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GESTAÇÃO MULTIPLA
Assistência Pré Natal
Importância
Consultas
Exames Pré Natal
Ultrassonografia
Prematuridade
Monocorionica
Assistência Parto
3% dos nascidos vivos
52,2% parto pré-termo
15% prematuridade extrema (< 32 s)
25% RN de baixo peso (< 1500g)
Óbito fetal antes do 1o ano é 7 x maior
> 50% mortalidade neonanatal
Sequelas neurológicas
Martin e col., 2002; Stevenson e col., 1998
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALIMPORTÂNCIA
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCOMPLICAÇÕES
Hiperemese
Aborto (3x) 18MC:1DC
Anemia
Infecção urinária
Polidramnio
Amniorrexe prematura
Pré-eclâmpsia (2 x)
Prematuridade
Inserção baixa da placenta (1,7 x)
DPP (2 x)
Hemorragia pós-parto (2x)
RCIU
Infecção puerperal
Óbito intra-uterino
Depressão
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Consultas
Exames Pré Natal
Ultrassonografia
Prematuridade Orientação Geral
Cerclagem
Pessário
Progesterona
Uterolíticos
Corticoide
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCONSULTAS
Dicoriônica:
Consulta mensal até a 24a semana
Quinzenal até a 34a semana
Semanal até o parto
Monocoriônica
Consulta quinzenal até a 34a semana
Semanal até o parto
1a consulta os exames de rotina pré-natal
TSH, T3, T4 livre (hiperêmese)
Urina I – Urocultura
Bacterioscópio da secreção vaginal
26 – 28 sem Curva Glicêmica 2 horas, sorologias
33 sem cultura para Estreptococo agalactiae
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALEXAMES PRÉ NATAL
Primeiro trimestre (11-14sem)
Corionicidade
Idade gestacional
TN e Doppler ducto venoso
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA
Monocoriônica
US Morfológico 1º Trimestre
16 semanas: US (biometria, inserção do cordão, triagem STFF) a cada 2 semanas
24 semanas: US (triagem para discordância de peso e STFF)
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA
Dicoriônica
18-20 semanas: US (biometria, morfologia, inserção do cordão e avaliação do LA) a cada 3-4 semanas
24 semanas: US + Doppler (triagem para discordância de peso e avaliação do LA e Doppler da artéria uterina)
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA
20 - 24 semanas:
US morfológico 2º trimestre
US transvaginal: avaliação do colo do útero
Colo < 25 mm – Parto pré-termo
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALULTRASSONOGRAFIA
Ecocardiograma fetal
24-28 semanas
STFF
MF cardíaca
Hipertrofia cardíaca
Cardiomegalia
Regurgitamento atrio-ventricular
Stock S, Norman J. Preterm and term labour in multiple pregnancies.Semin Fetal Neonatal Med. 2010Dec;15(6):336-41.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPREMATURIDADE
Fatores de risco:
Hábitos de vida
Prematuridade anterior
Tratamento de bacteriúria assintomática
Controle do tabagismo
Estado nutricional
Redução do stress
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPREMATURIDADE
PARTO PREMATURO
Desconhecidas
Infecção hormonal
imunológica
Anomalias do colo uterino,
hiperdistensãouterina
Repouso (controvérsias)
Afastamento profissional: 24 – 34 sem
Cervicodilatação precoce (abstinência sexual)
Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD000110.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALORIENTAÇÃO GERAL
• Proteína C reativa
• Hormônio Corticotrófico
• Citocinas inflamatórias
• Proteases cervicovaginais e séricas
• Fibronectina fetal
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALMARCADORES BIOQUIMICOS
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALMARCADORES BIOQUIMICOS
Pode ser utilizada com teste preditivo adjuvante para determinar risco de parto prematuro em pacientes com alto risco ou dúvida de trabalho de parto prematuro
•Teste positivo: risco de trabalho prematuro, especialmente dentro de 2 semanas
•Teste negativo: risco baixo para parto prematuro (VPN superior a 90%)
Gravidez gemelar – prematuridade
Não há evidências de que a cerclagem profilática tenha benefício no gemelar (Royal College of Obst and Gynecol, 1993)
Indicada nas gemeligestas com IIC
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCERCLAGEM
Pode ser utilizado para a prevenção do parto pré-termo em mulheres com colo curto (≤ 25 mm)
Método relativamente não invasivo, operador-independente, com bom custo-benefício
Nenhum estudo randomizado bem desenhado avaliou sua eficácia
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPESSÁRIO
Acharya G et al . Arch Gynecol Obstet 2006; 273: 283–287
Estudo multicêntrico demonstrou não reduzir a prematuridade
Norman JE, Mackenzie F, Owen P, Mactier H, Hanretty K, Cooper S, Calder A,Mires G, Danielian P,
Sturgiss S, MacLennan G, Tydeman G, Thornton S, Martin B,Thornton JG, Neilson JP, Norrie J.
Progesterone for the prevention of pretermbirth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind,
placebo-controlledstudy and meta-analysis. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALPROGESTERONA
• Uso profilático de beta-mimético não mostrou benefício na redução da prematuridade (Ashworth e col., 1990)
• Efeitos colaterais: intolerância a glicose, taquicardia, edema pulmonar, isquemia do miocárdio e distúrbios hidroeletrolíticos
• Prostaglandinas: fechamento precoce do ducto arterioso, oligoâmnio, função renal, inibição da agregação plaquetária
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALUTEROLÍTICOS ROTINA
Idade gestacional entre 22 e 34 semanas
Bloqueadores dos canais de cálcio ( 10 mg SL a cada 20 min; manutenção 10mg a cada 6 hs por 3 dias)
Atosiban
Betamiméticos (relativa contra-indicação pelo aumento da volemia)
Inibidores de prostaglandinas (100mg de 12 em 12 hs por 3 dias)
Sulfato de magnésio (4g de ataque e 2g EV por hora por 24h)
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALINIBIÇÃO TPP
Uso profilático (24-34sem) não demonstrou benefício na SDR (Murphy e col., 2003)
Indicação: frente a situações em que a prematuridade é inevitável e deve ser restrita a 1 ou 2 ciclos
Efeitos adversos nos fetos nos protocolos com doses seriadas
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATALCORTICOIDE
ASSISTÊNCIA PRÉ NATALMONOCORIÔNICA
2 - TRAP
3- RCIU SELETIVA
1 -STFF
4 – ENOVELAMENTO CORDÃO
7- MORTE UNIFETAL
5- GEMEOS COLIGADOS
8 -ANEMIA -POLICITEMIA
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF
EstadioPolidrâmnio/
Oligoâmnio
Ausência de
bexiga no
doador
Doppler Hidropsia Morte fetal
I + - - - -
II + + - - -
III + + + - -
IV + + + + -
V + + + + +
Estadiamento da Síndrome de Transfusão Feto-Fetal
Conduta
Expectante
Amniodrenagens seriadas
Septostomia
Fetoscopia com laser
Roberts D, Neilson JP, Kilby M, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion
syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002073.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF
ADAM
Fetoscopia
Laser - coagulação das anastomoses
Amniodrenagem
Avaliação colo
Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of
monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion
sequence. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):349-56.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF
Prognóstico Fetal
Sobrevida de 1 feto: 65 – 85%
Sobrevida dos 2 fetos: 35 – 50%
Prognóstico Materno
DPP - 1%
Rotura das membranas:
• <34 sem- 28% ( após 3-4 sem do procedimento)
• Aborto < 22 semanas – 5- 23%
Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of
monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion
sequence. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):349-56.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF
Acompanhamento semanal:
RCIU
Dano neurológico (RM 31ª semana)
Insucesso do procedimento: 18%
Recorrência da STFF:
• Repetir o Laser
• Amniodrenagem - Septostomia
• Coagulação do cordão
• Parto prematuro eletivo
• Sobrevida 40%
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL1- MONOCORIÔNICA - STFF
Procedimento (18 semanas)
Coagulação do cordão (laser)
Ablação por radiofrequência
• Sucesso 76% x 71,4%
• Prematuridade 58% x 23%
Chalouhi GE, Stirnemann JJ, Salomon LJ, Essaoui M, Quibel T, Ville Y. Specific complications of
monochorionic twin pregnancies: twin-twin transfusion syndrome and twin reversed arterial perfusion
sequence. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):349-56.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL2- MONOCORIÔNICA - TRAP
Peso do feto menor abaixo do P10
Óbito do feto menor
• Sobreviventes: 30% sequelas neurológica
• Óbito do feto maior: 25-30%
Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E. Selective intrauterine growth restriction in
monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal
Med. 2010 Dec;15(6):342-8.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL3- MONOCORIÔNICA – RESTRIÇÃO SELETIVA
Causa
• Placentação inadequada
• Distribuição assimétrica do território placentário
• Inserção velamentosa do cordão
• Anastomoses vasculares AV, AA, VV
Classificação conforme o Doppler da Artéria Umbilical (antes de 20sem):
• Tipo I: Doppler normal
• Tipo II: Persistência de Diástole
ausente/ reversa
• Tipo III: Intermitente Diástole
ausente/ reversa
Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E. Selective intrauterine growth restriction in
monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal
Med. 2010 Dec;15(6):342-8.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL3- MONOCORIÔNICA – RESTRIÇÃO SELETIVA
Tipo I:
Óbito intra-uterino: 2-4%
Parto 35 semanas
Tipo II e III:
Óbito intra-uterino: 15%
Parto antes de 32 semanas
Tipo III maior dano neurológico no feto sobrevivente
Conduta controversa com emprego do laser
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL3- MONOCORIÔNICA – RESTRIÇÃO SELETIVA
Monocoriônica Monoamniótica:
Enovelamento dos funículos
Malformações
Gemelidade imperfecta
Parto eletivo:
32 – 34 semanas
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL4- MONOCORIÔNICA – MONOAMNIÓTICA
Diagnóstico precoce – Interrupção
Diagnóstico tardio
Avaliar a extensão da união
Avaliação multidisciplinar
Parto cesáreo
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL5- MONOCORIÔNICA – CONJUGADOS
Incidência 16%
Diferença de peso de 20%
Causas:
DC: potencial genético diferente, insuficiência placentária
MC: assimetria da placenta, STFF
MC 13,5 vezes mais DC
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL6- CRESCIMENTO FETAL DISCORDANTE
Primeiro Trimestre:
– Diferença CCN > 10%
Segundo Trimestre:
– Diferença de peso de 20%
– US a cada 2 semanas
Terceiro Trimestre:
– Cardiotocografia
– Perfil Biofísico Fetal
– Doppler
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL6- CRESCIMENTO FETAL DISCORDANTE
Incidência: acima de 6%
Causas:
Fetais: Infecção
Cromossomopatia
Acidente de cordão
Placenta: STFF, RCIU seletivo
Maternas:Hipertensão (Pré-eclâmpsia)
Trombofilia
Diabetes
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL
Monocoriônica:
Início da gestação – pouca repercussão
Decesso tardio:
• Alterações hemodinâmicas: hipóxia-isquêmica (infartos – lesão cistíca no cérebro e rins)
• Passagem de êmbolos de material necrótico
Duplica o risco de óbito do sobrevivente
6 vezes maior que na dicoriônica
Comprometimento neurológicoHillman SC, Morris RK, Kilby MD. Single twin demise: consequence for
survivors. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):319-26.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL
Monocoriônica
Conduta:• Expectante (antes de 30 semanas)
• STFF tratada com laser reduz o dano neurológico do feto sobrevivente
• Anemia Fetal- Doppler da ACM:– Coleta de sangue do cordão umbilical em 24-48h
– Transfusão intra-uterina
– Melhora sobrevida fetal
– Não há evidência que melhora a morbidade
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Single twin demise: consequence for
survivors. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):319-26.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL
Dicoriônica
Conduta Expectante:– Monitorização fetal
– Monitorização materna:• Hipertensão, pré-eclampsia
• CIVD: fatores de coagulação, plaquetas
• Depressão
Conduta Ativa:
– Condição desfavorável
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Single twin demise: consequence for
survivors. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Dec;15(6):319-26.
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL7- MORTE UNIFETAL
DILEMA DO OBSTETRA
Crescimento fetal discordante + Centralização de 1 dos fetos + prematuridade extrema
Monocoriônica -Síndrome de transfusão feto-fetal
Dicoriônica – RCIU ou MF
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
GESTAÇÃO MULTIPLA
Assistência Pré Natal
Importância
Consultas
Exames Pré Natal
Ultrassonografia
Prematuridade
Monocorionica
Assistência Parto
• Dicoriônica:
– 38 semanas
• Monocoriônica:
– 37 semanas
• Monoamniótica:
– 34 semanas
ASSISTÊNCIA PARTOMOMENTO PARTO
Admissão:
Anamnese pormenorizada
Apurado exame clínico e obstétrico
Avaliação US (apresentação e peso)
Análise da vitalidade fetal (monitorização continua)
Acesso venoso
Pronta disponibilidade de sangue
Integração das equipes médicas e de enfermagem
ASSISTÊNCIA PARTOGEMILÍPARA
C1 – C2 NC1
C1 –NC2
Parto Vaginal Cesariana< 1500g
Cesariana
>1500g
C1
Parto
Vaginal
NC2
Córmica
Versão
Interna
Pélvica
Extração
PélvicaVersão
Externa
ASSISTÊNCIA PARTOGEMILÍPARA
C1 – C2 NC1C1 –NC2
Parto Vaginal CesarianaCesariana
Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD006553.
Crowther CA. WITHDRAWN: Caesarean delivery for the second twin. CochraneDatabase
Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD000047.
Twin Births Study, an international RCT comparing vaginal delivery with caesarean section for
twins at 32-38 weeks (with an estimated weight of 1500-4000 g)
ASSISTÊNCIA PARTOGEMILÍPARA
MATERNOS:Paridade
Cicatriz uterina prévia
Intercorrências clínico-obstétricas
FETAIS: Tipo de apresentação
Peso estimado
Discordância de peso
Corionia
Vitalidade dos conceptos
Malformações
ASSISTÊNCIA PARTOELEMENTOS ORIENTADORES