Geriatrische diabetologie

E=mc² Bart Vets

ImeldaziekenhuisBijscholing 11-6-2013

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=-t7cit_RY6qbLM&tbnid=ETkD3TjVBVouaM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.biographypeople.info%2F2013%2F04%2Falbert-einstein-biography.html&ei=Pzq2UdmaKYa30QWWw4GgBg&bvm=bv.47534661,d.bGE&psig=AFQjCNEE9SyVPoMJASEh8CDTxROuoWKrsQ&ust=1370983324917251

Diabetes en complicaties

• Vasculair lijden:• Macro-angiopathie• Micro-angiopathie

• Streefdoel lage glycemie:• Type 2: UKPDS• Type 1: DCCT

9

Years from randomisation

0

6

7

8

0 3 6 9 12 15

Hb

A1

c (%)

Conventioneel

Intensief

6.2% upper limit of normal range

UKPDS: Effecten van therapie op HbA1c

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.

UKPDS: Risicodaling

Elk diabetes-gerelateerd eindpunt 12Diabetes-erelateerde doden 10Hartinfarct 16Microvasculaire aandoening 25Achteruitgang van ooglijden* 21Cataractingreep 24Microalbuminurie* 33

Risicoreductie (%)

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837–853.

* At 12 years

DCCT: Relatie HbA1c en risico microvasculaire complicaties

Re

lative

Ris

k

Retinopathy

Nephropathy

Neuropathy

Microalbuminuria

HbA1c (%)

15

13

11

9

7

5

3

16 7 8 9 10 11 12

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243–254.

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=-DyluDhSyrauYM&tbnid=unS9IJ7Iu8EjXM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fcommons.wikimedia.org%2Fwiki%2FFile%3AEinstein_1921_portrait2.jpg&ei=pzq2UfrlJ9SS0AXlo4GoDg&bvm=bv.47534661,d.bGE&psig=AFQjCNHpGuLP6Cwtnxh0xUHzb5nM0pTyUA&ust=1370983444338075

Diabetes en ouderen

• ADVANCE• ACCORD• VADT

ADVANCE: Hemoglobin A1c

Δ 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p<0.001

Mean H

bA

1c (%

)

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

10.0

Follow-up (Months)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

7.3 %

Mean HbA1c at final visit

6.5%

Standard

Intensive*

* Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg

Combined primary outcomesMajor macro or microvascular event

Follow-up (months)

Cum

ul a

ti ve i n

ciden

ce (%

)

25

20

15

10

5

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

StandardIntensive*

Relative risk reduction10%: 95% CI: 2 to 18%

p=0.013

* Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg

ACCORD: intensief vs standaard

ACCORD: resultaten

VADT

• Veterane Affairs Diabetes Trial• Effect intensieve glycemiecontrole tov goede

glycemiecontrole op cardiovasculair vlak

VADT: Changes in Median Glycated Hemoglobin Levels from Baseline through 78 Months.

Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-139.

VADT: Kaplan–Meier Curves for the Time until the First Occurrence of a Primary or Secondary Outcome.

ADVANCE: Baseline characteristics I

* Intensive glucose control based on Uni Diamicron / Diamicron 30mg** Preterax / Bi Preterax / CoversylPlus

                                                                           

                                                                                                                                                                            

                       

                                                                                                                                                                                                  

                                               

Table 1. Characteristics of the Patients at Baseline.

VADT: Characteristics of the Patients at Baseline and Follow-up.

Glycaemic control and prevention of CV events

I: Intensive glycaemic control S: Standard glycaemic control

•Glycemic targets

- HbA1c < 7.0% (mean PG 150-160 mg/dl)

- Pre-prandial PG <130 mg/dl

- Post-prandial PG <180 mg/dl

- Individualization is key: Tighter targets (6.0 - 6.5%) - younger, healthier

Looser targets (7.5 - 8.0%+) - older,

comorbidities, hypoglycemia prone, etc.

- Avoidance of hypoglycemia

PG = plasma glucose

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=3D1b82Hbr_BI5M&tbnid=dTSti9MJmGGS1M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.soundswitheinstein.com%2F&ei=kTu2Ue6OBtDz0gX31IDACw&bvm=bv.47534661,d.bGE&psig=AFQjCNHf_PPw9x69BtK4dQJ_zuywGiqgQQ&ust=1370983684264597

Publicatie BMJ: LA McLaren (4/2013)

“Treat the patient, not the HbA1c”

Casuïstiek

• Behandeling hyperglycemie• Casus 1 en 2• Voorstel richtlijnen

• Behandeling hypoglycemie• Casus 3 en 4• Richtlijnen

Casus 1: Louis, 87 jaar

• Voorgeschiedenis:• Obesitas (maximaal 124 kg, nu nog 98 kg voor 172 cm)• Diabetes mellitus type 2 sinds 1991• 1987: acuut myocardinfarct• Arteriele hypertensie• COPD• Gonartrose, R/ TKP in 1998 en 2001 en beperkte mobiliteit• Rusthuispatient sinds overlijden echtgenote

Casus 1: Louis, 87 jaar

• Huidige therapie:• Novomix 30, 36 E om 8u en 30 E om 17u. Metformax 3 x 850 mg• Coversyl 5 mg. Emconcor 5 mg. Asaflow 80 mg. Zocor 20 mg.• Duovent puff. Acetylcysteine. Forlax. Lormetazepam. Dafalgan 4 x 1g.

• Huidige problematiek:• COPD-opstoot met nood aan 32 mg Medrol.• Diabetesontregeling met waarden boven de 400 mg/dL• Dagprofielen: 180 – 200 – 400 - 450

Wat doen we met de insuline?

Casus 2: Maria, 91 jaar

• Voorgeschiedenis:• Diabetes mellitus type 2 sinds 1980, intolerantie metformine• Polyartrose• Osteoporose met indeukingsfractuur in 2000• Maaglijden en refluxoesofagitis• Beginnende dementie en sinds 2007 in rusthuis

Casus 2: Maria, 91 jaar

• Huidige therapie:• Humuline NPH, 8 E voor het ontbijt en 6 E voor het slapengaan• Glurenorm 2 x 30 mg• Contramal retard 200 mg. Omeprazole 20 mg. Trazolan 50 mg. Reminyl.

• Huidige problematiek:• Koorts, vermoedelijk obv slikpneumonie.• Glycemie-ontregeling met wisselende glycemies.• Dagprofiel: 200 – 450 – 300 – 180

Wat doen we met de glycemies?

Voorstel aanpak hyperglycemie in rusthuis• Bepalende factoren:

• Algemene toestand mentaal en lichamelijk• Kan patiënt normaal eten? Voelt patiënt hypo?

• Uitlokkende factor en tijdelijk of chronisch• Tijdelijk: sneller reageren, maar ook opvolgen en terug afbouwen

• Insulinegevoeligheid van patiënt• Gewicht patiënt en dosis insuline?

• Meetmomenten en momenten voor correctie:• Bij ontregeling volledig dagprofiel, elke dag• Correcties op elk meetmoment, doch niet voor het slapengaan

Voorstel tot correctie insuline

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=BjAEIcUo80s1cM&tbnid=-JnecueE9y83QM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.pitt.edu%2F~jdnorton%2Fteaching%2FHPS_0410%2Fchapters%2Fquantum_theory_completeness%2F&ei=Izy2UZr8NuPM0AXTooDABQ&bvm=bv.47534661,d.bGE&psig=AFQjCNETSmpXNRPengVb7dRv8hzVk7_-PA&ust=1370983833348300

Streefdoel glycemiecontrole oudere patiënt• HbA1c

• Ter preventie microvasculaire complicaties: HbA1c < 7%• Mortaliteit: HbA1c tussen 7.5 en 8%

• Glycemie• Vermijden hypo’s• Streefdoelen erg patiënt-afhankelijk

Casus 3: Jef, 85 jaar

• Voorgeschiedenis:• Diabetes mellitus type 2 sinds 2000• Arteriele hypertensie• Voorkamerfibrillatie• Ischemisch CVA in 2002 met goede recuperatie• Chronische nierinsufficientie (Cr Cl 23 mg/mL)• Coloncarcinoom in 1993, R/ hemicolectomie• Cholecystectomie

Casus 3: Jef, 85 jaar

• Huidige therapie:• Novorapid 18 - 14 - 20 E. Lantus 22 E.• Sotalol 2 x 80 mg. Marcoumar. Ramipril 5 mg. Zolpidem.

• Huidige problematiek:• 3 weken geleden gevallen en heupfractuur.• Sinds 1 week terug in rusthuis• Jef doet regelmatig hypoglycemies tot 50 mg/dL; GDP: 110 - 70 – 80 – 100

• Waarom? Wat doen we met de insuline?

Casus 4: Lea, 78 jaar

• Voorgeschiedenis:• Diabetes mellitus type 2 sinds 1995• Arteriele hypertensie• Recidiverende TIA’s en CVA’s• Multi-infarct dementie

Casus 4: Lea, 78 jaar

• Huidige therapie:• Humalog Mix 25, 16 – 8 E.• Asaflow 80 mg. Clopidogrel 75 mg. Zestoretic 20/12.5 mg. Amlor 10 mg.

• Huidige poblematiek:• Toenemende anorexie en slikproblematiek• Erg wisselende glycemies• Dagprofielen: D1: 212 – 125 – 89 – 147; D2: 105 – 74 – 230 – 78

• Wat doen we met de insuline?

Voorstel aanpak hypoglycemie in rusthuis• Bepalende factoren:

• Algemene toestand mentaal en lichamelijk• Kan patiënt normaal eten? Voelt patiënt hypo?

• Uitlokkende factor en tijdelijk of toenemende frequentie• Bij slechte eetlust: injectie na de maaltijd• Insulinegevoeligheid van patiënt

• Gewicht patiënt en dosis insuline?

• Meetmomenten en momenten voor correctie:• Bij ontregeling volledig dagprofiel, elke dag• Correcties op elk meetmoment met regel van 15

Voorstel tot correctie insuline

Bij lage waarde en zeker bij onzekere eetlust: injectie na de maaltijd.

Diabetes bij ouderen is relatief

• Diabetes minder streng behandelen!• Dosisaanpassing in verhouding met insulinenood!

• Behandel uw patiënt en niet het HbA1c!!!

Geriatrische diabetologieE=mc²