Gastritele si ulcerul gastro-duodenal Relatia cu infectia cu Helicobecter Pylori

• Leziunea de boala ulceroasa este o perturbare în stratul protectiv al mucoasei de la nivelul stomacului sau duodenului.

• boala ulceroasă rezulta din dezechilibrul dintre factorii de aparare care protejeaza mucoasa şi factorii agresivi care perturba acest obstacol important natural .

• Factorii de protecţie ai mucoasei includ stratul de apă in care se afla un gel insolubil mucos, producţia locală de bicarbonat, de secreţia de acid gastric şi fluxul adecvat de sânge pentru mucoasa.

• factorii agresivi includ mediu acid-pepsină, infectia cu Helicobacter pylori, şi ischemia mucoasei.

• Exista multe diferenţe între clinica ulcerului peptic la copil si adult, în special în prezentarea clinica, în ratele de prevalenţă ale diferitelor tipuri de ulcer si in rata prevalenţei complicaţiilor.

• boala peptica ulceroasa s-a schimbat profund pe parcursul ultimelor decenii în ţările occidentale. Într-adevăr, prevalenţa de ulcere H pylori-pozitiv a scăzut. In schimb ulcerele H. pylori-negativ gastric şi cele duodenale afectează pacienţii tineri si si-au dublat frecventa .

• ulcerele peptice primare sunt încă relativ mai puţin frecvente la copii (aproximativ 1 la 2500 internari in un spital pediatric) dar ulcere primare sunt mai frecvente la adolescenţi decât la copii şi tind să se repete după vindecarea iniţială.

• Deşi copiii afectaţi se presupune ca au secreţia de acid ridicata, acest lucru nu a fost dovedit. Multe dintre ulcere primare văzute la adolescenti sunt acum considerate a fi asociate cu H pylori.

• ulcerele secundare sunt observate la copiii cu traumatisme craniene, arsuri severe şi cu utilizarea de corticosteroizi şi medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

• Sunt 2 concepte mai important în înţelegerea fiziopatologiei ulcerului peptic la copii :

• factorii gazdă care servesc pentru a proteja mucoasa GI la ulceraţii

• şi mediatorii inflamatiiei şi factori agresivi care contribuie la inflamaţii ale mucoaselor şi la aparitia ulceraţiilor.

• ulcerul peptic la copii este rezultatul unui dezechilibru între factorii defensivi, de aparare şi cei agresivi de la nivelul mucoasei.

• O barieră fizico-chimice realizeaza citoprotectia mucoasei gastrice. Această barieră cuprinde mucus insolubile în apă gastrica, bicarbonatul gastric, fosfolipide, un rapid turn-over celular care rezultă sub infuenta unui factor de creştere epidermică, fluxul normal de sânge la nivelul mucoaselor, prostaglandina-stimulatoare de producţie de bicarbonat, mucus.

• Factorii endogeni care contribuie la inflamaţia mucoasei şi aparitia ulceraţiilor includ, aciditatea gastrică (copilul atinge valorile adultului la vârstă de 3-4 ani), pepsină şi cantitatea de acid .

- factori exogeni, cum ar fi medicamente (de exemplu, AINS, aspirina, corticosteroizi) , alcoolul, fumatul, produsele chimice corozive (soda caustica ) şi stresul emoţional.

- La pacienţii cu leziuni traumatice, arsuri, sepsis, insuficienţă respiratorie, multi factori pot contribui la aparitia eroziunilor şi a ulceratiilor, inclusiv ischemia mucoasei, nivelul crescut de acid gastric si pepsina, niveluri mai ridicate de catecolamine endogene şi steroizi şi cantitatea scăzuta de prostaglandine si mucus.

• mediatorii importanti ai inflamaţiei mucoaselor includ radicalii liberi de oxigen, limfokinele, factorul de necroză tumorală, leucotrienele şi monochine.

• Ulcerul peptic poate fi împărţită în 2 categorii majore, primar şi secundar, pe baza etiologiei care sta la baza aparitiei leziunilor.

• Drept cauze de ulcer primar sunt incluse afecţiuni cunoscute ca pot provoca hipersecreţie de acid, iar ulcerele rezultate sunt de obicei cronice şi sunt localizate în duoden.

• ulceraţiile secundare, care pot fi gastrice sau duodenale, apar în asociere cu stresul sever cum ar fi bolile sistemice şi sunt de obicei acute.

• Spirocheta gram-negative, Helicobacter pylori, a fost prima oara asociata cu gastrită în 1983. De atunci, un studiu mai aprofundat al H pylori a demonstrat că este o parte importantă a triadei, care include acidul si pepsina, ce contribuie la aparitia bolii primare de ulcer peptic.

• Caracteristicile unice microbiologic ale acestui microorganism, cum ar fi producţia de urează, îi permite sa alcalinizeze micromediul sau şi de a supravieţui ani in mediul acid din stomac, în cazul în care provoacă inflamaţii ale mucoaselor şi la unele persoane, înrăutăţeşte gradul de severitate al ulcer peptic.

• Când H pylori colonizeaza mucoasa gastrica, rezulta de obicei inflamaţie.

• Asocierea dintre H pylori in aparitia de gastrite şi ulcerele duodenale este acum bine stabilita la adulţi şi copii . La pacienţii infectaţi cu H pylori, niveluri ridicate de gastrina şi pepsinogen şi nivelurile reduse de somatostatina au fost determinate. La pacienţii infectaţi, expunerea duodenului la acid este crescut.

• factorii de virulenţă produsi de H pylori, inclusiv urează, catalază, lipozaharidaze sunt bine descrise.

• Cei mai multi pacienti cu ulcer duodenal au modificata secreţia duodenala de bicarbonat, care sa dovedit a fi, de asemenea, cauzate de H. pylori, deoarece eradicarea infectiei inversează defectul.

• combinaţie de secreţie crescută de acid gastric şi duodenal plus secreţia redusa de bicarbonat scade pH-ului în duoden, care promovează dezvoltarea de metaplazie gastric (de exemplu, prezenţa epiteliului gastric în prima parte a duodenului). Infecţiei cu Helicobacter pylori în zonele de metaplazie gastrica induce duodenita şi măreşte sensibilitatea la acid, astfel predispune la ulcere duodenale.

• Prevalenta ulcerului peptic s-a schimbat profund pe parcursul ultimelor decenii în ţările occidentale, la copii şi adulţi. Proporţia de ulcere H pylori-pozitiv a scăzut şi prevalenţa de ulcere H pylori-negativ gastrice şi ulcere duodenale a crescut.

• Prevalenţa infecţiei cu H pylori în curs de dezvoltare este mare de 50-100%.

• ulcerul peptic primar este mai puţin frecvent la sugari şi la copii cu vârsta peste 10 ani. Prevalenţa de primar ulcer peptic creste in timpul adolescentei.

• ulcerul peptic secundar poate afecta pacienţii de toate vârstele, dar prevalenţa este mai crescuta la pacienţii cu vârsta sub 6 ani.

• Clinica :          - istoricul familial de ulcer, inclusiv infecţii cunoscut H pylori sau condiţii care afectează tractul gastro-intestinal (de exemplu boala Crohn)           - Caracterul,localizarea, frecvenţa, durata, severitatea, şi exacerbarile (în special alimentele la copii) şi factorii de atenuare a durerilor abdominale.           -Vărsăturile şi o descriere a continutului gastric .          - descriere a scaunului (de exemplu, diareea în sindromul Zollinger-Ellison)            - medicamente, în special medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) şi corticosteroizi          - apetitul, dieta şi modificări de greutate           - relatiile familiale şi stresul social.            - ingestia de alcool şi fumatul.     * Durerea abdominala este cel mai comun simptom al bolii ulceroase peptice in copilărie.           - durerea este, de obicei, surdă şi vaga decât ascuţita. Ingestia de alimente cauzează adesea durere care se agravaza, opusul modelului adult.           - Durerea poate fi slab localizata sau localizata în zonele periombilical sau epigastrice.           - În cazul copiilor de vârstă preşcolară, durerea este de obicei periombilical şi se agravează după ce mâninca          - copii sub 3 ani nu pot localiza durerea şi prezintă anorexie şi iritabilitate.

•   După vârsta de 6 ani, descrierea durerii poate fi similara cu descrierea de către adulţi. Durerea clasic de boala ulceroasa (de exemplu, durere, care trezeşte copilul, se agravează cu alimente şi este sedata de post) este descrisa rar, dar ajută în diferenţierea afectarii organice de patologia psihogena.     - exacerbări frecvente şi o remisie a durerii se poate extinde saptamani sau luni.     * Vărsăturile la sugari şi copii mici pot fi asociate cu o creştere lentă. Vărsături recurente, de asemenea, sunt de remarcat la copii prescolari şi de vârstă şcolară.     * Sângerările tractului GI (de exemplu, melenă, hematochezia, hematemeza) pot fi o altă modalitate de debut la copii.           - La sugari şi în special nou-născuţi, o bolile grave se pot complica cu ulceratii de stres si cel mai frecvent se pot manifesta cu perforatie acuta sau hemoragie .          - sângerare GI poate duce la anemie feripriva , iar pacienţii pot prezenta oboseală, dureri de cap, dispnee sau stare de rău general.           25% dintre copiii cu ulcer duodenal au debutul cu hemoragie GI superior sau anemie feripriva.     * Pentru copii cu perforaţie a ulcerului, simptomele sunt în concordanţă cu peritonită.

• Copiii cu ulcerul peptic poate avea complicaţii (de exemplu, pierderi de sânge severă în tractul GI, perforare, obstructia) grave şi au dovezi de instabilitate hemodinamică sau semne de abdomen acut.

• Copiii cu ulcer peptic cu H pylori pot deveni profund anemici, de la sângerarile cronice nedetectate şi pot

sa nu aiba niciun simptom.• Hemoragia însoţeşte ulcerul peptic la 15-20% dintre

pacienţi. Abdomenul acut care rezultă din perforaţii ale tractului GI apare la 5% din copiii cu ulcer peptic.

- Ulcerul peptic poate fi împărţit în următoarele:           o H-pylori asociate bolii           o H pylori-negativ            o hipersecretorii - ZES, gastrina (G)-celule hiperplazie , fibroza chistica, sindromul de intestin scurt şi hiperparatiroidism.     * Factorii genetici pot fi importanti, mai multe ca 50% dintre copiii cu ulcer peptic au o ruda de gradul 1 sau o rudă de gradul doi cu ulcer peptic. În plus, o rată de concordanţă care este de 3 ori mai mare la gemenii monozigoti decât în dizigoti a fost descrisă şi copiii cu grupa de sânge O au o incidenţă crescută a ulcer peptic.     * stresul emoţional a fost descris ca un factor care predispune copiii la ulcer peptic.     * Alcoolul produce inflamaţie, eroziuni şi hemoragie la nivelul mucoasei gastrice la animale şi studiile la adult au confirmat ; aportul de cafeina, de asemenea, predispune copiii la ulcer peptic.     * Comparativ cu persoanele care nu fumeaza, cei care fumeaza sunt de două ori mai predispusi sa dezvolte ulcer peptic. Fumatul poate duce la ulcer, vindecare lentă şi la un risc crescut de recurenta.

• Ulcer peptic secundar. Corticosteroizi, AINS, aspirina predispun copiii la ulcer. Aceste medicamente perturba bariera ,cresc permeabilitatea mucoasei făcând mucoasa vulnerabila la agresiuni. Deşi prevalenţa de gastropatie AINS la copii este necunoscuta, pare a fi în creştere, mai ales la copii cu artrită cronică trataţi cu AINS.      * Bolile sistemice grave, sepsisul, hipotensiune arterială, insuficienţă respiratorie şi leziunile traumatice multiple cresc riscul pentru ulceraţii secundare.           Ulcerele asociate cu o tumoari cerebrale sau leziuni cerebrale denumite ulcere Curling, sunt caracterizate drept unice, profunde şi predispuse la perforaţie. Ele sunt asociate cu un nivel ridicat de acid gastric şi sunt localizate în duoden sau stomac.          - arsurile extensive sunt, de asemenea, asociate cu ulcere, şi anume ulcere de tip Cushing .           Stresul ca si cauza de ulceraţie şi hemoragie GI sunt tot mai întâlnite la copii grav bolnavi în terapie intensivă. Severitatea bolii şi un pH scăzut gastric sunt legate de un risc crescut de ulcer gastric şi hemoragie. Neutralizarea acidului gastric inactivează pepsină proteolitica, care este responsabila pentru prejudiciul mucoasei gastrice. Prin urmare, pH-ul gastric a copiilor în stare critică, ar trebui să fie menţinut la mai mult de 6 pentru a preveni o ulceratie.

• Alte cauze de ulcere secundare includ următoarele:           -gastrită alergica şi gastrită eozinofilica           -infectia cu Citomegalovirus           -reactia grefă contra gazdă bolii   - gastropatie uremica          - gastrita Henoch-Schönlein           - gastrita coroziva           - Boala celiaca           -  ciroză hepatica          - bolile autoimune          - boala Crohn           - Alte gastrite granulomatoase (de exemplu, sarcoidoza, histiocitoza X, tuberculoză)          - Alte infecţii, inclusiv Helicobacter heilmanni, herpes simplex, gripa, sifilis, Candida albicans, histoplasmoză, mucormycosis          - gastropatia de iradiere.   

• Diagnosticul diferenţialApendicităReflux gastroesofagianColecistitaInvaginaţieColelitiazăPancreatita şi pseudochist pancreaticBoala CrohnPneumonieEsofagitaPielonefritaGastroenteritaSindromul Zollinger-EllisonGastrită autoimuna Dureri abdominale recurente Gastrită eozinofilica

– Investigatii de laborator– Un minim de investigatii de laborator pot fi indicate la copiii cu boală uşoară de

ulcer peptic (Următoarele date de laborator pot fi necesare la copiii care sunt în stare instabilă, la cei care au simptome severe ,cronice sau recurente, sau la cei cu complicatii grave ale bolii ulcer peptic.          - hemoglobina şi hematocritul: Acestea pot fi indicate pentru diagnosticarea anemiei în stabilirea pierderii de sânge cronice din tractul gastro-intestinal, pentru a determina gradul de severitate al anemiei în stabilirea de sângerare masivă acută GI, şi pentru a ghida şi monitoriza transfuzie sau terapia cu fier .          - serologie H pylori: Această analiză a ajuta la detectarea H pylori. Evaluarea poate fi folosit pentru a identifica infecţie la adolescenti, dar nu este recomandat la copii, din cauza ratei sale fals-pozitive. Acesta poate fi utila la copii, dacă rezultatele sunt negative.           o Măsurarea timpului de protrombină (PT) şi timpul de tromboplastină parţial activată (aPTT): Aceste valori sunt folosite pentru a identifica coagulopatie la pacienţii cu sepsis, leziuni multiple sau masive hemoragii gastro-intestinale. Acestea sunt, de asemenea, utilizate pentru a identifica cei cu risc de coagulare intravasculară difuze (CID).

- analiză electrolitilor de sânge arterial : sunt folosite pentru a evalua gradul de acidoză la un pacient cu boli sistemice, insuficienţă respiratorie, hipovolemie severa, arsuri severe sau traumatisme.          - Analiza urinei: Sumarul de urina este efectuat pentru a evalua starea pacientului şi de hidratare           - leucograma : sunt utilizate pentru a detecta eozinofilie periferice la copiii cu gastrită eozinofilica.          - Măsurarea gastrinei serice utilizata pentru a exclude sindrom Zollinger-Ellison, la pacienţii cu ulcer refractar.    * testul Adler (al hemoragiilor oculte ) pentru a confirma sângerare la nivelul gastro-intestinal. Melena este de obicei rezultatul unei singerari superioare a GI deşi si sânge de la un ulcer duodenal care tranziteaza repede tractul intestinal poate fi vizibil ca roşii sau maro în scaun.

• Investigatii imagistice • radiografia toracică sau cea abdominala pe gol în diagnosticul de perforare.

    Tranzitul gastro esofagian           - ajută în detectarea ulcerul peptic în aproximativ 70% dintre copiii care sunt examinati. Un studiu dublu-contrast creşte rata de detecţie, dar copilul ar trebui să fie mai în vârstă şi sa coopereze. Rata de fals-pozitive pot fi de 30%.          - sensibilitate este mai mare pentru ulcerul duodenal decât pentru cele gastrice.          -constatările radiologice a ulcerelor duodenale includ defecte de umplere sau deformări ale bulbului duodenal.          - Un cheag fibrinos în ulceratie poate duce la constatările fals-negative. Rata rezultatelor fals-pozitiv pe studii cu bariu sunt extrem de ridicate, 30-40%.          - obstrucţie gastric-ieşire, rezultat al leziunilor pilorului, pot fi detectate pe imagistica     * Angiografie poate fi necesară la pacienţii cu sângerare masiva în care endoscopia nu poate fi efectuata. Sângerare în curs de desfăşurare cu o rata de 0,5 ml / min sau mai mult este necesara pentru angiografie ca să poată identifica cu exactitate sursa de sângerare. Angiografia poate descrie sursa de sangerare si poate ajuta la terapie daca este necesar, prin injectarea directă a agenţilor vasoconstrictoare la adulţi.

• Endoscopia eso gastro duodenala .

este procedura de alegere pentru detectarea ulcerului peptic în populaţia pediatrică. * EGD permite vizualizarea directa a mucoasei, pentru localizarea sursei de sângerare şi pentru diagnosticul de H pylori prin analiza probelor biopsie, efectuarea de culturi sau detectarea activitatii ureazei.

• Tratamentul medicamentos

    * Eradicarea Helicobacter pylori se bazează pe tripla terapie considerata a fi tratamentul standard pentru copii, un inhibitor de pompă de protoni combinat cu 2 antibiotice. Acest regim sa dovedit a fi foarte eficient în eradicarea Helicobacter pylori de la stomac. Recomandarea actuală este un tratament cu amoxicilina, claritromicina, şi un inhibitor de pompă de protoni timp de 2 săptămâni.     * Non-H pylori ulcerul peptic este tratate eficient cu inhibitori ai pompei de protoni .     * Inhibitorii pompei de protoni sunt tot mai folosite în populaţia pediatrică, în special la copiii cu boala de reflux gastroesofagian (GERD).

• Sucralfatul este o sare de aluminiu de zaharoză sulfatată, care în prezenţa de pH acid, formează o substanţă complexa sub forma de pasta care adera la zona mucoasei deteriorate. Acesta formează un strat de protecţie care acţionează ca o barieră între mucoasa şi acidul gastric, pepsină, şi săruri biliare. * Misoprostol este un analog de prostaglandine E1 sintetic cu proprietăţi antisecretorii gastrice şi citoprotective. Este eficient la adulţi pentru profilaxia şi tratamentul gastropatiei induse de AINS . Studii privind beneficiile administrării misoprostolului la copii sunt limitate.

• Cura chirurgicalaIntervenţia chirurgicală este necesară într-un procent mic de sugari şi la copiii cu complicaţii ale bolii ulcer peptic, care includ perforaţie, obstrucţie, durere greu de rezolvat, sângerare şi cele care nu răspund la tratamentul medical sau endoscopic.

• Dietă

 * Recomanda abstinenţa de la cofeina şi alcool.     * La copii spitalizaţi, alimentatia cu lapte creşte pH-ul gastric şi ajuta la a preveni sângerarea.     * aport normal de lapte nu este un factor de risc cunoscut pentru boala ulcer peptic. Mai multe peptide şi hormoni găsit în lapte de bovine şi umane poate fi responsabilă pentru reducerea acidităţii gastrice.

Activitatea fizica .

 *copilul poate să dicteze restricţii corespunzătoare pentru cei cu simptome cronice.

    Încetarea fumatului trebui să fie recomandată