Geriatrik hastada akciger kanserinin tanisi - takd.org.trtakd.org.tr/pdf/Erhan_Dincer.pdf · Akciger Kanseri Akciger kanseri dunyada en cok olume sebeb olan kanser Her yil 1.3 milyon

Geriatrik hastada akciger

kanserinin tanisi

H. Erhan Dincer

Minnesota Universitesi

Akciger Hastaliklari, Allerji, Yogun Bakim ve Uyku

Hastaliklari

ICERIK…

Geriatrik hastada akciger (AC) kanseri:

Epidemiyoloji

Tarama

Tedavideki zorluklar

Tani yontemleri

Akciger Kanseri

Akciger kanseri dunyada en cok olume sebeb olan kanser

Her yil 1.3 milyon insan hayatini kaybediyor

Yilda 10.3 milyar dolar tedavi icin harcaniyor

2006’da, yasayan AC kanserlilerin % 81’i 60 yas ve ustu

Butun AC kanser hastalarinin % 47’si 70 yas ve ustu,

% 15 ise 80 yas ve ustu

World Health Organization. Cancer. Fact sheet No 297

Akciger kanserine bagli olumler

Akciger kanserinin sikligi

AC kanseri tani ve yasam beklentisi

AC kanseri taramasi

AC kanseri taramasi

Dusuk dozlu BT taramasi 55-74 yas, halen veya

gecmiste en az 30 paket yil sigara icen

Onceden AC kanseri olmayan

Dusuk dozlu BT diger kisilerde tarama icin kullanilmamali

AC filmi tarama icin kullanilmamali

Geriatrik toplumda AC kanseri

Klinik arastirmalarda yasli hastalar az oranda temsil edilmistir.

Yasli hastalar genclere gore daha az agresif tedavi ediliyor (ilac toksisitesi, tedaviyi kisitlayici veya hayati tehdit edici diger hastaliklar, saglik hizmeti alamama veya hasta tercihi)

Genel olarak, kronolojik yas hastanin tedaviye toleransini gostermiyor

JGO 3(4):368-375, 2012

Geriatrik toplumda AC kanseri

Yaslida yuksek ilac toksisite nedenleri:

Karacigerde ilac metabolizma ve yikimi azalmasi

Bobrek (GFR) fonksiyonu

Kemik iligi rezervi (uzayan sitopeniler)

Kalp fonksiyon (IKH, VKH)

Genis kapsamli geriatrik degerlendirme

65 yas ustu hastalarda (NCCN ve ISGO)

Parametreler Fiziksel fonksiyon (Karnofsky veya ECOG)

Diger hastaliklarin esligi

Zihinsel fonksiyon

Beslenme

Psikoloji

Sosyal/ailevi yardim

J Oncol Managm, 2003 Mar-Apr;12(2):13-7.

Geriatrik hastaya tanisal yaklasim

Bireysel olmali

Diger hastaliklari goz onune alinmali

En kolay ve az invaziv yol secilmeli

Geriatrik hastada tani yontemleri

Invaziv olmayan

Balgam testi (sitoloji ve biomarker)

Radioloji (BT, PET)

Invaziv

Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi)

Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)


Invaziv olmayan


Radioloji (BT, PET)

Invaziv



Balgam Analizi

Sitoloji Kolay, hizli ve ekonomik

Deneyimli sitolog, duyarliligi dusuk, %4

Ozgulluk: Periferik kanserlerde %50, sentral %80 pozitif

Automated imaging system DNA quantification, duyarlilik % 80.

TP53, KRAS, P16 belirtecleri (%70 duyarlilik)

J. Thorac. Oncol. 2007, 2, 993-1000

Balgam Analizi

Balgam sadece %5 bronsial epitel hucresi icerir. Sabah ilk balgam, bronkoskopi sonrasi veya uyarilmis balgam

Enrichment metodlari: duyarlilik 3 kat artar. laser micro dissection

magnetic assisted cell sorting: KRAS ve TP53

Cancer. 2008:114(4):275


Invaziv olmayan


Radioloji (BT, PET)

Invaziv



Bilgisayarli tomografi (BT)

Mediastinal evrelemede kullanilir.

Histolojik tani yontemleri ile karsilastirildiginda:

%50 dogru

%25 yanlis pozitif

%25 yanlis negatif

Radiology. 1994;191:371–377.

Positron Emisyon Tomografisi (PET)

Resolusyon kotu, anatomic degeri BT’den kotu

Yanlis pozitif (infeksiyon:fungal/TB, inflamasyon: sarkoid/Romatoid artrit)

Yanlis negatif (Adeno in-situ, musinoz adenoca, Karsinoid, kucuk tumorlerde, <1cm)

Primer kanser ve uzak metastazlar icin daha iyi Duyarlilik %84

Ozgulluk %89

Chest. 2003;123:137s–146s

NEJM. 2000;343:290–292.

PET/BT fuzyon

Evrelemede % 90-95 dogru

T, N ve M faktor belirleme yalniz BTden daha iyi

Yanlis pozitifligi nedeni ile histolojik verifikasyon gerekir

Eur Radiol 2007;17:23-32


Invaziv olmayan


Radioloji (BT, PET)

Invaziv



Minimal invaziv yontemler: TTIA

BT veya ultrason altinda

Lokasyon onemli

Ince veya kesici igne

Diagnostic degeri ~%75-90 (boyut

ve derinlik)

Pnomotoraks; %25, gogus tupu

%4-18 (igne boyutu, derinlik,

ornek adeti), kanama %1-10

Chin Med J 2011;124(20):3227-31

Minimal invaziv yontemler: TTIA

Automated biopsy device(ABD): ince igne aspirasyonundan daha iyi (%82 vs %97).

Yanlis negatiflik: Ince igne aspirasyonu icin %17, ABD icin %2.

AJR 2010;194(3):809-14


Invaziv olmayan


Radioloji (BT, PET)

Invaziv



Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi

Konvensiyonel bronkoskopi TBNA

Fircalama

Lavaj

Forseps biyopsisi

EBUS (radial, linear), EUS

Elektromanyetik bronkoskopi

Ultrathin bronkoskopi

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi (Lavaj, Firca, Biyopsi)

Diagnostik degeri %10-50, bronkus

bulgusu varsa %70

Chest. 1989;96:1228–1232


Transbronsial igne aspirasyonu (TBNA)

1949’den beri, guvenli, uygun maliyetli

Diagnostik degeri operatorun tecrubesine bagli

olarak %20-90 arasinda degisiyor

EBUS ile karsilastirilinca:

Istasyon 7: %86 vs %74

Diger: %84 vs 58% Chest 1998;114:4,

AJRCCM 2000;161:160


Endobronsial ultrason (EBUS)

Kanser tanisi ve evreleme

Real-time

Evrelemede: duyarlilik %93, ozgulluk %100

BT ve PET negatif olan AC kanserinde, EBUS %10-17 + sonuc verir (evrelemede onemli)

EJC 2009;45(8):1389

Eur Respir J 2006;28:910


Endobronsial ultrason problemler

EBUS skop hasari

Ogrenme suresi

Ulasilamayan istasyonlar; 5,6,8,9

Negatif sonuc, negatif anlamina gelmiyor

Komplikasyonlar: Pnomotoraks, vokal kord hasari,

perikardit, mediastinal abse, bakteremi (oral flora)


Endoskopik ultrason (EUS)

Kanser tanisi ve evreleme Duyarlilik 83-95%

Ozgulluk 81-87%

Istasyon 8’e ulasan tek yontem, sol adrenal %97, sag adrenal %20

Ann Int Med 1997;127:604

Lung cancer 2005:48; 247

Lung cancer 2005:49:377


EBUS + EUS

Mediastinoskopinin yerini

alabilir

Beraber duyarlilik 93%

JAMA 2008;299;540


EBUS + EUS

Ulasilabilen istasyonlar

EUS: 4, 5, 6, 7, 8, 9

EBUS: 2, 4, 7, 10, 11,

12


Radyal EBUS

Duyarlilik (%73) ve ozgulluk (%100) tumor boyutuna ve yerine baglidir.

Elektromanyetik bronkoskopi ile beraber kullanilir

ERJ 2011;37:902


Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB)

Ince kesimli BT goruntuleri

ile 3-boyutlu ve gercek

zamanli sanal yol haritasi

cikararak periferal

lezyonlara ulasmayi saglar



iLogic superDimension

LungPoint system

Veran medical



Gelismekte olan teknoloji

Pahali ($150,000, $1200 disposable locatable guide),

ince BT

Diagnostik degeri lezyonun boyutu, yeri ve bronkus

belirtisine bagli

Periferik lezyonlarda tani degeri: %69-74

Negatif prediktif degeri dusuk (diger tani yontemleri)

Yuksek kanser riski olan lezyonlarda kullanilmaz (cerrahi

aday olmayanlar haric), cunku pozitif veya negatif

sonuclar cerrahiye gider.



ENB hazirlanmasinda 3 asama vardir



2. asama: Planlama

BT goruntulerini

kullanarak

hedef belirlenmesi



3. asama

Prosedur: real time

navigasyon



Hedef (lezyon) yakinina

gelinince:

Floroskopi ile lavaj, firca,

igne ve biopsy


Ultrathin Bronkoskopi

Prototype Olympus BF XP40; Dis capi 2.8 mm, working channel 1.2 mm

Diagnostik degerleri: BT bronkoskopi %80 (eger lezyon <2cm), flouroskopi %55-62.

Sentral ve periferal lezyonlarda

kullanilir.

Clin Chest Med 2010;31(1):49-63.


Rapid on-site evaluation (ROSE)

Uygun maliyet

Diagnostik degeri arttirma potansiyeli var

Gereksiz biopsi ve muhtemel komplikasyonlari azaltir

Son diagnozda istatistiksel farkliligi yok

En buyuk yardimi biopsiyi dogrulamasi

Islem suresi kisalir

Fazla biopsi gerekliligine yardimci olur (lenfoma ve adenoca)


Invaziv olmayan


Radioloji (BT, PET)

Invaziv



Minimal invaziv yontemler:

Torasentez ve Ploroskopi

Thorax 65(2):76, 2010

Tani degerleri

Plevral sivi sitolojisi %62

Kapali igne biyopsisi %44

Plevral sivi + igne biyopsisi %74

Ploroskopi 95-97%



Cope ve Abrams

igneleri

(Plevral biyopsi)

Ploroskopi













Plevral tutulum varsa

4. evre

J Thor Onc 2009;4(5):568



The Oncologist 12;1205-1214, 2007

Ploroskopi Torakoskopi

Pulmonolog Cerrah

Endoskopi Unitesi

Sedasyon

Ameliyathane

Genel anestezi

Ucuz Pahali

Plevral biyopsi, ploredez

Pleur x kateter

AC rezeksiyonu, lenf

nodu orneklenmesi



Ploroskopi:

Kesin kontra-endikasyon Kismi kontra-endikasyon

Plevral bosluk yoklugu

Hasta intoleransi

Solunum yetersizligi

Duzeltilemeyen koagulopati

Ileri akciger hastaligi

Ates

Karnofsky < %70

Durdurulamayan oksuruk

Plevral yapisikliklar

Onceki VATS



Chest 1996;113:87

Ploroskopi

kompikasyonlari

%

Cilt alti amfizemi 0.6-1.3

Ampiyem 2-4

Kanama 0.4-2.3

Re-ekspansiyon odemi 2.2

Gaz embolizmi 0.2

Olum 0.09


Invaziv olmayan


Radioloji (BT, PET)

Invaziv



Cerrahi yontemler:

Mediastinoskopi

Tani ve evrelemede “Gold standard” Duyarlilik %78-90, ozgulluk %100

Yanlis negatif orani ~%10

Olumsuzluklar Istasyon 7, 8, 9, 10, 11 ulasilamaz

Invaziv, mortalite %0.02, morbidite %2.5

Daha pahali

J Thor Cardiovasc Surg 1986:91:53

Cerrahi yontemler:

Mediastinoskopi

EBUS+EUS vs Mediastinoskopi Tani ve evrelemede esit duyarlilik

Guvenli, az invaziv

Eger EBUS negatifse ve kanser icin yuksek pre-test olasiligi var ise mediastinoskopi yapilmalidir (~%5-7 positif)

JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2245-52

Cerrahi yontemler:

Mediastinoskopi (Video-assisted, VAMLA)

Istasyon; 1,2,3,4 ve 7 rezeksiyonu

8 ve 9 ornekleme

Yanlis negatiflik: %3-5

Avantaji: Tam mediastinal evreleme

Dezavantaji: Daha yuksek komplikasyon

Uzun ameliyat suresi

EJCTS, 2002;21:348-351

Cerrahi yontemler:

Transcervical Extended Mediastinal

lymphadenectomy (TEMLA)

Servikal insizyon

Istasyon: 1-8 rezeksiyonu (bilateral)

False negatiflik: sifir

EJCTS, 2010;37:776-781

Cerrahi yontemler:

Anterior torakotomi (Chamberlain)

Pek kullanilmiyor

(extended cervical med)

Istasyon 5, 6 ve anterior

tumorlerde, eger

mediastinoskopi

sonucsuzsa kullanilir

Daha yuksek mortalite

orani

Yeni Gelismeler

Confocal laser endomicroscopy (Cellvizio)

Serum Ciz1 protein seviyesi

Nefes test

Yeni Gelismeler: Endomikroskopi

Confocal laser teknolojisi ile

saniyede 12 image yaratir

1.8 mm-300mcm miniprobe

In-vivo, biyopsi yapmadan kanser

tanisi

Radyal US ve ENB ile

Gastroenteroloji kullaniyor

AC transplant rejeksiyon calismasi

(clinicaltrials.gov)

Maunakeatech.com

Yeni Gelismeler: Ciz1 protein

AC kanserinin erken tanisinda arastirilan serum

proteini

B-varyanti mikrolitre miktarinda AC kanserli

hastalarin serumunda bulunuyor

Duyarlilik %75, ozgulluk %85, yanlis pozitif %53

(kucuk ve kucuk hucreli olmayan)

PNAS, 2012;109(45)

Yeni Gelismeler: Nefes testi

AC kanserinin erken

tanisinda nefes tesi

Ucucu organik bilesim

Pentan, butan, isoprene

Halen devam ediyor

Cok merkezli calisma

Breath test for early detection of Lung

Cancer, www.clinicaltrials.gov

Ozet olarak…

Geriatrik hastaya yaklasim bireysel olmali

Komorbid kosullar tedaviyi etkiledigi gibi tanisal

yaklasimida etkilemektedir.

Comprehensive Geriatric Assessment

Genel olarak minimal invaziv yontemler

secilmelidir

Ozet olarak…

Supheli nodul, kitle veya LAM

Ozet olarak…


Multi-disciplinary Tumor Board

Ozet olarak…



Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon

Ozet olarak…




Sistemik degerlendirme,

abx, takip, BAL

Ozet olarak…





abx, takip, BAL PET/BT

Toraks disi + lezyon

BT/US biyopsi, EUS

Ozet olarak…







BT/US biyopsi, EUS

Subcm LAM

-

Rezeksiyon

ve evreleme

TTIA/ENB eger

Periferik ise

Ozet olarak…







BT/US biyopsi, EUS

Subcm LAM

-

Rezeksiyon

ve evreleme

TTIA/ENB eger

Periferik ise

Lenf nodu orneklemesi

N3N1

EBUS, EUS, TEMLA,

VATS

+

Minnesota Universitesi

Cok disiplinli AC Nodul Programi

Toraks Cerrahlari

Rafael Andrade, MD, Eitan Podgaetz, MD

Akciger Hastaliklari

Erhan Dincer, MD, Felix Zamora, MD

Gogus Radyologu

Tadashi Allen, MD

Girisimsel Radyaloglar

Donna D’Souza, MD, Eric Kressman, MD

Program Hemsireleri

Teri Kast, CNS, Heather Lundberg, CNS, Shari Robbs, RN

Minneapolis, MN

Minneapolis, MN

Documents

Geriatrik hastada akciger kanserinin tanisi - takd.org.trtakd.org.tr/pdf/Erhan_Dincer.pdf · Akciger Kanseri Akciger kanseri dunyada en cok olume sebeb olan kanser Her yil 1.3 milyon