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GESUNDHEITSMANAGEMENT II GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Gesundheitsmanagement Universität Greifswald Universität Greifswald

GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

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GESUNDHEITSMANAGEMENT IIGESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 1aTeil 1a

Prof. Dr. Steffen FleßaProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und

GesundheitsmanagementGesundheitsmanagementUniversität GreifswaldUniversität Greifswald

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Gliederung: GM IIGliederung: GM II

1 Finanzierung1 Finanzierung

2 Produktionsfaktoren2 Produktionsfaktoren

3 Produktion3 Produktion

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GliederungGliederung

1 Finanzierung1 Finanzierung

1.1 Diagnosis Related Groups1.1 Diagnosis Related Groups1.1.1 Grundlagen des 1.1.1 Grundlagen des

KlassifizierungssystemsKlassifizierungssystems1.1.2 Betriebswirtschaftliche 1.1.2 Betriebswirtschaftliche

HerausforderungenHerausforderungen

1.2 Entgeltverhandlung1.2 Entgeltverhandlung1.3 Sponsoring und Fundraising1.3 Sponsoring und Fundraising1.4 Finanzierungssurrogate1.4 Finanzierungssurrogate

2 Produktionsfaktoren 2 Produktionsfaktoren ……

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1.1.1 Grundlagen des 1.1.1 Grundlagen des KlassifizierungssystemsKlassifizierungssystems

Überblick:Überblick:

1.1.1.1 Medizinische 1.1.1.1 Medizinische KlassifikationssystemeKlassifikationssysteme

1.1.1.2 DRGs: Grundlagen1.1.1.2 DRGs: Grundlagen

1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines VergütungssystemsVergütungssystems

1.1.1.4 AR-DRGs1.1.1.4 AR-DRGs

1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten 1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten EntgeltsystemsEntgeltsystems

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1.1.1.1 1.1.1.1 Medizinische Medizinische KlassifikationssystemeKlassifikationssysteme

• Inhalt: Klassifizierung nach Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Homogenität, nicht nach KostenhomogenitätKostenhomogenität

• Beispiele:Beispiele:– International Classification of Diseases International Classification of Diseases

(WHO)(WHO)• ICD-10; ICD-10 SGB VICD-10; ICD-10 SGB V• 2037 dreistellige Codes2037 dreistellige Codes• Internationale VergleichbarkeitInternationale Vergleichbarkeit• Medizinische AusrichtungMedizinische Ausrichtung

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Medizinische Medizinische KlassifikationssystemeKlassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.):Beispiele (Forts.):– Minimum Basic Data Set (MBDS)Minimum Basic Data Set (MBDS)

• Von EU 1981 vorgeschlagener MinimaldatensatzVon EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz• Ziel: Automation der Verarbeitung von Ziel: Automation der Verarbeitung von

BehandlungsdatenBehandlungsdaten

– Barthel-IndexBarthel-Index• Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen LebensBewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens

– 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit)Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit)

• USA 1965USA 1965• EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und

kommunikative Fähigkeit)kommunikative Fähigkeit)• Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z.

B. Geschlecht)B. Geschlecht)

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Medizinische Medizinische KlassifikationssystemeKlassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.):Beispiele (Forts.):– Resident-Assessment-Instrument (RAI)Resident-Assessment-Instrument (RAI)

• Erfassung des Pflegeaufwandes von Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patientenlangfristig pflegebedürftigen Patienten

• 350 Positionen, auch persönliche (Alter 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.)etc.)

– Pflegepersonalregelung (PPR)Pflegepersonalregelung (PPR)• 1990 BRD1990 BRD• Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien

(Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade)Schweregrade)

• Ziel: Ermittlung des StellenbedarfsZiel: Ermittlung des Stellenbedarfs

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Medizinische Medizinische KlassifikationssystemeKlassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.):Beispiele (Forts.):– Charlson-Komorbiditäts-IndexCharlson-Komorbiditäts-Index

• Berücksichtigung von 22 Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Demenz, AIDS) hinsichtlich der LebenserwartungLebenserwartung

• Jede Begleiterkrankung ist mit einem Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiertPunktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert

– Elixhauser-Comorbidity-IndexElixhauser-Comorbidity-Index• Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die

signifikant mit Krankenhausmortalität signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sindassoziiert sind

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1.1.1.2 DRGs: Grundlagen1.1.1.2 DRGs: Grundlagen

• DRG: Diagnosis Related GroupDRG: Diagnosis Related Group• EntstehungEntstehung

– Fetter (Yale Universität), 1965-1969Fetter (Yale Universität), 1965-1969– Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit

der Vielfalt des stationären der Vielfalt des stationären LeistungsgeschehensLeistungsgeschehens

DRGs = in den USA entwickeltes DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patientenfür stationäre Patienten

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Ziele von DRG-SystemenZiele von DRG-Systemen• Verbesserung der innerbetrieblichen Verbesserung der innerbetrieblichen

Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen„gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen

• Verbesserung des Qualitätsmanagements in Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von FallgruppenFallgruppen

• Verbesserung der Vergleichbarkeit von Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (Fallschwere (case mixcase mix) von ) von Krankenhauspatienten Krankenhauspatienten

• Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)(sekundär!)

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GroupingGrouping

• Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in GruppenBehandlungsfälle in Gruppen • Homogenität: Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kostenmit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleistengewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

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MittelwertbildungMittelwertbildung

Dichte f(x)

Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)

Dichte f(x) für Krankenhaus 1

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MittelwertbildungMittelwertbildung

Dichte f(x)

Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)

Dichte f(x) für Kleinstkrankenhaus: gleicher Mittelwert, höhere Streuung = höheres Risiko

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MittelwertbildungMittelwertbildung

Dichte f(x)

Variable x (z. B. Fallkosten, Aufenthaltsdauer)

Dichte f(x) für Universitätskrankenhaus: in derselben Fallklasse höhere Durchschnittskosten

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1.1.1.3 DRGs als Grundlage 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystemseines Vergütungssystems

• HCFA-DRGsHCFA-DRGs – ZielgruppeZielgruppe: Staatliches : Staatliches

Krankenversicherungssystem für Rentner in Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) USA (Medicare)

• nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppenverschiedene Fallgruppen

• Medicare untersteht Medicare untersteht Health Care Financing Health Care Financing AdministrationAdministration (HCFA) (HCFA)

– Einführung: Einführung: 1983 als verpflichtendes 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare prospektives Vergütungssystems im Medicare ProgrammProgramm

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• ZieleZiele::– Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Entwicklung eines Systems für ein allgemeines

Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten Patienten

– Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte Transplantationen, Luftröhrenschnitte

– Berücksichtigung von SchweregradenBerücksichtigung von Schweregraden• CC= Comorbidity or ComplicationCC= Comorbidity or Complication• MCC = Major comorbidity or complicationMCC = Major comorbidity or complication

• Fallgruppen: 641Fallgruppen: 641• Durchführung: Durchführung:

– New York + 3M; New York DRGs, 1988New York + 3M; New York DRGs, 1988– Weiterentwicklung, 1990Weiterentwicklung, 1990

AP-DRGsAP-DRGs

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• APR-DRGsAPR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991: All patients refined DRGs: 1991• Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. • Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den

Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaushinaus

• Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko.

• Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen:Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs 1422 Einzel-APR-DRGs. .

APR-DRGsAPR-DRGs

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Weiterentwicklungen der Weiterentwicklungen der DRGsDRGs

• GenerationenGenerationen– Generation I: nur bestimmte Fälle Generation I: nur bestimmte Fälle

abgedecktabgedeckt• HCFA-DRGsHCFA-DRGs

– Generation II: Alle Fälle; KomplikationenGeneration II: Alle Fälle; Komplikationen• Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes

Homogènes de Malades)

– Generation III: NebendiagnosenGeneration III: Nebendiagnosen• Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All

Patient Refined DRGs)Patient Refined DRGs)

– Generation IV: Routineanwendung für Generation IV: Routineanwendung für EntgeltEntgelt• Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-

AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)DRGs (German DRGs)

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DRG-SystemeDRG-Systeme

G-DRGG-DRG

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DRG-SystemeDRG-Systeme

G-DRGG-DRG

NordDRG: Nordic Diagnosis Related NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden) und Schweden)

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DRG-SystemeDRG-Systeme

G-DRGG-DRG

SR-DRG: Severity Refined Diagnosis SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups Related Groups

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DRG-SystemeDRG-Systeme

G-DRGG-DRG

New York DRGsNew York DRGs

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DRG-SystemeDRG-Systeme

G-DRGG-DRG

AN-DRG: Australian National Diagnosis AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Related Groups; heute noch Grundlage in NeuseelandGrundlage in Neuseeland

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DRG-SystemeDRG-Systeme

G-DRGG-DRG

AR-DRGs: Australian Refined DRGs: AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australienaktuelles System in Australien

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Länder und DRG

USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG

Australien AR-DRG

Neuseeland, Singapur, Malaysia AN-DRG

Frankreich GHM

Belgien APR-DRG

Schweiz AP-DRG

Italien, Spanien, Portugal HCFA-DRG

Schweden, Norwegen,Finnland, Dänemark

NordDRG

Deutschland G-DRG

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DRG-Entwicklung: DRG-Entwicklung: FallgruppenzahlFallgruppenzahl

• HCFA-DRGsHCFA-DRGs 493 DRGs 493 DRGs• AP-DRGsAP-DRGs 641 DRGs 641 DRGs• APR-DRGsAPR-DRGs 1422 Einzel-DRGs 1422 Einzel-DRGs• NORD-DRGsNORD-DRGs 495 DRGs 495 DRGs• GHMGHM 582 DRGs 582 DRGs• AR-DRGsAR-DRGs 409 Basisgruppen 409 Basisgruppen• G-DRGG-DRG 824 DRGs (ursprünglich) 824 DRGs (ursprünglich)

1.193 DRGs 1.193 DRGs (2012)(2012)

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1.1.1.4 AR-DRGs1.1.1.4 AR-DRGs

• Berücksichtigt:Berücksichtigt:– Hauptdiagnosen gemäß ICD-10Hauptdiagnosen gemäß ICD-10– Nebendiagnosen gemäß ICD-10Nebendiagnosen gemäß ICD-10– AlterAlter– GeschlechtGeschlecht– Geburts- und AufnahmegewichtGeburts- und Aufnahmegewicht– VerweildauerVerweildauer– Entlassungsart (Normale Entlassung, Entlassungsart (Normale Entlassung,

Verlegung, Tod)Verlegung, Tod)

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DatenbedarfDatenbedarf

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

FALL

MDC: Major Diagnostic Category= Hauptgruppe

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Sondertat-bestände

•Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung•Alter < 28 Tage•Polytrauma•HIV-Erkrankung•Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation)

•Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden.•Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind.

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Fehler-gruppen

Sondertat-bestände

MDC

•Ausgedehnte operative Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Prozedur ohne Bezug zur HauptdiagnoseHauptdiagnose•Nicht ausgedehnte operative Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Prozedur ohne Bezug zur HauptdiagnoseHauptdiagnose•Operative Prozedur an der Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Prostata ohne Bezug zur HauptdiagnoseHauptdiagnose•Nicht gruppierbarNicht gruppierbar•Unzulässige HauptdiagnoseUnzulässige Hauptdiagnose•Unzulässige geburtshilfliche Unzulässige geburtshilfliche DiagnosekombinationDiagnosekombination•Neonatale Diagnose Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder unvereinbar mit Alter oder GewichtGewicht

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Fehler-gruppen

Sondertat-bestände

MDC

•Obergruppen, Obergruppen, i.d.R. nach i.d.R. nach Organen und Organen und Organsystemen Organsystemen aufgebaut. aufgebaut. •Für die MDC-Für die MDC-Zuordnung ist die Zuordnung ist die Hauptdiagnose Hauptdiagnose entscheidend. entscheidend.

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

Pre-MDC-Auslese

Sondertat-bestand

FALL

Fehler-gruppen

Sondertat-bestände

MDC

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

23 Haupt-gruppen

Partition

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG

= Basis-DRG

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

ND CCL

ND CCL

ND CCL

ND CCL

.

.

.

ND: NebendiagnosenCCL: Complication and

Comorbidity Level

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

ND CCL

ND CCL

ND CCL

ND CCL...

MedizinischerSchweregrad

PCCL = Patient Clinical

Complexity Level =

Schwere-grad =

Fusion der CCL aller

NDs

CCL für jedeND

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

DRGsDRGsDRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

5 Schwere-grade je

Basis-DRG

1 - 4DRGs je

Basis-DRG

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

DRGsDRGsDRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

5 Schwere-grade je

Basis-DRG

1 - 4DRGs je

Basis-DRG

Medizinischer Schweregrad

Ökonomischer Schweregrad

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AR-DRGs: prinzipielle KlassifizierungAR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

MDC

Chirur-gisch

sonstige

Medizi-nisch

Chir.DRGs

SonstigeDRGs

Med.DRGs

PCCL 4

PCCL 3

PCCL 2

PCCL 1

PCCL 0

DRGsDRGsDRGs

23 Haupt-gruppen

Partition 409Basis-DRGs

5 Schwere-grade je

Basis-DRG

1 - 4DRGs je

Basis-DRG

DRG DRG Beschreibung Beschreibung …….... …………G08AG08A Eingriffe bei Bauchwandhernien, Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit Jahre mit äußerst schweren CCäußerst schweren CCG08BG08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne Jahre ohne äußerst schwere CCäußerst schwere CCG09AG09A Eingriffe bei Leisten- und Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Schenkelhernien, Alter > 55 JahreAlter > 55 JahreG09BG09B Eingriffe bei Leisten- und Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Alter > 0 Jahre und < 56 JahreJahreG10ZG10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 JahrEingriffe bei Hernien, Alter < 1 JahrG11AG11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst Andere Eingriffe am Anus mit äußerst

schweren CCschweren CCG11BG11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst

schwere CCschwere CC…… …… ……....

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Übergang von Nebendiagnosen Übergang von Nebendiagnosen

zu DRGs zu DRGs • Stufen: Stufen:

– Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Stufe 1: Dokumentation sämtlicher NebendiagnosenNebendiagnosen

– Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). Comorbidity Level" (CCL).

• CCL: pro NebendiagnoseCCL: pro Nebendiagnose• PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller CCLsPCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller CCLs

– Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLsStufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs– Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCLStufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

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Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Stufe 2: Ermittlung des CCL pro NebendiagnoseNebendiagnose

0 =Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation

1 = leichte Begleiterkrankung

2 = mittlere Begleiterkrankung

3 = schwerwiegende Begleiterkrankung

4 =sehr schwerwiegende Begleiterkrankung („catastrophic")

Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte:Werte:Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.normalerweise nicht vorgesehen sind.

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Stufe 3: Berechnung des PCCL Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLsaus allen CCLs

CCL(i)CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND Complication & Comorbidity Level von ND ii

(Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<j(Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<jαα Parametrische Konstante, bei Parametrische Konstante, bei

Systempflege anzupassen, derzeit Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4α=0,4

kk Konstante; Konstante; nn Zahl der NebendiagnosenZahl der Nebendiagnosen

sonstroundMinPCCL

n

4/)/3ln(

k))-(iexp(-CCL(i)1ln

vorhandenoseNebendiagn keine falls0

;4 ki

sonst

k2

ne)(Neugebore 15 MDC falls1

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Beispiel: NeugeboreneBeispiel: Neugeborene• Nebendiagnosen:Nebendiagnosen:

– 1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 11: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1

4

60,35037,0

12,6ln

5037,0

exp(-0,8)1exp(-0,4)1exp(0)41ln

4/)4,0/3ln(

1))-(3exp(-0,411))-(2exp(-0,411))-(1exp(-0,441ln

4/)4,0/3ln(

1))-(iexp(-0,4CCL(i)1ln3

1i

PCCL

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Beispiel: ErwachsenerBeispiel: Erwachsener• Nebendiagnosen:Nebendiagnosen:

– 1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 11: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1

2

949,15037,0

67,2ln

5037,0

exp(-0,4))1exp(0)11ln

4/)4,0/3ln(

2))-(3exp(-0,412))-(2exp(-0,411ln

4/)4,0/3ln(

2))-(iexp(-0,4CCL(i)1ln3

2i

PCCL

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Stufe 3: Berechnung des Stufe 3: Berechnung des PCCLPCCL

rekursive, logarithmische rekursive, logarithmische GlättungsformelGlättungsformel

Hier: NeugeboreneHier: Neugeborene

sonstroundMinPCCL

n

4/)/3ln(

k))-(iexp(-CCL(i)1ln

vorhandenoseNebendiagn keine falls0

;4 ki

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Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGsRückbildung nach AR-DRGs

•Ischämie: lokale Blutleere Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhrder arteriellen Blutzufuhr•Apoplektischer Insult: durch Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie eine akute Ischämie verursachte zentrale verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Ausfallsymptomatik des GehirnsGehirns•Transitorische Transitorische ischämische Attacke ischämische Attacke [TIA]:[TIA]: Apoplektischer Insult Apoplektischer Insult mit Rückbildung der mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Symptome innerhalb von 24 Stunden Stunden

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Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGsRückbildung nach AR-DRGs

DRG B69A: DRG B69A: TIA mit äußerst TIA mit äußerst schweren CCschweren CC

DRG B69B: DRG B69B: TIA mit schweren TIA mit schweren

CCCC

DRG B69C: DRG B69C: TIA ohne äußerst TIA ohne äußerst

schwere und schwere und schwere CCschwere CC

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Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGsRückbildung nach AR-DRGs

DRG B69A: DRG B69A: TIA mit äußerst TIA mit äußerst schweren CCschweren CC

DRG B69B: DRG B69B: TIA mit schweren TIA mit schweren

CCCC

DRG B69C: DRG B69C: TIA ohne äußerst TIA ohne äußerst

schwere und schwere und schwere CCschwere CC

HINWEISEHINWEISE::Die Zuordnung von PCCLs zu Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Schweregraden A, B, C, D und

Z erfolgt auf Grundlage der Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die Kostenhomogenität, die

vorher empirisch erhoben vorher empirisch erhoben wurde.wurde.

Diese Einteilung entspricht AR-Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G-DRG gibt es B69A DRG; Im G-DRG gibt es B69A (mehr als 72 Stunden), B69B (mehr als 72 Stunden), B69B (bis 72 Stunden, mit äußerst (bis 72 Stunden, mit äußerst schweren Komplikationen), schweren Komplikationen), B69C (bis 72 Stunden, ohne B69C (bis 72 Stunden, ohne

äußerst schweren äußerst schweren Komplikationen) und B69D Komplikationen) und B69D

(ohne äußerst schweren (ohne äußerst schweren Komplikationen) (Stand 2012)Komplikationen) (Stand 2012)

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Beispiel: AlterssplitBeispiel: Alterssplit

Eingriff am Sprunggelenk, Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG System des AR-DRG

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Beispiel: kein SplitBeispiel: kein Split

M62: Infektion / Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

PCCL=4

PCCL=3

PCCL=2

PCCL=1

PCCL=0

M62Z: Infektion / Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

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Beispiel: kein SplitBeispiel: kein Split

M62: Infektion / Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

PCCL=4

PCCL=3

PCCL=2

PCCL=1

PCCL=0

M62Z: Infektion / Entzündung der

männlichen Geschlechtsorgane

Annahme: unterschiedliche Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade medizinische Schweregrade

führen zu keinen signifikanten führen zu keinen signifikanten KostenunterschiedenKostenunterschieden

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DRG-Nomenklatur DRG-Nomenklatur • Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnetBasis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet• 1. Stelle: Buchstabe 1. Stelle: Buchstabe

9: Fehler-DRG9: Fehler-DRGA: SondertatbeständeA: SondertatbeständeB: MDC 01B: MDC 01C: MDC 02C: MDC 02……Z: MDC 23Z: MDC 23

• 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl01-39: chirurgische Partition01-39: chirurgische Partition40-59: sonstige Partition40-59: sonstige Partition60-99: medizinische Partition60-99: medizinische Partition

• 4. Stelle: Buchstabe4. Stelle: BuchstabeA = höchster Schweregrad - A = höchster Schweregrad - catastrophic CCcatastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - B = zweithöchster Schweregrad - severe CCsevere CC C = dritthöchster Schwererad - C = dritthöchster Schwererad - moderate CCmoderate CC D = vierthöchster Schweregrad - D = vierthöchster Schweregrad - none or minor none or minor

CCCC ……GG ab ab Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no no

CC CC separationseparation

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DRG-Nomenklatur DRG-Nomenklatur

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BeispieleBeispiele• DRG B71A: DRG B71A:

B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des NervensystemsNervensystems

71: medizinische Partition: Erkrankungen an 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren NervenHirnnerven und peripheren Nerven

A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CCschweren CC

• DRG B05Z:DRG B05Z:B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des

NervensystemsNervensystems05: Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom05: Dekompression bei KarpaltunnelsyndromZ: keine Schwereklassenunterscheidung gegebenZ: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben

• DRG A17A :DRG A17A :A: SondertatbestandA: Sondertatbestand17: Nierentransplantation 17: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem

Versagen des Versagen des NierentransplantatesNierentransplantates

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Bedeutung der Bedeutung der PCCLPCCL

3122,20

2149,36

458,28

2331,60

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

E64A E64B E64C E64D

DRG

En

tgel

t (E

uro

)

Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag

E64D

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre

E64C

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre

E64B

Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie

E64A

Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007Mecklenburg-Vorpommern 2007

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Kennzahlen: RelativgewichtKennzahlen: Relativgewicht

• Relativgewicht Relativgewicht – Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen

auf eine Bezugsleistungauf eine Bezugsleistung– Synonym: Synonym:

• Kostengewicht Kostengewicht • cost-weightcost-weight• Bewertungsrelation (heute häufig verwendet)Bewertungsrelation (heute häufig verwendet)

• Mögliche BezugsleistungenMögliche Bezugsleistungen– GHM (Frankreich)GHM (Frankreich)

= Entbindung ohne Komplikationen= Entbindung ohne Komplikationen

1.000 Punkte1.000 Punkte– AP-DRG, AR-DRG, G-DRGAP-DRG, AR-DRG, G-DRG

= Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle= Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle

Relativgewicht 1,0Relativgewicht 1,0

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DRG Beschreibung CW

N62AMenstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen

Geschlechtsorgane mit komplexer Diagnose 0,409

N62BMenstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen

Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose 0,257

O01A

Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer bis 25 vollendete Schwangerschaftswochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie 2,010

O01B

Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer 26 bis 33 vollendete SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, bis 25 SSW 1,437

O01C

Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer > 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, 26-33 SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, mit äußerst schweren CC 1,428

O01D

Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer > 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, 26-33 SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, ohne äußerst schwere CC 1,018

O01ESectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer

mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose 0,764

BeispieleBeispiele

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Beispiele (Forts.)Beispiele (Forts.)

O01FSectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose 0,731

O02A

Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit intrauteriner Therapie 1,023

O02B

Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne intrauteriner Therapie 0,633

O03Z Extrauteringravidität 0,609

O04Z Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur 0,452

… 0,367

O60A

Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit komliziernder Prozedur 1,602

O60B

Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne komliziernde Prozedur 0,675

O60CVaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 0,503

O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0,456

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DRG Beschreibung CW

A01A Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Std 31,381

A01B Lebertransplantation mit Beatmung > 59 < 180 Std oder mit Transplantatabstoßung 16,709

A01C Lebertransplantation ohne Beatmung > 59 Std, ohne Transplantatabstoßung 11,522

A02A Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung 20,939

A02B Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung 12,179

A03A Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Std 30,426

A03B Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Std 15,769

A04AKnochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, mit In-vitro-Aufbereitung 34,637

A04BKnochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden 34,390

A04CKnochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden 29,009

A04D Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom 18,438

A05A Herztransplantation mit Beatmung > 179 Std oder Alter < 16 Jahre 37,362

A05B Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Std, Alter > 15 Jahre 17,903

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Kennzahlen: Case-MixKennzahlen: Case-Mix

== Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRGSumme der Relativgewichte aller erbrachten DRG– einer Einheiteiner Einheit– in einem bestimmten Zeitraumin einem bestimmten Zeitraum

mitmit

CM CM Case-MixCase-Mix

nn Zahl der Fälle in KH in PeriodeZahl der Fälle in KH in Periode

CW(i)CW(i) Cost Weight von Fall iCost Weight von Fall i

n

i

iCWCM1

)(

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Kennzahlen: Case-Mix-IndexKennzahlen: Case-Mix-Index

== Quotient aus Case-Mix und FallzahlQuotient aus Case-Mix und Fallzahl

• Durchschnittliche Fallschwere in KH in Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KHden adäquaten Ressourcenverbrauch des KH

• CMICMI : Case-Mix-Index: Case-Mix-Indexn

iCWCMI

n

i 1

)(

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Kennzahlen: BasisfallwertKennzahlen: Basisfallwert

• Inhalt: Entgelt für den BasisfallwertInhalt: Entgelt für den Basisfallwert• Synonym: Base Rate, Basisrate, Synonym: Base Rate, Basisrate,

Basisfall-kosten, „Punktwert“Basisfall-kosten, „Punktwert“• Ermittlung: Ermittlung:

– KH-individuell: Quotient aus DRG-KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KHBudget des KH und Case-Mix des KH

– Landesweit: Quotient aus landesweitem Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mixlandesweitem Case-Mix

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• Status Quo: Verhandlung, FortschreibungStatus Quo: Verhandlung, Fortschreibung

•Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im KrankenhausKrankenhaus

•Übergang: Anpassung der individuellen Base Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007)2007)

• Umsetzung ab 2009:Umsetzung ab 2009:

Budget Budget = = Case Mix * landesweite Base Case Mix * landesweite Base Rate Rate

= = Case-Mix-Index * Case-Mix-Index * Number of Cases * Number of Cases * landesweite landesweite Base RateBase Rate

KrankenhausbudgetKrankenhausbudget

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65

Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und 2007

2005

2.100

2.200

2.300

2.400

2.500

2.600

2.700

2.800

2.900

3.000

3.100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Basi

sfal

lwer

t / L

ande

sbas

isfa

llwer

t in

Euro

2007

2.100

2.200

2.300

2.400

2.500

2.600

2.700

2.800

2.900

3.000

3.100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Basi

sfal

lwer

t / L

ande

sbas

isfa

llwer

t in

Euro

Vergleich Basisfallwert M-VVergleich Basisfallwert M-V

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1.1.1.5 Einführung eines DRG-1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystemsbasierten Entgeltsystems

• Alternative 1: EigenentwicklungAlternative 1: Eigenentwicklung– Varianten:Varianten:

• Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusernaus Stichprobe von Krankenhäusern

• Analytische Ermittlung von „Musterfällen“Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ – Nachteil: Kosten- und zeitaufwendigNachteil: Kosten- und zeitaufwendig

• Alternative 2: Übernahme eines Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systemsbestehenden Systems

– Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommenGewichtungen werden übernommen

– Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaptionerfordert Adaption

– Vorteil: Zeit- und kostensparend Vorteil: Zeit- und kostensparend

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Unterschiedliche Unterschiedliche KostenstrukturenKostenstrukturen

• Belegsystem: in USA (teilweise auch Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten zum Teil nicht in der DRG entgolten Verzerrung der KostenrelationenVerzerrung der Kostenrelationen

• Ambulant und Stationär: In USA (teilweise Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden: behandelt werden: Verzerrung der Verzerrung der KostenrelationenKostenrelationen

• Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut betreut Verzerrung der Kostenrelationen Verzerrung der Kostenrelationen

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Adaption des SystemsAdaption des Systems • Gewichtskalkulation: wie bei Gewichtskalkulation: wie bei

EigenentwicklungEigenentwicklung • Vergütungsregelungen bei AusreißernVergütungsregelungen bei Ausreißern

– ArtenArten• Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als

Durchschnitt einer DRGDurchschnitt einer DRG• Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als

Durchschnitt einer DRGDurchschnitt einer DRG– Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers?Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers?

• Cost Outliers: derzeit vollständig das KHCost Outliers: derzeit vollständig das KH• Day Outliers: GrenzverweildauernDay Outliers: Grenzverweildauern

• Vergütungsregelung für externe Vergütungsregelung für externe VerlegungenVerlegungen

• Regelungen für gesondert zu vergütende Regelungen für gesondert zu vergütende LeistungsbereicheLeistungsbereiche (z. B. Psychiatrie) (z. B. Psychiatrie)

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Adaption des SystemsAdaption des Systems (Forts.)(Forts.)

• StrukturausgleichStrukturausgleich – Geographische Struktur (geringere Nachfrage in Geographische Struktur (geringere Nachfrage in

ländlichen Regionen)ländlichen Regionen)– Regionale LohnunterschiedeRegionale Lohnunterschiede– Lasten durch AusbildungsaufgabenLasten durch Ausbildungsaufgaben

• Sicherstellung der KodierqualitätSicherstellung der Kodierqualität – Kodierqualität ist vergütungsrelevantKodierqualität ist vergütungsrelevant– DRG-Creep: DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Veränderung der durch die Kodierung von

Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation

– PROs: Peer Review Organisations: externe PROs: Peer Review Organisations: externe KodierkontrolleKodierkontrolle

• Qualitätssicherung der medizinischen Qualitätssicherung der medizinischen VersorgungVersorgung

– Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung Zweck der Erlösmaximierung

Page 70: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

1.1.2 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Betriebswirtschaftliche

HerausforderungenHerausforderungen• Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit

den gesetzlichen Krankenkassen ist die den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines wirtschaftlichen Erfolges eines KrankenhausesKrankenhauses

• Die Kodierqualität ist die Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)(Bestrafung!)

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Herausforderungen: Herausforderungen: ÜberblickÜberblick

• Durchführung der CodierungDurchführung der Codierung• Anforderungen an das Anforderungen an das

RechnungswesenRechnungswesen• Anforderungen an die EDVAnforderungen an die EDV• Reduktion der VerweildauerReduktion der Verweildauer• Prozessdenken: DRG als FallProzessdenken: DRG als Fall• KompressionseffektKompressionseffekt

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Durchführung der Durchführung der CodierungCodierung

• Zentrales oder Dezentrales CodierenZentrales oder Dezentrales Codieren– Zentral: durch spezialisierte VerwaltungskräfteZentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte– Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf StationDezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station– Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem

CodierenCodieren• Konsequenzen von FehlcodierungKonsequenzen von Fehlcodierung

– Down-Coding: EntgeltverlustDown-Coding: Entgeltverlust– Up-Coding: Up-Coding:

• Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDKRegelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK• Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert.Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert.

– Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlöszwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

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Anforderung an das Anforderung an das RechnungswesenRechnungswesen

• Kostenträgerrechnung:Kostenträgerrechnung:– Exakte Erfassung der Kosten eines Exakte Erfassung der Kosten eines

PatientenPatienten– Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine

ausreichende Kostenstellenrechnungausreichende Kostenstellenrechnung

• Kostenausgliederung für Bereiche, Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)werden können (z.B. Psychiatrie)

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Anforderung an die EDV: Anforderung an die EDV: GrouperGrouper

• Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2012Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2012- 3M Medica, Berlin (3M KODIP DRG-Scout V6.2)3M Medica, Berlin (3M KODIP DRG-Scout V6.2)- 3M Medica, Neuss (3M G-DRG Grouper 2012)3M Medica, Neuss (3M G-DRG Grouper 2012)- CompuGroup Medical Deutschland GmbH (groupit 2012)CompuGroup Medical Deutschland GmbH (groupit 2012)- GEOS mbH (GetDRG V11.2.0 (G-DRG 2012))GEOS mbH (GetDRG V11.2.0 (G-DRG 2012))- ID Berlin (ID GROUPER G-DRG 2012)ID Berlin (ID GROUPER G-DRG 2012)- IMC IGES GmbH (IMC IGES GmbH (IMC IGES G-DRG Grouper 2012)IMC IGES G-DRG Grouper 2012)- innovas GmbH (innoGrouper 2012 G-DRG)innovas GmbH (innoGrouper 2012 G-DRG)- Lohmann&Birkner GmbH (Checkpoint Grouper 2012)Lohmann&Birkner GmbH (Checkpoint Grouper 2012)- Medical Data Solutions GmbH (MEDASO G-DRG Grouper 2012)Medical Data Solutions GmbH (MEDASO G-DRG Grouper 2012)- Meta-it GmbH (MetaKIS G-DRG Grouper 2012)Meta-it GmbH (MetaKIS G-DRG Grouper 2012)- SLGW GmbH (G-DRG Grouper 2012)SLGW GmbH (G-DRG Grouper 2012)- VisasysDE GmbH (GDrGroup 2012)VisasysDE GmbH (GDrGroup 2012)- Health-Consulting Group GmbH (HCG Grouper COBOL 2012)Health-Consulting Group GmbH (HCG Grouper COBOL 2012)- Jüngerkes & Schlüter GmbH (G-DRG Grouper 2012)Jüngerkes & Schlüter GmbH (G-DRG Grouper 2012)- Saatmann GmbH & Co. KG (GeDoWin G-DRG Grouper 2012)Saatmann GmbH & Co. KG (GeDoWin G-DRG Grouper 2012)

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Reduktion der VerweildauerReduktion der Verweildauer• Maßnahmen:Maßnahmen:

– bessere Koordination der Patientenbehandlungbessere Koordination der Patientenbehandlung• Intern: Intern:

– zeitnahe Diagnostik, Therapiezeitnahe Diagnostik, Therapie– Berufsgruppen übergreifende ZusammenarbeitBerufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit

• Extern:Extern:– z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung,

Überleitung; Intensivpflegeheime, etc.Überleitung; Intensivpflegeheime, etc.

– standardisierte Behandlungsabläufestandardisierte Behandlungsabläufe• Erhöhung der ProfessionalitätErhöhung der Professionalität• QualitätssicherungQualitätssicherung• PflegestandardsPflegestandards• Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine• Disease Management ProgrammeDisease Management Programme

– Beschränkung auf das NotwendigeBeschränkung auf das Notwendige• Reduktion überflüssiger Diagnostik und TherapieReduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie• Integration und Datenaustausch mit ambulantem Integration und Datenaustausch mit ambulantem

SektorSektor

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Reduktion der VerweildauerReduktion der Verweildauer• KonsequenzenKonsequenzen

– Qualitätsverlust möglichQualitätsverlust möglich– „„Blutige Entlassung“Blutige Entlassung“– DrehtüreffektDrehtüreffekt– Kein persönlicher Bezug von Patient zu Kein persönlicher Bezug von Patient zu

Pfleger/ArztPfleger/Arzt

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KompressionseffektKompressionseffekt= Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und

leichten Behandlungsfällenleichten Behandlungsfällen– schwere Fälle unterproportional schlecht vergütetschwere Fälle unterproportional schlecht vergütet– leichte Fälle überproportional gut vergütetleichte Fälle überproportional gut vergütet

Fallschwere

Vergütung

Durchschnittliche Fallschwere

Durchschnittl. Fallschwere

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KompressionseffektKompressionseffekt• Folgen:Folgen:

– Überweisung schwerer Fälle „nach Überweisung schwerer Fälle „nach oben“oben“

– Maximalversorger haben hohe VerlusteMaximalversorger haben hohe Verluste– Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Anpassung der G-DRG 2005 für schwere

FälleFälle– Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

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Ursachen des Ursachen des KompressionseffektsKompressionseffekts

• Kodierung und GruppierungKodierung und Gruppierung– Schwere Fälle sind oft schwieriger zu Schwere Fälle sind oft schwieriger zu

klassifizieren als einfache Fälleklassifizieren als einfache Fälle falsche Hauptdiagnose falsche Hauptdiagnose falsche Basis-DRG falsche Basis-DRG

– Schwere Fälle haben oftmals viele Schwere Fälle haben oftmals viele NebendiagnosenNebendiagnosenTendenz fehlender Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen falsch falsch

niedriger Schweregradniedriger Schweregrad

– Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5)Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5) Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen

kann nicht kostenadäquat abgerechnet werdenkann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

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Ursachen des Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)Kompressionseffekts (Forts.)

• KalkulationsverfahrenKalkulationsverfahren– Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Relativgewichte wurden mit Hilfe eines

Vollkostenverfahrens ermittelt.Vollkostenverfahrens ermittelt.– Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B.

anhand von Fallzahlen auf anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –trägerKostenstellen und –träger

– Schwere Fälle erhalten selbe Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte FälleKostenzuschlüsselung wie leichte Fälle

zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fällefür schwere Fälle

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Messung der Streuung Messung der Streuung innerhalb einer DRGinnerhalb einer DRG

• Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer PopulationStreuung innerhalb einer Population

• Anwendung: unterschiedliche Methoden Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten)B. Abweichung des Gewichtes von Ratten)

• Anwendung DRG:Anwendung DRG:– Kosten und / oder Liegezeit Kosten und / oder Liegezeit – Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein

Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführtHomogenitätskoeffizient «HK» eingeführt– Variationskoeffizient (VK): relative Variationskoeffizient (VK): relative

Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Standardabweichung dividiert durch den MittelwertMittelwert

– Homogenitätskoeffizient (HK): Homogenitätskoeffizient (HK):

1

1HK

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HomogenitätskoeffizientHomogenitätskoeffizient

Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung) 100 %

0.11 90 %

0.25 80 %

0.33 75 %

0.43 70 %

0.50 67 %

0.54 65 %

0.67 60 %

1.00 50 %

unendlich 0 %

Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegenGrundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

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Anteil der DRGs mit einem bestimmten Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten)Homogenitätskoeffizient (Kosten)

Homogenitäts-Homogenitäts-koeffizientkoeffizient

G-DRG 2004G-DRG 2004 G-DRG 2005G-DRG 2005

< 50 %< 50 % 0,40,4 0,20,2

50-54 %50-54 % 1,31,3 1,31,3

55-59 %55-59 % 8,48,4 6,76,7

60-64 %60-64 % 28,428,4 27,827,8

65-69 %65-69 % 33,933,9 30,930,9

70-74 %70-74 % 18,218,2 21,821,8

75-100 %75-100 % 9,49,4 11,311,3

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Exkurs: DRGs und PflegeExkurs: DRGs und Pflege

• Grundsatz: DRG-Dokumentation Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personalsärztlichen Personals

• Problem: Pflegeintensität ist Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommenÄrzten kaum wahrgenommen

• Lösung: PflegeaufwandserfassungLösung: Pflegeaufwandserfassung

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PflegeaufwandserfassungPflegeaufwandserfassung

• Pflegepersonalregelung (PPR)Pflegepersonalregelung (PPR)– BRD 1990BRD 1990– Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten

in Abhängigkeit von der Fallschwerein Abhängigkeit von der Fallschwere

• Leistungserfassung in der Pflege (LEP)Leistungserfassung in der Pflege (LEP)– Schweiz 1995Schweiz 1995– 128 Pflegevariable128 Pflegevariable– Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation

möglichmöglich

• Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

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PflegeaufwandserfassungPflegeaufwandserfassung

• International Classification for Nursing International Classification for Nursing Practice (ICNP)Practice (ICNP)

– Standardisierung der PflegebegrifflichkeitenStandardisierung der Pflegebegrifflichkeiten• PflegephänomenPflegephänomen• PflegeergebnisPflegeergebnis• Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt)Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt)

• Nursing Minimum Data SetNursing Minimum Data Set– Belgien 1988Belgien 1988– 23 Pflegevariablen23 Pflegevariablen

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1.2 Entgeltverhandlungen1.2 Entgeltverhandlungen

• Überblick:Überblick:– Verhandlung bis 2003: Verhandlung bis 2003:

• Leistungs- und Kalkulationsaufstellung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)(LKA)

– Verhandlung unter DRGs: Verhandlung unter DRGs: • LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)• Aufstellung der Entgelte und Aufstellung der Entgelte und

Budgetberechnung (AEB)Budgetberechnung (AEB)

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Leistungs- und Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)Kalkulationsaufstellung (LKA)

• Überblick:Überblick:– Ziele Ziele – Rechtsgrundlage Rechtsgrundlage – Teilsysteme Teilsysteme – VorgehenVorgehen – Erlösabzug und Erlösabzug und

KostenausgliederungKostenausgliederung

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Ziele der LKAZiele der LKA

• Leistungsgerechte, prospektive Leistungsgerechte, prospektive BudgetermittlungBudgetermittlung

• Prospektive Ermittlung von Basis- Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzenund Abteilungspflegesätzen

• Ermittlung der PlankostenErmittlung der Plankosten • Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Ausschluss nichtpflegesatzfähiger

KostenKosten

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RechtsgrundlageRechtsgrundlage: : Bundespflegesatz-Bundespflegesatz-verordnung (v. 26. September 1994)verordnung (v. 26. September 1994)

• Abschnitte:Abschnitte:Erster Abschnitt: Allgemeine VorschriftenErster Abschnitt: Allgemeine VorschriftenZweiter Abschnitt: Grundlagen der EntgeltbemessungZweiter Abschnitt: Grundlagen der EntgeltbemessungDritter Abschnitt: Entgeltarten und AbrechnungDritter Abschnitt: Entgeltarten und AbrechnungVierter Abschnitt: PflegesatzverfahrenVierter Abschnitt: PflegesatzverfahrenFünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere LeistungenLeistungenSechster Abschnitt: Sonstige VorschriftenSechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften

• AnlagenAnlagenAnlage 1: Fallpauschalen-KatalogAnlage 1: Fallpauschalen-KatalogAnlage 2: Sonderentgelt-KatalogAnlage 2: Sonderentgelt-KatalogAnlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)Anhang 1 zur LKA: Bettenführende FachabteilungenAnhang 1 zur LKA: Bettenführende FachabteilungenAnhang 2 zur LKA: FußnotenAnhang 2 zur LKA: FußnotenAnhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäusernicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser

• Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).Krankenhäuser).

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TeilsystemeTeilsysteme

• V: Vereinbarte VergütungenV: Vereinbarte Vergütungen • L: LeistungsdatenL: Leistungsdaten • K: Kalkulation von Budget undK: Kalkulation von Budget und

Pflegesätzen Pflegesätzen • A: AnhängeA: Anhänge

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LKALKA

• V: Vereinbarte VergütungenV: Vereinbarte Vergütungen– V1: Budget und tagesgleiche PflegesätzeV1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze– V2: Sonderentgelte für die FachabteilungenV2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen– V3: Fallpauschalen für die FachabteilungenV3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen– V4: ErlöseV4: Erlöse

• L: LeistungsdatenL: Leistungsdaten– L1: Belegungsdaten des KrankenhausesL1: Belegungsdaten des Krankenhauses– L2: Personal des KrankenhausesL2: Personal des Krankenhauses– L3: Belegungsdaten der FachabteilungL3: Belegungsdaten der Fachabteilung– L4: DiagnosestatistikL4: Diagnosestatistik– L5: OperationsstatistikL5: Operationsstatistik

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LKALKA• K: Kalkulation von Budget und PflegesätzenK: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen

– K1: Vereinbarung für den laufenden K1: Vereinbarung für den laufenden PflegesatzzeitraumPflegesatzzeitraum

– K2: Forderung für den PflegesatzzeitraumK2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum– K3: Vereinbarung für den PflegesatzzeitraumK3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum– K4: Medizinischer BedarfK4: Medizinischer Bedarf– K5: Budget für den PflegesatzzeitraumK5: Budget für den Pflegesatzzeitraum– K6: Ermittlung des BasispflegesatzesK6: Ermittlung des Basispflegesatzes– K7: Ermittlung des AbteilungspflegesatzesK7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes– K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und

SonderentgelteSonderentgelte• A: AnhängeA: Anhänge

– A1: Bettenführende FachabteilungenA1: Bettenführende Fachabteilungen– A2: FußnotenA2: Fußnoten– A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten

nach § 3 Abs. 4nach § 3 Abs. 4

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VorgehenVorgehen

1.1. Ermittlung der LeistungszahlenErmittlung der Leistungszahlen• Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Inhalt: geplante Auslastung des nächsten

Jahres; Abklärung mit medizinischem Jahres; Abklärung mit medizinischem LeiterLeiter

• Kostenrechnungspflicht: ab 100 BettenKostenrechnungspflicht: ab 100 Betten

2.2. KostenermittlungKostenermittlung

3.3. Schlüsselung der Kosten auf Stellen Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Trägerund Träger

• Ermittlung der Pflegesätze und des Ermittlung der Pflegesätze und des GesamtbudgetsGesamtbudgets

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Erlösabzug und KostenausgliederungErlösabzug und Kostenausgliederung

• KostenausgliederungKostenausgliederung: Kosten der : Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werdenGesamtkosten abgezogen werden

– ProblemProblem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu

• FolgeFolge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen : Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermittelntragenden Kosten zu ermitteln

– KonsequenzKonsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte : Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeitenarbeiten

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LKA - BeispielLKA - Beispiel

• Siehe Datei „Leistungs- und Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“Kalkulationsaufstellung.doc“

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Entgeltverhandlung unter Entgeltverhandlung unter DRGsDRGs

• Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgGGrundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG• Dokumente:Dokumente:

– LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)– Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

• Entscheidend: Case Mix IndexEntscheidend: Case Mix Index• Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005

erst im April festgelegt!erst im April festgelegt!– Max. 2011: Rheinland-Pfalz (3.130 Euro ohne Max. 2011: Rheinland-Pfalz (3.130 Euro ohne

Ausgleiche)Ausgleiche)– Saarland (3.060 Euro)Saarland (3.060 Euro)– Bayern (2.983 Euro)Bayern (2.983 Euro)– Berlin (2.935 Euro)Berlin (2.935 Euro)– … … Brandenburg (2.900 Euro)Brandenburg (2.900 Euro)– Min.: Mecklenburg-Vorpommern (2.880 Euro)Min.: Mecklenburg-Vorpommern (2.880 Euro)

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Entgelte für allgemeine Entgelte für allgemeine KrankenhausleistungenKrankenhausleistungen

nach §7 Krankenhausentgeltgesetznach §7 Krankenhausentgeltgesetz1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten

Entgeltkatalog (§ 9),Entgeltkatalog (§ 9),2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten

Entgeltkatalog (§ 9),Entgeltkatalog (§ 9),3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der

Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1),1),

4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen Ausbildungsvergütungen und und sonstige Zu- und Abschläge sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,Krankenhausfinanzierungsgesetzes,

5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),

6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),

7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des 7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4,Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4,

8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des 8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

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1. Fallpauschalen nach dem auf 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Bundesebene vereinbarten

Entgeltkatalog (§ 9)Entgeltkatalog (§ 9)

• § 9 KHEntG:§ 9 KHEntG:– Spitzenverbände der KrankenkassenSpitzenverbände der Krankenkassen– Verband der privaten Verband der privaten

KrankenversicherungKrankenversicherung– Deutschen KrankenhausgesellschaftDeutschen Krankenhausgesellschaft

Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

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Fallpauschalen-KatalogFallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. KodierhandbuchKodierhandbuch

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Fallpauschalen-KatalogFallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS

ENT-GELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst

schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Relativgewicht, d. h. relative Kosten Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rateim Verhältnis zu der Base Rate

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2. Zusatzentgelte nach dem auf 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Bundesebene vereinbarten

EntgeltkatalogEntgeltkatalog• Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt

es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbarDRG nicht abdeckbar

• Lösung: ZusatzentgeltLösung: Zusatzentgelt– Jahr 2003: Vereinbarung von ZusatzentgeltenJahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten

• für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder • für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht

die Hauptleistung istdie Hauptleistung ist• Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002

– Schrittweise ErweiterungSchrittweise Erweiterung• Z. B. Onkologie (teure Medikamente)Z. B. Onkologie (teure Medikamente)• Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: 10.000 Euro) nicht in Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: 10.000 Euro) nicht in

DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727)äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthaltenenthalten– ZE2006-06: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur ZE2006-06: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur

Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: 12.178,79 €12.178,79 €

• z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens – ZE2009-101: 693,11 EuroZE2009-101: 693,11 Euro

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2. Zusatzentgelte nach dem auf 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Bundesebene vereinbarten

EntgeltkatalogEntgeltkatalog

• Entgelte:Entgelte:– Bundeseinheitliche Preise: 2007: 59 ZEBundeseinheitliche Preise: 2007: 59 ZE– Verhandlung krankenhausindividueller Verhandlung krankenhausindividueller

Preise: § 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt Preise: § 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)5)

• Kritik: schrittweise Aushebelung des Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-GedankensDRG-Gedankens

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2. Zusatzentgelte nach dem auf 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Bundesebene vereinbarten

EntgeltkatalogEntgeltkatalog2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Bewertete Zusatzentgelte

1 35 41 59 64

Nicht bewertete Zusatzentgelte

25 36 42 46 51

Gesamt 26 71 83 105 115 127 143 146

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3. Ergänzende Entgelte bei 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer Überschreitung der Grenzverweildauer

der Fallpauschaleder Fallpauschale

Abschläge

ZuschlägeNorm-

verweildauer

UntereGrenzverweildauer

ObereGrenzverweildauer

MittlereVerweildauer

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3. Ergänzende Entgelte bei 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer Überschreitung der Grenzverweildauer

der Fallpauschaleder Fallpauschale

Abschläge

ZuschlägeNorm-

verweildauer

UntereGrenzverweildauer

ObereGrenzverweildauer

MittlereVerweildauer

Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Abrechnung erfolgt jedoch als

Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden!Tag“ definiert werden!

Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Abrechnung erfolgt jedoch als

Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden!Tag“ definiert werden!

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Realität: Stufenfunktion Realität: Stufenfunktion

Abschläge

Zuschläge Norm- verweildauer

Untere Grenzver-weildauer

Obere Grenzver-weildauer

Mittlere Verweildauer

Entgelt

Verweildauer

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Average Length of Stay: Average Length of Stay: Durchschnittliche VerweildauerDurchschnittliche VerweildauerNotwendig z. B. für Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und Jahresende, für Verlegungen und WiederaufnahmenWiederaufnahmen

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog DRG BEZEICH-

NUNGBEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS

ENT-GELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen des

Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Erster Tag, an dem ein Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight Abschlag vom Cost Weight hingenommen werden muss.hingenommen werden muss.Hier: ist die Aufenthaltsdauer Hier: ist die Aufenthaltsdauer 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein Abschlag an.Abschlag an.

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Abschlag vom Cost Weight pro Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit.Tag bei kurzer Liegezeit.LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MIT-TLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Erster Tag, an dem ein Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost Weight Zuschlag zu dem Cost Weight verrechnet werden kann.verrechnet werden kann.Hier: ist die Aufenthaltsdauer Hier: ist die Aufenthaltsdauer 29 Tage, kann ein Zuschlag 29 Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.von 2 Tagen erfolgen.

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MIT-TLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131Zuschlag zu dem Cost Weight pro Zuschlag zu dem Cost Weight pro TagTag

LOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131LOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131

Merke:Merke:•Upper LOS CW < Lower LOS CWUpper LOS CW < Lower LOS CW•Upper LOS CW ist nicht Upper LOS CW ist nicht kostendeckendkostendeckend

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Fallpauschalen-Katalog Fallpauschalen-Katalog

DRG BEZEICH-NUNG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION (CW)

MITTLERE VER-WEIL-

DAUER

ERSTER TAG MIT

AB-SCHLAG

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ugvd

ERSTER TAG ZUS ENTGELT

BEWER-TUNGS-RELA-

TION/TAG ogvd

Externe Verlegung Abschlag

B66A Neubil-dungen

des Nerven-systems

mit äußerst schweren CC, mehr

als 1 Belegungstag, Alter< 10 Jahre oder mit

komplizierender

Prozedur

2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

Bei der B66A ist im Falle einer Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein anderes Verlegung in ein anderes Krankenhaus kein Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu Verlegungsabschlag zu berechnen.berechnen.

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Abrechnungsregeln für Über- Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungenoder Unterschreitungen

1

:

erVerweildauhetatsächlicAbschlagmitTagErster

ageAbschlagstderZahl

Unterschreitung der ugvd:Unterschreitung der ugvd:

1

:

ZuschlagmitTagErstererVerweildauheTatsächlic

ageZuschlagstderZahl

Überschreitung der ogvd:Überschreitung der ogvd:

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Abrechnungsregeln für Über- Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungenoder Unterschreitungen

1

:

erVerweildauhetatsächlicAbschlagmitTagErster

ageAbschlagstderZahl

Unterschreitung der ugvd:Unterschreitung der ugvd:

1

:

ZuschlagmitTagErstererVerweildauheTatsächlic

ageZuschlagstderZahl

Überschreitung der ogvd:Überschreitung der ogvd:

Merke: Erster Tag mit Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. Erster Abschlag bzw. Erster

Tag mit Zuschlag Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß ergeben sich gemäß

DRG-KatalogDRG-Katalog

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Wie berechnet sich die Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer?tatsächliche Verweildauer?„„Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- ohne den Verlegungs- oder Entlassungstagoder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004)2004 - KFPV 2004)

Belegungstage = Mitternachsstatus!Belegungstage = Mitternachsstatus!

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BeispielBeispiel

• Aufnahme: 3. MärzAufnahme: 3. März• Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7

Fallpauschalen-Katalog: 5 TageFallpauschalen-Katalog: 5 Tage• Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9

Fallpauschalen-Katalog: 21 TageFallpauschalen-Katalog: 21 Tage• Normverweildauer: 6-20 TageNormverweildauer: 6-20 Tage• Entlassung am:Entlassung am:

– 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage– 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag– 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag– ……– 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag– 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage=21-21+1=124. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage=21-21+1=1– 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage=22-21+1=225. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage=22-21+1=2– ……

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Exkurs: Wie berechnet das InEK Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer?die Grenzverweildauer?

UntereGrenzverweildauer

ObereGrenzverweildauer

MittlereVerweildauer

Verweildauer t

f(t)

2 2

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Spezialfall: WiederaufnahmeSpezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein

Ja

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Spezialfall: WiederaufnahmeSpezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja

Page 122: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Spezialfall: WiederaufnahmeSpezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja Ja

Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Neu

er F

all

Nein

Page 123: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Spezialfall: WiederaufnahmeSpezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

Neu

er F

all

Nein

Ja

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Spezialfall: WiederaufnahmeSpezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja

Gleiche MDC? Nein

Ja

Spezielle Ausnahmeregeln? Ja

Nein Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

en G

ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

Neu

er F

all

Nein

Ja

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Spezialfall: WiederaufnahmeSpezialfall: Wiederaufnahme

Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Innerhalb der oberen Grenzverweildauer?

Nein Innerhalb von 30 Kalendertagen?

Nein

Ja

Selbe Basis-DRG?

Nein

Ja

Ja

Gleiche MDC? Nein

Ja

Spezielle Ausnahmeregeln? Ja

Nein Wie

der

aufn

ahm

e w

egen

Kom

pli

kat

ion

en, d

ie s

ich

in

ner

hal

b d

er o

ber

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ren

zver

wei

ldau

er e

rgab

en?

Zusammenfassung von neuem und altem Fall und DRG-Neueinstufung des Gesamtfalles

Neu

er F

all

Nein

Ja

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Spezialfall: VerlegungSpezialfall: Verlegung

• Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“Stunden vergangen sind.“

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Spezialfall: VerlegungSpezialfall: Verlegung

• Abschlag, falls mittlere Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus)auch verlegendem Krankenhaus)

• Rückverlegung: Rückverlegung Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Neueinstufung, keine zwei FallpauschalenFallpauschalen

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Sonstige EntgelteSonstige Entgelte

• Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere EinrichtungenEinrichtungen

• Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag)Ausbildungszuschlag)

• Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken)Universitätskliniken)

• Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) Systemumstellung)

– 2005:2005: 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“Euro „Zuschlagsanteil InEK“

– 2006:2006:0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

– 2012:2012:1,14 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 1,14 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,17 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 0,17 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur 2006Vereinbarter Ge-

samtbetrag des KH

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

§ 6 I und II KHEntgG

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder besondere Einrich- tungen-Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur 2005

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder besondere Einrich- tungen-Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Page 132: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder besondere Einrich- tungen-Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Page 133: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

+

Zuschläge

Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder besondere Einrich- tungen-Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

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Vereinbarter Ge-samtbetrag (ohne Psych)

Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG

Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

Krankenhaus-Krankenhaus-individuellerindividuellerBasisfallwertBasisfallwert

+

Zuschläge

Grundlegende Erlösstruktur 2005

Vor Ort:- Tagesfallbezogene Entgelte- teilstationäre oder besondere Einrich- tungen-Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

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Aufstellung der Entgelte und Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Budgetberechnung (AEB)

• Nachfolger der LKA (löst ab)Nachfolger der LKA (löst ab)• Generationen: Generationen:

– E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignetE1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet– AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus

StandardStandard• SubsystemeSubsysteme

E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus,E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus,E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE),(bundeseinheitlich bepreiste ZE),E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte,verhandelten Entgelte,

E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte,E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte,E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte

(krankenhausindividuelle ZE),(krankenhausindividuelle ZE),E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte,E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte,

B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 undKalenderjahr 2003 oder 2004 und

B2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das B2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006Kalenderjahr 2005 oder 2006

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E1plusE1plus

• InhaltInhalt: Aufstellung der Fallpauschalen : Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus für das Krankenhaus

• VerwendungVerwendung::– Ist-Leistungen im abgel. PflegesatzzeitraumIst-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum

• Jahr: t-1Jahr: t-1– Vereinbarung lfd. PflegesatzzeitraumVereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum

• Jahr: tJahr: t– Forderung PflegesatzzeitraumForderung Pflegesatzzeitraum

• Jahr t+1Jahr t+1– Vereinbarung PflegesatzzeitraumVereinbarung Pflegesatzzeitraum

• Jahr t+1Jahr t+1

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E1plusE1plus

DRG (incl. Beleg-Kombi)

Bezeichnung

Fälle insgesamt davon Normallieger

Fallzahl

(Anzahl der DRG)

Bewertu

ngs-relationen ohne Zu- und Abschlä

ge

effekiv

e-Bewertungs-

relationen

Anza

hl Fälle

Anzahl Tage

Normlieger

Katalog Bewertungs-

Relation

Bewertungs-

relation Norm (Sp. 5x7)

1 1a 2 3 5 6 7 8

SUMME  30 22,515 20,687 6 6   4,503

                 

O60C

Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose

5 3,260 2,882 1 1 0,652 0,652

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E1plusE1plusdavon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen

Anzahl der Kurzlieger-

fälle

Anzahl der Tage mituGVD-

Abschlag

Bewertungs- relation je Tg.

bei uGVD-Abschlag

uGVD-Abschläge (Sp.10x11)

Anzahl Fälle

Verlegung

in

Anzahl Tage mit Abschlag

Verlegung Aufnahme

Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung

Abschläge für

Verlegungen Aufnahme (Sp.14x15)

9 10 11 12 13 15 16

6 6   -1,400 6 6   -0,356

               

1 1 0,309 -0,309 1 1 0,060 -0,060

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E1plusE1plusdavon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger

Anzahl Fälle

Verlegung aus

Anzahl Tage mit Abschlag

Verlegung Entlassung

Bewertungs- relation je

Tg bei Verlegung

Abschläge für

Verlegungen Entlassung (Sp.18x19)

Anzahl der

Langlieger-fälle

Anzahl Tage mit oGVD-

Zuschlag

Bewertungs-relation je

Tg. bei oGVD-

Zuschlag

oGVD-Zuschläge (Sp.22x23)

17 18 19 20 21 22 23

6 6   -0,356 6 6   0,284

               

1 1 0,060 -0,060 1 1 0,051 0,051

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Anpassung der krankenhaus-Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rateindividuellen Base Rate

• Jahr 2004: Jahr 2004: – Ausgangslage: Vereinbarter Ausgangslage: Vereinbarter

Gesamtbetrag (= Budget) 2003Gesamtbetrag (= Budget) 2003– Anpassung des Budget: Anpassung des Budget:

Lohnentwicklung, technischer Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc.Fortschritt etc.

– „„Budgetneutral“: Keine Anpassung der Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Ratekrankenhauseigenen Base Rate• Base Rate hat keine Bedeutung für Base Rate hat keine Bedeutung für

GesamtbudgetGesamtbudget

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Anpassung der krankenhaus-Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rateindividuellen Base Rate

• Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): – Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (=

Budget) 2004Budget) 2004– Anpassung: Lohnentwicklung, technischer Anpassung: Lohnentwicklung, technischer

Fortschritt etc.Fortschritt etc.– Berechnung der krankenhausindividuellen Base Berechnung der krankenhausindividuellen Base

Rate als Quotient des auf Fallpauschalen Rate als Quotient des auf Fallpauschalen entfallenden Gesamtbetrages und dem entfallenden Gesamtbetrages und dem geplanten Case-Mixgeplanten Case-Mix

– Zielabweichung: Zielwert (= landesweite Base Zielabweichung: Zielwert (= landesweite Base Rate) – krankenhausindividuelle Base RateRate) – krankenhausindividuelle Base Rate

– Angleichungsbetrag: Zielabweichung / 3Angleichungsbetrag: Zielabweichung / 3– Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base

Rate: Ursprüngliche krankenhausindividuelle Rate: Ursprüngliche krankenhausindividuelle Base Rate + AngleichungsbetragBase Rate + Angleichungsbetrag

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Anpassung der krankenhaus-Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rateindividuellen Base Rate

• Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): BeispielJahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): Beispiel– Budget 2004 = 10.000.000 EuroBudget 2004 = 10.000.000 Euro– Geplanter Case-Mix: 3125Geplanter Case-Mix: 3125– Landesweite Base Rate: 2900 EuroLandesweite Base Rate: 2900 Euro– Krankenhausindividuelle Base Rate: Krankenhausindividuelle Base Rate:

10.000.000 Euro/3125 = 3200 Euro10.000.000 Euro/3125 = 3200 Euro– Zielabweichung: Zielabweichung:

2900 Euro – 3200 Euro = - 300 Euro2900 Euro – 3200 Euro = - 300 Euro– Angleichungsbetrag: Angleichungsbetrag:

-300 Euro / 3 = -100 Euro-300 Euro / 3 = -100 Euro– Neue krankenhausindividuelle Base Rate:Neue krankenhausindividuelle Base Rate:

3200 Euro + (-100 Euro) = 3100 Euro3200 Euro + (-100 Euro) = 3100 Euro– Budget 2005:Budget 2005:

3125 * 3100 Euro = 9.687.500 Euro3125 * 3100 Euro = 9.687.500 Euro

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Anpassung der Anpassung der krankenhausindividuellen Base krankenhausindividuellen Base

RateRate• Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz

zwischen Krankenhaus Base Rate und zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasstlandesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst

• Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = 10.000.000) 10.000.000)

– Angleichungsbetrag: Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro-300 Euro / 2 = -150 Euro

– Neue krankenhausindividuelle Base Rate:Neue krankenhausindividuelle Base Rate:3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro

– Budget 2005:Budget 2005:3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro

• 2007: vollständige Übernahme der landesweiten 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base RateBase Rate

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Anpassung der Anpassung der krankenhausindividuellen Base krankenhausindividuellen Base

RateRate• Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz zwischen Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz zwischen

Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasstzu ½ angepasst

• Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : 10.000.000) Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : 10.000.000) – Angleichungsbetrag: Angleichungsbetrag:

-300 Euro / 2 = -150 Euro-300 Euro / 2 = -150 Euro– Neue krankenhausindividuelle Base Rate:Neue krankenhausindividuelle Base Rate:

3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro– Budget 2005:Budget 2005:

3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro• Geplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Geplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten

Base RateBase Rate• Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im

Jahr 2010Jahr 2010

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Neue Konvergenzphase: 2005-Neue Konvergenzphase: 2005-20092009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Budget

Page 146: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Neue Konvergenzphase: 2005-Neue Konvergenzphase: 2005-20092009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Konvergenzquoten: Abbau der Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem Differenz zwischen dem

ursprünglichen Budget und ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-dem künftigen DRG-

ErlösvolumenErlösvolumen

Page 147: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Neue Konvergenzphase: 2005-Neue Konvergenzphase: 2005-20092009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Konvergenzquoten: Konvergenzquoten: 15+20+20+20+25=115+20+20+20+25=1

0000

Page 148: GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Neue Konvergenzphase: 2005-Neue Konvergenzphase: 2005-20092009

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Landes-Basisfallwert

15 %

20 % 20 %

20 % 25 %

Konvergenzquoten: Abbau der Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem Differenz zwischen dem

ursprünglichen Budget und ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-dem künftigen DRG-

ErlösvolumenErlösvolumen

Landes-Basisfallwert: Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkendTendenziell sinkend

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Obergrenzen für Obergrenzen für BudgetminderungenBudgetminderungen

• Universitätsklinika, Maximalversorger, Universitätsklinika, Maximalversorger, SpezialklinikenSpezialkliniken

• Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: – in 2005 maximaler Budgetrückgang 1%in 2005 maximaler Budgetrückgang 1%– 2006: 1,5%2006: 1,5%– 2007: 2,0%2007: 2,0%– 2008: 2,5%2008: 2,5%– 2009: 3,0%2009: 3,0%– 2010: keine Begrenzung mehr2010: keine Begrenzung mehr

• Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 20102010

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Ermittlung der landesweiten Ermittlung der landesweiten Base Rate als ZielwertBase Rate als Zielwert

• Land muss Base Rate so festlegen, dass Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegebenBeitragssatzstabilität der GKV gegeben

• Problem: muss sich an voraussichtlichen Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Vorjahr orientieren: keine Garantie der PunktlandungPunktlandung

• Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

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Landesbasisfallwerte Landesbasisfallwerte (ohne (ohne Kappung)Kappung)

LandLand 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 20092009 20102010 20112011

BWBW 2871,62871,611

2855,52855,511

2850,32850,388

2845,52845,500

2853,90

2918,66

2977,75

2985,50

BayernBayern 2709,12709,133

2789,72789,755

2789,32789,388

2805,12805,199

2819,14

2940,85

2982,60

2982,60

BerlinBerlin 3181,43181,422

3085,83085,811

2990,02990,000

2960,02960,000

2898,00

2900,00

2927,50

2935,02935,000

MVMV 2595,02595,022

2636,02636,044

2650,02650,000

2680,02680,000

2733,25

2795,99

2855,00

2880,00

SHSH 2567,02567,000

2649,62649,633

2666,12666,100

2673,02673,000

2685,00

2777,00

2855,49

2884,86

THTH 2684,92684,988

2729,62729,600

2730,02730,000

2743,02743,000

2761,00

2835,14

2867,40

2884,00

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Kappung: PrinzipKappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

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Kappung: PrinzipKappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

Kran-Kran-ken-ken-haus haus mit mit

höch-höch-stem stem WertWert

letztes letztes Krankenhaus, das Krankenhaus, das

gerade noch gerade noch unterm unterm

Durchschnitt liegtDurchschnitt liegt

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Kappung: PrinzipKappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

Verlust

Gewinn

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Gewinn und VerlustGewinn und Verlust

a

ii

a

xxa

xxxxxx

Gewinn

1

21 )(...)()(

:

xanx

xxxxxx

Verlust

n

aii

naa

)(

)(...)()(

:

1

21

xanxxxa

a

n

aii

a

ii

)(

:ttDurchschnifür Bedingung

i sKrankenhauert von Basisfallwx

ertBasisfallw ttlichemdurchschniunter sKrankenhau letztes

mit

11

i

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Kappung: PrinzipKappung: Prinzip

Kranken-häuser

Krankenhausspezifischer Basisfallwert

Durch-schnitt

1 a n

Verlust

Gewinn

xanxxxan

aii

a

ii

)(11

Annahme: die letzten drei Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt

muss sinken, damit Formel noch muss sinken, damit Formel noch stimmt!stimmt!

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AusgleichsregelungenAusgleichsregelungen

• Grundsatz: das vereinbarte Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werdenVolumen sollte erreicht werden

• Probleme: Probleme: – Mehrleistungen: 35 % Erstattung, d.h. Mehrleistungen: 35 % Erstattung, d.h.

65 % werden zurückbezahlt65 % werden zurückbezahlt– Minderleistungen: 20 % Erstattung für Minderleistungen: 20 % Erstattung für

nicht-erbrachte Leistungennicht-erbrachte Leistungen• bis Ende 1997 40 %bis Ende 1997 40 %

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Mehr- und MinderleistungenMehr- und Minderleistungen

Aus- gleich

Abschlagszahlung

25 %

50 %

75 %

100 % Entgelt

Case Mix Geplanter Case Mix

Plankostenkurve

Rückzahlung

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Sonderbestimmungen Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“„Besondere Einrichtungen“

• Grundlagen:Grundlagen:– „„Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im

Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005)2005)

– „„Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006)das Jahr 2006“ (VBE 2006)

• Folge:Folge:– Abrechnung nach PflegesätzenAbrechnung nach Pflegesätzen

• Ausgenommen werdenAusgenommen werden– ganze Krankenhäuserganze Krankenhäuser– AbteilungenAbteilungen

• Kriterien: Kriterien: – Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h.

überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVDüberwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD– BespieleBespiele

• PalliativstationPalliativstation• Behandlung von TropenerkrankungenBehandlung von Tropenerkrankungen• Kinder- und JugendrheumatologieKinder- und Jugendrheumatologie

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Komplizierende ProzedurKomplizierende Prozedur

• Hochaufwendige Fälle können Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, ReanimationsmaßnahmenReanimationsmaßnahmen

• Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CCmit äußerst schweren CC

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Entwicklung der DRGsEntwicklung der DRGs

20020033

20042004 20020055

20020066

20020077

20020088

20020099

20102010 20112011 20122012

DRGs DRGs insgesamtinsgesamt

664664 824824 878878 954954 10810822

11311377

11911922

12001200 11941194 11931193

DRGs DRGs bewertetbewertet

642642 806806 845845 912912 10310355

10810899

11411477

11551155 11511151 11491149

DRGs DRGs unbewertetunbewertet

2222 1818 3333 4040 4242 4343 4545 4545 4343 4444

DRGs für DRGs für teilstationäteilstationäre re VersorgungVersorgung

22 55 55 55 55 55 55

Basis-DRGsBasis-DRGs 411411 471471 614614 578578 593593 604604 609609 593593 594594 595595

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Teilstationäre DRGsTeilstationäre DRGs

• L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 JahreAlter < 15 Jahre

• L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit PeriotonealdialyseAlter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse

• ……• A90B: Teilstationäre geriatrische A90B: Teilstationäre geriatrische

Komplexbehandlung, BasisbehandlungKomplexbehandlung, Basisbehandlung

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Entwicklung der SchweregradeEntwicklung der SchweregradeG-

DRG 2004

G-DRG 2005

G-DRG 2006

G-DRG 2007

G-DRG 2008

G-DRG 2009

G-DRG 2010

G-DRG 2011

G-DRG 2012

Z 236 454 353 328 318 309 293 289 290

A,B 150 94 137 149 154 156 150 160 160

A,B,C 56 40 55 63 73 77 77 74 75

A,B,C,D 25 18 15 23 31 33 35 36 36

A,B,C,D,E 4 5 11 15 11 12 12 11 10

A,B,C,D,E,F 0 2 3 9 11 12 13 11 12

A,B,C,D,E,F,G 0 1 3 3 3 6 8 8 7

A,B,C,D,E,F,G,H

0 0 1 2 1 2 3 3 2

A,B,C,D,E,F,G,H,I

0 0 0 1 2 2 2 2 3

Anzahl Basis-DRGs

471 641 578 593 604 609 593 594 595

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Entwicklung der DRG-Entwicklung der DRG-KrankenhäuserKrankenhäuser

• Quellen:Quellen:– http://www.aok-gesundheitspartner.de/bunde

sverband/krankenhaus/budgetverhandlung/drgumsteiger/

• 2003: 1273 „Früh-Umsteiger“2003: 1273 „Früh-Umsteiger“• 2005: 1326 DRG-Krankenhäuser2005: 1326 DRG-Krankenhäuser• 2006: 2006:

– 1742 DRG-Krankenhäuser1742 DRG-Krankenhäuser– 223 Ausnahmen (z. B. Psychiatrie)223 Ausnahmen (z. B. Psychiatrie)– 76 „besondere Einrichtungen“ (Noch-Nicht-76 „besondere Einrichtungen“ (Noch-Nicht-

Umsteiger)Umsteiger)

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Auswirkungen der DRGs auf Auswirkungen der DRGs auf Uni-KlinikenUni-Kliniken

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Grouping: ArbeitsaufgabeGrouping: Arbeitsaufgabe

• Laden Sie einen Grouper (z. B. Laden Sie einen Grouper (z. B. http://drg.uni-muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php ) )

• Wählen Sie eine Diagnose aus.Wählen Sie eine Diagnose aus.• Experimentieren Sie mit den Experimentieren Sie mit den

entsprechenden entsprechenden Nebenerkrankungen und Nebenerkrankungen und KomplikationenKomplikationen