorio

    ipsilateral y posteriormente derrame pleu-ral. En ambas pacientes la BSGC fue posi-tiva (Fig. 2).

    Durante el seguimiento, a 7 pacientesse les detect de nuevo cncer de mama;

    5 en la mama contralateral, en un perio-do de 48 meses de media (28-79) y 2 ip-

    silateral a los 49 y 61 meses. Una de las

    pacientes que present neoplasia en la

    mama contralateral corresponde a la pre-

    viamente mencionada que falleci por

    cncer de pulmn y una de las que presen-

    t recurrencia ipsilateral desarroll como

    se ha mencionado metstasis hematge-

    na, mientras que el resto viven libres de

    enfermedad.

    Una paciente de este grupo, en la que

    tanto los dos GC axilares como los 21 del

    vaciamiento axilar fueron negativos, pre-

    sent a los 41 meses, metstasis en dos

    ganglios cervicales ipsilaterales. Se extra-

    jeron quirrgicamente, recibiendo poste-

    riormente radio y quimioterapia, sin que

    actualmente se evidencie patologa oncol-

    gica. Por otra parte, tres pacientes presen-

    taron adenopatas inespecficas (2 axilares

    y una cervical), dos ndulos benignos enmama y una ndulo benigno en la cicatriz

    (Tabla 3).

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    Figura 2. Estado actual grupo validacin.

    Tabla 3.Hallazgos en el seguimiento de las pacientes.

    Grupo validacion Grupo aplicacin clnica Media tiempo en meses

    Eventos registrados

    Metstasis axilares 0 0

    Metstasis ganglio cervical 1 0 41

    Metstasis hematgenas 4 3 37 (8-84)

    Recurrencia mama ipsilateral 2 0 55 (49-61)

    Cncer mama contralateral 5 1 41 (8-79)Ganglios axilares benignos 3 2

    Ndulos mamarios benignos 3 1

    Muertes cncer mama 2 2 43 (17-67)

    Vive enferma por cncer mama 2 1 80 (71-90)

    Muerte otro cncer 2 1 28 (14-43)

    Supervivencia global 95,1% 95,6%*

    S. libre de enfermedad 95,6% 94%* 28 (14-43)

    * Diferencia no significativa X2de Persons.

    Las pacientes pertenecientes al gru-

    po de aplicacin clnica de la tcnica de

    la BSGC (n=67) tenan una edad media de

    57,1 7,91. Cuatro pacientes de este grupo

    contaban con el antecedente de neoplasia

    mamaria previa y una de tumor bordeline

    de ovario. El tamao medio del tumor fue

    de 1,17 cm, intervalo de confianza 95%

    (0,99-1,35), correspondiendo 27 pacientes

    a un estadio T1B y 25 T1C (40,3% y 37,3%

    respectivamente). El carcinoma ductal

    infiltrante fue el tipo histolgico ms fre-

    cuente con 37 pacientes, es decir el 55,2%

    de la muestra, porcentaje muy inferior al

    hallado en el grupo de validacin, siendo

    esta diferencia estadsticamente significati-

    va. El segundo en frecuencia fue carcinoma

    ductal in situcon 17 (25,4%), de ellos 7 erande alto grado y 5 con microinfiltracin, y en

    tercer lugar el carcinoma lobulillar que se

    diagnostic en 5 pacientes (7,5%).

    En la linfogammagrafa hallamos migra-cin del radiocoloide a ganglios axilares en

    48 casos, 4 a mamaria interna, 15 a ambas

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    regiones; en dos casos detectamos adems

    ganglios intramamarios.

    En 58 pacientes se realiz ciruga con-

    servadora y en 9 mastectoma. En la BSGC

    se obtuvieron 1,9 ganglios, rango 1-6. El

    estudio anatomopatolgico de los mismos

    result negativo en 55 pacientes (82,1%) y

    positivo en 12 (17,9%). De estos 12 casos

    se realiz vaciamiento axilar en 11 pacien-

    tes, hallndose que en 5 el GC era el nico

    afectado y en las 6 restantes haba otros

    ganglios axilares metastatizados. En una el

    ganglio centinela solo tena clulas tumora-

    les aisladas y no se realiz linfadenectoma.

    En el seguimiento de estas 67 pacien-

    tes, que oscil entre 14 a 90 meses (media68,2210,9), se encontraron 3 fallecimien-

    tos, siendo por tanto la supervivencia glo-

    bal del 95,6%; 63 viven libres de enferme-

    dad (94%) y una vive enferma a causa del

    cncer de mama. De las pacientes que han

    fallecido, en dos se ha debido a metstasis

    hematgenas del cncer de mama, una, quecontaba con el antecedente de cncer de

    mama a los 17 meses de la ciruga y la otra

    a los 55 meses. En la primera el resultado

    de la BSGC fue negativo y en la segunda po-

    sitivo para metstasis. La tercera paciente

    falleci a causa de un cncer de pulmn. La

    paciente que vive con enfermedad activa,

    present metstasis hepticas a los 48 me-

    ses de la BSGC, cuyo resultado fue negati-

    vo. Esta paciente tena una neoplasia de la

    mama contralateral diagnosticada 17 aosantes de la actual (Fig. 3).

    Figura 3. Estado actual grupo aplicacin clnica.

    As mismo, una paciente de este grupodesarroll un nuevo cncer en la mamacontralateral a los 8 meses, aunque actual-mente vive libre de enfermedad. Ninguna delas pacientes de este grupo ha presentadorecurrencia ganglionar axilar; se detectaronadenopatas axilares, que resultaron be-nignas en dos pacientes y en otro caso unndulo en mama tambin de caractersticas

    benignas.

    En el periodo de seguimiento realizadoa las 148 pacientes que ha oscilado entre14 y 98 meses, con una media de 76,5 13,5meses (6,3 1,1 aos), no se ha hallado dife-rencia significativa en la supervivencia glo-bal entre los dos grupos y, as mismo, en elanlisis de supervivencia de Kaplan-Meier,como muestran las figuras 4 y 5, tampocose ha hallado diferencia significativa (log-

    rank 0,20) en la aparicin de eventos entrelas pacientes en las que se ha realizado LAy aquellas a las que se ha practicado BSGC.

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    An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre 393

    Figura 4. Supervivencia global de los dos grupos.

    Figura 5. Supervivencia y seguimiento de los dos grupos.

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    DISCUSIN

    La seguridad diagnstica del ganglio

    centinela ha sido validada en gran nmero

    de estudios que comparan la BSGC con la

    tradicional diseccin axilar en el mismo

    paciente14-16. En un metaanlisis llevado

    a cabo por Miltenburg y col17se concluye

    que la BSGC refleja con exactitud el estado

    de los ganglios axilares en un 97% de casos

    y presenta un 5% de falsos negativos. Las

    cifras de resultados FN varan en la literatu-

    ra entre un 5-10%, as por ejemplo autores

    como Harlow y col18obtienen un 6,7%, du-

    rante el periodo de aprendizaje de la tcni-

    ca previo a la inclusin de los participantes

    en el ensayo clnico NSABP B-32.

    El porcentaje de resultados falsamente

    negativos est en relacin con el tamao

    del tumor primario, siendo significativa-

    mente superior en T3 que en T1-T2 y con

    el nmero de GC obtenidos en la BSGC, de

    forma que disminuye cuando se obtienen

    tres o ms GC19.

    En la Reunin Nacional de Consenso de

    Salamanca11, uno de los puntos acordados

    fue que antes de abandonar la LA sistem-

    tica se deben obtener unos resultados dela BSGC mayores de un 90% de localizacin

    y FN menores o iguales a 5% en un nmero

    de 50 casos. En nuestro caso, como queda

    expuesto en el apartado anterior, en las 81

    pacientes que integran el grupo de valida-

    cin de la tcnica, hemos tenido un 92,8%

    de eficacia de la tcnica y una tasa de FN

    del 4%.

    Habindose aceptado la BSGC como

    procedimiento de eleccin para estadiaje

    axilar en el cncer de mama con ganglios

    clnicamente negativos, todava quedan

    cuestiones por resolver relativas a la se-

    guridad a largo plazo, especialmente en el

    control local de los ganglios axilares, que

    permanecen sin respuesta definitiva. Para

    que la BSGC reemplace a la LA, es necesa-

    rio que el control local de la axila sea al me-

    nos comparable al obtenido con la LA.

    Estudios observacionales a partir de

    largas series de pacientes muestran unosporcentajes de recurrencia axilar muy ba-

    jos, es el caso de Veronesi y col20 que en

    3.548 pacientes con BSGC negativa a las

    que no se realiz LA, encuentran 31 mets-

    tasis axilares (0,9%), con un seguimiento

    de medio de 48 meses. Canavese y col21

    en un grupo ms reducido de pacientes

    (n=79), con un seguimiento medio de 5,5aos no hallan recurrencia axilar. Naik y

    col22, en 2340 pacientes, encuentran 3 ca-

    sos de recurrencia axilar (0,12%) y conclu-

    yen que es comparable a la LA. As mismo,

    el metaanlisis realizado por van Der Ploeg

    y col23seala un 0,3% de recurrencia axilar,

    al que podemos aadir varios trabajos24-26

    que sealan que en pacientes sin LA tras

    BSGC negativa la recurrencia axilar es mu-

    cho ms baja de lo que cabra esperar en

    base a los resultados de ganglios centine-las falsos negativos.

    En este punto, en la muestra analizada

    no hemos hallado ningn caso de recurren-

    cia axilar, aunque este estudio presenta la

    limitacin del escaso nmero de pacientes

    estudiadas. Esto es debido a que nuestro

    objetivo era comparar, en los dos grupos

    de pacientes, no slo la recurrencia axilar,

    sino todos los eventos relacionados con el

    cncer de mama con una media de segui-

    miento superior a 5 aos.

    Recientemente se estn publicando en

    la literatura cientfica trabajos que indican

    que la BSGC tiene resultados, en trminos

    de supervivencia global y libre de enfer-

    medad, similares a la LA en pacientes con

    ganglios negativos27 o incluso mejores28,

    mientras que otros autores consideran

    que se necesitan estudios aleatorizados

    ms amplios29. En nuestro caso, la supervi-

    vencia global de las pacientes de un gruporespecto al otro no ha mostrado diferencia

    significativa. As mismo, no se ha observa-

    do diferencia en la aparicin de recurrencia

    locorregional y metstasis a distancia en-

    tre las pacientes que fueron sometidas a LA

    frente a las que se realiz BSGC, siendo esta

    ltima menos invasiva, de tal modo que la

    supervivencia libre de enfermedad ha sido

    del 92,4% en el grupo de validacin y ms

    elevado, 94%, en el grupo de aplicacin cl-

    nica. Estos buenos resultados pueden ver-se influenciados porque existen diferencias

    significativas en el tamao e histologa del

  • 7/26/2019 Ganglio Centinela en Cancer de Mama

    11/12

    GANGLIO CENTINELA EN CNCER DE MAMA: BIOPSIA SELECTIVA COMPARADA CON LINFADENECTOMA AxILAR

    An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, N 3, septiembre-diciembre 395

    tumor primario, as como en el nmero de

    BSGC positivas entre estos dos grupos de

    pacientes; de tal forma que las pertene-

    cientes al grupo de aplicacin clnica hanpresentado un menor tamao del tumor

    primario (1,17 vs1,39), un menor nmerode carcinomas ductales infiltrante (55,2%vs75,3%) y un porcentaje de positividad dela BSGC del 17,9% frente a 29,3% del grupode validacin.

    Puede concluirse que en la validacin

    de la tcnica hemos obtenido unos valoresque se hallan dentro de las exigencias de

    calidad generalmente aceptadas.

    Por otra parte, a pesar de lo limitadode la muestra, la BSGC en el grupo de pa-

    cientes aqu estudiado, no ha presentado

    resultados en cuanto a supervivencia libre

    de enfermedad e incidencia de eventos in-

    ferior a la LA.

    En nuestra opinin para poder evaluar

    los resultados obtenidos con la aplicacin

    de la BSGC se debe realizar, necesariamen-

    te, un seguimiento a largo plazo de laspacientes, porque si bien es cierto que la

    mayora de recurrencias ocurren en la pri-

    mera dcada, particularmente entre 2 y 5aos, pueden ocurrir mucho ms tarde,

    principalmente en tumores con receptores

    positivos30,31.

    As mismo, el tamao de la muestra de-

    bera ampliarse, en cuanto al seguimiento

    de las pacientes sometidas a BSGC se re-

    fiere, para poder extraer conclusiones sig-nificativas. Estas nos permitiran, a su vez,

    evaluar los resultados obtenidos con la

    aplicacin de la misma.

    Agradecimientos

    A los doctores Gregorio Tiberio, Javier

    Lafita, Fernando Domnguez y Jos Juan

    Illarramendi por sus valiosas aportaciones.

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