Ghid de Practica in Chirurgia Oro Maxilo Faciala

Embed Size (px)

Citation preview

GHID DE PRACTIC

N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL- IULIE 2010 -

COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCURProf.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure) Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana)

Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti)

CUPRINS1. Conduita terapeutic n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu afeciuni asociate 2. Extracia dentar 3. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 4. Tratamentul tulburrilor asociate erupiei/incluziei dentare 5. Tratamentul plgilor oro-maxilo-faciale 6. Tratamentul fracturilor mandibulei 7. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feei. 8. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 9. Tratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale 10. Tratamenetul chirurgical preprotetic 11. Tratamentul afeciunilor odontogene ale sinusului maxilar 12. Tratamentul chisturilor prilor moi orale i cervico-faciale 13. Tratamentul tumorilor benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale 14. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare 15. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 16. Plastia reconstructiv n chirurgia oro-maxilo-facial 17. Tratamentul afeciunilor glandelor salivare 18. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 19. Tratamentul despicturilor labio-maxilo-palatine 20. Tratamentul afeciunilor articulaiei temporomandibulare 21. Tratamentul nevralgiei de trigemen

2

1. CONDUITA TERAPEUTIC N INTERVENIILE CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE LA PACIENII CU AFECIUNI ASOCIATE Definirea interveniilor chirurgicale de mic amploare din cabinetul de Indicaiile anesteziei generale pentru intervenii chirurgicale de mic

medicin dentar amploare n seciile cu paturi de chirurgie Oro-Maxilo-Facial (care nu sunt urgene medico-chirurgicale) Chestionar de evaluare a strii generale Criterii de tratament chirurgical n cabinetul de medicin dentar /

secie de chirurgie OMF din spital pentru pacienii cu afeciuni generale asociate

3

DEFINIREA INTERVENIILOR CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE DIN CABINETUL DE MEDICIN DENTAR: Intervenii chirurgicale de mic amploare: - extracii; - rezecii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dini; - odontectomii; - redresarea chirurgical-ortodontic; - amputaii radiculare; - premolarizri; - extirpri tumori benigne de mici dimensiuni ale prilor moi orale; - intervenii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale; - incizia abceselor periosoase; - inseria de implanturi. INDICAIILE ANESTEZIEI GENERALE PENTRU INTERVENII CHIRURGICALE DE MIC AMPLOARE N SECIILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIAL (CARE NU SUNT URGENE MEDICO-CHIRURGICALE) A) Copii necooperani; B) Pacieni cu handicap mediu-grav cu care este imposibil colaborarea; C) Pacieni cu afeciuni neurologice cu tulburri motorii grave (epilepsie, tulburri de coordonare etc); D) Pacieni alergici la anestezicele locale; E) Pacieni cu reflex exagerat de vom, care nu cedeaz la alte metode terapeutice (medicaie antiemetic, sedare); F) La cererea pacientului, cu plat AG (extracii, odontectomii, chistectomii, rezecii apicale etc). CONDIII DE TRATAMENT N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR Pacienilor cu afeciuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul medicului specialist / familie unde pacientul se trateaz pentru o afeciune de baz. * n corelaie cu chestionarul de evaluare a strii generale i anamnez.

4

CHESTIONAR DE EVALUARE A STRII GENERALENumele i prenumele: Sexul: Vrsta: Mediul de provenien (urban/rural): Profesia : V rugm s citii cu ATENIE i s rspundei la urmtoarele ntrebri: 1. Ai mai urmat tratamente stomatologice sub anestezie local/loco-regional? NU DA . Au aprut complicaii NU DA . Precizai ce complicaii: 2. Suntei alergic la un medicament ? NU DA Precizai la ce medicament:.. 3. Urmai tratament cu unul din urmtoarele medicamente? NU DA : antiagregante (Plavix, Aspirin) ; anticoagulante (Sintrom, Trombostop, Acenocumarol) ; corticoizi (Prednison) ; citostatice ; imunosupresoare ; bifosfonai (Fosamax, Zometa) 4. Urmai un alt tratament medicamentos prescris de medic? NU DA . Precizai ce medicamente:.. 5. Ai suferit intervenii chirurgicale? NU DA . Precizai ce intervenii: 6. Ai efectuat analize de snge n ultimul an? NU DA 7. Ai fost diagnosticat cu afeciuni congenitale ? NU DA . Precizai care: . 8. Ai suferit vreodat pierederea strii de contien? NU DA 9. Ai fost diagnosticat cu afeciuni infecioase? NU DA . Precizai care: hepatit (B,C,D) ; sifilis ; TBC 5

10. Ai fost diagnosticat cu infecie HIV/ SIDA NU DA 11. Ai fost diagnosticat cu afeciuni cardio-vasculare ? NU DA . Precizai care: cardiopatie ischemic cronic ;angin pectoral infarct miocardic - precizai momentul producerii acestuia:.. aritmii (extrasistole, tahicardie, fibrilaie, flutter) tulburri de conducere (blocuri) ; insuficien cardiac ; hipertensiune arterial ; hipotensiune arterial ; endocardit infecioas protez vascular/valvular ; pacemaker/stimulator cardiac 12. Ai fost diagnosticat cu afeciuni neurologice ? NU DA . Precizai care: epilepsie; b.Parkinson ; accident vascular cerebral ; scleroz multipl (n plci) 13. Ai fost diagnosticat cu afeciuni respiratorii ? NU DA . Precizai care: astm bronic ; bronit cronic ; emfizem 14. Ai fost diagnosticat cu afeciuni hepatice? NU DA . Precizai care: hepatit ; porfirie ; insuficien hepatic ; ciroz hepatic 15. Ai fost diagnosticat cu afeciuni renale? NU DA . Precizai care: litiaz renal ; insuficien renal cronic; hemodializ 16. Ai fost diagnosticat cu afeciuni autoimune? NU DA . Precizai care: poliartrit reumatoid ; lichen plan ; lupus eritematos ; pemfigus ; sclerodermie ; psoriazis 17. Ai fost diagnosticat cu afeciuni sanguine? NU DA . Precizai care: anemie ; thalasemie ; trombocitopenie ; trombocitopatie; hipersplenism ; leucemie acut ; leucemie cronic ; mielom multiplu ; altele (precizai) 18. Ai fost diagnosticat cu tumori maligne? NU DA . Precizai diagnosticul: .

6

19. Ai fost diagnosticat cu diabet? NU DA . Precizai ce tratament urmai:Insulin ; Antidiabetice orale 20. Ai fost diagnosticat cu afeciuni endocrine? NU DA . Precizai care: hipotiroidism ; hipertiroidism ; b. Adisson ; feocromocitom 21. Ai fost diagnosticat cu afeciuni ale coagulrii ? NU DA . Menionai care: hemofilie ; boala von Willebrand ; altele (precizai) 22. Ai fost diagnosticat cu afeciuni psihice? NU DA . Precizai care: depresie ; schizofrenie ; dependen de alcool ; dependen de droguri 23. Suntei nsrcinat? NU DA . Precizai ce vrst are sarcina: 24. Ai fost diagnosticat cu afeciuni sinuzale ? NU DA 25. Ai neles ntrebrile de mai sus? NU DA 26. Considerai c mai avei ceva de adugat n legtur cu starea dvs. de sntate?: NU DA . V rugm precizai: .. Declar c datele furnizate de mine n acest chestionar sunt reale i complete. mi asum ntreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaiile ce pot s apar n eventualitatea c aceste date sunt false sau incomplete. Datele furnizate de dumneavoastr sunt confideniale. Data: Semntura pacientului (reprezentant legal)

7

CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR /SECIE DE CHIRURGIE OMF DIN SPITAL PENTRU PACIENII CU AFECIUNI GENERALE ASOCIATE

8

Hipertensiune arterialTratamentul se va realiza n: Cabinet de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital HTA controlat medicamentos n HTA necontrolat medicamentos absena altor afeciuni care s indice HTA controlat medicamentos n internarea prezena altor afeciuni care s indice internarea Conduit n cabinetul de medicin dentar consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale. msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se va temporiza intervenia chirurgical la toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 b/min premedicaia cu anxiolotice de tipul derivailor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o or nainte de intervenie). se pot asocia vasoconstrictori n concentraie de 1:100000 1:200000. trusa de urgen la ndemn

9

Cardiopatie ischemicTratamentul se va realiza n: Cabinet de medicin dentar Secie spital infarct miocardic la mai mult de 6 luni de infarct miocardic la mai puin de 6 luni la producere, dup re-evaluare de la producere, sau cu angor instabil cardiologic restant i/sau disfuncie ventricular clasa NYHA II, IV i/sau tulburri instabile de angin pectoral stabil ritm cardiopatie ischemic nedureroas angin pectoral instabil stent(uri) i/sau bypass(uri) cardiopatie ischemic nedureroas cu funcie ventricular clasa NYHA III,IVi/sau tulburri instabile de ritm stent(uri) i/sau bypass(uri) cu angor instabil restant i/sau disfuncie ventricular clasa NYHA II, IV i/sau tulburri instabile de ritm Conduit n cabinetul de medicin dentar consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (vezi protocolul pt. medicaia anticoagulant) msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 / min premedicaia cu anxiolotice de tipul derivailor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os, cu o or nainte de intervenie)1,2 interveniile chirurgicale de mic amploare se vor efectua n poziie semieznd, n cazul insuficienei cardiace asociate asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie

1

se vor lua precauiile necesare cu privire la atenionarea pacientului referitor la interdicia de a conduce automobile, a efectua aciuni de finee sau periculoase i de a consuma alcool 24 de ore dup administrarea de sedative 2 nu se vor administra sedative la pacienii hipotensivi sau cu disfuncii ventilatorii

10

de maximum 1:200 000. accesul rapid la medicaia necesar n cazul apariiei unui sindrom coronarian acut (nitroglicerin, ac. acetilsalicilic, O2)

Insuficien cardiac11

Tratamentul se va realiza n: Cabinet de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Insuficien cardiac compensat i Insuficien cardiac necompensat numai cu avizul medicului specialist

Conduit n cabinetul de medicin dentar consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (cu excepia medicaiei anticoagulante3) msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor re-evalua toi pacienii cu puls >100 / min interveniile chirugicale de mic amploare se vor efectua n poziie semieznd asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200 000. NU se vor utiliza soluii anestezice locale cu adrenalin la pacienii digitalizai accesul rapid la medicaia necesar n cazul apariiei unei decompensri cardiace acute (nitroglicerin, furosemid, O2)

Aritmii3

Vezi conduita referitoare la medicaia anticoagulant

12

Tratamentul se va realiza n: Cabinet de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Tulburri de ritm stabile, doar cu avizul Tulburri de ritm instabile medicului specialist. o tahicardie paroxistic supraventricular o fibrilaie atrial paroxistic sau flutter atrial o tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular n antecedente (fr defibrilator implantabil) o bloc atrio-ventricular gr. II i III (fr pacemaker) o boal de nod sinusal (fr pacemaker) o Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendin la sistematizare i/sau > 6 ESV/min. Conduit n cabinetul de medicin dentar consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (cu excepia medicaiei anticoagulante4) msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 / min premedicaia cu anxiolotice de tipul derivailor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. 7,5 mg per os. cu o or nainte de intervenie) asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200 000. Se vor lua toate precauiile pentru evitarea injectrii intravasculare a soluiei anestezice. NU se vor utiliza soluii anestezice locale cu adrenalin la pacienii digitalizai 13

4

Vezi conduita referitoare la medicaia anticoagulant

Pacemaker i defibrilator implantabil14

Tratamentul se va realiza n: Cabinet de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Nu se recomand realizarea interveniilor Se recomand efectuarea chirurgicale de mic amploare n interveniilor chirurgicale de mic cabinetul de medicin dentar. amploare doar n seciile de chirurgie OMF.

ValvulopatiiTratamentul se va realiza n: 15

Cabinet de medicin dentar Pacieni fr insuficien cardiac sau cu insuficien cardiac compensat (NYHA I-II) Pacieni fr aritmii instabile Pacieni fr proteze valvulare mecanice sau alte afeciuni care contraindic ntreruperea tratamentului anticoagulant

Secie de chirurgie OMF din spital Pacieni care au alt patologie asociat care s indice internarea Pacieni cu insuficien clasa funcional NYHA III-IV Pacieni cu aritmii instabile Pacieni cu proteze valvulare mecanice sau alte afeciuni care contraindic ntreruperea tratamentului anticoagulant

Conduita n cabinetul de medicin dentar consult cardiologic efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale (cu excepia medicaiei anticoagulante5) msurarea tensiunii arteriale naintea nceperii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toi pacienii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obinuite msurarea pulsului. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 b/min profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007 asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n concentraie de maximum 1:200 000. trusa de urgen la ndemn

Profilaxia endocarditei infecioase conform protocolului AHA 2007Condiiile patologice asociate care cresc riscul apariiei endocarditei sunt prezentate n Tabelul I.5

Vezi conduita referitoare la medicaia anticoagulant

16

NU se efectueaz intervenii chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar pacienilor cu risc major sau mediu ! TABELUL I:: Categoriile de pacieni la care este indicat profilaxia endocarditei bacteriene

PACIENI CARE NECESIT PROFILAXIEPacieni cu risc major purttori de proteze valvulare antecedente de endocardit bacterian malformaii cardiace complexe cianogene unturi sistemico-pulmonare chirurgicale Pacieni cu risc mediu valvulopatii necorectate defecte septale necorectate canal arterial coarctaie de aort cardiomiopatie hipertrofic prolaps de mitral cu regurgitaie transplant de cord

PACIENI CARE NU NECESIT PROFILAXIEPacieni cu risc neglijabil malformaii cardiace corectate (> 6 luni) prolaps de mitral fr regurgitaie sufluri inocente/funcionale RAA n antecedente, fr sechele valvulare

Tabelul II prezint interveniile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indic folosirea profilaxiei endocarditei. TABELUL II: Interveniile chirurgicale dento-alveolare care NECESIT profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii cu risc mare i mediu

MANEVRE CARE NECESIT PROFILAXIA Interveniile chirurgicale de mic amploare Tratamentul endodontic Anestezia prin infiltraie

MANEVRE CARE NU NECESIT PROFILAXIASuprimarea firelor de sutur Extracia dinilor temporari

TABELUL III: Regimurile recomandate de AHA (2007) pentru profilaxiaendocarditei bacteriene n interveniile de chirurgie dento-alveolar

17

SITUAIE

ANTIBIOTIC - regim de administrare AMOXICILIN - p.o. cu o or nainte de intervenie AMOXICILIN sau AMPICILIN - i.m./i.v n intervalul de 30 min dinaintea interveniei CLINDAMYCIN p.o. cu o or nainte de intervenie Sau CEPHALEXIN sau CEFADROXIL - p.o cu o or nainte de intervenie Sau AZITHROMYCIN sau CLARITHROMICIN - p.o. cu o or nainte de intervenie CLINDAMYCIN - i.v. n intervalul de 30 min. dinaintea interveniei Sau CEFAZOLIN -i.m./i.v. n intervalul de 30 min. dinaintea interveniei Aduli 2g 2g

DOZ Copii* 50 mg/kg 50mg/kg

PROFILAXIE STANDARD PACIENTULUI NU I SE POATE ADMINISTRA MEDICAIE ORAL PACIENT ALERGIC LA PENICILINE

600 mg 2g

20 mg/kg 50 mg/kg

500 mg

15 mg/kg

PACIENT ALERGIC LA PENICILINE sau care NU POATE PRIMI MEDICAIE ORAL

600 mg 1g

20 mg/kg 25 mg/kg

Toate variantele cuprind o singur doz de antibiotic. Regimul standard cuprinde o doz de Amoxicilin administrat per os. Pacienilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicin sau derivai de Eritromicin (Azithromycin, Clarithromycin). Pacienilor care tolereaz cefalosporine de generaia I i nu prezint reacii alergice de tip imediat la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil. Cei care sunt alergici la peniciline i nu tolereaz medicaia oral, vor fi tratai cu Clindamicin injectabil sau, dac alergia nu este de tip imediat, cu Cefazolin. Incizia i drenajul supuraiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri care implic esuturi infectate, se va face la pacieni cu risc mare i moderat sub protecie cu antibiotice.

Anticoagulante orale18

Tratamentul se va realiza n: Cabinet de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Nu se recomand realizarea Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin amploare doar n seciile de dentar. chirurgie OMF Conduita referitoare la medicaia anticoagulant Coagulogram complet (cu determinarea valorii actuale a INR) Dac INR 2.1 se poate efectua intervenia chirugical fr ntreruperea tratamentului anticoagulant Dac INR>2,1 se va ntrerupe tratamentul anticoagulant 1-3 zile pn cnd INR 2.1, valoare la care se poate efectua tratamentul chirurgical; ulterior, se reia tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore de la oprirea sngerrii locale), iar la 4 zile de la reluarea tratamentului anticoagulant se verific INR care trebuie s fie cel indicat pentru afeciunea tratat. Hemostaz chirurgical riguroas

Astmul bronicTratamentul se realizeaz n: 19

Cabinet de medicin dentar astm bronic compensat.

Secie de chirurgie OMF din spital astm necontrolat medicamentos

Conduita n cabinetul de medicin dentar consult de specialitate efectuat naintea interveniilor chirurgicale de mic amploare. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale dublarea preoperatorie a dozei de corticoid sistemic la pacienii corticodependeni aerosoli cu bronhodilatator mimetic la ndemn

HemofiliiTratamentul se realizeaz n: 20

Cabinetul de medicin dentar Nu se recomand realizarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n cabinetul de medicin dentar.

Secie de chirurgie OMF din spital Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seciile de chirurgie OMF

Afeciuni hematologice, chimioterapie, radioterapie, HIV, transplantTratamentul se realizeaz n: Cabinet de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Se recomand tratamentul chirurgical Se recomand efectuarea doar n secii de chirurgie OMF interveniilor chirurgicale de mic amploare doar n seceiile de chirurgie OMF

Ciroza hepatic, hepatit cronicTratametul se realizeaz n: 21

Cabinet de medicin dentar Pacienii pot fi tratai doar cu avizul medicului specialist

Secie de chirurgie OMF din spital INR > 2,1 Trombocite < 50.000/mL

Conduita n cabinetul de medicin dentar naintea efecturii unui tratament chirurgical se va lua legtura cu medicul specialist/de familie pentru evaluarea hemostazei. Investigaiile minime cuprind timpul de protrombin (INR) i umrul de trombocite. Nu se vor efectua intervenii chirugicale dac INR > 2,1. la pacienii cu mai mult de 50 000 T/mL se pot efectua intervenii chirurgicale de mic amploare. nu se va administra aspirin i de asemenea sunt de evitat AINS neselective. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol sau AINS COX-2 chiar la pacienii cu teste de hemostaz normale se va efectua o hemostaz riguroas dac apare tendina de sngerare tardiv, se indic irigaii orale din 6 n 6 ore, timp de 2-3 zile cu o soluie de acid -amino-caproic sau acid tranexamic se vor evita interveniile de lung durat, pentru a evita att riscul sngerrii excesive ct i cel de apariie a hipoglicemiei pacientul va mnca naintea interveniei i se vor evita tratamentele care implic ntreruperea alimentaiei peste 6 ore, deoarece pacienii cu insuficien hepatic au o tendin crescut la hipoglicemie interveniile pe mai multe cadrane se vor face n edine separate, pentru a reduce riscul apariiei intoxicaiei cu substane anestezice locale la pacienii cu insuficien hepatic se va evita utilizarea sedativelor, 22

datorit riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale la pacienii dependeni de etanol se va evita declanarea sevrajului (consumul de etanol la pacientul dependent nu va fi ntrerupt mai mult de 5 ore) la pacienii aflai sub corticoterapie se vor lua msuri de antibioprofilaxie a infeciilor locale la toi pacienii se vor lua msuri riguroase de prevenire a transmiterii infeciilor prin contaminare sanguin

Pacient hemodializatTratamentul se va realiza n: Cabinetul de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Nu se recomand realizarea interveniilor Se recomand efectuarea interveniilor chirurgicale de mic amploare n chirurgicale de mic amploare doar n cabinetul de medicin dentar. seceiile de chirurgie OMF Pacieni decompensai hemodinamic (doar dac exist acordul ATI)

Diabet zaharatTratametul se va realiza n: Cabinetul de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital 23

Pacieni cu diabet zaharat compensat

Pacieni cu diabet zaharat care prezint complicaii

Conduita n cabinetul de medicin dentar nainte i dup efectuarea tratamentelor programate, pacientul va efectua controale de specialitate unde va obine avizul pentru intervenie n cazul urgenelor chirurgicale se ndrum spre seciile de chirurgie OMF programarea se va face n aa fel nct s nu modifice orarul de mas al pacientului indiferent de tipul de tratament al pacientului, acesta nu se va ntrerupe i nu va fi modificat dect cu acordul medicului nutriionist. Dac pacientul nu se poate alimenta, nu va fi administrat nici doza de antidiabetice orale sau insulin corespunztoare mesei eliminate (risc de hipoglicemie!) se va administra antibioprofilaxia complicaiilor infecioase locale naintea interveniilor chirugicale edinele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenele cu regimul alimentar nu vor fi utilizate soluii de anestezic local cu concentraii crescute de vasoconstrictori(>1/200 000), deoarece acestea cresc riscul de ischemie la nivelul filetelor nervoase zahrul cubic sau soluia perfuzabil de glucoz vor fi la ndemn pentru a putea fi administrate prompt n cazul apariiei semnelor de hipoglicemie (transpiraii, tremurturi, pierderea contienei) pacientul la care s-a efectuat o intervenie chirurgical pentru leziuni dento-alveolare va fi urmrit 7-10 zile postoperator (n funcie de amploarea interveniei) att de ctre medicul stomatolog ct i de ctre medicul nutriionist, care va adapta tratamentul pacientului diabetic la modificrile 24

metabolice postoperatorii.

Afeciuni tiroidieneTratamentul se va realiza n: Cabinetul de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Pacieni compensai Pacieni decompensai (doar dac exist 25

acordul ATI) Conduita n cabinetul de medicin dentar consult endocrinologic efectuat naintea tratamentului chirurgical cu maximum 15 zile administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale msurarea pulsului i a TA. Se vor reevalua toi pacienii cu puls >100 b/min anxioliz la pacienii hipertiroidieni - se poate administra cu jumtate de or naintea tratamentului un anxiolitic (de ex. Midazolam cpr. de 7,5 mg n cazul pacienilor anxioi6)

CorticodependenTratamentul se realizeaz n: Cabinetul de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital Nu se recomand realizarea interveniilor Se recomand efectuarea chirurgicale de mic amploare n interveniilor chirurgicale de mic cabinetul de medicin dentar. amploare doar n seceiile de chirurgie OMF

EpilepsieTratametul se realizeaz n: Cabinetul de medicin dentar Secie de chirurgie OMF din spital epilepsie controlat medicamentos fr epilepsie necontrolat medicamentos6

se vor lua precauiile necesare cu privire la atenionarea pacientului referitor la interdicia de a conduce automobile, a efectua aciuni de finee sau periculoase i de a consuma alcool 24 de ore dup administrarea de sedative

26

crize n ultimele 3 luni Conduita n cabinetul de medicin dentar consult de specialitate efectuat naintea tratamentului chirurgical. administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin dac exist, inclusiv n ziua interveniei chirurgicale tratamentul se va realiza n edine ct mai scurte trusa de urgen la ndemn (Fenobarbital / Diazepam i.m.)

27

2. EXTRACIA DENTARINDICAIILE EXTRACIEI DENTAREA. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint indicaie sau au euat. dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale; dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat. b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii; dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n respectiva leziune. c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii.

28

d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont): dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini n malpoziie care produc leziuni traumatice ale prilor moi dini care nu pot fi redresai ortodontic; alte indicaii de extracie n scop ortodontic.

e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic: dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare. f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar: pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc).

29

B. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie; dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar); dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont.

30

CONTRAINDICAII N EXTRACIA DENTARA. CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE

leucemia acut infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

B. CONTRAINDICAIILE RELATIVE Sunt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii sistemice. CONTRAINDICAIILE RELATIVE LOCALE: leziuni locale ale mucoasei orale (infecioase, afte etc.); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute; pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign! CONTRAINDICAIILE RELATIVE GENERALE: Este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz, respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii. Se recomand respectarea i aplicarea principiilor prevzute n Ghidul de Conduita terapeutic n interveniile chirurgicale de mic amploare la pacienii cu afeciuni asociate.

31

EXTRACIA PE GRUPE DE DINISe practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate.

EXTRACIA RESTURILOR RADICULARERdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode: 1. extracia cu cletele de rdcini; 2. extracia cu ajutorul elevatoarelor; 3. extracia prin alveolotomie. 1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI Indicaii: partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini Extracia-rezecie (Witzel) Indicaii: anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie. 2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol Indicaii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia. 3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaii: rdcini situate profund intraalveolar; rdcini deformate prin procese de hipercementoz; dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; 32

dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular; dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros; resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice.

n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti: a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare Indicaii: rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare. b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare Indicaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii. c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical Indicaii: resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni. d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt) Indicaii: rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa sinusal.

33

EXTRACIA DENTAR CU SEPARAIE INTERRADICULAR Indicaii: dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente; dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular (dinte barat) dini pluriradiculari cu distrucie coronar fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele a dinilor pluriradiculari molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor. n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicular.

34

PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR TEMPORARI se recomand evitarea sindesmotomiei separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

35

INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALEPostextracional se recomand: o o meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or; dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei; efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale; evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie; utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale; antibioterapia de protecie este necesar n cazurile: alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas dup extracii multiple Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale: o durerea o edemul postoperator, care poate dura cteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale. .

36

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE EXTRACIEI DENTAREA. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE I. LEZIUNI DENTAREFRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS se continu extracia resturilor radiculare. FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie. FRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN finalizarea ndeprtrii dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist LUXAIA DINTELUI VECIN luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist. avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat. FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI finalizarea extraciei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS 37 vitalitii pulpare de ctre medicul dentist) imobilizare

se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental. SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv.

38

II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILAREPLGI GINGIVALE LINIARE excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale dac lambourile sunt viabile: se practic sutura plgii PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi o dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam. PLGI ALE MUCOASEI PALATINE dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag PLGI ALE LIMBII pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb: o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare n general, aceste hematoame sunt autolimitante

PLGI ALE PLANEULUI BUCAL n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu: o asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare n general, aceste hematoame sunt autolimitante

39

III. LEZIUNI OSOASEFRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se sutureaz plaga. fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost: ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat: o dac dintele i esutul osos formeaz corp comun: se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 sptmni extracia prin alveolotomie a dintelui de extras o dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost: se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei. o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar. FRACTURA MANDIBULEI se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul ntre capetele osoase se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii; tratamentul definitiv se va realiza n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

40

IV. ACCIDENTE SINUSALEConstau n: deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal. Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILAREtratamentul se va efectua doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, n funcie de situaia clinic: o mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar dac dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea acestuia. explorarea chirurgical a spaiului pterigo-maxilar i extracia dintelui dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia. o mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal ndeprtarea dintelui se realizeaz prin: - abord oral, dac molarul este mpins deasupra muchiului milohioidian - abord cutanat, dac molarul este situat sub acesta.

VI. LEZIUNI NERVOASE n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii: alveolar inferior, mentonier, lingual tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul neurolog.

VI. LUXAIA ATM finalizarea extraciei, dac este posibil reducerea luxaiei i imobilizare provizorie a mandibulei; reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial 41

ALTE ACCIDENTEAspirarea unor fragmente dentare sau osoase transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie. Fracturarea unor instrumente dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate tenta ndeprtarea corpului strin. dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: explorarea chirurgical a spaiilor anatomice respective i eventuala extracie a corpului strin dup stabilirea prin investigaii radiologice a poziiei acestuia (n Secie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial)

42

COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTAREdurerea, tumefacia, trismusul hemoragia postextracional Clasificare: a.) dup momentul producerii: o hemoragia imediat prelungit o hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie) o hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie) b.) dup felul vasului lezat: o hemoragie arterial (n jet) o hemoragie venoas (continu) o hemoragie capilar (n mas) c.) dup cauz: o hemoragie de cauz local o hemoragie de cauz general Atitudine terapeutic: o prevenie: evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv o supraveghere pentru 30-60 de minute tratament local se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv. echimoza i hematomul o la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei. Alveolita uscat o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar 43

omplicaii infecioase:

o tratament simptomatic (antialgic) o irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice o chiuretaj alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale Alveolita umed o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator) o chiuretaj alveolar o regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas o aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale o antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.). Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale. vindecarea ntrziat Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii: a. Dehiscena plgii Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri: o lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient o regularizarea atent a osului nainte de sutur o sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare o meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii. b. Medicaia medicaia cronic specific unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene. c. Malnutriia Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst. d. Radioterapia e. Vrsta

o

o

o

44

La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor generale asociate.

45

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALEMetodele chirurgicale utilizate sunt: 1. Rezecia apical 2. Chiuretajul periapical 3. Amputaia radicular

REZECIA APICALPentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveolare ortopantomograma CT

INDICAIILE REZECIEI APICALE: 1. Anomalii anatomice: canale cu curburi accentuate calcificri ale canalului cu reacie periapical. denticuli intracanaliculari. resorbii externe sau interne. perforaii apicale. dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii eueaz.

2. Leziuni periapicale: osteita periapical cronic parodontita apical cronic chisturi radiculare o dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui 3. Leziuni traumatice radiculare: 46

fractura radicular a 1/3 apicale 4. Eecul unor tratamente: prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul ablaiei dispozitivului radicular dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical) perforaii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate obturaia de canal incomplet alte eecuri ale tratamentului endodontic eecuri ale rezeciei apicale

CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE: Contraindicaii absolute: dini fr valoare protetic dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic) leziuni periapicale care depesc 1/3 apical a dintelui fractura radiculara vertical pacieni cu afeciuni generale asociate care contraindic interveniile de chirurgie oromaxilo-facial (vezi Ghidul de Conduita la pacienii cu afeciuni generale asociate). Contraindicaii relative: vecintatea unor formaiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal) corticala vestibular groas (molari inferiori) abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc. raport nefavorabil coroan-rdcin

47

RECOMANDRI POSTOPERATORII DUP REZECIA APICAL

se recomand efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, se recomand controlul postoperator suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator. echimoze, tumefacie)

48

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE REZECIEI APICALEACCIDENTE INTRAOPERATORII: secionarea incomplet a apexului leziuni ale apexurilor dinilor vecini material de obturaie restant n cmpul operator leziuni nervoase

deschiderea cavitilor naturale (fosa nazal, sinusul maxilar, canalul

mandibular). COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE:

hemoragie, hematom, echimoze durere edem tulburri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie) COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE:

durere meteosensibil pe termen ndelungat posibila mobilitate accentuat a dintelui necroza osului, cu dehiscena plgii i denudarea osului fractura rdcinii. mobilizarea obturaiei retrograde tulburri de vindecare bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)

49

CHIURETAJUL PERIAPICALIndicaii: obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc.

AMPUTAIA RADICULARIndicaii:

leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular

(molari superiori sau inferiori) o condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic i au un parodoniu marginal integru.

50

4. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE A. DINII TEMPORARIAccidentele i complicaiile locale pot fi urmtoarele: Pericoronarita congestiv Pericoronarita supurat Gingivostomatita Chistul de erupie administrarea de sedative i vitamine administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru). Tratament local: irigaii orale cu soluii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluii anstezice pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate sub anestezie local sau general chistul de erupie: marsupializare.

Tratament general:

Tratament chirurgical:

51

B. DINII PERMANENII. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIORPentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: clinic: 1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii; 2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare; 3. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe; 4. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii. 1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclui dac exist spaiul necesar erupiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul ortodont). se recomand dispensarizare i colaborare interdisciplinar cu medicul orotodont. radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (n anumite situaii clinice).

Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia

2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII UOARE: PERICORONARITA ACUT CONGESTIV irigaii orale cu soluii antiseptice se pot administra antiinflamatoare i antialgice n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar, tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare).

52

PERICORONARITA ACUT SUPURAT Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapuonarea a. Drenajul sacului pericoronar incizie i drenajul coleciei purulente b. Decapuonarea Indicaii: capuon de mucoas subire incluzie submucoas spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului incluzie vertical Contraindicaii: capuon de mucoas gros incluzie osoas (parial/total) sau incluzie ectopic spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte. o dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase o profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte 3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE cele mai frecvente complicaii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaiu paramandibular, abcesul de spaiu pterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de planeu, adenite, osteite, osteomielite incizia i drenajul coleciilor supurative ale spaiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); tratament local i general (irigaii antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare); odontectomia: dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase.

Intervenia se poate realiza:

4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII a.) Complicaii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger, chistul folicular, ameloblastomul, tumora odontogen calcificat Pindborg) 53

vezi capitolul Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare odontectomia molarului de minte odontectomia molarului de minte

b.) Complicaii nervoase senzitive: c.) Complicaii mecanice:

d.) Complicaii trofice (gingivostomatita odontiazic): administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice odontectomia molarului de minte

Extracia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte: se poate indica n unele situaii

Recomandri post-odontectomie: tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.) dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapie de protecie.

54

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIORACCIDENTE INTRAOPERATORII fractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronar a dinilor antagoniti luxaia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior) mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate: oplaneu bucal ospaiul pterigomandibular ospaiul laterofaringian luxaia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical.

COMPLICAII POSTOPERATORII durere, edem, trismus, echimoze persistente hemoragia, hematomul complicaii infecioase (celulite/abcese ale spaiilor fasciale, alveolita) osteit/osteomielita de mandibul dehiscena plgii/ vindecarea ntrziat fractura de unghi mandibular tulburri de sensibilitate (n.alveolar inferior i/sau n.lingual)

55

II. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIORAtitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior. ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE hemoragia fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare fractura coronar a dinilor antagoniti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozitii maxilare comunicarea oro-sinuzal mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate:

o sinusul maxilar; o spaiul pterigomaxilar. fracturarea instrumentarului chirurgical.

COMPLICAII POSTOPERATORII POSIBILE durerea, edemul, echimoze, trismus hematom de spaiu pterigo-maxilar hemoragia complicaii infecioase (celulit/abces al spaiilor fasciale, alveolita) osteita / osteomielita dehiscena plgii/vindecarea ntrziat; comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar

56

III. TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIORStabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotrt interdisciplinar, ntre chirurgul oro-maxilo-facial i medicul ortodont. Metode tratament: radical: odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic

a. ODONTECTOMIA Indicaii: chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale

ortodontice: spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie, i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stabilit de medicul ortodont)

Accidente i complicaii:

hemoragie fracturarea apexurilor dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; extracia de necesitate a dinilor vecini fractura procesului alveolar. deschiderea cavitilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale dinilor vecini.

b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC Indicaii: Se stabilesc de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu medicul ortodont. Principial situaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele: pacieni tineri exist/ poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice incluzia nu este profund dintele inclus se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau uor oblic 57

1.

dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar i/sau radicular. Tratamentul cuprinde trei etape principale:

meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic medic ortodont) 2. descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui (etapa chirurgical) 3. tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad (etap ortodontic medic ortodont).

IV. TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTAREAtitudinea fa de aceti dini inclui (dini permaneni i dini supranumerari) care provoac accidente i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia.

58

5. TRATAMENTUL PLGILOR ORO-MAXILO-FACIALEDecontaminarea i debridarea plgilor identificarea i ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante sub anestezie local/general, se va explora plaga i se vor ndeprta corpii strini irigaii abundente cu ser fiziologic steril i/sau cu soluii antiseptice; excizia marginilor plgii cu aspect necrotic toaleta escoriaiilor tegumentare. Sutura primar imediat Se poate practica n primele 24 de ore de la producerea accidentului. pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir neresorbabil pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile la copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare, pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul unor cicatrici inestetice pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe planuri, cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exact a continuitii la acest nivel; primele fire de sutur se vor aplica n punctele-cheie: o limita tegument-vermilionul buzei, o marginea palpebral, o pragul narinar, o conturul pavilionului auricular, o anurile cutanate etc. metode alternative de fixare a marginilor plgii: o o o clipsuri sau capse adezivi tisulari benzi adezive.

59

Sutura primar ntrziat Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile. se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin sutur de poziie i/sau pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon sutura se practic dup excizarea esuturilor necrotice i avivarea marginilor plgii. Sutura secundar Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului, n urmtoarele situaii: o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate o plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan. Sutura secundar realizeaz ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare i degajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct mai apropiat de normal. Complicaia obinuit este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile. Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unor principii generale, care s permit un rezultat fizionomic i funcional optim: - structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic; - reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime, textur, culoare etc.); n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan lambouri liber vascularizate; - se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate, ori de cte ori este posibil; - drenajul plgilor post-traumatice se aplic cnd este necesar.

60

COMPLICAIILE PLGILOR asfixia hemoragia ocul hemoragic complicaii infecioase locale/generale cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice) pierderi de substan ale feei incontinena bucal epifora constricii maxilo-mandibulare, prin bride cicatriciale fistule orale sau salivare tulburri de sensibilitate sau motilitate tulburri funcionale (masticaie, fonaie) tulburri psihice

Factori de risc pentru vindecarea ntrziat a plgilorFactori de risc locali: - plgi zdrobite; - corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare; - plgi cu lips de substan; - hematoame; - plag suprainfectat. Factori de risc generali: - diabetul zaharat sau alte boli metabolice; - deficite nutriionale; - imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie; - vrsta avansat; - radio/chimioterapie n antecedente.

61

TRATAMENTUL CICATRICILOR Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n: explorarea chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie; detensionarea cicatricilor retractile, prin diverse metode de plastie; excizia zonelor care prezint tatuaje traumatice ca urmare a reteniei de corpi strini de mici dimensiuni; aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, pentru cicatricile hipertrofice.

62

6. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEIProtocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de mandibul se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament: I. II. III. Tratament de urgen; Tratament definitiv; Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGEN:Examenul clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti: 1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator) 2. Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol 3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital 1. PACIENT N STARE GRAV La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:Eliberarea cilor aeriene superioare: o identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraie pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier se realizeaz protracia limbii

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin: poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar (dac exist o fractur asociat); traheotomia indicaii: o glosoptoz o hemoragie nazo-faringian necontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare o dispnee de cauz periferic sau central.

63

Accidentele traheotomiei: leziuni esofag lezarea nerv laringeu recurent lezarea marilor vase cervicale pneumotorax apnee/stop cardiac perforarea pereilor traheei

Complicaiile traheotomiei: erodarea marilor vase fistul traheo-esofagian stenoze traheale erodarea carinei traheale emfizem aerofagie (la copii) complicaii infecioase atelectazie detubarea accidental persistena stomei

B:Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile aeriene. Metode de respiraie artificial: o respiraie gur la gur / gur la nas dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI: ventilaie cu balon Ruben o ventilaie asistat.

64

C:Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin: controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale; hemostaz prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligaturi vasculare o reducerea i imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii.

2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractur de coloan cervical: nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical") transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie alterarea strii de contien: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie / ATI

3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:

datele de identificare; momentul prezentrii (dat, or); momentul producerii traumatismului (dat, or); etiologia traumatismului; bilanul traumatic local: forma clinic a fracturii de mandibul; prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial; localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial; leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; leziunile dento-parodontale; 65

o o o o o

starea general a pacientului; leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatizailor

N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul: se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii de mandibul se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

66

TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBUL ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura; obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni i ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelin cu frond mentonier n anumite situaii clinice tratamentul de urgen (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv: fracturi mandibulare incomplete (fisuri) fracturi mandibulare fr deplasare fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facil. administrare de antibiotice cu spectru larg, AINS, antialgice.

67

II. TRATAMENTUL DEFINITIVPentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice: a) ortopantomograma b) radiografia de craniu n inciden antero-posterioar; c) radiografia de mandibul n inciden defilat (lateral); d) radiografia tangenial de ram i unghi mandibular; e) radiografia n inciden Parma; f) radiografii retroalveolare i radiografii cu film mucat (pentru dinii din focarul de fractur) g) CT sau CT cu reconstrucie 3D. Tratamentul urmrete reducerea i imobilizarea fracturii n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. n principiu, fiecare form anatomo-clinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea corect a formei anatomo-clinice a fracturii. Metode de tratament definitiv n fracturile de mandibul sunt urmtoarele: A) METODE ORTOPEDICE Imobilizarea intermaxilar utilizeaz atele fixate cu ligaturi de srm interdentare. Indicaii:

pacieni care prezint uniti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilar, n urmtoarele forme anatomo-clinice:o

fracturi mediane, paramediane, laterale incomplete/fr deplasare/ cu deplasare, dar cu reducere facil fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical n plin mas muscular (n general fr deplasare); fracturi condiliene: se aplic imobilizarea intermaxilar elastic pentru 2 sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia fracturi duble de mandibul, la care reducerea normal a fragmentelor osoase s-a fcut cu uurin, fcnd posibil contenia corect prin imobilizarea intermaxilar.

o

o

o

pacieni la care este contraindicat sau care refuz intervenia chirurgical.

68

Pregtirea cavitii orale n vederea aplicrii aparatului de imobilizare: igienizare atitudinea fa de dinii din focarul de fractur va fi descris ulterior. Tipul i durata imobilizrii intermaxilare: imobilizarea rigid: o se recomand n fracturi incomplete, fracturi subcondiliene fr deplasare, fracturi cu deplasare, dar la care reducerea s-a fcut cu uurin o se menine 4-6 sptmni la aduli sau 6-8 sptmni la vrstnici. imobilizare elastic: o se aplic pentru 24-48 de ore n cazurile n care reducerea manual este dificil; ulterior se aplic imobilizarea rigid o se menine 2 sptmni n cazul fracturilor condiliene; ulterior se ncepe mecanoterapia. Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur a. Dinii din focarul de fractur se extrag n momentul imobilizrii dac: sunt luxai n urma traumatismului (mobilitate excesiv); mpiedic reducerea fragmentelor n poziie corect; prezint fracturi corono-radiculare.

b. Dinii din focarul de fractur se extrag la un interval de 15-30 de zile, dup imobilizarea intermaxilar dac: dinii din focarul de fractur au rol n contenia fracturii, dar prezint distrucii coronoradiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dinii pluriradiculari, etc.; dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular) care nu au rmas acoperii n grosimea osului; Dup extracia acestor dini se reaplic imobilizarea intermaxilar rigid pentru nc 1-2 sptmni. c. Dinii din focarul de fractur se conserv dac: dinii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care i-au pstrat vitalitatea i pot fi restaurai prin tratamente odontale/protetice; dinii inclui de la nivelul focarului de fractur (M3 n fracturile de unghi mandibular) care au rmas acoperii n grosimea osului i nu mpiedic reducerea i contenia fracturii. 69

d. Se indic extirparea pulpar la dinii din focarele de fractur, dac: dinii din focar nu rspund la testele de vitalitate dinii prezint semne de inflamaie pulpar dup traumatism.

Tratamentul endodontic se realizeaz de ctre medicul dentist, de obicei dup ndeprtarea aparatului de imobilizare. e. Se indic rezecia apical cu obturaie de canal dac: dinii din focar prezint fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare, de regul la monoradiculari. Rezecia apical se poate efectua: o o dup ndeprtarea aparatului de imobilizare intraoperator, dac se practic osteosinteza.

70

COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDICCOMPLICAIILE SECUNDARE tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din capitolul Infecii oro-maxilo-faciale tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii specializate de pneumologie COMPLICAIILE TARDIVE leziuni dento-parodontale consolidarea ntrziat pseudartroza constricia mandibulei consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial anchiloza temporo-mandibular tulburri de cretere ale mandibulei, la copii tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.) malocluzii tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate tulburri psihice incontinen bucal epifora pierderi de substan osoas i/sau de pri moi tulburri psihice

71

B) METODE CHIRURGICALEIndicaii: fracturi retrodentare, cu ascensiunea fragmentului distal; fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase; fracturi cu interpoziii de pri moi/corpi strini ntre capetele fracturate; fracturi vechi, vicios consolidate, consolidri ntrziate, pseudartroze; unele forme de fracturi la pacienii edentai total; edentaii pariale ntinse, care nu prezint dini suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice; fracturi multiple sau cominutive; fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului; fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene; pacieni cu tulburri neuromotorii (epilepsie etc.) la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar i a riscurilor perioperatorii, n comparaie cu metodele ortopedice. Particulariti ale osteosintezei abordul pentru descoperirea chirurgical a focarului de fractur poate fi oral sau cutanat, n funcie de localizarea i traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea tehnico-material a Seciei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial i, nu n ultimul rnd, de experiena medicului curant n cazul fracturilor multiple/cominutive este indicat folosirea plcuelor de reconstrucie se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilar rigid sau elastic.

72

FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII tratamentul se realizeaz de regul sub anestezie general imobilizarea se poate realiza astfel: confecionate pe

o la copiii cu dentiie temporar: ine/gutier din acrilat, model redus i fixate prin cimentare

o la copiii cu dentiie mixt se poate ncerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilar rigid / elastic folosind ca ancoraj dinii permaneni o la copiii purttori de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca suport n realizarea unei imobilizri intermaxilare rigide / elastice. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAI a.) fracturile cu deplasare mic sau deplasare reductibil - imobilizare: vechi purttori de protez: se folosesc lucrrile protetice asociate cu capelin i frond mentonier; la pacienii neprotezai: se confecioneaz plci protetice superioare i inferioare cu valuri de ocluzie angrenate n poziie corect, asociate cu capelin i frond mentonier. b.) fracturile cu deplasri mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menine, prin simpla lor angrenare vechi purttori de protez: lucrrile protetice fixate prin ligaturi de srm trecute circumferenial n jurul mandibulei (cerclaj circummandibular). dac pacientul nu are proteze: gutier acrilic inferioar, fr val de ocluzie, solidarizat la corpul mandibulei prin ligaturi circumfereniale. c.) fracturile cu deplasri importante, greu reductibile: osteosintez cu fir de srm sau cu miniplcue i uruburi de osteosintez.

73

FRACTURILE CONDILIENEn funcie de localizarea focarului de fractur, se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene nalte i subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt extracapsulare). a.) Fracturile intracapsulare se recomand imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile, urmat de mecanoterapie asociat cu fizioterapie la nivelul articulaiei afectate. n fractura intracapsular a condilului la copii (prin cderile pe menton), dac nu exist alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomand instituirea mecanoterapiei b.) Fracturile subcondiliene joase sau nalte tratamentul definitiv se poate realiza: 1.) printr-o metod ortopedic cel mai frecvent. 2.) prin osteosinteza condilului mandibular - indicaii: o condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid o deplasri importante (ramul scurtat) imediat a

74

ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL hemoragia leziuni nervoase (n.alveolar inferior, n.mentonier, ramul inferior al n. facial - n cazul abordului cervical) lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL durere, edem, trismus persistente hemoragie; echimoze, hematoame hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor metonier sau alveolar inferior parez tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial lipsa de consolidare / pseudoartroz supuraie n focarul de fractur osteit / osteomielita de mandibul necroza avascular a fragmentului fracturat (fractura de condil) dehiscena plgii cicatricile hipertrofice, cheloide pierderi de substan osoas i/sau de pri moi fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea sau exteriorizarea uruburilor i /sau plcuelor de osteosintez tulburri funcionale ale ADM tulburri estetice dento-faciale malocluzii fistule salivare sindrom algo-disfuncional al ATM constricie /anchiloz temporomandibular tulburri psihice

75

7. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEIProtocolul de conduit terapeutic la pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n funcie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament: I . Tratament de urgen; II. Tratament definitiv; III. Tratamentul complicaiilor tardive.

I. TRATAMENTUL DE URGEN:Examen clinic cu stabilirea imediat a strii generale a pacientului: 3 posibiliti: 1. 2. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator) Prezena de leziuni asociate care pot pune viaa n pericol

3. Pacient contient, fr leziuni asociate cu risc vital 1. PACIENT N STARE GRAV La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie ABC:

A:Eliberarea cilor aeriene superioare: o identificarea i ndeprtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraie bloc maxilar deplasat mult spre posterior = ngustarea pasajului aerian imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar cu: - bandaj mento-cefalic - dispozitiv n zbal - capelin cu frond mentonier. o pierderea inseriei anterioare a limbii i cderea acesteia ctre posterior n cazurile n care se asociaz fracturi cu dislocare a arcului mentonier se realizeaz protracia limbii

76

Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare prin: poziionarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar; traheotomia indicaii: o retropoziie mare a maxilarului, cu edem marcat al faringelui i glotei o glosoptoz o hemoragie nazo-faringian incontrolabil, cu inundarea cilor aeriene superioare; o dispnee de cauz periferic sau central.

B:Se practic la pacienii care nu i-au reluat respiraia spontan, dei s-au permeabilizat cile aeriene. Metode de respiraie artificial: o o respiraie gur la gur / gur la nas dac exist posibilitatea asistrii de ctre un medic ATI: ventilaie cu balon Ruben ventilaie asistat.

C:Meninerea i controlul funciei circulatorii, prin: controlul ritmului cardiac i al tensiunii arteriale; hemostaz prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligatura vaselor rspunztoare de hemoragie la nivelul posibilelor plgi cervico-faciale o reducerea i imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii.

77

2. PREZENA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL suspiciune de fractur de baz de craniu sau edem/hemoragie intracranian: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractur de coloan cervical: nu se va mobiliza capul pacientului (dac este posibil se aplic un "guler cervical") transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie alterarea strii de contien: transfer de urgen ntr-un serviciu de Neurochirurgie.

78

3. PACIENT CONTIENT, FR LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemneaz obligatoriu n fia pacientului:

datele de identificare; momentul prezentrii (dat, or); momentul producerii traumatismului (dat, or); etiologia traumatismului; bilanul traumatic local: forma clinic a fracturii de maxilar; prezena fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facial; localizarea i tipul plgilor de la nivel cervico-facial; leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon; leziunile dento-parodontale;

o o o o o

starea general a pacientului; leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale, membre) n cazul politraumatizailor

N.B. : n cazul leziunilor asociate fr risc vital care sunt ns prioritare fracturii de mandibul: se aplic tratamentul de urgen provizoriu al fracturii maxilare se realizeaz transferul ntr-un serviciu de specialitate, cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.

79

TRATAMENTUL DE URGEN PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR o ntr-o prim etap se realizeaz toaleta plgilor, realizarea hemostazei i sutura obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatic (ATPA) , dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni reducerea manual a fracturii blocului maxilar, reperul fix fiind considerat mandibula ulterior se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "n zbal" o capelin cu frond mentonier.

II. TRATAMENTUL DEFINITIV:Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice: - radiografii n cel puin o inciden (fa, profil, semiaxial) - CT sau CT 3D cu reconstrucie tridimensional. Tratamentul se desfoar n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Metodele de tratament definitiv sunt urmtoarele:

A. Metode ortopedice:Aceste metode au indicaie de elecie n fracturile de maxilar cu component ocluzal i utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibul. Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie local sau/i sedare. Fracturi pariale de maxilar tratamentul se realizeaz prin metodele descrise n cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar". Fracturi orizontale de maxilar fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) fr deplasare: o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilar rigid o ulterior, complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi meninut n poziie anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond mentonier

80

fracturile orizontale (tip Le Fort I, II sau III) cu deplasare: o reducerea fracturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode: traciune manual direct; traciune prin intermediul unor srme de 0,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali (canini, premolari), de-o parte i de alta a arcadei superioare; procedeul Dufourmentel; cu ajutorul pensei Rowe-Killey. o Imobilizarea definitiv se va face la fel ca n fracturile orizontale fr deplasare n cazul pacienilor care nu prezint suficiente uniti dentare care s permit obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar confecionarea i aplicarea unei plci palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu valuri de ocluzie. Fracturi verticale de maxilar tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice/chirurgicale. Fracturi mixte de maxilar mbin metodele descrise pentru fracturile orizontale i verticale de maxilar. Fracturi cominutive de maxilar de cele mai multe ori este necesar o asociere ntre tratamentul chirurgical i cel ortopedic. Toate dispozitivele de imobilizare ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar vor fi meninute n medie 20-30 de zile.

81

COMPLICAIILE SECUNDARE I TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDICCOMPLICAIILE SECUNDARE tratamentul complicaiilor supurative se realizeaz conform recomandrilor din capitolul Infecii oro-maxilo-faciale tratamentul bronhopneumoniei de aspiraie sau a abceselor pulmonare se realizeaz n servicii specializate de pneumologie COMPLICAIILE TARDIVE leziuni dento-parodontale consolidarea ntrziat pseudartroza constricia mandibulei consolidarea vicioas, cu sau fr asimetrie facial anchiloza temporo-mandibular tulburri funcionale (masticaie, fonaie, deglutitie etc.) malocluzii tulburri de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate tulburri psihice incontinen bucal epifora pierderi de substan osoas i/sau de pri moi cu persistena comunicrilor oro-sinuzale sau oro-nazale tulburri psihice

82

B. Metode chirurgicale:Indicaii: fracturi combinate multiple fracturi cominutive la edentai total. Metode: a. Metode panfocale: suspendrile scheletice de tip Adams b. Metode intrafocale: osteosinteza se poate realiza cu: - plcue i uruburi de osteosintez - fir de srm abord mixt - oral i tegumentar (facial) nainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL hemoragia leziuni nervoase (n.infraorbitar, ramurile superior sau mijlociu ale n. facial) lezarea dinilor adiaceni focarului de fractur

COMPLICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL durerea, edemul, trismusul persistent hemoragie; echimoze, hematoame hipoestezie/anestezie permanant pe traiectele nervilor infraorbitari parez tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial lipsa de consolidare pierderi de substan osoas i/sau de pri moi supuraie n focarul de fractur osteit / osteomielita de maxilar necroza avascular a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilar) dehiscena plgii cicatricile hipertrofice, cheloide fracturarea plcuei de osteosintez, mobilizarea i sau exteriorizarea uruburilor i/sau a 83

plcuelor de osteosintez tulburri funcionale ale ADM tulburri estetice dento-faciale malocluzii tulburri psihice

84

FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENII EDENTAI TOTAL: a) Metode ortopedice: o o o o la pacienii purttori de proteze: reducerea manual a fracturii i aplicarea protezei, contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier. la edentaii neprotezai: confecionarea de ine linguale i plci palatinale cu valuri de ocluzie contenia intercranio-maxilar cu capelin i frond mentonier.

b )Metode chirurgicale: dac starea general a pacientului permite intervenia chirurgical, se recomand osteosinteza cu plcue miniaturizate i uruburi.

85

III.

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR TARDIVE:

Consolidrile vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniierii n timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienii cu leziuni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat Tulburrile fizionomice se refer n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n poziie vicioas a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la: retrudarea etajului mijlociu al feei; aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei; asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu al feei; exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari; telecantusul deviaii de sept nazal etc.

Tulburrile funcionale consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar: tulburri ocluzale cu afectarea funciei masticatorii; tulburri ale fonaiei; tulburri respiratorii datorate obstruciei cilor aeriene superioare prin retropoziia vicioas a blocului maxilar; diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali sau/i prin afectarea musculaturii perioculare; limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a maxilarului i apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n timp a unei anchiloze zigomatice; permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi substan osoas. Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate, cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile importante ale septului nazal. Interveniile chirurgicale vizeaz nlturarea tulburrilor fizionomice i funcionale, constnd n metode de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe osoase de adiie, alogrefe etc.). de extraarticulare blocarea coronoido-

86

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICOMAXILARPentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice sau imagistice: a) incidena semiaxial Hirtz b) CT sau CT 3 D cu reconstrucie tridimensional. 1. FRACTURILE FR DEPLASARE nu necesit tratament chirurgical 2. FRACTURILE CU DEPLASARE Necesit tratament chirurgical n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea fracturii devine dificil prin organizarea calusului interfragmentar. 1. Metode instrumentale: Theodorescu) reducere prin abord cutanat pe cale temporal (procedeul Gillies Dan

o dac osul zigomatic i menine poziia corect, elevatorul este ndeprtat o dac osul zigomatic are tendina la renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se recomand meninerea n poziie a elevatorului pentru 8-10 zile, fixat cu bandaj cefalic 2. reducere pe cale sinuzal, cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon hemostatic; se indic mai ales n fracturile cominutive. Osteosintez cu plcue i uruburi indicaii: - fracturi vechi - fracturi cominutive abord mixt, oral i cutanat. Complicaii: consolidri vicioase tulburri fizionomice tulburri funcionale parestezii-anestezii n teritoriul n. infraorbital. diplopie, enoftalmie.

87

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBIT metoda instrumental calea de abord: tegumentar/rino-sinuzal reducerea planeul orbitei prbuite n sinus se realizeaz cu un decolator sau elevator introdus n sinusul maxilar imobilizarea planeului orbitei n poziie corect se poate face cu me iodoformat sau balona hemostatic meninute intrasinuzal 10-12 zile n cazul fracturilor de planeu orbitar cu hernierea n sinus a esutului celuloadipos orbitar: repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de refacerea orbitei cu autogref osoas sau alogref.

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE explorarea i sutura plgilor piramidei nazale reducerea i coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale i contrapresiune extern prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecionat extemporaneu o o tamponamentul foselor nazale se suprim treptat dup 7 zile conformatorul extern este recomandat a se menine 7-10 zile.

dac tratamentul nu s-a efectuat n primele 15 zile, se temporizeaz tratamentul, corectarea plastic a deficienelor realizndu-se dup 4-6 luni.

88

8. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLAREClasificarea traumatismelor dento-alveolare dup OMS, modificat de Andreasen: A. leziuni dentare; B. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale; C. traumatisme ale procesului alveolar; D. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.

A. LEZIUNILE DENTAREFractura radicular Dini temporari dac exist mobilitate clinic: extracia segmentului coronar segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan). Dini permaneni Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare: a. Fractura radicular n 1/3 apical Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui. b. Fractura radicular n 1/3 cervical Se pot adopta dou atitudini: extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie); extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular. c. Fractura radicular n 1/3 medie Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular). d. Fractura radicular vertical Are ca indicaie extracia dintelui respectiv. 89

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR PARODONTALELuxaia cu intruzie Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice: Dini permaneni favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur; repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu imobilizarea sa la dinii vecini; tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur) Dini temporari dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent: extracie; dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupiei spontane; dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras i se recomand antibioterapie. Luxaia cu extruzie Dini permaneni dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede posibil ulterior se realizeaz imobiliz