GE Consensus 2006

GE Consensus 2005

GE Consensus

AmsterdamsGastroenterologisch

Genootschap

GE Consensus 2005

GE Consensus 2005

Inhoudsopgave GE Consensus 2005

Onder redactie van:

Marco Bruno en Joep Bartelsman

GE Consensus 2005

1. GASTRO-OESOPHAGEALE REFLUX ZIEKTE (GORD) ................................................

2. NON-CARDIAC CHEST PAIN (NCCP) ................................................................................

3. RICHTLIJN SEDATIE EN ANALGESIE ................................................................................

4. RICHTLIJN ANTIBIOTISCHE PROFYLAXE ......................................................................

5. RICHTLIJN ANTISTOLLING ....................................................................................................

6. HOGE TRACTUS DIGESTIVUS BLOEDING ......................................................................

7. LAGE TRACTUS DIGESTIVUS BLOEDING .......................................................................

8. AUTOIMMUUN HEPATITIS .....................................................................................................

9. PRIMAIRE BILIARE CIRROSE (PBC) ..................................................................................

10. PRIMAIRE SCLEROSERENDE CHOLANGITIS (PSC) ...................................................

11. GAL(WEG)STENEN ....................................................................................................................

12. ACUTE CHOLECYSTITIS .........................................................................................................

13. DYSFAGIE / ZENCKERS DIVERTIKEL / ACHALASIE ...................................................

14. ACUTE DIARREE ........................................................................................................................

15. CHRONISCHE DIARREE ..........................................................................................................

16. MALABSORPTIE .........................................................................................................................

17. VOEDINGSALLERGIE ................................................................................................................

18. COELIAKIE ....................................................................................................................................

19. BARRETT SLOKDARM ............................................................................................................

20. OESOPHAGUSCARCINOOM .................................................................................................

21. COLITIS ULCEROSA .................................................................................................................

22. ZIEKTE VAN CROHN .................................................................................................................

23. ACUTE BUIK .................................................................................................................................

24. DARMISCHEMIE .........................................................................................................................

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

GE Consensus 2005

25. ULCUS PEPTICUM ....................................................................................................................

26. MAAGCARCINOOM ..................................................................................................................

27. ACUTE PANCREATITIS ............................................................................................................

28. CHRONISCHE PANCREATITIS ..............................................................................................

29. ICTERUS .......................................................................................................................................

30. PROXIMAAL GALWEGCARCINOOM (Klatskin tumor) ................................................

31. PANCREASCARCINOOM ........................................................................................................

32. GALBLAASCARCINOOM ........................................................................................................

33. HEPATOCELLULAIR CARCINOOM (HCC) ........................................................................

34. VIRALE HEPATITIS .....................................................................................................................

35. HEPATORENAAL SYNDROOM .............................................................................................

36. ASCITES BIJ LEVERCIRROSE ..............................................................................................

37. COLON POLIEPEN .....................................................................................................................

38. COLORECTAAL CARCINOOM ..............................................................................................

39. INCONTINENTIA ALVI ...............................................................................................................

40. ANALE PATHOLOGIE ................................................................................................................

41. DIVERTICULITIS ..........................................................................................................................

42. PRIKKELBAAR DARM SYNDROOM ...................................................................................

43. OBSTIPATIE ..................................................................................................................................

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

GE Consensus 2005

GE Consensus 2005 versie 0905


1

1. REFLUXZIEKTE

SYMPTOMEN Symptomen kunnen zowel typisch (zuurbranden) als atypisch zijn (dyspeptische klachten).

DIAGNOSTIEKDiagnostiek geschiedt middels endoscopie waarbij de ernst van de ontsteking wordt gegradeerd volgens de LA classificatie.

LA classificatie Endoscopische bevindingen

0 Typische anamnese, echter geen endoscopische mucosale letsels.

A Eén of meerdere "mucosal breaks" kleiner of gelijk aan 5 mm.

B Minstens één "mucosal break" van meer dan 5 mm, maar niet doorlopend van de ene naar de andere top van een mucosale plooi.

C Minstens één "mucosal break" die doorloopt over twee of meerdere mucosale plooien, maar niet circumferentieel

D Circumferentiële "mucosal break"

BEHANDELING ❖ Bij reflux oesophagitis graad 0, A of B wordt een proton pomp inhibitor

(PPI) gegeven op geleide van de klachten (on demand).❖ Bij reflux oesophagitis graad C of D wordt een onderhoudsbehandeling PPI

gegeven. Re-scopie vindt plaats op indicatie.❖ Indien onvoldoende behandel respons: PPI dosis spreiden en verhogen.❖ Objectieve evaluatie van effectiviteit van therapie kan geschieden middels

24 uurs pH meting tijdens gebruik van medicatie.


❖ Overweeg chirurgie bij 1. onvoldoende resultaat op PPI’s, of 2. een jonge patiënt die niet bereid is levenslang medicatie te gebruiken. Pre-operatief dient in alle gevallen een oesofagus-manometrie en 24-uurs pH meting te worden verricht.

❖ Voor beleid zuurremming bij Barrett slokdarm zie desbetreffende hoofdstuk.


2

2. NON CARDIAC CHEST PAIN (NCCP)

SYMPTOMENPijn op de borst, waarvoor geen cardiale verklaring, zonder specifieke reflux klachten en zonder symptomen passende bij hyperventilatie.

DIAGNOSTIEK❖ lokaal lichamelijk onderzoek (pijn in borstwand?) ❖ PPI test, indien negatief dan;❖ endoscopie; indien negatief dan;❖ oesofagusmanometrie en 24 uurs pH meting

BEHANDELINGBEHANDELING REFLUXZie onder therapie refluxziekte.

BEHANDELING SLOKDARMSPASMEN❖ isosorbide-5-mononitraat❖ nitroglycerine sublinguaal❖ calciumantagonist, bijv. nifedipine Oros (1 dd 30 mg) ❖ als met name pijn op de voorgrond staat overweeg antidepressivum

(Imipramine 25-50 mg a.n.)❖ botuline injecties in slokdarmwand



33. RICHTLIJN SEDATIE EN ANALGESIE

INLEIDINGDe sterfte t.g.v. diagnostische endoscopieën is 1:2000 tot 1:20.000. Bij therapeutische endoscopieën bestaat een hogere mortaliteit (1:100 bij ERCP). 50% wordt veroorzaakt door cardiopulmonale complicaties (sedatie gerelateerd). Risico factoren: leeftijd > 70 jaar, onderliggende cardiopulmonale ziekten, soort ingreep, acute bloeding, ervaring endoscopist, kwaliteit assistentie, dosering en combinaties van sedativa, morfinomimetica en keelanesthesie.

MIDDELEN EN DOSERING❖ Intraveneuze toediening via venflon. ❖ Bij eenvoudige procedures Midazolam 2.5-5 mg (1mg/ml), bij hoog

risico patiënten beginnen met 1 mg, titreren tot gewenst sedatie niveau. Bij gecompliceerde procedures (ERCP) in combinatie met vooraf een morfinomimeticum (Fentanyl 25-50 µg).

❖ De antagonisten Anexate en Naloxon dienen voorhanden te zijn. ❖ Overweeg Propofol bij moeilijk te sederen patiënt in overleg met

anesthesist.❖ Bij een manifeste bloeding dient een acute interventie scopie bij voorkeur

plaats te vinden op een medium of intensive care. Indien mogelijk geen sedatie. Als sedatie noodzakelijk is dient algehele anesthesie met intubatie plaats te vinden.

BEWAKING❖ Standaard puls-oximetrie ter onderkenning vroegtijdige hypoxemie en

tachycardie. ❖ Bloeddrukcontrole bij hogere doseringen Midazolam (≥10 mg), hoog risico

patiënten en combinaties met morfinomimetica.❖ ECG wordt niet routinematig aanbevolen. ❖ Starten en noteren controles voor ingreep tot minstens 30 minuten na de

ingreep of langer totdat patiënt helder is.


PREVENTIEVE MAATREGELEN❖ Bij patiënten met leeftijd >70 jaar of cardiopulmonale ziekte eventueel

preventief zuurstof (2-3 l/min). Bij chronisch obstructief longlijden 1-2 l/min (cave hypercapnie).


4. RICHTLIJN ANTISTOLLING

COUPEREN ANTISTOLLING BIJ ACTIEVE BLOEDINGDe beslissing de antistolling te couperen met een bijkomend risico op thromboembolische complicaties moet afgewogen worden tegen dat van een niet stoppende bloeding onder antistolling.Laag risico: DVT (niet in acute fase), chronisch of paroxysmaal AF zonder kleplijden, bioprosthetische klep en mechanische aortaklep.Hoog risico: AF bij kleplijden inclusief kunstklep, mechanische mitraalklep en mechanische klep bij eerdere complicaties. Een supratherapeutische INR kan met FFPs en 4-factorenconcentraat gecorrigeerd worden. Correctie van INR tussen de 1,5 en 2,5 is voldoende voor veilige diagnostiek en therapie van de acute bloeding.

Ernst bloeding Trombose risico Target INR

matig ernstig hoog 2,0

ernstig matig 1,5

ernstig laag 1,0

COUPEREN ANTISTOLLING BIJ ENDOSCOPISCHE INGREPENStolactiviteit van 30% is voldoende voor een veilige ingreep (INR 1,7). Risico inschatting van de kans op (na)bloeding wordt bepaald door het soort van endoscopische procedure en de kans op een tromboembolische complicatie na staken van orale antistolling.Laag risico op bloedingen (<1%): gastroscopie, sigmoidoscopie, coloscopie al dan niet met biopsie. Hoog risico op bloedingen: poliepectomie (1-2,5%), endoscopische sfincterotomie(2,5-5%), PEG plaatsing, pneumodilatatie, dilatatie van stricturen.

4


Richt l i jnen coumarine der ivaten:

R i s i c o t r o m b o - e m b o l i s c h e c o m p l i c a t i e

Risico ingreep Hoog Laag

Hoog Staak coumarine Staak coumarine

(kortwerkend 3 dg, (kortwerkend 3 dg,

langwerkend 5 dg tevoren) langwerkend 5 dg tevoren)

voor ingreep. Controleer INR. voor ingreep. Controleer INR.

Hepariniseren.

Laag Coumarine niet staken.

Electieve ingrepen uitstellen als INR>>>

Voor eventuele (acute) stollingscorrectie bij gebruik van coumarine derivaten kan 4 stollingsfactoren (Cofact) worden gegeven. Aantal benodigde eenheden= (gewenste stolactiviteit in % - actuele stolactiviteit in %) * lichaamsgewicht. Na gift PT/INR controleren en zonodig corrigeren.

RICHTLIJNEN ASPIRINES EN ANDERE NSAID'S:Bij afwezigheid van preëxistente bloedingsdiathese kunnen endoscopische procedures bij gebruik van aspirine of NSAID veilig worden verricht inclusief therapeutische ingrepen zoals poliepectomie en papillotomie. Gegevens over andere plaatjesaggregatieremmers zoals clopidogrel, dipyridamol of combinaties zijn nog onvoldoende om gefundeerde adviezen te geven.


5. RICHTLIJN ANTIBIOTICA PROFYLAXE

Endocarditis profylaxe:1

Procedure: Profylaxe indien: Commentaar:

• ERCP • eerder endocarditis

• dilatatie strictuur • kunstklep

• systemische

pulmonale shunt

• vasculaire graft < 1 jaar

Overige indicaties antibiotica profylaxe:1

Procedure: Profylaxe indien: Commentaar:

• ERCP • verdenking proximale Bij biliaire obstructie

galweg pathologie is er in het algemeen

• verdenking pseudocyste geen indicatie voor AB

met communicatie PD profylaxe. AB starten

indien onvoldoende

drainage is bereikt

met ERCP

• acute varices bloeding • altijd

• electieve varices • ascites

behandeling • immuun gecompromit-

• dilatatie strictuur teerde patiënt

• PEG • altijd Keuze AB mede

afhankelijk van

push of pull methode

1 Keuze van specifieke middel(en) voor antibiotica profylaxe hangt af van adviezen lokale antibioticacommissie

5



6. HOGE TRACTUS DIGESTIVUS BLOEDING

ALGEMENE INLEIDINGDe incidentie bedraagt ± 45-70 per 100.000 personen. Ulcera duodeni en ventriculi zijn het bloedingsfocus in 50% van de presentaties. In 50% is er sprake van gebruik van aspirine (ook lage dosering!) of NSAIDs. Mortaliteit bedraagt ± 10% en wordt vooral bepaald door co-morbiditeit.

Diagnostiek en behandeling❖ goed lopend infuus❖ bloedafname (Hb/Ht, stollingsonderzoek, kruisbloed) ❖ correctie stolling (zie ook elders)❖ herstel c.q. stabilisatie van de circulatie❖ endoscopie binnen 12-24 uur ❖ Erytromycine 250 mg i.v. 20-30 min voor de gastroscopie (als prokineticum)

Indicaties voor een spoed-gastroduodenoscopie:❖ shock❖ hematemesis❖ leverlijden (< 50% bloeding uit varices!)

Bij spoed-gastroscopie: eerst stabiliseren en pas endoscopie (zonder sedatie) bij goed lopend infuus en aanwezigheid van erytrocyten-concentraat en plasma. Het grootste risico van een spoed-endoscopie is aspiratie. Bij massale hematemesis, eerst intuberen.

Combinatie van klinische en endoscopische bevindingen bepaalt of patiënt naar de I.C., (short stay) of op een klinische afdeling kan worden verpleegd.

ULCERAHet risico op een recidief bloeding is het hoogst bij ulcera > 2 cm diameter, ulcera in bulbus achterwand (a. gastroduodenalis) en bij patiënten met shock bij de initiële bloeding. De endoscopische voorspelling op een recidief bloeding kan worden geschat middels de Forrest-classificatie (wel subjectief!).

6


Kans op rebleeding (zonder endoscopische therapie):

Actieve bloeding Niet-actieve bloeding

Ia arteriele bloeding 85-100% IIa visible vessel 40-50%

Ib oozing 10-30% IIb adherent stolsel 40-50%

IIc hematine beslag 2-5%

III schone ulcus bodem 1%

De indicatie voor het verrichten van endoscopische therapie bij een gevonden bloedingsfocus wordt bepaald door de kans op recidief bloeding en mortaliteit (Forrest classificatie). Indicatie voor lokale therapie: Forrest Ia, Ib, IIa en IIb ulcera. In deze gevallen wordt de kans op recidief bloeding verlaagd middels lokale endoscopische therapie. De techniek van keuze is een combinatie van adrenaline injectie therapie en een thermische techniek (bipolaire electrocoagulatie). Sclerotherapie met bijv. ethoxysclerol (= ulcerogeen) heeft geen voordeel boven adrenaline alleen.

Risicofactoren mortaliteit❖ leeftijd boven 70 jaar❖ co-morbiditeit❖ hematemesis❖ shock bij de initiele bloeding❖ meer dan 6 units transfusie ❖ recidief bloeding

METHODEAdrenaline 1:10.000, 5-20 ml subulcereus, en rond een eventueel zichtbaar visible vessel (tamponerend effect, vasoconstrictie, en stimuleert thrombocyten aggregatie gedurende 4-5 uur). Daarna bipolaire coagulatie, (coaptief = compressie en coagulatie); 25 Watt, 8-10 sec. Bij een ulcus met adherent stolsel (IIb), na omspuiten met adrenaline, met irrigatie het stolsel proberen te verwijderen. Na verwijderen van het stolsel kan meestal gericht en effectief een onderliggend vat worden gecoaguleerd. Verwijderen met een lis kan een arteriële bloeding veroorzaken!


BELEIDNa therapeutische endoscopie, patiënt 12-24 uur op helder vloeibaar houden. Voeding daarna uitbreiden. Proton pomp remmer intraveneus (80mg bolus daarna 8 mg/uur; afwijkend advies t.o.v. bijsluiter) voor patiënten met een Ia-IIb ulcus voor 48-72 uur, en omzetten naar orale PPI, bij hervatten voeding. Alle andere ulcera met proton pomp remmer oraal behandelen. H. pylori moet worden getest en indien positief, worden geëradiceerd. Controle op succes van eradicatie middels ademtest of evt biopten. NSAIDs (ook COX-2 selectieve) indien mogelijk, stoppen of continu een PPI (20 mg) bijgeven.

RECIDIEFBLOEDINGBij klinische tekenen van een recidiefbloeding alle genoemde voorzorgen nalopen, alvorens hernieuwde endoscopische therapie te verrichten. Een 2e endoscopische therapeutische poging is zinvol en bij 50% definitief. Grote ulcera en ulcera in de bulbus achterwand zijn de belangrijkste factoren op grond waarvan endoscopische therapie faalt. In een dergelijke situatie en/of bij een ernstig recidief bloeding, valt transkatheter arteriële embolisatie of chirurgie te overwegen (bij voorkeur semielectief). Of een tweede recidief bloeding endoscopisch behandeld moet worden hangt af van de kliniek van de patiënt en de ervaring van de endoscopist/radioloog/chirurg.

De waarde van een electieve controle endoscopie bij iedere patiënt is niet zinvol. Echter na hemostase van een ernstige arteriële bloeding, hoog risico op recidief bloeding, beperkte visualisatie focus of twijfel volledigheid van initiële endoscopische therapie, zeker te overwegen.

VARICESINLEIDINGBloedende oesofagusvarices of maagvarices zijn in resp. 8 en 3% de ron van een bloeding vanuit het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De algemene maatregelen zijn gelijk voor beide lokalisaties. Bij sterke verdenking op varices-bloedingen starten met Octreotide i.v. 50 microgram bolus en onderhoud 50 microgram/ uur gedurende 5 dagen. Alternatief Terlipressine 2mg/ 4 uur voor 48-72 uur. Starten voor de endoscopie met Noroxin 2 dd 400 mg voor 7 dagen, als SBP profylaxe.


OESOFAGUS(-CARDIA) VARICESBij tekenen van recente of actieve bloeding, starten met rubberbandligatie. Indien dit niet mogelijk is, of het niet wenselijk is om de endoscoop weer te verwijderen om banding apparatuur op de tip van scoop te plaatsen: sclerotherapie met ethoxysclerol 1% in 3-5 injecties, intra- en paravasaal geïnjecteerd. Bij massale bloeding eventueel Histoacryl (1ml vermengd met 1:1 Lipiodol). Maximaal 0,5 -1,0 ml strikt in de varix, waarna de injectienaald direct wordt doorgespoten met tenminste 1 ml aqua dest. alvorens de naald uit de varix wordt teruggetrokken. Herhaalde injecties zijn zo mogelijk, zonder dat de naald verstopt raakt. Bij zeer massale bloedingen is de Linton ballon (evt. Sengstaken Blakemore ballon) gedurende enkele uren (nooit langer dan 24 uur!) vaak levensreddend. Cave necrose oesofagus, zeker in combinatie met sclerotherapie. Afhankelijk van de conditie van de patiënt met rubberbanding worden de resterende varices geligeerd na 1 week, daarna om de 3-4 weken tot eradicatie van de varices. Eventueel de laatste varices behandelen met ethoxysclerol injecties. Starten met propanolol (streven naar reductie hartfrequentie van 25%, echter tenminste > 55/min).

MAAG-FUNDUS VARICESEndoscopische hemostase alleen te verkrijgen met Histoacryl. Geen rubberband-ligatie, daar deze bandjes de grote varices niet geheel kunnen stranguleren, hetgeen na enkele dagen kan leiden tot ernstige recidief bloeding.

Uiteindelijk is verwijzing en evt. TIPSS of zelfs levertransplantatie te overwegen.


7. LAGE TRACTUS DIGESTIVUS BLOEDINGEN

INLEIDINGDe meeste bloedingen distaal van Treitz zijn self-limiting. Hemodynamische instabiliteit komt voor, maar is met transfusie veelal op te vangen. De mortaliteit wordt bijna geheel bepaald door de co-morbiditeit.

Electieve evaluatie, na colon voorbereiding, heeft de meeste diagnostische en therapeutische opbrengst.

DIAGNOSTIEKBij hemodynamische instabiliteit, fors verlies rood bloed danwel stolsels per anum, eerst gastroscopie om hoge bloeding uit te sluiten (10%!). Daarna, na voorbereiding middels lavage (event. via maagsonde), colonoscopie. Indien geen lokalisatie wordt gevonden of endoscopische behandeling niet mogelijk is, arteriografie (positief bij bloeding van 0.5-1.0 ml/min) en evt. super selectieve embolisatie.

BEHANDELINGDe behandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. De endoscopische methoden zijn dezelfde als gebruikt bij hoge tractus digestivus bloedingen. Diverticulose: diagnose vaak door uitsluiting andere oorzaak. Bij stigmata van recente bloeding: adrenaline injectie therapie (evt coagulatie). Bij persisteren of recidief: embolisatie of resectie overwegen (dan wel zeker zijn van diagnose cq bloedingslocalisatie!). Traumatisch ulcus in anus of distale rectum: lokale adrenaline injectie therapie, clips of coagulatie. Poliep of poliep-ectomie nabloeding: polypectomie resp.adrenaline injectie therapie, clips, coagulatie of endoloop, snaren van restpoliep en/of steel. Tumor: laser of APC (argonplasma coagulatie) en resectie. Angiodysplasie:. APC, eventueel embolisatie (meestal in rechtzijdige colon). Radiatie laesies: APC. Bij immuundeficiëntie: denk aan CMV ulcera.Meckels divertikel: resectie

7



8. AUTO-IMMUUNHEPATITIS

INLEIDINGMeestal betreft het vrouwelijke patiënten in de leeftijd van 15-25 jaar of rond de menopauze. Het is een chronische aandoening gekarakteriseerd door fluctuerende malaise en episodes van icterus. Er is een associatie met schildklierziekten en auto-immuun-hemo-lytische anemie. Hoewel er ook wel wordt gesproken over lupoïde hepatitis zijn er zelden andere verschijnselen van SLE, maar ze komen wel voor. Vrijwel alle patiënten krijgen tenslotte levercirrose: De mediane overleving zonder OLT is circa 12 jaar. SYMPTOMEN❖ fluctuerende malaise en episodes van icterus❖ soms is er een gegeneraliseerde lymfadenopathie en splenomegalie niet

ten gevolge van portale hypertensie❖ bij ernstige exacerbatie: hoge koorts, arthralgieën, migrerende polyartritis

DIAGNOSTIEKVan een "klassieke" auto-immuunhepatitis (type 1) spreekt men als:❖ er > 6 maanden symptomen zijn van hepatitis (ASAT/SGOT > 3x bovengrens van de norm).❖ er geen ander etiologisch moment aanwijsbaar is (geneesmiddelen,

virussen, ijzer, koper en dergelijke).❖ het IgG minstens 20 gram/l bedraagt.❖ ANA (antinucleaire antistoffen), LMA (liver membraan antistoffen), en/of

SMA (anti smooth muscle antibodies) positief zijn. ❖ de histologie past bij een chronische auto-immuunhepatitis.Voor de niet-klassieke gevallen is er een scoringssysteem opgesteld waarbij aan diverse parameters (geslacht, ALAT, gamma globuline, ANA etc) een zeker gewicht is toegekend. Een score >15 is een zekere diagnose en 10-15 waarschijnlijk auto-immuunhepatitis. Veel patiënten hebben een niet-klassieke auto-immuunhepatitis. Soms is er een uitgesproken cholestatische hepatitis, of toont histologisch onderzoek een beeld passend bij een acute hepatitis.De genoemde auto-antistoffen kunnen niet aantoonbaar zijn: in dat geval kan er sprake zijn van een zogenaamde type 2 auto-immuun hepatitis, waarbij alleen antistoffen tegen "liver kidney membrane antigen" (cytochroom P450, anti-

8


LKM antistoffen) aantoonbaar zijn. Ook deze auto-antistoffen kunnen echter afwezig zijn.De standaard auto-antistoffen kunnen in het AMC, de bijzondere bij het CLB bepaald worden.

BEHANDELINGHet doel van de behandeling is het vertragen van de ontwikkeling van levercirrose, wellicht ook het verlagen van de kans op hepatocellulair carcinoom. Er zijn geen algemeen aanvaarde criteria voor de definities van remissie, response of relapse. Van een complete remissie spreekt men doorgaans als de ASAT/ALAT genormaliseerd zijn en het leverbiopt geen noemenswaardige ontstekingsactiviteit vertoont. Van een respons spreekt men als de kliniek verbetert (minder geel, daling ASAT/ALAT). Dit is dus een zeer ruime definitie.

❖ Start met 0,5 mg prednisolon per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 1 maand. Hogere doseringen zijn volgens sommigen "zelden" zinvol. Een recent onderzoek naar het nut van "pulse therapy" dat geen extra effect aantoonde, is hiermee in overeenstemming. Met name in de wat oudere literatuur zijn aanvangsdoseringen van 60 mg echter niet ongebruikelijk. Goede studies hieromtrent ontbreken.

Wellicht is, bij uitblijven van een respons na 10 dagen behandeling ophogen tot 1 mg per kg lichaamsgewicht aanbevelenswaardig. Indien ook dit geen verbetering geeft moet de diagnose in twijfel getrokken worden. Staat de diagnose echter vast en is er geen respons, dan moet de patiënt aangemeld worden voor levertransplantatie.

❖ Er zijn case-reports over een gunstig effect van ursodeoxycholzuur(UDCA) en ciclosporine in dergelijke gevallen, doch gecontroleerde studies ontbreken.

❖ Bij respons: Na 1 maand de behandeling uitbreiden met azathioprine (1 mg per kg lichaamsgewicht) en de prednisolon verminderen in een tempo van 2,5 mg per 2 weken tot een onderhoudsdosering van 0,3 mg per kg lichaamsgewicht per dag.

❖ Pas als de ASAT onder een waarde van 3 maal de bovengrens van de norm is gedaald kan de prednisolon verder afgebouwd worden in een tempo van 2,5 mg per maand tot een onderhoudsdosis van minimaal 5 mg per dag. De azathioprine blijft gehandhaafd.


❖ Drie maanden na het bereiken van een biochemische remissie wordt een lever-biopsie herhaald. Vanaf het moment dat de remissie histologisch bevestigd wordt, dient de patiënt in ieder geval twee jaar door te gaan met de huidige behandeling.

❖ Na twee jaar wordt de azathioprine verhoogd tot 1,5 à 2 mg per kg lichaamsgewicht. Als dit getolereerd wordt, kan de prednisolon afgebouwd worden tot 0 mg per dag in een tempo van 2,5 mg per twee weken. Met de azathioprine wordt levenslang doorgegaan.

Als verhogen van de azathioprine niet getolereerd wordt (verergering van leuco- en thrombopenie) dan dient de patiënt levenslang met prednisolon en azathioprine door te gaan. Als de hepatitis vele jaren in remissie is, wordt niet zelden geprobeerd om de prednison toch af te bouwen zonder ophogen van de azathioprine. Er zijn vele case reports over zeer ernstige en zelfs fatale relapses door een dergelijk beleid, maar er zijn geen prospectieve data over het percentage patiënten dat dit krijgt. In de meeste gevallen wordt de behandeling levenslang gecontinueerd. Recurrence van AIH na geslaagde levertransplantatie is ook beschreven. Er is een risico dat de hepatitis tijdens de graviditeit opflakkert. Ook de kans op abortus en vroeggeboorte is verhoogd. De behandeling met azathioprine en prednisolon wordt in principe gecontinueerd, omdat het risico voor de foetus minimaal wordt geacht. Het wordt ontraden om UDCA tijdens de zwangerschap te gebruiken.



9. PRIMAIRE BILIAIRE CIRRHOSE (PBC)

ALGEMENE INLEIDINGPBC is een langzaam progressieve intrahepatische cholestatische ziekte met onbekende etiologie. Kenmerkend is dat de intrahepatische galgangen immuun gemedieerd worden gedestrueerd. 90% van de patienten is vrouw met name in de leeftijd van 40-60 jaar. In de USA wordt een prevalentie genoemd van 0.5-40 gevallen per 100.000 inwoners. In Nederland wordt het totale aantal PBC patienten geschat op minstens 4000. Er zijn families waarbij PBC vaker dan te verwachten voorkomt: met name bij moeder en dochter. Toch is er geen sprake van detecteerbare overerving. Er is geen duidelijke associatie met een bepaald HLA of DR antigeen. De progressie naar eindstadium cirrose is langzaam: gemiddeld 12 jaar na het stellen van de diagnose. Er is een verhoogde kans op HCC bij een gevorderde cirrose.

Extrahepatische (autoimmuun) ziekten geassocieerd met PBC:❖ keratoconjunctivitis sicca 75%❖ renale tubulaire acidose 50%❖ galstenen 30%❖ artritis 20%❖ schildklierziekten 15%❖ sclerodermie 15%❖ Raynaud 10%❖ CREST syndroom 5%

SYMPTOMEN De ziekte begint vaak met jeuk en moeheidklachten, maar is ook vaak een toevalsbevinding bij een symptoomloze patiënte met een verhoogd alkalische fosfatase. Het is van belang hypothyroïdie uit te sluiten.❖ vermoeidheid (65-85%)❖ jeuk (25-70%)❖ gewrichtsklachten❖ droge ogen/mond (M. Sjögren)❖ buikklachten (aspecifiek)❖ huidafwijkingen (xanthelasmata)❖ hyperlipidemie (cholesterol, triglyceriden)

9


Bij vergevorderde ziekte:❖ osteoporose❖ steatorroe❖ deficientie van vetoplosbare vitaminen (A,D,E,K)❖ geelzucht❖ klachten en symptomen van levercirrose en portale hypertensie (ascites,

hemorragische diathese etc).

DIAGNOSTIEK❖ mitochondriale antistoffen (AMA) (95% sensitiviteit)❖ verhoogd alkalische fosfatase❖ vaak verhoogd IgM❖ leverbiopt: is behulpzaam bij de diagnose maar heeft vooral prognostische

waarde

In het leverbiopt worden 4 stadia onderscheiden volgens Ludwig:❖ stadium 1: ontsteking van de galwegen beperkt tot het portale driehoekje❖ stadium 2: interface hepatitis❖ stadium 3: beginnende fibrose❖ stadium 4: cirrhose met regeneratieve noduli

BEHANDELING❖ Corticosteroïden, azathioprine, ciclosporine en methotrexaat zijn niet

effectief gebleken.❖ Penicillamine en colchicine zijn in gecontroleerde studies niet geschikt

gebleken wat therapeutische breedte betreft.❖ Ursodeoxycholzuur (UDCA, 13-15mg per Kg dd) wordt als standaard

therapie gegeven: er is een significant effect wat betreft verlaging van de verhoogde leverenzymen, de ontstekingscomponent in het biopt, maar niet wat betreft fibrose. Een meta-analyse van 8 placebo gecontroleerde studies met 1114 patienten liet geen significant effect zien van UDCA op survival en OLT incidentie.

❖ Nieuwe behandelingen zijn in onderzoek. In het AMC worden een aantal patienten langdurig behandeld met mycophenolate mofetil als immunosuppressivum in combinatie met UDCA.


❖ Jeukbehandeling bestaat uit vochtinbrengende crèmes, cholestyramine, naloxone of nalmefene, rifampicine.

❖ Moeheidsklachten reageren soms goed op ondansetron (bijwerking obstipatie!)

❖ Bij gevorderde stadia van PBC is osteoporose profylaxe aangewezen: Vitamine D en Calcium suppletie, zo nodig difosfonaten.

❖ PBC patienten met een eindstadium cirrose zijn goede kandidaten voor OLT. Recurrence is mogelijk, maar geeft zelden een belangrijk probleem.



10. PRIMAIRE SCLEROSERENDE CHOLANGITIS (PSC)

INLEIDING PSC is een fibro-obliteratieve ontsteking van de galwegen, die aanleiding geeft tot segmentele stenosen/dilataties van de intra/extrahepatische galwegen. Er wordt een onderverdeling gemaakt in large duct PSC, small duct PSC en juveniele PSC. De etiologie is onbekend; mogelijk auto-immuun. In 70 % is er een associatie met inflammatoire darm (IBD) ziekten; de prevalentie onder IBD patienten is >5 %. De ziekte komt twee keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Er is een associatie met HLA haplotype A1, B8, DR3/DRw52a, DR2/Dw2. Het beloop kan langdurig asymptomatisch zijn, maar uiteindelijk ontstaar er een secundaire biliaire cirrose. Er is een verhoogde kans op galgangcarcinoom: life-time risk 20%. De mediane overleving na het stellen van de diagnose is ongeveer 12 jaar.

SYMPTOMEN ❖ moeheid❖ icterus❖ jeuk❖ hepatomegalie❖ cholangitis

DIAGNOSTIEK ❖ verhoging alkalische fosfatase en gamma GT ❖ p-ANCA aantoonbaar: 60-80% der gevallen❖ MRI ❖ ERCP (cave risico van cholangitis: antibiotica profylaxe!)❖ leverbiopt bij verdenking small duct PSC (normale extrahepatische

galwegen): uienschilachtige galgangfibrose, galgangproliferatie

BEHANDELING ❖ UDCA (20-30 mg/kg): symptomatische verbetering met verlaging van

bilirubine gehalte en alkalische fosfatase activiteit, heeft geen invloed op de prognose

❖ Tijdelijke stent of ballondilatatie bij dominante strictuur (cave cholangio carcinoom)

10


❖ Levertransplantatie:❖ Indicatie: - secundaire biliaire cirrose (Child B/C) - recidiverende cholangitis - dysplasie bij cytologie van de gal of galgangbiopt - extreme moeheid en/of jeuk❖ Contra indicatie: cholangiocarcinoom❖ Aandachtspunten: - uitsluiten cholangiocarcinoom - coloscopie met biopten ter evaluatie eventuele dysplasie - follow-up: coloncarcinoom surveillance


11. GAL(WEG)STENEN

SYMPTOMEN ❖ aanvalsgewijze bovenbuikspijn❖ braken❖ koorts❖ donkere urine❖ ontkleurde ontlasting❖ icterus

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek❖ icterus❖ koorts❖ infiltraat bovenbuik

Laboratorium onderzoekBSE, CRP, leukocyten, bilirubine, AF, gamma GT, transaminasen, amylase, zo nodig stollingsparameters.

Beeldvormend onderzoek Echografie, MRCP en/of EUS.

BEHANDELINGA-symptomatische galstenenGeen behandeling tenzij er sprake is van 1) een porselein galblaas, 2) galblaas adenomatosis of 3) galblaas poliepen > 1 cm.

Symptomatische galstenenMedicamenteus:❖ Primaire preventie: de volgende factoren verhogen de kans op het

ontwikkelen van galstenen: FFFF (Fat/Fertile/Forty/Female); immuun gecompromitteerde patiënten; diabetes mellitus; langdurig octreotide gebruik; levercirrose; snel afvallen; ernstige cardiopulmonale co-morbiditeit. Medicamenteuze behandeling kan overwogen worden.

11


❖ Secundaire preventie: medicamenteuze behandeling van asymptomatisch galstenen is niet geïndiceerd.

❖ Tertiaire preventie: symptomatisch galsteenlijden en ernstige onderlig-gende morbiditeit en/of risico factoren (sterk verhoogd OK risico): desoxycholzuur therapie instellen

ERCP:❖ ERCP met papillotomie en steenverwijdering (basket, ballon, crusher) in

geval van galwegstenen.❖ Er bestaat geen indicatie meer voor een diagnostische ERCP. Indien

onbegrepen cholestase en galweg dilatatie en verdere diagnostiek is gewenst overweeg MRCP of EUS.

❖ Bij cholangitis start antibiotica en verricht binnen 24 uur ERCP.❖ Voor richtlijn indicatie ERCP bij verdenking biliaire pancreatitis zie

hoofdstuk ´Acute pancreatitis´.❖ In geval van passagère cholestase en verdenking microlithiasis overweeg

bij galblaas in situ een cholecystectomie, anders ERCP met papillotomie.

Chirurgie:❖ Behandeling van keuze: laparoscopische cholecystectomie.❖ Indicatie/timing cholecystectomie na endoscopische steenverwijdering: bij

vitale patiënten < 75 jaar binnen 6 weken na ERCP.❖ Bij ongecompliceerd galsteenlijden wordt timing OK bepaald door klachten

van patiënt.


12. ACUTE CHOLECYSTITIS

SYMPTOMEN ❖ pijn rechts in bovenbuik❖ koorts

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek❖ koorts❖ palpabel infiltraat❖ peritoneale prikkeling

Laboratorium onderzoekBSE, CRP en leukocyten. Zo nodig bilirubine, AF, gamma GT, transaminasen, amylase en stollingsparameters.

Beeldvormend onderzoek Echografie, CT, en/of MRI/MRCP.

BEHANDELINGNiet chirurgische behandeling:

Medicamenteus:Antibiotica: Niet als monotherapie maar in combinatie met:

PTC en galblaas drainage:❖ Acute cholecystitis bij inoperabele patiënt.❖ Hydrops/empyeem van de galblaas bij inoperabele patiënt.❖ Langer bestaand infiltraat bij inoperabele patiënt.

Chirurgische behandeling:Bij voorkeur laparoscopische chirurgie. Timing afhankelijk van duur van symptomen:❖ < 5 dagen; laparoscopische cholecystectomie.❖ > 5 dagen: conservatief beleid (zie niet-chirurgische behandeling) en te

zijner tijd cholecystectomie à froid.

12



13. DYSFAGIE / ZENKER´S DIVERTIKEL / ACHALASIA

INTRODUCTIEKlachten van dysfagie kunnen worden veroorzaakt door:❖ GERD❖ achalasie❖ web / ring❖ motiliteit stoornis❖ maligniteit oesofagus❖ maligniteit pharynx❖ neurologische aandoening

Algemene diagnostiek❖ endoscopie❖ barium contrast foto oesofagus ❖ oesofagus manometrie❖ nasopharyngeale laryngoscopie KNO arts❖ slikvideo❖ videofluoro / endoscopisch slikstudie

* stoornis initiële slik, nasopharyngeale regurgitatie

13


ZENKER´S DIVERTIKEL SYMPTOMEN❖ dysfagie❖ regurgitatie❖ nachtelijke hoest / aspiratie❖ zwelling in de hals

DIAGNOSTIEK❖ endoscopie❖ X-passage oesofagus

BEHANDELING ❖ (flexibele) endoscopische divertikulotomie / myotomie❖ (open) chirurgische UES myotomie en divertikulectomie/pexie❖ starre endoscopie (KNO arts)

ACHALASIESYMPTOMEN❖ dysfagie eerst voor vast voedsel, later ook vloeibaar, meestal over jaren

langzaam progressief❖ regurgitatie van voeding❖ thoracale pijn❖ gewichtverlies

DIAGNOSTIEK❖ manometrie (verhoogde LES rustdruk, onvoldoende LES relaxatie bij slikken,

gestoorde motiliteit)❖ barium contrast foto❖ endoscopie (uitsluiten pseudo-achalasie; endo-echo bij snel progressieve klachten)

BEHANDELING ❖ pneumodilatatie (multipele sessies met oplopende diameter ballon 3,0-3,5-4,0 cm)❖ (laparoscopische) myotomie + part. fundoplicatie (tevens vervolgtherapie van

keuze bij falen pneumodilatatie bij jongere patiënten)❖ botuline injectie (tevens vervolgtherapie van keuze bij falen pneumodilatatie

bij oudere patiënten)


14. BARRETT SLOKDARM

DIAGNOSEENDOSCOPIECylindrisch ogend epitheel distale slokdarm boven bovengrens maagplooien. Lengte van het vermeende Barrett segment niet van belang. Uit praktische overwegingen is de grens van meer dan 1 cm te billijken. HISTOLOGIECylindrisch epitheel met intestinale metaplasie is voorwaarde voor diagnose. SURVEILLANCEAANNAMES❖ Kans op maligne degeneratie: 0.5% per jaar. ❖ Geen bewijs dat surveillance survival verlengt ❖ Observationele studies suggereren effectiviteit (vroege detectie tumoren). ❖ Zover bekend geen schadelijke effecten surveillance. ❖ Mogelijk risico stratificatie in de toekomst met moleculaire markers. ❖ Endoscopische behandeling ipv chirurgie voor vroege afwijkingen. ENDOSCOPISCHE SURVEILLANCE❖ Optimaliseren zuurremmende therapie voorafgaand aan scopie. ❖ Biopten uit elke zichtbare afwijking, hoe subtiel ook. ❖ Random biopten: 4 quadranten per 2 cm start bij bovenrand

maagplooien. ❖ Interval surveillance: geen dysplasie: 3 jaarlijks (ws nog te conservatief). ❖ Laaggradige dysplasie: verhoogd PPI en herhaal scopie na 2 maanden,

reviseer histologie (Barrett advies commissie) herhaal scopie na 1 jaar. Indien 2x geen dysplasie: controle à 3 jr.

❖ Hooggradige dysplasie: zie laaggradige dysplasie. Verwijs patiënt voor endoscopische imaging en behandeling naar centrum met speciale interesse en expertise.

BEHANDELING❖ Barrett = ernstig refluxlijden: PPI’s meer effectief dan H2 blokkers. ❖ Behandeling op basis van symptomen conform patiënten met refluxlijden

zonder Barrett slokdarm. Verhoog therapie bij symptomen of evidente

14


eosophagitis bij endoscopie. Tweemaal daagse dosering waarschijnlijk beter dan éénmaal daags dosis equivalent. Toevoegen van een H2 blokker naast PPI: alleen tijdelijk effect.

❖ Persisterende symptomen onder optimale medicamenteuze Tx: Nissen fundoplicatie (continueer surveillance!).

❖ Chemopreventie: alleen in studieverband. ❖ Endoscopische Tx Barrett neoplasie: alleen in centra met specifieke

interesse en expertise.


15. OESOPHAGUS CARCINOOM

SYMPTOMENPassageklachten, retrosternale pijn, gewichtsverlies.

RISICOFACTORENRoken, alcoholintake.

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoekHalsklieren, hepatomegalie.Laboratorium onderzoekVeelal aspecifieke bevindingen zoals verhoogde BSE, verlaagd Hb, leverfunctiestoornissen. EndoscopieBiopten van de gevonden afwijking.OperabiliteitLeeftijd, co-mobiliteit.StageringNa gastroscopie: CT thorax en abdomen (3 tot 5 mm coupes) en echo hals met eventueel FNA. Indien geen aanwijzingen voor metastasen op afstand: endosonografie (+FNA indien relevant voor klinische besluitvorming). Voor tumoren t.h.v. de carina evt. bronchoscopie. Vooralsnog geen plaats voor PET-scan.

BEHANDELINGEndoscopische Tx (T1mN0M0)❖ Afhankelijk van grootte en endoscopische classificatie. ❖ Mapping door middel van chromoscopie en HR endoscopie. ❖ Endoscopische resectie centraal, ablatie therapie alleen als adjuvans. ❖ Stringente endoscopische FU. ❖ Work-up en Tx alleen in centra met ervaring en prospectieve registratie. Chirugische Tx (T1b-T3N0-1M0(M1a))❖ Transhiatale/transthoracale OCR met cervicale anastomose. ❖ Neoadjuvante chemo/radio-Tx alleen in studieverband. ❖ Significant minder sterfte in centra met high volume.

15


Palliatieve Tx (T4NxMx of TxMxN1)❖ Bij de meeste patienten, (zeker bij metastasen op afstand) alleen best

supportive care. ❖ Lokaal irresectable (T4) tumoren: bij goede performance status en

uitdrukkelijke behandelingswens: chemoradiatie in studieverband danwel in opzet curatieve radiotherapie (exclusie criteria: tumor> 10 cm, uitbreiding maag > 2 cm, diepe ulceratie of fisteling, metastasen op afstand).

❖ Palliatie van dysfagie: eenmalige brachytherapie lijkt effectiever dan stent plaatsing.

❖ Self-expandable endoprothese (SE): als palliatie bij dysfagie bij beperkte levensverwachting (<3 maanden), bij fistels en bij recidief dysfagie na brachytherapie.

❖ Palliatie van bloedingen: uitwendige radiotherapie. ❖ Slechts beperkte plaats voor endoscopische ablatie therapie.

FOLLOW-UPIndividualiseren op basis van tumorstagering, behandeling en respons. Slechts op indicatie aanvullende diagnostiek.


16. ACUTE DIARREE

INLEIDINGZiekten met diarree vormen de 2e doodsoorzaak wereldwijd en de 1e doodsoorzaak bij kinderen en veroorzaken een aanzienlijke morbiditeit. De meeste gevallen betreffen voedselinfecties en reizigersdiarree (vaak een enterotoxische E. coli variant) en zijn self-limiting. Patiënten bereiken zelden de 2e lijn. Heftig verlopende diarree, nopend tot ziekenhuisopname, betreffen Clostridium difficile infecties na antibiotica gebruik, shiga-toxine afscheidende E.coli O157:H7, de verschillende E. coli varianten (ETEC, EPEC, EIEC, EaggEC), en heftig verlopende Salmonella, Shigella en Campylobacter infecties. Bij kinderen, ouderen en immuun gecompromitteerde mensen past extra waakzaamheid.

SYMPTOMEN❖ niet gevormde tot waterdunne feces (> 200 gram/d) eventueel met slijm-,

pus- en bloedbijmenging❖ verhoogde defecatie frequentie (> 3 maal/dag), minder dan 14 dagen

durend❖ misselijkheid, braken❖ buikkrampen❖ koorts❖ dehydratie (verminderde huidturgor, droge slijmvliezen, gewichtsafname van

meer dan 5% in 48 uur, beperkte diurese, orthostatische hypotensie, snelle pols en bloeddrukverlaging)

Temperatuur verhoging, slijm-, pus- en bloedbijmenging wijzen op een invasief micro-organisme (Entamoeba histolytica, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) of een heftig beginnend chronisch inflammatoir darmlijden.

DIAGNOSTIEKAnamnese ❖ relatie tot gebruik van voedsel, drinkwater en antibiotica❖ (verre) reizen❖ huisdieren❖ voorkomen in omgeving❖ seksuele activiteitenIncubatietijd < 6 uur: toxines van S. aureus en B. cereus, van 6-14 uur: toxines B. cereus en C. perfringens, van 14-72 uur: genese viraal of bacterieel.

16


Lichamelijk onderzoekZal niet veel kunnen bijdragen aan diagnose, wel aan bepaling ernst van de gevolgen (koorts, shock, dehydratie (heftige acute vormen, kinderen, ouderen), huid- en gewrichtsafwijkingen)

Laboratorium onderzoek❖ bloed (Hb, Ht, BSE of CRP, leuco’s en diff (eo’s), electrolieten, ureum,

kreatinine)❖ urine (Na, K en kreatinine)❖ feces (feceskweken bij ernstige diarree, bij immuun gecompromitteerden,

bij verhoogde kans op complicaties, bij IBD en bij mensen werkzaam in de voedselketen. Parasitair onderzoek alleen bij risico groepen (TFT).

• na antibiotica gebruik: Toxines A en B en kweken op C. difficile • bij immuun gecompromitteerden: kweken op Microsporidium,

Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Cytomegalie, Mycobacte-rium avium intracellulare.

EndoscopieNiet nodig tenzij atypisch beloop ter uitsluiting van IBD, pseudomembraneuze colitis, ischemische colitis en aantonen van opportunistische infecties (cytomegalie) bij immuun gecompromitteerde patiënten.

BEHANDELINGBij heftige dehydratie klinische observatie en i.v. suppletie van vocht en mineralen. Bij (vermoedelijke) bacteriële oorzaak komt men meestal met co-trimoxazol (2 dd 960 mg), metronidazol (2 dd 500 mg), norfloxacin (2 dd 400 mg) of ciprofloxacin (2ddd 500 mg) i.v. of per os gedurende 5 dagen uit. Bij Clostridium difficile vancomycine 4 dd 125 mg gedurende 10 dagen. Leefregels kunnen nuttig zijn, kleine frequente vochtrijke maaltijden; evt. ORS. Vasten helpt niet. Antibiotica geven langduriger fecale uitscheiding (Salmonella, C. difficile), hogere recidiefkans en zijn mogelijk betrokken bij HUS bij E.coli O157:H7. Loperamide bij vermoeden op infectie niet langer dan 48 uur (1e dag start 2 capsules, daarna met minimaal interval van 2 uur tot 6-8 capsules, 2e dag maximaal 6 capsules). Bij pus, bloed of slijm in de feces is loperamide gecontraïndiceerd vanwege langdurigere koorts (Shigella), toxisch megacolon (C.difficile), HUS bij shiga-toxine afscheidende E.coli.


PREVENTIEBij reizigersdiarree geldt het gevleugelde gezegde: “cook it, boil it, peel it, or forget it”. Oorzaak van reizigersdiarree meestal enterotoxische E. coli; profylactisch gebruik van antibioticum, bijv. ciprofloxacin 2 dd 500 mg gedurende 3 dagen kan het optreden hiervan in 50% voorkomen.



17. CHRONISCHE DIARREE

INLEIDINGChronische diarree, gekenmerkt door een verminderde consistentie en eventueel ook verhoogde frequentie gedurende meer dan 4 weken komt voor bij 3-5% van de volwassenen. Volumineuze waterige ontlasting wijst meestal op dunne darm afwijkingen, frequente defecaties van kleine volumina en bloed bij ontlasting meetal in de richting van colon pathologie.

SYMPTOMEN❖ frequente dunne ontlasting (eventueel bloed, pus, en/of slijm bijmenging of

vettige consistentie)❖ buikpijn (IBS, IBD, ischemie), opgeblazen gevoel met toegenomen

buikomvang en gasvorming (koolhydraatfermentatie, IBS)❖ dehydratie❖ gewichtsverlies en malnutritie

Cave: verwarring begrip diarree met fecale incontinentie

DIAGNOSTIEKAnamnese❖ frequentie, aanvang en duur en tijdstip van diarree (bij organische ziekten

ook ’s nachts)❖ medicatie❖ intoxicaties❖ voedselinname❖ etnisch achtergronden, familie anamnese (coeliakie en IBD❖ (verre) reizen❖ sexuele anamnese❖ gewichtsverlies

Lichamelijk onderzoeklevert zelden de diagnose, wel soms bevindingen die de diagnose ondersteunen: schildklierpathologie, hartgeruis, flushes, ulcera mond, fistel en abcessen anorectale gebied, abdominale massa, hepatosplenomegalie of tekenen van deficiënties (stomatitis angularis, glossitis, anemie, koilonychia).

17


Laboratorium onderzoek❖ bloed (BSE, CRP, Hb, Ht, MCV, leucodiff (eo’s), lymfocyten, electrolieten,

ureum, kreatinine, albumine, totaal eiwit. Volgens etiologie aangevuld met vrij T4 (eventueel T3), ACTH stimulatietest, glucagon, gastrine, VIP, calcitonine, somatostatine, antigliadine antistoffen, anti-endomysium antistoffen, anti-tissue transglutaminase (anti-tTG). Volgens etiologie aangevuld: 24 uurs urine (5 HIAA, VMA of metanefrines, histamine, laxantia)

❖ feces onderzoek (pH, osmotische gap = 290-2{[Na] + [K]}, Sudan III kleuring, vetuitscheiding per 24 uur en fecale output bij carentie) moet kunnen differentiëren tussen osmotische diarree, secretoire diarree, steatorrhoe, inflammatoire diarree en infectieuze diarree. Feceskweken op bacteriën en protozoa. Feces op laxantia (Mg, Na), elastase (chronische pancreatitis), a1 antitrypsine (protein-losing enteropathie))

Ademtesten❖ H2 glucose en lactulose, 14C glycocholademtesten (bacteriële overgroei)

Endoscopisch onderzoek ❖ gastroscopie, sigmoidoscopie, coloscopie met biopten (coeliakie, collagene

colitis, amyloid, lymfangiectasiën).

Radiologisch and radionucleair onderzoek❖ enteroclyse, CT scan, CT-angio, octreotide scan, echo-doppler,

75SeHCAT.

THERAPIEBepaald door oorzakelijke aandoening. Correctie deficiënties, behandeling symptomatisch van diarree (loperamide), Metamucil (zonder extra glas water), galzure zouten diarree (cholestyramine), bacteriële overgroei (tetracycline afwisselend met cotrimoxazol).


18. MALABSORPTIE

INLEIDINGMalabsorptie omvat niet alleen de gestoorde absorptie van nutriënten, hetzij primair als gevolg van een congenitaal defect of secundair als verworven fenomeen, maar ook maldigestie: de verstoorde vertering intralumineel of ter hoogte van de borstelzoom.

SYMPTOMENMeestal asymptomatisch of milde buikklachten lijkend op IBS, met anorexia, flatulentie, buikopzetting en borborygmi. Zelden gewichtsverlies en volumineuze, bleke, vettige en stinkende ontlasting. Buikpijnklachten alleen bij ischemie, chronische pancreatitis, pseudo-obstructie (sclerodermie), M. Crohn en lymfoom. Daarnaast klachten van mineralen- en vitamine deficiënties: anemie, blauwe plekken, tetanie, kramp, botpijnen, osteomalacie, osteoporose.

DIAGNOSTIEK Anamnese Voedingsanamnese, gewichtsverlies, en vragen naar klachten zoals vermeld onder symptomen.

Lichamelijk onderzoekDraagt niet bij tot de diagnose maar kan aanwijzingen geven voor deficiënties.

Laboratorium onderzoekHb, Ht, MCV, leucodiff, ijzer, ferritine, calcium, magnesium, kalium, PTT, totaal eiwit, albumine, vetoplosbare vitamines op indicatie, foliumzuur, vitamine B12, alkalische fosfatase, α1 antitrypsine, antigliadine antistoffen, anti-endomysium antistoffen, anti-tTG.

UrineOxalaten.

Feces onderzoekFeces pH, osmotic gap (zie onder chronische diarree), Sudan III kleuring, kwantitatieve vetuitscheiding, a1 antitrypsine, feces elastase.

18


Ademtesten Bacteriële overgroei (H2 glucose, 14C xylose, 14C glycochol), galzuurmalab-sorptie (75SeHCAT en 14C glycochol).

Beeldvormend onderzoekEnteroclyse, echo/EUS/CT/MRCP (pancreaspathologie).

THERAPIE❖ Behandeling onderliggend lijden (glutenvrij, vetbeperkt < 40 g LCT, MCT

verrijkt), lactose beperkt, pancreasenzym suppletie, behandeling bacteriële overgroei.

❖ Behandeling klachten: loperamide, cholestyramine. Cholestyramine proefbehandeling is diagnostisch voor galzure zouten diarree.

❖ Correctie nutritionele deficiënties: suppletie vitamine A, vitamine D, vita-mine K, foliumzuur, vitamine B12, calcium, magnesium, kalium, ijzer.


19. VOEDSELALLERGIE

INLEIDINGOngewenste immunologische reactie op eiwitten in voedsel maakt onderdeel uit van voedselovergevoeligheid, waaronder ook niet-immunologische reacties op voedsel vallen zoals voedselintolerantie en voedselaversie. Voedselintolerantie omvat ongewenste reacties door toxines (voedselvergiftiging), farmacologische componenten (caffeine, tyramine, histamine), metabole oorzaken (lactase deficiëntie, 6-GPD deficiëntie) en pseudoallergie. Pseudoallergie geeft hetzelfde beeld als allergie, met het vrijkomen van mediatoren (histamine, prostaglandines, leukotriënen, bradykinine, SRS-A) - door degranulatie van mestcellen en basofielen - die vasodilatatie, slijmsecretie, contractie gladde spieren, en influx van inflammatoire cellen veroorzaken. Deze degranulatie geschiedt niet door binding van (IgE) antilichamen aan receptoren maar door binding van complement aan de membraan of door histamine vrijmakers in voedingsmiddelen. Voedselovergevoeligheid is frequenter gepercipieerd (19%) dan aanwezig: in Nederland bij 2,4% van de volwassenen. Bij kinderen komt in 2-5% koemelkallergie voor met in 50% maagdarmklachten. SYMPTOMENVerschijnselen kunnen acuut of subacuut optreden en zijn dan vaak IgE gemedieerd met zelden alleen gastrointestinale klachten. Verschijnselen kunnen ook chronisch of persisterend zijn maar zijn dan meestal niet IgE gemedieerd maar via antigeen presenterende cellen of via T-cellen. Geïsoleerde maagdarmklachten zijn oropharyngeale klachten (jeuk, zwelling mond, lippen, tong, angioedeem), braken, buikpijn, diarree, meestal ook klachten op afstand van de huid (urticaria, angioedeem), tractus respiratorius (rhinitis, asthma), of cardiovasculaire reacties (anafylactische shock). Sterk allergeen zijn pinda’s, noten, vis, schaal- en schelpdieren.Bijzondere vorm is het oral allergy syndrome: bij allergie voor pollen treedt kruisreactiviteit met eiwitten in fruit en groenten op (berkenpollen met appels, wortelen en selderij, bijvoetpollen met meloen) en bij latexallergie kruisreactiviteit met banaan, kiwi, avocado, walnoten, papaya. Belangrijk is dat deze eiwitten labiele eiwitten zijn en hun kruisreactiviteit door verhitten verloren gaan.

19


DIAGNOSTIEKEosinofilie in bloed en in biopten. Huidpriktesten en RAST-testen (IgE antilichamen ten aanzien van voedselcomponenten), beide testen door lage specificiteit en veel fout-positieve uitkomsten hogere negatief voorspellende waarde (95%) dan positief voorspellende waarde (50%). Tevens hierbij probleem van immunologische kruisreactiviteit: bij pinda allergie vaak positieve testen op andere peulvruchten, echter zonder klachten bij inname. Eliminatie/provocatietesten (open; single-blind; double-blind placebo-controlled; laatste test is gouden standaard).

THERAPIEAnafylaxie: epi-pen. Verder chromoglycaat, corticosteroïden, antihistaminica. Eliminatie van voedsel, koken van groenten en fruit.


20. COELIAKIE

INLEIDINGVillusatrofie en toename van intra-epitheliale lymfocyten geïnduceerd door gluten expositie in genetisch gevoelige mensen. Wereldwijde prevalentie 1:266 met regionale verschillen. Weinig voorkomend in Afrika en het Oosten. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1).

SYMPTOMENCoeliakie is vaak asymptomatisch. Geassocieerde klachten zijn vaak aspecifiek en omvatten vetdiarree, gewichtsverlies, groeiachterstand, malaise, botpijnen, aften, moeheid, tetanie, spierkrampen, ongewenste infertiliteit. Abdominale pijn is niet typisch en is meestal een teken van ulceratieve jejunoileitis, met als complicatie perforatie, bloeding, obstructie of prodroom van enteropathy-associated T-cell lymphoma.

DIAGNOSTIEKBij typische klachten, zeker in combinatie met bekende coeliakie in de familie of dermatitis herpetiformis, is de diagnose eenvoudig.

Endoscopie met dunne darm biopsie ❖ gouden standaard onderzoek (3 jumbobiopten distale duodenum).❖ subtypering van IEL bij refractaire coeliakie of verdenking lymfoom.❖ endoscopisch beeld met verminderde of afvlakking van de plooien, met

mosaiek, granulair, fissuring patroon of verkaveling of een glazig glad-glimmend oppervlak kan soms gezien worden.

Screening via serologisch onderzoek❖ IgA anti-endomysium, anti-tissue transglutaminase (anti-tTG). Cave niet-

conclusief onderzoek door seroconversie door staken glutenbevattende voeding. Cave negatieve testen bij IgA deficiëntie (2-5%), vandaar noodzaak van bepaling van totaal IgA.

❖ serologisch onderzoek kan nuttig zijn bij eerste graads familieleden, de vraag is of bij asymptomatische maar positieve personen een dunne darm biopsie en glutenvrije voeding gerechtvaardigd zijn.

20


❖ HLA DQ2 en HLA DQ8: bij familieleden, verdenking refractaire coeliakie, of bij niet-conclusief onderzoek: indien negatief nooit coeliakie.

❖ ook screening bij met coeliakie geassocieerde afwijkingen (DM type I, autoimmuunziekten van de schildklier (Hashimoto), Down syndroom, Turner syndroom, autoimmuun hepatitis, PBC, neurologische afwijkingen (neuropathie, ataxie, epilepsie).

Aanvullende diagnostiek❖ foliumzuur, ijzer, alkalische fosfatase, TSH, glucose, vitamine D, vitamine

A, vitamine E, PTT, transaminasen, Howell-Jolly bodies (hyposplenisme), TSH.

Beeldvormend onderzoek❖ Radionucleair onderzoek: DEXA scan in verband met mogelijke osteopenie,

osteoporose.

BEHANDELINGStrikt glutenvrij dieet (geen tarwe, gerst, rogge, haver) in nauw overleg met de diëtist, gezien verhoogde kans op adenocarcinoom van de dunne darm, plaveiselcel carcinoom van oropharynx en slokdarm en maligne lymfoom. Lid worden van de patiëntenvereniging wordt aanbevolen. Aan de hand van kliniek, serologie en biopsie is het effect van de therapie goed te beoordelen. Suppletietherapie in de regel niet noodzakelijk, bij osteopenie en osteoporose calcium, vitamine D suppletie of bisfosfonaten. Onbekend of pneumococcen vaccinatie noodzakelijk is. In resistente gevallen kunnen steroïden of azathioprine uitkomst bieden. De meeste gevallen van refractaire coeliakie berusten echter op dieet fouten.


21. COLITIS ULCEROSA

INLEIDINGColitis ulcerosa is een chronische ontstekingsziekte van het colon waarin perioden van remissie worden afgewisseld met exacerbaties. De oorzaak van colitis ulcerosa is waarschijnlijk een overmatige activatie van het immuunsysteem door de eigen bacteriële flora in genetisch ontvankelijke individuen. Symptomen komen voort uit een vaak ulcererende darmwandontsteking, gekenmerkt door cryptitis, erosies, oedeem en bloeding. Tevens kan er sprake zijn van extra-intestinale manifestatie in de ogen (bv uveitis, (epi)-scleritis), in de huid (bv erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) in de gewrichten (artralgie/atritis, ankyloseende spondylitis) of in de lever (mn PSC). Peri-anale fistelvorming is zeldzaam. Er zijn 2 sub-typen: 1) distale colitis ulcerosa (proctitis ulcerosa (tot 15cm) en linkszijdige colitis ulcerosa (tot flexura lienalis)) 2) pancolitis ulcerosa (incl “extended” colitis tot flexura hepatica).

SYMPTOMENDiarree, rectaal bloedverlies, buikpijn, afvallen, misselijkheid/braken, vermoeidheid, koorts.

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek❖ Abdomen: pijnlijke palpatie over het traject van het aangedane colon, evt

het gehele abdomen❖ Huid: erythema nodosum (voorkeur scheenbenen), pyoderma gangreno-

sum❖ Gewrichten: arthritis❖ Ogen: uveitis, (epi)-scleritis

Laboratorium onderzoekCRP, Hb, leukocyten (met diff), trombocyten, nierfunctie, leverenzymen, albumine, elektrolyten, fecaal calprotectine (indien aanwezig). Faeceskweken.

Beeldvormend onderzoekTer inventarisatie een volledige ileocoloscopie met biopten, evt X-dunne darm ter uitsluiting Crohn. Op indicatie X-buikoverzicht (uitsluiten toxisch megacolon), CT-abdomen (uitsluiten abcessen).

21


MEDICAMENTEUZE BEHANDELINGTraditioneel kent de behandeling voor colitis ulcerosa een zgn “Step-up” benadering, dwz indien een behandelingskeuze niet effectief is vervolgt men met een intensievere stap. De behandeling kent twee fasen: 1) de remissie-inductie fase (duur van 0 tot maximaal 8-12 weken) en 2) de onderhoudsfase (periode tussen twee exacerbaties in).

I Remissie-inductie therapie voor distale colitis ulcerosa IA Milde- tot matige ziekte-activiteit 1e Stap: Lokale behandeling met mesalazine tot 2 gram - proctitis: supp à 500mg of 1gr/dag; klysma tot max. 2gr in max 30 ml - linkszijdige colitis: klysma 2gr (volume 60-100cc) 2e Stap: Toevoegen orale mesalazine (3-4 gr/dag) 3e Stap: Toevoegen prednison 40-60mg prednison (of equivalent)

IB Matige- tot ernstige ziekte-activiteit 1e Stap: mesalazine (oraal 3-4 gr/dag + lokaal klysma 2gr) in

combinatie met prednison (40-60mg prednison p.o. of i.v.). 2e Stap: toevoegen ciclosporine i.v. 2 mg/kg (ciclo-spiegel 2x/week,

streefspiegel tussen 200 en 300 ng/ml) NB als tweede Stap is, naar aanleiding van recente studies (ACT1 en ACT2)

het toevoegen van infliximab (5mg/kg; indien response op eerste gift dan schematisch: 0-2-6 weken daarna elke 8 weken) te overwegen.

II Remissie-inductie therapie voor pancolitis ulcerosa IA Milde- tot matige ziekte-activiteit 1e Stap: mesalazine 3-4gr/dag + klysma 2gr (80-100cc) 2e Stap: Toevoegen prednison (40-60mg prednison p.o.)

IB Matige- tot ernstige ziekte-activiteit 1e Stap: mesalazine (oraal 3-4 gr/dag + lokaal klysma 2gr) in

combinatie met prednison (40-60mg prednison p.o. of i.v.). 2e Stap: toevoegen ciclosporine i.v. 2 mg/kg (ciclo-spiegel 2x/week,

streefspiegel tussen 200 en 300 ng/ml) NB als tweede Stap is, naar aanleiding van recente studies (ACT1 en ACT2)

het toevoegen van infliximab (5mg/kg; indien response op eerste gift dan schematisch: 0-2-6 weken daarna elke 8 weken) te overwegen.


Toelichting 1:❖ Olsalazine: geen extra meerwaarde van olsalazine tov mesalazine❖ Mesalazine: tijdens remissie-inductie bestaat er een dosis-response

relatie, optimaal is 4gr/dag. Lokale therapie is effectiever dan systemische therapie voor distale milde- tot matige colitis!

❖ Prednison: Veel gebruikt prednison afbouwschema: 2 weken 40mg, 2 weken 30mg, dan elke week 5mg eraf tot 0 (NB bij langdurig prednison gebruik vanaf 10mg elke week 2,5mg afbouwen). Bij prednison-afhankelijkheid of -resistentie switchen naar schema voor ernstige colitis ulcerosa.

❖ Lokale steroïden: topicale steroïden zijn minder effectief dan topicale mesalazine preparaten, daarom ook alleen te gebruiken bij intolerantie voor mesalazine. Eventueel wel in combinatie te gebruiken.

❖ Sulfasalazine: heeft vergelijkbare effectiviteit echter kunnen er veel meer bijwerkingen optreden, daarom slechts geïndiceerd bij colitis ulcerosa met begeleidende arthralgie/arthritis.

❖ Ciclosporine: indien er geen response is op het eerste infuus infliximab of indien na 3 dagen behandeling met i.v. prednison er geen verbetering optreedt (ontlastingspatroon > 8dd of CRP>45 mg/l) dan is er een hoge kans op colectomie (ongeveer 85%). Dit is het juiste moment om ciclosporine toe te voegen gedoseerd adhv dalspiegel (200-300 ng/L), hetzij iv, hetzij oraal. Voor aanvang controle van bloeddruk, nierfunctie, cholesterol en elektrolyten (incl Mg). Succespercentages vermelden. Er is geen effect meer te verwachten na 7 dagen i.v. steroïden, wel dienen de steroïden i.v. gecontinueerd te worden tijdens ciclosporine. Het grootste deel van de remissies worden binnen 1 week i.v. ciclosporinetherapie gezien. Indien er remissie is bereikt, dan prednison afbouwen in 6-8 weken, switchen naar Neoral® 5mg/kg (in totaal 3 maanden), opstarten azathioprine (2,5mg/kg) of 6-MP (1,5mg/kg). PCP-prophylaxe tijdens deze triple therapie kan worden overwogen.

❖ Infliximab: zeer recentelijk is gebleken dat infliximab effectief is als remissie-inductie therapie bij colitis ulcerosa. Succespercentages vermelden en tijd waarop effect verwacht mag worden. Bij matig- tot ernstige zieke patiënten is een proefbehandeling met infliximab te overwegen. 1) voor aanvang altijd TBC uitsluiten dmv Mantoux én X-thorax. 2) bij voorkeur schematisch infliximab toedienen ipv episodair ter voorkoming antistoffen 3) voor- of bij aanvang gelijktijdig starten met immuunsuppresivum (bv


Azathioprine of 6-MP) 4) slechts op strikte indicatie dosis verhogen naar 10mg/kg 5) bij infuusreactie voorbehandeling met 2mg i.v. clemastine + 25mg DAF. NB roken geeft een sterke reductie van infliximab effectiviteit!

❖ CMV reactivatie tijdens ernstige exacerbatie met immuunsuppressie: Indien er in de biopten of het perifere bloed aanwijzingen worden gevonden voor CMV reactivatie, dan kan CMV eradicatie worden overwogen (bv Valcyte oraal 3weken 2dd900mg, dan 1dd 900mg tot CMV niet meer aantoonbaar is). De rol van CMV in deze setting is vooralsnog niet geheel duidelijk.

III Onderhoudstherapie voor colitis ulcerosa 1e Stap: mesalazine 2gr/dag eventueel hoger tot max 4g dd (voor distale ziekte kan ook gekozen worden voor onderhoudsklysma 2gr), bij voorkeur in laagfrequente dagdosering 2e Stap: toevoegen azathioprine (2,5mg/kg) of 6-MP (1,5mg/kg) NB ook hier weer op basis van kan evt overwogen worden etc. indien infliximab remissie inductie effectief was (zie ernstige colitis ulcerosa) dan toevoegen schematisch infliximab elke 8 weken.

Toelichting 2: ❖ Levenslange onderhoudstherapie wordt aanbevolen bij patiënten met

colitis ulcerosa muv beperkte proctitis ulcerosa.❖ Azathioprine/6-Mercaptopurine: 1) adequaat informatie gesprek voor

aanvang 2) controle lab na 2 weken en 3 maanden ivm vroege leukocytopenie (evt TPMT bepaling), daarna elke 6 maanden (Hb, leucocyten (+ diff), trombocyten, leverenzymen).

❖ Infliximab: (zie toelichting 1)❖ Prednison: dit is GEEN onderhoudsmiddel, dient gestaakt te worden na

remissie-inductie periode en vanzelfsprekend wanneer het niet effectief is tijdens remissie-inductie.


CHIRURGISCHE BEHANDELING❖ Indicaties voor proctocolectomie zijn 1) therapie-resistente colitis

(incl toxisch megacolon) 2)colonperforatie 3) colorectale maligniteit 4) onbehandelbare ernstige bloeding (overweeg interventie radioloog te consulteren).

❖ Bij patiënten met een fulminante beloop van de colitis wordt eerst een spoed-colectomie uitgevoerd met achterlaten van de rectumstomp, en in een tweede tempo rectum resectie met aanleggen van een intra-anale pouch danwel een eindstandig ileostoma.

SURVEILLANCE BIJ COLITIS ULCEROSABij patiënten die 8 jaar bekend zijn met de diagnose pancolitis ulcerosa, wordt er elke 2 jaar een surveillance coloscopie met biopten uitgevoerd te worden. Bij patiënten waar ook PSC is vastgesteld dient deze controle direct na de diagnose plaats te vinden, evt. jaarlijks. Onderhoudsbehandeling met mesalazine (2gr/dag) en ursodeoxycholzuur (13-15mg/kg) lijken effectief als chemopreventie tegen colorectale maligniteit.

BEHANDELING EXTRA-INTESTINALE COMPLICATIESZie bij hoofdstuk “Ziekte van Crohn”

ADVIES BIJ ZWANGERSCHAPZie bij hoofdstuk “Ziekte van Crohn”



22. ZIEKTE VAN CROHN

INLEIDINGDe ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte van het maagdarmkanaal waarin perioden van remissie worden afgewisseld met exacerbaties. De oorzaak van de ziekte van Crohn is een overmatige activatie van het immuunsysteem door de eigen bacteriële flora in genetisch ontvankelijke individuen. Symptomen komen voort uit een transmurale ulcererende darmwandontsteking, welke gepaard kunnen gaan met (peri-anale) fistelvorming, extra-intestinale manifestaties in de ogen (bv uveitis, (epi)-scleritis), in de huid (bv erythema nodosum, pyoderma gangrenosum) in de gewrichten (artralgie/atritis, ankyloserende spondylitis) of in de lever (bv PSC). De voorkeurslokalisatie is het terminaal ileum en/of het colon. Bij 5-15% van de patiënten zijn er Crohnse laesies aantoonbaar in de bovenste tractus digestivus. Een frequent voorkomende complicatie is botontkalking, minder frequent zijn nierstenen/galstenen en thromboembolien.

SYMPTOMEN❖ Luminale activiteit: Diarree, rectaal bloedverlies, buikpijn, afvallen,

dyspepsie, misselijkheid/braken, vermoeidheid, koorts❖ Fistel activiteit: pijn, koorts, zwelling, cystitis/”luchtplassen” (NB een bartholinitis is vrijwel altijd een rectolabiale fistel!)

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek❖ Hals/hoofd: Stomatitis aphtosa, cheilitis❖ Abdomen: pijnlijke weerstand (rechter onder) buik❖ (Peri-anale) inspectie: skin-tags of “Elephant ears” (NB dit zijn geen

hemorroïden!), infiltraat/abces, (drainerende) fistelopeningen❖ Huid: erythema nodosum (voorkeur scheenbenen), pyoderma gangreno-

sum❖ Gewrichten: (non-deformatieve) arthritis, zowel perifeer als axiaal❖ Ogen: uveitis, (epi)-scleritis

22


Laboratorium onderzoekCRP, Hb, leukocyten (met diff), trombocyten, nierfunctie, leverenzymen, albumine, elektrolyten, foliumzuur/vit-B12, fecaal calprotectine (indien aanwezig). Faeceskweken, urinekweek op indicatie.

Beeldvormend onderzoekTer inventarisatie een volledige ileocoloscopie met biopten aangevuld door X-dunne darm. Op indicatie CT-abdomen (uitsluiten abcessen), MRI-kleine bekken (inventarisatie fistels/uitsluiten abcessen). Video-capsule (VCE) alleen geïndiceerd bij hoge verdenking en negatieve ileocoloscopie en negatieve X-dunne darm. DEXA-scan. X-TWK/-LWK/-SI-gewrichten alleen op indicatie.

Medicamenteuze behandelingTraditioneel kent de behandeling voor de ziekte van Crohn een zgn “Step-up” benadering, dwz indien een behandelingskeuze niet effectief is vervolgt men met een intensievere stap. De behandeling kent twee fasen: 1) de remissie-inductie fase (duur van 0 tot maximaal 8-12 weken) en 2) de onderhoudsfase (periode tussen twee exacerbaties in). Tevens dient luminale ziekte te worden onderscheiden van fistelziekte.

I Remissie-inductie therapie:- IA Luminale ziekte van Crohn IA-1 Bovenste tractus digestivus: 1e Stap: PPI 2e Stap: PPI in comb. met lokale steroïden (bv budesonide 2,3mg

klysma po) 3e Stap: Volg remissie-inductie schema lokalisatie jejunum/ileum/colon

IA-2 Lokalisatie jejunum/ileum/colon 1e Stap: corticosteroïden (40-60mg prednis(ol)on oraal of i.v.); bij

ileocaecale lokalisatie evt. budesonide 9mg voor 12 weken) 2e Stap: infliximab (5mg/kg; 0-2-6 weken daarna elke 8 weken)


Toelichting 1:❖ Prednison: Veel gebruikt prednison afbouwschema: 2 weken 40mg,

2 weken 30mg, dan elke week 5mg eraf tot 0 (NB bij langdurig prednison gebruik vanaf 10mg elke week 2,5mg afbouwen). Bij prednison-afhankelijkheid of -resistentie direct switchen naar Stap 2. Voor distale Crohn evt. budesonide/prednisolon klysma/supp toevoegen.

❖ Budesonide: gebruik na 12 weken afbouwen met 2 weken 6mg, 2 weken 3mg dan stop.

❖ Infliximab: 1) voor aanvang altijd TBC uitsluiten dmv Mantoux én X-thorax. 2) bij voorkeur schematisch infliximab toedienen ipv episodair ter voorkoming antistoffen 3) voor- of bij aanvang gelijktijdig starten met immuunsuppresivum (bv azathioprine/6-MP of methotrexaat) 4) indien infuusinterval verkleint switchen van immuunsuppresivum, slechts op strikte indicatie dosis verhogen naar 10mg/kg 5) bij infuusreactie voorbehandeling met 2mg i.v. clemastine + 25mg DAF of vergelijkbaar steroid. NB roken geeft een sterke reductie van infliximab effectiviteit!

❖ Mesalazine: geen klinisch relevante werking bij de ziekte van Crohn; sulfasalazine effectief voor gewrichtsaandoeningen.

❖ Antibiotica: geen klinisch relevante werking bij de luminale ziekte van Crohn; geïndiceerd bij sepsis en fistels.

- IB Crohnse fistelziekte IB-1 Crohnse enterocutane/peri-anale/recto-vaginale fistelziekte: 1e Stap: geen behandeling 2e Stap: antibiotica (metronidazol 750-1500mg/dag of ciprofloxacin

1000mg/dag) 3e Stap: toevoegen azathioprine (2,5mg/kg) of 6-MP (1,5mg/kg) 4e Stap: toevoegen infliximab (5mg/kg; 0-2-6 weken daarna elke 8

weken)

IB-2 Crohnse enterovesicale fistelziekte: Geen medicamenteuze opties, chirurgie geïndiceerd

Toelichting 2:❖ Bij Crohnse fistelziekte is een multidisciplinaire aanpak samen met de

chirurg en radioloog noodzakelijk (VB combinatie van bv Seton-plaatsing met fistel remissie-inductie therapie is vaak effectief)


❖ Azathioprine/6-Mercaptopurine: 1) adequaat informatie gesprek voor aanvang 2) controle lab na 2 weken en 3 maanden ivm vroege leukocytopenie (evt TPMT bepaling), daarna elke 4-6 maanden (Hb, leucocyten (+ diff), trombocyten, leverenzymen).

❖ Infliximab: (zie toelichting 1)

II Onderhoudstherapie:Algemeen: ongeveer 80% van alle Crohn patiënten ondergaat ergens in het ziektebeloop een operatie, waarna er na 12 maanden in 65-90% van de gevallen endoscopisch Crohns recidief is aan te tonen wat geassocieerd is met een kans van 20-25% per jaar op exacerbatie. Vandaar dat in vrijwel alle gevallen direct na diagnose onderhoudstherapie moet worden overwogen. De enige uitzondering betreft de zgn “laag-risico” patiënten: geen familie-anamnese, niet-rokers en geen chirurgie in de voorgeschiedenis.

- IIA Luminale ziekte van Crohn 1e Stap: azathioprine (2,5mg/kg) of 6-MP (1,5mg/kg) 2e Stap: methotrexaat (3 maanden s.c. 25mg/week, dan s.c. 15mg/

week) 3e Stap: toevoegen infliximab (5mg/kg; 0-2-6 weken daarna elke 8

weken)

- IIB Crohnse fistelziekte 1e Stap: geen onderhoudsbehandeling 2e Stap: antibiotica (metronidazol 750-1500mg/dag of ciprofloxacin

1000mg/dag) 3e Stap: toevoegen azathioprine (2,5mg/kg) of 6-MP (1,5mg/kg) 4e Stap: toevoegen infliximab (5mg/kg; 0-2-6 weken daarna elke 8

weken)

Toelichting 3:❖ Prednison: dit is GEEN onderhoudsmiddel, dient gestaakt te worden na

remissie-inductie periode of wanneer het niet effectief is tijdens remissie-inductie.

❖ Azathioprine/6-Mercaptopurine: (zie toelichting 2)❖ Methotrexaat: 1) adequaat informatie gesprek en prikinstructie voor

aanvang 2) gelijktijdig opstarten foliumzuur 1dd5mg 3) controle lab elke


3 tot 6 maanden (Hb, leucocyten (+ diff), trombocyten, leverenzymen). 4) evt switchen naar per os (lagere biol. beschikbaarheid) 5) leverbiopsie niet geïndiceerd.

❖ Infliximab: (zie toelichting 1)❖ Mesalazine: (zie toelichting 1)❖ Antibiotica: (zie toelichting 1)

CHIRURGISCHE BEHANDELING❖ Voor luminale ziekte, die niet reageert op medicamenteuze therapie, is

resectie van het aangedane segment geïndiceerd (dunne darm segment resectie, ileocaecaal resectie, colon (segment) resectie).

❖ Het aanleggen van een ileo-anale pouch bij Crohn wordt niet aanbevolen.❖ Een symptomatische stenose (bv van de anastomose) of een strictuur kan,

indien bereikbaar, dmv endoscopische ballondilatatie worden opgerekt, en hoeft niet direct voor chirurgie te worden aangeboden. Anders strictuurplastiek/resectie.

❖ Crohnse fistelziekte vereist een multidisciplinaire aanpak (chirurg, MDL-arts, radioloog). Chirurgische interventies zijn o.a. Seton-plaatsing, abces drainage, en de fistulectomie.

❖ Prednison (≥20mg/dag) is een risicofactor voor peri-operatieve complicaties. Onderhoudsmedicatie kan peri-operatief worden gecontinueerd.

BEHANDELING EXTRA-INTESTINALE COMPLICATIESI Ogen (doorverwijzen naar oogarts)II Huid (bij voorkeur ism dermatoloog) IIA Erythema nodosum: geen extra behandeling, meestal afhankelijk van

ziekte-activiteit en reageert op remissie-inductie therapie. IIB Pyoderma gangrenosum: geen specifieke therapie bekend; reageert

op i.v. steroïden/cyclosporine/infliximab of tacrolimus, topicaal tacrolimus (0.1%) is soms effectief, evenals thalidomide.

III Gewrichten (bij voorkeur iom reumatoloog):NB vaak niet alleen arthritis maar ook arthralgie, enthesitis of enthesiopathie IIIA Type I pauciarticulair (grote gewrichten [schouders, ellebogen, polsen,

heupen, knieën, enkels], geassocieerd met ziekte-activiteit) 1e Stap: geen extra behandeling, reageert op remissie-inductie

therapie


2e Stap: paracetamol, evt NSAIDs 3e stap: intra-articulaire steroiden 4e stap: evt DMARDs

IIIB Type II polyarticulair (perifeer [vingergewrichten], onafhankelijk van ziekte-activiteit) 1e Stap: paracetamol, evt NSAIDs, fysiotherapie 2e Stap: sulfasalazine (3-4 gr/dag), intra-articulaire corticosteroiden 3e Stap: infliximab (schema remissie-inductie)

IIIC Axiaal (spondylitis, sacro-iliitis) 1e Stap: combinatie fysiotherapie met NSAIDs 2e stap: anti TNF therapie (etanercept, infliximab) DMARs (Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs zoals sulfasalazine, methotrexaat, infliximab)

IV PSC (zie hoofdstuk PSC)

V Botontkalking (bij osteopenie/ -porose follow-up DEXA-scan, bijv na 2 jaar): 1e Stap: algemene lifestyle adviezen zoals stoppen met roken,

lichamelijke activiteit, stoppen overmatig alcoholgebruik, voldoende Ca-intake (1000-1500mg/dag). Cave vitamine D tekort.

2e Stap (alleen bij osteoporose): actieve behandeling: 1dd calcium (500mg)/vit-D (400IU) in combinatie met bifosfonaat (bv Fosamax® 70mg/week; Actonel® 30mg/week; bij orale intole-rantie bv APD i.v. 60-90mg/6 maanden)

NB bij normale botdichtheid/osteopenie kan er gekozen worden de 2e Stap te initiëren gedurende een prednison behandeling, additie van calcium en vitamine D lijkt altijd verstandig bij een prednisonkuur.

VI Chronische ferriprieve anaemie 1e Stap: orale suppletie ijzer (bv ferrofumaraat 3dd 200mg) 2e Stap: kuur ijzerinfusen (bv Venofer 100-200mg (1-2 ampullen)

2x/week in de eerste 2 weken, daarna wekelijks tot Hb normaliseert, eventueel als eerste stap bij bijwerkingen of trage reactie op orale therapie


VII Thromboembolische incidenten 1e stap: gebruikelijke antistollingtherapie (heparine, fraxiparine en

instellen op orale anticoagulantia) 2e stap: inventariseer en excludeer bijkomende risico’s (fam

anamnese, procoagulagene afwijkingen en pas eventueel therapie dienovereenkomstig aan)

ADVIES BIJ ZWANGERSCHAPFertiliteit: Ziekte-activiteit reduceert de fertiliteit bij vrouwen en is geassocieerd met prematuriteit en immaturiteit. Het handhaven van remissie is daarom het belangrijkste doel bij een zwangerschapswens. Vrouwen die abdominale chirurgie ondergaan voor Crohn, hebben verhoogde kans op tuba- of ovarium dysfunctie. Mannen die een rectum extirpatie ondergaan hebben verhoogde kans op impotentie of ejaculatiestoornis.Bevalling: In het algemeen is een obstetrisch consult bij Crohn patiënten geïndiceerd. Bij actieve peri-anale fistelziekte is een sectio caesarea geïndiceerd. Een stoma is geen contra-indicatie voor vaginale bevalling.Geneesmiddelen: Het grootste risico voor moeder en foetus tijdens de zwangerschap is ziekte-activiteit en niet de Crohnse medicatie!❖ Sulfasalazine en mesalazine zijn veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap

en borstvoeding. Sulfasalazine kan een (reversibele) vermindering geven van sperma motiliteit en –aantal.

❖ Antibiotica: metronidazol en ciprofloxacin zijn veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap en borstvoeding.

❖ Corticosteroiden (incl budesonide) zijn veilig te gebruiken tijdens de zwangerschap en borstvoeding (passeren de placenta maar worden snel afgebroken, slechts lage titers bij de foetus).

❖ Azathioprine/6-MP: kunnen veilig worden gehandhaafd tijdens de zwangerschap. Er zijn minimale hoeveelheden in de borstvoeding gerapporteerd, hetgeen dient besproken te worden met de patiënt. Schadelijke effecten voor de baby zijn niet bekend.

❖ Methotrexaat en thalidomide: absoluut gecontra-indiceerd ivm teratogeni-citeit en embryotoxiciteit, patiënten met een zwangerschapswens dienen deze medicijnen tenminste 3 maanden gestopt te hebben voor conceptie.

❖ Infliximab: kan veilig worden gehandhaafd tijdens zwangerschap en borst-voeding (volgens recente FDA guidelines), doch lange termijn follow-up ontbreekt.



23. ACUTE BUIK

INLEIDINGEen toestand van hevige pijn, die door de patiënt in de buik wordt gelokaliseerd en die binnen korte tijd optreedt en niet langer dan enkele dagen aanwezig is. Beoordeling en beleid dient zoveel mogelijk in overleg (gastro-enteroloog/ internist en chirurg) plaats te vinden.

SYMPTOMEN Specifieke symptomen kunnen wijzen in richting van specifieke oorzaken. De verschillende oorzaken zijn sterk gerelateerd aan de leeftijd van patiënt, geslacht, presentatie (peritonitis / shock) en lokalisatie.

Koliek: Obstructie, urinewegen, galwegen, darmen

Ontsteking: Appendicitis, cholecystitis / cholangitis, pancreatitis, perforatie maag / duodenum, inflammatoire darmziekte, diverticulitis.

Hemorragische shock: Geruptureerd aneurysma, ulcus (bloeding + perforatie), geruptureerde extra-uteriene graviditeit, bloeding uit tumor

Gynaecologische aandoeningen (PID): Gebarsten eifollikel ('middenpijn'), adnexitis, buitenbaarmoederlijke zwangersc hap, getordeerd adnex, hemorragische persisterende follikel

Supradiafragmaal: Myocardinfarct, basale pneumonie, pleuritis, longembolie, mediastinitis, slokdarmperforatie

Diverse 'interne' oorzaken: Diabetes mellitus; ziekte van Henoch-Schonlein; polyarteriitis nodosa; familiaire middellandse zeekoorts; SLE; loodintoxicatie; porfyrie; crise bij sikkelcelanemie

23


DIAGNOSTIEK EN BEHANDELINGVoor de behandeling is het van belang om patiënten in verschillende categorieën in te delen. Deze indeling bepaalt of er acuut ingrijpen vereist is en welk aanvullend onderzoek gewenst is. Hierbij zijn de volgende vragen van belang:❖ Is de patiënt hemodynamisch stabiel?❖ Heeft de patiënt een diffuus geprikkelde buik?❖ Heeft de patiënt lokale prikkeling boven/onderbuik links/rechts?

Eerste handelingen bij presentatie bestaan uit controle van de ademhaling en circulatie en het bestrijden van hypoventilatie en shock.

Na initiële anamnese en lichamelijk onderzoek is het aanvullend onderzoek deels afhankelijk van de indeling in de bovengenoemde patiënt categorieën.

Patiënt is hemodynamisch instabiel:❖ lab: Hb, leukocyten, amylase, lactaat, leverfuncties, glucose❖ beeldvormende diagnostiek: • verdenking obstructie, X-BOZ ➞ (proef)laparotomie • verdenking perforatie, X-thorax ➞(proef)laparotomie • verdenking AAA, (evt. echografie) ➞(proef)laparotomie

Patiënt heeft diffuus geprikkelde buik:❖ lab: leukocyten, amylase, lactaat, leverfuncties, urine, glucose❖ indien amylase (lipase) verhoogd: CT-scan met i.v. contrast. Bij pancreatitis:

conservatief❖ indien leverfunctie gestoord: echografie. Bij cholangitis of biliaire

pancreatitis: ERCP❖ X-BOZ: uitgezette lissen / perforatie? Indien perforatie en bij geen

duidelijke oorzaak: (proef)laparotomie (evt. laparoscopie)

Patiënt met lokale prikkeling bovenbuik:❖ X-BOZ / X-thorax (staand / zijdelings)❖ echografie ❖ ECG


Patiënt met lokale prikkeling onderbuik:❖ X-BOZ (diverticulitis + perforatie)❖ echografie (urine sediment afwijkingen)❖ laparoscopie (vrouwen 15-50 jaar)

Men dient rekening te houden met specifieke risicofactoren die het klinische beeld kunnen vertroebelen. Hierbij wordt men geadviseerd laagdrempelig te zijn met het vervaardigen van een aanvullende (spiraal) CT-scan:

❖ leeftijd❖ immuun gecompromitteerde patiënten❖ diabetes / medicatie bijv. corticosteroïden



24. DARMISCHAEMIE Acute mesenteriale ischemie (AMI)

INLEIDINGAMI kan worden onderverdeeld in:❖ arteriële occlusie door embolie of thrombus❖ niet-occlusieve mesenteriale ischemie (NOMI) door vasocontrictie, low flow

states❖ extravasculair (hernia, volvulus, intussusceptie, streng)

Ischemie treedt op door vernauwing of afsluiting, bij spasme of low flow-situaties. Afsluiting is doorgaans het gevolg van een embolie (paroxysmaal boezemfibrilleren, cardioversies, katheterisaties) of trombus (atherosclerose, aneurysma aortae, na ingrepen, na trauma). Risico is verhoogd bij combinatie met hypercoagulabiliteit en verhoogde viscositeit (hematologische syndromen) en specifieke vaataandoeningen (bijv. Takayashu, M. Bürger etc.)

ANAMNESEVoorgeschiedenis van arteriele embolie, vasculitis, DVT, hypercoagulabiliteit.

SYMPTOMENHevige buikpijn, aanvankelijk zonder verdere verschijnselen, disproportioneel. Vervolgens distensie, misselijkheid, braken, peritoneale prikkelingsver-schijnselen, snelle acidose en algehele achteruitgang.

DIAGNOSTIEK❖ lab onderzoek: • volledig bloedbeeld, CRP, elektrolyten en nierfunctie, bloedgas, lactaat

(LR+ 1.23, LR- 0.41) • met name ter uitsluiting van andere oorzaken daar lab voor AMI meestal

niet conclusief is • een laag lactaat sluit ischemie niet. Een hoog lactaat kan vele oorzaken

(bv sepsis, renaal).❖ X-onderzoek: • geen X-BOZ: pathognomonische afwijkingen (thumbprinting) alleen bij

zeer ernstige AMI met darmnecrose.

24


• CT angio (sensitiviteit 100%, specificiteit 73%, LR+ 3.6, LR- <0.1, mapping preoperatief bij acute buik/peritonitis en laparotomie-indicatie)

• angiografie bij vroege AMI of verdenking op NOMI (gouden standaard onderzoek met sensitiviteit 74-100%, specificiteit 100%; LR+ >10, LR- 0.26, vasodilatators (papaverine) bij NOMI, roadmap voor revascularisatie procedures, toegang voor seriële postoperatieve angiografie)

BEHANDELINGNa afnemen bloed voor stollingsfactoren moet altijd worden gestart met antistollingstherapie (heparine).Specifieke behandeling:❖ embolus: standaard behandeling is chirurgische embolectomie. Eventueel

intra-arterieel papavarine na chirurgische embolectomie AMS. Bij centrale partiele of perifere occlusie eventueel thrombolyse.

❖ thrombus: standaard behandeling is chirurgische revascularisatie.❖ NOMI: angio + papaverine

VENEUZE MESENTERIAAL THROMBOSEINLEIDING Veneuze mesenteriaal thrombose treedt overwegend op in het gebied van de v. mesenterica superior. Patiënten zijn jonger dan in de groep van het arteriële mesenteriale vaatlijden, 45-60 jaar. Hypercoagulabiliteit en hyperviscositeit bij hematologische (myeloproliferatieve ziekten, polycytemie en sikkelcelanemie, post splenectomie) en hemostase afwijkingen (trombocytose, anticardiolipine, antitrombine, factor V Leiden mutatie, proteone S of C deficiëntie, pilgebruik) meest frequente oorzaak, alsmede portale hypertensie, intra-abdominale sepsis, maligniteiten, trauma's en low flow-situaties.

SYMPTOMENBuikpijn met een minder heftig en snel beloop dan bij arteriële stoornis; vaak disproportionele pijn in het begin.

DIAGNOSTIEK❖ lab onderzoek: zie AMI (nb. bloedafname voor onderzoek stollingsfaktoren)❖ X-onderzoek: CT abdomen met i.v. contrast of CT angio


BEHANDELING❖ 7-10 dagen heparine, gevolgd door coumarine-derivaat (behandeling > 6

maanden indien hypercoagulabiliteit)❖ laparotomie bij darmischemie op CT scan of peritonitis❖ second look laparotomie evt selectief

ISCHEMISCHE COLITISINLEIDINGIschemische colitis is de meest geziene vorm van darmischemie in de gastro-enterologie, meer dan 50% van alle mesenteriale vasculopathieën, vnl. in het stroomgebied van de a. mesenterica inferior. Ongeveer 1 op de 1000 opnamen, vrijwel uitsluitend boven het 60e levensjaar. Driekwart betreft het linker colon. Ontstaat doorgaans abrupt. Kliniek wisselt van subklinisch (later onbegrepen strictuur) tot dramatisch (transmurale necrose met perforatie). 15-20% van alle patiënten blijkt diabeet. Predisponerend zijn: vaatlijden, vaatonderzoek, vaatchirurgie (broekprothese), low flow-situaties, specifieke vasculitiden, hypercoagulatie en hyperviscositeit syndromen.

SYMPTOMENAcute krampende buikpijn, bloederige diarree.

DIAGNOSTIEK❖ geen X-BOZ: soms typisch oedeem in de dikdarmwand (thumbprinting)

maar veelal geen afwijkingen noch bijdrage aan diagnose ❖ coloscopie❖ linkszijdig met meestal niet aangedaan rectum❖ rechtszijdig dan angio ivm verdenking AMI❖ laagdrempelig bij AAAA > 24 uur na operatie (n.b. 42% ischemie; graad

III colitis 19% (bij 60% van later overleden patienten!)❖ CT angio of angiografie als rechtszijdige segmentale colitis bij coloscopie

BEHANDELING❖ geen bewijs voor nut antibiotica of corticosteroiden ❖ 90% volledig herstel met conservatief beleid (klinische observatie,

vochttoediening, tijdelijk carentie)❖ chirurgie alleen bij: peritonitis, bloeding, chronische symptomatische

strictuur, recidiverende segmentale ischemische colitis


25. ULCUS PEPTICUM

ANAMNESE❖ Pijn in epigastrio, hongerpijn, nachtelijke pijn.❖ Dyspeptische klachten.

LICHAMELIJK ONDERZOEK❖ Oriënterend, veelal niet afwijkend bij ongecompliceerd ulcus.

LABORATORIUM ONDERZOEK❖ Hb, Ht, MCV❖ Ca❖ Leverfuncties

DIAGNOSEUlcus ventriculi❖ Gastroduodenoscopie met biopten; tenminste 10 biopten uit ulcus (cave maligniteit). Bij twijfel, nieuwe biopten.❖ H. pylori diagnostiek geïndiceerd (PA, immunocytochemie) aangezien bij 20-25% geen H. pylori aantoonbaar is.❖ Kweek en antibiogram niet noodzakelijk bij initiële therapie.

Ulcus duodeni❖ Gastroduodenoscopie met biopten, geen biopten van ulcus noodzakelijk. ❖ Geen specifieke H. pylori diagnostiek gezien het zeer hoge (>95%)

infectiepercentage (sensitiviteit van de meeste testen is 90%).❖ Testen is zinvol in geval van NSAID gebruik en als t.z.t. prevalentie van H.

pylori bij ulcus duodeni < 90% bedraagt.

BEHANDELINGI. Geen NSAID gebruik en H. pylori positief ulcus pepticumA. Ulcus ventriculi❖ H. pylori eradicatie; 1 week triple therapie gevolgd door 3 weken PPI. ❖ Controle scopie met biopten na 4-6 weken (cave maligniteit). ❖ Bij falen van initiële therapie; quadruple therapie, overweeg kweek en

antibiogram.


25


B. Ulcus duodeni❖ H. pylori eradicatie; 1 week triple therapie.❖ Ongecompliceerd ulcus duodeni; geen standaard controle op eradicatie.❖ Bij recidief klachten of persisteren van klachten opnieuw onderzoek (13C ureum ademtest of endoscopie met biopten/kweek met antibiogram).❖ Gecompliceerd ulcus duodeni; altijd controle op eradicatie.

II. Geen NSAID gebruik en H. pylori negatief ulcus pepticum A. Ulcus ventriculi ❖ 4 weken PPI.❖ Controle scopie met biopten na 4-6 weken.B. Ulcus duodeni❖ 4 weken PPI ❖ controle scopie indien klachten persisteren/recidiveren en bij

gecompliceerd ulcuslijden.

III. NSAIDs gebruikA. Ulcus ventriculi❖ Staken NSAID (anders start onderhoudsbehandeling met PPI).❖ Indien relevant: eradicatie H. pylori infectie❖ 4-6 weken PPI.❖ Controle scopie met biopten na 4-6 weken.B. Ulcus duodeni ❖ Staken NSAID (anders start onderhoudsbehandeling met PPI).❖ Indien relevant: eradicatie H. pylori infectie❖ 4 weken PPI.❖ Controle scopie indien klachten persisteren/recidiveren en bij

gecompliceerd ulcuslijden.

Prophylaxe NSAID gerelateerde maagschadePPI in adequate dosering indien 2-3 factoren aanwezig:❖ Leeftijd > 70 jaar.❖ Ulcus pepticum in voorgeschiedenis (eradiceer H. pylori liefst voor aanvang

NSAID gebruik).❖ Comorbiditeit.❖ Coumarine gebruik.❖ Corticosteroiden gebruik.❖ Combinatie van NSAIDs.


26

26. MAAGCARCINOOM

Er worden 2500 nieuwe patiënten met een maagcarcinoom gediagnosticeerd per jaar. Hiervan is 60% van het mannelijke geslacht. De overall survival bedraagt 15%, na radicale resectie 30-35%.

RISICOGROEPEN❖ Atrofische gastritis❖ BII maagresectie > 15-20 jaar geleden❖ H. pylori infectie❖ Familiair maagcarcinoom

ANAMNESE❖ Dyspeptische klachten❖ Gewichtsverlies❖ Vroege verzadiging❖ Pijn in epigastrio❖ Algehele malaise en vermoeidheid

LICHAMELIJK ONDERZOEK❖ Lichaamsgewicht.❖ Klierstations (mn supraclaviculair links).❖ Abdomen: abnormaal palpabele weerstanden, hepatomegalie, ascites, navel.❖ Rectaal toucher (Douglas metastasen).

LABORATORIUM ONDERZOEK❖ Hb, Ht, MCV❖ Albumine❖ Kreatinine, elektrolyten Ca, P❖ Leverfunctie

BEELDVORMEND ONDERZOEKDiagnostisch onderzoekGastroduodenoscopie met biopten; bij ulcus > 10 biopten, zonodig herhalen.


Stadiërings onderzoek❖ X-thorax.❖ ECHO abdomen of CT abdomen.❖ Mammografie: bij linitis plastica (metastase lobulair mammaca).❖ Botscan: op indicatie.❖ PET scan: op indicatie.❖ EUS in geval van: • verdenking linitis plastica met (bij herhaling) negatieve histologie. • beoordeling ingroei in distale oesophagus bij proximale maag c.q.

cardiacarcinomen. • beoordeling mogelijkheid voor EMR.

BEHANDELINGIn opzet curatiefI. Chirurgie • Resectie al dan niet i.c.m. neo-adjuvante chemotherapie in

trialverband.II. Endoscopie • EMR van T1m tumor bij geselecteerde patiënt (tumor type, leeftijd,

comorbiditeit) i.c.m. H. pylori eradicatie indien aanwezig. • Stent plaatsing.

In opzet palliatiefI Chirurgie • palliatieve resectie bij patiënt met adequate Karnofsky-index en

levensverwachting > 4-6 maanden. • eventueel gastrojejenostomie bij lokale irresectabiliteit met obstructie.II Radiotherapie • bij bloedingen uit irresectabele tumor (2-3x 8Gy).III Chemotherapie • vele schema’s in omloop, afhankelijk van lokale omstandigheden. • xeloda monotherapie, ELF, ECF, FAMTX, gemcitabine/cisplatin. • wens patiënt, Karnofsky score, comorbiditeit, leeftijd.IV Endoscopie • stentplaatsing, APC, lasercoagulatie.

Follow-up • Landelijke consensus stelt dat er geen winst te verwachten valt van

regelmatige follow-up. • Lokaal , geïndividualiseerd follow-up schema zo nodig. • Met name na EMR voor T1m tumor interval controle

gastroduodenoscopie in verband met (ontstaan) tumor elders in de maag.

Lokaal recidief/metachrone metastasen • Beoordeling op resectabiliteit/ lokalisatie en aantal metastasen (tumor

load). • Afhankelijk van onderzoek; re-resectie, chemotherapie,

endoscopische behandeling (palliatief).

Counseling • Bij erfelijk diffuus-type maagcarcinoom waarbij CDH1 mutatie (E-

cadherine gen) is aangetoond: ✓ screenings-gastroduodenosocpie (interval 1/jaar(?)). ✓ eventueel preventieve totale gastrectomie bij mutatiedragers

(multi-disciplinair overleg tussen MDL ziekten/chirurgie/klinische genetica (en patiënt)).




2727. ACUTE PANCREATITIS

ANAMNESEAcute hevige bovenbuikpijn, eventueel met misselijkheid en braken. Aandachtspunten: alcohol, medicatie gebruik, familie anamnese.

LICHAMELIJK ONDERZOEKTachycardie, koorts, hypotensie, hemorragische verkleuring in de flanken (Grey-Turner) of rond de navel (Cullen), peritoneale prikkeling.

LABORATORIUM ONDERZOEKCRP, Hb, leukocyten, trombocyten, stollingsparameters, Na, K, Ca, P, Cl, glucose, kreatinine, albumine, (cholestatische) leverenzymen, amylase (serum en urine), eventueel lipase, lipide spectrum, arteriële bloedgas, lactaat.

AANVULLEND ONDERZOEK❖ X-thorax/staande X-BOZ: ileus, pleuravocht, perforatie.❖ Echografie: chole(cysto)lithiasis, dilatatie galwegen, aspect pancreas,

pseudocysten.❖ ERCP (spoed) bij verdenking op biliaire pancreatitis: • cholangitis • ernstige pancreatitis en tekenen van biliaire obstructie: ✓ echografie: chole(cysto)lithiasis/dilatatie galwegen. nb:

afwezigheid van stenen sluit biliaire genese niet uit! ✓ lab; cholestase; (ALAT meest sensitief!). Timing cholecystectomie na doorgemaakte biliaire pancreatitis: • bij voorkeur gedurende dezelfde opname • bij ernstige pancreatitis na compleet herstel (+/- 6 weken)❖ CT-scan; indicaties: • acute fase; bij onzekerheid over de diagnose. • ernstige gevallen; ter beoordeling van necrose. ✓ slechts zinvol > 72 uur na aanvang van symptomen! ✓ bij twijfel over geïnfecteerde necrose; CT geleide punctie. • bij klinische verslechtering of geprotraheerd beloop.


BEHANDELINGAlgemene richtlijnen❖ Bedrust, observatie en intensieve controles.❖ Niets per os; maagsonde alleen bij ileus en/of braken.❖ Ruime i.v. vocht suppletie, correctie van elektrolyt stoornissen.❖ Acute pijnbestrijding met morfine (pethidine geen bewezen meerwaarde).

Beoordeling van ernst pancreatitis❖ Herbeoordeling van situatie na 24 uur. • scoring systemen: geen additieve waarde. • CRP na 48 uur de beste marker voor ernst van ziekte (niet pancreas

enzymen).❖ In later stadium; ernstige pancreatitis o.g.v. Atlanta criteria 1993: • necrose > 30 %. • orgaan falen. • locale complicaties: pseudocystes, abces.

Vervolg behandeling bij mild beloop❖ Continueren van bovenstaande maatregelen.❖ Jejunumsonde indien geen herstel < 48 uur.

Vervolg behandeling bij ernstig beloop❖ Geen indicatie voor antibiotica profylaxe (niet ‘evidence based’)❖ Indien desondanks overwogen; • 1e keus: imipenem (Tienam) 4 dd 500-1000 mg (max. 50 mg/kg/

dag). • 2e keus: cefuroxim (Zinacef) 3 dd 1500 mg. ❖ Bij voorkeur enterale voeding via jejunum sonde continueren!❖ Necrotiserende pancreatitis is indicatie voor overplaatsing naar een

centrum met ‘level A’ intensive care.

Operatieve therapie❖ Minimaal invasief; debridement ipv resectie bij: • sterke verdenking op / door punctie bewezen geïnfecteerde necrose. • abces / geïnfecteerde pseudocyste. • in later stadium (> 1 week); verslechtering van klinische toestand

ondanks maximale support.


28

28. CHRONISCHE PANCREATITIS

ANAMNESE EN DIAGNOSE❖ Kliniek: pijn, typische uitstraling naar rug, gewichtsverlies.❖ Functie: pancreas insufficiëntie (steatorroe, diabetes mellitus).❖ Morfologie: atrofie, calcificaties, verwijde en irregulaire ductus

pancreaticusAandachtspunten: familie anamnese, alcohol gebruik, medicatie gebruik.

Work-up:1. Stellen diagnose.2. Zoeken naar onderliggende oorzaak.3. Evaluatie van complicaties.

ONDERZOEKLaboratorium onderzoekCa, albumine, amylase, lipase, (cholestatische) leverenzymen, lipide spectrum, PTH, ANA, IgG4 (autoimmuun pancreatitis).Bij positieve familie anamnese: overweeg genetisch onderzoek .

Functie onderzoek❖ Exocriene functie: • vetbalans (afwijkend indien > 7 gr vet / 24 uur), vet uit portie is

zinloos! • feces elastase in portie (enzym suppletie hoeft niet gestaakt): 60-70%

sensitief.❖ Endocriene functie: • nuchter plasma glucose >/= 7.0 of niet nuchter >/= 11.1 mmol/L. • HbA1C.

Beeldvormend onderzoek❖ Gastroscopie; uitsluiten ulcera.❖ CT-scan of MRI / MRCP; diagnostiek morfologische afwijkingen passende

bij chronische pancreatritis, acute component, behandelbare complicaties, differentiaal diagnostiek m.b.t. tumor.

❖ EUS: detectie van “minimal disease”, hoge negatief voorspellende waarde, matig positief voorspellende waarde.


❖ ERCP is niet meer diagnostische onderzoek van keuze voor ductale pathologie (MRCP).

BEHANDELINGPijnstilling1. Paracetamol (6 dd)2. Tramal Retard 100 mg (max. 2 dd 2)3. Bij onvoldoende effect, overweeg; • verwijzing pijn team. • carentie met jejunum sonde. • coeliacus blok (percutaan / EUS geleid): beperkt succes (50 %, max.

effect duur 3-6 mnd). • thoracoscopische splanchinectomie.

Pancreas insufficiëntie❖ Exocriene functie: • pancreas enzymen; preparaat met hoge dosis lipase (25.000 E).

Start: 2 caps per hoofdmaaltijd. (1e bij aanvang, 2e halverwege), 1 caps bij tussendoortje. • consult diëtiste. • onvoldoende effect: 1. PPI toevoegen, 2. dosis verhogen.❖ Endocrien: orale anti-diabetica vaak niet effectief. Uiteindelijk vrijwel altijd

IDDM.

Aandacht voor voedingstoestand❖ Consult diëtiste.❖ Overweeg voeding via jejunum sonde.

Behandeling van complicaties (endoscopisch / chirurgisch):❖ Symptomatische ductus pancreaticus obstructie/strictuur.❖ Ductus choledochus obstructie/strictuur.❖ Inflammatoire massa.❖ Pseudocyste (> 6 weken bestaand, > 6 cm, snel groeiend/geïnfecteerd).Overweeg verwijzing naar tertiair centrum voor verdere behandeling

29. GEELZUCHT/ICTERUS

CLASSIFICATIE NAAR TYPE VAN HYPERBILIRUBINEMIEGeelzucht is symptoom met een breed scala aan mogelijke oorzaken. Zie hiervoor onderstaand schema, gebaseerd op de verschillende opeenvolgende stappen van het bilirubine-metabolisme: productie, opname door hepatocyten, conjugatie en excretie.

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie❖ Overproductie: • hemolyse • ineffectieve erythropoiese (thallasemie, perniciosa) • resorptie hematoom❖ Verminderde opname door hepatocyten: • medicamenteus • langdurig vasten • sepsis❖ Verminderde bilirubine-conjugatie: • Gilbert’s syndroom • Crigler-Najar type I en II • neonatale icterus • verworven transferase deficiëntie • medicamenteus zoals chlooramfenicol • sepsis • hepatocellulaire ziekte ✓ hepatitis (viraal, toxisch, auto-immuun) ✓ cirrose ✓ HCC

Geconjugeerde hyperbilirubinemie❖ Gestoorde excretie uit hepatocyten/intrahepatische defecten • familiaire/hereditaire oorzaak: ✓ Dubin-Johnson syndroom (chronische idiopatische icterus) ✓ BRIC (benigne recidiverende intra-hepatische cholestase) ✓ zwangerschapscholestase


29


• verworven excretiestoornis: ✓ hepatocellulaire ziekte ✓ medicamenteus; orale anticonceptiva ✓ sepsis❖ Extra-hepatische biliaire obstructie: • stenen • tumor • stenose

HEPATO-CELLULAIRE ZIEKTE/CIRROSE EN HYPERBILIRUBINEMIEBij hepatocellulaire ziekte kunnen alle stappen van het bilirubine-metabolisme gestoord zijn. De excretie is echter meestal relatief het meest gestoord en derhalve hierbij vooral geconjugeerde hyperbilirubinemie.

❖ Infectieus: • viraal: hepatitis A/B/C, delta, CMV, EBV • toxoplasmosis, schistosomiasis, echinococcus, brucellosis❖ Metabool: • alcohol • toxisch-medicamenteus • NASH • hemochromatose • M. Wilson • amyloïdose • alfa-1-antitrypsine deficiëntie❖ Overig: • auto-immuun • PBC • PSC • maligne: metastasen, HCC

KLINISCHE BENADERING VAN DE GELE PATIËNTDe zeer uitgebreide differentiaal diagnose vraagt om een systematische aanpak: ✓ Stap 1: Anamnese: medicamenten, alcohol, i.v. drugsgebruik, familie, expositie

infectieuze oorzaken (tropenbezoek, SOA, bloedtransfusie, tatoeages etc.), klachtenpatroon (pijn, koorts).

✓ Stap 2: Onderscheid geconjugeerde of ongeconjugeerde hyperbilirubinaemie:

bilirubine in bloed en eventueel urine (ongeconjugeerd niet in urine).✓ Stap 3: Bloedonderzoek: • algemeen: ASAT, ALAT, gamma-GT, AF, LDH, PTT, bloedbeeld met

differentiatie • ziekte-gericht: reticulocyten, haptoglobine, Hb (hemolyse),

virusserologie of eventueel parasitaire antistoffen (infectieus), ferritine, ijzerverzadiging, genmutatie (hemochromatose), cerulo-plasmine (M. Wilson), alfa-1-AT (deficiëntie), ANA, IgG, LKMA, ASMF (autoimmuun hepatitis), AMA (PBC), alfa-foetoproteine (HCC).

✓ Stap 4: Beeldvorming: echo, eventueel CT, MRI, MRCP.✓ Stap 5: Leverbiopsie bij vermoeden parenchymateuze oorzaak. ERCP of PTC

bij vermoeden obstructie grote galwegen.




30

30. PROXIMAAL GALWEGCARCINOOM (Klatskin tumor)

VOORGESCHIEDENISPrimair scleroserende cholangitis, choledochuscyste, tractus digestivus maligniteit.

SYMPTOMENPijnloze icterus, jeuk, malaise, donkere urine, ontkleurde ontlasting, gewichtsverlies.

DIAGNOSTIEKLichamelijkIcterus: sclerae, huid (kleur, krabeffecten).

Laboratorium onderzoekBSE, bilirubine (direct en indirect), ASAT, ALAT, AF, GGT, PTT, APTT.

Beeldvorming❖ Echo (Doppler): Hypo-echogene lesie leverhilus, intrahepatische galweg-

stuwing, infiltratie vena porta systeem, a. hepatica, galblaascarcinoom.❖ Spiraal CT-abdomen (met iv contrast en 3mm slices).❖ MRCP.❖ Endosonografie: bij twijfel.❖ Laparoscopie: ter uitsluiting metastasen .

STAGERINGIntraluminale tumoruitbreiding ter hoogte van leverhilus volgens Bismuth classificatie gevisualiseerd middels cholangiografie.

❖ ERCP: gecombineerd met brush-cytologie en galcytologie.❖ PTC(D): overwegen bij intrahepatische, segmentele uitbreiding.

NB: Bij klinische verdenking op hilustumor eventuele ERCP/PTC(D) altijd onder antibiotica-profylaxe gezien de hoge kans op cholangitis bij met name partiële drainage.

RESECTABILITEITLeeftijd, comorbiditeit, geen afstandsmetastasen, geen uitgebreide ingroei vena porta en/of (resterende) art. hepatica, leverfunctie en adequate drainage van resterende leversegmenten, Klatskin type I, II en III en afhankelijk van galweganatomie, soms ook type IV.


BEHANDELING (bij voorkeur na multidisciplinaire bespreking)

Curatief❖ Chirurgie • voorafgegaan door RT van 3x3.5 Gy (ter preventie van postoperatieve

entmetastasen). • afhankelijk van de Bismuth classificatie kan men bij voor chirurgie in

aanmerking komende tumoren kiezen uit: ✓ type I en sommige II: lokale resectie met cholangiojejunostomie

volgens Roux-Y principe. ✓ type II, type IIIa/b en soms type IV: gecombineerde tumoren

partiële leverresectie (extended hemihepatectomie + segment 1).

Palliatief❖ Biliaire drainage middels ERCP of PTCD: • keuze tussen endoscopie of PTCD medebepaald door lokale

expertise. • voor een klinische effectieve behandeling (behandeling geelzucht)

dient ten minste ongeveer 30% van de lever te worden gedraineerd. • bij ERCP/PTCD dient altijd antibiotica-profylaxe te worden gegeven

gezien de hoge kans (tot 40%) op cholangitis. • bij persisterende hoge koorts na ERCP/PTCD met name denken

aan geïnfecteerde niet gedraineerde galtakken, leverabcessen of cholecystitis.

• het is niet zinnig om de linker of rechter leverhelft te stenten als er aan dezelfde kant sprake is van een porta trombose (behalve als er sprake is van een cholangitis aan die zijde).

• het is niet zinnig om een atrofisch leversegment te stenten (behalve als er sprake is van een cholangitis in dat segment).

• Eventueel in trialverband: photodynamische therapie, chemotherapie of radiotherapie.

FOLLOW-UPIndividueel, met name gericht op tekenen van stentverstopping.


31

31. PANCREASCARCINOOM

SYMPTOMENPijnloze icterus, jeuk, malaise, gewichtsverlies, donkere urine, ontkleurde ontlasting, verspringende trombophlebitis, pijn in bovenbuik en/of rug, de novo diabetes mellitus.

LICHAMELIJK ONDERZOEKIcterus, gele sclerae, krabeffecten huid, palpabele weerstand rechter bovenbuik (Courvoisier galblaas), gewicht, performance status.

LABORATORIUM ONDERZOEKBilirubine (direct en indirect), ASAT, ALAT, AF, �GT, PTT, APTT, glucose, amylase.

ONDERZOEK/BEELDVORMING❖ Echo(-Doppler): hypo-echogene laesie pancreas, dilatatie extra-

hepatische galwegen en ductus pancreaticus (double duct sign), lever- en lymfekliermetastasen.

❖ Spiraal CT abdomen (met iv contrast en 3mm slices): bij verdenking op basis van kliniek en/of echo ter vaststelling van tumor grootte, doorgroei en vaatingroei.

❖ Endosonografie: geïndiceerd bij obstructie-icterus met negatieve echo en CT abdomen.

❖ ERCP: bij cholangitis, bilirubine >250 en/of bij lange pre-operatieve wachttijd, voor het plaatsen van een biliaire endoprothese (stent).

STAGERINGX-thorax, Echo-Doppler, Spiraal-CT abdomen, bij twijfel eventueel endosonografie en/of laparoscopie.

RESECTABILITEITLeeftijd, comorbiditeit, geen afstandsmetastasen, geen ingroei vena (>180˚ circumferentie) en/of art. mesenterica superior.

BEHANDELINGResectabele tumorIn principe streven naar in opzet curatieve resectie. Hierbij kan men kiezen voor


een klassieke Whipple (subtotale pancreatoduodenectomie) dan wel pylorus-sparende variant. Na R0 en R1 resectie: adjuvante chemotherapie (5FU of gemcitabine) overwegen (in trialverband).

Lokaal irresectabele tumor en gemetastaseerde ziekte❖ Endoscopie • biliaire endoprothese ter drainage. Veelal in eerste instantie een poly-

ethyleen stent. Bij recidiverende verstopping/cholangitis of verwachte overleving langer dan 3 maanden biliaire expandable gecoverde stent (langere patency).

• bij duodenum-obstructie: biliaire expandable gecoverde stent gevolgd door duodenum stent.

• endosonografisch geleide truncus coeliacus blokkade ter pijnbestrijding.

❖ Chirurgie • bilio-digestieve anastomose ter drainage van de galwegen, altijd in

combinatie met (preventieve) gastroenterostomie. • peroperatieve truncus coeliacus blokkade.❖ Radiotherapie • geen routine behandelingsmodaliteit. • eventueel voor pijnbestrijding bij acceptabele performance status:

chemo-radiatie (5FU of gemcitabine, bij voorkeur in trialverband).

Overig aanvullende behandeling❖ Pijn: medicamenteus, truncus coeliacus blokkade (percutaan, chirurgisch,

endosonografisch) of thoracoscopische splanchnicectomie.❖ Steatorroe: pancreasenzym suppletie.❖ Diabetes mellitus: orale antidiabetica of insuline.

FOLLOW-UPBeeldvormende diagnostiek en behandeling uitsluitend in geval van klachten.


32

32. GALBLAASCARCINOOM

SYMPTOMENAlgehele malaise, gewichtsverlies, pijn in bovenbuik, icterus bij lokale doorgroei in het ligamentum hepatoduodenale.

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek Palpabele weerstand rechter bovenbuik bij uitgebreide tumor, hydrops van de galblaas.

Laboratorium onderzoekAF, gamma-GT, PTT, APTT.

Beeldvorming❖ Echo(-Doppler): tumormassa galblaas(wand), lever- en

lymfekliermetastasen.❖ Spiraal CT abdomen (met iv contrast en 3 mm slices): ter vaststelling

grootte, doorgroei in leverbed en ligamentum hepatoduodenale, en vaatingroei.

STAGERING X-thorax, echo-Doppler, spiraal CT abdomen, bij twijfel laparoscopie.

RESECTABILITEITS CRITERIA❖ Leeftijd, comorbiditeit.❖ Geen afstandsmetastasen.❖ Diepte infiltratie lever < 2 cm (T3).❖ Geen ingroei vena portae of arteria hepatica propria.❖ Profylactische cholecystectomie bij porseleingalblaas en bij

“galblaaspoliepen” groter dan 1 cm.

BEHANDELINGResectabele tumor:❖ Indien de tumor beperkt is tot de galblaaswand (T1) is cholecystectomie

de behandeling van keuze.


❖ Voor tumoren in een verder gevorderd stadium (T2-T3) wordt geadviseerd een uitgebreidere resectie te verrichten, waarbij galblaas, ductus hepatocholedochus en een subsegment van de lever (segment 4) worden verwijderd, in combinatie met een lymfeklierdissectie van het lig.hepatoduodenale.

❖ Bij incidenteel carcinoom na cholecystectomie, evt aanvullende chirurgische behandeling volgens T-stadium.

Irresectabele tumor:Alleen palliatieve behandeling zoals endoscopische drainage galwegen bij biliaire obstructie.


33

33. HEPATOCELLULAIR CARCINOOM (HCC)

INLEIDINGDe incidentie van HCC neemt toe zowel in West Europa als de USA. Meer dan 70% van de patiënten is ouder dan 60 jaar en het betreft vaker mannen dan vrouwen. HCC is gecorreleerd met chronische hepatitis C (meer dan 50% van de HCC populatie), hepatitis B, alcoholisch leverlijden en hemochromatose. Meer dan 80% van de HCC patiënten hebben een levercirrose, dat een extra factor is voor de teleurstellende therapie resultaten. De prognose is slecht. Gemiddelde 5-jaars overleving na diverse therapieën varieert van 7-20%.

LICHAMELIJK ONDERZOEK❖ Fysisch-diagnostische kenmerken van levercirrose en/of tumoreuse lever.

LABORATORIUM ONDERZOEK❖ ASAT, ALAT, gamma-GT, AF, bili, albumine, PT, trombo´s.❖ Markers virale hepatitiden. ❖ Alfa-1-foetoproteine heeft een beperkte sensitiviteit. ❖ Alfa-1-foetoproteine > 400 mcg/L bij high risk populatie is diagnostisch

voor HCC. ❖ Bij kleine tumoren kan een normale alfa-1-foetoproteine voorkomen.

ONDERZOEK/BEELDVORMING❖ Bij laesie van > 2 cm: • Middels 4 fase CT en/of MRI • Een biopsie onder echo of CT geleide wordt in meerdere centra niet

geadviseerd zolang curatie tot de mogelijkheden behoort.❖ Bij laesies van < 2 cm: • Geen duidelijke concensus. • Beeldvormend onderzoek kan moeilijk differentiëren tussen

dysplastische of regeneratie nodi. • Alfa-1-foetoproteine is minder sensitief. • EASL adviseert biopsie. • Indien niet conclusief beeldvorming na 3 maanden vervolgen.


THERAPIE:Er bestaan diverse prognostische classificaties van het HCC op basis van de grootte en het aantal laesies en de Child Pugh score. Succes van de therapie wordt meestal beperkt door aantal, grootte en localisatie van de HCC laesies, alsmede door de co-morbiditeit van de levercirrose (Child Pugh classificatie). In Nederland blijkt op grond hiervan ruim 70% der HCC patiënten geen therapie te worden aangeboden.

Resectie (partiele hepatectomie): ❖ Indicatie: haard < 5 cm.❖ Contra-indicatie: levercirrose.❖ Prognose afhankelijk van: • onderliggende leverziekte • vasculaire invasie • grootte en aantal laesies • adjuvante therapie

Levertransplantatie:❖ Indien wordt voldaan aan de Milaan criteria (1 nodus < 5 cm of 3 nodi elk

< 2 cm).❖ Geen metastasen op afstand (CT Thorax, botscan).❖ Tijdens wachttijd “tumormanagement” met b.v. ablatietechnieken (chemo-

embolisatie of “radiofrequency” ablatie).

Locale therapie:❖ Indicatie voor lokale therapie: • in wachttijd voor levertransplantatie. • indien transplantatie en resectie niet mogelijk zijn. • bij recidieven na resectie.❖ De belangrijkste vormen van lokale therapie zijn: • chemoembolisatie (TACE). • locale injectie met ethanol (PEI). • ablatietechnieken met radiogolven (RFA) en “microwave” laser. ❖ Trans-arteriële chemoembolisatie (TACE) geschikt voor grotere tumoren.❖ Keuze methode en resultaten mede afhankelijk locale expertise.❖ Lokale therapie verlangzaamt de progressie, verbetert de overleving maar

leidt niet tot curatie.❖ Downstaging is controversieel.

Systemische medicamenteuze therapie:❖ Is geen bewezen effectieve therapie.❖ Mogelijke indicatie bij metastasen op afstand, grote en multipele tumoren.❖ Resultaten beperkt door relatieve ongevoeligheid HCC voor chemotherapie.❖ Minder effect chemotherapie bij cirrose. ❖ Intolerantie door onderliggend leverlijden. ❖ Er zijn geen standaard combinatieschema’s.❖ Van hormonale therapie (tamoxifen, megestrol) is het effect ook niet

bewezen.

Preventie❖ HBV vaccinatie bij de geboorte.❖ Voorlichting aan alcoholici.❖ Adequate behandeling van chronische hepatitis B en C.❖ Vroeg detectie: bij high risk groepen middels regelmatige controle van alfa-

1-foetoproteine en echo van de lever is tot nu toe enige mogelijkheid.




34

34. VIRALE HEPATITIS

HEPATITIS AInleidingHepatitis A (HAV) kan een ernstige tot fulminante hepatitis veroorzaken. Het risico hierop neemt toe bij hoger wordende leeftijd. Bij jonge kinderen verloopt de infectie meestal zeer mild. Een HAV infectie bij iemand met een chronische leverziekte ongeacht de etiologie kan ernstig verlopen. De transmissie route is feco-oraal. De incubatietijd is 15-50 dagen.

Symptomen❖ Icterus bij 80% van volwassenen en bij minder dan de helft bij kinderen.❖ Jeuk.❖ Griepachtige verschijnselen en myalgie staan op de voorgrond.❖ Zelden acuut leverfalen. ❖ (semi)acuut ziektebeeld dat geen chronisch beloop kent.

Diagnostiek❖ Actieve HAV infectie: IgM anti-HAV antilichamen (3 maanden). ❖ Doorgemaakte HAV infectie: aanwezigheid IgG antilichamen.

Behandeling❖ Geen specifieke behandeling. ❖ Bij fulminant beloop overplaatsen naar levertransplantatiecentrum.

VACCINATIE❖ Reizigers naar endemische gebieden.❖ Patiënten met chronische leverziekten.

HEPATITIS BInleiding400 miljoen mensen hebben chronische HBV, meer dan 520.000 overlijden elk jaar (50.000 als gevolg van acute HBV en 470.000 door cirrose of leverkanker). In Afrika en Azië is de prevalentie meer dan 8%; vooral door perinatale transmissie. In NW Europa, N Amerika en Australië is de prevalentie minder dan 1%, vooral door seksueel contact of iv drugsgebruik. In de Middellandse Zee gebieden en Oost Europa is de prevalentie 1-8%. De


5 jaarsmortaliteit is 0-2% zonder cirrose; 14-20% met gecompenseerde cirrose en 70-86% na decompensatie. Lage virus replicatie en persisterend normale ALT correleren met betere overleving. Er zijn 7 genotypes van het HBV virus bekend (A-G) gebaseerd op de nucleotide sequentie. Genotype A komt vooral in NW Europa en N Amerika voor, laten betere respons op IFN zien, maar genotypering heeft vooralsnog geen klinische consequenties. Infectie via parenterale route, bloed(producten) of bij seksueel contact. Incubatietijd is 50-70 dagen, soms veel langer (30-180 dagen). Het HBsAg in serum is 7-40 dagen na besmetting aantoonbaar en 7-40 dagen voor transaminasen stijging. Eerst HBsAg en enkele dagen later HBeAg aantoonbaar. Langzaam komt antistofvorming op gang, eerst antiHBc (IgM) later van IgG antiHBc. Het HBcAg kan in biopt als IgG fluorescentie in de kern van de hepatocyt worden gezien. Langzaam antiHBe en als laatste antiHBs vorming. Het HBsAg kan in de window fase al verdwenen zijn, terwijl antiHBs nog niet aantoonbaar is.

SYMPTOMEN❖ Zeer wisselend, vaak ernstige prodromen met gewrichtsklachten en

urticaria.❖ Bij 1% fulminant beloop.❖ 5-10% wordt chronisch (bij neonaten wordt 90% chronisch).

KLINISCHE FOLLOW-UP (SEROLOGIE)❖ HBeAg positieve patiënten met verhoogde ALT en gecompenseerde ziekte

moeten 3-6 maanden worden geobserveerd om spontane seroconversie van HBeAg naar antiHBe vast te stellen om voor therapie in aanmerking te komen, als dat niet gebeurt dan spreekt men van chronische HBV.

❖ Bij patiënten zonder seroconversie (van HBeAg naar antiHBe) en met een serum HBV DNA > 100.000 copies/ml en met (intermitterende) ALT verhoging verdere evaluatie dmv een leverbiopt sterk overwegen.

❖ Patiënten met een inactieve HBsAg carrier status (HBV DNA < 100.000 copies/ml en normale ALT) elke 6 maanden ALT controleren omdat zelfs na vele jaren er actieve ziekte kan ontstaan. Ook is 1x per jaar een echo geïndiceerd.

❖ Check altijd co-infecties: HDV, HCV en HIV.

BEHANDELING❖ Voor zowel patiënten die HBeAg positief als ook patiënten die HBeAg

negatief zijn en antiHBe positief zijn: Als ALT >2x ULN of matig/ernstige hepatitis in het biopt en HBV DNA > 100.000 copies/ml dient behandeling overwogen te worden. Eerste keus starten met PEG-IFN gedurende een jaar, of lamivudine 1dd 100 mg of adefovir 1dd 10 mg, van de laatste 2 middelen is de duur onbekend, bij ontstaan van breakthrough zie hieronder. Geen therapie als ALT normaal of minimaal verhoogd (< 2x ULN).

❖ Indien geen respons na een jaar op PEG-IFN therapie dan lamivudine of adefovir als zij aan de bovengenoemde criteria voldoen.

❖ Als er een breakthrough tijdens lamivudine ontstaat dan adefovir als de leverziekte verslechtert. Ook adefovir als er gedecompenseerde cirrose of recurrente HBV na transplantatie is of als er gelijktijdig immunosuppressive therapie nodig is

❖ Patiënten met gecompenseerde cirrose (dwz niet hoger dan 7 punten in de Child score) met lamivudine of adefovir behandelen vanwege risico op leverdecompensatie door IFN gerelateerde flares.

❖ Patiënten met gedecompenseerde cirrose (Child B en C) lamivudine overwegen. Adefovir kan als alternatief voor lamivudine, alhoewel het niet als primaire therapie is geëvalueerd bij deze patiënten. Als adefovir wordt gegeven nierfunctie elke 1 tot 3 maanden controleren. Therapie coördineren met transplantatie centrum. Geen IFN bij gedecompenseerde cirrose.

❖ HDV overweeg sterk antivirale therapie (IFN 9MU tid) tenminste 1 jaar, bij biochemische respons op eind therapie en relapsing hepatitis onderhoudsdosering IFN om de activiteit laag te houden).

❖ HCV co-infectie: interferon met ribavirin.❖ HIV en HBV: als goede immuunstatus of goed tijdens HAART: anti-HBV

therapie zoals boven beschreven, biopt zeer nuttig. Lamivudine (150 mg bid) erbij. Bij exacerbaties als gevolg van resistentie dan tenofovir toevoegen. Als HAART niet nodig is geen lamivudine omdat bij HIV er snel resistentie voor ontstaat, dan adefovir.

❖ Geen duidelijke richtlijnen voor HBV in hemodialyse centra.



Vergelijking 3 medicamenteuze therapieën voor chronische HBV IFN-a Lamuvidine AdefovirIndicatiesHBeAg+, niet geïndiceerd niet geïndiceerd niet geïndiceerdnormaal ALT HBeAg+, geïndiceerd geïndiceerd geïndiceerdchronische hepatitis HBeAg-, geïndiceerd geïndiceerd geïndiceerdchronische hepatitis Duur behandeling HBeAg+, 1 jaar > of = 1 jaar > of = 1 jaarchronische hepatitis HbeAg-, 1 jaar > 1 jaar > 1 jaarchronische hepatitis Route subcutaan Oraal oraalBijwerkingen vele verwaarloosbaar soms nefrotoxischResistentie - 20% in 1 jaar geen, in eerste jaar 70% in 5 jaar 3% in tweede jaarKosten hoog laag middelmatig

HEPATITIS CINLEIDINGDe prevalentie van HCV in Nederland is ongeveer 0.4%. Ongeveer 85% van de geïnfecteerde krijgt een chronische infectie. Bij 20% hiervan ontstaat cirrose na 10-20 jaar, levercarcinoom bij 1-4% per jaar. Bloedtransfusies voor 1991, hemodialyse en hemofilie patiënten, (ex) iv drugsverslaafden vormen de belangrijkste risicofactoren. Factoren die een snellere ziekteprogressie laten zien zijn het mannelijk geslacht, kaukasische ras, oudere leeftijd bij acquisitie, co-infecties (HBV of HIV), alcohol abusus.

ACUTE HCV INFECTIESymptomenAcute infectie verloopt vaak symptoomloos, er is zelden icterus.

DiagnostiekEerst antistof bepaling (anti-HCV), indien positief of doorgemaakte infectie of actieve infectie, dan PCR HCV bepalen.

Behandeling4 weken dagelijks 5 MU interferon, gevolgd door 3x pw 5 MU gedurende 20 weken met een sustained respons 98%. Alternatief: peginterferon (German Hepatitis C Network).

CHRONISCHE HCV INFECTIESymptomenMoeheidsklachten, gewrichtsklachten, soms cryoglobulinemie.

BehandelingGepegyleerde interferon (180mcg 1x pw sc ofwel 1,5mcg/kg 1x pw sc) met ribavirin (800-1200 mg/dg). Bij genotype 2 en 3 is 800 mg ribavirin voldoende. Men spreekt van een sustained respons (SR) als een half jaar na stoppen therapie de PCR nog steeds negatief is.❖ Genotype 1 en 4: • PCR HCV > 100.000 copies/ml, minimale fibrose en activiteit in biopt. • behandelingsduur 48 weken. • sustained response 50-60%. • stopping rule: als na 12 weken nog geen log 2 daling is de kans op

SR uiterst klein. ❖ Genotype 2 en 3: • altijd behandelen. • biopt niet perse nodig. • behandelingsduur 24 weken. • succes 80-90%.

Bijwerkingen behandeling❖ Bijwerkingen interferon zijn er zeer veel en komen frequent voor: moeheid,

malaise, griepverschijnelen met koorts, hoofdpijn, spierpijn, slapeloosheid, huidrash, haaruitval, psychische bijwerkingen zoals depressie, agressiviteit, stemmingswisselingen, suicide, gewichtsverlies, eetlust vermindering, exacerbatie latente autoimmuunziekten (b.v. schildklier, sjögren), beenmergremming met leuco- en thrombopenie waardoor nogal eens dosisaanpassing nodig is. Erythropoietine is in Nederland nog niet voor deze indicatie geregistreerd maar dient soms wel gegeven te worden.

❖ Bij depressiviteit is een psychiatrisch consult noodzakelijk.



❖ Als bijwerking van ribavirin wordt vaak hemolyse gezien waardoor doseringsaanpassing nodig is. Probeer wel de regel van 80% te handhaven om toch maximale effectiviteit te krijgen (80% van de dosis interferon, 80% van de dosis ribavirin en tenminste 80% van de tijd).

Richtlijnen prikaccident met HCV patiëntNa 2 weken en 4 weken elke 4 weken PCR HCV tot 6 maanden na prikaccident. Bij positief zijn behandelen als acute HCV.


35

35. HEPATORENAAL SYNDROOM

INLEIDINGHet hepatorenaal syndroom (HRS) is een complicatie van gevorderde cirrose niet alleen gekenmerkt door nierfalen, maar ook door veranderingen in de systemische hemodynamica en activatie van endogene vasoactieve systemen. Nierfalen is het gevolg van ernstige vasoconstrictie van de niercirculatie. De pathogenese is niet volledig helder, maar is waarschijnlijk een gevolg van extreme ondervulling van de arteriële circulatie secundair aan arteriële splanchnicus vasodilatatie. Zowel de niercirculatie als alle andere vaatsystemen buiten het splanchnicusgebied vertonen vasoconstrictie. Voor medicamenteuze behandeling was de prognose bij type 1 HRS slechts 1 tot 7 weken. Toediening van vasoconstrictoren samen met albumine heeft de overleving van type 1 verbeterd en de nierfunctie genormaliseerd bij 60-70%. Ook TIPS is nu een goede brug gebleken naar transplantatie bij HRS type 1 als er geen contra-indicaties bestaan (bijvoorbeeld encephalopathie).

DIAGNOSTISCHE CRITERIA (ARROYO)❖ Kreatinine klaring < 40 ml/min, serum kreatinine > 130 µmol/l.❖ Afwezigheid van prerenale, renale of postrenale oorzaken.❖ Geen verbetering na stoppen diuretica en toedienen 1.5 l plasma

vervangende vloeistof.❖ Proteïnurie < 500 mg/dag.❖ Minor criteria: • urineproductie < 500 ml/dag. • urine natrium < 10 mmol/l. • urine osmolaliteit > serum. • urine erytrocyten < 50 phpf. • serum natrium < 130 mmol/l.

BEHANDELING❖ Terlipressine 0.5mg per 4 uur iv, zo nodig na 3 dagen verdubbelen tot

maximaal 2 mg/4 uur. Maximaal 15 dagen geven of eerder stoppen als serum kreatinine < 130 µmol/l.

❖ Albumine eventueel bijgeven (1 gram/kg/dag).❖ Ischemische bijwerkingen leidt bij 13% tot staken therapie.



36

36. ASCITES BIJ LEVERCIRROSE

INLEIDINGDe prevalentie van ascites bij levercirrose afhankelijk ernst en duur ziekte. Na 5 jaar ontwikkelt 35% en na 10 jaar 50% van de cirrose patiënten ascites. Ascites is prognostisch een ongunstige complicatie van levercirrose met een mortaliteit van 50% binnen 2 jaar na de eerste manifestatie.

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek ❖ De buik toont demping in de flanken bij > 1,5 liter ascites.❖ Letten op stigmata van chronisch leverlijden, maar ook op de centraal

veneuze druk (CVD) ter detectie decompensatio cordis.❖ Bij obesitas heeft abdominaal onderzoek maar een beperkte waarde.

Echografie van het abdomen ❖ Standaard ter bevestiging van de ascites.❖ Naast kenmerken van levercirrose met tekenen van portale hypertensie

(milt grootte, veneuze collateralen) kijken naar eventuele vena portae trombose, vena hepatica trombose en hepatocellulair carcinoom of andere haarden in de lever.

Paracentese❖ Altijd een diagnostische paracentese doen, bij voorkeur in linker onder

kwadrant van de buik.❖ Bij stollingsstoornissen geen correctie met trombocyten en FFP’s nodig.

Alleen contra-indicatie bij diffuse intravasale stolling.

Analyse ascitesvocht❖ Totaal eiwit, albumine, aantal polymorphonucleaire leukocyten (PMN).❖ Serum-ascites albumine gradiënt (SAAG): indien > 11 g/l duidt dat op

vrijwel zeker portale hypertensie als oorzaak van de ascites.❖ Asciteskweek: indien aantal PMN > 250/mm3 (0.25 x 109/L). Zie ook

SBP. Ascites kweek afnemen in 2 bloedkweekflesjes (aëroob en anaëroob).❖ Op indicatie ook LDH en glucose (differentiatie tussen spontane en

secundaire bacteriële peritonitis) en cytologie.


❖ Rekening houden met “mixed ascites”, waarbij naast de levercirrose nog een of meer etiologische factoren een rol spelen zoals hartfalen, nierlijden, NASH, tuberculose, maligniteit (ovariumcarcinoom), vena portae trombose, Budd Chiari, myxoedeem).

THERAPIEDieetmaatregelen❖ Zoutbeperking is obligaat. Bij poliklinische patiënten is beperking tot 2

gram zout/dag (80 mmol) reëel. Bij klinische patiënten reductie tot 40 mmol/dag.

❖ Doel van de therapie is een negatieve natrium balans te bereiken.❖ De Na excretie in de 24-uurs urine moet > 80 mmol bedragen.❖ Ook een ad-random urinemonster is redelijk betrouwbaar waarbij de ratio

tussen de concentraties van Na en K > 1 moet zijn, hetgeen correleert met een Na excretie van > 80 mmol/dag.

Medicatie❖ Starten met spironolacton 100 mg in combinatie met furosemide 40 mg.❖ Bij onvoldoende resultaat dosering per 3-5 dagen ophogen in de ratio

100:40 tot maximaal 200 mg spironolacton en 160 mg furosemide.❖ Amiloride (10-40 mg) is een minder actief alternatief voor spironolacton bij

gynaecomastie.

Streven naar vermindering lichaamsgewicht van > 500 gram/dag. Bij ascites met perifeer oedeem kan een hogere gewichtsreductie worden nagestreefd van 1-1,5 kg/dag. Controle nierfunctie en elektrolyten noodzakelijk. Complicaties van de diuretische therapie zijn verslechterende nierfunctie, elektrolytstoornissen en encephalopathie. Milde hyponatriëmie is gewoon. Bij serum Na < 120-125 mmol/l diuretica staken en vochtbeperking geven van 1-1,5 liter/dag. Geen hypertoon zout geven. Bij een kreatinine stijging > 180 µmol/l, Na < 120 mmol/l ondanks vochtbeperking en/of optreden van encephalopathie: staken diuretica. ACE-remmers zijn ongeschikt wegens nadelige invloed op de nierfunctie en de bloeddruk.

REFRACTAIRE ASCITESBetekent ascites welke niet met diuretica en dieet mobiliseerbaar is, dan wel snel recidief ondanks hoog volume paracenteses. Komt voor in een percentage

van 10-20%. Heeft een slechte prognose met een 1 jaarsoverleving van minder dan 50%. Altijd kijken naar andere oorzaken zoals therapieontrouw, vena portae trombose, Budd Chiari, hepatocellulair carcinoom, spontane bacteriële peritonitis (SBP) en buiten de lever gelegen oorzaken.

Diagnostische criteria❖ Geen of onvoldoende gewichtsdaling.❖ Na excretie < 80 mmol/dag (minder dan orale zoutintake).❖ Complicaties therapie zoals kreatinine > 180 µmol/l, serum Na < 120 en

encephalopathie.❖ Diuretica resistentie: hiervan is sprake indien na éénmalig toediening van 80

mg furosemide iv het Na in de 8-uurs urine sample daarna < 50 mmol is.

Behandeling❖ Hoog volume paracentese: bij eerste manifestatie van zeer veel ascites

met mechanische bezwaren. Eenmalige ascites drainage tot 5 liter is zonder aanvullende plasma expander of albumine mogelijk. Hierna instellen op diuretica en dieet.

❖ Bij extra drainage van meer dan 5 liter: • elke volgende liter ascites suppleren met 8-10 gram albumine. • zo nodig elke 2 weken herhalen. • noodzaak tot > 10 liter paracentese per 2 weken duidt op ernstige

dieetfouten.

❖ Bij elke nieuwe paracentese: • SBP uitsluiten middels PMN bepaling. • gewicht, kreatinine, elektrolyten en orthostatische symptomen en

eventueel Na-excretie blijven controleren.

❖ Levertransplantatie: • altijd overwegen. • enige optie om bij refractaire ascites de overleving te verbeteren.

❖ TIPS: • als levertransplantatie niet mogelijk is dan wel te lang op zich laat

wachten.



• indien sprake is van een refractaire ascites. • geeft betere controle van de ascites. • maakt de patiënt van diuretica resistent tot sensitief. • geeft in de meeste studies een betere overleving. • is preventief voor het ontwikkelen van een hepato-renaal syndroom. • wordt gecompliceerd door encephalopathie. • selectie dient ook te geschieden middels een cardiale ejectiefractie

die bij voorkeur > 60% moet zijn.

❖ Peritoneoveneuze shunt (Leveen-Denver): • in principe verlaten wegens ernstige complicaties en het ontbreken

van effect op de overleving. • kan eventueel worden overwogen bij onmogelijkheid tot

levertransplantatie of TIPS en recidiverende paracenteses.

SPONTANE BACTERIËLE PERITONITIS (SBP)SBP is een bacteriële ontsteking van peritoneum en ascitesvocht zonder aan-wijsbare oorzaak zoals intra-abdominale abcessen, ontstekingen of perforaties. De prevalentie bij opgenomen patiënten bedraagt 10-30%. In > 70% wordt SBP veroorzaakt door gram negatieve enterobacteriën en voor het overige door niet-enterale streptococcen spp. (E.Coli, klebsiella pneumonia, pneumococcen). Extra risicofactor is een eiwitgehalte in de ascites van < 10 gram/l. De klinische symptomen van SBP zijn weinig karakteristiek. Complicaties zijn nierfunctieverlies, leverfalen, varicesbloeding, encephalopathie, sepsis. Indien onbehandeld is de mortaliteit 100%, in geval van behandeling 30%.

Diagnostiek SBP❖ Per definitie wordt de diagnose SBP gesteld bij een PMN in de ascites van

> 250/mm3.

❖ De gramkleuring is slechts bij 30% positief en de kweek bij 70% (kweek toont meestal meerdere microorganismen).

❖ Extra bepalingen ascitesvocht welke extra pleiten voor SBP: • LDH hoger dan de serumwaarde. • glucose < 2.5 mmol/L. • totaal eiwit is vaak > 10 gram/L. • CEA > 5 ng/ml en een AF > 240 U/L duiden op een darmperforatie.

❖ Bij verdenking op SBP naast ascites analyse altijd ook bloed- en urinekweek doen.

Secundaire bacteriële peritonitis❖ Klinisch niet te onderscheiden van SBP.❖ Treedt op door intra-abdominale abcessen, ontstekingsprocessen en

perforatie. ❖ Behandeling vereist doorgaans chirurgische interventie.

Behandeling SBP❖ Start behandeling in afwachting van kweek uitslagen. • intraveneuze behandeling: cephalosporinen van de 3de generatie

zoals Cefotaxim 3 x 2 gram iv of Ceftriaxon 2 x 1 gram gedurende 5 dagen.

• orale behandeling: Ciproxin 2 x 500 mg bij klinisch goede patiënten zonder complicaties en/of slechte nierfunctie is goed alternatief.

• Amoxicilline of aminoglycosiden hebben in principe geen plaats in de behandeling.

❖ Bij PMN in de ascites < 250/mm3, maar toch tekenen van infectie starten antbiotica in afwachting kweken.

❖ Bij PMN > 250/mm3 en klinische symptomen wordt geadviseerd binnen 6 uur 1,5 gram/kg albumine te geven en op dag 3 nog eens 1 gram/kg ter preventie nierfalen en HSR.

❖ Tijdens episode SBP staken diuretica en geen ontlastende paracentese wegens kans op HRS.

Preventie SBP❖ Na eerder doorgemaakte SBP start Norfloxacin of Bactrimel

onderhoudsbehandeling (in principe levenslang).❖ Bij varicesbloeding: Ciproxin 2 x 400 mg iv gedurende 3-5 dagen.




37

37. COLON POLIEPEN

INLEIDING Meer dan 90% van alle colorectale carcinomen (CRC) ontstaat uit een adenoom: adenoom-carcinoom sequentie (10-15 jaar). In 30-40% komen adenomen multipel voor (synchrone adenomen). Het vaststellen van 1 adenoom vraagt daarom altijd om aanvullend volledig endoscopisch onderzoek. Na poliepectomie worden binnen 5 jaar in 30-50% opnieuw (metachrone of additionele) poliepen vastgesteld. Dit percentage blijkt alleen afhankelijk van het oorspronkelijk aantal verwijderde (index) poliepen. Het ontstaan van metachrone poliepen maakt follow-up na poliepectomie noodzakelijk.

FOLLOW-UP Post poliepectomie (adenomen)Gezien consequentie van aantal en aard van de poliepen op het gekozen follow-up schema is het van belang dat een complete coloscopie wordt verricht met verwijdering en histologie van alle poliepen.

Aantal adenomen 1 of 2 3 of meerInterval tot eerste controle 6 jaar 3 jaar

Aantal adenomen bijcontrole coloscopie 0-2 >_ 3 0-2 >_ 3Interval tot volgende controle 6 jaar 3 jaar 6 jaar 3 jaar

❖ Indien op 65 jaar cumulatief één adenoom: follow-up staken.❖ Indien op 75 jaar cumulatief 2 adenomen: follow-up staken.❖ Indien cumulatief meer dan twee adenomen: geen vaste stopleeftijd.❖ Indien bij drie achteréénvolgende coloscopieën geen adenomen (dus

gedurende 18 jaar): overwegen follow-up te staken.

Bron: Nagengast FM, Kaandorp CJ, CBO-werkgroep: Herziene CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneesk 2001, 145:2022-2025.

Grote sessiele poliepen (>2cm)❖ Excisie met opspuiten (EMR) heeft voorkeur boven laser behandeling of APC.❖ Indien na 3 x endoscopische behandeling de poliep niet radicaal is


verwijderd chirurgische resectie of bij een rectumpoliep TEM (Transanale Endoscopische Microchirurgie) overwegen.

❖ Indien laesie buiten het rectum is gelegen en chirurgie is noodzakelijk dan laesie/locatie markeren met Indian inkt.

Poliepen met invasief carcinoom Geen verdere behandeling als aan alle criteria wordt voldaan:❖ Radicaal beoordeeld bij endoscopie en ingeleverd in toto voor histologie.❖ Nauwkeurig histologie mogelijk (oriëntatie coupes).❖ Niet slecht gedifferentieerd.❖ Geen vasculaire of lymfatische betrokkenheid.❖ Marge van excisie vrij.

Familiair colorectaal carcinoom❖ 1x eerstegraads verwant < 45 jaar. ❖ 2x eerstegraads verwanten.❖ Overweeg verwijzing naar polikliniek erfelijke tumoren❖ Coloscopie 1 x per 6 jaar, vanaf 40 jaar of 10 jaar jonger dan jongste geval

van colorectaal carcinoom in de familie (in kleine families sneller verwijzen).

Hereditair Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC, Lynch syndroom)Internationale criteria voor HNPCC (gereviseerde Amsterdam criteria) waarbij aan alle criteria moet worden voldaan:❖ Er moeten binnen een familie ten minste drie personen zijn met dikke-

darmkanker of met een HNPCC-geassocieerde kwaadaardige tumor (kwaadaardige tumor van het slijmvlies van de baarmoeder, nierbekken, urineleider of dunne darm).

❖ Eén persoon moet een eerstegraads familielid zijn van de andere twee.❖ Tenminste twee opéénvolgende generaties moeten zijn aangedaan.❖ Tenminste één carcinoom moet gediagnosticeerd zijn vóór de leeftijd van

50 jaar.❖ Familiaire adenomateuze polyposis (FAP) moet zijn uitgesloten.❖ De tumoren moeten histologisch bevestigd zijn.

Bron: Vasen HF, Watson P, Meddin JP, Lynch HT: New criteria for hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC, lynch syndrome) proposed by the international Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999, n6:1453-1456.

HNPCC surveillance Mutatiedragers, eerstegraads familieleden van mutatiedragers (tenzij de familiaire mutatie uitgesloten is) en leden van Amsterdam criteria positieve families:❖ Coloscopie 1 x per 2 jaar vanaf 20-25 jarige leeftijd.❖ Gastroscopie 1 x per 2 jaar, urine cytologie 1 x per jaar, indien in de familie

tenminste twee familieleden tumoren van deze orgaansystemen hebben.❖ Bij mensen met een bewezen mutatie is een (sub)totale colectomie te

overwegen.❖ Gynaecologische overwegingen en beleid: • vanaf 30-35 jaar 1 x per jaar anamnese, vaginale echoscopie,

vaginaal toucher en CA 125. • patiënte instrueren ten aanzien ´awareness´ van cyclusveranderingen

dan wel postmenopauzaal bloedverlies. • bij colorectale chirurgie is een preventieve uterusextirpatie te

overwegen.

Indicaties voor verwijzing patiënt naar polikliniek erfelijke tumorenInternationale criteria voor families verdacht voor HNPCC (gereviseerde Bethesda criteria) waarbij de aanwezigheid van één van de criteria reeds voldoet:❖ Een persoon met dikkedarmkanker vóór de leeftijd van 50 jaar.❖ Een persoon met dikkedarmkanker en een met HNPCC geassocieerde

tumor (tumor van baarmoeder, maag, eierstokken, alvleesklier, urineleider, nierbekken, galwegen, dunne darm en hersenen en talgklieradenomen en keratocanthomen) ongeacht de leeftijd.

❖ Een persoon met dikkedarmkanker met een typisch microscopisch beeld behorende bij MSI vóór de leeftijd van 60 jaar.

❖ Een persoon met dikkedarmkanker en een eerstegraads familielid met een HNPCC geassocieerde tumor; tenminste één carcinoom moet gediagnosticeerd zijn vóór de leeftijd van 50 jaar.

❖ Een persoon met dikkedarmkanker met twee of meer eerste of tweede-graads familieleden met een HNPCC geassocieerde tumor ongeacht de leeftijd.

Bron: Ulmar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J. Nath Cancer Inst 2004, 96:261-268.




38

38. COLORECTAAL CARCINOOM

SYMPTOMEN❖ Veranderd defecatiepatroon❖ Bloedverlies❖ Buikpijn❖ Loze aandrang❖ Algehele malaise en vermoeidheid

LICHAMELIJK ONDERZOEK❖ Rectaal toucher❖ Hepatomegalie❖ Weerstand coecum regio

DIAGNOSTIEKLaboratorium onderzoek❖ Verhoogde BSE (aspecifiek)❖ Verlaagd Hb (microcytair)❖ Leverfunctie stoornissen❖ Tumor markers alleen na PA diagnose Endoscopie❖ Sigmo/coloscopie met PA biopten❖ Uitsluiten dubbel tumoren

Stagerings-onderzoek❖ X-thorax❖ Echo bovenbuik, evt. CT abdomen❖ MRI/endosonografie ter beoordeling op lokale resectabiliteit bij

rectumcarcinomen.

BEHANDELING Chirurgie❖ In principe resectie evt. met lever/long resectie (beoordeling operabiliteit

afhankelijk van leeftijd en co-morbiditeit). ❖ Eventueel eindstandig stoma bij lokale irresectabiliteit. ❖ Bij rectumtumoren: TME protocol volgens richtlijnen.


❖ Ook in geval van gemetastaseerde ziekte kan chirurgie van grote betekenis zijn in de palliatieve behandeling. Denk hierbij bijv. aan persisterende transfusiebehoefte bij bloedende coecumcarcinomen, resectie van rectumtumoren ter voorkoming van plexusingroei en continue persdrang met bloed en slijmverlies. Bij een tumor in het linker colon kan bij obstructieklachten een colorectale stent als alternatief voor een operatie worden overwogen.

RadiotherapiePreoperatief voor rectum carcinoom afhankelijk van stagering.

Chemotherapie❖ Adjuvant voor Stadium III (positieve klieren) colorectaal carcinoom (zie

www.adjuvantonline.com).❖ Palliatief bij gemetastaseerde ziekte.❖ Effectieve middelen; 5FU/leucovorin, capecitabin (oraal 5FU), oxaliplatin,

irinotecan.

Endoscopie❖ Palliatie van bloedverlies: laser, argon plasma coagulatie, locaal alcohol

injectie.❖ Palliatie van obstructie: colon stent.

Follow-up❖ Baseline volledig coloscopie, vooraf of binnen 6 maanden na chirurgie.❖ Coloscopie na 3 jaar; vervolgens 1x per 6 jaar tot 75 jarige leeftijd.❖ Stadium 1: alleen coloscopie.❖ Stadium 2 of 3 bij patiënten die een eventuele hepatisch/pulmonaire

metastasectomie kunnen ondergaan: • anamnese + lichamelijk onderzoek + CEA; 3 maandelijks gedurende

2-3 jaar dan vervolgens jaarlijks. • in patiënten met normaal preoperatief CEA, zie boven + lever

beeldvorming en 6 maandelijks X-thorax gedurende 2-3 jaar.❖ Bloedbeeld/leverenzymen hebben geen toevoegende waarde.


39

39. INCONTINENTIA ALVI

DEFINITIEOngewild verlies van gas, vocht of feces. Incontinentia alvi moet worden onderscheiden van soiling (anale afscheiding van vocht of slijm met feces resten). Aan anale afscheiding ligt altijd anale pathologie ten grondslag. Chronische diarree is een aparte ziekte entiteit en wordt apart besproken.

OORZAKEN❖ Sfincterletsel ten gevolge van een partus, anorectale chirurgie

(fistelectomie, dilatatie, hemorroïdectomie, sfincterotomie) of een trauma (motorongevallen, ongewenste seksuele penetratie).

❖ Pudendus neuropathie ('idiopatische incontinentie') als gevolg van rekbeschadiging door chronische obstipatie of langdurig persen tijdens de partus of rectumprolaps.

❖ Verminderde rectale capaciteit zoals bij proctitis of na aanleg van een pouch.

❖ Neurologische ziekten waarbij het centrale zenuwstelsel en/of de bekkenbodem betrokken zijn; diabetische neuropathie.

❖ Fecale impactie met als gevolg overloop-incontinentie.❖ Chronische diarree, waarbij het gehele continentie-mechanisme op de

proef wordt gesteld.❖ Congenitale aandoeningen, al of niet behandeld (anusatresie,

Hirschsprung, spina bifida).

DIAGNOSTIEKAnamnese:❖ Incontinent voor vaste of dunne ontlasting, of flatus?❖ Frequentie?❖ Afwisselend obstipatie of incontinentie?❖ Urine incontinentie?❖ Voorgeschiedenis: • diabetes mellitus. • neurologische aandoeningen. • obstetrische anamnese; aantal partussen en beloop (ruptuur, epi,

lange uitdrijving). • anorectale chirurgie.


• trauma. • bestraling.

Lichamelijk onderzoek (anorectaal onderzoek):❖ Inspectie van perineum (littekens) in rust en bij persen (prolaps, mucosa,

rectum of cèle).❖ Rectaal toucher in rust, tijdens aanspannen en persen ter beoordeling

sfincterspanning, defecten en relaxatie bekkenbodem. ❖ Vaginaal toucher ter beoordeling descensus uteri, cèles.

Sigmoïdoscopie:Op indicatie ter beoordelen anus en distale rectum (proctitis, uitsluiten tumor).

Anale endo-echografie:Ter beoordeling van sfincterdefecten en de uitbreiding hiervan. Met name bij patiënten met een suspecte anamnese waarbij geen defect kan worden gepalpeerd of uitgebreide verlittekening een adequate palpatie onmogelijk maakt, is endo-echografie van belang. Bij vrouwen kan soms een beter beeld met vaginale endo-echografie verkregen worden.

Anaal functieonderzoek:Bij twijfel aan de diagnose en ter documentatie voor operatieve behandeling.

BEHANDELING❖ Regulering van het defecatiepatroon middels vezels eventueel aangevuld

met bulkvormers voor alle vormen van incontinentie. ❖ Loperamide of cholestyramine bij dunne ontlasting.❖ Behandeling van aanwezige proctitis.❖ Fysiotherapie eventueel biofeedback bij alle vormen van incontinentie.❖ Rectale irrigatie of clysmata.❖ Anaal tampon.❖ Bij sfincterdefect: sfincterplastiek of dynamische gracilisplastiek.❖ Indien geen sfincterdefekt: sacrale neurostimulatie.❖ Als uiterste maatregel kan een stoma een oplossing zijn.


40

40. ANALE PATHOLOGIE

FISSURA ANIDefinitie❖ Acute fissuur: scheurtje anoderm, meestal door harde scybala.❖ Chronische fissuur: (ischemisch) ulcus in het distale anale kanaal (90%

dorsaal gelokaliseerd). I.h.a. zijn de vezels van de interne sphincter in de bodem van het ulcus zichtbaar.

Symptomen❖ Zeer pijnlijk zowel spontaan als bij en vooral ook na de defecatie en bij RT. ❖ Rectaal bloedverlies. ❖ Chronische obstipatie door verhoogde sfincterspanning (ischemie leidt tot

bemoeilijkte genezing). Differentiaal diagnose: proctalgia fugax, tenesmi bij IBS.

Behandeling❖ Acute fissuur: defecatie-regulatie (bulkvormers), lokaal anesthesie

(lidocaine gel 2%). ❖ Bij chronische fissuur naast defecatieregulatie: isosorbide-dinitraat 2% zalf

5dd, eventueel botox injecties intersfincterisch; operatieve behandeling alleen indien refractair.

HEMORROÏDENDefinitieVerhoogde mobiliteit van het anale slijmvlies met geprononceerde vaatkussentjes door langdurig persen bij obstipatie, in de zwangerschap, post partum. Ook wel inwendige hemorroïden genoemd.

Symptomen❖ Bloedverlies❖ Soiling❖ Pruritus❖ Slijmvliesprolaps❖ Hygiënische problematiek


DiagnostiekBij anaal bloedverlies éénmalig sigmoidoscopie of coloscopie om andere pathologie uit te sluiten.

Behandeling❖ Defecatie-regulatie (vezels - vocht - bulkvormer). ❖ Zo nodig: rubberbandligatie, sclerosering of coagulatie (infrarood). ❖ Chirurgie indien herhaalde behandeling geen resultaat of bij zeer grote

prolaberende hemorroïden.

GETROMBOSEERDE HEMORROÏDENDefinitieTrombose in de perianale randvene, soms oplopend tot in het anale kanaal.

Behandeling❖ Incisie en evacuatie van het stolsel onder lokaal anesthesie is alleen zinvol

in de acute fase (<48 uur). ❖ Warme zitbaden, pijnstilling (paracetamol of voltaren), lactulose, eventueel

isosorbide dinitraat zalf.

MARISKEN (SKIN TAGS)DefinitieFibroepitheliale vormsels rond de anus “flubbertjes”, vaak als restant van getromboseerde hemorroïden. De benaming “ skin tags” wordt vaak gebruikt bij gezwollen fibroepitheliale afwijkingen zoals bij M. Crohn.

BehandelingExcisie alleen bij hygiënische problemen, als de patiënt sterk aandringt. Hoge recidiefkans. Bij (verdenking op) M.Crohn geen excisie ivm grote kans op permanente schade.

ANISMEDefinitieOnvermogen tot relaxatie van de bekkenbodem bij persen.

Symptomen❖ Heftige anale pijn door aanspanning bekkenbodem bij defecatie, reflectoir

geconditioneerd.❖ Vaak obstipatie (persers).❖ Soms rectocèle en/of intussusceptie.❖ Vaak sexueel misbruik in de voorgeschiedenis.

Behandeling❖ Uitleg❖ Toilettraining❖ Defecatie-regulatie❖ Bekkenbodemfysiotherapie

PERIANAAL ABCESOorzaakMeestal verstopte anale klier; vaak ook perianale hidradenitis.

Symptomen❖ Heftige pijn (waardoor patiënt niet kan zitten) ❖ KoortsDifferentiaal diagnose: getromboseerde hemorrhoïden.

Behandeling❖ Incisie en drainage❖ Zitbaden



PERIANALE FISTELOorzaakMeestal verstopte anale klier, soms ook hidradenitis. In het laatste geval geen verbinding met het anale kanaal. Wordt vaak voorafgegaan door abces. Soms echter het eerste verschijnsel van chronisch inflammatoir darmlijden, daarom zonodig (met name bij recidief) IBD uitsluiten.

Diagnostiek❖ Inspectie perianale gebied❖ Rectaal en vaginaal toucher❖ Anale endosonografie of MRI (overwegen bij recidief)

ANUS CARCINOOMSymptomen❖ Pijn❖ Bemoeilijkte defecatie❖ Bloedverlies❖ Soiling. Differentiaal diagnose: hemorroïden, chronische fissuren, morbus Crohn.

Diagnose❖ Inspectie (inclusief palpatie liesklieren) en rectaal toucher❖ Endoscopie en biopsie (in anesthesie, zeer pijnlijk)❖ Echoendoscopie, MRI Behandeling❖ Radiotherapie / chemotherapie.❖ Chirurgie: • bij T1 tumor: resectie indien sfincter kan worden gespaard. • bij recidief na (chemo-)radiotherapie, bij voorkeur in overleg met

centrum.

41. DIVERTICULITIS

INLEIDINGBoven het 60e levensjaar heeft 30% van de bevolking diverticulose, na het 75e meer dan de helft. De kans op diverticulitis bedraagt 5-15% met een recidief kans van 10-15%. Aantal ziekenhuis opnamen bedraagt ± 15 per 100.000 per jaar waarbij 20% van de patiënten wordt geopereerd (waarvan 5-10% acuut). Hoge leeftijd, co-morbiditeit, diabetes of immunosuppressiva kunnen beloop dramatisch beïnvloeden.

SYMPTOMEN Afhankelijk van gecompliceerde versus niet-gecompliceerde diverticulitis:❖ Niet-gecompliceerd: laag abdominale pijn, koorts, veranderd

ontlastingspatroon.❖ Gecompliceerd: bloeding, abces, obstructie, fisteling, perforatie (zelden).

DIAGNOSTIEK❖ “Typische” anamnese + kliniek.❖ Lichamelijk onderzoek: pijn bij palpatie linker onderbuik, palpabele

weerstand, evt. lokale peritoneale prikkeling.❖ Laboratorium onderzoek: CRP, leuko´s, urinesediment.❖ Bij ernstig ziek zijn of progressie is aanvullende beeldvorming vereist,

in overleg met chirurg en radioloog. Eerste keus: CT-scan; niet invasief, goed te beoordelen, onderzoeker onafhankelijk met optimale sensitiviteit en specificiteit ter demonstratie van divertikels, peri-diverticulitis, abcesvorming, perforatie, obstructie, fisteling en peritonitis. Alleen in ervaren handen is een echo-onderbuik een redelijk alternatief.

BEHANDELINGTen minste 2/3 geneest met een conservatieve behandeling met enige tijd carentie en (helder) vloeibaar.

Conservatieve behandeling:Behandelingsstappen:❖ Stap 1: vloeibaar indien getolereerd, ± antibiotica oraal gedurende 7-10

dagen.


41


❖ Stap 2: hospitalisatie indien orale intake niet verdragen, ernstige pijn of persisterende symptomen ondanks adequate poliklinische behandeling, NPO, antibiotica i.v., CT scan ter opsporing complicatie.

❖ Stap 3: Indien abces > 5 cm: CT geleide punctie/drainage.Keuze antibiotica:❖ Mono therapie: augmentin of tweede generatie cephalosporine.❖ Combinatie therapie: ciproxin + metronidazole gedurende 7-10 dagen.

CHIRURGISCHE BEHANDELING:❖ Electief of semi-electief: • meerdere acute episodes (conservatief behandeld). • 1 acute episode met bedekte perforatie, colon obstructie of fistel. • vermoeden van coloncarcinoom dat niet kan worden uitgesloten. • in principe wordt gekozen voor een “single stage” procedure met

primaire anastomose.❖ Spoed: • peritoneale contaminatie. • onbehandelbare sepsis. • significante darmobstructie. • immuun gecompromitteerde patiënten of belangrijke co-morbiditeit. • in principe wordt gekozen voor een “two stage” procedure (resectie

met Hartmann procedure met tijdelijk stoma), eventueel “single stage” procedure met primaire anastomose en loop-ileostoma.


42

42. PRIKKELBAAR DARM SYNDROOM (PDS)

INLEIDINGMeest frequente functionele aandoening in de GE en meest voorkomende reden voor verwijzing. In het verleden was diagnose een uitsluitingsdiagnose. Nu is PDS geëvolueerd naar een positieve diagnose gesteld op basis van symptomen (Rome II criteria), waarbij enkel verdere diagnostiek dient te gebeuren bij alarmsymptomen. Zeker 15% van de gemiddelde Nederlander heeft af en toe PDS bezwaren, minder dan de helft (1/3) bezoekt hiervoor een arts.

DEFINITIERome II criteria:❖ In 12 maanden tenminste 12 weken abdominale pijn of ongemak,

geassocieerd met 2 van de volgende 3: • verbetering van klachten na defecatie. • lossere of frekwentere ontlasting. • hardere of minder frekwente ontlasting.

❖ Ondersteunende symptomen: • defecatie > 3 / dag of < 3 / week. • harde of zeer zachte faeces. • abnormaal persen, loze aandrang, residu gevoel. • slijm bij de faeces. • opgeblazen gevoel van de buik.

SYMPTOMENPositieve diagnose vs uitsluiten van organische problematiek bij afwezigheid van alarmsymptomen:❖ Pijn meestal in de onderbuik, meer bij eten, minder na defecatie, niet ’s

nachts.❖ klachten chronisch, intermitterend maar variabel.❖ Relatie met stress, maar zelden tijdens. ❖ Frequent ook dyspepsie en anale klachten. ❖ Tegen diagnose pleiten: • voor het eerst symptomen (geen chronisch verhaal). • start symptomen boven het 50e.


• gewichtsverlies • verhoging/koorts • pijn ’s nachts • defecatie ’s nachts • rectaal bloedverlies

DIAGNOSTIEKAfhankelijk van klinische presentatie (diarhee vs obstipatie dominant)❖ Diarree dominant • lactose intolerantie (dieet). • TSH. • feces (parasieten). • lever en nierfunctie (ionogram). • inflammatoire parameters. • coeliakie diagnostiek. • ontlastingsgewicht per 24 uur.

❖ Constipatie dominant • TSH. • lever en nierfunctie (iono). • inflammatoire parameters.

❖ Endoscopie (coloscopie) • bij jongeren alleen bij alarmsymptomen en diarree dominante IBS. • indien > 50 jaar.

BEHANDELING❖ Afhankelijk van type PDS (obstipatie vs diarree dominant).❖ Informatie en geruststelling leiden het best tot acceptatie ( overigens

zelden in één polibezoek te realiseren).❖ Inschakeling diëtiste is van groot belang. Verandering van eet-, leef-,

drink- en beweeggewoonten en doorbreken van rituelen is niet eenvoudig. Zo nodig bulkvormers, met voldoende vocht, voorschrijven.

❖ De rol van spasmolytica, hoewel veel voorgeschreven, is onzeker, evenals die van laaggedoseerde anxiolytica of antidepressiva.

❖ In hardnekkige situaties valt psychologische begeleiding of hypnotherapie te overwegen.


43

43. OBSTIPATIE

DEFINITIEDefecatie van minder dan twee maal per week en één van de volgende drie criteria bij de defecatie: 25% harde ontlasting, 25% langdurig persen tijdens defecatie, 25% gevoel van onvolledige ontlediging.

OORZAKENAlgemeen❖ Levenswijze (vezelarm dieet)❖ Medicatie❖ Endocriene en metabole ziekten (hypothyreoïdie, hypercalciëmie,

porphyrine)❖ Neurologische en psychiatrische ziekten

Colon❖ Myopathie❖ Neuropathie❖ Sclerodermie❖ Ziekte van Chagas❖ Idiopatische of slow transit-obstipatie

Anorectaal❖ M. Hirschsprung❖ Anus atresie❖ Anale stenose (secundair)❖ Zwakke bekkenbodem met grote rectocèle❖ Anismus (onvermogen bekkenbodem te relaxeren tijdens defecatie)

DIAGNOSTIEKLichamelijk onderzoek❖ Onderzoek van de buik (feces palpabel, anderszins afwijkingen). ❖ Inspectie van perineum (littekens) in rust en bij persen (prolaps mucosa,

rectum of cèle).❖ Rectaal toucher in rust, tijdens aanspannen en persen ter beoordeling

sfincterspanning, defecten en relaxatie bekkenbodem. ❖ Vaginaal toucher ter beoordeling descencus uteri, cèles.


Laboratorium onderzoek❖ Electrolyten❖ TSH❖ (Porphyrines)

Aanvullend onderzoek❖ Coloscopie (ter uitsluiting van pathologie bij patiënten ouder dan 50 jaar

en bij alarmsymptomen).❖ Eventueel • anorectaal functie onderzoek (uitsluiten M. Hirschsprung). • defecografie (bij vermoeden intussusceptie en/of rectocèle). • X-colon. • colontransittijd (ter exclusie van psychiatrische problematiek) .

BEHANDELINGConservatief❖ Levenswijze aanpassen, vezelrijk, ruime vocht inname.❖ Bulkvormers.❖ Laxantia.❖ Colokinetica.❖ Fysiotherapie en biofeedback.❖ Sacrale zenuwstimulatie.

Chirurgie❖ Minder gunstige resultaten + postoperatieve complicaties (adhesies,

reoperatie).❖ Goede patiëntenselectie is van cruciaal belang.❖ Colectomie: slechts in uitzonderlijke gevallen na uitvoerig onderzoek

(uitsluiten van psychiatrische problematiek, pijnklachten op basis van prikkelbare darm syndroom, chronische intestinale pseudoobstructie en M. Hirschsprung).

❖ Antegrade spoeling (appendostomie).❖ Colostoma, ileostoma.


OVERZICHT AUTEURS GE CONSENSUS 2005

1 GASTRO-OESOPHAGEALE REFLUX ZIEKTE (GORD) ....... Elly Klinkenberg en Clarisse Bohmer

2 NON-CARDIAC CHEST PAIN (NCCP) ............................. Elly Klinkenberg en Clarisse Bohmer

3 RICHTLIJN SEDATIE EN ANALGESIE ...............Nancy van Ooteghem en Henk van Heukelem

4 RICHTLIJN ANTIBIOTISCHE PROFYLAXE .........Nancy van Ooteghem en Henk van Heukelem

5 RICHTLIJN ANTISTOLLING ..............................Nancy van Ooteghem en Henk van Heukelem

6 HOGE TRACTUS DIGESTIVUS BLOEDING ..................... Erik Rauws en Monique van Leerdam

7 LAGE TRACTUS DIGESTIVUS BLOEDING ..................... Erik Rauws en Monique van Leerdam

8 AUTOIMMUUN HEPATITIS ................................................. Peter Jansen en Rob Chamuleau

9 PRIMAIRE BILIARE CIRROSE (PBC) .................................... Peter Jansen en Rob Chamuleau

10 PRIMAIRE SCLEROSERENDE CHOLANGITIS (PSC) .............. Peter Jansen en Rob Chamuleau

11 GAL(WEG)STENEN .....................................................René van der Hulst en Laurens de Wit

12 ACUTE CHOLECYSTITIS .............................................René van der Hulst en Laurens de Wit

13 DYSFAGIE / ZENCKERS DIVERTIKEL / ACHALASIE .....Chris Mulder en Jaap van Kuivenhoven

14 ACUTE DIARREE ...................................................... Lisbeth Mathus en Mohammed Hadithi

15 CHRONISCHE DIARREE ............................................ Lisbeth Mathus en Mohammed Hadithi

16 MALABSORPTIE ...................................................... Lisbeth Mathus en Mohammed Hadithi

17 VOEDINGSALLERGIE ................................................ Lisbeth Mathus en Mohammed Hadithi

18 COELIAKIE .............................................................. Lisbeth Mathus en Mohammed Hadithi

19 BARRETT SLOKDARM ............................................ Jacques Bergman en Jan van Lanschot

20 OESOPHAGUSCARCINOOM ..................................... Jacques Bergman en Jan van Lanschot

21 COLITIS ULCEROSA ...................................................Daan Hommes en Ad van Bodegraven


22 ZIEKTE VAN CROHN ...................................................Daan Hommes en Ad van Bodegraven

23 ACUTE BUIK ...................................................... Marja Boermeester en Rosalie Mallant-Hent

24 DARMISCHEMIE ................................................ Marja Boermeester en Rosalie Mallant-Hent

25 ULCUS PEPTICUM .......................................................... Mike Craanen en Arnoud van Oijen

26 MAAGCARCINOOM ........................................................ Mike Craanen en Arnoud van Oijen

27 ACUTE PANCREATITIS ..............................................................Djuna Cahen en Dirk Gouma

28 CHRONISCHE PANCREATITIS ....................................................Djuna Cahen en Dirk Gouma

29 ICTERUS ..................................................................... Thomas van Gulik en Pieter Scholten

30 PROXIMAAL GALWEG CARCINOOM .............................. Thomas van Gulik en Pieter Scholten

31 PANCREASCARCINOOM .............................................. Thomas van Gulik en Pieter Scholten

32 GALBLAASCARCINOOM .............................................. Thomas van Gulik en Pieter Scholten

33 HEPATOCELLULAIR CARCINOOM ................................. Thomas van Gulik en Pieter Scholten

34 VIRALE HEPATITIS .................................................... Karin van Nieuwkerk en Hans Tuynman

35 HEPATORENAAL SYDROOM ...................................... Karin van Nieuwkerk en Hans Tuynman

36 ASCITES BIJ LEVERCIRROSE .................................... Karin van Nieuwkerk en Hans Tuynman

37 COLON POLIEPEN ..................................................... Joost van der Sijp en James Hardwick

38 COLORECTAAL CARCINOOM ..................................... Joost van der Sijp en James Hardwick

39 INCONTINENTIA ALVI ........................................................Bart Bijnen en Richel Felt-Bersma

40 ANALE PATHOLOGIE ........................................................Bart Bijnen en Richel Felt-Bersma

41 DIVERTICULITIS ................................................................ Guy Boeckxstaens en Lex Houdijk

42 PRIKKELBAAR DARM SYNDROOM .................................... Guy Boeckxstaens en Lex Houdijk

43 OBSTIPATIE ..................................................................... Guy Boeckxstaens en Lex Houdijk

Documents

GE Consensus 2006