Gebelikte Venöz Tromboemboliye Yaklaşım

1

Gebelikte Venöz Tromboemboliye Yaklaşım

Doç. Dr. Cüneyt NarinUniversal Ege Sağlık Hastanesi

Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, İzmir

14/01/2012 VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

VI. Ulusal Fleboloji Kongresi

2

Gebelerde, tüm maternal mortalitenin yaklaşık %10’una DVT’ye bağlı PE neden olur.

PE, gelişmiş ülkelerde maternal mortalitenin ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden biridir.

14/01/2012

Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med. 2005;2(suppl A):S10–S17.Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:57–65.


3

Gebelik, DVT’nin arttığı bir dönemdir.

Gebelikte semptomatik DVT oranı % 0.05 – 0,3 olarak bildirilmiştir.

Her 10 DVT’den birinde pulmoner emboli (PE) komplikasyonu geliştiği bildirilmiştir.

14/01/2012

Pillny M, Sandmann W, Luther B, et al. Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery: indications for and results of thrombectomy. J Vasc Surg. 2003;37:528–532.


4

PE oranı 1000 doğumda 2, PE’ye bağlı ölüm oranı 100.000 doğumda 1’dir.

Gebelikte oluşan DVT’lerin yaklaşık % 20’si ilk, % 33’ü ikinci ve % 47’si üçüncü trimesterde ortaya çıkmaktadır.

14/01/2012

• James AH. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Am J Med. 2007;120:S26–S34.

• Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta-analysis of the period of risk and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv. 1999;54:265–271.


5

Wirchow Triadı ve Gebelik

Alman patolog Rudolf Virchow tarafından tromboz için tanımlanan hiperkoagülabilite, vasküler hasar ve staz triadı gebelikte her yönüyle kendini göstermektedir.

14/01/2012

James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006 Jan; 61(1): 59-69.


6

Gebelikte Staz

Gebelikte, hormonal değişim sonucu venöz kapasitedeki artış, uterusun venöz yapılara mekanik basısı ve immobilite staza neden olur.

14/01/2012

James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:59–69.


7

Gebelikte Hematolojik Değişiklikler

Gebelik, trombojenik özelliktedir.

Çünkü hiperkoagülasyon doğum ve sonrasında anneyi kanamadan korumak için gereklidir.

14/01/2012

Ginsberg JS, Bates SM. Management of venous thromboembolism during pregnancy. J Thromb Haemost 2003 Jul; 1(7): 1435-42.


8

Gebelikte Hematolojik Değişiklikler

Koagulasyon faktörlerinden VII, VIII, X ve von Willebrand faktör ile fibrinojen artar.

Serbest protein S, bağlayıcı proteininin artmasına bağlı azalır.

Plazminojen aktivatör inhibitör tip I düzeyi 5 kat artar.

Sonuç olarak, prokoagülanlar ile antikoagülanlar arasındaki denge değişimi nedeniyle trombojenik özellik artar .

14/01/2012

Bremme KA. Haemostatic changes in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003;16:153–168.


9

Gebelikte VTE ve PE için risk etkenleri

>35 yaş

yüksek vücut kitle indeksi

trombofili

kendi veya ailesinde PE hikayesi

büyük variköz venler

hareketsizlik

hiperemesis gravidarum

preeklampsi

cerrahi doğum

major obstetrik kanama

nefrotik sendrom

parapleji

dehidratasyon

14/01/2012

Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med. 2005;2(suppl A):S10–S17.


10

Trombofilik Hastalık ve Gebelik

Trombofilik hastalığı bulunan gebelerin DVT’ye yakalanma oranları daha yüksektir.

ACCP (The American College of Chest Physicians) kılavuzuna göre, gebelikte görülen DVT’li hastaların yaklaşık % 50’de kalıtımsal trombofili bulunmaktadır.

14/01/2012

Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S


11

Trombofilik hastalığı bulunan gebeler

Protein C, protein S ve antitrombin III eksikliği olan gebelerde DVT görülme riski 8 kat daha fazla.

Antifosfolipid antikor varlığı, faktör V Leiden ve protrombin gen mutasyonları, hiperhomosisteinemi de gebelerde DVT oluşumunda önemli rol oynamaktadır.

14/01/2012

Eldor A. The use of low-molecular-weight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:3-13.

12

Normalde, DVT’nin sol alt ekstremitede görülme oranı % 55 iken, gebelerde bu oran % 80-90’a çıkmaktadır.

Bunun, sağ iliak arter ve ovarian arter ile büyümüş uterusun sol iliak vene bası yapmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.


Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med 2005; 2 Suppl A:S10-7.


13

Gebelerde DVT özelliği

Gebe olmayan kadınlarda DVT % 9 oranında iliyofemoral bölgede gelişirken, gebe DVT’lerde bu oran % 70’dir.

İliyofemoral DVT’ler kopmaya ve kan yoluyla hareket etmeye daha yatkın PE açısından önemli!

14/01/2012

Eldor A. The use of low-molecular-weight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:3-13.


14

Gebelerde DVT tanısı

Kontrast venografi, alt ekstremite DVT teşhisinde altın standart olmasına rağmen, invaziv bir yöntem olması ve fetüsün iyonize radyasyona maruz kalması nedeniyle gebelerde kullanımı uygun değildir.

14/01/2012

Ginsberg JS, Bates SM. Management of venous thromboembolism during pregnancy. J Thromb Haemost 2003;1:1435-42.


15

Gebelerde DVT tanısı

DVT şüphesi bulunan gebelerde ilk uygulanacak radyolojik yöntem, noninvaziv olması, iyonize radyasyona maruz bırakmaması, maternal ve fötal zararı olmaması, kolay uygulanabilir olması ve yaygın olarak ulaşılabilirliği nedeniyle venöz dopler USG’dir

14/01/2012



16

Gebelerde DVT tanısıManyetik rezonans görüntüleme, izole iliyak DVT düşünülen

gebelerde uygulanabilecek güvenli bir yöntemdir.

D-dimer ve trombin-antitrombin III kompleksi gibi koagülasyon aktivasyonunu gösteren testler, gebelerdeki fizyolojik değişikliklerden dolayı tromboz riskini göstermede yararlı değildirler.

14/01/2012

Bombeli T, Raddatz-Mueller P, Fehr J. Coagulation activation markers do not correlate with the clinical risk of thrombosis in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2001;184:382–389.


17

Gebelerde DVT Tedavisi

DVT ve PE, benzer ilaçlar ve fiziksel metodlar kullanılarak tedavi edilmektedir.

Tedavi, erken dönemde ekstremite elevasyonu ve antikoagülan ilaç kullanımını içerir.

14/01/2012



18

Gebelerde DVT TedavisiAntikoagülan tedavide, coumadin plasentayı geçtiği, fötusta

kanama ve teratojeniteye neden olduğu için gebelik süresince kullanılmaz.

Doğumdan sonra coumadin süte, klinik olarak anlamlı düzeyde geçmediği için laktasyon süresince güvenle kullanılabilir

Gebelik sürecinde antikoagülan tedavide ilk tercih edilecek ilaçlar, SH ve DMAH’lerdir.

14/01/2012

Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:57-65.


19

Standart Heparinin Sakıncaları

Kanama,

Osteoporoz,

Heparinin indükte ettiği trombositopeni (HİT),

Yarı ömrünün kısa olması,

Deri alerjisine sık neden olması,

aPTT düzeyine göre doz ayarı gerekliliği

14/01/2012

Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb Thrombolysis 2006;21:57-65.


20

Gebelerde Standart Heparinin Sakıncaları

SH kullanımı sırasında, izlem amacıyla kullanılan aPTT düzeylerinin gebelerde, standart heparine dirençten dolayı, sağlıklı sonuç vermediğini göz önünde bulundurmak gerekir.

Bu direnç, gebelik sırasında artan fibrinojen, faktör VIII ve heparin bağlayan proteinden kaynaklanır.

Bu nedenle daha yüksek dozlarda kullanılan standart heparin gebelerde kanama riskini arttırır.

14/01/2012

Greer IA. Venous thromboembolism and anticoagulant therapy in pregnancy. Gend Med 2005; 2 Suppl A:S10-7.


21

Gebelerde DMAH

DMAH’ler, faktör Xa’ya karşı SH’den daha fazla etkili.

Faktör IIa’ya karşı etkileri ise SH’e göre daha azdır.

Böylece, DMAH’ler SH’lerden daha yüksek antifaktör Xa / antifaktör IIa aktivite oranına sahiptir ve gebelikte DVT tedavisinde güvenli ve etkin olarak kullanılabilirler.

14/01/2012

Thomson AJ, Walker ID, Greer IA. Low-molecular-weight heparin for immediate management of thromboembolic disease in pregnancy. Lancet 1998;352:1904.


22

Gebelerde DMAHDMAH’lerin etkinliğini, antifaktör Xa / antifaktör IIa oranı

yansıtır.

Bu oran;

dalteparin ve tinzaparin için 2:1,

enoksaparin için 2.7:1,

parnaparin için ise 3:1’dir.

14/01/2012

Quader MA, Stump LS, Sumpio BE. Low molecular weight heparins: current use and indications. J Am Coll Surg 1998;187:641-58.


23

Diğer antikoagülanlar

Gebe VTE tedavisinde, şiddetli deri reaksiyonları ve HIT durumunda, danaparoid, r-hirudin ve fondaparinux kullanımı ile ilgili yayınlar olmasına rağmen, ACCP 2008 kılavuzu mecbur kalmadıkça danaparoid dışındaki ajanların kullanılmasını önermemektedir.

14/01/2012


24

DMAH ve anti Xa düzeyi

DMAH’ler ile tedavinin anti Xa düzeyi ile izlenmesi rutin olarak önerilmemekle birlikte, özellikle böbrek yetmezliği olanlarda, gebelerde, aşırı kilolu veya aşırı zayıf olanlarda, enjeksiyondan 3 saat sonra ölçülen tepe anti faktör Xa düzeyinin izlenmesi önerilmektedir.

Anti faktör Xa için etkin tedavi aralığı, 0,4 – 1,2 U/ml’dir.


Hassn A, Hassan AM. Treatment with low molecular weight heparin needs anticoagulation monitoring. J Am Coll Surg 1999;189:141-142.

25

Gebelikte DVT tedavisinde heparinler

İlk 5 gün IV infüzyon SH tedavisi sonrası, gebelik boyunca dozu aPTT testine göre ayarlanmış günde 2-4 kez sc SH ile ya da dozu kiloya göre hesaplanıp, etkinliği antifaktör Xa ile gösterilmiş günde 1-2 kez sc uygulanan DMAH ile devam edilebilir.

Bu iki tedavi şekli dışında, başlangıç tedavisini de içerecek biçimde, tüm gebelik boyunca kiloya göre dozu ayarlanmış DMAH’in günde 1 veya 2 kez sc verilmesi de tercih edilebilir.



26


Doğumdan en az 12 saat, mümkünse 24 saat önce heparinin kesilmesi önerilmektedir.

Yüksek tromboz riski olan hastalarda, beklenen doğum zamanından 4-6 saat öncesine kadar yakın aPTT izleminde, SH tedavisi ile antikoagülasyona devam edilebilir.

Riskli grupta, beklenen doğum zamanından 1-2 hafta önce, doğum sonrası erken dönemde çıkartmak üzere, vena kava inferior filtresi yerleştirilebilir.



27


Doğum sonrası 12. saatte, cerrahi kanama riski yoksa SH veya DMAH tedavisine tekrar başlanır.

Eğer vajinal doğum yapıldıysa bu sürenin 12 saatte tutulabileceği, eğer sezaryen ile doğum yapıldıysa bu sürenin 24 saate kadar uzatılması gerektiği belirtilmektedir.


James AH, Grotegut CA, Brancazio LR, Brown H. Thromboembolism in pregnancy: recurrence and its prevention. Semin Perinatol 2007;31:167-75.

28

Doğum sonrası DVT tedavisi

Doğum sonrası heparin tedavisiyle aynı zamanda hastaya warfarin de verilir ve INR düzeyi >2 olduğunda heparin kesilerek, warfarine 6 hafta- 3 ay süreyle devam edilir.



29

Gebelerde DVT tedavisi

Aspirin, gebelerde DVT tedavisinde rutin olarak önerilmemekle birlikte, antifosfolipid antikor varlığı tespit edilen gebelerde 75 mg/gün dozunda, heparin tedavisi ile beraber kullanılmasının faydalı olduğu bildirilmektedir.

ACCP kılavuzu gebelerde aspirin kullanımı için 2. ve 3. trimesterin güvenli olduğunu belirtmektedir.


• James AH, Abel DE, Brancazio LR. Anticoagulants in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:59-69.

• Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133(6 Suppl):844S-886S

30

Postflebitik Sendrom Tanı konulduktan sonra erken enflamasyon döneminde elastik

bandaj uygulaması, daha sonrasında kompresyon çorabı kullanılması ve en az bir yıl, mümkünse 2 yıl süreyle devam edilmesi önerilmektedir.

Aralıklı pnömotik basınçlı kalf kompresyonu, sezaryen sırasında ve erken postpartum dönemde proflaksi için kullanılabilir.

DVT tanısı alan hastaların mümkünse erken dönemde ayağa kaldırılıp, hareketlendirilmesi önerilmektedir (Vena kava inferiorda, büyük, hareketli trombüsü olan DVT’li hastalar dışında).


• Aschwanden M, Labs KH, Engel H, Schwob A, Jeanneret C, Mueller-Brand J, Jaeger KA. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001;85:42-46.

• Partsch H. Ambulation and compression after deep vein thrombosis: dispelling myths. Semin Vasc Surg 2005;18:148-152.

31

Gebelerde VTE tedavisinde diğer yöntemler

Venöz trombektomi, PE’yi ve postfilebitik sendromu önlemek amacıyla tercih edilebilen bir yöntemdir.

Bu tip hastalarda, venöz trombektomiyle beraber, geçici distal alt ekstremite arteriyovenöz fistül oluşturulması ile venöz akımda artışın sağlanarak, nüks DVT oluşumunun da engellenebileceği bildirilmektedir.

Böylece tek başına antikoagülan tedavi uygulanan gebelere göre, daha az oranda nüks ve postfilebitik sendrom görüldüğü bildirilmektedir.


Pillny M, Sandmann W, Luther B, Müller BT, Tutschek B, Gerhardt A, Zotz RB, Scharf RE. Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery: Indications for and results of thrombectomy. J Vasc Surg 2003;37:528-532.

32

Sonuç

Gebelikte DVT tedavisinde DMAH’ler plasentayı geçmedikleri, fötal teratojenite ve kanamaya neden olmadıkları için güvenle kullanılabilirler.

DMAH’ler yan etki profilinin düşük olması nedeniyle, gebelerde DVT tedavisinde, standart heparine tercih edilirler ve bu hastalarda antifaktör Xa düzeyinin ayda bir ölçülmesi tedavinin etkinliği ve gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından değerlidir.

Warfarin, doğumdan sonra emziren annelere güvenle verilebilir.


Documents

Gebelikte Venöz Tromboemboliye Yaklaşım