Gestação Múltipla Acadêmicas: Jéssica Meurer Caroline Conte Paim Maria Luiza Dutra Nunes Lorena Schwinden

Gestação MúltiplaAcadêmicas: Jéssica Meurer Caroline Conte Paim Maria Luiza Dutra Nunes Lorena Schwinden

MúltiplosFetos dividindo o mesmo

ambiente uterino.

IntroduçãoA presença simultânea, na mulher, de dois ou mais concepções, no útero ou fora dele, constitui a gestação múltipla, classificada em dupla ou gemelar, tripla, quadrupla, quíntupla, sêxtupla etc (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2006).

IntroduçãoA gravidez múltipla não esta incluída entre as principais causas de mortalidades maternas, no entanto, muitas mortes são oriundas direta ou indiretamente da gemelaridade (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2006).Ainda a maior parte da morbimortalidade da gemelaridade esteja relacionada á prematuridade, associada a outros fatores contribuem para esse numero maior de complicações (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2006).

Dados Epidemiológicos

A prevalência de gestação gemeolar ao redor do Mundo é, em média, 10 casos a cada 1.000 partos;Um terço do acréscimo deve-se ao uso de medicação indutora de ovulação;Um terço decorrente das técnicas de reprodução assistida;E outro um terço restante pela idade avançada materna (FREITAS, 2006).

Zigotia Os gêmeos podem ser monozigóticos ou dizigóticos;Os gêmeos monozigóticos, geramente resultam da fertilização de um único ovulo por um único espermatozoide, dividindo-se o zigoto antes ou depois da implantação no útero. Os gêmeos monozigóticos tem o mesmo genótipo, o sexo obrigatoriamente iguais, grupo sanguíneos, características (FREITAS, 2006).

Zigotia Os gêmeos dizigoticos são resultado de dois ovos fertilizados por dois espermatozoides, são também chamados de bivitelinos. Com características, sexo, grupos sanguíneos diferentes (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Corionia (Placentação)

Tipo de placentação os gêmeos dizigoticos são sempre duas placentas, embora possam estar fusionadas, uma só massa placentária. A placentação nos monozigóticos pode ser de qualquer tipo e depende do tempo, em relação a fertilização no qual houve a divisão do zigoto;A divisão muito precoce, durante os três primeiros dias após a fertilização, os gêmeos serão dicorionicos, diamnioticos (FREITAS, 2006).

INCIDÊNCIA

Incidência

A gestação múltipla corresponde a cerca de 1% das gestações, sendo que dois terços das gestações gemelares são do tipo dizigotico e um terço monozigotico (FREITAS, 2006).A incidência de gêmeos dizigoticos varia conforme, o grupo étnico, idade materna (35 anos), paridade (4 gestações) e o uso de indutores da ovulação (FREITAS, 2006).

Incidência

A incidência de gêmeos monozigótico é similar em todos os grupos étnicos e não varia com a idade materna e paridade, mas esta aumentada a fertilização in vitro.Nos últimos anos a taxa de gestações múltiplas vem aumentando, principalmente as custas de um aumento na incidência de gêmeos dizigóticos.

Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Diagnóstico da

Gemelidade

Diagnóstico da Gemelidade

Suspeita-se de gestação múltipla quando muito engrandecimento do tamanho uterino, em discordância com a idade da gestação;Ultrassom: Melhor diagnostico da gemelidade está entre 6-9 semanas da gravidez quando é singela a distinção entre a presença de um ou dois sacos gestacionais e o batimento cardíacos fetais. Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Diagnóstico da Zigotia

Em 35% dos gemelares a zigotia pode ser definida como dizigotico pelo achado de sexo discordante e placenta dicoriônica. Em 20% dos casos é certa a monozigotico pelo achado da placenta monocoriônica.45% dos gemelares a zigotia é indeterminada pois embora o sexo seja concordante a placenta é dicoriônica. Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Diagnóstico da Corionia

A gestação gemeolar tem placenta monocoriônica em 20% dos casos mas a mortalidade perinatal é 5 vezes maior do que variedade dicoriônica;A melhor fase para o diagnostico da coriônica é entre 6-9 semanas, quando achado de SG duplo identifica a placentação dicoriônica.


Complicações da

Gravidez Múltipla

Exacerbação da adaptação materna da

gravidezO volume cardíaco aumenta cerca de 10% acima dos 40 a 50% de aumento (500 ml a mais do volume sanguíneo) das gestações únicas. O trabalho cardíaco é aumentado devido a frequência quanto ao volume circulante;O volume uterino e de liquido amniótico também estão aumentados.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Exacerbação da adaptação materna da

gravidezHá maior compressão pulmonar e ureteral, bem como maior sedentarismo materno;

O nível sérico de hormônios também esta marcadamente aumentado, com níveis maiores de progesterona, estradiol, hormônio lactogenio placentário, gonotrofina corionica e afetoproteina. Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Prematuridade

PrematuridadeÉ a principal complicação das gestações gemelares;A frequência de inicio espontâneo do trabalho de parto antes do terno está significativamente aumentada em gestações gemelares, muitas vezes pressentida por ruptura prematura de membranas. Na gemelaridade, as taxas de trabalho de parto pré termo variam entre 20 á 75%.


PrematuridadeO manejo do trabalho de parto pré termo em gemelares associa-se a maior mortalidade materna, pois essas pacientes apresentam uma maior sobrecarga cardíaca e maior permeabilidade das membranas vasculares.Com relativa frequência as medidas de hidratação e uso betamimeticos nessas pacientes podem levar a quadros de insufiência cardíaca e de edema pulmonar .


Crescimento intra-uterino restrito

Gestações múltiplas apresentam curva de crescimento fetal diferente quando comparadas as gestações únicas;Outro fator que deve ser destacado é que as gestações diferem também quanto ao momento de peso fetal máximo. Gestações únicas alcançam esse peso com 41 semanas, gemelares com 39 e trigemelares com 37 semanas.


Hipertensão

Arterial

Hipertensão ArterialA incidência de hipertensão gestacional está aumentada nas gestações gemelares;A hipertensão sem proteinuria é 2,5 á 2,8 vezes mais comum em portadores de gestações múltiplas.Em relação pré eclampsia, a incidência é 2,7 vezes maior, e a gravidade da doença tende ser maior. Além disso, a doença tende a ocorrer em IG mais precoce.


Hipertensão ArterialA incidência de hipertensão gestacional está aumentada nas gestações gemelares;A hipertensão sem proteinuria é 2,5 á 2,8 vezes mais comum em portadores de gestações múltiplas.Em relação pré eclampsia, a incidência é 2,7 vezes maior, e a gravidade da doença tende ser maior. Além disso, a doença tende a ocorrer em IG mais precoce.


Diabetes MelitoEstudos recentes não tem confirmado a associação entre gestação múltipla e diabetes gestacional, embora essa associação possa ser suspeitada pelo aumento do hormônio lactogenio placentário.


Descolamento prematuro de

placentaA separação prematura da placenta é mais frequente em gestações gemelares. Isso pode ocorrer devido ao maior volume placentário e a maior chance de descompressão súbita de um útero sobredestendido após o parto do primeiro ou na amniorrexis de um poliidramnio.Um fator associado ao DPP é a maior incidência de pré eclampsia na gestação gemelar.


Malformações Fetais

Malformações FetaisAs malformações fetais ocorrem mais em gestações múltiplas. A incidência é 2 vezes maior do que em gestações únicas, e as monozigóticas possuem maior incidência de fetos malformados.Os defeitos estruturais em gestações gemelares podem ser agrupados em defeitos que também ocorrem em gestações únicas e naqueles específicos das gestações gemelares.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Malformações FetaisAs gestações gemelares também podem ser classificadas em concordantes ou discordantes, quanto a presença de um determinado defeito congênito.


Abortamento e Mortalidade perinatal A morte de um gemelar pode ocorre em até

5% das gestações. Muitos casos de gestação gemelar são acompanhados de morte precoce e reabsorção de um dos gêmeos. Esses casos podem chegar a dois terços da gestações gemelares. Geralmente, no primeiro trimestre, não há maiores complicações com a morte de um dos gêmeos e a gestação segue até o termo sem problemas.


Abortamento e Mortalidade perinatal No entanto em alguns casos ocorre mortes

intra-utero de um gemelar em IG mais avançada. A mortalidade perinatal em gêmeos é cerca de 6 vezes mais alta que em fetos únicos. O aumento da mortalidade perinatal é devido principalmente a complicações relacionadas a prematuridade e é mais alto em gêmeos monocoriônicos que em dicoriônicos.


Problemas relacionados ao

Parto


PartoA presença de mais de um feto esta associada a um maior índice de morbimortalidade, tanto materna quanto fetal. Há uma maior incidência de cesarianas, o que gera maior morbidade materna.



PartoFatores, como trabalho de parto disfuncional, anemia materna, apresentações fetais anômalas, DPP, pré eclampsia, placenta previa e cessaria tardia para o segundo gemelar após o parto do primeiro, podem contribuir para a ocorrência de tais achados.A possibilidade de acidentes de cordão é alta, especialmente em gestações monoamnióticas.


Pré - Natal

Pré – Natal Devido as maiores complicações da gemelaridade, pressupõe-se a necessidade de um acompanhamento pré - natal intensificado, em unidade pré – natal de alto risco.Os fatores mais relevantes para um bom acompanhamento são diagnostico precoce da gemelaridade, determinação da IG, determinação da corionicidade.


Pré – Natal Por isso, a ultrassonografia precoce desempenha um papel fundamental no manejo. Entre 11-14 semanas devem ser oferecidas a medida da translucencia nucal.Em gestações monocorionicas, é desejável realizar exames ecográficos com 16, 19 e 22 semanas a procura de sinais de transfusão feto- fetal.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Pré – Natal

O exame morfológico pode ser realizado entre 18 e 20 semanas em todas as gestações gemelares. O obstetra deve estar ciente dos riscos e das patologias possíveis de serem desenvolvidas. A paciente deve ser orientada sobre o risco de prematuridade para que, em caso de contrações extemporânea.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Pré – Natal Nem o repouso no leito, nem a hospitalização e o uso de medicamentos toco líticos se mostraram efetivos;O uso profilático do sulfato ferroso esta sempre indicado. O suporte nutricional da gestante com gestação múltipla deve ser aumentado em cerca de 300 calorias por dia.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Nutrição GestacionalPara controlar o ganho de peso, nada melhor do que escolher bem os alimentos. Alimentação balanceada, fracionando as refeições, comendo de forma leve. Alimentos ricos em fibras, por exemplo, são uma boa pedida, por reduzir a absorção da glicemia e não favorecer o desenvolvimento da diabetes gestacional. Reduzir o sódio e aumentar as proteínas é bom para equilibrar os sintomas da pré-eclâmpsia também. Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Trabalho de Parto e

Parto

Trabalho de parto e Parto

Devido aos maiores risco da gestação gemelar, toda paciente em trabalho de parto deve ser avaliado quanto aos seguintes fatores:Apresentação do primeiro gemelar;Peso fetais estimados;Quantidade de LA;Localizações placentárias;Localização de membrana Inter gêmeos;Viabilidade fetal.


O monitoramento cardiotocografico continuo de rotina não é necessário, no entanto, a ausculta de batimentos cardíacos fetais deve ser mais frequente.Em certas circunstancia, a cesariana eletiva parece ser a decisão mais adequada. Tais condições são as seguintes: Gêmeos acolados, placenta previa, gêmeos monoamnioticos, determinas anomalias congênitas, fetos com vitalidade comprometida, primeiro feto em apresentação pélvica e segundo em apresentação cefálica.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).


Para manejo intraparto, as gestações podem ser agrupadas em três categorias segundo a relação entre as apresentações do feto: Cefálico/CefálicoCefálico/Não – cefálico Não – cefálico/outros.


Amamentação

AmamentaçãoOs benefícios da amamentação recém – nascidos são bem – documentados. Facilita interação entre a mãe e o feto, fornece ótima nutrição e proteção imunológica, minimiza o impacto econômico, entre outros fatores;Esses benefícios são multiplicadas em casos de gestação múltipla. A nutriz de mais do que um recém – nascido produz maior quantidade de leite e pode nutrir seus filhos; no entanto, a dinâmica da amamentação é dificultada.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Amamentação

Os cuidados com o mamilo, a forma de amamentação, a alimentação materna e o crescimento recém-nascidos devem ser avaliados com frequência;Técnicas como a amamentação simultânea e a alimentação materna durante a amamentação podem salvaguardar o tempo materno para repouso e para suas atividades.

AmamentaçãoTécnicas como drenagem das mamas e conservação do leite em bancos de leite, no refrigerador e no congelador devem ser orientadas. É um método natural de anticoncepção (evitar filhos). A mulher deve estar amamentando a livre demanda e só é eficaz quando ela ainda não menstruou e encontra-se dentro dos primeiros seis meses após o parto.Ajuda a mãe a voltar ao peso anterior.Diminui o tempo de sangramento após o parto e faz o útero voltar mais rápido ao tamanho normal.Pode reduzir a chance de câncer de ovário e de mama.Facilita a eliminação de mecônio (primeiras fezes da criança) e protege contra constipação (intestino "preso").

Cuidados de

Enfermagem

Cuidados de Enfermagem

Orientar a gestante a realizar o pré – natal regular, pois é a melhor forma de prevenir riscos;A elevação da pressão sanguínea é muito mais propensa nesse tipo de gestação, 25% das gestantes de múltiplos apresentam a condição de pré-eclâmpsia;Controle de peso e alimentação saudável, pois pode ocorrer Diabetes Gestacional;É aconselhável evitar atividades de impacto ou que possam ocasionar perda de equilíbrio, como luta e bicicleta e preferir caminhadas e hidroginástica;Orientação sobre a postura;Estar ciente aos possíveis riscos.

Cuidados de Enfermagem

É aconselhável evitar atividades de impacto ou que possam ocasionar perda de equilíbrio, como luta e bicicleta e preferir caminhadas e hidroginástica;Orientação sobre a postura;Estar ciente aos possíveis riscos;Orientação para a realização de grupos de gestantes.Fonte: (FREITAS, 2006) (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2008).

Gravida de gêmeos

Nascimento....

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REFERÊNCIAS

FREITAS, Fernando et al. Rotinas em Obstetrícia. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. 680 p.MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Obstetrícia Fundamental. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008. 607 p.

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Gestação Múltipla Acadêmicas: Jéssica Meurer Caroline Conte Paim Maria Luiza Dutra Nunes Lorena Schwinden