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Geburtshilfliche Outcomes bei

Terminüberschreitung – Ein

Literaturreview zur Erhebung ausser-

und innerklinischer Daten

Bachelor-Thesis

Lea Hagi

Anna-Luzia Jean-Petit-Matile

Berner Fachhochschule Fachbereich Gesundheit

Bachelor of Science Hebamme

Bern, 2016

2

Inhaltsverzeichnis

Abstract ...................................................................................................................... 3

1 Einleitung ........................................................................................................... 4

1.1 Ausgangslage und Relevanz ................................................................. 4

1.2 Zielsetzung ............................................................................................ 4

1.3 Fragestellung ........................................................................................ 5

1.4 Ein- und Ausgrenzung ........................................................................... 5

2 Theoretischer Hintergrund ............................................................................... 5

2.1 Geburtsbeginn....................................................................................... 5

2.2 Terminüberschreitung ........................................................................... 6

2.3 Risikoarme Schwangerschaft ................................................................ 9

2.4 Kompetenzprofil der Hebamme ............................................................10

2.5 Risikoselektion durch die Hebamme ....................................................10

2.6 Geburtssetting in der Schweiz ..............................................................11

2.7 Gesundheitsgesetz und Mutterschaft in der Schweiz ...........................11

2.8 Selbstbestimmungsrecht der Frau ........................................................12

2.9 „Shared Decision Making Model“ .........................................................12

3 Methoden ..........................................................................................................13

3.1 Suchstrategie .......................................................................................13

3.2 Literaturauswahl ...................................................................................16

3.3 Literaturanalyse ....................................................................................17

4 Ergebnisse ........................................................................................................18

4.1 Suchergebnisse ...................................................................................18

4.2 Relevante Studien ................................................................................20

4.3 Maternale Outcomes Klinik...................................................................23

4.4 Fetale und neonatale Outcomes Klinik .................................................28

4.5 Verlegung von extra- nach intramural ...................................................34

5 Diskussion ........................................................................................................37

6 Schlussfolgerung .............................................................................................42

7 Literaturverzeichnis .........................................................................................44

8 Abbildungsverzeichnis ....................................................................................50

9 Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................53

3

Abstract

Hintergrund Das Management von Geburten bei Terminüberschreitung und deren

Risikobehaftung ist aktuell Gegenstand von Diskussionen unter Fachpersonen, in der

Gesellschaft, sowie bei schwangeren Frauen und deren Familien. Zentrale Aspekte

dieser Thematik sind die beruflichen Kompetenzen der Hebamme und das Recht der

schwangeren Frau auf die freie Wahl ihres Geburtsortes.

Fragestellung Es stellt sich die Frage, ob Unterschiede zwischen den perinatalen

Outcomes intra- und extramuraler Geburten bei Terminüberschreitung nach ansonsten

risikoarmer Schwangerschaft bestehen.

Methodik Durch die systematische Literaturrecherche wurden zehn relevante quantita-

tive Studien identifiziert und im Anschluss auf ihre Qualität geprüft. Die Ergebnisse

wurden in tabellarischer Form dargestellt und deskriptiv zusammengefasst.

Ergebnisse Klinische Studien zeigen einen Anstieg der mütterlichen Morbidität von der

ersten zur zweiten Woche im Zeitraum der Terminüberschreitung auf. Die neonatalen

Outcomes einer Klinikgeburt bei Terminüberschreitung werden teilweise kontrovers

beschrieben. Extramurale Studien zu Verlegungen ausserklinischer Geburten in die

Klinik zeigen durchs Band ein circa dreifach erhöhtes Risiko für eine Verlegung von

Nulliparas im Vergleich zu Multiparas bei Terminüberschreitung auf. Allgemein zeigt

sich in diesem Zeitraum in jedem ausserklinischen Setting eine Abnahme der Verle-

gungsrate. Eine Gegenüberstellung der perinatalen Outcomes bei Überschreitung des

Geburtstermins war aufgrund der aktuellen Evidenzlage nicht möglich. Klinische Stu-

dien beinhalten detailliertere Analysen perinataler Outcomes in Bezug auf die Termin-

überschreitung, während die Studien extramuraler Geburten den Zusammenhang der

prozentualen Anteile der Verlegungen in die Klinik mit dem Gestationsalter analysieren.

Diskussion & Schlussfolgerungen In Anbetracht dieser Ergebnisse und unter Be-

rücksichtigung einer aktuellen Evidenz, welche die Fehleranfälligkeit der Geburtster-

minbestimmung untersucht scheint es plausibel, dass Diskussionen über die settingbe-

zogene Sicherheit der Terminüberschreitung nicht literaturgestützt sind. Zudem hat

sich im Laufe der Literaturrecherche gezeigt, dass in der englischen Sprache keine

sinngemässe Begrifflichkeit für die deutsche Bezeichnung „Terminüberschreitung“ exis-

tiert. Es stellt sich die Frage, ob rein durch das Vorhandensein dieses Begriffes ein

pathologisierendes Verständnis für die, dem physiologischen Geburtszeitraum zugehö-

rige, Terminüberschreitung geschaffen wird. Diese Ergebnisse sollen in der individuel-

len Beratung und Betreuung der schwangeren Frau, insbesondere in der Unterstützung

ihrer freien Wahl des Geburtsorts, Beachtung finden.

Outcomes bei Terminüberschreitung

4

1 Einleitung

1.1 Ausgangslage und Relevanz

Gemäss der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (2014)

gebären mehr als 40% aller schwangeren Frauen in Deutschland nach dem errechne-

ten Geburtstermin (ET). Die Gesellschaft für Qualität in der ausserklinischen Geburts-

hilfe (QUAG) (2014) berichtet in über 50% der ausserklinischen Geburten in Deutsch-

land von einer Terminüberschreitung (TÜ). Auch den Daten vom Bundesamt für Statis-

tik in der Schweiz (BFS) (2015) ist zu entnehmen, dass mehr als 50% aller Geburten

im Jahr 2014 nach dem Stichtag 40 0/7 Schwangerschaftswochen (SSW) verzeichnet

wurden.

Ein Entscheid der Schiedsstelle in Deutschland, welcher eine von Gynäkologen und

Gynäkologinnen durchgeführte Schwangerschaftskontrolle am ET zur Beurteilung der

Zulässigkeit einer Geburtshausgeburt vorsieht, bezieht sich laut dem Bund freiberufli-

cher Hebammen Deutschlands e.V. (BfHD) (2015) auf wissenschaftlich unzulänglich

begründete Kriterien. Daraus resultierend wird das im internationalen Ethik-Kodex der

Hebammen beschriebene Recht der Frau, informiert zu sein und wählen zu können, in

Bereitschaft Verantwortung für ihre Entscheidung zu übernehmen, nicht mehr gewähr-

leistet (International Confederation of Midwives (ICM), 1994). Zudem wird der Hebam-

me ihre berufliche Kompetenz, regelabweichende oder regelwidrige Prozesse zu er-

kennen und hebammenspezifische, pflegerische und therapeutische Massnahmen

interdisziplinär in die Wege zu leiten, abgesprochen (Schweizerischer Hebammenver-

band (SHV), 2007). Die Hebammenarbeit hat zum Ziel, die schwangere Frau und ihre

Familie bedürfnisorientiert zu begleiten, eine risikoadaptierte und individualisierte Be-

treuung zu gewährleisten und so, wo immer möglich, ihre Vorstellungen und Wünsche

mit dem medizinischen Anspruch zu vereinbaren (DGGG, 2014).

Die soeben beschriebene Thematik ist auch in der Schweiz von Relevanz, da sich bei-

spielsweise die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)

im Inhalt ihrer Richtlinien vorwiegend auf Veröffentlichungen und Entscheidungen ihres

deutschen Pendants bezieht (SGGG, 2011).

1.2 Zielsetzung

Im Rahmen dieser Arbeit soll die Evidenzlage zu perinatalen Outcomes zwischen der

40 0/7 und der 41 6/7 SSW im ausserklinischen und klinischen Setting erhoben wer-

den.


5

In eben diesem Rahmen soll ein Beitrag zur Förderung einer auf die Physiologie fokus-

sierten Betreuung bei TÜ und der Hebammenkompetenz, eine SS auf ihren physiologi-

schen oder regelabweichenden Verlauf zu beurteilen, geleistet werden. Das Recht der

Frau, ihren Geburtsort nach adäquater Information zu ihren Möglichkeiten frei wählen

zu können, soll durch die vorliegende Arbeit Unterstützung erfahren.

1.3 Fragestellung

Bestehen Unterschiede zwischen den Outcomes einer Geburt in der Klinik und

denjenigen im ausserklinischen Setting bei TÜ?

Stellt die TÜ bei ansonsten risikoarmer Schwangerschaft (SS) ein erhöhtes Risiko

für eine ausserklinische Geburt dar?

1.4 Ein- und Ausgrenzung

Die vorliegende Arbeit bezieht sich auf den Zeitraum von der 40 0/7 bis zur 41 6/7

SSW. Im Review werden quantitative Datenanalysen inner- und ausserklinischer ge-

burtshilflicher Outcomes berücksichtigt. Zum ausserklinischen Setting gehören Gebur-

ten, welche nicht in der Klinik stattgefunden haben. Nationen, welche die freie Wahl

des Geburtsorts nicht gewährleisten oder deren geburtshilfliche Settings nicht mit den

Schweizerischen vergleichbar sind, werden ausgeschlossen. Unter den Versorgungs-

stufen der Kliniken wird keine Unterscheidung vorgenommen. Es werden nur – von der

Annahme einer Risikobehaftung der TÜ abgesehen – risikoarme Schwangerschaften

eingeschlossen.

2 Theoretischer Hintergrund

Im folgenden Kapitel werden zentrale Begriffe definiert und relevante Konzepte der

Arbeit erläutert.

2.1 Geburtsbeginn

Bedingung für einen spontanen Geburtsbeginn ist gemäss Schneider und Weiss (2011,

S. 692-694) die genetisch vorprogrammierte fetale Reife, welche über die individuelle

Schwangerschaftsdauer und somit den Zeitpunkt des Geburtsbeginns durch eine Kas-

kade körperlicher Reaktionen bestimmt.


6

2.2 Terminüberschreitung

Termingeburt, Terminüberschreitung, Übertragung

Abbildung 1 Einordnung der Begriffe Termingeburt, errechneter Geburtstermin, Terminüberschreitung

und Übertragung nach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft

(AWMF) (2014)

Abb. 1 zeigt die, im folgenden Abschnitt beschriebenen, Begrifflichkeiten Termingeburt,

errechneter Geburtstermin, Terminüberschreitung und Übertragung im Verlauf der

SSW auf. Nach dem National Institute of Health and Care Excellence (NICE) (2014)

und der DGGG (2014) beträgt die Dauer einer normalen Schwangerschaft, berechnet

nach dem 1. Tag der letzten Regelblutung, im Mittel 280 Tage oder 40 SSW. Der phy-

siologische Geburtszeitraum wird in der Zeitspanne von 37 0/7 – 41 6/7 SSW definiert

(Harder & Hauser, 2013, S 386-387). Wird das Kind nicht bis zum errechneten Termin

(40 0/7 SSW) geboren, so wird vorerst von einer Terminüberschreitung gesprochen.

Dies gilt für den Zeitraum von 40 0/7 – 41 6/7 SSW. Schneider und Weiss (2011) spre-

chen erst nach der Überschreitung des Geburtszeitraums, also ab 42 0/7 SSW, von

einer Terminüberschreitung. Definitionen unterschiedlicher Quellen weichen voneinan-

der ab. Die Begriffsdefinition einer TÜ ist nur im deutschen Sprachraum üblich (DGGG,

2014). Es ist zu bedenken, dass die besagte Zeitspanne in den physiologischen Ge-

burtszeitraum von 37 0/7 – 41 6/7 SSW fällt (Harder & Hauser, 2013). Ab einer Abwei-

chung von 14 Tagen, das heisst ab 294 Tagen oder nach 42 0/7 SSW, spricht man von

einer zeitlichen Übertragung der Schwangerschaft (Harder & Hauser, 2013, S. 286-

387). Auch NICE (2014) grenzt die Übertragung ab 42 0/7 SSW klar vom physiologi-

schen Geburtszeitraum ab.


7

Folgen und Risiken der Terminüberschreitung

Ab dem ET ist gemäss NICE (2014) und DGGG (2014) auch bei ansonsten risikoarmer

Schwangerschaft eine Intensivierung der Überwachung angezeigt. Im folgenden Ab-

schnitt werden die Entstehung der Risiken für Mutter und Kind bei einer TÜ erläutert

und anhand dessen die einzelnen Variablen des geburtshilflichen Outcomes bei TÜ

aufgezeigt.

Schneider und Weiss (2011, 692-694) beschreiben als Folge einer TÜ die veränderte

Versorgungsfunktion der Plazenta. Mögliche Auswirkungen auf Fetus, Ultraschall (US),

Kardiotokogramm (CTG), und Geburtsverlauf werden in Tab. 1 dargestellt.

Tabelle 1 Folgen der Terminüberschreitung für die Versorgungsfunktion der Plazenta und ihre Auswirkun-

gen auf Fetus, Ultraschall, CTG und Geburtsverlauf nach Schneider und Weiss (2011, S. 693)

Überschreitet eine Schwangerschaft den errechneten Geburtstermin, kann dies abge-

sehen von der physiologischen fetalen Entwicklung bis zur vollendeten Reifung zu ei-

ner eingeschränkten Plazentafunktion und somit zur kindlichen Kreislaufzentralisie-

rung, verminderter Urinproduktion, Abnahme der Fruchtwassermenge und einer damit

verbundenen Nabelschnurkompression führen. Mögliche Folgen einer beginnenden

Plazentainsuffizienz können sich sonographisch oder im CTG in einer Abnahme des

maximalen Fruchtwasserdepots, einem reaktiven Herztonmuster und vereinzelten vari-

ablen Dezelerationen zeigen. Das intrapartale Asphyxierisiko ist erhöht. Eine schwere

Plazentainsuffizienz resultiert in einem Oligohydramnion, dickem Mekonium, Dystro-

Plazentafunktion Auswirkungen auf

Fetus Ultraschall und CTG Geburtsverlauf

Unverändert Andauer des Wachstums Makrosomie

Biometrie , CTG unverändert

Protrahierter Verlauf, mütterliches Trauma , fetales Trauma mit neurologischen Verlet-zungen

Beginnende In-suffizienz

Kreislaufzentralisierung, Urinproduktion , Fruchtwasser , Nabel-schnurkompression

Maximales Frucht-wasserdepot , CTG reaktiv, mit variablen Dezelerati-onen

Erhöhtes intrapartales Asphyxierisiko

Schwere Insuffi-zienz

Oligohydramnion, dickes Mekonium, Dystrophie, Asphyxie

Maximales Frucht-wasserdepot , CTG nicht reak-tiv, mit oder ohne Dezelerationen

Intrapartale Asphyxie intrauteriner Fruchttod, Mekoniumaspiration (MAS)


8

phie und Asphyxie. In US und CTG sind eine massive Verringerung des maximalen

Fruchtwasserdepots und eine nicht reaktive fetale Herztonkurve mit oder ohne Dezele-

rationen zu beobachten. Im Geburtsverlauf zeigt sich möglicherweise eine intrapartale

Asphyxie gefolgt von intrauterinem Fruchttod (IUFT) und / oder einem Mekoniumaspi-

rationssyndrom. Bleibt die Versorgung des Feten unverändert, so dauert das fetale

Wachstum an und kann zur Makrosomie führen. Die fetale Herzfrequenz bleibt dabei

unverändert, anhand der biometrischen Ultraschalldaten ist aber ein vermehrtes fetales

Wachstum festzustellen. Das zunehmende Kindsgewicht erhöht das Risiko für einen

protrahierten Geburtsverlauf, mütterliches Trauma und fetale Traumata mit neurologi-

schen Verletzungen (Schneider & Weiss, 2011, 692-693).

Management einer Terminüberschreitung und aktuelle Leitlinien

Im folgenden Abschnitt werden die, in der Schweiz geltenden, aktuellen Empfehlungen

zum Management einer Terminüberschreitung erläutert. Die Empfehlungen basieren

auf qualitativ hochstehenden Evidenzen. Sie sind unverbindlich und dienen dem Fach-

personal als Grundlage zur Erstellung interner Handlungsschemen. Wo keine ausrei-

chende Evidenzlage vorhanden ist, wird auf Expertenmeinungen verwiesen. Die be-

rücksichtigten Empfehlungen richten sich nach dem Gestationsalter und setzen einen

physiologischen Schwangerschaftsverlauf und den gesicherten Geburtstermin voraus.

Da die SGGG (2011) die Leitlinie ihres deutschen Pendants Eins zu Eins übernommen

hat, wird nachfolgend stellvertretend die DGGG (2014) zitiert.

40 0/7 - 40 6/7 Schwangerschaftswochen

Während das NICE (2008) in seiner Leitlinie zur vorgeburtlichen Begleitung und Be-

treuung physiologischer Schwangerschaften lediglich die Aufklärung über Einleitungs-

möglichkeiten empfiehlt, hält die DGGG (2014) eine Intensivierung der Überwachung

des SS-Verlaufs in diesem Zeitraum für angemessen. So sollen zum Ausschluss einer

Gefährdung von Mutter und Kind alle drei Tage eine Ultraschalluntersuchung zur

Schätzung des Kindsgewichts durchgeführt, eine einmalige sonographische Bestim-

mung der Fruchtwassermenge vorgenommen und der schwangeren Frau ein Ruhe-

CTG angeboten werden. Der Deutsche Hebammenverband (DHV) (2012) legt nahe,

dass die Hebamme zu diesem Zeitpunkt gemeinsam mit der Frau einen individuellen

Betreuungsplan ausarbeiten soll, momentan jedoch noch kein erhöhter Überwa-

chungsbedarf besteht.


9

41 0/7 - 41 6/7 Schwangerschaftswochen

Das NICE (2008) legt nahe, der schwangeren Frau ohne vorbestehende geburtshilfli-

che Risiken ab der 41 0/7 SSW eine Einleitung (EL) mittels Eipollösung anzubieten,

sieht aber ansonsten keine zusätzlichen Interventionen vor. Die DGGG (2014) emp-

fiehlt das Angebot zur Einleitung ab 41 0/7 SSW und bei Ablehnung eine Überwa-

chungsintensivierung durch Ultraschalluntersuchung und CTG-Kontrolle alle 2-3 Tage

vorzunehmen. Ab der 41 3/7 SSW sieht die DGGG eine Empfehlung zur Geburtseinlei-

tung als gerechtfertigt. Die Empfehlungen des Deutschen Hebammenverbands (2012)

widerspiegeln zum Grossteil den Inhalt der Leitlinien der DGGG und des NICE. Das

Angebot der Einleitung in der 41 0/7 SSW wird um die Möglichkeiten

„Brust(warzen)stimulation“, „Massage der Zervix“ und „Eipollösung“ ergänzt (DHV,

2012). Weiter betont der DHV (2012), dass seinen Empfehlungen zur intensivierten

Überwachung nicht ausreichend Evidenzen zu Grunde liegen. Auch deshalb sollen

gemäss DHV (2012) alle Faktoren, die zur Kontrolle von mütterlichem und fetalem

Wohlergehen beitragen, unter ausreichend zeitlichen Ressourcen berücksichtigt wer-

den. Zusätzlich zu den geringeren Intervallen der Schwangerschaftskontrollen soll die

Hebamme eine zweimalige Kontrolle der Fruchtwassermenge durch den Gynäkologen

oder die Gynäkologin veranlassen.

2.3 Risikoarme Schwangerschaft

Das NICE (2014) definiert für die Einschätzung einer Schwangerschaft als “low-risk” –

also mit einem geringen Risiko für das Auftreten von Komplikationen - folgende Krite-

rien: unkomplizierter Schwangerschaftsverlauf, guter Gesundheitszustand der schwan-

geren Frau und das Nichtvorhandensein von ernsthaften Erkrankungen. Der Begriff

„risikoarm“ wird fortan synonym dafür verwendet.

Faktoren, welche das Risiko für Komplikationen unter der Geburt erhöhen können, sind

laut NICE (2014) das mütterliche Alter >35 Jahren, Adipositas, Partydrogenkonsum,

Blutungen nach 24 SSW, Hypertension, grosse gynäkologische Eingriffe, fetale Auffäl-

ligkeiten und BEL. Weiter können Komplikationen in einer vorhergegangenen SS wie

Totgeburt, neonataler Tod, PE, GG > 4500g, schwerwiegende Geburtsverletzungen

und transfusionsbedürftige Hyperbilirubinämie das Risiko für Geburtskomplikationen

erhöhen.

Medizinische Konditionen, welche eine Schwangerschaft als von höherem Risiko für

das Auftreten von Komplikationen – also als „higher risk“ – einstufen lassen, sind: kar-

diopulmonale Erkrankungen, Anämie, behandlungsbedürftiges Asthma bronchialis,

Sichelzellanämie, infektiöse Erkrankungen wie Hepatitis B / C oder HIV, hypertensive


10

Erkrankungen, Risikofaktoren für Streptokokken B, spinale Auffälligkeiten, Diabetes,

Epilepsie, gastrointestinale Erkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Le-

bererkrankungen.

2.4 Kompetenzprofil der Hebamme

Die Hebamme leitet die risikoarme Geburt eigenverantwortlich und ist für die Betreu-

ung der Mutter und ihres Un-/Neugeborenen zuständig. Dabei umfasst die Hebam-

menarbeit präventive Massnahmen zur Förderung der physiologischen Schwanger-

schaft und Geburt und dem Erkennen von Regelabweichungen bei Mutter und Kind.

Sie gewährleistet die notwendige medizinische Behandlung und weitere angemessene

Unterstützung, sowie die Durchführung von Notfallmassnahmen (Kompetenzprofil Dip-

lomierte Hebamme BSc, 2007).

Im Kompetenzprofil diplomierter Hebammen (2007) ist festgehalten, dass die Hebam-

me körperliche und psychosoziale Risiken durch geeignete Beobachtungen und Unter-

suchungen adäquat einschätzen kann. Die diplomierte Hebamme ist in der Lage, ge-

eignete Diagnoseverfahren anzuwenden, diese korrekt zu interpretieren und eine da-

rauf basierende Prognose zu stellen. Die Fertigkeit der Ultraschalldiagnostik ist nicht

Bestandteil des Kompetenzprofils diplomierter Hebammen in der Schweiz.

2.5 Risikoselektion durch die Hebamme

Anders als in den Nachbarsländern, existieren gemäss Zimmermann (2012, S. 30) in

der Schweiz keine einheitlichen Standards zur Betreuung und Überweisung von Frau-

en mit regelabweichendem oder -widrigem Schwangerschaftsverlauf. Geburtshilfliche

Fachpersonen und Institutionen handeln nach ihren individuellen Betreuungsschemata.

In den Niederlanden wird eine SS laut Amelink-Verburg und Buitendijk (2010, S. 30)

gemäss einem national angewandten Risikokatalog („List of Obstetric Indications“) als

normal oder pathologisch verlaufend eingestuft. Die Einstufung nach definierten Be-

schwerden und Besonderheiten entscheidet über den Betreuungsmodus der schwan-

geren Frau, eine ärztliche Rücksprache bezüglich der Risikoselektion ist nicht von Nö-

ten.

Neben dem Vorhandensein eines Risikokatalogs mit Ein- und Ausschlusskriterien für

die hebammengeleitete Betreuung in Deutschland regelt das deutsche Hebammenge-

setz die primäre Betreuung einer Geburt durch eine Hebamme. Beim Auftreten von

Komplikationen ist diese verpflichtet, die Führung einer ärztlichen Fachperson zu über-

geben (Bauer, 2011).


11

2.6 Geburtssetting in der Schweiz

In der Schweiz kann eine Geburt in der Klinik oder ausserklinisch, also im Geburtshaus

oder Zuhause, stattfinden. Für die beiden letzteren Möglichkeiten ist eine risikoarme

Schwangerschaft Voraussetzung (SHV, 2016). Für die Begriffe klinisch und ausserkli-

nisch werden zukünftig die Bezeichnungen intra- und extramural synonym verwendet.

2.7 Gesundheitsgesetz und Mutterschaft in der Schweiz

Gemäss dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) (2007) haben Patientinnen und Patien-

ten Anspruch auf Wahrung der persönlichen Freiheit und der Persönlichkeitsrechte.

Weiter besteht in der Schweiz ein Recht auf Information, Aufklärung, Berücksichtigung

des Patientenwillens, Akteneinsicht und -herausgabe sowie auf Schutz der Daten. Pa-

ragraf 33 legt fest, dass die Verantwortung für die eigene Gesundheit beim einzelnen

Menschen liegt (Bundesamt für Gesundheit, 2007). Das Bundesgesetz über die Kran-

kenversicherungen (KVG) (Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenos-

senschaft, 2015) hält im Artikel 29 fest, dass die Leistungen für eine Entbindung zu

Hause, in der Klinik oder im Geburtshaus mit geburtshilflicher Betreuung durch einen

Arzt / eine Ärztin oder eine Hebamme von der Krankenkasse übernommen werden.

Artikel 39 regelt die Zulassungsbedingungen für Spitäler und andere Einrichtungen.

Hebammen sind als Leistungserbringer im KVG aufgeführt. Im Artikel 42 wird die Wahl

des Leistungserbringers und die damit verbundene Kostenübernahme beschrieben.

Demnach können Versicherte für die ambulante Behandlung ihrer Krankheit frei unter

den dafür zugelassenen Leistungserbringern wählen. Dabei übernimmt der Versicherer

die dafür anfallenden Kosten höchstens nach dem Tarif, welcher am Wohn- oder Ar-

beitsort der versicherten Person oder in der Umgebung gilt. Für eine stationäre Be-

handlung kann die versicherte Person unter den Kliniken der Spitalliste ihres Wohn-

oder Standortkantons frei wählen, dies gilt sinngemäss für Geburtshäuser. Für eine

stationäre Behandlung in einem Listenspital wird die Vergütung von der Versicherung

des Wohnkantons höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkan-

tons für die jeweilige Behandlung gilt, übernommen. Wird von der versicherten Person

bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen ein anderer Leistungs-

erbringer beansprucht, richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für die-

sen Leistungserbringer gilt. Für die medizinisch bedingte Inanspruchnahme einer Klinik

zur stationären Behandlung, welche nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons aufge-

führt ist, ist abgesehen von Notfällen eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig,

um die anteilsmässige Vergütung durch Versicherung und Wohnkanton sicherzustellen

(KVG, 2015).


12

Das Tarifsystem für stationäre Spitalleistungen wird in der ganzen Schweiz nach Fall-

pauschalen, auch Swiss Diagnosis Related Groups (SwissDRG) genannt, geregelt. Bei

diesem Fallpauschalensystem wird jeder Spitalaufenthalt anhand der Fallpauschalen

für Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Behandlungen und weiteren Faktoren vergütet

(SwissDRG, 2012).

2.8 Selbstbestimmungsrecht der Frau

Das Recht auf Selbstbestimmung wird von den im Grundrecht enthaltenen Rechten auf

Freiheit und Persönlichkeit abgeleitet (BAG, 2007). Es kommt nur dann zum Tragen,

wenn die, an der Entscheidung beteiligte und von ihr betroffene, Person umfassend

aufgeklärt und als urteilsfähig eingestuft wird (Pro Infirmis, 2016). Um diese Person zu

befähigen, die Tragweite der Entscheidung verstehen zu können, wird eine evidenzba-

sierte, risikoadaptierte und individuelle Beratung seitens der Fachperson vorausge-

setzt. Thomas und Schönberner (2013, S. 7-19) erläutern eine auf die Geburtsarbeit

übertragbare Differenzierung des Selbstbestimmungsrechts in Abwehrrecht, soziales

Anspruchsrecht und individuelles Verfügungsrecht. So soll die Frau im Bereich des

Abwehrrechts nach ausreichender Information über eine mögliche Intervention ihre

Zustimmung oder Abwehr kundtun dürfen. Der Begriff „soziales Anspruchsrecht“ steht

für das Recht der Frau, in ihrer Entscheidungsfindung nicht direkt oder indirekt durch

ihr Umfeld in eine Richtung gedrängt zu werden. Mit der Differenzierung „individuelles

Verfügungsrecht“ wird das Recht, über den eigenen Körper frei verfügen zu können,

verstanden. Der Entscheid der deutschen Schiedsstelle für eine Überprüfung der Zu-

lassung einer ausserklinischen Geburt am ET stellt eine Beschneidung dieser Rechte

werdender Mütter dar (BfHD, 2015).

2.9 „Shared Decision Making Model“

Wird das Selbstbestimmungsrecht der schwangeren Frau gewahrt, so kommt, wie in

Abb. 2 dargestellt, das Modell der gemeinsamen Entscheidungsfindung, im Englischen

unter dem Begriff „shared decision making model“ beschrieben, zum Tragen. Das be-

sagte Modell beschreibt die Entscheidungsfindung durch eine Fachperson im Dialog

mit der an der Entscheidung beteiligten Person. Dabei spielen von Seiten der Fachper-

son Faktoren wie Berufserfahrung, Werte und Überzeugungen, Setting, Kosten- und

Zeitressourcen, wissenschaftliche Evidenzen, institutionelle Richtlinien und Wünsche

der Frau oder Familie in die Entscheidungsfindung mit ein, während seitens der Frau

Faktoren wie das soziale Umfeld, persönliche Überzeugungen, Bildung, Erziehung, die

Art der Informationsbereitstellung, Kultur, aktueller Status von Schwangerschaft oder

Geburt und persönliche Erfahrungen in die Entscheidung mit einfliessen. Aufgabe der


13

Fachperson ist es, über die Notwendigkeit einer Entscheidung zu informieren, worauf-

hin die Frau – beeinflusst durch oben genannte Faktoren – durch die Fachperson evi-

denzbasiert über Vor-und Nachteile sämtlicher Optionen aufgeklärt wird. Es werden

Erfahrungen und Präferenzen ausgetauscht und basierend darauf eine gemeinsame

Entscheidung getroffen (Stiefel, 2013, S.233).

Abbildung 2 Von der Evidenz zur gemeinsamen Entscheidungsfindung

3 Methoden

Die vorliegende Arbeit sollte eine Gegenüberstellung der perinatalen Outcomes bei

Terminüberschreitung im klinischen und ausserklinischen Setting ermöglichen. Dafür

wurde ein Literaturreview durchgeführt, welches sich am systematischen Vorgehen

nach Kunz, Khan, Kleijnen und Antes (2009) orientiert. Im folgenden Kapitel wird die

Methodik der Literaturrecherche, der Kriterien von Ein- und Ausschluss der Evidenzen,

sowie deren Analysemethoden beschrieben.

3.1 Suchstrategie

Kunz et al. (2009) beschreiben die Formulierung der Reviewfrage als Schlüsselschritt

vor dem Prozess der Literaturrecherche. Dazu wurde eine detaillierte Definition von

Population, Interventionen und Endpunkten vorgenommen.

Population: Frauen und Neugeborene (NG) mit Geburt im Zeitraum der Terminüber-

schreitung, nach ansonsten risikoarmer Schwangerschaft bei Geburtsbeginn

Interventionen: Geplante Vaginalgeburt in der Klinik, im Geburtshaus oder Zuhause

Endpunkte: Perinatale geburtshilfliche Outcomes (in Tab. 2 zusammengefasst)


14

Tabelle 2 Ergebnismasse anhand der perinatalen Risiken einer Terminüberschreitung nach Schneider et

al. (2011)

Maternale Outcomes Neonatale Outcomes**

Mortalität

Sectio Caesarea (SC)

Vaginal-operative Geburt (VOG)

Geburtsverletzungen

Geburtsdauer

Postpartale Hämorrhagie (PPH)

Chorioamnionitis

Verlegung von extra- nach intramural

Mortalität

Apgar

Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)

Nabelschnur pH (NS pH)

“Large for Gestational Age” (LGA)*

Mekoniumhaltiges Fruchtwasser

(MFW)

Verlegung auf „Neonatal Intensive

Care Unit“ (NICU)

*Aufgrund der Ergebnismasse der relevanten Literatur wird fortan nicht von Makroso-

mie, sondern von LGA gesprochen.

**Von nun an wird unter dem Begriff „neonatale Outcomes“ auch die perinatale Mortali-

tät behandelt.

Die Kriterien, um die Fragestellung der Arbeit beantworten zu können, sind der Abb. 3

zu entnehmen. Die Einschlusskriterien für relevante Studien sind demnach die Unter-

suchung intra- und / oder extramuraler Geburten bezüglich ihrer perinatalen Outcomes

im Zusammenhang mit der TÜ.

Abbildung 3 Kriterien für die Beantwortung der Reviewfrage


15

Potentiell geeignete Literatur wurde mittels einer breit angelegten Recherche der elekt-

ronischen Datenbanken PubMed, MIDIRS und Cochrane, ergänzt durch eine Handsu-

che, identifiziert, selektioniert und analysiert (Kunz et al., 2009).

Die Recherche wurde von März bis Juni 2016 durchgeführt.

Aus der Fragestellung haben sich dafür folgende Suchbegriffe ergeben:

Population woman, mother, newborn, child, birth, labo*, deliver*, low-risk, uncompli-

cat*, pregnan*, (beyond) term, over due, over due date, delay*, elaps*, outstand*, be-

lat*, behind time, post term, prolonged

Interventionen clinic*, hospital, home birth, birth / birthing center, midwife-led care /

unit, midwife main care provider

Endpunkte outcome*, maternal, neonat*, fetal, obstetric*, postpartum, postnatal, mor-

tality, death, morbidity, macrosom*, large for gestatonial age, apgar, pH, heamorrhag*,

injur*, trauma, transfer, referral, health*

Wie in Abb. 4 dargestellt, wurde die systematische Literatursuche auf den elektroni-

schen Datenbanken und die ergänzende Handsuche im Quellenverzeichnis von poten-

tiell geeigneter Literatur in einem ersten Schritt von beiden Autorinnen unabhängig

durchgeführt. Nach der unabhängigen Überprüfung der Titel und Abstacts auf ihre Eig-

nung zur Beantwortung der Fragestellung wurden die Suchergebnisse beider Autorin-

nen abgeglichen und bezüglich deren Eignung diskutiert. In einem weiteren Schritt

wurden die Volltexte von potentiell geeigneter Literatur beschaffen und erneut auf ihre

Eignung bezüglich der Fragestellung geprüft. Für die Beantwortung der Fragestellung

relevante Literatur wurde zu diesem Zeitpunkt vorerst ins vorliegende Review einge-

schlossen und in einem letzten Schritt auf ihre Qualität geprüft (Kunz et al., 2009).

Abbildung 4 Planung der Identifikation und Selektion relevanter Studien


16

Nach der systematischen Literaturrecherche wurden das niederländische Perinatalre-

gister, die Geschäftsstelle der QUAG, der SHV, sowie Autoren von potentiell geeigne-

ter Literatur nach vorhandenen Datenanalysen der erforderlichen Schnittmenge ange-

fragt (Kunz et al., 2009).

3.2 Literaturauswahl

Zur Identifikation der relevanten Literatur wurden die in Tab. 3 dargestellten Ein- und

Ausschlusskriterien festgelegt (Kunz et al., 2009).

Tabelle 3 Ein- und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien Ausschlusskriterien

Population Frauen und Neugeborene

mit Geburt im Zeitraum der

TÜ nach ansonsten risiko-

armer SS

Geburt < 40 0/7 bzw. > 42

0/7 SSW

GA nicht unterteilt

Risikoschwangerschaft /

nicht „low-risk“ nach NICE

Intervention Untersuchung von Gebur-

ten aus Klinik, Geburts-

haus oder Zuhause

Fehlende Dokumentation

des Geburtssettings

Ergebnismasse Perinatale Outcomes Keine perinatalen Outco-

mes analysiert

Studiendesign Pro- und retrospektive

Analysen quantitativer Da-

ten

Keine freie Wahl des Ge-

burtsorts

Die geeignete Literatur sollte in deutscher, französischer oder englischer Sprache pu-

bliziert worden sein. Bei ausreichender Evidenzlage wurde ein Publikationszeitraum

von 2006-2016 berücksichtigt. Wurden Studien eines älteren Datums als relevant be-

funden und eingeschlossen, so wurde dies dokumentiert und begründet.

Literatur, welche die in diesem Kapitel beschriebenen Kriterien nicht erfüllte, wurde

ausgeschlossen. Nach Prüfung der Volltexte ausselektionierte Studien sind in der

Übersichtstabelle im Anhang 10.2 zu finden.


17

3.3 Literaturanalyse

Relevante Literatur wurde mit Hilfe eines Analyserasters nach Kunz, Ollenschläger,

Raspe, Jonitz, Donner-Banzhoff (2007) auf ihre Qualität geprüft. Folgende Qualitäts-

merkmale wurden darin bearbeitet:

Risiko für systematische Fehler

Störfaktoren

Glaubwürdigkeit der Ergebnisse

Ethik

Evidenzstärke

Nützlichkeit der Ergebnisse für die eigene Fragestellung

Die Evidenzstärke wurde gemäss des Bewertungssystems der British Hypertension

Society für Studien und Empfehlungen (2001, S.7) ermittelt.

Zudem wurde eine von den Autorinnen festgelegte Gewichtung der Qualitätsmerkmale

vorgenommen. Diese diente den Autorinnen zur Bestimmung der Aussagekraft der in

das vorliegende Review eingeschlossenen Literatur (Kunz et al., 2009). Dabei legten

die Autorinnen auf die Ähnlichkeit der Vergleichsgruppen, das Ausschliessen von Be-

gleitinterventionen und die Prüfung möglicher Störfaktoren, sowie die Nachvollziehbar-

keit von Verlusten ein hohes Gewicht. Die Festlegung der zu erhebenden Parameter

wurde mittelstark gewichtet. Auf die Anzahl der Studienteilnehmer und die Objektivität

der Endpunkte wurde ein niedrigeres Gewicht gelegt.

Ethik

Die Forschungsethik basiert auf folgenden drei Prinzipien:

Achtung vor der Würde des Menschen: Recht auf Selbstbestimmung, Recht auf

ausführliche Information und die daraus resultierende informierte Zustimmung

„Gutes tun und nicht schaden“: Schutz des Menschen in besonderen Lebenssi-

tuationen, Qualität der Forschung, Abwägen des Risiko-Nutzen-Verhältnisses

Gerechtigkeit: unter anderem die unparteiische Auswahl der Teilnehmenden

(Schweizerischer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK),

1998)

Zusätzlich sollte das Recht auf die freie Wahl des Geburtsortes als Teil des Selbstbe-

stimmungsrechts der Frau bei der eingeschlossenen Literatur gewahrt worden sein.

Eine Randomisierung der Population bezüglich des Settings war somit nicht zulässig.


18

Synthese

Die Ergebnisse aller relevanten Publikationen wurden im Anschluss kategorisiert, in

tabellarischer Form dargestellt und deskriptiv beschrieben. Die einzelnen Ergebnis-

masse wurden in folgende Kategorien unterteilt:

Maternale Outcomes ausserklinisch

Neonatale Outcomes ausserklinisch

Maternale Outcomes Klinik

Neonatale Outcomes Klinik

So sollte ein Vergleich der geburtshilflichen Outcomes nach Kategorien ermöglicht

werden. Der Geburtsort bezieht sich dabei auf das Setting des Geburtsbeginns. Wurde

beispielsweise eine Frau zum Geburtsbeginn im Geburtshaus betreut und im Verlauf in

eine Klinik verlegt, so wurde der beschriebene Fall der Gruppe der ausserklinischen

Geburten zugeordnet.

4 Ergebnisse

Zum Einschluss in das Review konnten zehn relevante Studien identifiziert werden

(Abb. 5 und 6). Die eingeschlossene Literatur und deren Ergebnisse werden im folgen-

den Kapitel beschrieben.

4.1 Suchergebnisse

Abbildung 5 Ergebnisse der ersten Literaturrecherche

Nach dem Prozess der ersten Literaturrecherche wurden von den Autorinnen aufgrund

der unzureichenden Menge an Datenanalysen Anpassungen in der Suchstrategie vor-


19

genommen. Die nicht vorhandene Übersetzung des Begriffs „Terminüberschreitung“ in

englischer Sprache (DGGG, 2014) hat dazu geführt, dass die Ergebnisse der ersten

Literaturrecherche vorwiegend auf den Zeitraum der Übertragung zutreffend waren,

nicht jedoch auf den zu untersuchenden Zeitraum. Also wurde eine Anpassung der

Suchbegriffe bezüglich der Population vorgenommen.

Population: woman, mother, newborn, child, birth, labo*, deliver*, low-risk, uncompli-

cated, pregnan*, (beyond) term, over due / over due date, delay*, elapse*, outstand*,

belat*, behind time, post term, gestational age, week of gestation

Abbildung 6 Ergebnisse der zweiten Literaturrecherche

Anhand dieser Anpassungen wurde eine zweite Literatursuche durchgeführt. Ebenso

wurden die Autoren von Literatur, welche sowohl das Setting, wie auch das GA unter-

suchten, jedoch keine Datenanalysen der erforderlichen Schnittmenge beschrieben

haben, per E-Mail nach Datenanalysen der Schnittmenge gefragt. De Jonge A. bestä-

tigte daraufhin, dass ihrerseits keine weiterführenden Analysen durchgeführt wurden.

Zusätzlich haben die Autorinnen Zugang zu den Rohdaten der QUAG und dem SHV

erhalten. Auch diese Daten wurden bisher nicht auf mögliche Assoziationen zwischen

TÜ und Setting untersucht.

Die Studie von Alexander, McIntire und Leveno (2000) wurde aufgrund ihrer Eignung

zur Beantwortung der Fragestellung trotz des früheren Publikationsdatums in das vor-

liegende Review einbezogen.


20

4.2 Relevante Studien

Von den zehn analysierten Studien beziehen sich acht auf das klinische und zwei auf

das ausserklinische Setting. Nachfolgend werden die eingeschlossenen Studien kurz

beschrieben.

Alexander et al. (2000) untersuchten die geburtshilflichen Outcomes nach 40,

41 und 42 SSW, wenn die Geburt routinemässig nach 42 anstelle von 41 SSW

eingeleitet wird.

Caughey und Bishop (2006) untersuchten Veränderungen der perinatalen Mor-

biditätsraten im physiologischen Geburtszeitraum und deren Assoziationen mit

dem Geburtsmodus bei Nulli- und Multiparas.

Caughey, Stotland, Washington und Escobar (2007) haben die Raten materna-

ler Schwangerschaftsoutcomes und –komplikationen pro SSW im physiologi-

schen Geburtszeitraum untersucht.

Greve, Lundbye-Christensen, Nickelsen und Secher (2009) evaluierten die ma-

ternalen Komplikationen und die neonatale Morbidität nach Tagen des Gestati-

onsalters ab dem ET in einer Kohorte von Frauen nach spontanem Geburtsbe-

ginn.

Heimstad, Romundstad, Eik-Nes, Salvesen (2006) untersuchten die geburtshilf-

lichen Outcomes nach 37 SSW.

Hollowell et al. (2015) führten eine Analyse möglicher Assoziationen maternaler

und organisatorischer Charakteristika und Interventionen, Verlegungen und an-

deren Outcomes für „low-risk“ und „higher-risk“ SS durch. Das Ziel der Autoren

war die Bereitstellung von Informationen zur Unterstützung und Weiterentwick-

lung der Gesundheitsversorgung und für die informierte Wahl des Geburtsorts

für „low-risk“ Frauen.

Linder et al. (2014) analysierten den Zusammenhang zwischen dem GA und

einem breiten Spektrum neonataler Morbiditäten in einer „low-risk“ Population

um den ET.

Nicholson, Kellar und Kellar (2006) untersuchten den optimalen Geburtszeit-

punkt für vier risikodefinierte Gruppen in der Klinik.

Rowe, Fitzpatrick, Hollowell und Kurinczuk (2012) untersuchten die prozentua-

len Anteile der Frauen, welche während der Geburt von einer hebammengelei-

teten Einrichtung (HgE) in die Klinik verlegt wurden, sowie mögliche Einfluss-

faktoren und Ursachen der Verlegung. Die Gründe der Transfers wurden nicht

auf einen Zusammenhang mit dem GA untersucht.


21

Stock et al. (2012) analysierten neonatale und maternale Outcomes nach elek-

tiver Einleitung im Vergleich mit einem abwartenden Management im Geburts-

zeitraum.

Die Qualität der eingeschlossenen Literatur wurde von den Autorinnen auf das Evi-

denzniveau IIa eingestuft. Die Studie von Heimstad et al. (2006) auf das Evidenzniveau

IIb (AWMF, 2001). Die detaillierten Stärken und Schwächen der einzelnen Studien sind

den Analyserastern im Anhang 10.1 zu entnehmen.

Durch die systematische Literaturrecherche konnten keine Datenanalysen der perina-

talen Outcomes un- und neugeborener Kinder bei extramuraler TÜ-Geburt identifiziert

werden. Die beiden analysierten Studien zum ausserklinischen Setting enthalten aus-

schliesslich Aussagen zu Verlegungen aus dem ausserklinischen Setting in die Klinik,

ohne weiterführende Analysen möglicher Assoziationen zwischen der Verlegungsursa-

chen und dem GA (Rowe et al., 2012; Hollowell et al., 2015). Aufgrund dessen wird die

Verlegung, anstelle der maternalen und neonatalen Outcomes extramuraler Geburten,

als eigene Kategorie gebildet. Anhand der, von den eingeschlossenen Studien unter-

suchten, Ergebnismasse wurden die klinischen Outcomes einer TÜ-Geburt wie in Abb.

7 dargestellt. Für die Zusammenfassung der Ergebnismasse der extramuralen Studien

von Rowe et al. (2012) und Hollowell et al. (2015) wurde eine Kategorisierung in Haus-

geburt (HG), „freestanding midwifery unit“ = unabhängiges Geburtshaus (FMU) und

„alongside midwifery unit“ = angegliedertes Geburtshaus (AMU) vorgenommen (Abb.

8).

Abbildung 7 Gliederung der Ergebnismasse klinischer Geburten


22

Abbildung 8 Gliederung der Ergebnismasse extramuraler Geburten

Es ist zu beachten, dass in den folgenden Grafiken die Skalen der Prozentzahlen, um

eine deutlichere Ansicht zu ermöglichen, den Ergebnissen angepasst wurden. Zudem

werden für die Autoren folgende Abkürzungen verwendet:

A (2000) für Alexander et al. (2000)

C (2006) für Caughey und Bishop (2006)

C (2007) für Caughey et al. (2007)

G (2009) für Greve et al. (2009)

H (2006) für Heimstad et al. (2006)

H (2015) für Hollowell et al. (2015)

L (2014) für Linder et al. (2014)

N (2006) für Nicholson et al. (2006)

R (2012) für Rowe et al. (2012)

S (2012) für Stock et al. (2012)

Die Angaben 40+ (40 0/7 – 40 6/7 SSW) und 41+ (41 0/7 – 41 6/7 SSW) beziehen sich

in den Abbildungen auf die SSW.


23

4.3 Maternale Outcomes Klinik

Sectio Caesarea

Abbildung 9 Inzidenz der Sectio Caesarea im Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 10 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz vaginal-operativer Geburten im Zeit-

raum der Terminüberschreitung

Den Abb. 9 und 10 ist zu entnehmen, dass die SC-Rate im Zeitraum 41 0/7 bis 41 6/7

SSW im Vergleich zu der SC-Rate bei schwangeren Frauen nach einer Geburt im GA

von 40 0/7 bis 40 6/7 SSW steigt (Alexander et al., 2000; Greve et al., 2009; Linder et

al., 2014; Heimstad et al., 2006; Stock et al., 2012, Caughey et al., 2007). Die Ergeb-

nisse von Nicholson et al. (2006) werden in der Abb. 10 nicht dargestellt, da die Eintei-

lung des GA nicht mit den Definitionen der übrigen Autoren übereinstimmt. Ebenso


24

werden die Ergebnisse von Caughey et al. (2007) zu den Multi- und Nulliparas nicht mit

einbezogen, da es sich um Angaben zur primären SC handelt.

Vaginal-operative Geburt

Abbildung 11 Inzidenz vaginal-operativer Geburten im Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 12 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz vaginal-operativer Geburten im Zeit-


Den Abb. 11 und 12 ist zu entnehmen, dass die Rate an VOG mit steigendem GA zu-

nimmt (Caughey & Bishop, 2006; Greve et al., 2009; Linder et al., 2014; Heimstad et

al., 2006; Stock et al, 2012, Caughey et al., 2007). Alexander et al. (2000) untersuch-

ten nur die Inzidenz der Forcepsentbindungen, weshalb diese Daten in der Abb. 12

nicht dargestellt sind.


25

Geburtsverletzungen

Abbildung 13 Inzidenz schwerwiegender Geburtsverletzungen im Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 14 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz schwerwiegender Geburtsverletzungen

im Zeitraum der Terminüberschreitung

Den Abb. 13 und 14 ist zu entnehmen, dass Dammrisse (DR) 3. und 4. Grades nach

einer Geburt im GA von 41 0/7 bis 41 6/7 SSW öfters vorkommen, als nach einer Ge-

burt im GA von 40 0/7 bis 40 6/7 SSW (Caughey & Bishop, 2006; Nicholson et al.,

2006; Greve et al., 2009, Caughey et al., 2007). Laut Greve et al. (2009) steigt die Rate

an Episiotomien (EPI) mit dem GA nach 40 SSW an (Abb. 13). Die Resultate von

Nicholson et al. (2006) werden in der Abb. 14 nicht einbezogen, da die Einteilung des

GA nicht der Definition der anderen Autoren entspricht.


26

Geburtsdauer

Abbildung 15 Prävalenz verlängerter Geburtsverläufe im Zeitraum der Terminüberschreitung

In der Abb. 15 wird eine Zunahme der prolongierten Geburtsdauer (Alexander et al.,

2000; Heimstad et al. 2006), sowie eine Zunahme der prolongierten Austreibungspha-

se (AP) (Alexander et al., 2000; Heimstad et al., 2006; Caughey & Bishop, 2006) von

Entbindungen nach 40 SSW, zu jenen nach 41 SSW beschrieben. Eine Zunahme der

Geburtsdauer über 24 Stunden wird von Caughey et al. (2007) bei steigendem GA

beschrieben.

Postpartale Hämorrhagie

Abbildung 16 Inzidenz der postpartalen Hämorrhagie im Zeitraum der Terminüberschreitung


27

Abbildung 17 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der postpartalen Hämorrhagie im Zeit-


Der Abb. 16 ist zu entnehmen, dass die Rate an PPH (BV >500ml) mit dem GA nach

40 SSW steigt (Caughey & Bishop, 2006; Stock et al., 2012; Heimstad et al., 2006).

Caughey und Bishop (2006) beschreiben einen Anstieg der PPH über 1000ml von Ge-

burten nach der 40. zu denjenigen nach der 41. SSW. Die Untersuchungen von Caug-

hey et al. (2007) zeigten ebenfalls einen Anstieg der PPH im besagten Zeitraum. Greve

et al. (2009) beschreiben eine steigende Rate an Transfusionen bei Geburten nach 41

SSW, im Vergleich mit denen nach 40 SSW. Die Abb. 17 zeigt eine Gegenüberstellung

der Datenanalysen zum BV >500ml.

Chorioamnionitis

Abbildung 18 Inzidenz der Chorioamnionitis im Zeitraum der Terminüberschreitung


28

Abbildung 19 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der Chorioamnionitis im Zeitraum der

Terminüberschreitung

Die Abb. 18 und 19 zeigen die prozentual ansteigende Inzidenz der Chorioamnionitis

bei schwangeren Frauen mit GA 41 0/7 bis 41 6/7 SSW im Vergleich zu schwangeren

Frauen im GA von 40 0/7 bis 40 6/7 SSW (Alexander et al., 2000; Caughey & Bishop,

2006, Caughey et al., 2007).

4.4 Fetale und neonatale Outcomes Klinik

Perinataler und neonataler Kindstod

Abbildung 20 Inzidenz der peri- und neonatalen Mortalität im Zeitraum der Terminüberschreitung


29

Die Ergebnisse zur peri- und neonatalen Mortalität sind, wie in Abb. 20 dargestellt,

nicht eindeutig. Alexander et al. (2000) beschreiben eine abnehmende Rate an Totge-

burten mit steigendem GA. Die neonatale Todesrate wird von Alexander et al. (2000)

und Linder et al. (2014) steigend, bzw. gleichbleibend beschrieben. Die Zahlen zum

perinatalen Kindstod von Stock et al. (2012) zeigen einen Anstieg mit dem GA.

Apgar-Wert

Abbildung 21 Inzidenz der 5'Apgar-Werte unter 7 im Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 22 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der 5'Apgar-Werte unter 7 im Zeitraum

der Terminüberschreitung

Apgar- Werte nach 5 Minuten unter 4 sind gemäss Alexander et al. (2000) im Zeitraum

der TÜ prozentual gleichbleibend. Bezüglich der Apgar-Werte nach 5 Minuten unter 7

kommen die Autoren zu unterschiedlichen Resultaten. Greve et al. (2009) und Nichol-

son et al. (2006) beschreiben eine steigende Prozentzahl bei Geburten nach 41 SSW,

im Vergleich zu Geburten nach 40 SSW. Linder et al. (2014) konnten bei den gleichen


30

Vergleichsgruppen keinen Unterschied im prozentualen Vorkommen feststellen und

Heimstad et al. (2006) haben in ihrer Untersuchung eine Abnahme deren Inzidenz bei

Geburten nach 41 SSW im Vergleich zu Geburten nach 40 SSW festgestellt (Abb. 21

und 22).

NS pH

Abbildung 23 Inzidenz niedriger NS pH-Werte im Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 24 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der NS pH-Werte < 7.1 mol/l


31

Abbildung 25 Gegenüberstellung der Datenanalysen zu Inzidenz der NS pH-Werte < 7 mol/l

Die Raten an NS pH-Werten unter 7.1 mol/l werden von Heimstad et al. (2006) wäh-

rend der TÜ steigend beschrieben. Greve et al. (2009) konnten im besagten Zeitraum

keine Unterschiede der NS pH-Werte unter 7.1 mol/l feststellen. Die Resultate zu arte-

riellen NS pH-Werten unter 7.0 mol/l sind nicht eindeutig. Alexander et al. (2000) be-

schreiben einen Anstieg deren Inzidenz im Zeitraum der TÜ, während Greve et al.

(2009) weniger NS pH-Werte unter 7.0 mol/l nach 41 SSW verzeichneten (Abb. 23, 24

und 25).

Mekoniumhaltiges Fruchtwasser und Mekoniumaspirationssyndrom

Abbildung 26 Inzidenz mekoniumhaltigen Fruchtwassers und Mekoniumaspirationssyndrom im Zeitraum

der Terminüberschreitung


32

Abbildung 27 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz mekoniumhaltigen Fruchtwassers im

Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 28 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz des Mekoniumaspirationssyndroms im

Zeitraum der Terminüberschreitung

Die Inzidenz von mekoniumhaltigem FW wird von Greve et al. (2009) und Linder et al.

(2014) im Zeitraum 41 0/7 bis 41 6/7 SSW höher beschrieben als im Zeitraum 40 0/7

bis 40 6/7 SSW. Die Rate an MAS wird von Linder et al. (2014) gleichbleibend ver-

zeichnet, während Heimstad et al. (2006) eine Erhöhung der Rate bei Geburten nach

41 SSW im Vergleich zu denjenigen nach 40 SSW beschreiben (Abb. 26, 27 und 28).


33

Verlegung auf NICU

Abbildung 29 Inzidenz von Verlegungen auf die NICU im Zeitraum der Terminüberschreitung

Abbildung 30 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz von Verlegungen auf die NICU im Zeit-


Den Abb. 29 und 30 ist zu entnehmen, dass die Rate an Verlegungen auf die NICU

nach 40 SSW ansteigt (Alexander et al., 2000; Greve et al., 2009). Linder et al. (2014)

konnten diesbezüglich keine Unterschiede verzeichnen. Gemäss Nicholson et al.

(2006) ist die Anzahl Verlegungen von 40 2/7 SSW bis 40 5/7 SSW zunehmend, von

der 41 1/7 SSW zur 41 4/7 SSW wiederum abnehmend. Die Ergebnisse von Nicholson

et al. (2006) werden nicht in die Gegenüberstellung (Abb. 30) mit einbezogen, da die

Einteilung des GA nicht der Einteilung der übrigen Autoren entspricht.


34

Geburtsgewicht und LGA

Abbildung 31 Vorkommen von Geburtsgewicht > 4kg und LGA im Zeitraum der Terminüberschreitung

Der Abb. 31 ist zu entnehmen, dass die Rate an LGA (Linder et al., 2014) und der pro-

zentuale Anteil der Kinder mit einem Geburtsgewicht über 4000g (Alexander et al.,

2000) im Zeitraum der TÜ ansteigt.

4.5 Verlegung von extra- nach intramural

Abbildung 32 Verlegung von extra- nach intramural im Zeitraum der Terminüberschreitung


35

In Abb. 32 sind die, nachfolgend in Kategorien unterteilten, prozentualen Anteile der

Verlegungen aus dem ausserklinischen ins klinische Setting zusammengefasst. Die

Abkürzungen N für Nulliparas, bzw. M für Multiparas werden in den folgenden Abb.

dieses Kapitels verwendet.

Hausgeburt

Abbildung 33 Verlegung geplanter Hausgeburten in die Klinik

Die Rate der Verlegungen von Nulli- und Multiparas von Zuhause in die Klinik steigt im

Zeitraum der TÜ an. Wird die Gesamtpopulation betrachtet, so werden nach 41 SSW

weniger Frauen verlegt (Hollowell et al., 2015), (Abb. 33).

Unabhängiges Geburtshaus

Abbildung 34 Verlegung geplanter FMU-Geburten in die Klinik


36

Abbildung 35 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Verlegung geplanter FMU-Geburten

Die Verlegungsrate der Nulli- und Multiparas steigt gemäss Hollowell et al. (2015) im

Zeitraum der Terminüberschreitung an. In der Gesamtpopulation werden nach 41 SSW

im Vergleich zur vorhergehenden SSW weniger Frauen verlegt (Hollowell et al., 2015).

In der Studie von Rowe et al. (2012) wurden 20.6% der gebärenden Frauen von 40 0/7

– 40 6/7 SSW aus einer FMU in die Klinik verlegt (Abb. 34 und 35).

Angegliedertes Geburtshaus

Abbildung 36 Verlegung geplanter AMU-Geburten in die Klinik


37

Abbildung 37 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Verlegung geplanter AMU-Geburten

Die Verlegungsraten der Nulli- und Multiparas wird von 40 0/7 bis 40 6/7 SSW zu 41

0/7 bis 41 6/7 SSW steigend beschrieben. Bei Betrachtung der Gesamtpopulation wird

im Verlauf der TÜ eine Abnahme der Verlegungsrate verzeichnet (Hollowell et al.,

2015). In der Studie von Rowe et al. (2012) wurden 27% der gebärenden Frauen von

40 0/7 – 40 6/7 SSW aus einer AMU in die Klinik verlegt. (Abb. 36 und 37)

Die Verlegungsrate der Nulliparas wurde im Vergleich zu Multiparas in allen drei aus-

serklinischen Kategorien mit 40 SSW und 41 SSW erhöht beschrieben (Hollowell et al.,

2015).

5 Diskussion

Durch die vorliegende Arbeit sollte die Frage nach einem bestehenden Unterschied

zwischen den Outcomes einer Geburt in der Klinik und denjenigen im extramuralen

Setting bei TÜ beantwortet werden. Des Weiteren sollte daraus abgeleitet werden, ob

die TÜ bei ansonsten risikoarmer Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für eine

extramurale Geburt darstellt. Das Ziel war die Erhebung der aktuellen Evidenzlage zu

den perinatalen Outcomes zwischen der 40 0/7 und der 41 6/7 SSW im intra- und

extramuralen Setting durch die systematische Literaturrecherche. Basierend darauf

sollte eine Aussage zum Risikomanagement der TÜ in der extramuralen Geburtshilfe

mit Bezugnahme auf das Kompetenzprofil der Hebamme und die freie Wahl des Ge-

burtsorts gemacht werden.


38

Zentrale Ergebnisse der Arbeit

Ein Vergleich der Ergebnismasse intra- und extramuraler Geburten bei TÜ und eine

davon abgeleitete Aussage über mögliche Unterschiede der Outcomes in den Settings

war nicht möglich. In Ermangelung vergleichbarer Datenanalysen scheint es plausibel,

dass keine Aussage zur settingbezogenen Sicherheit von Geburten bei TÜ gemacht

werden kann. Während der Literaturrecherche hat sich gezeigt, dass intra- und

extramurale Evidenzen unterschiedliche Ergebnismasse beinhalten. So konnte im Be-

zug auf intramurale Geburten Literatur zu den vorgängig definierten Variablen identifi-

ziert werden. Im extramuralen Setting konnten lediglich Datenanalysen zur Variable

„Verlegung“ in Bezug auf die TÜ ermittelt werden. Trotz der dargestellten Tatsachen,

wird um das Management einer Überschreitung des Stichtages „ET“ debattiert. Für

eine solche Debatte wäre die Angleichung der intra- und extramuralen Datenerhebung

als Grundlage für erweiterte Datenanalysen erforderlich.

Die bisherigen Ausführungen zeigen auf, dass die Arbeit im Hinblick auf die Einschrän-

kung schwangerer Frauen und derer Familien in ihrer Wahl des Geburtsorts von Be-

deutung ist. Wird nämlich ihr Recht auf freie Entscheidung ohne eine auf ausreichend

Literatur gestützte Begründung beschnitten, so ist dies aus Sicht der Autorinnen ein

inakzeptabler Entschluss. Aus Sicht der Autorinnen soll die nicht vergleichbare Evi-

denzlage der geburtshilflichen Outcomes bei TÜ in der individuellen Betreuung

schwangerer Frauen Beachtung finden. Ein Beitrag zur auf die Physiologie fokussier-

ten Betreuung schwangerer Frauen im Zeitraum der TÜ kann dadurch ansatzweise

geleistet werden. Das Kompetenzprofil der Hebamme beinhaltet die Kompetenz, Kom-

plikationen bei Mutter und Kind erkennen, adäquat einschätzen und folgerichtig han-

deln zu können (Kompetenzprofil Diplomierte Hebamme BSc, 2007). Aktuelle Leitlinien

zum Management der TÜ beinhalten Diagnoseverfahren mittels US (DGGG, 2014;

DHV, 2012; NICE, 2008). Die Ultraschalldiagnostik ist jedoch nicht Bestandteil des

schweizerischen Hebammenkompetenzprofils (Kompetenzprofil Diplomierte Hebamme

BSc, 2007). Unter Berücksichtigung dieser Kompetenzbeschreibung ist die Notwendig-

keit einer Untersuchung durch einen Gynäkologen oder eine Gynäkologin am ET wei-

terhin nicht beantwortet.

Im Laufe der Literaturrecherche stellte sich heraus, dass die beiden Begriffe „Termin-

überschreitung“ und „Übertragung“ in der deutschen Sprache teilweise synonym für

den Zeitraum der TÜ verwendet werden. In der Folge empfehlen die Autorinnen die

Verwendung des Begriffes „Geburtszeitraums“ anstelle des Begriffes „ET“, um das

Bewusstsein der Fachpersonen und Gesellschaft über die Physiologie von Schwan-

gerschaft und Geburt zu fördern. Denn die Autorinnen stellen sich die Frage, ob mög-


39

licherweise rein durch das Vorhandensein einer spezifischen Begrifflichkeit für den

besagten Zeitraum in der deutschen Sprache ein pathologisierendes Verständnis für

die, dem physiologischen Geburtszeitraum zugehörige, TÜ geschaffen wird.

Klinische Studien zeigen einen Anstieg der mütterlichen Morbidität von der ersten zur

zweiten Woche im Zeitraum der TÜ auf (Alexander et al., 2000; Greve et al., 2009;

Linder et al., 2014; Heimstad et al., 2006; Nicholson et al., 2006; Stock et al., 2012;

Caughey & Bishop, 2006; Caughey et al., 2007). Mögliche Störvariablen wie Wehenun-

terstützung, schmerzlindernde Massnahmen oder die Betreuungsform sind den Evi-

denzen nicht zu entnehmen.

Die neonatalen Outcomes einer Klinikgeburt bei TÜ wurden teilweise kontrovers be-

schrieben. Eine mögliche Ursache dafür könnte beispielsweise in der Subjektivität der

Apgar-Werte liegen.

Morken, Klungsøyr und Skjaerven (2014) haben festgestellt, dass über 40% der Tot-

geburten mit „Small for Gestational Age“ (SGA)-Diagnose durch die sonographische

Bestimmung des GA jünger eingeschätzt wurden als durch die ET-Bestimmung nach

Naegele. Die Autoren leiten davon ab, dass das Mortalitätsrisiko bei TÜ stark im Zu-

sammenhang mit der Terminbestimmung per US steht, da die NG möglicherweise im

GA tatsächlich schon weiter fortgeschritten sind.

Extramurale Studien zu Verlegungen ausserklinischer Geburten in die Klinik (Hollowell

et al., 2015; Rowe et al., 2012) zeigten durchs Band ein ca. 3-fach erhöhtes Risiko für

eine Verlegung von Primiparas im Vergleich zu Multiparas im Zeitraum der TÜ auf.

Allgemein hat sich im Zeitraum der TÜ in jedem ausserklinischen Setting eine Abnah-

me der Verlegungsrate gezeigt. Die Ursachen für die Verlegungen im Zeitraum der TÜ

sind aus den Studien nicht ersichtlich. Es ist beispielsweise zu bedenken, dass Gründe

wie der Wunsch nach medikamentöser Schmerzlinderung keine direkte Assoziation mit

der TÜ erlauben.

Ein weiteres zentrales Ergebnis der Arbeit findet sich in der Auslegung der vorhande-

nen Datenanalysen. Die Studien befassen sich vorwiegend mit der Untersuchung der

Zusammenhänge von Setting und perinatalen Outcomes oder derjenigen von spezifi-

schem GA und perinatalen Outcomes, jedoch ohne Berücksichtigung des Geburtsorts.

In der breit angelegten Literaturrecherche konnten nur wenige Evidenzen, welche den

Zusammenhang aller drei Variablen – TÜ, Outcomes und Setting – untersuchten, iden-

tifiziert werden.


40

Neuere Studien

Eine neuere Studie zur Fehlerbetrachtung der Geburtsterminberechnung per Ultra-

schall befasst sich mit unterschiedlichen Methoden zur Terminbestimmung und deren

möglichen Fehlerquellen (Wieland, 2015). Gemäss Wieland (2015) bringt die Termin-

bestimmung mittels Naegele-Regel eine durch Zyklusschwankungen bedingte Streu-

ung von mehr als einer Woche des tatsächlichen Schwangerschaftsbeginns mit sich.

Diese Fehlerquelle könnte eigentlich durch die Anwendung der Erweiterten Naegele-

Regel behoben werden. Jedoch ist diese Erweiterung in gängigen Ultraschallgeräten

nicht implementiert. Eine weitere Unsicherheit birgt sich in der Unzuverlässigkeit der

Angaben zum Beginn der letzten Periode. In der Literatur werden Werte um die 20%

für fehlerhafte Angaben von schwangeren Frauen genannt (Merz, Goldhofer & Timor-

Tritsch, 1991).

Die biometrische Ermittlung des Geburtstermins bringt schon durch Messwerte aus

dem Ultraschallbild bedingte Abweichungen mit sich. Bedeutsamer ist aber die Subjek-

tivität dieser Methode durch die individuelle Arbeit der Fachpersonen (Schallkopftyp,

Schallfrequenz, korrekte Schnittebene, Bildberechnungsverfahren, korrekte Marker-

platzierung). Daraus resultieren Messfehler von bis zu mehreren Millimetern, was vor

allem in den ersten 12 SSW zu terminlichen Abweichungen von mehr als einer Woche

führen kann. Künzel und Bachmann (2000) weisen im Gegensatz zu Morken et al.

(2014) darauf hin, dass das Schwangerschaftsalter durch die Terminberechnung häufi-

ger über- als unterschätzt wird und somit häufiger zu Unrecht eine Übertragung diag-

nostiziert werden könnte.

All diesen Berechnungen zugrunde liegt die Annahme, dass eine SS 280 Tage dauert,

die individuelle, nichtpathologische Schwangerschaftsdauer kann jedoch auch bei ge-

nauem Wissen um das Konzeptionsdatum in einem Zeitraum von 5-6 Wochen

schwanken. Geburtstermin-Berechnungen sind folglich immer nur statistische Schät-

zungen (Wieland, 2015).

Wird also ein Mittelwert wie der ET als Grenzwert ohne Toleranzintervall betrachtet,

kann dies folgenschwere Entscheidungen wie eine Geburtseinleitung oder gar eine

Operation zur Folge haben. Eine solche Entscheidung aufgrund eines unsicher ge-

schätzten Mittelwerts ist gemäss Wieland (2015) nicht nur fahrlässig, sondern unter

Umständen lebensgefährlich oder gar den Straftatbestand einer Körperverletzung erfül-

lend. Eine von einem solchen Grenzwert abhängige Erlaubnis oder Bezahlung einer

ausserklinischen Geburt oder damit verbundene Bedingungen, wie z. B. eine Schwan-


41

gerschaftskontrolle durch den Gynäkologen oder Gynäkologin, wären laut Wieland

(2015) bedenklich.

Die Geburtsterminberechnung und die ihr zugrundeliegenden statistischen Formeln

werden vom Fachpersonal zu wenig hinterfragt (Wieland, 2015). Am US-Gerät ange-

gebene Termine suggerieren zudem eine falsche Genauigkeit des ET.

Rockenschaub (2005) thematisiert als mögliche Ursachen für das spätere Einsetzen

der Geburtswehen mangelnde Erregbarkeit der Uterusmuskulatur, hormonale und neu-

rohormonale Störungen oder die Veranlagung der Frau.

Ein weiterer interessanter Gedanke ist derjenige einer Terminüberschreitung bis zu

einem normal entwickelten Kind. Diesem Gedanken zugrunde liegt die Annahme, dass

eine Wachstumspause ohne kindliche Fehlentwicklung eine mögliche Ursache der

Terminüberschreitung sein könnte. Ein möglicher Grund für dieses Innehalten ist der

mütterliche Distress. Der individuelle Zeitpunkt der kindlichen Reife kann sich nach

dieser Auffassung ohne Schaden nach hinten verschieben (Rockenschaub, 2005).

Hendrix et al. (2009) haben untersucht, weshalb schwangere Frauen nicht bereit sind,

an einer randomisiert-kontrollierten Studie zum Geburtsort teilzunehmen. Schwangere

Frauen legen demnach Wert auf ihre Autonomie in der Wahl des Geburtsortes.

Aufgrund dessen kann bezüglich des Managements einer TÜ keine Empfehlung für

oder gegen eine TÜ-Geburt in einem spezifischen Setting abgegeben werden. Be-

troffene Frauen und Familien sollen in ihrer Wahl des Geburtsorts weder einge-

schränkt, noch in eine Richtung gedrängt werden. Ihnen steht zu, offen und unvorein-

genommen über ihre Möglichkeiten und die damit verbundenen Evidenzen – und die

Inexistenz entsprechender Datenanalysen – informiert zu werden.

Aus Sicht der Autorinnen sollte das Recht auf Selbstbestimmung und somit auf die

freie Wahl des Geburtsortes, nach vollumfänglicher Aufklärung, allein den schwange-

ren Frauen und deren Familien vorbehalten sein. Eine adäquate und sorgfältige Risi-

koselektion durch die betreuende Hebamme und die Förderung und Inanspruchnahme

der interdisziplinären Zusammenarbeit mit den Gynäkologen und Gynäkologinnen

muss bei Regelabweichungen im Schwangerschaftsverlauf gewährleistet sein. Die

Ergebnisse dieses Literaturreviews zeigen auf, dass die Verknüpfung eines einzigen

Stichtages mit einer Betreuungsform und den damit zusammenhängenden Interventio-

nen, ohne Mitspracherecht der Betroffenen, nicht gerechtfertigt ist. Für die Betreuung

von Seiten der Fachpersonen bedeutet dies, die adäquate und transparente Aufklärung

zu gewährleisten und schwangere Frauen mit ihren Familien in deren Wahl des Ge-

burtsortes zu unterstützen.


42

Stärken und Schwächen der Arbeit

Die systematische und sorgfältige Identifikation und Analyse der Literatur unterstützen

die Aussagekraft der Arbeit. Durch die breit angelegte und unabhängige Literatur-

recherche der beiden Autorinnen auf mehreren Datenbanken wurde das Risiko eines

Datenverlustes minimiert. Die einbezogene Literatur ist, bedingt durch das Studiende-

sign, auf dem Evidenzniveau II nach AWMF einzustufen (AWMF, 2001). Die Qualität

der Evidenzen zeugt durch ihre grosse Population, das konsequente Ausschliessen

von maternalen Störfaktoren, sowie die vorwiegend nachvollziehbare Deklaration der

Ein- und Ausschlusskriterien von Stärke.

Limitierend auf die Qualität der vorliegenden Arbeit wirkt, dass in keiner eingeschlos-

senen Studie Interventionen wie Periduralanästhesie, Wehenhemmung, oder –

unterstützung während des Geburtsverlaufs überprüft wurden. Aufgrund der teilweise

langen Studienlaufzeit sind Veränderungen in der Gesundheitsversorgung und im Ma-

nagement nicht auszuschliessen. Die Ergebnismasse aus der extramuralen Geburtshil-

fe sind, aufgrund der nicht untersuchten Verlegungsursachen, in Bezug auf die Frage-

stellung nicht interpretierbar. Ein weiterer Aspekt ist die Subjektivität der Entscheide für

oder gegen eine Verlegung. So wird eine Frau unter der Geburt womöglich später ver-

legt, wenn der extramurale Geburtsort an eine grössere Klinik angegliedert ist, als eine

gebärende Frau während einer Hausgeburt.

Die Angebote in der Geburtshilfe sind international und national von sehr unterschiedli-

cher Natur. Es ist zu beachten, dass die einbezogene Literatur vorwiegend aus Gross-

britannien, Skandinavien und den Niederlanden stammt. Die Gesundheitssysteme der

betreffenden Nationen unterscheiden sich von demjenigen in der Schweiz bezüglich

der Finanzierung und den Möglichkeiten für schwangere Frauen. So ist beispielsweise

in den Niederlanden die Hebamme als erste Ansprechperson für schwangere Frauen

verankert. Sie hat somit die gewichtige Aufgabe der Risikoselektion inne und ist dafür

verantwortlich, Frauen mit erhöhtem Betreuungsbedarf an Gynäkologen oder Gynäko-

loginnen und Kliniken zu verweisen (Amelink-Verburg & Buitendijk, 2010, S. 30). Die-

ser Aspekt ist in der Übertragung der Ergebnisse dieses Reviews auf die Schweiz zu

berücksichtigen.

6 Schlussfolgerung

Die aktuelle Evidenzlage rechtfertigt keine Empfehlungen für oder gegen eine Geburt

bei TÜ in einem spezifischen Setting.


43

Für schwangere Frauen und deren Familien bedeutet dies in Bezug auf die freie Wahl

des Geburtsortes, dass eine Einschränkung dieses Rechts weiterhin nicht wissen-

schaftlich unterstützt werden kann. Für die Betreuung der Familien bedeutet dies, dass

eine adäquate und transparente Aufklärung zu gewährleisten ist, sie in der Wahl ihres

Geburtsortes zu unterstützen. Die in der vorliegenden Arbeit gewonnene Erkenntnis,

dass die Verknüpfung eines Stichtages mit einer Betreuungsform und den damit zu-

sammenhängenden Interventionen, aufgrund unzureichender Evidenzen, nicht ge-

rechtfertigt ist, soll bei der Beratung beachtet werden.

Es besteht Forschungsbedarf im Bereich der extramuralen Geburtshilfe im Zusam-

menhang mit den Outcomes der TÜ. Sowohl der SHV, als auch das QUAG, verfügen

über Rohdaten der besagten Variablen, welche die beiden Geschäftsstellen den Auto-

rinnen dieser Arbeit bereitwillig zur Datenanalyse zugänglich gemacht haben. Eine

solche Auswertung war jedoch im Forschungsdesign der vorliegenden Arbeit nicht vor-

gesehen. Um Vergleichswerte zu schaffen und die Gegenüberstellung der perinatalen

Outcomes aus unterschiedlichen Settings zu ermöglichen, sollen die Datensätze ange-

glichen werden.


44

7 Literaturverzeichnis

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8 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Einordnung der Begriffe Termingeburt, errechneter Geburtstermin,

Terminüberschreitung und Übertragung nach der Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaft (AWMF) (2014) ................... 6

Abbildung 2 Von der Evidenz zur gemeinsamen Entscheidungsfindung ......................13

Abbildung 3 Kriterien für die Beantwortung der Reviewfrage .......................................14

Abbildung 4 Planung der Identifikation und Selektion relevanter Studien .......................

Abbildung 5 Ergebnisse der ersten Literaturrecherche ................................................18

Abbildung 6 Ergebnisse der zweiten Literaturrecherche ..............................................19

Abbildung 7 Gliederung der Ergebnismasse klinischer Geburten ................................21

Abbildung 8 Gliederung der Ergebnismasse extramuraler Geburten ...........................22

Abbildung 9 Inzidenz der Sectio Caesarea im Zeitraum der Terminüberschreitung .....23

Abbildung 10 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz vaginal-operativer

Geburten im Zeitraum der Terminüberschreitung ................................................23

Abbildung 11 Inzidenz vaginal-operativer Geburten im Zeitraum der

Terminüberschreitung ..........................................................................................24

Abbildung 12 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz vaginal-operativer

Geburten im Zeitraum der Terminüberschreitung ................................................24

Abbildung 13 Inzidenz schwerwiegender Geburtsverletzungen im Zeitraum der


Abbildung 14 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz schwerwiegender

Geburtsverletzungen im Zeitraum der Terminüberschreitung ..............................25

Abbildung 15 Prävalenz verlängerter Geburtsverläufe im Zeitraum der


Abbildung 16 Inzidenz der postpartalen Hämorrhagie im Zeitraum der


Abbildung 17 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der postpartalen

Hämorrhagie im Zeitraum der Terminüberschreitung ...........................................27

Abbildung 18 Inzidenz der Chorioamnionitis im Zeitraum der Terminüberschreitung ...27


51

Abbildung 19 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der Chorioamnionitis

im Zeitraum der Terminüberschreitung ................................................................28

Abbildung 20 Inzidenz der peri- und neonatalen Mortalität im Zeitraum der


Abbildung 21 Inzidenz der 5'Apgar-Werte unter 7 im Zeitraum der


Abbildung 22 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der 5'Apgar-Werte

unter 7 im Zeitraum der Terminüberschreitung ....................................................29

Abbildung 23 Inzidenz niedriger NS pH-Werte im Zeitraum der Terminüberschreitung30

Abbildung 24 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz der NS pH-Werte <

7.1 mol/l ...............................................................................................................30

Abbildung 25 Gegenüberstellung der Datenanalysen zu Inzidenz der NS pH-Werte < 7

mol/l .....................................................................................................................31

Abbildung 26 Inzidenz mekoniumhaltigen Fruchtwassers und

Mekoniumaspirationssyndrom im Zeitraum der Terminüberschreitung ................31

Abbildung 27 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz mekoniumhaltigen

Fruchtwassers im Zeitraum der Terminüberschreitung ........................................32

Abbildung 28 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz des

Mekoniumaspirationssyndroms im Zeitraum der Terminüberschreitung ..............32

Abbildung 29 Inzidenz von Verlegungen auf die NICU im Zeitraum der


Abbildung 30 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Inzidenz von Verlegungen auf

die NICU im Zeitraum der Terminüberschreitung .................................................33

Abbildung 31 Vorkommen von Geburtsgewicht > 4kg und LGA im Zeitraum der


Abbildung 32 Verlegung von extra- nach intramural im Zeitraum der


Abbildung 33 Verlegung geplanter Hausgeburten in die Klinik ....................................35

Abbildung 34 Verlegung geplanter FMU-Geburten in die Klinik ...................................35

Abbildung 35 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Verlegung geplanter FMU-

Geburten .............................................................................................................36


52

Abbildung 36 Verlegung geplanter AMU-Geburten in die Klinik ...................................36

Abbildung 37 Gegenüberstellung der Datenanalysen zur Verlegung geplanter AMU-

Geburten .............................................................................................................37

53

9 Abkürzungsverzeichnis

AMU “alongside midwifery unit”

AP Austreibungsperiode

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell-

schaft e.V.

BAG Bundesamt für Gesundheit

BfHD Bund freiberuflicher Hebammen Deutschland

BFS Bundesamt für Statistik

BMI Body Mass Index

CTG Kardiotokogramm

DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

DHV Deutscher Hebammenverband

DM Diabetes Mellitus

DR Dammriss

EL Einleitung

EPI Episiotomie

ET Errechneter Geburtstermin

FG Frühgeburt

FMU „freestanding midwifery unit“

GA Gestationsalter

HG Hausgeburt

HgE Hebammengeleitete Einrichtung

ICM International Confederation of Midwives

IUFT Intrauteriner Fruchttod

KVG Schweizerisches Bundesgesetz über die Krankenversicherungen

MAS Mekoniumaspirationssyndrom

MFW Mekoniumhaltiges Fruchtwasser

NG Neugeborene/-s


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NICE National Institute of Health and Care Excellence

NICU „Neonatal Intensive Care Unit“

NS pH Nabelschnur pH

OTD optimal time of delivery

OU “obstetric unit”

p.p. postpartal

PPH Postpartale Hämorrhagie

QUAG Gesellschaft für Qualität in der ausserklinischen Geburtshilfe e.V.

SBK Schweizerischer Berufsverband der Krankenschwestern und Kranken-

pfleger

SC Sectio Caesarea

SG Spontangeburt

SGA “Small for Gestational Age”

SGGG Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

SHV Schweizerischer Hebammenverband

SS Schwangerschaft

SSW Schwangerschaftswoche

SwissDRG Swiss Diagnosis Related Groups

TÜ Terminüberschreitung

US Ultraschall

VOG Vaginal-operative Geburt

Documents

Geburtshilfliche Outcomes bei Terminüberschreitung Ein ...616309df-e5f9-4fed-b868-445b88e74c44/... · Oligohydramnion, dickes Mekonium, Dystrophie, Asphyxie Maximales Frucht-wasserdepot