1

Gastrointestinalis daganatok szabad gyök,

tumormarker

és háromdimenziós ultrahangvizsgálata

Dr. Szilvás Ágnes

Programvezető:

Prof. Dr. Fehér János

Témavezető:

Dr. Blázovics Anna PhD.

Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika

Budapest, 2001.

2

Gastrointestinalis daganatok szabad gyök, tumormarker és háromdimenziós

ultrahangvizsgálata

Dr. Szilvás Ágnes

Programvezető: Prof. Dr. Fehér János

Témavezető: Dr. Blázovics Anna PhD.

Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika

Budapest, 2000.

A téma háttere: Évente a világon mintegy kétmillió gastrointestinalis tumor kerül

diagnosztizálásra. Magyarországon minden évben megközelítőleg 45.000 új daganatos

eset kerül felismerésre és 32.000 daganatos halál fordul elő.

A vizsgálat célja: A tumoros folyamatok a tumormarkerek szintjének növekedéséhez,

és a szabad-gyökös status megváltozásához vezetnek. Komplex vizsgálatuk és

értékelésük ezért indokolt a gastrointestinalis daganatokban. A háromdimenziós

ultrahangvizsgálat, mint új diagnosztikai módszer értékelése fontos a rákmegelőző

állapotokban és a gastrointestinalis tumorokban.

Eredmények: Különböző típusú és stádiumú gastrointestinalis tumoros, ellenőrzött és

kontroll beteg került vizsgálatra, 214 esetben. A tumor markerek (CEA, CA 19-9, CA

72-4, AFP, TPA, AGP) és a szabad-gyökös status (total scavenger kapacitás) éhgyomri

vénás vérből (LIA-kitekkel és kemiluminescenciás metodikával, LIA-mAT és Lumat

Berthold készülékkel) került meghatározásra. Hagyományos és háromdimenziós

ultrahangvizsgálatot alkalmaztunk a praecancerosus állapotokban és a tumor igazolására

(Kretz Voluson típusú készülék).

Az eredmények azt mutatták, hogy a tumormarkerek közül a TPA és az AGP jelezte

legjobban a tumoros folyamatot. A szabad-gyökös status nagyon érzékeny vizsgáló

módszernek bizonyult a tumor-diagnosztikában. A háromdimenziós ultrahangvizsgálat

értékét emeli, hogy a daganatot a tumormarkerek normál szintje mellett jelezte.

Következtetés: Kutatásaink alapján a hagyományos tumormarkerek mellett más, új

diagnosztikus módszerek is hasznosak a gastrointestinalis daganatok diagnosztikájában,

és követésében.

3

Free radical state, tumour markers and three-dimensional ultrasound

examinations in gastrointestinal malignancies

Ágnes Szilvás MD.

Supervisors: Prof. János Fehér

Anna Blázovics Ph.D.

Second Dept. of Int. Med. Semmelweis University

Budapest, 2000.

Backgroung: Two million gastrointestinal tumours are diagnosed in the world yearly.

In Hungary, every year approximately 45.000 new cases are discovered and 32.000

patients die of cancer.

Aims of the study: The tumorous processes lead to a growing level of the tumour-

markers and change in the free radical state. This explains the applying a complex

examination and evaluation in gastrointestinal tumours. The three-dimensional

ultrasound examinations, as a new diagnostic method was evaluated in gastrointestinal

praecancerous and tumorous processes.

Results: Different types and stadia of gastrointestinal malignancies, controlled patients

and control cases were investigated in 214 cases. The tumour markers (CEA, CA 19-9,

CA 72-4, AFP, TPA, AGP) and free radical state (total scavenger capacity) were

investigated in the malignancies. The venous blood was taken after an overnight fast

and the tumourmarkers were detected by the LIA-kit method, while the free radical state

was analysed by the chemiluminescent method (LIA-mat and Lumat Berthold

equipment were used). Conventional and three-dimensional ultrasonography were

applied in the praecancerous stages and to prove the tumorous processes.

The results detected that among the tumour markers – the TPA and AGP showed the

best correlation with the tumorous process. The free radical state being a very sensitive

method for the detection of the tumour. In some cases the three-dimensional

ultrasonography could find the tumorous process when the markers showed normal

values.

Conclusion: Based on our results in addition to the traditional tumour markers the other

diagnostic methods are useful both in the diagnosis of the gastrointestinal malignancies,

and in the follow up.

4

TARTALOMJEGYZÉK

1 BEVEZETÉS ..........................................................................................7

2 CÉLKITŰZÉS .........................................................................................9

3 IRODALMI ÁTTEKINTÉS.....................................................................11

3.1 A szabad-gyökös folyamatok szerepe a szervezetben...................................11

3.1.1 A szabad-gyökös folyamatok a rákmegelőző állapotokban.....................11

3.1.2 A szabad-gyökös folyamatok és a karcinogenezis...................................12

3.1.3 A gastrointestinalis rendszer természetes gyökfogó védelme..................13

3.2 Az akutfázis fehérjék és tumormarkerek a gastrointestinalis rendszer

daganataiban ....................................................................................................13

3.2.1 A szérum alfa-1-savanyú glycoprotein mint tumormarker ......................14

3.2.2 Tumormarkerek a gastrointestinalis rendszer malignus betegségeiben ...15

3.2.3 A gastrointestinalis rendszer daganatainak vizsgálatában alkalmazott

tumormarkerek .........................................................................................18

3.3 A gastrointestinalis daganatok ultrahangvizsgálata ....................................20

3.3.1 A kétdimenziós (2D) hasi ultrahangvizsgálat ..........................................20

3.3.2 A háromdimenziós (3D) hasi ultrahangvizsgálat .....................................21

3.3.3 A háromdimenziós rectalis ultrahangvizsgálat ........................................22

4 BETEGEK ÉS MÓDSZEREK...............................................................25

4.1 A betegek beválasztása ....................................................................................25

4.1.1 A rákmegelőző állapot vizsgálata ............................................................25

4.1.2 A gastrointestinalis daganatos csoport .....................................................26

4.1.3 A kontroll csoport.....................................................................................26

4.2 Anyagok és módszerek ....................................................................................27

4.2.1 A rutin laboratóriumi paraméterek vizsgálata..........................................27

5

4.2.2 Tumormarkerek meghatározása ...............................................................28

4.2.3 Szabad-gyökös vizsgálatok ......................................................................30

4.2.4 Citológiai és szövettani vizsgáló módszerek............................................31

4.2.5 Ultrahangos vizsgáló módszerek..............................................................32

4.2.5.1 Kétdimenziós (2D) hasi ultrahangvizsgálat...........................................32

4.2.5.2 Háromdimenziós (3D) hasi ultrahangvizsgálat .....................................32

4.2.5.3 Háromdimenziós (3D) rectalis ultrahangvizsgálat ................................32

4.2.6 Statisztikai módszerek..............................................................................34

5 EREDMÉNYEK ....................................................................................36

5.1 A rutin laboratóriumi vizsgálatok eredményei.............................................36

5.2 A tumormarker vizsgálatok eredményei .......................................................37

5.2.1 A tumormarkerek összefüggése a daganat lokalizációjával.....................37

5.2.2 A tumormarkerek és a stádiumok összefüggése gastrointestinalis

daganatokban............................................................................................40

5.2.3 A tumormarkerek alakulása a gastrointestinalis daganatok szövettana

alapján ......................................................................................................43

5.2.4 A tumormarkerek és az akutfázis fehérje (AGP) összefüggései ..............43

5.2.5 A tumormarkerek együttes vizsgálata gastrointestinalis tumoros és

ellenőrzött betegekben – a metastasisok ill. recidíva jelzésére ................46

5.3 A szabad-gyökös folyamatok aktivitásának eredményei gastrointestinalis

daganatokban...................................................................................................49

5.3.1 A szabad-gyökös folyamatok aktivitása a gastrointestinalis daganatok

lokalizációjával összefüggésben ..............................................................50

5.3.2 A szabad-gyökös folyamatok aktivitása stádiumok szerint

gastrointestinalis tumorokban ..................................................................52

5.3.3 A szabad-gyökös folyamatok aktivitása a plazmában és a szérumban

gastrointestinalis tumorokban a szövettani típus alapján .........................53

5.4 A szabad-gyökös folyamatok aktivitása és a tumormarkerek összehasonlító

értékelése ..........................................................................................................54

6

5.5 A háromdimenziós ultrahangvizsgálat értéke gastrointestinalis

daganatokban és rákmegelőző állapotban.....................................................58

6 MEGBESZÉLÉS...................................................................................67

7 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ..................................................................81

8 IRODALOMJEGYZÉK..........................................................................84

9 RÖVIDÍTÉSJEGYZÉK..........................................................................98

10 TÁBLÁZATOK, ÁBRÁK JEGYZÉKE ................................................100

11 KÉPEK JEGYZÉKE ...........................................................................102

12 KÖZLEMÉNYEK, ELŐADÁSOK JEGYZÉKE ...................................103

1. Bevezetés

7

1 BEVEZETÉS

Évente mintegy kétmillió gastrointestinalis tumor kerül diagnosztizálásra a világon, és

ezzel a második helyen szerepel a halálozási okok között.

Magyarországon a daganatos betegségek okozta halálozás közismerten magas, és

jelentősen emelkedik, ezen belül az utóbbi három évtizedben a gastrointestinalis eredetű

mortalitás megduplázódott. Az 1990-es években a demográfiai adatok szerint a gyomor-

bélrendszeri daganatos eredetű halálozás hazánkban meghaladja a 11.000-es

nagyságrendet.

A gastrointestinalis daganatos megbetegedések előfordulásának növekedése 1995-ben

Magyarországon kormányszintű szűrőprogram bevezetését is indokolttá tette a

„Daganatos betegségek másodlagos megelőzése” terén.

A riasztó statisztikai adatok alapján feladatul tűztük ki a gastrointestinalis daganatok, a

praecancerosus állapotok vizsgálatát.

A praecancerosus betegségnek tekinthető gyulladásos bélbetegségben (IBD-ben) a

folyamat diagnosztikájával, szövődményeivel, differenciálásával, ezen belül az egyes

IBD típusok jelentőségével foglalkoztunk.

A rutin laboratóriumi diagnosztika vizsgáló módszereit alkalmazva kerestük azokat a

paramétereket, amelyek legjobban jellemzik a malignus folyamatot. A kapott

eredményeket kombináltuk a többi általunk használt, ill. kifejlesztett módszerrel.

Ismert tény, hogy a tumoros folyamatok a szabadgyök-status megváltozásához

vezetnek. A karcinogén anyagok, amelyek egymástól különböznek, azzal a közös

tulajdonsággal rendelkeznek, hogy lehetnek önmagukban szabad gyökök vagy a

szervezetben szabad gyökké alakulnak, ill. szabad gyökök felszabadításával fejtik ki

hatásukat. E folyamatok detektálására új metodikát alkalmaztunk.

A diagnózis felállításához a keringő tumormarkerek bizonyultak hasznosnak, azonban a

mindennapi gyakorlatban alkalmazásuk nem tekinthető problémamentesnek. A

korábbiak mellett újabb tumormarkerek kifejlesztése is lehetővé, ill. szükségessé vált.

Az utóbbi két évtizedben a modern képalkotó eljárások nagy előrelépést hoztak a

tumor-diagnosztikában. Ezen belül a három-dimenziós ultrahangvizsgálatok

alkalmazása révén a tumorok részletesebb vizsgálata, stádiumának jobb megítélése,

1. Bevezetés

8

ellenőrzése is lehetővé válik a tumor méretének meghatározásával. A diagnosztikai

lehetőségek mellett a terápia megtervezésében fontos szerepe lehet. A digitális

képtárolás révén a beteg távollétében is tarthatóak konzíliumok, internetes kapcsolat

segítségével nemzetközi megbeszélések válnak lehetővé. A tumor kezelésének

követésével és a terápia megválasztásával fontos segítséget nyerhetünk.

A rákmegelőző állapotokban, pl. a gyulladásos bélbetegségben is hasznos ellenőrző

vizsgálat.

2. Célkitűzés

9

2 CÉLKITŰZÉS

Célunk a gastrointestinalis daganatok és rákmegelőző állapotok komplex vizsgálata

volt. Ehhez hagyományos, új laboratóriumi és eszközös vizsgálatokat alkalmaztunk, ill.

fejlesztettünk ki. Arra kerestük a választ, hogy a hagyományos eszközök mennyiben

tükrözik a malignus folyamatot, ill. az új módszerek mennyiben alkalmazhatók, és mely

kombinációk a legkedvezőbbek.

Hasonló felmérést az irodalmi adatok alapján nem találtunk. Vizsgálataink a

gastrointestinalis tumorok optimális diagnosztikai és követési lehetőségeire irányultak,

mely a magyarországi bevezetés eredményeként a halálozás csökkentését segítené elő.

Az optimális diagnosztikai eljárások és a célzott kezelés nyomán költség-megtakarítás

érhető el a daganatos megbetegedéseknél.

A vizsgálat célja:

1. A gastrointestinalis daganatokban a rutin laboratóriumi vizsgálatok

jelentősége.

2. A tumormarkerek kombinált vizsgálata a gastrointestinalis daganatokban.

2.1. Mi az optimális az egyes daganatok diagnosztikájában – lokalizáció,

stadium, metastasis szempontjából?

2.2. Milyen az egyes markerek és kombinációjuk értéke a daganatok

vizsgálatában?

3. A szérum alfa-1-savanyú glycoprotein (AGP) vizsgálata különféle

gastrointestinalis tumorokban, a tumor típusával, kiterjedésével való

összefüggése.

2. Célkitűzés

10

3.1. Informatívabbak-e a szérum AGP meghatározással és a tumormarkerekkel

végzett vizsgálatok együttes eredményei a tumor jelzésében?

(Vizsgálatához új metodikát alkalmaztunk, melynek alapján kifejlesztett

teszt használata gyors, és széles körben felhasználható).

3.2. A szérum AGP szintje a rákmegelőző állapotokban (IBD-ben), mutat-e

összefüggést az IBD formájával, kiterjedésével, aktivitásával és a

lehetséges szövődményekkel?

4. A szabad-gyökös vizsgálatokban a total scavenger kapacitás (TSC)

meghatározása - mely kifejezi a szervezet szabadgyök-statusát, és

védekező képességét – alkalmas-e a rákos folyamat vizsgálatára?

Új, gyors és költségkímélő kemiluminometriás módszer alkalmazása, és

helye a rutin diagnosztikában.

5. Milyen lehetőséget nyújtanak a hagyományos vizsgálatok mellett a

háromdimenziós hasi és rectalis ultrahangvizsgálatok a rákmegelőző

állapotokban és tumorokban?

3. Irodalmi áttekintés

11

3 IRODALMI ÁTTEKINTÉS

3.1 A SZABAD-GYÖKÖS FOLYAMATOK SZEREPE A

SZERVEZETBEN

A szabad gyökök olyan atomok vagy atomcsoportok, melyek külső pályájukon ún.

párosítatlan elektront tartalmaznak - fontos szerepet játszanak a szabályos

sejtfunkcióban (pl. fagocitósis, antimikrobiális védelem, immunreguláció), másrészt

kóros állapotokban (gyulladás, ischaemia, rákképződés). Alapvető szerepük van a

lipidperoxidációs láncreakcióban, amely a többszörösen telítetlen zsírsavak

autooxidációjával kapcsolatos. A szabad gyökök és a lipidperoxidáció károsítja a

biomembránok telítetlen zsírsavait, és a sejtekben található bármely molekulát,

proteineket, DNS, RNS-láncokat, a sejtek matrix molekuláit.

3.1.1 A SZABAD-GYÖKÖS FOLYAMATOK A RÁKMEGELŐZŐ

ÁLLAPOTOKBAN

A szabad-gyökös folyamatoknak fontos szerepe van anyagcserefüggésük miatt az olyan

gyorsult metabolizmusú helyeken, mint pl. a gastrointestinális nyálkahártya. Szabad

gyökök szabadulnak fel a bél gyulladásos állapotaiban, ilyenkor a gyulladás helyszínén

levő fagocitákból nagymennyiségű O2-. anion kerül az extracellularis térbe, a sejteken

belül pedig a felborult sejtmetabolizmus során keletkező toxikus lebontási termékek

indukálhatnak kóros szabadgyök-képződést, így elősegítik a sejt malignus átalakulását.

A colitis ulcerosához és a Crohn-betegséghez társuló szövetkárosodást és működési

zavart nagy valószínűséggel a bél kötőszövetében a betegség aktiválódása során

felszaporodó fehérvérsejtekből (fagocitákból) felszabaduló solubilis mediátorok hozzák

létre. A mikroorganizmusok elpusztítására a neutrofil, eozinofil sejtek, monociták,

makrofágok jelentős mennyiségű reaktív oxigén intermediert (ROI) szintetizálnak és

szabadítanak fel. A ROI-ok tartós képződése, pl. krónikus gyulladás során a természetes

védőgátat (védő enzimek és nem enzim antioxidánsok) áttöri, és a szövetek oxidatív

3. Irodalmi áttekintés

12

károsodását okozza (oxidatív stress). Ha a gyulladáskeltő anyagok (pl. leukotrién, PAF,

IC, komplementfaktorok) a fagocita plazmamembránjának specifikus receptoraihoz

kötődnek, aktiválódik a plazmamembrán-asszociált NADPH oxidáz. Ennek

eredményeképpen nagymennyiségű szuperoxid anion, hidrogén-peroxid, valamint a

mieloperoxidáz által képzett oxidáló vegyületek, mint pl. a hipoklórsav és klóraminok

keletkeznek, ill. szabadulnak fel. A hidrogén-peroxid és számos klóramin fokozza a

mutagenezist. Kerhavarzian és Simmonds kemilumineszcenciás vizsgálatai

bizonyították a ROI-ok túltermelődését colitis ulcerosában (1). Az eritrociták

antioxidáns kapacitásának kimerülése IBD-ben Blázovics A. és mtsai közlése nyomán

igazolt (2).

3.1.2 A SZABAD-GYÖKÖS FOLYAMATOK ÉS A

KARCINOGENEZIS

A daganatok képződése, kialakulása vagy megjelenése a környezeti faktorokkal

kapcsolatos. A karcinogén vegyületek döntő többsége maga is szabad gyök, szabad-

gyökös mechanizmussal hat, vagy indirekt úton patológiás szabad-gyökös reakciókat

indukál. Ennek során a membrán-aktív anyagok aktiválják az arachidonsav-

metabolizmust, melynek reakciólépései során az aktív oxigén hordozóinak tekinthető

endogén lipidperoxidok keletkeznek, ill. ROI-ok szabadulnak fel. A LPO egyes stabil,

diffuzibilis végtermékei képesek a genetikai anyag károsítására, ezáltal a tumorok

iniciációjában és promóciójában szerepük lehet (3, 4, 5).

A karcinogenezisben ma már elfogadott a szabad gyökök szerepe. A lipidperoxidáció

egyik végterméke a malondialdehid, karcinogén és mutagén hatású vegyület, mely

szerkezetileg is hasonlít más mutagén vegyületekhez. Emellett a mitokondriális légzési

lánc működése során keletkező reaktív oxigén termékek is létrejönnek. A tumor-

képződést a csökkent vagy hiányzó MnSOD miatt kiszabaduló O2—. károsító hatásának

tulajdonítják. Kontrollálatlan malignus folyamatok kialakulását a SH-enzimek

inaktiválása révén a cAMP-szint csökkenése, ugyanakkor a cGMP emelkedése kíséri a

sejtekben. A ciklikus nukleotidok a sejtosztódás szabályozásában játszanak szerepet,

indukálják a kontrollálatlan tumoros folyamatokat.

3. Irodalmi áttekintés

13

3.1.3 A GASTROINTESTINALIS RENDSZER TERMÉSZETES

GYÖKFOGÓ VÉDELME

A szabad gyökök okozta károsodások kivédésére, ún. természetes antioxidáns

(gyökfogó) rendszer alakult ki a prokaryota és eukaryota szervezetekben (5). E

gyökfogó rendszer intracelluláris elemei az egyes enzimek, pl. a szuperoxid-dizmutázok

(SOD), kataláz, glutation-peroxidáz, valamint más fehérjék SH csoportjai, melyek a sejt

belső miliőjének védelmét biztosítják. E védelem legfontosabb elemei az emberi

plazmában a coeruloplasmin, az albumin, az albuminhoz kötött bilirubin, C-vitamin,

traszferrin, haptoglobin, hemopexin – ezen anyagok koncentrációja jóval kisebb, vagy

elhanyagolható a gasztrointesztinális nyálkahártya felszínén (6, 7). Tehát az intra és

extracelluláris térben keletkező szabad gyökök elleni védelmet enzimek és antioxidáns

vegyületek biztosítják, melyek együttes működésének eredménye az antioxidáns vagy

gyökfogó kapacitás (8, 9).

3.2 AZ AKUTFÁZIS FEHÉRJÉK ÉS

TUMORMARKEREK A GASTROINTESTINALIS

RENDSZER DAGANATAIBAN

A szérum fehérjéinek változása jellemző több patológiás elváltozásra, beleértve a

tumoros folyamatokat (8, 11, 12). Az akutfázis fehérjék szintézise fokozódik és emellett

a tumoros betegségekre jellemző fehérjék (CEA, AFP) is termelődnek (13). A

daganatos betegek szérumában az alfa-1-antitripszin, coeruloplasmin, haptoglobin és

hemopexin szignifikánsan emelkedik, míg az albumin szignifikánsan csökken. A tumor

kiterjedése és az akutfázis proteinek (alfa-1-savanyú glycoprotein, alfa-1-antitripszin,

coeruloplasmin, haptoglobin) között direkt kapcsolat mutatható ki. Szignifikáns

csökkenés mutatható ki az albumin, alfa-2-makroglobulin és transzferrin között

disszeminált tumorokban, míg nem szignifikáns csökkenés igazolható az alfa-2-HS

glycoproteinnel. Egyértelmű pozitív korreláció mutatható ki a tumoros betegeknél az

akutfázis proteinekkel, míg leginkább negatív korreláció az alfa-2-HS glycoprotein és

az albumin esetében (10). Synder és Ashwell különböző típusú daganatos betegekben

3. Irodalmi áttekintés

14

kimutatták az alfa-1-savanyú glycoprotein, coeruloplasmin, hemopexin, alfa-1-

antitripszin, haptoglobin emelkedését. Az akutfázis proteinek szérum szintje a tumor

kiterjedésével függ össze. Szoros korreláció mutatható ki a szénhidrátok és az akut fázis

proteinek között, melyekről ismert, hogy nagy mennyiségű szénhidrátot tartalmaznak

(12). A fehérjéhez kötött szénhidrát fukóz-tartalmának növekedését mutatták ki tumoros

megbetegedésekben (13-18). Az akutfázis fehérjék a szöveti károsodás (infekció,

trauma, gyulladás) után 12-36 óra múlva jelennek meg a plazmában, emiatt a tumor-

megelőző állapotban, IBD-ben is alkalmas lehet a betegség aktivitásának,

szövődményeinek megítélésére, a terápia monitorozására. Annál is inkább, mivel e

betegségcsoportnak sincs ideális markere, ami egyértelműen jelezné a fenti

elváltozásokat (19).

3.2.1 A SZÉRUM ALFA-1-SAVANYÚ GLYCOPROTEIN MINT

TUMORMARKER

A alfa-1-savanyú glycoprotein (AGP) a humán szérum egyik jellegzetes, igen magas

(45%) szénhidrát tartalmú, 40 kD molekulatömegű un. akutfázis fehérje frakciója. A

közel 50 éve ismert fehérje szerkezetét az 1970-es években Schmid és munkatársai írták

le (20). Az AGP szénhidráttartalma a peptidlánchoz N-glikozidos kötéssel kapcsolódó 5

oligoszacharid (glikán) egységből áll, amelyekben neutrális monoszacharidok (galaktóz,

mannóz, fukóz) mellett jelentős mennyiségű hexózamin (N-acetil glukózamin) és

sziálsav található (21, 22). Az oligoszacharid alegységek összetételének és antennáris

szerkezetének mikroheterogenitása miatt az AGP a molekulavariánsok keverékével

jellemezhető (23-26). A szérum AGP tartalma elsősorban a hepatocytákban és a

leukocitákban keletkezik, de különböző kórfolyamatokban (pl. nekrotizáló tumoroknál)

szöveti eredetű is lehet (32, 37). A humán szérum normális AGP koncentrációja 50-80

mg/dl. Különböző exogén és endogén tényezők a szérum AGP koncentrációjának és

szerkezetének változását idézhetik elő (23, 24, 26, 30). Trauma, infekciók, továbbá

daganatos megbetegedések a szérum AGP koncentrációját megemelik (28, 29, 30). Ezt

a hatást akut gyulladásokban elsősorban az interleukin-1 mediálja. Interleukin-1

hatására az AGP transzkripciója megnövekszik a hepatocytákban (23). Krónikus

májbetegségekben feltehetően a máj fehérjeszintézisének károsodása miatt csökken a

3. Irodalmi áttekintés

15

szérum AGP tartalma. Fehér és Jakab kimutatták, hogy a szérum AGP szintje krónikus

hepatitisben és cirrhosisban csökken (28, 29). Magas dózisú oestrogen-kezelés (pl.

prostata cc. esetén) csökkenti a szérum AGP tartalmát, ami megerősíti azt a nézetet,

hogy a fehérje bioszintézisének szabályozásában a nemi hormonok is szerepet játszanak

(33). Daganatos megbetegedésekben a szérum AGP koncentrációja szignifikánsan

növekszik és a folyamat prognosztikai jelzője lehet (34). Magas specificitást találtak

gasztrointesztinális tumoroknál (35). Colorectális tumoroknál a szérum AGP mérése

relative specifikus, bár kevésbé szenzitívnek bizonyult (34). Egyre több megfigyelés

utal arra, hogy különböző (malignus) kórfolyamatok megváltoztatják az AGP molekula

mikroheterogenitását (23, 25, 26). Fehér és Jakab chr. hepatitisben vizsgálták a szérum

glycoproteinek szénhidrát-komponenseinek változását. Szignifikánsan magasabb glükóz

tartalmat mértek a daganatos betegeknél, amely a malignitás indikátora lehet (31).

Hasonlóképpen a szérum sziálsav szintje összefüggésbe hozható a betegség

stádiumával, a metasztázis fokával és a tumor recidívával (30, 32). A magasabb szérum

sziálsavtartalom a malignus tumor sejtek metabolizmusával, szöveti nekrózisra, ill. a

keringésben felszaporodott szialoglikoproteinekre vezethető vissza. Általában a szérum

mukoidok meghatározását a béltumorok jelzőjeként, az AGP és praealbumin

hányadosát a prostata cc. markereként használják (33, 35).

3.2.2 TUMORMARKEREK A GASTROINTESTINALIS

RENDSZER MALIGNUS BETEGSÉGEIBEN

1890-ben Hanselmann leírásában már szerepel, hogy a daganatos betegek abnormális

sejtjei összefüggésbe hozhatók biológiai anyagokkal, klinikai jelenségekkel (36). Nagy

gyakorisággal, a kórképpel összefüggő változások, tumormarkerek megjelenése

mutatható ki, amelyeket biológiai markereknek is neveznek. Tumormarkernek

tekinthető minden olyan anyag, amelynek megjelenése, vagy koncentrációjának

jellegzetes megváltozása az emberi testnedvekben, korrelációba hozható a malignus

folyamattal (37). Tumorspecifikus, csak rosszindulatú gastrointestinalis daganatos

betegekben előforduló markereket a mai napig nem tudtak kimutatni (38). A

tumormarkerek (TM) elsődleges származási helye a malignus sejt. A tumorsejtekben

létrejövő szerkezeti és funkcionális változások potenciálisan TM-anyagokat

3. Irodalmi áttekintés

16

termelhetnek, ezáltal tükrözik a sejtben létrejövő változásokat, azok részfolyamatait. A

biológiai markerek többsége egészséges emberben is kimutatható alacsony szinten, de

gyakran emelkedett lehet számos nem malignus folyamatnál is, vagy a szervezet

válaszreakcióját tükrözi a malignus elváltozás esetén. Az ideális biológiai markernek

kifejezetten specifikusnak és érzékenynek kell lennie az adott daganatféleséggel

szemben, és elvárható, hogy alkalmas legyen a rák korai diagnózisára és a progresszió

monitorozására is.

A tumormarkerek osztályozása többféle szempont szerint lehetséges. A felosztás

történhet a származási hely alapján, eszerint megkülönböztethetünk tumorból származó

(szintézis termékek, anyagcserétől függő anyagok), és tumorhoz társuló anyagokat

(mennyiségileg megváltozott szérumproteinek, enzimek és izoenzimek), melyek nem a

malignus szövetekből, hanem a tumor, vagy áttétei okozta infiltráció miatt jutnak a

keringésbe, valamint szérumparamétereket, melyek a tumor által produkált

szubsztanciák hatására változnak meg. A biokémiai típus alapján a tumormarkerek

lehetnek tumor asszociált antigének, enzimek, hormonok, szérum- proteinek,

metabolitok. Bates és mtsai 6 kategóriába osztották a tumormarkereket (39).

Ismeretük néhány évtizedre, egyes esetekben a múlt századra nyúlik vissza (40, 41).

Az első marker a Bence-Jones protein volt, melyet 1846-ban egy myeloma multiplexes

betegnél fedeztek fel. 1965-ben fedezték fel a karcinoembrionális antigént (CEA), mely

fontos mérföldkő volt a tumor-diagnosztikában (42). A tumormarkerek alkalmazása a

klinikumban sokirányú, a diagnosztikán kívül a kezelésben is jelentősége van. Egyes

irodalmi adatok szerint ez az egyik fő terület alkalmazásában, mivel a diagnosztikában a

specificitás viszonylag alacsony szintje miatt értéke korlátozott, bár a diagnosztika

megerősítésében és a stádium-meghatározásban szerepe lehet. A kezelésben

jelentősége, hogy információt ad a prognózisról, a terápiára bekövetkező válasz várható

kimeneteléről, a reziduális betegség fennálltáról – pl. a CEA szint praeoperativ szintje

korrelál a túlélési aránnyal colorectalis rákban, és emelkedése recidívát jelezhet (40).

Szűrésben a ráfordított költségek magas aránya miatt a kiemelkedően magas

incidenciájú populációkban javasolják elvégzését – pl. Kínában a krónikus virális

hepatitises endémiás területeken a hepatocellularis carcinoma veszélye miatt végeztek

szérum alfa-foetoprotein vizsgálatot. Ennek hatékonysága lemérhető az időben

3. Irodalmi áttekintés

17

diagnosztizálható tumorok méretcsökkenésében, és a tumor reszekálhatóságban,

valamint a több mint húsz éves túlélésben (39).

Az utóbbi időkben a biztosító társaságok részéről is megnőtt az igény a tumormarkerek

meghatározása iránt az élet-és egészségbiztosítási szerződések megkötésekor. A

rákhalálozások jelentős növekedésével a biztosítók főleg az 55 év feletti népesség

várható élettartamának megítélésében érdekeltek, mivel ez a populáció a leginkább

veszélyeztetett. Olyan diagnosztikai teszt, mely prioritást élvezne a gastrointestinalis

daganatokban (vö. vércukor-meghatározás diabetes mellitusban, ill. EKG a kardiológiai

szűrővizsgálatokban) nem létezik. A CEA 1965-ben történt felfedezését követően úgy

gondolták, hogy megjelent egy olyan marker, mely szenzitív és specifikus mutatója a

gastrointestinalis daganatoknak. Néhány év után több ezer cikk és 1977 és 1980-ban

megtartott kongresszus anyagában is bizonyított, hogy a CEA gyenge hatékonyságú a

rákszűrésben (43). A probléma egyik részét a nem megfelelően alkalmazott protokollok,

a különböző laboratóriumi technikák és KIT-ek adják annak ellenére, hogy a legtöbb

tumormarker stabil glycoprotein vegyület (44).

Jelenleg nem áll rendelkezésünkre 100%-os specificitású és szenzitivitású tumormarker

egyrészt, mert nem ismerünk olyan markert melyet csak a malignus elváltozás termel,

másrészt az egészséges szervezetben, ill. jóindulatú betegségben is előfordulnak ezen

anyagok.

Emellett a TM koncentráció aktuális értékét több tényező befolyásolja. Ál-pozitivitást

okozhat jóindulatú, degeneratív gyulladásos betegség, a metabolizmus és a kiválasztás

zavara, pl. májbetegségben (AFP, CEA, CA19-9, TPA), a veseműködés zavara (CA 19-

9, CEA), terápiás beavatkozások (műtét, kemo- és sugárterápia, sejtszétesés,

sejtképződés, tumornekrózis, tumorlízis), terhesség (AFP), rectális digitális vizsgálat

(PSA). Ál-negativitást okozhat, ha kevés a markert szintetizáló tumorsejtek száma, a

TM nem vagy csak részlegesen szecernálódik, a sejtben vagy a sejt felszínén marad az

immunkomplexképzést létrehozó keringő antitestekkel. Oka lehet az álnegativitásnak,

ha a TM szintézis blokkolt (pl. Lewis antigén-negatív személyeknél a CA 19-9), a

tumorszövet gyengén vascularizált – így elégtelen az átvitel a keringésbe. Gyorsult

lehet a TM lebomlási, ill. kiürülési sebessége. Sokszor „helytelen” a TM választás, a

tumorsejt más TM-t szecernál. Gyakran a mutáció, metasztázis, vagy terápiás

3. Irodalmi áttekintés

18

beavatkozás hatására változik a domináns TM – itt van jelentősége a multiparametrikus

tumormarker vizsgálatoknak (37).

A TM értékelésének problémái miatt célszerű ezeket úgy egységesíteni, hogy növelje a

klinikai megbízhatóságot és a felhasználás lehetőségeit (45). E meggondolásból a

gasztrointesztinális rendszer tumoraira alkalmazható multiparametrikus TM-vizsgálatot

végeztünk, mivel az irodalomban sincs egyértelmű, egységes konszenzus erre

vonatkozóan (37, 38).

3.2.3 A GASTROINTESTINALIS RENDSZER DAGANATAINAK

VIZSGÁLATÁBAN ALKALMAZOTT TUMORMARKEREK

A carcinoembrionalis antigén (CEA) első leírása Gold és Freedmantól származik 1965-

ből. 180.000 molekulasúlyú glycoprotein, kb. 40% proteint és 65% szénhidrátot

tartalmaz. Termelődése, melyet legkevesebb 14-16 gén (CEA-gén család) indukál,

születés után visszaszorul. Pontos működése nem ismert, feltételezik, hogy a

receptorfunkciókban és immunszuppresszióban lehet szerepe. Több mint 90%-ban

adenocarcinoma esetében mutatható ki, és kb. 80%-ban gastrointestinalis eredetű (46).

Colorectalis carcinomában 57%, gyomor carcinomában 41%, hepatocellularis tumorban

45%, pancreas carcinomában 59%-ban, biliáris carcinomában 59%-ban emelkedett az

értéke. Benignus elváltozásokban is kaphatunk magasabb értéket gyulladásos

bélbetegségekben (17%), chronicus gastritisben és pepticus fekélyben (14%),

cirrhosisban és hepatitisben (17%), pancreatitisben (21%-ban) (47). Emelkedett értéket

írnak le (3 ng/ml felett) 10-28%-ban Dukes A, 45%-ban Dukes B, és 70%-ban Dukes C

stádiumú colon-carcinomában (47, 48, 49). Monitorozásban 60-95% között jelzi a

tumor recidívát (50).

A CA 19-9, 1979-ben Koprowski és mtsai által izolált tumormarker. Sejtfelszíni szialo-

glycoprotein, mely Lewis negatív vércsoportú egyénekben nem expresszálódik, ebből

következően szenzitivitása maximum 95% lehet a populációban, mivel a Lewis negatív

egyének mintegy 5%-ot tesznek ki. Közvetlen prekurzora a CA 50 marker, Lewis

negatív vércsoportú betegekben és prekurzor volta miatt kombinációban vizsgálata nem

javasolt (51, 52, 53).

3. Irodalmi áttekintés

19

Szérum koncentrációja (normál érték: 37 U/ml) pancreas carcinomában 72-100%-ban,

hepatocellularis carcinomában 67%-ban, gyomorcarcinomában 62%-ban, colorectalis

carcinomában 19%-ban emelkedett (54-60.). Benignus állapotokban – pancreatitis,

sárgaság – 18%-ban mutat magasabb értéket (54-58). Fő felhasználási területe a

pancreas carcinoma operabilitásának eldöntése, 1000 U/ml fölé emelkedett értéke 5 cm-

nél nagyobb tumor-átmérőt jelez, és csak 5%-ban rezekálható ilyen esetben a daganat

(58, 61, 62, 63). A kezelés előtti 1000 U/ml alatti értékeknél a betegek felénél

rezekálható a tumor (63). Monitorozásban emelkedő értéke relapsust jelez (64). A CA 72-4 tumor asszociált mucin-szerű glycoprotein, mely sziálsavat tartalmaz magas,

1.000.000 Dalton molekulasúllyal (65). A TAG-72-t Colecher 1981-ben, Johnson 1986-

ban vizsgálta különféle adenocarcinomákban (66, 67). Emelkedése (norm. érték: 4

U/ml), a legkülönbözőbb adenocarcinomákban várható (68). A teszt továbbfejlesztett

változata a legjobb szenzitivitást a gyomor carcinomával mutatja, értéke korrelál a

tumor kiterjedésével (65, 69, 70). Praecancerosus betegségekben ritkán észlelünk

emelkedést ilyen esetek pl. a Crohn-betegség, colitis ulcerosa (71). A Szöveti Polypeptid Antigént (TPA) 1957-ben Björklund mutatta ki carcinomás

betegeken. A TPA kb. 22.000 molekulasúlyú polypeptid. A TPA a legtöbb epithelialis

sejtben kimutatható, kivéve a squamosus és kis-sejtes carcinomát. A keratinok

alkotórésze, mely a normál és malignus epithelialis sejtek között helyezkedik el. A

TPA nem biztos jelzője a tumornak, inkább a proliferáció markere. A gastrointestinalis

daganatok közül főleg a colorectális carcinomában emelkedik, és jó monitor a recidívák

jelzésére. Nem specificus marker, gyulladásokban is nőhet az értéke (norm.érték:95

ng/ml-ig).

3. Irodalmi áttekintés

20

Az Alfa-Foeto-Proteint (AFP) 1954-ben Bergstrand és Czar foetalis szérumban fedezte

fel, és először Tatrinov írta le 1964-ben mint tumor-asszociált proteint. Szintézise főleg

a májban a foetális életben fordul elő. 70.000 Dalton molekulasúlyú glycoprotein, 2,5%

szénhidráttartalommal. Több mint 90%-ban emelkedett primer májtumorban. A

gastrointestinalis daganatok közül előfordulhat emelkedése gyomorcarcinomában,

colorectalis carcinomában, biliaris és pancreas carcinomában valamint

májmetastasisban. A primer májcarcinoma differenciálása az egyéb carcinomák

metastasisától a kombinált AFP és CEA vizsgálattal lehetséges. Alacsony AFP szint

emelkedett CEA értékkel májmetastasist jelez. Egyéb elváltozásokban is emelkedhet –

hepatitis, májcirrhosis, Crohn-betegség, polyposis (norm. érték: 6 ng/ml-ig).

3.3 A GASTROINTESTINALIS DAGANATOK

ULTRAHANGVIZSGÁLATA

A hasi ultrahangvizsgálatok kb. 80%-át gastroenterológiai betegség gyanújával kérik, s

a vizsgálat jellegéből adódóan rendszerint az elsők között van (72). A transabdominális

ultrahangvizsgálat során jól ábrázolható a gyomor-bélfal vastagsága, jó

felbontóképességű készülékkel a falszerkezet is megítélhető. Megállapítható az

elváltozás kiterjedése, lokalizációja és az esetleges kísérő betegségek, szövődmények,

melyek a további lépéseket módosíthatják. A vizsgálat hozzáférhetőbb, kevésbé

költségigényes, mint a CT és MRI, idős, leromlott állapotú beteg számára nem olyan

mértékben megterhelő, mint az egyéb eszközös vizsgálatok. A mai gastroenterológiai

diagnosztikában nem vitatható létjogosultsága.

3.3.1 A KÉTDIMENZIÓS (2D) HASI ULTRAHANGVIZSGÁLAT

A gastrointestinalis tumorok és rákmegelőző állapotok fontos szűrő és diagnosztikai

vizsgáló módszere. A 2D ábrázolással a praecancerosus állapotok (cholelithiasis,

cirrhosis, IBD) egyéb kiegészítő vizsgálatokkal együtti felismerését, nyomonkövetését

végezhetjük. A 2D ábrázolással a tumorok körülírt, echodús, echoszegény, cystosus

3. Irodalmi áttekintés

21

terimeként ábrázolhatók. A vizsgálatot color és Doppler vizsgálattal kiegészítve az

elváltozás benignus vagy malignus jellegére következtethetünk.

3.3.2 A HÁROMDIMENZIÓS (3D) HASI

ULTRAHANGVIZSGÁLAT

A háromdimenziós hasi ultrahangvizsgálattal háromdimenziós (3D) leképezésre nyílik

lehetőség a computeres adatfeldolgozás segítségével, sugárterhelés nélkül noninvazív

úton (73-78, 79 ). A térbeli ábrázolást egy microprocessor-computer rendszer, ultrahang

és video-jel digitalizáló rendszer, egy magas felbontású monitor és a 3D transducer teszi

lehetővé. A 3D technika sorozatmetszeteket hoz létre, melyet 3 ortogonális metszet, ún.

A, B, C síkok alkotnak. A rendszer az aktuális metszeteket a lineáris algoritmikus

interpoláció segítségével dolgozza fel. Ennek alapján készíti a sorozatmetszeteket,

melyek egy csonkagúla-alakú információhalmazt hoznak létre. A sorozatmetszetek

computeres feldolgozásával térbeli formát nyerhetünk. A síkok térbeli pozíciója a

transducer vezérlőegységében kerül tárolásra és bármikor előhívható a memóriából, a

síkok léptethetők, tengely körül elforgathatók, mely által részletesebb megfigyelésre

nyílik lehetőség. Ezt még fokozza a jó felbontóképesség, mely meghaladja a

hagyományos vizsgálatokét (80, 81, 82). Klinikai felhasználásának egyik fő területe az

onkológia, mivel alkalmas a tumor-volumen meghatározására, térbeli lokalizáció,

környéki nyirokcsomók, érstruktúra érintettségének megítélésére (83-89). A WHO által

meghatározott kritériumokat figyelembe véve a tumor-volumen meghatározása nagy

fontosságú (parciális válasznak tekintik, ha a méretredukció 50%-os 4 héttel a terápiát

követően és progresszió, ha 25%-kal növekszik a méret). A 3D-s meghatározás abszolút

volument mér, a szabálytalan képletek megítélésére alkalmasabb, követéses vizsgálatra

használható (90, 94).

3. Irodalmi áttekintés

22

3.3.3 A HÁROMDIMENZIÓS RECTALIS

ULTRAHANGVIZSGÁLAT

A kétdimenziós rectalis ultrahang-technikát 1950-ben Wild és Reid használta a prostata

vizsgálatára (92). Az 1970-es évek végétől a gastrointestinalis tumorok

diagnosztikájában alkalmaztak endoluminalis ultrahangvizsgálatokat, amelynek a 3-

dimenziós technika egy speciális alkalmazási területe. A 3-dimenziós endosonographia

pontossága 88%, a hagyományos vizsgálatokét meghaladja az invázió megítélésében,

összevetve azok 82%-os találati értékével. A nyirokcsomó-érintettségre vonatkozó

találati biztonsága 79% a kétdimenziós endosonographia 74%-val szemben. Előnye,

hogy a 3-dimenziós reconstructiós technika lehetővé teszi az obstructio mögötti

területek vizualizálását is. Obstructív tumorokban ez az esetek mintegy 76%-ában

lehetséges, ezért első választandó vizsgáló módszernek tartják ezekben az esetekben

(93, 94). A magas frekvenciájú (5-12 MHz) transducerek révén a gastrointestinalis

falszerkezet és környezet ábrázolására is lehetőség nyílt, ezáltal a tumor staging, főleg a

T-stádium meghatározásában, a terápia megtervezésében nyert fontos szerepet (95).

Ezzel az új technikával lehetőség adódik a betegek kiválogatására, a praeoperativ

adjuváns terápia, irradiáció megtervezésére (96, 97). Jelentősége van nem csak a

diagnosztikában, hanem a nyomonkövetésben is, a recidíváló, pl. rectum-tumorok

esetében. A lokális recidíva kimutatásán túl a 3-dimenziós reconstructio segítségével a

transmuralis terjedés, a környéki nyirokcsomók meghatározására, célzott biopsziájára is

alkalmas, adott esetben a fibrotikus benignus és a malignus elváltozás elkülönítésére.

Követéses vizsgálatban kuratív rezekció után mintegy 17%-ban észleltek perirectalis

elváltozást (98).

Az ultrahangvizsgálat létjogosultsága a praecancerosus IBD-ben sem kétséges.

Azokban az esetekben, mikor az egyéb eszközös vizsgálatok már nem segítenek, ill.

nem kivitelezhetők akár a lokalizáció, akár a beteg általános állapota miatt, az

ultrahangos vizsgálat az a választható eljárás, amely ennek megoldását hozhatja. A

bélfal megvastagodását, és elkülönítésének lehetőségeit számos szerző tanulmányozta.

Dubbins 1984-ben, Kimi 1990-ben tett kísérletet arra, hogy elkülönítse a falszerkezet

tanulmányozásával az ultrahang-kép alapján a colitis ulcerosát és a Crohn-betegséget

(99, 100).

3. Irodalmi áttekintés

23

Khaw 1991-ben specificus jelként írta le a Crohn-betegségben talált izom-réteg

megvastagodást gyulladással, oedemával és fibrosissal, mely egy tipikus képet okoz,

míg colitis ulcerosás jelként a nehezen meghatározható, inhomogen falat és lument,

szabálytalan levegőárnyékkal (a mucosa-réteg és fekély között) jellemezte (101).

Gyde és mtsai közlése szerint a bal oldali lokalizációjú betegség (colitis ulcerosa) rák-

rizikója négyszerese az átlagos populációénak (102). Az IBD rákrizikójával foglalkozó

közlemények közül Connell és mtsai 1994-es közlése alapján a tumoroknak vagy

dysplasticus elváltozásoknak legkevesebb kétharmada a rectosigmoidealis régióban

fordul elő (103). A témával azért is indokolt foglalkozni, mert köztudomású, hogy

ebben az esetben a rák diagnosztikája nehéz a tünetek hasonlósága miatt. Emellett az

IBD előfordulása növekszik, s bár csak mintegy 1%-át adják a colorectalis carcinoma

előzményének, évenkénti szaporodása a rákrizikónak kb. 0,5-1%-os növekedést mutat a

betegség fennállása során, s ez 30 év alatt 34%-ra tehető (103, 104, 105). Az általánosan

ismert hasonlóságok és különbségek közül a sporadicus colon rákot (SCC) és a

colitishez társuló colon rákot (CAC) illetően említést érdemel, hogy a SCC főleg a

protrudáló adenomatosus polypokból, míg a CAC flat dysplasiából, vagy dysplasia-

associált laesioból vagy masszából (DALM) alakul ki. SCC-ben a synchron colon rákok

előfordulása 3-5%, míg CAC-ben 12% körüli (106). A flat laesiok és submucosus

elváltozások diagnosztikájában pedig a rectalis ultrahang-vizsgálat első helyen áll. A

Crohn-betegségben fennálló stricturák miatt a betegek kb. 11%-ban a coloscopia nem

végezhető el. Ismert tény, hogy a stricturák mintegy 12%-a malignus (106, 107). A

stricturák mögötti terület ábrázolásában az ultrahang szerepe vitathatatlan. Ezen

nehézségek elhárítására indokolt az új metodikák alkalmazása, kombinálása Melville

szerint is (108).

A 3-dimenziós rectalis ultrahangvizsgálat alkalmazható a rectalis lokalizációjú IBD

diagnosztikájában, differenciálásában és szövődményeinek kimutatásában azáltal, hogy

a falvastagságot, a fal rétegződését, környezetét (fistula, abscessus, nyirokcsomó)

ábrázolja. Ezek leképezésében a módszer érzékenyebb a CT vizsgálatnál (109, 110).

Crohn-betegségben mintegy 22-54%-ban fordul elő perirectalis szövődmény, melyek

megállapítására a rectalis ultrahang-vizsgálat a legjobb diagnosztikus módszer (109,

111, 112). Segítségével lehetséges a gyulladásos elváltozás térbeli kiterjedésének

3. Irodalmi áttekintés

24

meghatározása, célzott punctios kezelése, és a sebészeti feltárás elkerülése (113). A

célzott biopsiákban találati pontossága mintegy 98% (93).

A háromdimenziós ultrahang előnye sorozatos ismételhetősége és a CT, MRI-vel

szemben a rövidebb vizsgálati idő és alacsonyabb vizsgálati költsége (94).

4. Betegek és módszerek

25

4 BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

4.1 A BETEGEK BEVÁLASZTÁSA

A vizsgálatokat előzetes informálás és beleegyezés alapján a TUKEB 167/1997-es

számú engedélyével végeztük. A vizsgálatokba a Szt. János Kórház, a Semmelweis

Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika, az Országos Onkológiai Intézet, az ORFI

belgyógyászati és sebészeti osztálya, a B.M. Kórház IV. sz. belgyógyászati osztálya, a

Szőnyi Gyula Kórház belgyógyászati osztálya, az Uzsoki utcai Kórház sebészeti

osztálya betegeit vontuk be.

A felosztás praecancerosus, gastrointestinalis tumoros, ellenőrzésre visszahívott

(korábban már kezelt, operált tumoros), és kontroll alapján történt.

4.1.1 A RÁKMEGELŐZŐ ÁLLAPOT VIZSGÁLATA

A rákmegelőző állapotok közül a krónikus gyulladásos bélbetegséget (IBD-t)

vizsgáltuk.

Az IBD-s csoportban a szérum AGP diagnosztikai jelentőségét értékeltük. Az

endoscopos vizsgálatok és a klinikum alapján az eredményeket összevetettük.

Colitis ulcerosában a stádium-meghatározást a klinikum alapján (Truelove és Witts),

Crohn-betegségben a Crohn Aktivitási Index meghatározásával (CDAI) végeztük (114).

Elemeztük az eredmények összefüggését a lokalizációval, a betegség kiterjedésével,

aktivitásával, és a szövődményekkel. A gyulladásos bélbetegségek mintegy 25-36%-ban

fordul elő extraintestinális manifesztáció (115, 116). Vizsgáltuk, hogy mennyiben

befolyásolják a talált eltérések, valamint a szövődmények a laboratóriumi, azon belül a

szérum AGP értékét. A colitis ulcerosás csoportba 13 beteg, 8 férfi és 5 nő került, a

Crohn-beteg csoportban 2 nőbeteget vizsgáltunk. Az átlagéletkor colitis ulcerosában a

férfiaknál 51, a nőknél 37 év, átlagosan 44+11 év volt, a Crohn-csoportban 27+3 év.

Az IBD-s betegek közül rectalis ultrahangvizsgálattal a rectumot érintő idült

gyulladásos bélbetegségben szenvedők közül 24 beteget vizsgáltunk, 8 esetben kontroll

4. Betegek és módszerek

26

vizsgálat is történt. Rectoscopiát minden esetben végeztünk a 3D rectalis

ultrahangvizsgálat előtt.

Proctitis ulcerosa miatt 19 beteg, rectalis lokalizációjú Crohn-betegség miatt 5 beteg

került rectalis ultrahangvizsgálatra. A colitis ulcerosás csoportban 12 férfit és 7 nőt

(átlagos életkor 41 év), a Crohn-beteg csoportban 2 esetben kontrolláltuk a betegeket.

4.1.2 A GASTROINTESTINALIS DAGANATOS CSOPORT

A kiválasztás feltétele a tumoros csoportban a gastrointestinalis daganatos előzmény,

vagy a vizsgálat idején kimutatott igazolt daganat volt. A betegeket nem, kor, a daganat fennállásának ideje, lokalizációja, típusa, stádiuma, metastasisok jelenléte

szerint csoportosítottuk. Ennek alapján egy beteg több csoportban is előfordulhat. Az

összes vizsgálat közül tumoros eset 61 alkalommal (28,50%), – ebből 34 (55,73%) férfi,

27 (44,27%) nő, – átlagos életkoruk: (64,3+11,2 év) került vizsgálatra. 108 kontrollra

visszahívott (előzőleg gastrointestinalis daganatos előzményű) beteg (71,50%), – ebből

60 (55,55%) férfi és 48 (44,45%) nő került vizsgálatra.A daganat lokalizációja szerint

12 féle felosztást vettünk figyelembe. Ebből a legtöbb a rectum területi daganat volt. A

daganat szövettani típusa alapján öt-féle típust, a daganat diagnózisa idején igazolt

állapot szerint 5 féle stádiumot vizsgáltunk TNM, Dukes és operábilis-inoperábilis

beosztás alapján. A tumormarkerek vizsgálatára a kontroll csoporttal együtt a CEA

esetében 211, CA 19-9= 193, CA 72-4= 186, AFP= 210, TPA= 205, az AGP= 182

alkalommal került sor. Szövettani vizsgálat 139 esetben volt. Aspiratios cytologiai

vizsgálat 22 alkalommal történt. Ultrahangvizsgálatot 127 esetben (45 esetben a

daganatos, 70 esetben az ellenőrzött betegeknél és 12 esetben a kontrolloknál)

végeztünk.

4.1.3 A KONTROLL CSOPORT

A kontroll csoportot önkéntes, nem daganatos egyének alkották alkották. Ebben a

csoportban 45 egyén került vizsgálatra, ebből 17 (38%) férfi és 28 (62%) nő, átlagos

életkoruk: 48,7+24,3 év.

4. Betegek és módszerek

27

4.2 ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK

A laboratóriumi vizsgálatok közül a tumormarker vizsgálatokat az Országos Onkológiai

Intézet BYK-BÜRO Laboratóriumában, a szabad-gyökös méréseket a Semmelweis

Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika Biokémiai Kutatólaboratóriumában végeztük.

4.2.1 A RUTIN LABORATÓRIUMI PARAMÉTEREK

VIZSGÁLATA

A rutin laboratóriumi vizsgálatokhoz éhgyomri vénás vért vettünk. A süllyedést (We)

hagyományos módon Westegreen szerint határoztuk meg, és mm/h-ban adtuk meg

(norm. értéke: 5-8 mm/h). A vérképet TOA-Sysmex 4000-es automata vérkép

analizátorral adtuk meg (norm. értéke fvs: 4-109 sejt/l, vvt: 4,5-5,512 sejt/l, TCT 150-4509 sejt/l). A C-reaktív proteint (CRP) AG-AT-reakción alapuló Immunturbiditási

módszerrel határoztuk meg (norm. értéke: 1-5 g/l). A fibrinogént STA automata

mérővel Clauss módszere szerint mértük (norm. értéke: 2-4 g/l). A bilirubint DCA-

metodikával (NOBIS) határoztuk meg (norm. értéke 17 µmol/l-ig). A szérum vas

meghatározást a Diagnosztikum Rt. által gyártott vasferrozinos teszt alapján végeztük

(norm. értéke 12-18 µmol/l). A húgysav mérésére enzimatikus, kolorimetriás módszert

használtunk (REANAL termék), (norm. értéke: 140-420 µmol/l). Az

enzimdiagnosztikára a REANAL diagnosztikai reagens készletét alkalmaztuk az AST

és az ALT esetén az IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) módszert,

míg a tejsav-dehidrogenáz (LDH) meghatározáshoz az optimalizált UV kinetikus

módszert. Az AST (norm. értéke: 3-37 U/l), az ALT (norm. érték: 3-40 U/l), az LDH

(norm. érték: 240-490 U/l), a GGT meghatározást a NOBIS reagens-készlete alapján a

Szász-metodika szerint végeztük (norm. értéke: 7-32U/l). A fehérjék elektroforetikus meghatározását „SEBIA” KIT felhasználásával végeztük (norm.érték: Albumin: 52-65,

alfa1 - globulin: 2-4,5, alfa2 - globulin: 11-15, beta -globulin: 6-13, gamma-globulin: 10-

19 %). A denzitometrálás DVSE denzitométerben történt.

4. Betegek és módszerek

28

4.2.2 TUMORMARKEREK MEGHATÁROZÁSA

A tumormarkerek meghatározása luminescens immunkémiai módszerekkel történt. A

KIT-eket a BYK BURO magyarországi képviselete szolgáltatta. A méréshez LIA-mat

300 automata analizátort alkalmaztunk (gyártó: BYK SANGTEC DIAGNOSTICA,

Németország). Valamennyi mérés kontroll méréssel volt validálva.

A CEA (karcinoembrionális antigén) mérése LIA-mAT CEA KIT-tel szérumból és

plazmából történt immunoluminometriás meghatározásához kifejlesztett teszt

alkalmazásával. Ehhez 50µl standard, kontroll vagy betegmintát pipettáztunk a tesztcső

aljára, 150 µl anti-CEA tracer konjugátumot adtunk hozzá, összeráztuk. 4 óráig,

inkubáltuk szobahőmérsékleten, majd ezt követően a felülúszót leszívtuk és 4x2 ml

desztillált vízzel vagy NaCl oldattal mostuk. A mérést luminométerben, 5 sec mérési

idő alatt végeztük. Detektálási határ: 0,5 ng/ml.

Referencia tartomány 95%-ban egészséges egyéneknél 3,5 ng/ml alatt van.

Normál értékek: CEA: 0-4 ng/ml.

A CA 19-9 detektálása a LIA-mAT CA 19-9 KIT-tel szérumból és plazmából

immunoluminometriás meghatározással történt. Ennek során 200 µl mérési oldatot,

puffert pipettáztunk a tesztcső aljára, 100 µl standard, kontroll vagy betegminta

hozzáadása és összerázás következett. Inkubáltuk, majd 2 órát rázattuk

szobahőmérsékleten, majd leszívtuk. Mostuk 3x2 ml 0,9 %-os NaCl oldattal. 300 µl

anti-CA 19-9 tracer konjugátum hozzáadásával, ismét inkubáltuk, 1 óra rázás után

szobahőmérsékleten és ismételt leszívás következett. Az újbóli mosást 3x2 ml 0,9 %-os

NaCl oldattal, ezt követően a mérést luminométerben végeztük, a mérési idő 5 sec.

Detektálási határ: 2 U/ml alatt. Referencia tartomány: 37 U/ml alatt.

A CA 72-4 mérése LIA-mAT CA 72-4 KIT-tel szérumból és plazmából történt

immunoluminometriás meghatározással. A mérés kivitelezésére 100 µl standard,

kontrollt vagy betegmintát használtunk, melyet tesztcsövekbe pipettáztunk, majd 100 µl

anti-CA 72-4 tracer konjugátumot adtunk hozzá. Inkubáltuk és 5 óra

szobahőmérsékleten való rázatás után a felülúszót leszívtuk. A mosást 3x2 ml desztillált

vízzel, vagy 0,9 % NaCl oldattal végeztük. A méréshez luminométert alkalmaztunk, 5

sec volt a mérési idő. Detektálási határ: 0,3 U/ml alatt. Referencia tartomány: 4 U/ml.

4. Betegek és módszerek

29

Az AFP (alfa-foetoprotein) meghatározása LIA-mAT AFP KIT-tel szérumból

immunoluminometriás teszttel történt. A teszt-eljárás során 25 µl standard, kontroll

vagy betegmintát pipettáztunk a tesztcső aljára. 300 µl anti- AFP tracer konjugátum

hozzáadása után inkubálás következett. 1 órán át szobahőmérsékleten síkrázógépen

történt ráztuk, majd leszívtuk és mostuk 3x2 ml desztillált vízzel vagy 0,9 %-os NaCl

oldattal. A mérést luminométerben végeztük. A mérési idő 5 sec. Detektálási határ:

0,5U/ml. Referencia tartomány: 6 ng/ml.

A TPA (szöveti polipeptid antigén) meghatározása a LIA-mAT TPA PROLIFIGEN

KIT-tel szérumból és plazmából immunoluminometriás meghatározással történt. Az

eljáráshoz 100 µl standard vagy betegmintát mértünk a tesztcső aljára, 200 µl oldószert

adtunk hozzá és 3 óráig szobahőmérsékleten inkubáltuk, majd leszívtuk. Mosáshoz 2x2

ml NaCl oldatot használtunk. 300 µl anti-TPA tracer konjugátum hozzáadása után. A

mintákat inkubáltuk 2 óra rázatással szobahőmérsékleten. A leszívás után 2x2 ml mosó

oldattal történt a lemosás. A mérést luminométerrel végeztük. A mérési idő 5 sec.

Detektálási határ 2 U/l alatt. Referencia tartomány: az egészséges személyek 95%-nál

megfigyelt TPA koncentrációk 95 ng/ml alatt vannak.

A szérum alfa-1-savanyú glycoproteint (AGP), Kremmer és mtsai által kifejlesztett

ioncserélő kromatográfiával, mikro-módszerrel mértük (124). A mérés során 400 µl

alvadásgátló nélkül nyert szérumból nem elegyedő fázisú oldószeres extrakciót

(mintaelőkészítést) követően a szérum AGP tartalom elválasztása FPLC (Pharmacia)

rendszerrel Fractogel EMD TMAE-650 (Merck Dtch.) oszlopon (5 x 0,5 cm) 25 mmol

bis-tris- propán pufferrel, lineáris pH(7,5 - 9,5) és NaCl gradiens (0 - 350mM) elúcióval

történt. Detektálás 280 nm. A módszer kalibrálására tisztított humán szérum AGP-t

(Sigma) alkalmaztunk. A szérum (AGP) szintje 30-80 mg/dl.

Az 5-hydroxyindolecetsav (5-HIAA) meghatározását 24 órán át gyűjtött vizeletből

kromatográfiás, spektrofotometriás módszerrel a BIOSYSTEM S.A. alapján végeztük

el. Normál értéke 10,4 – 46,8 µmol/24 h alatt.

4. Betegek és módszerek

30

4.2.3 SZABAD-GYÖKÖS VIZSGÁLATOK

A mérésekhez éhgyomorra vett citrátos vért használtunk. A vizsgált minta szabad gyök

–antioxidáns egyensúlyát jellemző össz-scavenger kapacitást (TSC), melyet a

kemilumineszcens fényintenzitással mértünk (KFI), RLU%-ban (Relative Light Unit

%) adtuk meg. A kemilumineszcenciás méréseket LUMAT LB 9501 luminométerrel

végeztük Blázovics és mtsai módszere alapján (118). Berthold által kifejlesztett

fotonszámláló készülék szenzitivitási határa 0,1pg. A detector 20 ns alatt mér, 360-

620nm mérési határon belül. A beütésszámot a műszerbe épített computer RLU-ban

adja meg. A kemilumineszcenciás mérésnél luminolt alkalmaztunk, amely H2O2

jelenlétében lúgos pH-n lumineszcens fényt bocsát ki. A luminolt mikroperoxidáz

jelentétében az oxidálószerből képződő oxigén vagy OH• szabad gyökök peroxiddá

oxidálják, és ennek bomlása közben (a gerjesztett állapotból az alacsonyabb

energiaszinthez való átmenet közben az energia egy része fénykvantum alakában

emittálódik - bekövetkező stabilizáció során megy végbe a fénykibocsátás. A készülék

ezt a fényintenzitást méri. A csak oldószert tartalmazó standard oldat fényintenzitása

100%. Szabadgyökfogó vegyület jelenlétében a fényintenzitás csökken, melyet a

standard oldat %-ában megadva kapjuk a relatív fényintenzitás %-ot (RLU%). A TSC

(total scavenger kapacitás) a vizsgált minta gyökfogó tulajdonsága a standard háttérfény

intenzitás %-ban (RLU%) megadott fényintenzitás változás.

A mérésnél a H2O2-ot (104 hígítás), a luminolt (0,7 mmol/l) és Na2CO3-ot és

mikroperoxidázt befecskendeztük a mérőedénybe különböző koncentrációban, 300-300

µl térfogatban. A fényjeleket beütésszám formájában mértük a luminométerben. A

luminolt, H2O2 -t, a mikroperoxidázt a „Sigma”-tól (St. Louis), a többi, fel nem sorolt

reagenst a „Reanal”-tól szereztük be.

4. Betegek és módszerek

31

4.2.4 CITOLÓGIAI ÉS SZÖVETTANI VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK

Az aspirációs citológia mint praeoperatív onkológiai diagnosztikus módszer elsőként

felszínközeli, bőr alatti terimék gyors diagnózisának segítségére szolgált. A gyomorrák

diagnosztikájában a cytologia alkalmazhatóságára már a múlt század közepén Brinton

és Beale felhívta a figyelmet, de az eljárás közel 100 év elteltével Papanicolaou által

vált igazán ismertté (121). Hazánkban Simon, Bajtai és Figus vizsgálta a módszert (122,

123,130).

A szövettani mintavételhez vett biopsiás anyagot 5% formalinban fixáltuk, majd rutin

haematoxylin-eosin festést végeztünk. A carcinoid tumor kimutatására a rutin

hisztokémiai festést követően speciális immunhisztokémiai módszerek jönnek szóba.

Chromoganin-ellenes ellenanyagok kimutatására (neuron-specifikus enoláz módszert)

alkalmaztuk (125, 126).

4. Betegek és módszerek

32

4.2.5 ULTRAHANGOS VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK

4.2.5.1 Kétdimenziós (2D) hasi ultrahangvizsgálat

A kétdimenziós hasi ultrahangvizsgálatokat éhgyomorra végeztük. A vizsgálathoz Kretz

Voluson 530 típusú készüléket (gyártó: Kretz Technic, Ausztria) és 2 D-s 3,5 MHz-es

konvex hasi fejet használtunk. A vizsgálatokat esetenként color és 2 D Doppler-

vizsgálattal alkalmaztuk, így triplex vizsgálattá egészült ki a módszer (szimultán színes

és kétdimenziós mintavétel). A beteg jó kooperációja (mozdulatlanság, lélegzet-

visszatartás) szükséges ehhez a vizsgálathoz is.

4.2.5.2 Háromdimenziós (3D) hasi ultrahangvizsgálat

A vizsgálatokat éhgyomorra végeztük. Kretz Voluson 530 típusú ultrahang-készüléket

és háromdimenziós konvex 5 MHz-es hasi fejet alkalmaztunk. A vizsgálat előtt minden

esetben 2 D-s scannelés történt, és a célzott területet ezt követően 3 D-s transducerrel

vizsgáltuk. Először a 3 D-fejjel hagyományos scannelést végzünk, majd optimális kép

esetén működésbe hozzuk a 3 D felvételi módot, eközben a transducert fixáljuk. Ehhez

a beteg jó kooperációs készsége szükséges. A monitoron a metszeti képek jelennek

meg, melyek tartalmazzák valamennyi információt a 3 D képhez. A 3 D rekonstrukciós

módot aktiválva jelenik meg a térhatású kép a vizsgált szervről. A háromdimenziós

ultrahangkészülék alkalmas a térbeli megjelenítésre, melyet egy microprocessor-

computer rendszer, ultrahang-video-jel digitalizáló rendszer, egy magas felbontású

monitor és a 3 D transducer tesz lehetővé.

4.2.5.3 Háromdimenziós (3D) rectalis ultrahangvizsgálat

Kretz Voluson 530 típusú készüléket, 7,5 MHz-es háromdimenziós rectalis

vizsgálófejet alkalmaztunk. A rectoscopiához szokásos módon történő előkészítést

követően végeztük, bal oldalfekvésben, 90°-ban felhúzott lábbal fekvő betegen a

vizsgálatot, amelyet minden esetben rectalis digitalis és endoscopos vizsgálat előzött

meg. Ez azért fontos, mert az eszközt ”vakon” vezetjük a rectumba. A vizsgálathoz a

transducert körülvevő, akusztikus ablakként szolgáló folyadék (víz-tartalmú) ballon

szükséges, melyet bevezetés után az erre szolgáló nyíláson keresztül feltöltünk. Fontos,

4. Betegek és módszerek

33

hogy a ballont légtelenítsük, mivel a gázárnyék zavaró tényező. Az 5-rétegű rectumfal

pontosan ábrázolható ultrahanggal. Az ép rectum-fal rectalis ultrahang-képe a

következő: első réteg a transducerhez legközelebbi, echodenz, a gumiballon és a

rectumfal határfelülete. A második réteg echoszegény, a mucosát ábrázolja. A harmadik

réteg a submucosa, echodenz. A negyedik réteg az echoszegény, muscularis propria. Az

ötödik réteg az echodús, a rectum anatómiai viszonyai miatt a muscularis propria és a

perirectalis zsír határfelülete. Az első és ötödik réteg nem anatómiai réteg, hanem csak

határfelület, eltérően a többitől.

4. Betegek és módszerek

34

4.2.6 STATISZTIKAI MÓDSZEREK

Statisztikai analízis

Az analízis során szignifikáns értéknek a p

4. Betegek és módszerek

35

d. ANOVA módszerrel vizsgáltuk a szabad gyökök, tumormarkerek szintjeit a

daganat tulajdonsága, a daganatos, az ellenőrzött és a kontroll csoport között. Post-

hoc tesztnek a Tukey-féle eljárást alkalmaztuk.

III. Felhasznált programcsomag

Az adatok analízise a Statistica TM 4.5 for Windows program felhasználásával történt.

(Stat SoftR , Inc., Tulsa USA) (125, 126).

5. Eredmények

36

5 EREDMÉNYEK

5.1 A RUTIN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK

EREDMÉNYEI

A betegek vizsgálatát rutin laboratóriumi mérésekkel kezdjük A betegek ellenőrzésénél

általában ez az első lépés, hogy a beteg általános állapotát tükröző képet kapjunk.

Másrészt olyan megbetegedéseket szűrhetünk ki, melyek a vizsgálati eredményeket

jelentősen befolyásolhatják (pl. biliaris obstrukció, veseelégtelenség, stb.).

1. táblázat:

A rectumdaganatos betegek és a kontroll csoport

rutin laboratóriumi eredményei

Rutin Daganatos Kontroll

Laboratóriumi vizsgálatok N

(átlag±szórás) N (átlag±szórás) p#

We 33 32,85±29,28 42 21,97±17,58 0,3942

fvs 27 7,10±2,66 25 7,03±2,20 0,8375

Vvt 34 4,26±0,49 25 4,54±0,47 0,1472

SeBi 27 9,67±3,04 42 12,35±5,94 0,1176

Alb. 20 44,28±4,37 42 49,07±3,37 0,0009∗

SeFe 28 13,00±6,59 41 17,09±7,22 0,1198

Urat 27 290,85±89,42 42 228,64±66,36 0,0765

SAST 26 19,14±5,94 42 22,71±9,39 0,1236

SALT 24 15,04±5,69 42 19,14±9,79 0,1399

LDH 23 363,00±28,84 35 388,40±51,36 0,4561

GGT 28 71,13±85,06 42 35,86±53,63 0,2087 Szignifikancia : ∗ p

5. Eredmények

37

5.2 A TUMORMARKER VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI

Az alábbiakban a tumormarkerek összefüggését vizsgáljuk a daganat lokalizációjával,

stádiumával. Megvizsgáltuk az előforduló szövettani típusokat, és azt, hogy a metastasis

jelenlétét hogyan tükrözik a keringő markerek. A vizsgálatot az ellenőrzött betegekre is

kiterjesztettük.

5.2.1 A TUMORMARKEREK ÖSSZEFÜGGÉSE A DAGANAT

LOKALIZÁCIÓJÁVAL

A 1. és a 2. táblázatban a lokalizációkkal összefüggésben elemeztük a markerértékek

alakulását daganatos és ellenőrzött betegekben.

Az alábbi táblazatban (2. táblázat) a gastrointestinalis tumorokat a legnagyobb

esetszámmal előforduló rectum és colon tumorok szerint csoportosítottuk. A többi

gastrointestinalis daganatot összevontuk a lényegesen kisebb esetszám miatt.

2. táblázat:

A tumormarkerek statisztikai értékei és a gastrointestinalis daganat lokalizációja lokalizáció AGP CEA CA19-9 CA72-4 AFP TPA

(mg/dl) (ng/ml) (U/ml) (U/ml) (ng/ml) (ng/ml) (átlag+szórás)

rectum 108,50+42,53 88,77+219,13 15,09+11,87 6,15+7,23 5,51+7,47 115,82+82,81N 16 17 12 17 17 17

p(r vs. c) 0,000255* 0,000613* 0,037282* 0,037595* 0,029894* 0,000203 sigma colon. 99,63+48,32 7,70+15,46 10,78+9,98 8,28+13,11 5,97+5,59 196+281,12

N 19 20 17 19 20 20 p(sc vs. c) 0,013060* 0,009329* 0,397795 0,002328* 0,011028* 0,002596*

egyéb tumorok

89,82+42,34 7,85+16,71 18,64+21,41 7,08+8,65 3,11+1,47 110,09+89,68

N 17 17 15 17 16 17 átlag: 99,15+44,44 33,27+126,91 14,64+15,29 7,21+9,97 4,96+5,55 144+185,75

K: 63,79+26,83 1,22+1,97 8,77+10,81 2,25+1,37 2,94+2,42 51,71+43,35 N 24 44 41 23 44 43

N=esetszám, egyéb tumor=egyéb lokalizációjú gastrointestinális tumor, r=rectum, sc=sigma colon, K=kontroll

szignifikancia: *p

5. Eredmények

38

A második táblázatban a tumormarkereket a daganatok lokalizációjával összevetve

kitűnik, hogy a CEA a rectum kiindulású tumorokban magasabb az egyéb

lokalizációjúak marker-értékének.

A kontrollhoz viszonyítva szignifikáns eltérést a rectum területi daganatokban a

markerek között minden esetben találtunk, azonban lényeges eltérést az AGP, CEA és a

TPA esetében kaptuk.

Az egyéb tumorok közül a CEA még a hepatocellularis cc. esetében mutatott magasabb

értéket (35,86+48,27 értékkel). Az AGP magas volt pancreas és oesophagus tumorban,

a TPA emelkedett értéket mutatott pancreas, ventricularis és oesophagus-tumorban.

Normal tartományban volt a CA 72-4 gyomortumorban (4 esetből: CA 72-4: 2,15+1,89

U/ml), és szintén normal értéket mutatott az AFP a hepatocellularis carcinomában (két

esetben AFP: 3,53+0,02 ng/ml). A CA 19-9 pancreastumorban normal értéket adott.

Vizsgálatunk jól tükrözi a demográfiai adatok tényét, a gastrointestinalis daganatok

kiindulásaként előforduló colorectalis tumorok halmozódását (a betegek beválasztása

random módon történt a tumorokra vonatkozóan). (Alacsony markerértékeket kaptunk

Crohn-betegségben és szintén alacsony értéket észleltünk a vékonybélkiindulású, és

májmetastasist adó carcinoid tumorban.)

Az ellenőrzött betegek és a tumormarkerek statisztikai értékeit a korábbi lokalizációval

vetettük össze (3. táblázat). A tumormarkerek szintjét elemeztük az ellenőrzésre

visszahívott gastrointestinalis tumoros csoportban, figyelembe véve a korábbi

lokalizációt. Azt vizsgáltuk, hogy a daganatos előzmény ismeretében a markerek értéke

mit mutat az ellenőrzés alkalmával.

5. Eredmények

39

3. táblázat:

Tumormarkerek értékei az ellenőrzőtt csoportban a korábbi

tumorlokalizáció alapján

lokalizáció

AGP CEA CA19-9 CA72-4 AFP TPA

(mg/dl) (ng/ml) (U/ml) (U/ml) (ng/ml) (ng/ml)

(átlag+szórás)

rectum 75,78±34,79 9,49±30,79 11,74±11,83 6,19±10,43 4,11±5,11 110,14±255,7

N 41 44 42 44 44 44

p(r vs. c) 0,191921 0,000075* 0,102074 0,002969* 0,091853 0,064830

sigma colon. 70,09±23,82 2,55±4,33 6,98±5,76 3,32±2,39 4,01±2,77 65,02±28,63

N 31 31 31 31 31 31

p(sc vs. c) 0,304545 0,005070* 0,737258 0,175202 0,050220 0,002366* egyéb tumor 87,36±44,28 5,26±7,35 20,08±17,13 9,96±22,35 5,00±5,11 111,85±105,59

N 11 11 9 11 11 10

K 63,79±26,83 1,22±1,97 8,77±10,81 2,25±1,37 2,94±2,42 51,71±43,35

N: 24 44 41 23 44 43

p(r vs. c) 0,002464* 0,330464 0,200700 1,987166 1,376313 0,016545*

N=esetszám, egyéb tumor=egyéb lokalizációjú gastrointestinális tumor, r=rectum, sc=sigma colon, K=kontroll

szignifikancia: *p

5. Eredmények

40

eltérést a kontrollhoz. Ha a két csoportot (rectum, sigma-colon) hasonlítjuk össze, az

AGP és a TPA szintekben mutatkozik szignifikáns eltérés.

Az egyéb ellenőrzött tumorokra is a CEA, a CA72-4 és a TPA-emelkedés volt jellemző.

5.2.2 A TUMORMARKEREK ÉS A STÁDIUMOK

ÖSSZEFÜGGÉSE GASTROINTESTINALIS

DAGANATOKBAN

Az álábbiakban (4. és 5. táblázat) a gastrointestinalis tumorok markerértékeit

hasonlítottuk össze a rendelkezésre álló stádiumokban. Azt vizsgáltuk, hogy a daganat

kiterjedésével a markerek milyen arányban változnak, egyes markerszintekből

következtethetünk-e a daganat operabilitására.

4. táblázat:

A tumormarkerek és a Dukes-stádiummal összefüggésben vizsgálva

stádium AGP CEA CA19-9 CA72-4 AFP TPA

(mg/dl) (ng/ml) (U/ml) (U/ml) (ng/ml) (ng/ml)

Dukes A. 98,0+28,38 0,63+0,09 2,65+3,16 3,95+2,69 5,45+1,42 71,75+49,24

N 21 21 21 21 21 21

Dukes B 84,5+35,97 81+0,07 4,98+5,26 3,66+1,67 6,23+4,53 70,18+47,05

N 59 59 59 59 59 59

Dukes C 76,33+22,59 131,13+118,61 18,12+14,12 21,72+31,58 4,47+1,96 381,50+116,82

N 34 34 34 34 34 34

Stádiumok: :Dukes A, B, C

N: esetszám, szignifikancia:*p

5. Eredmények

41

többi stádiumban, azonban a kis esetszámot figyelembe kell venni. A TNM beosztásban

az újonnan felfedezett daganatokban 1-1 eset fordult elő, ezekben is az előrehaladott,

metastatizáló esetekben magasabb értékeket mértünk. Az eltérés a TPA és az AGP

szintekben volt jelentős.

Grade szerint eltérést nem tudtunk kimutatni, ezért ezeket nem tüntettük fel.

A gastrointestinalis daganatok tumormarker szintjét vizsgáltuk elkülönítve az operábilis

és inoperábilis eseteket. Az eredményeket ábrán (5. táblázat) és ábrán (1. ábra) tüntettük

föl.

5. táblázat:

A tumormarkerek szintje az operábilis és az inoperábilis gastrointestinalis

tumorokban

TUMORMARKEREK

AGP CEA CA19-9 CA72-4 AFP TPA

(mg/dl) (ng/ml) (U/ml) (U/ml) (ng/ml) (ng/ml)

(átlag+szórás)

Operábilis:

91,56+ 38,29 25,17+117,18 10,58+9,27 6,64+10,01 5,06+5,41 118,37+155,47

NO 44 46 41 46 46 46

Inoperábilis:

128,46+47,62 54,64+134,16 25,12+24,62 9,06+9,76 4,70+6,23 227,32+244,39

NIO 15 15 10 14 14 15

P 0,005∗ 0,006∗ 0,031∗ n.s. n.s. 0,003∗

5. Eredmények

42

A jelőlések az 5. táblázatra és az 1. ábrara vonatkoznak:

stádium: operábilis, inoperábilis; N: esetszám NO=esetszám az operábilis,

NIO=esetszám az inoperábilis tumorokban; Szignifikancia: *p< 0,05

1. ábra

A tumormarkerek szintje az operábilis és az inoperábilis gastrointestinalis

tumorokban

050

100150200250

Átla

gok

AGP(mg/dl)

CEA(ng/ml)

TPA(ng/ml)

Tumormarkerek

operábilis

inoperábilis

Az 5. számú táblázatban és az 1. számú ábrán a gastrointestinális daganatokat operábilis

és inoperábilis stádiumra osztottuk fel. Ennek alapján az egyes markerek között - két

stádiumot összevetve, az AGP, a CEA és a TPA mutatott szignifikáns eltérést. A

stádiumok közül a tumormarkerekkel összefüggésbe hozható jelentős emelkedések

minden marker-csoportban az inoperábilis stádiumú daganatok között volt kimutatható.

5. Eredmények

43

5.2.3 A TUMORMARKEREK ALAKULÁSA A

GASTROINTESTINALIS DAGANATOK SZÖVETTANA

ALAPJÁN

A tumormarkerek szintjét elemeztük a gastrointestinalis daganatokban talált szövettani

csoportokban. A legnagyobb esetszámot adenocarcinomában tapasztaltuk.

A daganatokat szövettani típus szerint osztályozva, adenocarcinomában jelentős

emelkedést találtunk több marker vizsgálata alapján. A legnagyobb esetszámmal

előforduló adenocarcinomában az AGP:105,62+45,04 (N:45), CEA: 41,36+139,90

(N:47), CA72-4: 8,25+10,84 (N:46), és a TPA: 167,83+209,73 (N:47) is kóros értéket

mutatott. A CEA, CA 19-9 és a TPA többféle szövettani típusban mutatott emelkedett

értéket. Hepatocellularis carcinomában a CEA: 70,00, a CA 19-9: 43,28, a TPA:

121,30, anaplasticus carcinomában a CA 19-9: 84,66, a TPA: 121,79 értéket adott egy-

egy beteg esetében. A kezelés alatt álló carcinoid tumorban és a többi vizsgált

szövettani típusban eltérő értéket nem találtunk, ezért ezeket nem tüntettük fel.

5.2.4 A TUMORMARKEREK ÉS AZ AKUTFÁZIS FEHÉRJE (AGP) ÖSSZEFÜGGÉSEI

A tumormarkerekkel együtt értékeltük a szérum alfa-1-savanyú glycoprotein szintjét a

gastrointestinalis daganatokban (2. és 3. ábra). Azt vizsgáltuk, hogy az akutfázis fehérje

milyen értékkel bír a gastrointestinalis tumorok diagnosztikájában. Kiegészítve az

egyéb markerekkel, alkalmas-e a folyamat jellemzésére.

5. Eredmények

44

2. ábra

Szintfelmérő ábra a Se AGP függvényében a gastrointestinalis daganatok esetében

0

20

40

60

80

100

120

Tum

orm

arke

r ér

téke

k

CEA(ng/ml)

CA72-4*(U/ml)

TPA(ng/ml)

AGP normálisAGP magas

Esetszám: N: 59=CEA, TPA, N:50=:CA19-9, N:58=CA72-4, AFP

∗szignifikáns eltérés a Se AGP-vel p

5. Eredmények

45

3. ábra

Szintfelmérő ábra a Se AGP és az egyéb markerek között, ellenőrzött

betegekben

0

50

100

150

200

Tum

orm

arke

r ér

ték

CEA(ng/ml)

CA72-4(U/ml)

TPA*(ng/ml)

AGPnormális

AGPmagas

Esetszám: CEA, CA72-4, AFP N=98

TPA N=96

CA 19-9 N=93

szignifikáns a Se AGP-vel *p

5. Eredmények

46

5.2.5 A TUMORMARKEREK EGYÜTTES VIZSGÁLATA

GASTROINTESTINALIS TUMOROS ÉS ELLENŐRZÖTT

BETEGEKBEN – A METASTASISOK ILL. RECIDÍVA

JELZÉSÉRE

A gastrointestinális daganatok jellemzésében az egyik legfontosabb kérdés a

metastasisok igazolása, mely a beteg további sorsát döntően meghatározza. Ennek

jelzésére vizsgálatainkban a tumormerkerek összehasonlító elemzését végeztük. A

markerek együttes százalékos előfordulását vizsgáltuk daganatos betegekben a

metastasisra, az ellenőrzött betegekben recidívára vonatkozóan (4. és 5. ábra).

Gastrointestinalis tumorban a markerek metastasist mutató értékét vizsgáltuk (4. ábra).

4. ábra

A tumormarkerek alakulása gastrointestinalis daganatokban a

metastasis alapján

0

50

100

150

200

Tum

orm

arke

r ér

téke

k

Metastasis* van Metastasis nincs

AGP(mg/dl)

CEA(ng/ml)

CA72-4(U/ml)

TPA(ng/ml)

Esetszám:Metastasis esetén (Met. van) AGP,CEA,TPA :N=29 Metastasis hiányában (Met. nincs) N=32 szignifikancia:* p< 0,05 statisztika: a csoportok jellemzésére a leíró, összehasonlítására a Mann-Whitney U tesztet alkalmaztuk

5. Eredmények

47

A gastrointestinalis daganatokban metastasis jelenléte esetén (4. ábra), több marker

adott emelkedett értéket: AGP: 113,48+44,61, CEA:45,16+145,57, CA 72-4: 8,82+8,56,

TPA: 199,64+212,23 (l.: 4. ábra). A nem metastatisáló újonnan diagnosztizált

daganatoknál csak a CEA esetében kaptunk értékelhetően magas eredményt (CEA:

20,86+94,34). A két csoport között a metastatizáló csoport adatai minden markernél

szignifikáns eltérést adtak a nem áttétes daganatokhoz képest. A két csoport közötti

szignifikancia-értékek: AGP *p:0,02, CEA *p:0,06, CA72-4 *p: 0,01, TPA *p: 0,02. A

CA 19-9 és az AFP között is szignifikáns értéket találtunk a csoportokban, azonban itt

normál értékeket mértünk.

A markerek mutiparametrikus vizsgálatában a kombinációk megválasztása fontos

kérdés. Annak eldöntésére, hogy milyen kombinációknak van értéke a recidív daganat

jelzésében, végeztük az alábbi összehasonlítást (l.: az 5. sz. ábra).

5. ábra

A tumormarkerek alakulása (együttes százalékos előfordulása)

ellenőrzött betegekben a recidíva alapján

0

10

20

30

40

50

60

%

Tumor + Metastasis Recidíva

Betegek

AGP+CEA

AGP+TPA

AGP+CA72-4

TPA+CEA

TPA+CA72-4

CEA+CA72-4

csoportok: tumormarker (%-ban megadva az együttes előfordulás), tumoros

csoport metastasissal (Tu.+Met.), ellenőrzésre hívott csoport

/daganatos előzmény/ (Recidíva)

N: esetszám Tumoros csoport 27 fő, Ellenőrzőtt csoport 17 fő

statisztika: százalékos megoszlás

5. Eredmények

48

Az 5. sz. ábra a tumormarkerek együttes, százalékos előfordulását vizsgáltuk a

gastrointestinalis daganatos és az ellenőrzött csoportban. A vizsgálat során azt

elemeztük, hogy az ismert dagantos betegnél milyen kombináció jelzi a metastasist

legjobban, ill. az ellenőrzött csoportban milyen markerkombinációknál igazolódott

recidív tumor.

A 5. ábra elemzése során megállapíthatjuk, hogy a legmagasabb együttes előfordulás az

AGP-TPA (51,85%), AGP-CEA (44,44%), TPA-CEA (41,38%)kombinálásánál

található a daganatos csoportban. Ezekben a kapcsolatokban jelentős különbség

mutatkozik a két csoport között. Az ellenőrzött csoportban az AGP-TPA (29,41%), a

TPA-CEA (25%), ill az AGP-CEA (23,53% együttes előfordulású) kombináció mutatott

legmagasabb értékben információt a recidívára. Bizonyos párosításoknak egyáltalán

nincs jelző értéke, - mint pl. a CA 19-9 – AFP, CA 72-4 – AFP – egyik folyamatra

vonatkozóan sem.

5. Eredmények

49

5.3 A SZABAD-GYÖKÖS FOLYAMATOK

AKTIVITÁSÁNAK EREDMÉNYEI

GASTROINTESTINALIS DAGANATOKBAN

A gastrointestinális daganatokban a szabad gyökök szerepe igazolt. Ennek kvantitatív,

mérése kemiluminescenciás módszerrel azonban a klinikai gyakorlatban eddig nem

szerepelt. A szabad-gyökös folyamatok vizsgálatát végeztük gastrointestinalis

daganatos betegekben. Azt vizsgáltuk, hogy a szervezet szabad-gyökös kapacitása és

védekező rendszere a daganatokban (az adott lokalizációban, stádiumban és szövettani

típusban) milyen elváltozást mutat (6. táblázat és 6. ábra). Az eredmények segítenek a

terápia megtervezésében, követésében.

6. táblázat:

lokalizáció chemiluminescens intenzitás

plasma serum

(RLU%) (RLU%)

rectum 28.12±25.96 138.9±173.36

N 41 41

colon 33.12±45.39 82.06±89.49

N 31 31

kontroll 4.27±5.12 7.57±11.8

N 16 17

Szabad-gyökös reakciók intenzitása rectum és

colon tumorokban

N=eset szám, RLU%=relative light unit %

significance: p

5. Eredmények

50

5.3.1 A SZABAD-GYÖKÖS FOLYAMATOK AKTIVITÁSA A

GASTROINTESTINALIS DAGANATOK

LOKALIZÁCIÓJÁVAL ÖSSZEFÜGGÉSBEN

6. ábra

A szabad-gyökös folyamatok intenzitása a rectum és a colon

lokalizációjú daganatokban

020406080

100120140

RL

U%

Rectum* Colon* Kontroll

Betegek

PL KFI(RLU%)

Se KFI(RLU%)

Esetszám: Rectum N=41

Colon N=31

Kontroll N=17

PL KFI: plazma kemiluminescens fény intenzitás

Se KFI: szérum kemiluminescens fény intenzitás

RLU%: relative light unit %

Szignifikancia: p*< 0,05

A 6. ábrán a gastrointestinalis daganatok közül a legnagyobb esetszámmal előforduló

rectum és colon lokalizációt vizsgáltuk. A feltüntetett lokalizációkban, daganatos

5. Eredmények

51

betegekben, mind a plazma TSC (rectum: 28,12+25,96, colon: 33,12+45,39), mind a

szérum TSC-érték (rectum:138,90+173,36, colon: 82,06+89,49) károsodott szabad-

gyök státust tükröző RLU% eltérő értéket adott a kontrollhoz