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Luciano M. M. Nardozza Departamento de Obstetrícia da EPM-UNIFESP GESTAÇÃO MÚLTIPLA COMO CONDUZIR

GESTAÇÃO MÚLTIPLA - sinhajornada.com.br · Amniorrexe prematura Pré-eclâmpsia (2 x) Prematuridade Inserção baixa da placenta (1,7 x) DPP (2 x) Hemorragia pós-parto (2x) RCIU

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Luciano M. M. NardozzaDepartamento de Obstetrícia da EPM-UNIFESP

GESTAÇÃO MÚLTIPLA

COMO CONDUZIR

GESTAÇÃO MULTIPLA

Assistência Pré Natal

Importância

Consultas

Exames Pré Natal

Ultrassonografia

Prematuridade

Monocorionica

Assistência Parto

3% dos nascidos vivos

52,2% parto pré-termo

15% prematuridade extrema (< 32 s)

25% RN de baixo peso (< 1500g)

Óbito fetal antes do 1o ano é 7 x maior

> 50% mortalidade neonanatal

Sequelas neurológicas

Martin e col., 2002; Stevenson e col., 1998

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALIMPORTÂNCIA

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCOMPLICAÇÕES

Hiperemese

Aborto (3x) 18MC:1DC

Anemia

Infecção urinária

Polidramnio

Amniorrexe prematura

Pré-eclâmpsia (2 x)

Prematuridade

Inserção baixa da placenta (1,7 x)

DPP (2 x)

Hemorragia pós-parto (2x)

RCIU

Infecção puerperal

Óbito intra-uterino

Depressão

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Consultas

Exames Pré Natal

Ultrassonografia

Prematuridade Orientação Geral

Cerclagem

Pessário

Progesterona

Uterolíticos

Corticoide

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCONSULTAS

Dicoriônica:

Consulta mensal até a 24a semana

Quinzenal até a 34a semana

Semanal até o parto

Monocoriônica

Consulta quinzenal até a 34a semana

Semanal até o parto

1a consulta os exames de rotina pré-natal

TSH, T3, T4 livre (hiperêmese)

Urina I – Urocultura

Bacterioscópio da secreção vaginal

26 – 28 sem Curva Glicêmica 2 horas, sorologias

33 sem cultura para Estreptococo agalactiae

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALEXAMES PRÉ NATAL

Primeiro trimestre (11-14sem)

Corionicidade

Idade gestacional

TN e Doppler ducto venoso

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA

Miller et al. Discordant Twins.Am J Obstet Gynecol. 2012

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA

Monocoriônica

US Morfológico 1º Trimestre

16 semanas: US (biometria, inserção do cordão, triagem STFF) a cada 2 semanas

24 semanas: US (triagem para discordância de peso e STFF)

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA

Dicoriônica

18-20 semanas: US (biometria, morfologia, inserção do cordão e avaliação do LA) a cada 3-4 semanas

24 semanas: US + Doppler (triagem para discordância de peso e avaliação do LA e Doppler da artéria uterina)

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA

20 - 24 semanas:

US morfológico 2º trimestre

US transvaginal: avaliação do colo do útero

Colo < 25 mm – Parto pré-termo

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA

Ecocardiograma fetal

24-28 semanas

STFF

MF cardíaca

Hipertrofia cardíaca

Cardiomegalia

Regurgitamento atrio-ventricular

Stock S, Norman J. Preterm and term labour in multiple pregnancies.Semin Fetal Neonatal Med. 2010Dec;15(6):336-41.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPREMATURIDADE

Fatores de risco:

Hábitos de vida

Prematuridade anterior

Tratamento de bacteriúria assintomática

Controle do tabagismo

Estado nutricional

Redução do stress

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPREMATURIDADE

PARTO PREMATURO

Desconhecidas

Infecção hormonal

imunológica

Anomalias do colo uterino,

hiperdistensãouterina

Repouso (controvérsias)

Afastamento profissional: 24 – 34 sem

Cervicodilatação precoce (abstinência sexual)

Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD000110.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALORIENTAÇÃO GERAL

Nielson e col., 1988

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCERVICODILATAÇÃO

• Proteína C reativa

• Hormônio Corticotrófico

• Citocinas inflamatórias

• Proteases cervicovaginais e séricas

• Fibronectina fetal

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALMARCADORES BIOQUIMICOS

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALMARCADORES BIOQUIMICOS

Pode ser utilizada com teste preditivo adjuvante para determinar risco de parto prematuro em pacientes com alto risco ou dúvida de trabalho de parto prematuro

•Teste positivo: risco de trabalho prematuro, especialmente dentro de 2 semanas

•Teste negativo: risco baixo para parto prematuro (VPN superior a 90%)

Gravidez gemelar – prematuridade

Não há evidências de que a cerclagem profilática tenha benefício no gemelar (Royal College of Obst and Gynecol, 1993)

Indicada nas gemeligestas com IIC

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCERCLAGEM

Pode ser utilizado para a prevenção do parto pré-termo em mulheres com colo curto (≤ 25 mm)

Método relativamente não invasivo, operador-independente, com bom custo-benefício

Nenhum estudo randomizado bem desenhado avaliou sua eficácia

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPESSÁRIO

Acharya G et al . Arch Gynecol Obstet 2006; 273: 283–287

Estudo multicêntrico demonstrou não reduzir a prematuridade

Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A,Mires G, Danielian P,

Sturgiss S, MacLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B,Thornton JG, Neilson JP, Norrie J.

Progesterone for the prevention of pretermbirth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind,

placebo-controlledstudy and meta-analysis. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPROGESTERONA

• Uso profilático de beta-mimético não mostrou benefício na redução da prematuridade (Ashworth e col., 1990)

• Efeitos colaterais: intolerância a glicose, taquicardia, edema pulmonar, isquemia do miocárdio e distúrbios hidroeletrolíticos

• Prostaglandinas: fechamento precoce do ducto arterioso, oligoâmnio, função renal, inibição da agregação plaquetária

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALUTEROLÍTICOS ROTINA

Idade gestacional entre 22 e 34 semanas

Bloqueadores dos canais de cálcio ( 10 mg SL a cada 20 min; manutenção 10mg a cada 6 hs por 3 dias)

Atosiban

Betamiméticos (relativa contra-indicação pelo aumento da volemia)

Inibidores de prostaglandinas (100mg de 12 em 12 hs por 3 dias)

Sulfato de magnésio (4g de ataque e 2g EV por hora por 24h)

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALINIBIÇÃO TPP

Uso profilático (24-34sem) não demonstrou benefício na SDR (Murphy e col., 2003)

Indicação: frente a situações em que a prematuridade é inevitável e deve ser restrita a 1 ou 2 ciclos

Efeitos adversos nos fetos nos protocolos com doses seriadas

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCORTICOIDE

ASSISTÊNCIA PRÉ NATALMONOCORIÔNICA

2 - TRAP

3- RCIU SELETIVA

1 -STFF

4 – ENOVELAMENTO CORDÃO

7- MORTE UNIFETAL

5- GEMEOS COLIGADOS

8 -ANEMIA -POLICITEMIA

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF

EstadioPolidrâmnio/

Oligoâmnio

Ausência de

bexiga no

doador

Doppler Hidropsia Morte fetal

I + - - - -

II + + - - -

III + + + - -

IV + + + + -

V + + + + +

Estadiamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

Conduta

Expectante

Amniodrenagens seriadas

Septostomia

Fetoscopia com laser

Roberts D, Neilson JP, Kilby M, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion

syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002073.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF

ADAM

Fetoscopia

Laser - coagulação das anastomoses

Amniodrenagem

Avaliação colo

Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of

monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion

sequence. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):349-56.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF

Prognóstico Fetal

Sobrevida de 1 feto: 65 – 85%

Sobrevida dos 2 fetos: 35 – 50%

Prognóstico Materno

DPP - 1%

Rotura das membranas:

• <34 sem- 28% ( após 3-4 sem do procedimento)

• Aborto < 22 semanas – 5- 23%

Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of

monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion

sequence. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):349-56.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF

Acompanhamento semanal:

RCIU

Dano neurológico (RM 31ª semana)

Insucesso do procedimento: 18%

Recorrência da STFF:

• Repetir o Laser

• Amniodrenagem - Septostomia

• Coagulação do cordão

• Parto prematuro eletivo

• Sobrevida 40%

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL2- MONOCORIÔNICA - TRAP

Procedimento (18 semanas)

Coagulação do cordão (laser)

Ablação por radiofrequência

• Sucesso 76% x 71,4%

• Prematuridade 58% x 23%

Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of

monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion

sequence. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):349-56.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL2- MONOCORIÔNICA - TRAP

Peso do feto menor abaixo do P10

Óbito do feto menor

• Sobreviventes: 30% sequelas neurológica

• Óbito do feto maior: 25-30%

Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E. Selective intrauterine growth restriction in

monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal

Med. 2010 Dec;15(6):342-8.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL3- MONOCORIÔNICA – RESTRIÇÃO SELETIVA

Causa

• Placentação inadequada

• Distribuição assimétrica do território placentário

• Inserção velamentosa do cordão

• Anastomoses vasculares AV, AA, VV

Classificação conforme o Doppler da Artéria Umbilical (antes de 20sem):

• Tipo I: Doppler normal

• Tipo II: Persistência de Diástole

ausente/ reversa

• Tipo III: Intermitente Diástole

ausente/ reversa

Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E. Selective intrauterine growth restriction in

monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal

Med. 2010 Dec;15(6):342-8.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL3- MONOCORIÔNICA – RESTRIÇÃO SELETIVA

Tipo I:

Óbito intra-uterino: 2-4%

Parto 35 semanas

Tipo II e III:

Óbito intra-uterino: 15%

Parto antes de 32 semanas

Tipo III maior dano neurológico no feto sobrevivente

Conduta controversa com emprego do laser

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL3- MONOCORIÔNICA – RESTRIÇÃO SELETIVA

Monocoriônica Monoamniótica:

Enovelamento dos funículos

Malformações

Gemelidade imperfecta

Parto eletivo:

32 – 34 semanas

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL4- MONOCORIÔNICA – MONOAMNIÓTICA

Diagnóstico precoce – Interrupção

Diagnóstico tardio

Avaliar a extensão da união

Avaliação multidisciplinar

Parto cesáreo

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL5- MONOCORIÔNICA – CONJUGADOS

Incidência 16%

Diferença de peso de 20%

Causas:

DC: potencial genético diferente, insuficiência placentária

MC: assimetria da placenta, STFF

MC 13,5 vezes mais DC

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL6- CRESCIMENTO FETAL DISCORDANTE

Primeiro Trimestre:

– Diferença CCN > 10%

Segundo Trimestre:

– Diferença de peso de 20%

– US a cada 2 semanas

Terceiro Trimestre:

– Cardiotocografia

– Perfil Biofísico Fetal

– Doppler

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL6- CRESCIMENTO FETAL DISCORDANTE

Incidência: acima de 6%

Causas:

Fetais: Infecção

Cromossomopatia

Acidente de cordão

Placenta: STFF, RCIU seletivo

Maternas:Hipertensão (Pré-eclâmpsia)

Trombofilia

Diabetes

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL

Monocoriônica:

Início da gestação – pouca repercussão

Decesso tardio:

• Alterações hemodinâmicas: hipóxia-isquêmica (infartos – lesão cistíca no cérebro e rins)

• Passagem de êmbolos de material necrótico

Duplica o risco de óbito do sobrevivente

6 vezes maior que na dicoriônica

Comprometimento neurológicoHillman SC, Morris RK, Kilby MD. Single twin demise: consequence for

survivors. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):319-26.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL

Monocoriônica

Conduta:• Expectante (antes de 30 semanas)

• STFF tratada com laser reduz o dano neurológico do feto sobrevivente

• Anemia Fetal- Doppler da ACM:– Coleta de sangue do cordão umbilical em 24-48h

– Transfusão intra-uterina

– Melhora sobrevida fetal

– Não há evidência que melhora a morbidade

Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Single twin demise: consequence for

survivors. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):319-26.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL

Dicoriônica

Conduta Expectante:– Monitorização fetal

– Monitorização materna:• Hipertensão, pré-eclampsia

• CIVD: fatores de coagulação, plaquetas

• Depressão

Conduta Ativa:

– Condição desfavorável

Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Single twin demise: consequence for

survivors. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):319-26.

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL

DILEMA DO OBSTETRA

Crescimento fetal discordante + Centralização de 1 dos fetos + prematuridade extrema

Monocoriônica -Síndrome de transfusão feto-fetal

Dicoriônica – RCIU ou MF

ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL

GESTAÇÃO MULTIPLA

Assistência Pré Natal

Importância

Consultas

Exames Pré Natal

Ultrassonografia

Prematuridade

Monocorionica

Assistência Parto

• Dicoriônica:

– 38 semanas

• Monocoriônica:

– 37 semanas

• Monoamniótica:

– 34 semanas

ASSISTÊNCIA PARTOMOMENTO PARTO

Admissão:

Anamnese pormenorizada

Apurado exame clínico e obstétrico

Avaliação US (apresentação e peso)

Análise da vitalidade fetal (monitorização continua)

Acesso venoso

Pronta disponibilidade de sangue

Integração das equipes médicas e de enfermagem

ASSISTÊNCIA PARTOGEMILÍPARA

C1 – C2 NC1

C1 –NC2

Parto Vaginal Cesariana< 1500g

Cesariana

>1500g

C1

Parto

Vaginal

NC2

Córmica

Versão

Interna

Pélvica

Extração

PélvicaVersão

Externa

ASSISTÊNCIA PARTOGEMILÍPARA

C1 – C2 NC1C1 –NC2

Parto Vaginal CesarianaCesariana

Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin

pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006553.

Crowther CA. WITHDRAWN: Caesarean delivery for the second twin. CochraneDatabase

Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD000047.

Twin Births Study, an international RCT comparing vaginal delivery with caesarean section for

twins at 32-38 weeks (with an estimated weight of 1500-4000 g)

ASSISTÊNCIA PARTOGEMILÍPARA

MATERNOS:Paridade

Cicatriz uterina prévia

Intercorrências clínico-obstétricas

FETAIS: Tipo de apresentação

Peso estimado

Discordância de peso

Corionia

Vitalidade dos conceptos

Malformações

ASSISTÊNCIA PARTOELEMENTOS ORIENTADORES

ASSISTÊNCIA PARTOELEMENTOS ORIENTADORES

SITUAÇÕES ESPECIAIS