GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

GESUNDHEITSMANAGEMENT IGESUNDHEITSMANAGEMENT ITeil 3Teil 3

Prof. Dr. Steffen FleßaProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementGesundheitsmanagementUniversität GreifswaldUniversität Greifswald

3 Grundlagen der 3 Grundlagen der FinanzierungFinanzierung

3.1 Typologie3.1 Typologie3.1.1 3.1.1 Unterscheidung nach Art der LeistungUnterscheidung nach Art der Leistung

3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L.3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L.

3.2 Finanzierungsoptionen3.2 Finanzierungsoptionen3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung

3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung

3.2.3 Budgetierung3.2.3 Budgetierung

3.1.1 Art der Leistung3.1.1 Art der Leistung • Leistungen des stationären SektorsLeistungen des stationären Sektors

– KrankenhausleistungenKrankenhausleistungen• Allgemeine KrankenhausleistungenAllgemeine Krankenhausleistungen

– Teilstationäre KrankenhausbehandlungTeilstationäre Krankenhausbehandlung – Vollstationäre KrankenhausbehandlungVollstationäre Krankenhausbehandlung

• WahlleistungenWahlleistungen – Ärztliche WahlleistungenÄrztliche Wahlleistungen – Nichtärztliche WahlleistungenNichtärztliche Wahlleistungen

– Leistungen nach SGB VLeistungen nach SGB V • Ambulantes Operieren im KrankenhausAmbulantes Operieren im Krankenhaus• Vorstationäre Krankenhausbehandlung Vorstationäre Krankenhausbehandlung • Nachstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre Krankenhausbehandlung • Belegärztliche LeistungenBelegärztliche Leistungen

– Stationäre (Alten-)PflegeStationäre (Alten-)Pflege

Art der LeistungArt der Leistung (Forts.) (Forts.)• Leistungen des ambulanten SektorsLeistungen des ambulanten Sektors

– Medizinische Leistungen Medizinische Leistungen • niedergelassene Ärzteniedergelassene Ärzte• niedergelassene Zahnärzteniedergelassene Zahnärzte

– Paramedizinische Leistungen Paramedizinische Leistungen • PsychotherapeutenPsychotherapeuten• Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie…Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie…

– ArzneimittelversorgungArzneimittelversorgung

• Sonstige LeistungenSonstige Leistungen– Ambulante (Alten-)PflegeAmbulante (Alten-)Pflege– Transport- und RettungsdiensteTransport- und Rettungsdienste– BlutbankenBlutbanken– Hilfsmittel, z. B. HörgeräteHilfsmittel, z. B. Hörgeräte

Ambulantes Operieren im Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§115b, SGB Krankenhaus (§115b, SGB

V)V) Ambulante Operationen sind Ambulante Operationen sind stationsersetzenden Eingriffe, wobei der stationsersetzenden Eingriffe, wobei der Patient die Nächte vor und nach dem Patient die Nächte vor und nach dem Eingriff zu Hause verbringt. Eingriff zu Hause verbringt. Krankenhäuser werden zur ambulanten Krankenhäuser werden zur ambulanten Durchführung der in einem mit den Durchführung der in einem mit den Krankenkassen und den kassenärztlichen Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen zu vereinbarenden Vereinigungen zu vereinbarenden Katalog genannten Operationen Katalog genannten Operationen zugelassen.zugelassen.

Vorstationäre Krankenhaus-Vorstationäre Krankenhaus-behandlung (§ 115a, SGB V)behandlung (§ 115a, SGB V)„„Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um die und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstationären Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. [...] Die vorstationäre vorzubereiten. [...] Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“Beginn der stationären Behandlung begrenzt.“

Nachstationäre Nachstationäre Krankenhaus-behandlung (§ Krankenhaus-behandlung (§

115a, SGB V)115a, SGB V) „„Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um im Anschluss und Verpflegung behandeln, um im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung festigen. [...] Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.“

Grundsatz:Grundsatz: Es besteht nur dann ein Es besteht nur dann ein Anspruch Anspruch auf auf

vollstationäre vollstationäre Behandlung, wenn Behandlung, wenn teilstationäre, teilstationäre, vor- und vor- und nachstationäre oder nachstationäre oder ambulante ambulante Behandlung nicht Behandlung nicht ausreichen. ausreichen.

Problem: Problem: Konkurrenz zu Konkurrenz zu niedergelassenen niedergelassenen ÄrztenÄrzten

Belegärztliche LeistungenBelegärztliche Leistungen

Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der Belegärzte sind freipraktizierende Ärzte, die an der stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre stationären ärztlichen Versorgung mitwirken und ihre Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, Patienten nicht nur in der eigenen Praxis ambulant, sondern in Belegabteilungen oder sondern in Belegabteilungen oder Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Belegkrankenhäusern stationär behandeln. Zwischen Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Krankenhaus und Belegarzt bestehen vertragliche Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Bindungen (sogenannter Belegarztvertrag). Der Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und Belegarzt ist kein Angestellter des Krankenhauses und nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle nicht weisungsgebunden. Der Belegarzt muss wie alle übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte übrigen Ärzte Aufzeichnungen über die durchgeführte stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal stationäre Behandlung anfertigen, das Pflegepersonal unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die unentgeltlich unterrichten. Der Belegarzt erstattet die Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme Kosten, die dem Krankenhaus durch Inanspruchnahme von Personal, Räumen und Geräten bei der von Personal, Räumen und Geräten bei der Behandlung der Patienten entstehen.Behandlung der Patienten entstehen.

Stationäre (Alten-)PflegeStationäre (Alten-)Pflege

• Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB erheblichem oder höheren Maß Hilfe benötigt. SGB XI § 14 Abs. IXI § 14 Abs. I

• Hinweise: Hinweise: – Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter, Pflegebedürftigkeit definiert sich nicht über dass Alter,

d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und d.h. es gibt auch pflegebedürftige Kinder, Jugendliche und junge Menschenjunge Menschen

– Hospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre PflegeeinrichtungHospiz < 6 Monate: trotzdem stationäre Pflegeeinrichtung

PflegebedürftigkeitPflegebedürftigkeit

• RisikoRisiko– < 60 Jahre: < 60 Jahre: 0,5 %0,5 %– 60-80 Jahre: 60-80 Jahre: 3,5 %3,5 %– > 80 Jahre:> 80 Jahre: 28 %28 %

Stationäre Altenpflege: Stationäre Altenpflege: TypologieTypologie

• Teilstationäre Altenpflege, insb. Teilstationäre Altenpflege, insb. TagespflegeTagespflege

• Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Kurzzeitpflege (einige Tage bis wenige Monate)Monate)

• Vollstationäre AltenpflegeVollstationäre Altenpflege– AltenwohnheimAltenwohnheim

• Geringe Grundpflege, Spezialpflege als AusnahmeGeringe Grundpflege, Spezialpflege als Ausnahme• Spezialform: Betreutes Wohnen, SicherheitsmotivSpezialform: Betreutes Wohnen, Sicherheitsmotiv

– AltenheimAltenheim• Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher Geringe Grundpflege, Spezialpflege nach ärztlicher

AnweisungAnweisung– AltenpflegeheimAltenpflegeheim

• Stark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLsStark auf fremde Hilfe angewiesen in fast allen ADLs– IntensivpflegeheimIntensivpflegeheim

• Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu Übergang von stationärer Krankenhausversorgung zu häuslicher Versorgunghäuslicher Versorgung

– Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Hospiz: Kurzzeitintensivpflege in den letzten Phasen vor dem (sicheren) TodPhasen vor dem (sicheren) Tod

Stationäre Altenpflege: Stationäre Altenpflege: PflegestufenPflegestufen

• GruppierungGruppierung– Gutachten individuelle durch MDK Gutachten individuelle durch MDK

(Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte)(Pflegekräfte, pflegeerfahrene Ärzte)

• Problemkreis: Problemkreis: – Krankheiten, die keine rein-körperliche Krankheiten, die keine rein-körperliche

Pflege erfordern, insb. DemenzPflege erfordern, insb. Demenz– Vorgehen: Pflegebedarf muss Vorgehen: Pflegebedarf muss

nachgewiesen werdennachgewiesen werden• z.B. Pflegetagebuchz.B. Pflegetagebuch

DemenzDemenz

• Demenz: Demenz: geistiger Verfall, der zum Abbau geistiger Verfall, der zum Abbau der geistigen und körperlichen der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist Leistungsfähigkeit führt; das Bewusstsein ist nicht betroffen; auffällig sind zunehmende nicht betroffen; auffällig sind zunehmende Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Störungen des Gedächtnisses [Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Langzeitgedächtnis], der Aufmerksamkeit, des Planens und Handelns, der psychomotorischen Planens und Handelns, der psychomotorischen Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; Funktionen und der Verfall der Persönlichkeit; sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, sobald die Patienten nicht mehr in der Lage sind, die Anforderungen des täglichen Lebens zu die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt; meistern, ist die Definition der Demenz erfüllt;

• Demenz ist ein Überbegriff für Demenz ist ein Überbegriff für verschiedene Erkrankungen, verschiedene Erkrankungen, z. B. z. B. vaskuläre Demenz (z.B. Folge von Hirninfarkten), vaskuläre Demenz (z.B. Folge von Hirninfarkten), Alzheimer, Parkinson etc.Alzheimer, Parkinson etc.

Prävalenz der DemenzPrävalenz der Demenz

Stationäre Altenpflege: Stationäre Altenpflege: PflegestufenPflegestufen

Pflegestufe - 1 - - 2 - - 3 - Härtefall

Mindestzeit-Bedarf (Min.)

> 90 Min. > 180 Min. > 270 Min. > 420 Min.

Bedingungendes Hilfebedarfs

bei der Körper-pflege, der

Ernährung od. der Mobilität

mind. einmal tägl. mit mind.zwei Verrich-Tungen aus einem der 3

oben genannt. Bereiche

bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobi-

lität mind. drei x täglich zu verschie

denen Tageszeiten

bei der Körperpflege, der Ernährung

oder der Mobilität

täglich rund um die Uhr, auch regel-

mäßig nachts

bei der Körper-pflege, der Er-nährung od. d.

Mobilität tägl.rund um die

Uhr, auch regelm.nachts;

nachts mind. 120 Min.

max. ZeitanteilHauswirtschaft

44 Minuten 60 Minuten 60 Minuten 60 Minuten

Mögl.Pflegepers.

'Laie'+Fachkraft

'Laie'+Fachkraft

'Laie'+Fachkraft

nur Pflege-fachkraft

3.1.2 Unterscheidung nach der 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung der LeistungFinanzierung der Leistung

Abr

ech-

nung

Bud

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erha

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Leistung Leistungserbringer: Arztpraxis

Gesetzliche Krankenkasse M

itgl

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t, B

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KASSEN-ÄRZTLICHE VEREINIGUNG

Bud

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PATIENT

Leistung Leistungserbringer: Krankenhaus

Gesetzliche Krankenkasse

PATIENT

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Bud

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Ent

gelt

Finanzierung der Finanzierung der niedergelassenen Ärzteniedergelassenen Ärzte

•RegelleistungRegelleistung: : – In der Reichsversicherungsordnung wurden In der Reichsversicherungsordnung wurden

als Regelleistung diejenigen Leistungen als Regelleistung diejenigen Leistungen bezeichnet, zu deren Erbringung die bezeichnet, zu deren Erbringung die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren. Krankenkassen gesetzlich verpflichtet waren.

•GegenteilGegenteil: : – Freiwillige Satzungsleistungen der Freiwillige Satzungsleistungen der

KrankenkassenKrankenkassen

•SGB VSGB V: : – Begriff nicht übernommen, jedoch in der Begriff nicht übernommen, jedoch in der

Praxis noch immer gebräuchlichPraxis noch immer gebräuchlich


Festlegung des GesamtbudgetsFestlegung des Gesamtbudgets: : Verband der kassenärztlichen Verband der kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt mit Verband der Vereinigungen verhandelt mit Verband der Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf Krankenkassen ein Gesamtbudget, das auf die einzelnen kassenärztlichen die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen und auf die einzelnen Vereinigungen und auf die einzelnen Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) Fachgruppen (Internisten, Pädiater etc.) aufgeteilt wird.aufgeteilt wird.


Die ambulanten Leistungen werden gemäß dem Die ambulanten Leistungen werden gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) entgolten, der vom Bewertungsausschuss als entgolten, der vom Bewertungsausschuss als Gremium der Kassenärztlichen Vereinigungen Gremium der Kassenärztlichen Vereinigungen und der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt und der gesetzlichen Krankenkassen festgelegt wird. Der EBM bestimmt den Inhalt der wird. Der EBM bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Der Arzt rechnet folglich Verhältnis zueinander. Der Arzt rechnet folglich (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, (mit wenigen Ausnahmen) keine Euro ab, sondern eine Punktesumme. sondern eine Punktesumme.

Berechnung der VergütungBerechnung der Vergütung• Alternativen:Alternativen:

1: Fester Geldwert je EBM-Punkt1: Fester Geldwert je EBM-Punkt• Vorteile: Vorteile:

– gute Berechenbarkeit für Arztgute Berechenbarkeit für Arzt– Konstante QualitätKonstante Qualität

• Nachteil: Nachteil: – Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg Mengenausweitung führt zu Kostenanstieg – Mengenbegrenzung notwendigMengenbegrenzung notwendig

2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt 2: Variabler Geldwert je EBM-Punkt („floating“)(„floating“)• Vorteil:Vorteil:

– Konstante Gesamtkosten für GKVKonstante Gesamtkosten für GKV

• Nachteile:Nachteile:– „„Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu Rob my neighbour“: Mengenausweitung führt zu

Nachteilen für andere Anbieter Nachteilen für andere Anbieter Begrenzung Begrenzung

Berechnung des „Floating Berechnung des „Floating EBM“EBM“

• Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“)Schritt 1: Aufteilung nach Fachgruppen („Töpfe“)• Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß Schritt 2: Aufteilung auf die Mitglieder gemäß

PunkteabrechnungPunkteabrechnung

• Problem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert langeProblem: Exakte Kenntnis der Erlöse dauert lange• 2005: Ein EBM-Punkt hatte einen Wert von 3,2 2005: Ein EBM-Punkt hatte einen Wert von 3,2

Cent in MVCent in MV– z.B. Hausbesuch: 400 Punkte = 12,80 Euroz.B. Hausbesuch: 400 Punkte = 12,80 Euro

Beschränkung der Beschränkung der KostenanstiegeKostenanstiege

• PraxisbudgetsPraxisbudgets– Vorgabe eines monetären Wertes der Vorgabe eines monetären Wertes der

Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Gesamterlöse einer Praxis, der auch bei Mehrabrechnung nicht überschritten Mehrabrechnung nicht überschritten werden darfwerden darf

• RegelleistungsvoluminaRegelleistungsvolumina– Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes Vorgabe eines mengenmäßigen Wertes

der Leistung einer Praxis. der Leistung einer Praxis. Überschreitung führt zu nicht-Überschreitung führt zu nicht-kostendeckenden Erlösenkostendeckenden Erlösen

PraxisbudgetPraxisbudget

• Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in Ursache: Sehr hohe Leistungsabrechnung in 1996 1996 drastischer Punktwertverfall drastischer Punktwertverfall

• Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische Einführung: 1.1.1997: arztgruppenspezifische und fallzahlabhängige Obergrenze für die und fallzahlabhängige Obergrenze für die insgesamt von einem Vertragsarzt insgesamt von einem Vertragsarzt abrechenbaren Leistungenabrechenbaren Leistungen

• Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Folge: Reduktion der Zahl der Leistungen pro Patient, Abbau der „supplier induced demand“Patient, Abbau der „supplier induced demand“

• Probleme: Probleme: – Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu Morbiditätsbedingte Bedarfserhöhung führt zu

Mindereinnahmen beim ArztMindereinnahmen beim Arzt– Tendenz zu schlechterer QualitätTendenz zu schlechterer Qualität

• Abschaffung: 1.7.2003Abschaffung: 1.7.2003

Beschränkung der Beschränkung der KostenanstiegeKostenanstiege

• RegelleistungsvoluminaRegelleistungsvolumina– Risiko einer morbiditätsbedingten Risiko einer morbiditätsbedingten

Mengenausweitung soll nicht mehr von den Mengenausweitung soll nicht mehr von den Ärzten getragen werdenÄrzten getragen werden

– Ermittlung des Behandlungsbedarfs notwendigErmittlung des Behandlungsbedarfs notwendig– Falls Leistung des Arztes > Falls Leistung des Arztes >

Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des Regelleistungsvolumen: nur noch 10 % des RegelpunktwertesRegelpunktwertes

– Umsetzung:Umsetzung:• 2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung2006: Einführung bei gedeckelter Gesamtvergütung• 2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung2007: Einführung ohne gedeckelte Gesamtvergütung

– Krankenkassen: tragen das Risiko einer Krankenkassen: tragen das Risiko einer MorbiditätsveränderungMorbiditätsveränderung

Grundlage der Grundlage der RegelleistungsvoluminaRegelleistungsvolumina

• Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Behandlungsbedarf, d.h. Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten Morbiditätsstruktur der Versicherten einer Krankenkasse einer Krankenkasse

• Arztgruppenbezogene Arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumina: Verteilung des Regelleistungsvolumina: Verteilung des gesamten Regelleistungsvolumina einer gesamten Regelleistungsvolumina einer Region auf einzelne Arztgruppen Region auf einzelne Arztgruppen

• Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Arztbezogene Regelleistungsvolumina: Zuteilung eines festen Zuteilung eines festen Regelleistungsvolumens auf einen Arzt Regelleistungsvolumens auf einen Arzt mit einem festen Vergütungspunktwertmit einem festen Vergütungspunktwert

EBM 2000+EBM 2000+

• Einführung eines neuen EBMEinführung eines neuen EBM– geplant: 1.4.2003geplant: 1.4.2003– Einführung: 1.4.2005 Einführung: 1.4.2005

• Inhalt: Inhalt: – Neuer Bewertungsmaßstab für LeistungenNeuer Bewertungsmaßstab für Leistungen– Ex ante fixer PunktwertEx ante fixer Punktwert– Abschaffung des PraxisbudgetsAbschaffung des Praxisbudgets– Aufstellung eines RegelleistungsvolumensAufstellung eines Regelleistungsvolumens

Medizinisches Medizinisches Versorgungszentrum als Versorgungszentrum als

InnovationInnovation• DefinitionDefinition

– Poliklinik:Poliklinik:• Polis: Griechisch für StadtPolis: Griechisch für Stadt

– Inhalt:Inhalt:• AmbulantAmbulant• InterdisziplinärInterdisziplinär• Ärzte als AngestellteÄrzte als Angestellte

Geschichte der PoliklinikGeschichte der Poliklinik

• Gründung in der Weimarer RepublikGründung in der Weimarer Republik• Verbot im 3. ReichVerbot im 3. Reich• In der sowjetischen Besatzungszone In der sowjetischen Besatzungszone

flächendeckend eingeführtflächendeckend eingeführt• Intention: Nach der Wende überall Intention: Nach der Wende überall

westliches System ohne Poliklinikenwestliches System ohne Polikliniken• Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-Ab 2004 wieder eingeführt (GKV-

Modernisierungsgesetz)Modernisierungsgesetz)

Aufbau einer Poliklinik in der Aufbau einer Poliklinik in der DDRDDR

• Trägerschaft lag beim StaatTrägerschaft lag beim Staat

• Alle Ärzte im AngestelltenverhältnisAlle Ärzte im Angestelltenverhältnis

• Festes GehaltFestes Gehalt

• Alle Fachrichtungen unter einem Alle Fachrichtungen unter einem DachDach

• Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte Größe: Im Durchschnitt 20 - 30 Ärzte und 100 - 200 Mitarbeiterund 100 - 200 Mitarbeiter

Aufbau einer Poliklinik seit Aufbau einer Poliklinik seit 2004 in der BRD2004 in der BRD

• Träger sind PrivatinvestorenTräger sind Privatinvestoren

• Festes Gehalt + LeistungsprämienFestes Gehalt + Leistungsprämien

• Angestellte und Freiberufler möglichAngestellte und Freiberufler möglich

• Variable Größe der EinrichtungenVariable Größe der Einrichtungen

• Verschiedene Fachrichtungen in Verschiedene Fachrichtungen in einem Hauseinem Haus

VorteileVorteile

ÄrzteÄrzte PatientenPatientenFestes EinkommenFestes Einkommen

Geringes RisikoGeringes Risiko

Geringer Geringer VerwaltungsaufwandVerwaltungsaufwand

Hoher technischer StandardHoher technischer Standard

KooperationKooperation

Teilzeitarbeit möglichTeilzeitarbeit möglich

QualitätskontrollenQualitätskontrollen

Schnelle ErreichbarkeitSchnelle Erreichbarkeit

Kurze WegeKurze Wege

Alles unter einem DachAlles unter einem Dach

Viele diagnostische Viele diagnostische MöglichkeitenMöglichkeiten

QualitätskontrollenQualitätskontrollen

Ganzheitliche BehandlungGanzheitliche Behandlung

NachteileNachteileÄrzteÄrzte PatientenPatienten

Einschränkung der Einschränkung der therapeutischen Freiheittherapeutischen Freiheit

Geringeres EinkommenGeringeres Einkommen

Konfliktpotential mit Konfliktpotential mit BetreiberBetreiber

Einschränkung der freien Einschränkung der freien ArztwahlArztwahl

Auf dem Land nicht Auf dem Land nicht praktikabelpraktikabel

Nur in BallungszentrenNur in Ballungszentren

Fehlende PatientennäheFehlende Patientennähe

Gefahr der Gefahr der Massenabfertigung / Massenabfertigung / FließbandFließband

Unnötige diagnostische Unnötige diagnostische MaßnahmenMaßnahmen

Mangelnde TransparenzMangelnde Transparenz

AusblickAusblick

GMG (01.01.2004):GMG (01.01.2004):

• Gesetzliche Grundlage für Medizinische Gesetzliche Grundlage für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in Versorgungszentren (MVZ) in Gesamtdeutschland geschaffenGesamtdeutschland geschaffen

• Zahl der MVZ steigt, insb. in OstdeutschlandZahl der MVZ steigt, insb. in Ostdeutschland

• Ausgründungen von KrankenhäusernAusgründungen von Krankenhäusern– völlig neue Organisationsformen werden möglichvöllig neue Organisationsformen werden möglich

• Gesundheitszentren Gesundheitszentren Shopping-Mall Shopping-Mall

Finanzierung der Finanzierung der PflegeleistungenPflegeleistungen

• Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Grundsatz: Pflegeversicherung übernimmt Pflegeleistung, nicht HotelleistungenPflegeleistung, nicht Hotelleistungen

• Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (2004)Beispiel: Vollstationäre Altenpflege (2004)– Pflegestufe I: 1023 Euro / MonatPflegestufe I: 1023 Euro / Monat– Pflegestufe II: 1279 Euro / MonatPflegestufe II: 1279 Euro / Monat– Pflegestufe III: 1432 Euro / MonatPflegestufe III: 1432 Euro / Monat– Härtefälle: 1688 Euro / MonatHärtefälle: 1688 Euro / Monat– Unterkunft / Verpflegung: nicht übernommenUnterkunft / Verpflegung: nicht übernommen

• Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht Rest: in der Regel reicht das Pflegegeld nicht aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag aus, um die Kosten zu tragen. Differenzbetrag muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft muss privat finanziert werden. Folge: Unterkunft und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten und Verpflegung + zusätzliche Pflegekosten müssen übernommen werdenmüssen übernommen werden

Grundlagen der sozialen Grundlagen der sozialen PflegeversicherungPflegeversicherung

• Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Gründung: 1995 („Norbert-Blüm-Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der Versicherung“), SGB XI als 5. Säule der SozialversicherungSozialversicherung

– ArbeitslosenversicherungArbeitslosenversicherung– RentenversicherungRentenversicherung– UnfallversicherungUnfallversicherung– KrankenversicherungKrankenversicherung– PflegeversicherungPflegeversicherung

• Träger: Eigenständige Pflegekassen, Träger: Eigenständige Pflegekassen, angelehnt an Krankenkassenangelehnt an Krankenkassen

Säulen der Säulen der SozialversicherungSozialversicherung

Finanzierung der Finanzierung der PflegeversicherungPflegeversicherung

• Beitragszahler: wie bei KVBeitragszahler: wie bei KV

• SatzSatz– 1,7 % des steuerpflichtigen Bruttolohns, 1,7 % des steuerpflichtigen Bruttolohns,

jeweils 0,85 % durch Arbeitsgeber und jeweils 0,85 % durch Arbeitsgeber und ArbeitsnehmerArbeitsnehmer

– Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach Ausnahme: Kinderlose (über 22 Jahre, nach 1.1.1940 geboren) zahlen 1,1 %1.1.1940 geboren) zahlen 1,1 %

• Problem: Demographischer Wandel führt Problem: Demographischer Wandel führt zu Unterdeckungzu Unterdeckung

KrankenhausfinanzierungKrankenhausfinanzierung

• Grundsatz der KrankenhausfinanzierungGrundsatz der Krankenhausfinanzierung – Budget der gesetzlichen Budget der gesetzlichen

Krankenversicherungen für stationäre Krankenversicherungen für stationäre Versorgung: KrankenhausleistungenVersorgung: Krankenhausleistungen

– Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Budget der kassenärztlichen Vereinigung: Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Leistungen nach SGB V (ambulantes Operieren, Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie Vor- und Nachstationäre Leistungen) sowie belegärztliche Leistungenbelegärztliche Leistungen

– Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Notfallambulanz im Krankenhaus wird auch aus Budget der kassenärztlichen Vereinigung Budget der kassenärztlichen Vereinigung berechnetberechnet

FolgenFolgen

1.1. Ambulantes Operieren, vor- und Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung stellen eine nachstationäre Behandlung stellen eine Umschichtungen zwischen zwei separaten Budgets Umschichtungen zwischen zwei separaten Budgets dardar

– KonkurrenzKonkurrenz– „„Kampf um die Töpfe“Kampf um die Töpfe“

2.2. „Ambulant vor Stationär“„Ambulant vor Stationär“– In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor- In der Regel ist ambulantes Operieren sowie die vor-

und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend und nachstationäre Versorgung nicht ausreichend entlohnt entlohnt

Stationär vor Ambulant Stationär vor Ambulant Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für Kassen geben keine Kostenübernahmezusage für

bestimmte stationäre Leistungen mehr bestimmte stationäre Leistungen mehr auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden auch Härtefälle müssen ambulant behandelt werden UngerechtigkeitUngerechtigkeit

3.2 3.2 FinanzierungsoptionenFinanzierungsoptionen3.2.1 Monistische vs duale 3.2.1 Monistische vs duale

Finanz.Finanz. • MonistikMonistik– UrsprungUrsprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische : Philosophie: Erkenntnistheoretische

Einheitslehre Einheitslehre Einheit, aus einer Hand, einheitlich Einheit, aus einer Hand, einheitlich– Allgemeine DefinitionAllgemeine Definition: Finanzierungssystem, in : Finanzierungssystem, in

dem die Finanzverantwortung sowohl für die dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet istlediglich einem Kostenträger zugeordnet ist

– GesundheitswesenGesundheitswesen: Krankenversicherer tragen : Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. Investitionskosten.

• Implementierung: Implementierung: – ambulante ärztliche Versorgung ambulante ärztliche Versorgung – stationäre Rehabilitationstationäre Rehabilitation

• InhaltInhalt: Trennung der Finanzierung von : Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden AusgabenKrankenkassen die laufenden Ausgaben

• Begründung: Begründung: – InvestitionsstauInvestitionsstau: Durch Überforderung der : Durch Überforderung der

Krankenkassen kam es zu einem Krankenkassen kam es zu einem InvestitionsstauInvestitionsstau

– SozialstaatsprinzipSozialstaatsprinzip: Sicherung der : Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche AufgabeKrankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe

– ErwerbswirtschaftErwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden : Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligtengesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligten

DualistikDualistik

Dualistik im KHGDualistik im KHG

• Gesetz zur wirtschaftlichen Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgese(Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972)tz, KHG 1972)

– InvestitionskostenInvestitionskosten: Bund und Länder: Bund und Länder– BetriebskostenBetriebskosten: Krankenkassen: Krankenkassen

Finanzierung in der DualistikFinanzierung in der Dualistik • InvestitionskostenInvestitionskosten

– Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen istaufgenommen ist

• PauschalbeträgePauschalbeträge – Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser

Kostengrenzen sowie von kurzfristigen AnlagegüternKostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern • GrundstückskostenGrundstückskosten

– vom Träger aus Eigenmitteln zu tragenvom Träger aus Eigenmitteln zu tragen

• KapitalmarktfinanzierungKapitalmarktfinanzierung • Einkünfte aus InsourcingEinkünfte aus Insourcing • Laufende AusgabenLaufende Ausgaben

– Pflegesätze, Fallpauschalen etc.Pflegesätze, Fallpauschalen etc.

LandeskrankenhausplanLandeskrankenhausplan

• ZielZiel – Einvernehmen mit KrankenkassenEinvernehmen mit Krankenkassen

• LetztentscheidLetztentscheid – LänderLänder

• KontrahierungszwangKontrahierungszwang – Krankenkassen müssen ein in dem Krankenkassen müssen ein in dem

Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhausplan aufgenommenes Krankenhaus als Partner akzeptierenKrankenhaus als Partner akzeptieren

Probleme der Dualen Probleme der Dualen FinanzierungFinanzierung

• Anstieg der KrankenhauskostenAnstieg der KrankenhauskostenDeutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die % in 1973 auf 13,6 % in 1998) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführenzurückzuführen

• Abkopplung der Investitionsförderung vom Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des BruttoinlandsproduktsWachstum des Bruttoinlandsprodukts

Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau 20 Mrd. Euro)(Investitionsstau 20 Mrd. Euro)

• AutonomieAutonomie Durch Übertragung der Planungs- und Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelnseigenständigen wirtschaftlichen Handelns


• RationalisierungsstopRationalisierungsstoppp– Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer

Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienzgesamtbetrieblichen Effizienz

• Verhinderung langfristiger Planung, Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der BürokratieStärkung der Bürokratie

• DurchsetzbarkeitDurchsetzbarkeit – Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei

verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar istehesten durchsetzbar ist


• BettenabbauBettenabbau – Abhängigkeit der pauschalen Abhängigkeit der pauschalen

Investitionsförderung von der Bettenzahl Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindernvermindern

• Diskontinuierliche FörderungDiskontinuierliche Förderung– Die Bindung der Investitionsfördermittel Die Bindung der Investitionsfördermittel

an die Haushaltslage der Länder sorgt an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderungfür diskontinuierliche Förderung

• Politischer Einfluss Politischer Einfluss

Investitionsförderung 2004Investitionsförderung 2004

• Investitionsstau 2004: 25-50 Mrd. Euro Investitionsstau 2004: 25-50 Mrd. Euro (geschätzt)(geschätzt)

• Investitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. Investitionsförderung 2004: 2,88 Mrd. EuroEuro

• Einzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Einzelförderung: § 9 Abs. 1+2 KHG: Errichtung von Krankenhäusern, Errichtung von Krankenhäusern, Erstausstattung, Wiederbeschaffung Erstausstattung, Wiederbeschaffung langfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. Eurolangfristiger Anlagegüter: 1,74 Mrd. Euro

• Pauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: Pauschalförderung: § 9 Abs. 3 KHG: kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche kurzfristige Anlagegüter, kleine bauliche Maßnahmen: 1,15 Mrd. EuroMaßnahmen: 1,15 Mrd. Euro


BundeslandBundesland Förderung Förderung

[Mio. Euro][Mio. Euro]Veränderung Veränderung geg. Vorjahr geg. Vorjahr

[%][%]Baden-Baden-WürttembergWürttemberg

332332 -19-19

BayernBayern 452452 -35-35

Nordrhein-Nordrhein-WestfalenWestfalen

485485 -25-25

ThüringenThüringen 134134 -44-44

Sachsen-AnhaltSachsen-Anhalt 172172 -30-30

SachsenSachsen 154154 -50-50

Mecklenb.-Vorp.Mecklenb.-Vorp. 127127 -24-24

BerlinBerlin 144144 -64-64

BrandenburgBrandenburg 127127 -51-51

DeutschlandDeutschland 28832883 -32-32


BundeslandBundesland Fördermittel Fördermittel je Planbettje Planbett

Anteil Anteil EinzelförderungEinzelförderung

Baden-Baden-WürttembergWürttemberg

57335733 5252

BayernBayern 64096409 6060

Nordrhein-Nordrhein-WestfalenWestfalen

37173717 3636

ThüringenThüringen 89028902 8585

Sachsen-AnhaltSachsen-Anhalt 1116611166 8686

SachsenSachsen 57255725 7575

Mecklenb.-Vorp.Mecklenb.-Vorp. 1489514895 8787

BerlinBerlin 78277827 7878

BrandenburgBrandenburg 78577857 8181

DeutschlandDeutschland 57905790 6060

Investitionsförderung: Investitionsförderung: EntwicklungEntwicklung

2500

3000

3500

4000

1994 1999 2004

Zeit [Jahre]

KH

G-F

örd

erm

itte

l [M

io.

Euro

]

Umsetzung der MonistikUmsetzung der Monistik

• Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (KHNG, 1984))Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Möglichkeit von Rationalisierungsinvestitionen, d.h. Krankenhäuser können mit Krankenkassen Krankenhäuser können mit Krankenkassen einvernehmlich Investitionsverträge über einvernehmlich Investitionsverträge über pflegesatzentlastende Maßnahmen abschließenpflegesatzentlastende Maßnahmen abschließen

• Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992Gesundheitsstrukturgesetz (GSG 1992))

nächste Folienächste Folie

• 2. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 19972. GKV-Neuordnungsgesetz (2. GKV-NOG 1997))Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern Kosten für die Instandhaltung von Anlagegütern pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis pauschal über den Pflegesatz finanziert (1997 bis 2000)2000)

• Entwurf der Gesundheitsreform 2000Entwurf der Gesundheitsreform 2000

GesundheitsstrukturgesetzGesundheitsstrukturgesetz(GSG 1992) (GSG 1992)

• Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem Absichtserklärung, längerfristig eine Hinwendung zu einem monistischen Finanzierungsmodell zu vollziehenmonistischen Finanzierungsmodell zu vollziehen

• Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Krankenhäusern dürfen ab 1993 auch privates Kapital zur Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Investitionsfinanzierung verwenden, wenn dies zu keiner Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Pflegesatzerhöhung führt, d.h. die Fremdkapitalzinsen durch Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Einsparungseffekte gedeckt werden. Damit können erstmals Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden.Kapitalkosten durch den Pflegesatz gedeckt werden.

• Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Anbindung der pauschalen Fördermittel an die Kriterien Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses Bettenzahl und Versorgungsauftrag des Krankenhauses wurde gemindertwurde gemindert

• Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Rationalisierungsinvestitionen werden unter bestimmten Voraussetzungen für die Krankenkassen zur PflichtaufgabeVoraussetzungen für die Krankenkassen zur Pflichtaufgabe

Entwurf der Entwurf der Gesundheitsreform 2000Gesundheitsreform 2000

• Stufe 1Stufe 1Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Aufhebung der zeitlichen Begrenzung der von den Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für Krankenkassen zu zahlenden Instandhaltungspauschale für AnlagegüterAnlagegüter

• Stufe 2Stufe 2 Pauschale Investitionsfördermittel für kleine bauliche Pauschale Investitionsfördermittel für kleine bauliche Maßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Maßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter soll ab 2003 von den Ländern auf die Anlagegüter soll ab 2003 von den Ländern auf die Krankenkassen verlagert werdenKrankenkassen verlagert werden

• Stufe 3Stufe 3 Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den Ab 2008 sollen auch die Einzelinvestitionsförderung von den KrankenversicherungsträgernKrankenversicherungsträgern übernommen werden übernommen werdenkonnte politisch nicht durchgesetzt werdenkonnte politisch nicht durchgesetzt werden

3.2.2 Pflegesätze versus 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung pauschalierte Finanzierung

• Übersicht:Übersicht:– Tagesgleiche Pflegesätze Tagesgleiche Pflegesätze – Sonderentgelte Sonderentgelte – FallpauschalenFallpauschalen – ImplementierungImplementierung

Tagesgleiche PflegesätzeTagesgleiche Pflegesätze

• Prinzip: Für jeden Tag wird ein Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstatteteinheitliches Entgelt erstattet

• Varianten:Varianten:– Einheitlicher Pflegesatz (für alle Einheitlicher Pflegesatz (für alle

Abteilungen eines KHs)Abteilungen eines KHs)– Differenzierte PflegesätzeDifferenzierte Pflegesätze

• Basispflegesatz: Entgelt für die Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich des Patienten; für alle Abteilungen gleich – Ausnahme möglich, z. B. : PädiatrieAusnahme möglich, z. B. : Pädiatrie

• Abteilungspflegesatz: Entgelt für die Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermitteltjede Abteilung individuell ermittelt

PflegesatzberechnungPflegesatzberechnung

• RetrospektivRetrospektiv(bis 31.12.85)(bis 31.12.85)

== Selbstkosten eines Selbstkosten eines sparsam wirt-sparsam wirt-schaftenden und schaftenden und leistungsfähigen leistungsfähigen KH‘s werden KH‘s werden ersetztersetzt

• ProspektivProspektiv(seit 1.1.86)(seit 1.1.86)

== Im Voraus wird verein-Im Voraus wird verein-bart, wie viel das KH für bart, wie viel das KH für Leistungserbringung Leistungserbringung erhälterhält

Gewinne und Verluste Gewinne und Verluste möglichmöglich

Problem: Problem: LeistungsdefinitionLeistungsdefinition

AbteilungspflegesatzAbteilungspflegesatz

• Berechnung der Kosten pro Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h.Abteilung und Leistung, d.h.

• Kostenstellenrechnung, Kostenstellenrechnung, Kostenträgerrechnung Kostenträgerrechnung

• Leistungs- und Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener gesetzlich vorgeschriebener BetriebsabrechnungsbogenBetriebsabrechnungsbogen

Tagesgleiche Pflegesätze: Tagesgleiche Pflegesätze: ProblemeProbleme

TGPS

Unter-suchung

Tageskosten und -erlöse

OP

Intensivpflege

Normalpflege

Zeit [Tage]


Gesamterlöse

Gesamtkosten

Gesamtkosten und -erlöse

Break-Even-Point

Zeit [Tage]

• Tendenz zur Tendenz zur VerweildauerverlängerungVerweildauerverlängerung

• Fehlende Anreize zur Investition, Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen soweit sie die Verweildauer verkürzen könntekönnte

• Folge: Pauschale EntgelteFolge: Pauschale Entgelte• SonderentgelteSonderentgelte• Fallpauschalen Fallpauschalen


SonderentgelteSonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986Bundespflegesatzverordnung 1986 – Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr Flexibles Budget: Pflegesatz ist nicht mehr

ent-scheidend. Neue, teure Mehrleistungen ent-scheidend. Neue, teure Mehrleistungen können nicht ex post durch können nicht ex post durch Selbstkostenübernahme durchgesetzt werdenSelbstkostenübernahme durchgesetzt werden

– Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Problem: Krankenhaus trägt hohe Risiken. Unvorhersehbare Veränderungen der Unvorhersehbare Veränderungen der Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) Leistungsmengen (z. B. ein Bluter mehr) können die Kosten des Krankenhauses so können die Kosten des Krankenhauses so stark verändern, dass damit die stark verändern, dass damit die Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht Budgetbindung für die Vertragsparteien nicht mehr tragbar istmehr tragbar ist

• Bundespflegesatzverordnung 1986Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)(Forts.)

– Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte Folge: Vereinbarung für Sonderentgelte für besonders teuere Leistungen für besonders teuere Leistungen außerhalb des Budgets. Für sie gelten die außerhalb des Budgets. Für sie gelten die Ausgleichsregelungen des Budgets nichtAusgleichsregelungen des Budgets nicht

– Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Anwendung: Leistungskomplexe, z. B. Herzoperationen, Transplantationen, Herzoperationen, Transplantationen, Implantationen von Implantationen von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gelenkendoprothesen, Behandlung von Gefäßverengungen, ... Gefäßverengungen, ...

Sonderentgelte Sonderentgelte

• Bundespflegesatzverordnung 1986Bundespflegesatzverordnung 1986 (Forts.)(Forts.)

– Behandlung der Sonderentgelte bei der Behandlung der Sonderentgelte bei der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkostenberechnung: Abzug der Selbstkosten für die Selbstkosten für die Sonderentgeltpflichtigen Leistungen Sonderentgeltpflichtigen Leistungen durch Kostenausgliederung im Rahmen durch Kostenausgliederung im Rahmen des Kosten- und Leistungsnachweises des Kosten- und Leistungsnachweises (KLN) (KLN)

– Problem: Kostenträgerrechnung im KH Problem: Kostenträgerrechnung im KH kaum existentkaum existent


• Bundespflegesatzverordnung 1995Bundespflegesatzverordnung 1995– Ausweitung und Neudefinition des Ausweitung und Neudefinition des

SonderentgeltesSonderentgeltes– Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit Definition: § 11 (2) BPflV (1995): Mit

den Sonderentgelten wird ein Teil der den Sonderentgelten wird ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistungen allgemeinen Krankenhausleistungen für einen in den Entgeltkatalogen nach für einen in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmten Leistungskomplex eines bestimmten Leistungskomplex eines Behandlungsfalles vergütetBehandlungsfalles vergütet..


• Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)Bundespflegesatzverordnung 1995 (Forts.)– Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für

Krankenhäuser Krankenhäuser (Varianten: Versorgung durch (Varianten: Versorgung durch Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung)Hauptabteilung, belegärztliche Versorgung)

– Gewichtung der PunkteGewichtung der Punkte: Landesweit festgelegt, : Landesweit festgelegt, d.h. keine Krankenhausindividuelle Entlohnungd.h. keine Krankenhausindividuelle Entlohnung

– PflegesätzePflegesätze: Lediglich die Leistungskomplexe, : Lediglich die Leistungskomplexe, die als Sonderentgelt definiert sind, werden über die als Sonderentgelt definiert sind, werden über Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Sonderentgelt entgolten. Die restlichen Aufwendungen des Krankenhauses werden durch Aufwendungen des Krankenhauses werden durch tagesgleiche Pflegesätze verrechnet. tagesgleiche Pflegesätze verrechnet.


Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch Krankenhäuser, Sonderentgelte bei Versorgung durch

HauptabteilungenHauptabteilungen

Son-derent-gelt-num-mer

Sonderentgeltdefinition

ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte

1.01 Dekompression peripherer Nerven bei Carpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit Vorverlagerung

354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220





ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

SE-Nummern:SE-Nummern:1.01, 2.01, …, 1.01, 2.01, …,

21.0221.02





ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

International International Classification of Classification of

Diseases, Diseases, Version 9Version 9

(jetzt V. 10)(jetzt V. 10)





ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

OperationsschlüsOperationsschlüssel (V. 301)sel (V. 301)





ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220Personalpunkte; Personalpunkte; entsprechender entsprechender monetärer Wert monetärer Wert bei LKA von den bei LKA von den Personalkosten Personalkosten

abzuziehenabzuziehen





ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220SachmittelpunktSachmittelpunkte; e;

entsprechender entsprechender monetärer Wert monetärer Wert bei LKA von den bei LKA von den

Sachkosten Sachkosten abzuziehenabzuziehen





ICD-9 OPS-301

Sonderentgelt

PunktePersonal

Punkte Sach-mittel

Ge-samt-

Punkte


354.0,.2 5-056.3. .4; 5-057.3,.4

950 270 1220

Gesamtpunkte: Gesamtpunkte: multipliziert mit multipliziert mit

Punktwert = Punktwert = EntgeltEntgelt

Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher bei belegärztlicher

VersorgungVersorgung

Son-der-ent-gelt-num-mer

Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301

Sonderentgelt

Bewertungsrelationen bei Belegoperateur


und Beleganästhesist

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

1.01 Dekompression peripherer Nerven bei

Carpaltunnelsyndrom,

Ulnarisrinnensyndrom, ggf. mit

Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Bundesweiter Sonderentgelt-Katalog für Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher Krankenhäuser, Sonderentgelte bei belegärztlicher



Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301

Sonderentgelt




Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.




Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Nummer, Nummer, Definition, ICD-9 Definition, ICD-9 und OPS-301 für und OPS-301 für

alle SE bei alle SE bei Versorgung Versorgung

durch durch Hauptabteilung Hauptabteilung

und durch und durch Belegarzt Belegarzt identischidentisch




Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301

Sonderentgelt




Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.




Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Belegoperateur Belegoperateur oderoder

Belegoperateur Belegoperateur und und

BeleganästhesistBeleganästhesist




Sonder-entgelt-

definition

ICD-9

OPS-301

Sonderentgelt




Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.

Pkt. Perso-

nal

Pkt. Sach-mittel

Ge-samt-pkt.




Vorverlagerung

354.0,.2

5-056.3. .4; 5-

057.3,.4

950 270 1220

Punktewert, Punktewert, den das den das

Krankenhaus Krankenhaus für Personal für Personal erhält, wenn erhält, wenn

OP durch OP durch Beleg-Beleg-

operateur operateur durchgeführt durchgeführt

wirdwird

FallpauschalenFallpauschalen

• Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in den Entgeltkatalogen nach Entgelt in den Entgeltkatalogen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 § 15 Abs. 1 Nr. 1 oder § 16 Abs. 2 bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1)bestimmt ist (BPflV 1995, § 11, Abs. 1)

• Umfang: Deckung aller Kosten, nicht Umfang: Deckung aller Kosten, nicht nur von Operationen oder größeren nur von Operationen oder größeren KomplexenKomplexen


• Fallgewinn und –verlustFallgewinn und –verlust – Falls Fallkosten < Fallpauschale: GewinnFalls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn – Falls Fallkosten > Fallpauschale: VerlustFalls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust – I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet,

dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu GewinnVerweildauerverkürzung führt zu Gewinn

• GrenzverweildauerGrenzverweildauer – Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag Definition: Erster zusätzlich abrechenbarer Tag

bei Überschreitung der Gesamtverweildauerbei Überschreitung der Gesamtverweildauer – Sonderfall: Grenzverweildauer IntensivpflegeSonderfall: Grenzverweildauer Intensivpflege


Unter-suchung

Tageskosten und -erlöse

OP

Intensivpflege

Normalpflege

Durchschnittliche Verweildauer

Zeit [Tage]

Geldeinheiten

Entlass-ungstag

Tagesgleiche Pflegesätze

Gesamt- kosten

Erlöse durch Fallpauschale

Durchschnittl. Verweildauer


Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Bundesweiter Fallpauschalen-Katalog für Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch Krankenhäuser, Fallpauschalen bei Versorgung durch


Fallpau-schalen-nummer

Fallpau-schalen-defini-

tion

ICD-9

OPS-301

Bewertungsrelationen für Fallpauschalen

davon: Bewertungsrelation

en für den Anteil Basisleistungen

PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Grenz-ver-weil-dauer

Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer

2.01 Einseiti-ge, subtotale o

der totale

Schilddrüsensektion

... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...





tion

ICD-9

OPS-301


davon: Bewertungsrelationen für

den Anteil Basisleistungen

PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer


der totaleSchilddrüsensektion

... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Fallpauschalen Fallpauschalen 2.01 bis 18.03, 2.01 bis 18.03, definitiert nach definitiert nach

ICD und OPSICD und OPS





tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Punkte für Personal und Punkte für Personal und Sachmittel, bei Sachmittel, bei

Erlösausgliederung in LKA bei Erlösausgliederung in LKA bei Personal- und Sachmittel Personal- und Sachmittel

abzuziehenabzuziehen





tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Grenzverweildauer: Erster Grenzverweildauer: Erster Tag, ab dem zusätzlich zur Tag, ab dem zusätzlich zur Fallpauschale Pflegesätze Fallpauschale Pflegesätze

abgerechnet werden könnenabgerechnet werden können





tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Teilweise wird extra eine Teilweise wird extra eine Grenzverweildauer Intensivpflege Grenzverweildauer Intensivpflege

angegeben (= erster zusätzlich angegeben (= erster zusätzlich abrechenbarer Tag auf der abrechenbarer Tag auf der

Intensivstation)Intensivstation)





tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

Anteil der Basisleistungen, so Anteil der Basisleistungen, so dass bei LKA Basis- und dass bei LKA Basis- und Abteilungspflegesätze Abteilungspflegesätze

berechnet werden könnenberechnet werden können





tion

ICD-9

OPS-301




PunktePerso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte


Punkte Perso-

nal

Punkte Sach-mittel

Gesamtpunkte

Ver-weil

dauer



... 5-061.

0,

6-062.2

2690 1295 3985 16 440 440 880 7,52

...

RegelverweildauRegelverweildauerer

• Komplexpauschalen: Komplexpauschalen: – Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha Eine Fallpauschale für Krankenhaus und Reha

• Tod während des AufenthaltesTod während des Aufenthaltes: : – Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung Die Pauschale fällt an, falls die Hauptleistung

erbracht wurde, z. B. Operationerbracht wurde, z. B. Operation

• A- und B Fallpauschalen: A- und B Fallpauschalen: – Bei Verlegung nach Operation entsteht das Bei Verlegung nach Operation entsteht das

Problem der Berechnung, welcher Anteil der Problem der Berechnung, welcher Anteil der Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Pauschale nun welcher Klinik zusteht. Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung Möglichkeit: Von Aufnahme bis zur Wundheilung ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der ist der erste Teil (A-Fallpauschale), danach der zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese zweite Teil (B-Fallpauschale) fällig. Diese Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und Möglichkeit gab es nur bei Herzoperationen und einigen orthopädischen OPseinigen orthopädischen OPs

Fallpauschalen: SonderfälleFallpauschalen: Sonderfälle

• Überlieger am JahresendeÜberlieger am Jahresende– OperationskostenOperationskosten: : Werden in Höhe des Werden in Höhe des

Sonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebuchtSonderentgeltes als Erlös im alten Jahr gebucht

– Andere Erlöse im alten JahrAndere Erlöse im alten Jahr: : Die Die Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird Differenz aus Fallpauschale und Sonderentgelt wird gemäß der im Anhang der gemäß der im Anhang der Bundespflegesatzverordnung angegebenen Bundespflegesatzverordnung angegebenen Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr Regelverweildauer auf das neue und das alte Jahr verteilt.verteilt.

– Unfertige Erzeugnisse: Unfertige Erzeugnisse: Die Summe aus Die Summe aus Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch Operationskosten und anteiligen Erlösen stellt noch keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige keine Forderung, sondern lediglich eine „unfertige Leistung“ dar, die zu bilanzieren istLeistung“ dar, die zu bilanzieren ist


• Wiederaufnahme nach Wiederaufnahme nach EntlassungEntlassung: : Falls ein Patient innerhalb der Falls ein Patient innerhalb der Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss, Regelverweildauer wieder aufgenommen werden muss, stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei stehen dem Krankenhaus keine neuen Erlöse zu, es sei denn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründendenn, die Wiederaufnahme erfolgt aus anderen Gründen


Fallpauschale: BeispielFallpauschale: Beispiel

• DatenDaten: Ein Patient mit koronarer : Ein Patient mit koronarer Herzkrankheit wird aufgenommen. Herzkrankheit wird aufgenommen. Folgende Daten sind gegeben:Folgende Daten sind gegeben:

– Fallpauschale: 9.011Fallpauschale: 9.011– Grenzverweildauer: 17 TageGrenzverweildauer: 17 Tage– Regelverweildauer: 12,28 TageRegelverweildauer: 12,28 Tage– Grenzverweildauer Intensivpflege: 7 TageGrenzverweildauer Intensivpflege: 7 Tage– Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40 Regelverweildauer Intensivpflege: 3,40

TageTage

Fall AFall A

• Fall AFall A: Der Patient wird operiert, : Der Patient wird operiert, stirbt zwei Tage nach der OPstirbt zwei Tage nach der OP

• ErgebnisErgebnis: Die volle Fallpauschale : Die volle Fallpauschale von 19.400 Punkten wird fälligvon 19.400 Punkten wird fällig

Fall BFall B

• Fall B: Fall B: Der Patient bleibt 5 Tage Der Patient bleibt 5 Tage auf Intensiv, wird nach insgesamt auf Intensiv, wird nach insgesamt 14 Tagen entlassen: 14 Tagen entlassen:

• Ergebnis:Ergebnis: 19.400 Punkte 19.400 Punkte

Fall CFall C

• Fall C: Fall C: Der Patient bleibt 4 Tage Der Patient bleibt 4 Tage auf der Intensivstation, er wird nach auf der Intensivstation, er wird nach 20 Tagen entlassen20 Tagen entlassen

• Ergebnis:Ergebnis: Fallpauschale + 4 Tage Fallpauschale + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage Basispflegesatz + 4 Tage AbteilungspflegesatzAbteilungspflegesatz

Fall DFall D

• Fall D: Fall D: Der Patient bleibt 9 Tage auf Der Patient bleibt 9 Tage auf Intensiv und wird nach 25 Tagen entlassenIntensiv und wird nach 25 Tagen entlassen

• Ergebnis:Ergebnis: Fallpauschale + Fallpauschale + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 3 Tage Abteilungspflegesatz Intensiv + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 6 Tage Abteilungspflegesatz Chirurgie + 9 Tage Basispflegesatz9 Tage Basispflegesatz

Hinweis: Wurde teilweise auch anders Hinweis: Wurde teilweise auch anders gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage gehandhabt (9 Tage Abtpfl. + 12 Tage Basis)Basis)

ImplementierungImplementierung (bis Dez. (bis Dez. 2003)2003)

•Definition von Definition von – 147 Sonderentgelten und 147 Sonderentgelten und – 73 Fallpauschalen 73 Fallpauschalen

•N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch N.B.: Zu jeder Fallpauschale gibt es auch ein Sonderentgelt); ein Sonderentgelt); •etwa 30 % der Krankenhauserlöseetwa 30 % der Krankenhauserlöse wurden wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechnetabgerechnet•Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht Grobe Ungerechtigkeiten durch nicht berücksichtigtigte Fallschwere, berücksichtigtigte Fallschwere, Begleiterkrankungen und KomplikationenBegleiterkrankungen und Komplikationen

3.2.3 Budgetierung3.2.3 Budgetierung

• Inhalt:Inhalt:– Externe Budgets:Externe Budgets:

• Das prospektive Budget ist die maßgebliche Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine maßgebliche Erlösform. Pflegesätze haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das BudgetFunktion als Abschlagszahlung auf das Budget

– Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Interne Budgets: (hier nicht relevant, siehe Abschnitt Relationen)Abschnitt Relationen)

• Arten von externen BudgetsArten von externen Budgets– Feste BudgetsFeste Budgets– Variable Budgets Variable Budgets

Feste BudgetsFeste Budgets

• Inhalt: Budget wird nicht an Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstantsenkung konstant

• Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeitenein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten

• Kellertreppeneffekt: Kellertreppeneffekt: – Budgets werden oftmals an Selbstkosten Budgets werden oftmals an Selbstkosten

angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhausim Krankenhaus

• Folgen: Folgen: – Feste Budgets führen zu konstanter Belastung Feste Budgets führen zu konstanter Belastung

der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten fürs Krankenhäuser mit zu massiven Härten fürs Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag Versorgungsauftrag

Feste Budgets Feste Budgets

Erlöskurven bei starrem Erlöskurven bei starrem BudgetBudget

Pflegesatzerlöse

Budget

Belegung Geplante Belegung

• Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Abrechnung gegenüber Krankenkassen nach Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz)Pflegesätzen (Pflegetage * Pflegesatz)

– früher quartalsmäßigfrüher quartalsmäßig– heute täglich bei Entlassungheute täglich bei Entlassung

• Entgelt durch Pflegesätze als AbschlagszahlungEntgelt durch Pflegesätze als Abschlagszahlung• Ausgleichszahlung am JahresendeAusgleichszahlung am Jahresende

– Belegung < geplante Belegung: Belegung < geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind Pflegesatzerlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und PflegesatzerlösenBudget und Pflegesatzerlösen

– Belegung = geplante Belegung (Punktlandung):Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Kein Ausgleich nötigAusgleich nötig

– Belegung > geplante Belegung: Belegung > geplante Belegung: Pflegesatzerlöse sind Pflegesatzerlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und BudgetHöhe der Differenz zwischen Pflegesatzerlös und Budget

EntgeltungEntgeltung

Starres BudgetStarres Budget

• Annahme:Annahme:– lineare Kostenfunktionlineare Kostenfunktion– keine Fixkostenkeine Fixkosten

• Unrealistisch im Krankenhaus!Unrealistisch im Krankenhaus!

Plankostenfunktion als Plankostenfunktion als Grundlage des starren BudgetsGrundlage des starren Budgets

Kosten

Budget = geplante Kosten bei geplanter Belegung /

geplante Belegung


• Gewinn und Verlust: Falls die Belegung Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werdenkann ein Gewinn erzielt werden

• Folge: Krankenhäuser werden versuchen, Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versuchteine „Punktlandung“ versucht

Starres BudgetStarres Budget

Flexibles BudgetFlexibles Budget

• Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab.Auslastung bzw. Leistung ab.

• Gründe für flexible Budgets:Gründe für flexible Budgets:– Risiko von Mehrleistungen: Risiko von Mehrleistungen:

• Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulastenB. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten

– Kostenstruktur: Kostenstruktur: • Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre

Budgetierung zu einem unrealistischen Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. Plankostenverlauf.

• N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“„Nichtpatientenvariabel“

KurvenverläufeKurvenverläufe bei flexiblem bei flexiblem BudgetBudget

Kostenkurve


Fix-kosten

Pflegesatzerlöse

• Berechnung der Pflegesätze: Plankosten Berechnung der Pflegesätze: Plankosten bei geplanter Belegung dividiert durch bei geplanter Belegung dividiert durch geplante Belegunggeplante Belegung

• EntgeltungEntgeltung:: – Pflegesätze: AbschlagszahlungenPflegesätze: Abschlagszahlungen – Belegung < geplante Belegung: Plankosten Belegung < geplante Belegung: Plankosten

werden erstattet, d.h. die fixen Kosten werden erstattet, d.h. die fixen Kosten zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener zuzüglich des variablen Anteils bei gegebener Belegung. Belegung.

– Belegung = geplante Belegung: kein Belegung = geplante Belegung: kein HandlungsbedarfHandlungsbedarf

– Belegung > geplante Belegung: Differenz Belegung > geplante Belegung: Differenz zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zwischen Pflegesatzerlösen und Plankosten ist zurückzuzahlenzurückzuzahlen

Flexibles BudgetFlexibles Budget

Flexibles Budget 1986Flexibles Budget 1986

Annahme: Fixe Kosten = 75 % Annahme: Fixe Kosten = 75 % der Gesamtkosten bei der Gesamtkosten bei PlanbelegungPlanbelegung


Pflegesatzerlöse

25 %

50 %

75 %

100 % Flexibles Budget = Plankostenkurve

bei 75%em Fixkostenanteil



• Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, Änderungsnotwendigkeit: Krankenhäuser, deren Kostenstruktur von der 75%-deren Kostenstruktur von der 75%-Schätzung abweicht, haben erhebliche Schätzung abweicht, haben erhebliche Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung Vorteile bzw. Nachteile, wenn ihre Belegung von der Planbelegung abweicht. Folglich von der Planbelegung abweicht. Folglich muss versucht werden, eine möglichst muss versucht werden, eine möglichst genaue Punktlandung zu erzwingengenaue Punktlandung zu erzwingen

• Umsetzung: Budget geht von 50 % Umsetzung: Budget geht von 50 % Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner Fixkosten aus, d.h. wenn Auslastung kleiner als 100 %, bekommt das Krankenhaus als 100 %, bekommt das Krankenhaus weniger als die Plankosten erstattet. Damit weniger als die Plankosten erstattet. Damit ist ein Anreiz gegeben, die geplante ist ein Anreiz gegeben, die geplante Auslastung zu erreichenAuslastung zu erreichen

Flexibles Budget 1997 Flexibles Budget 1997 (vereinfacht)(vereinfacht)

Pflegesatzerlöse

25 %

50 %

75 %

100 % Plankostenkurve


Flexibles Budget

Flexibles Budget 1997 Flexibles Budget 1997 (real)(real)

• Bei Überschreitung der Belegung Bei Überschreitung der Belegung gab es nur 5 % Mehrerlösegab es nur 5 % Mehrerlöse

• Folge: Folge: – „„Knick“ in der ErlöskurveKnick“ in der Erlöskurve– Überschreitung wurde vermiedenÜberschreitung wurde vermieden– Härten für KrankenhäuserHärten für Krankenhäuser– Gute KostendisziplinGute Kostendisziplin

Flexibles Budget 1997 (real)Flexibles Budget 1997 (real)

Pflegesatzerlöse

25 %

50 %

75 %

100 % Plankostenkurve


Flexibles Budget


• Unterschreitung: Krankenhaus erhält 40 % Unterschreitung: Krankenhaus erhält 40 % des Pflegesatzesdes Pflegesatzes

• Überschreitung um weniger als 5 %: Überschreitung um weniger als 5 %: Krankenhaus erhält 15% des PflegesatzesKrankenhaus erhält 15% des Pflegesatzes

• Überschreitung um mehr als 5 %: Überschreitung um mehr als 5 %: Krankenhaus erhält 10 % des PflegesatzesKrankenhaus erhält 10 % des Pflegesatzes

• Überschreitung der Fallpauschalenzahl: Überschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 25 % der FallpauschaleKrankenhaus erhält 25 % der Fallpauschale

• Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: Unterschreitung der Fallpauschalenzahl: Krankenhaus erhält 40 % der FallpauschaleKrankenhaus erhält 40 % der Fallpauschale

Flexibles Budget ab 1999Flexibles Budget ab 1999

Pflegesatzerlöse

25 %

40 %

75 %

100 %

Plankostenkurve


Flexibles Budget

Flexibles Budget ab 1999Flexibles Budget ab 1999

• Flexibles Budget erlaubt nur an einem Flexibles Budget erlaubt nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Punkt eine Kostendeckung: PlanbelegungPlanbelegung

• Extremer Zwang zuExtremer Zwang zu– Rationalisierung (d.h. eigene Rationalisierung (d.h. eigene

Plankostenkurve liegt unterhalb der Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen gesetzlich angenommenen PlankostenkurvePlankostenkurve

– PunktlandungPunktlandung

GlobalbudgetGlobalbudget • Entwurf des Krankenhaus-Entwurf des Krankenhaus-

Neuordnungsgesetztes 1997: Neuordnungsgesetztes 1997: Landesweite Gesamtvergütung wird Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärztenwie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten

• BeispielBeispiel – Gesamtbudget = 100.000.000 EuroGesamtbudget = 100.000.000 Euro – Ansprüche der Krankenhäuser gemäß Ansprüche der Krankenhäuser gemäß

vorher verhandelter Pflegesätze:vorher verhandelter Pflegesätze: 110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr

– Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen PflegesatzansprüchenPflegesatzansprüchen

• VorteilVorteil– Garantierte Einhaltung des BudgetsGarantierte Einhaltung des Budgets – Freie Wettbewerbsentwicklung unter Freie Wettbewerbsentwicklung unter

den Krankenhäusernden Krankenhäusern – Lineare Kürzung bei Überschreitung Lineare Kürzung bei Überschreitung

des Gesamtbudgetsdes Gesamtbudgets

• NachteilNachteil – Kein Anreiz zum SparenKein Anreiz zum Sparen – Erlösausweitung auf Kosten der Erlösausweitung auf Kosten der

anderen Krankenhäuseranderen Krankenhäuser – Ausscheiden der schwächeren Partner Ausscheiden der schwächeren Partner

aus dem Krankenhausmarktaus dem Krankenhausmarkt

Globalbudget Globalbudget

FallstudieFallstudie

• Teilen Sie sich in drei Gruppen auf Teilen Sie sich in drei Gruppen auf und führen Sie die Fallstudie durchund führen Sie die Fallstudie durch

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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald