Éditorial

Ganglion sentinelle et cancer colorectal

Sentinel lymph node in colorectal cancer

Mots clés : Ganglion sentinelle ; Cancer colorectal ; Chirurgie

Keywords: Sentinel lymph node; Colorectal neoplasm; Surgery

Pour la majorité des tumeurs solides, le statut ganglion-naire est un facteur pronostique majeur, notamment en termede survie. Si l’intérêt du curage ganglionnaire pour la survien’est cependant pas clairement démontré, il permet en revan-che d’établir lestaging ganglionnaire qui guide l’indicationd’un traitement adjuvant[1].

Cabanas pour le cancer du pénis[2], puis Morton[3] pourle mélanome, ont eu l’idée de rechercher le premier gangliondrainant la tumeur primitive, et donc le plus susceptible decontenir des cellules métastatiques. Ils ont défini ce ganglioncomme le ganglion sentinelle (GS) de la tumeur. Le GS estrepéré grâce à l’injection d’un colorant lymphophile autourde la tumeur, soit in vivo au cours de l’intervention ou ex vivosur pièce fraîche.

La détection du GS, pour le cancer du sein et le mélanome,est possible dans plus de 98 % des cas[4,5]. Joosten et al.[6]ont été les premiers à publier en 1999 les résultats de larecherche du GS dans le cancer colorectal. Le taux d’échecde cette étude (30 %) est certes important, mais ces échecsétaient la conséquence, dans 60 % des cas, d’erreurs techni-ques en début d’expérience. Il existe, comme pour toutesnouvelles procédures, une courbe d’apprentissage. Pour lescancers du sein et le mélanome, le chirurgien doit avoirréalisé au moins 30 fois la procédure pour avoir des résultatsfiables [7]. Pour le cancer colorectal, 5 à 10 procéduressemblent suffisantes[8,9]. L’excellent résultat obtenu parl’équipe de Lasser et al. (100 %), est probablement dû au faitque l’équipe était entraînée à la recherche du GS avantd’inclure les premiers malades dans l’étude.

Pour le cancer colorectal, la détection du GS in vivo dansles études comprenant plus de 50 malades est possible dansplus de 90 % des cas[8,10–14].

La recherche du GS pour le cancer du rectum nous paraîtdiscutable. En effet, pour injecter le bleu en peropératoire,dans la sous-séreuse, une fois la mobilisation extrafasciale durectum réalisée, il faut ouvrir le fascia recti et donc la logetumorale, ce qui est contraire aux règles oncologiques actuel-

lement admises. Pour éviter cette manipulation, certains in-jectent le bleu dans la sous-muqueuse par voie endoscopiqueet le repérage du GS est réalisé ex vivo. Mais le prélèvementdu GS dans le mésorectum n’est pas compatible avec lamesure de la marge circonférentielle considérée comme unfacteur pronostique du cancer du rectum[15]. Ces constata-tions incitent à ne pas rechercher le GS dans le cancer durectum sous-péritonéal[8].

Un des intérêts de la recherche et de l’analyse du GS estd’adapter l’étendue du curage ganglionnaire à sa localisationet son statut tumoral.

Le GS peut être localisé sur un pédicule vasculaire nedrainant pas directement la tumeur primitive. Ceci s’observepour des cancers du côlon droit dont le GS se situe au contactde l’artère colica média. Le curage ganglionnaire est alorsétendu à ce pédicule qui classiquement est respecté[10,12].A contrario, la localisation du GS peut orienter le curageganglionnaire dans les cancers du côlon transverse, commel’ont montrée Lasser et al.

L’hypothèse de Morton était que le statut ganglionnaire duterritoire lymphatique drainant la tumeur était corrélé austatut du GS et permettait d’adapter l’étendue du curageganglionnaire[3]. Pour le mélanome, l’analyse du GS permetde ne pas réaliser de curage ganglionnaire systématique si leGS est négatif diminuant ainsi la morbidité et le coût pour80 % des malades[5]. Ce concept a aussi été développé dansle cancer du sein par Guiliano et al.[16]. L’analyse du GSpermet d’éviter, si le GS est négatif, un curage ganglionnaireaxillaire dont la morbidité est élevée[4]. Ces pratiques,réalisées par de nombreuses équipes, ne sont pas encorevalidées par des études randomisées. Elles ne sont conceva-bles que dans la mesure où le taux de faux négatifs (GSnégatif quelle que soit la méthode d’analyse, alors qu’ilexiste des métastases ganglionnaires dans le territoire lym-phatique drainant la tumeur) est faible de l’ordre de 1 à 2 %pour le mélanome et le cancer du sein[4,5].

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Ce taux de faux négatifs est plus élevé dans le cancercolorectal. Il varie de 11 à22 % dans les études enrôlant plusde 50 malades [8,10–14]. Il est de 44 % dans l’étude deLasser et al. Les causes les plus souvent identifiées de fauxnégatif dans le cancer colorectal semblent être l’existencesoit d’une volumineuse tumeur T3 et surtout T4 soit d’unenvahissement ganglionnaire massif [8,10–14]. Lorsque larecherche du GS est réalisée pour des cancers colorectauxpeu évolués stade I ou II, le taux de faux négatif diminue ; ilest nul dans l’étude de Kitagawa et al. [13]. D’ailleurs, dansle cancer du sein, la recherche du GS n’est réalisée que pourdes tumeurs de diamètre inférieur à 2 cm sans adénopathiecliniquement décelable [4]. Pour certains auteurs, ces fauxnégatifs seraient la conséquence de « skip métastases »[10,11,14]. Les « skip métastases » sont détectées dans desganglions situés à distance de la tumeur alors que ganglionsproximaux ne sont pas métastatiques. Le taux de « skipmétastases » varie dans la littérature 1 à 18 % des cas [17].Or, la détection in vivo du GS a permis d’ identifier des sitesaberrants du premier relais ganglionnaire de la tumeur dans0 à 17 % des cas et parfois ce GS était le seul à êtremétastatique [10]. Ces constatations suggèrent que la pré-sence de ganglions métastatiques àdistance de la tumeur estla conséquence d’une variation anatomique du canal lympha-tique afférent au GS et non pas d’un « saut »du premier relaisganglionnaire. Le taux élevé de faux négatif a peu de consé-quence dans la stratégie thérapeutique du cancer colique etrectal suspéritonéal. Éviter le curage ganglionnaire dans cescas de figure n’a pas de bénéfice évident puisque le curageganglionnaire a une morbidité faible. De plus, il est inconce-vable de proposer au malade un curage ganglionnaire lorsd’un second temps opératoire si le GS est positif.

L’analyse du GS pourrait être intéressante dans le traite-ment des polypes dégénérés dont l’exérèse est macroscopi-quement complète en endoscopie mais pour lesquels il existeune indication de lymphadénectomie complémentaire surdes critères anatomopathologiques. S’ il existe sur la pièce depolypectomie un adénocarcinome sous-muqueux dont l’exé-rèse est histologiquement complète, le risque de métastasesganglionnaires est alors de 10 et 15 %. Il serait possible deproposer àces malades une détection du GS avant de déciderde l’attitude thérapeutique car c’est pour des tumeurs stade Iet II que la concordance entre le statut ganglionnaire et lestatut tumoral du GS est la meilleure, 100 % dans l’étude deKitagawa et al. [13]. L’ injection de bleu serait faite par voieendoscopique dans la sous-muqueuse autour de la cicatricede la polypectomie et le repérage du GS serait réalisé defaçon simultanée par cœlioscopie. En fonction des résultatsde l’analyse du GS prélevé, un curage ganglionnaire serait ounon proposé au malade dans un deuxième temps.

L’analyse du GS permet d’améliorer le staging ganglion-naire, élément déterminant pour le pronostic du cancer colo-rectal et l’ indication d’un traitement adjuvant. Le stagingganglionnaire peut être amélioré de 3 façons :

• en augmentant le nombre de ganglions analysés. Plu-sieurs études ont montré que le nombre de ganglions

analysés était directement corrélé àla survie des mala-des N0 [18,19]. De la même façon, en cas d’envahisse-ment ganglionnaire, le nombre de ganglions envahis estun facteur de mauvais pronostic même s’ il ne modifiepar la stratégie thérapeutique [20] ;

• en augmentant le nombre de coupes réalisées sur chaqueganglion prélevé [21] ;

• en utilisant des techniques d’analyse du ganglion plussensibles que la coloration par l’hématoxiline et l’éo-sine, comme l’ immunohistochimie ou l’analyse par bio-logie moléculaire [22].

Ces 2 dernières techniques ne peuvent être réalisées enpratique sur tous les ganglions. En revanche, elles sont appli-cables au seul GS et permettent d’ identifier des cellulestumorales non détectées par un examen anatomopathologi-que conventionnel. Il semble important de distinguer, commele proposent Hermanek et al., la micrométastase et les cellu-les tumorales circulantes (Isolated tumoral cells ou ITC)[23]. Des métastases seraient détectées dans 10 à 24 % desGS normaux en anatomopathologie conventionnelle [8,10–12,14].

La valeur pronostique des micrométastases et des ITCdans le cancer colorectal n’est pas clairement définie [24,25].Même s’ il est probable que la récidive du cancer soit consé-cutive à la persistance de cellules tumorales dans l’orga-nisme, le devenir des micrométastases et des ITC demeureinconnu. D’autres facteurs interviennent probablement dansla récidive du processus tumoral puisque environ 1/3 desmalades opérés à visée curative d’un cancer colorectal etayant des ganglions envahis détectés selon la techniqueconventionnelle vont guérir de leur cancer, sans traitementadjuvant [24].

Comme le suggèrent Lasser et al., les malades classés N0en anatomopathologie conventionnelle, mais qui ont soit unemicrométastase soit une ITC dans le GS, pourraient fairepartie des 20 à30 % des malades qui vont avoir une récidive.Ces malades pourraient bénéficier d’une chimiothérapie ad-juvante au même titre que les malades classés N+ en anato-mopathologie conventionnelle. La valeur pronostique desmicrométastases et des ITC dans le GS des malades classésN0 en anatomopathologie conventionnelle et l’ intérêt d’unechimiothérapie adjuvante dans ce cas de figure restent àdémontrer. Il faudra, en attendant, résister à la pression decertains oncologues et de certaines sociétés savantes commel’American Joint Committee on Cancer, qui proposent déjà àces malades une chimiothérapie adjuvante [9].

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C. DenetDépartement médicochirurgical de pathologie digestive,

institut mutualiste Montsouris, université Paris VI,42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France

Adresse e-mail : christine.denet@imm.fr (C. Denet).

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