5

1. INTRODUCERE Apariia unui ndrumar de gesturi i tehnici medicale adresat tagmei medicale de orice specialitate, cu scopul orientrii corecte n faa pacientului cu risc vital major, nu reprezint o noutate pentru literatura medical internaional. Necesitatea de a face cunoscute aceste gesturi i tehnici n Romnia a determinat diverse organisme tiinifice s fac apel la literatura de specialitate, mai ales cea anglo-saxon, pentru a le prezenta drept modaliti de intervenie de necontestat. Prin urmare, diverse centre universitare sau coli medicale i-au disputat (e adevrat, nu foarte zgomotos) supremaia n ceea ce privete abordarea resuscitrii cardiopulmonare. Este un fenomen care a caracterizat o vreme i preocuprile maetrilor din strintate. Resuscitarea cardiopulmonar nu a reprezentat obiectul activitii unei anume specialiti medicale, medicii de orice specialitate confruntndu-se cu drame medicale nc de la nceputuri. Andreas Vesalius a intuit necesitatea ventilaiei artificiale n scopul resuscitrii nc de acum 500 ani. Ulterior, medici celebri ce marcheaz istoria medicinii, au creat opinii de abordare a pacientului n stop cardiorespirator, care au influenat mult vreme tehnica resuscitrii. Aceste opinii, din ce n ce mai elaborate i orientate fiziopatologic au supravieuit pn n epoca modern. Beck, celebrul chirurg german, folosete pentru prima oar defibrilarea electric n scopul tratrii unei fibrilaii ventriculare. Peter Safar, printele resuscitrii moderne, este unul dintre primii care subliniaz necesitatea abordrii ordonate a stopului cardiorespirator, abordare multidisciplinar care se apropie cel mai mult de scopul resuscitrii: readucerea la via a unui pacient n cel puin aceleai condiii cu cele anterioare opririi cardiace. Apar astfel primele protocoale de intervenie pentru tratarea fibrilaiei ventriculare, a tahicardiei ventriculare, a asistolei, a disociaiei electromecanice. 1989 reprezint anul crerii Consiliului European de Resuscitare, organism tiinific medical multidisciplinar, care are ca scop principal mbuntirea condiiilor de efectuare a resuscitrii cardiopulmonare, deci a anselor de supravieuire unui stop cardiorespirator, prin elaborarea de standarde i ghiduri, precum i a unui program de educaie n resuscitare. Prin colaborarea i schimbul de informaii (mediate tehnologic din ce n ce mai facil n zilele noastre) cu alte organisme cu preocupri similare American Heart Association, European Resuscitation Council (ERC) , Australian Resuscitation Council, New Zeeland Resuscitation Council, Resuscitation Council of Southern Africa i altele se nate n 1992 ILCOR (International Liaison Committee On

6

Resuscitation). Acesta reunete membri din toate consiliile de resuscitare regionale i elaboreaz ncepnd cu 1996 algoritmul ALS Universal nsoit de ghidurile de intervenie pentru toate situaiile ce se pot complica cu oprire cardiac. Aceste ghiduri sunt preluate la rndul lor de toate consiliile de resuscitare regionale i naionale i, n virtutea unor protocoale de colaborare de angajament mutual, sunt traduse i adaptate condiiilor specifice fiecrei ri. Caracterul de universalitate rezult tocmai din acest angajament, att n ceea ce privete aplicarea ghidurilor, ct i educaia n resuscitare, ghidurile fiind valabile i aplicabile n orice col al pmntului. De asemenea, ele reprezint singurul suport tiinific, incontestabil, recunoscut de cele mai serioase organisme medicale cu obiect de activitate n medicina critic. Consiliul Naional Romn de Resuscitare (CNRR), constituit n 1998 prin reuniunea reprezentanilor societilor medicale romneti tradiionale, n virtutea unui protocol semnat cu Consiliul European de Resuscitare, are obligaia de a prelua i adapta aceste ghiduri, fiind singurul organism romnesc recunoscut n a aplica i a implementa educaional resuscitarea cardiopulmonar pe teritoriul rii. Ca urmare, cu sprijinul prinilor si, CNRR a demarat un program naional de instrucie n resuscitare, att n rndul personalului medical, ct i la nivelul persoanelor laice. Din punct de vedere scolastic, resuscitarea cardiopulmonar este mprit n BLS Suportul Vital de Baz - i ALS Suportul Vital Avansat. Aceste moduri de lucru se completeaz, de armonia dintre ele depinznd succesul resuscitrii. n Note de curs se regsete una dintre ncercrile de prezentare unitar a ghidurilor de resuscitare cardiopulmonar la adult, ce constituie suportul teoretic al instruciei practice n resuscitare. A le strbate nu este suficient pentru dobndirea abilitilor tehnice de conducere sau de participare n cadrul unei echipe la o resuscitare corect. Exerciiul coordonat pe echipamentele de instrucie, dublat de experiena acumulat n practica medical de zi cu zi, sunt garantele unei resuscitri corect efectuate. V sunt prezentate n continuare recomandrile CNRR pentru resuscitarea cardiopulmonara i cerebral la adult conforme cu ghidurile Consiliului European de Resuscitare, revizuite pentru ultima dat n ianuarie 2005 la Conferina de Consens ILCOR,ce a avut loc la Dallas i publicate de ERC n noiembrie 2005 Aceste recomandri difer tehnic de cele din 2000 prin modificrile suferite de algoritmii de aplicare a SVB i SVA, modificri care au determinat schimbarea radical a modului de lucru n resuscitare. Principial abordarea resuscitrii cardiopulmonare la adult nu a suferit schimbri eseniale, accentul punndu-se acum pe efectuarea compresiilor toracice motorul sangvin n cursul resuscitrii - i pe admnistrarea ct mai precoce a defibrilrii electrice n scopul pornirii cordului cu fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular. Ghidurile noi nu nlocuiesc sub aspect medico-legal i etic ghidurile vechi, acestea din urm putnd fii aplicate n continuare, ci reprezint un pas nainte n cutarea unei maniere de resuscitare ct mai eficiente. De asemenea ele reprezint suportul teoretic al instruciei n resuscitare, putnd fii folosite numai de cei care se pregtesc pentru resuscitare n cadrul cursurilor organizate i care au dobndit abilitile practice de a resuscita.

7

2. SUPORTUL VITAL DE BAZ

2.1 LANUL SUPRAVIEUIRII

Reuita resuscitrii este determinat nu doar de efectuarea corect a tehnicilor resuscitrii ci de mult mai muli factori care se afl n interrelaie. Toi factorii care interfer cu reuita resuscitrii sunt cuprini n noiunea de lanul supravieuirii. Acest lan este format din 4 verigi:

1. Recunoaterea rapid a unei urgene i alarmarea precoce a unui sistem medical de urgen. Presupune o educaie minim din partea persoanelor nemedicale care trebuie s recunoasc un pacient aflat n pericol de a face un SCR (de exemplu subiecii cu dureri toracice anterioare, dispnee, obstrucie de CAS etc.) sau chiar n SCR. Presupune o reea evoluat de comunicaii, n comunitatea n care se nregistreaz urgena. S-a constatat c cel mai eficient mod de a prelua o urgen este apelarea dispeceratului cu numr unic, prin convenie internaional (ex. 112 pentru Uniunea European, 911 pentru SUA). Un dispecerat unic preia toate apelurile, legate de orice fel de urgen, nu numai medical, urmnd ca apoi s distribuie echipajul cel mai potrivit pentru urgena respectiv. 2. nceperea precoce a manevrelor de suport vital de baz (SVB precoce) este a doua verig din lanul supravieuirii. Chiar dac, n marea majoritate a

8

situaiilor de SCR la adult, doar aceste manevre, singure, nu reuesc s porneasc inima, importana lor este foarte mare, deoarece ofer timp pentru sosirea unui echipaj care s instituie manevrele de suport vital avansat. Aceast verig nu are cum s fie acoperit doar de personalul medical al unei comuniti. Manevrele de SVB trebuie efectuate de personal laic, instruit prin cursuri de resuscitare de baz. Aplicarea corect a acestor manevre n primele 5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator, dubleaz ansele de succes al unei resuscitri. 3. Defibrilarea precoce este manevra care influeneaz decisiv succesul unei resuscitri la adult. Majoritatea morilor subite are ca mecanism de oprire a cordului o fibrilaie ventricular sau alt aritmie malign, iar singura modalitate de oprire a unei astfel de aritmii este defibrilarea. Aducerea la timp (< 10 minute) a unui defibrilator crete de 5-6 ori rata supravieuirii n SCR. Se consider rezonabil existena unui defibrilator la 10000 de locuitori. Apariia defibrilatoarelor automate (DEA) face posibil utilizarea acestora i de ctre persoane nemedicale, cu o instrucie minim anterioar. 4. nceperea rapid a manevrelor de suport vital avansat (SVA precoce) este ultima verig din lanul supravieuirii i practic le cuprinde i pe celelalte. Gesturi mai complexe, care nu pot fi efectuate dect dup o pregtire special (intubaia orotraheal, prinderea de ven central, aplicarea pacing-ului, abordarea statusului postresuscitare etc.) fac parte din resuscitarea cardiopulmonar i reflect practic, nivelul de performan a echipei i dotrii medicale. SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale lanului supravieuirii. Este evident c tria lanului este limitat de cea mai slab verig a sa. Nu exist o definiie dat acestei noiuni; lanul supravieuirii este o metafor care sugereaz modalitatea de rspuns a unei comuniti la un stop cardiorespirator.

9

2.2 RISCURILE SALVATORULUI

n faa unei persoane aflat n SCR, urgena situaiei nu trebuie s distrag atenia salvatorului astfel nct acesta s nu mai in cont de msurile de protecie.

De cele mai multe ori, resuscitatorul nu este instruit s salveze victima de la locul accidentului, principala lui menire fiind s efectueze RCP. n aceste cazuri recomandarea ferm este ca echipa de RCP s nu se implice n salvarea victimei, aceasta fiind o aciune riscant, care presupune nu doar curaj ci i o pregatire special. Implicarea ntr-o aciune de salvare a unei echipe instruite s fac doar resuscitare poate s scad considerabil ansele de reuit a resuscitrii. Prima regul legat de riscurile RCP este ca viaa membrilor echipei de resuscitare s nu fie pus n pericol. Resuscitarea cardiopulmonar presupune riscuri legate de locul desfurrii i riscuri legate de victim. nainte de a se apropia de o victim, salvatorul trebuie s se asigure c nu exist nici un pericol iminent care s provin din mediul nconjurtor. Riscuri legate de mediu:

trafic; construcii instabile; electricitate; gaze; ap; substane toxice.

Riscuri legate de victim: contactarea unor boli transmisibile; intoxicaii;

Riscuri legate de tehnic: utilizarea defibrilatorului; utilizarea de instrumente ascuite.

n cazul expunerii victimei la acid cianhidric sau hidrogen sulfurat, substane

extrem de volatile, se va evita ventilaia gur la gur, aceasta fiind fcut cu ajutorul unei mti cu valv unidirecional (de exemplu: pocket mask) sau face shield. (vezi figura)

Dac victima a fost expus la substane chimice corozive sau fosfai organici, substane care se absorb uor prin piele sau tract respirator, este necesar pruden crescut n manipularea victimei (haine sau materiale biologice provenite de la aceasta).

Majoritatea cazurilor raportate de transmitere a unor infecii de la victim la salvator s-au produs n urmtoarele circumstane: neparea cu ace folosite intraresuscitare sau existena soluiilor de continuitate la nivelul minilor resuscitatorului. Au fost raportate cazuri izolate de transmitere a TBC i a sindromului de detres respiratorie sever (SARS) la salvatori, dar nu s-a nregistrat nici un caz de infecie cu HIV.

n concluzie, pentru propria protecie, n scopul evitrii contactului cu materiale

10

biologice sau substane toxice, salvatorul va folosi echipament de protecie: mnui, ochelari, mti, halate, recipiente speciale pentru depozitarea instrumentelor ascuite.

Meniune referitoare la sigurana procesului de nvare n resuscitare: nu

exist nici un caz de boal transmis prin folosirea manechinelor sau materialelor de instrucie; se recomand totui luarea unor msuri de precauie, pentru limitarea riscului de mbolnvire, cum ar fi: curarea, cu substane speciale, dup fiecare utilizare a materialelor de lucru, utilizarea de piese detaabile faciale i de cale respiratorie care pot fi uor nlocuite i curate.

Face shield, pocket mask

11

2.3 CAUZELE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Cauzele directe de SCR sunt reprezentate de afectarea primar a cilor aeriene, a funciei respiratorii i a activitii cardiace.De multe ori deteriorarea cardiac sau respiratorie (prin care se instaleaz SCR) poate fi secundar unor boli grave care afecteaz alte organe sau sisteme. Sistemul cardiovascular i respirator interacioneaz frecvent; de exemplu, hipoxemia poate determina ischemie miocardic, bolile severe pot crete consumul de oxigen i travaliul respirator, insuficiena cardiac poate fi secundar insuficienei respiratorii sau insuficiena respiratorie apare ca urmare a insuficienei cardiace. Aceast interdependen cardio-respiratorie face ca majoritatea cauzelor de SCR s fie rezultatul afectrii primare sau secundare a acestor sisteme.

CAUZE RESPIRATORII DE STOP CARDIORESPIRATOR

Fr restabilire prompt a oxigenrii tisulare, leziunile celulare devin ireversibile; prin urmare, recunoaterea unei ci aeriene compromise i aplicarea tehnicilor de asigurare i meninere a acesteia reprezint una din etapele fundamentale ale procesului de resuscitare; fr o cale aerian patent orice efort de resuscitare ulterior este, de obicei, lipsit de succes. Obstrucia cilor aeriene Obstrucia cilor aeriene poate fi complet sau parial. Obstrucia complet a cilor aeriene determin instalarea rapid a SCR, in timp ce obstrucia parial precede de cele mai multe ori obstrucia total.

Obstrucia parial poate determina apariia edemului cerebral sau edemului pulmonar, epuizare respiratorie pn la instalarea apneei, leziuni hipoxice cerebrale, precum i stopul cardiac.

Obstrucia cilor aeriene se poate produce prin: snge; vrstur; corpi strini (dini, resturi alimentare); traumatisme directe la nivelul feei i gtului; tulburri ale SNC; epiglotite; tumefacii la nivelul faringelui (infecii ale faringelui, abces peritonsilar,

difterie, tetanos, angina Ludwig, edemul angioneurotic); laringospasm; bronhospasm; secreii bronice; edem al mucoasei cilor aeriene inferioare; aspiraia de coninut gastric sau alte substane. Obstrucia parial, cronic a cilor aeriene apare n sindromul Pickwick, n

malformaii anatomice ale cilor aeriene i feei i se asociaz cu sforitul, obezitatea. O deprimare ct de mic a respiraiei, de exemplu administrarea de opioide sau sedative, poate precipita obstrucia acut a cilor aeriene.

12

Depresia sistemului nervos central poate duce la pierderea controlului cilor aeriene (deprimarea/abolirea reflexelor laringiene protectoare) i se produce prin traumatisme craniocerebrale, procese intracerebrale, hipercarbie, dezechilibre metabolice i droguri, incluznd aici alcoolul, substanele opioide i anestezice generale. Laringospasmul poate apare la pacienii aflai n com superficial (care au reflexul de fund de gt pstrat) n cazul stimulrii cilor aeriene superioare. Insuficiena respiratorie Insuficiena respiratorie poate fi acut sau cronic, permanent sau intermitent i poate fi att de sever nct s produc apnee (stare care determin instalarea rapid a stopului cardiac). n cazul unei boli respiratorii mai puin grave, suprapunerea unei scderi a rezervei respiratorii crete riscul de SCR odat cu apariia oricrei alte probleme respiratorii. Stopul respirator adesea se instaleaz din cauza asocierii unor situaii; de exemplu, la un pacient cu insuficien respiratorie cronic suprapunerea unei infecii pulmonare, a oboselii musculare sau a fracturilor costale poate duce la epuizare, accentund depresia funciei respiratorii. Dac respiraia nu asigur oxigenarea tisular adecvat, se poate instala stopul cardiac. Controlul funciei respiratorii Depresia SNC poate reduce, pna la abolire coordonarea respiraiei. Cauzele sunt cele prezentate la obstrucia cilor aeriene. Efortul respirator Cei mai importani muchi respiratori sunt diafragmul i muchii intercostali. Diafragmul este inervat de la nivelul rdcinilor nervoase spinale cervicale III, IV i V, iar muchii intercostali primesc impulsuri de la nivelul coloanei toracale (de la nivelul vertebrei superioare) prin nervii intercostali. Aceti nervi sunt paralizai prin leziuni mielice ale coloanei vertebrale. n afectri severe ale coloanei cervicale nu se mai produc respiraii spontane. Printre bolile care afecteaz respiraia prin scderea forei musculare sau prin leziuni ale nervilor se regsesc myastenia gravis, sindromul Guillain-Barre, scleroza multipl, distrofia muscular, poliomielita, boala de axon. Malnutriia cronic i bolile cronice severe pot contribui la scderea generalizat a forei musculare. Respiraia mai poate fi afectat de anomaliile restrictive ale peretelui toracic, ca de exemplu cifoscolioza. Durerea asociat fracturilor costale i fracturilor de stern mpiedic respiraia profund i tusea. Afeciunile pulmonare Schimbul gazos pulmonar este grav afectat de prezena unui pneumotorax sau hemotorax, precum i de infeciile pulmonare, sindromul de aspiraie bronic, exacerbarea BPOC i a astmului, embolia pulmonar, contuzia pulmonar, edemul pulmonar, ARDS.

CAUZE CARDIACE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Pot fi primare i secundare. Stopul cardiac se poate instala brusc sau poate fi precedat de scderea progresiv a debitului cardiac. Cauzele primare de SCR sunt cele care afecteaz direct cordul:

Boala cardiaca ischemica Cardiomiopatii

13

Valvulopatii Sindrom QT prelungit Cardiopatii congenitale

Cea mai comun form de oprire cardiac, determinat de aceste afeciuni este fibrilaia ventricular (FV). Cauze secundare de SCR sunt cele n care inima este afectat indirect, originea patologiei fiind la nivelul altor organe i sisteme. Aceast patologie poate avea un efect acut sau cronic asupra cordului. Epidemiologie:

Stopul cardiac este definit prin absena activitii mecanice de pomp, ale crei caracteristici clinice sunt absena pulsului central i pierderea strii de contien. Este punctul final al majoritii bolilor cardiace att primare ct i secundare.

Incidena morii subite cardiace este de 0,1 0,2% n populaia general adult, din care 80% din cazuri au ca substrat boala coronarian ischemic (BIC). Incidena stopului cardiac n populaia general crete exponenial cu vrsta, respectnd de fapt incidena BIC; independent de intervalul de vrst, brbaii au un risc de BIC i SCR mai mare dect femeile. Hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i dislipidemiile cresc suplimentar riscul de stop cardiac n grupa populaiei cu BIC. Caracteristicile de ras sunt importante, cu risc crescut de SCR fiind populaia de culoare (din motive incomplet elucidate). Fumatul este un factor de risc major (dobndit i, prin urmare, prevenibil); un rol important l au att dieta ct i sedentarismul. Ali factori de risc pentru stopul cardiac:

consumul cronic sau acut de alcool, stare asociat cu o inciden crescut a tulburrilor de ritm;

variaiile circadiene, dei motivele sunt puin cunoscute, s-a observat o frecven mai mare a stopurilor cardiace n timpul dimineii; monitorizrile Holter au evideniat o cretere a incidenei subdenivelrii de segment ST (ischemie) n intervalul orar 00:00 12:00; se pare c acest fenomen este limitat de aspirin i betablocante;

stresul fizic sau mental este un factor de risc prin influenarea activitii sistemului nervos autonom i a activitii plachetare.

Exist ns o serie de cauze de stop cardiac care nu au legatur cu BIC, n care cordul este afectat indirect, originea patologiei fiind la nivelul altor organe i sisteme, de exemplu droguri, traum sau infecii. Aceste situaii sunt mai frecvent ntlnite la populaia tnr. De exemplu cocaina, drogul recreativ care crete sensibilitatea miocadului la catecolamine, unul dintre mecanisme fiind blocarea recaptrii presinaptice a acestora. Trauma cardiac non-penetrant (impactul cu un corp care se deplaseaz cu vitez mare: tenis, cricket, hockey) pot produce stop cardiac fr o leziune structural identificabil i n absena unei patologii preexistente (fenomen cunoscut sub denumirea de commotio cordis); se pare c mecanismul este o aritmie precipitat de trauma cardiac minor survenit n faza vulnerabil electric a excitabilitii ventriculare.

14

CAUZE DE MOARTE SUBIT CORONARIAN

Boala cardiac ischemic: ateroscleroz: ischemie/infarct; congenital; embolie; vasculite; ocluzii dinamice: spasm sau bride vasculare.

Hipertrofia: primar: cardiomiopatia hipertrofic; secundar: suprasolicitarea prin volum sau presiune.

Insuficiena cardiac: acut; cronic: congestiv sau cardiomiopatia dilatativ;

Miocardite: inflamatorii; de cauza infecioas.

Boli infiltrative: neoplasme; cardiomiopatii restrictive.

Boli ale aparatelor vavulare: stenoze i obstrucii (mixom atrial); endocardita; regurgitare vavular acut non-infecioas.

Boli cardiace congenitale: necorectate chirurgical; fr indicaie de corecie chirurgical; dup corecia chirurgical.

Tulburri electrofiziologice: boli ale sistemului de conducere; QT lung; FV fr leziune de structur miocardic; ci accesorii de stimulare (sindroame de preexcitaie).

Tamponada cardiac. Caracteristicile electrofiziologice ale stopului cardiac Stopul cardiac este rezultatul dezvoltrii unei aritmii incompatibile cu funcia de pomp (de exemplu: tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular sau asistola) sau poate fi consecina unui ritm care dei este compatibil cu funcia de pomp nu produce debit cardiac (stare numit disociaie electromecanic sau activitate electric fr puls). Monitorizarile ECG au demonstrat c n 75% din cazuri aritmia precipitant a stopului cardiac este FV (fibrilaia ventricular) sau TV (tahicardia ventricular) fr puls. Aceste aritmii ventriculare maligne sunt precedate, de cele mai multe ori, de tahicardia ventricular monomorf cu puls sau de extrasistole ventriculare. n timp, tahicardia ventricular evolueaz spre FV i/sau asistol prin consumarea rezervelor de energie ale miocardului, prin hipoxie i acidoz progresiv.

15

Asistola este un ritm mai frecvent ntlnit la pacienii tineri (vrste

16

de timp la care este atins potenialul de prag n mod normal permit coordonarea depolarizrii, progresiv, pornind de la nivelul nodulului sinoatrial; anumite condiii tranzitorii pot altera ierarhia normal a automatismului: fie prin accelerarea ratei de descrcare (tahicardie sinusal, ritm de scpare, tahicardie nodal) fie prin depolarizri anormale (postdepolarizri tardive sau precoce) stri asociate, de obicei, cu sindroamele de QT lung.

Sindroame de repolarizare tardiv asociate cu stopul cardiac: Congenital:

Romano-Ward; Jervel i Lange-Nielson.

Tulburri electrolitice: hipokaliemia; hipomagneziemia; hipocalcemia

Medicamente i toxice: chinidin (i ali ageni de clas I); amiodaron (i ali ageni de clas III) amitriptilina; clorpromazina; eritomicina; organofosforate.

Diverse: bradicardia; boli ale SNC; prolapsul de valv mitral; infarctul miocardic acut; postul prelungit sau dietele cu proteine lichide. trauma cardiac.

17

2.4 SUPORTUL VITAL DE BAZ LA ADULT

Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie. 1.Se asigur securitatea salvatorului, victimei i a persoanelor din jur. 2. Se evalueaz starea de contien a victimei: se scutur uor de umeri i se ntreab cu voce tare: "s-a ntmplat ceva?"; (fig.1)

DESCHIDE CILE AERIENE

ABSENA VENTILAIILOR

NORMALE

ALERTEAZ 112/961

EVALUEAZ STAREA DE

CONTIEN

STRIG DUP AJUTOR

30 COMPRESII TORACICE

2 VENTILAII 30 COMPR]ESII

Algoritmul Suportului Vital de BAz

18

Figura 1: Evaluarea strii de contien

Figura 2: Strig dup ajutor

3A. Dac victima rspunde verbal sau prin micare: se las n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran), este evaluat starea victimei i, dac este necesar, se solicit ajutor; se trimite o persoan dup ajutor sau, dac salvatorul este singur, las victima i merge chiar el dup ajutor; salvatorul reevalueaz periodic victima. 3B. Dac victima nu rspunde: salvatorul trebuie s strige dup ajutor; (fig.2) victima va fi aezat n decubit dorsal; se deschid cile aeriene plasnd o mn pe frunte i, cu blndee, se mpinge capul spre spate, pstrnd policele i indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dac va fi necesar ventilarea); cu vrfurile degetelor celeilalte mini plasate sub menton se ridic brbia victimei pentru a deschide cile aeriene. (fig.3)

19

Figura 3: Deschiderea cilor aeriene 4. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal (se exclud micrile ventilatorii ineficiente, gasp-urile) : (fig.4)

Figura 4: Evaluarea respiraiei

privind micrile peretelui toracic anterior; ascultnd zgomotele respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare; simind fluxul de aer pe obraz.

n primele minute dup oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraia normal. ncercarea de a determina existena unor respiraii normale privind, ascultnd i simind fluxul de aer, trebuie s dureze cel mult 10 secunde. Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal, trebuie s actioneze ca i cum ea nu ar respira normal.

20

5A. Dac victima respir normal: se pune n poziie de siguran (vezi mai jos); salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar, dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; se reevalueaz respiraia. 5B. Dac victima nu respir normal: salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va lsa

victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice

salvatorul ngenuncheaz lng victim se plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei (fig.5)

Figura 5: Poziia minii pe centrul toracelui

podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace

i se ntreptrund degetele minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. (fig. 6). Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid

Figura 6: Plasarea ambelor mini

21

salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului (fig. 7)

dup fiecare compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec)

compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.

........ Figura 7: Poziia corect n compresiile toracice

6A. Combinarea compresiilor toracice cu ventilaiile: dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i

ridicarea mandibulei se penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe

frunte (fig 8)

Figura 8: Pensarea nasului Figura 9: Ventilaie gur la gur

22

se deschide puin cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun

etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient (fig. 9)

se menine capul n hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni

salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapid minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice

se continu efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de 30:2

ntreruperea compresiilor i ventilaiilor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta ncepe s respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie ntrerupt.

Ghidurile actuale recomand ca resuscitatorul s administreze o

ventilaie ntr-o secund, cu un volum de aer care s determine expansionarea toracelui victimei, dar evitnd ventilaiile rapide sau brute. Aceste recomandri se aplic tuturor tipurilor de ventilaie din timpul RCP, incluznd att ventilaia gur-la-gur ct i ventilaia pe masc i balon, cu sau fr suplimentare de oxigen.

Ventilaia gur-la-nas reprezint o alternativ eficient la ventilaia gur-la-gur n situaiile de traum facial sever sau dac gura nu poate fi deschis, atunci cnd victima este ventilat n ap sau cnd este dificil obinerea unei bune etaneiti prin ventilaie gur-la-gur.

Nu exist date publicate care s evidenieze sigurana, eficiena sau posibilitatea de a ventila gur-la-traheostom, dar poate fi folosit la o victim cu tub de traheostom sau stom traheal dac este necesar ventilarea acesteia.

Pentru aplicarea corect a ventilaiilor pe masc i balon este nevoie de aptitudini practice i ndemnare. Resuscitatorul trebuie s reueasc deschiderea cilor aeriene prin subluxaia anterioar a mandibulei fixnd n acelai timp masca pe faa victimei. Este o tehnic adecvat pentru resuscitatorii laici care lucreaz n anumite zone cum ar fi cele n care exist risc de intoxicaie cu cianuri sau expunere la ali agenti toxici. Exist i alte situaii specifice n care persoanele laice sunt instruite i reinstruite s acorde primul ajutor care include executarea ventilaiei pe masc i balon. n aceste situaii ar trebui urmate aceleai reguli stricte de instrucie ca i n cazul personalului medical.

Dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-o

respiraie normal, atunci, naintea urmtoarei tentative: se verific gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucie vizibil

(fig. 10)

23

Figura 10: ndeprtarea obstruciilor vizibile

se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbiei

sunt corecte oricum, nu trebuie ncercat efectuarea a mai mult de dou

ventilaii, nainte de fiecare reluare a compresiilor toracice Dac la resuscitare particip mai muli resuscitatori, acetia ar trebui s

se schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizic. Efectuarea schimbului ntre resuscitatori se va face ct mai rapid.

6B. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuat, dup cum

urmeaz: dac salvatorul nu poate sau nu dorete s administreze ventilaii

gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o

frecven de 100/minut resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe

s respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie ntrerupt.

7. Resuscitarea va fi continuat pn cnd:

sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat fizic.

RECUNOATEREA SCR

Ghidurile actuale privind recunoaterea SCR de ctre persoanele laice

recomand nceperea RCP dac victima este incontient (nu rspunde la stimuli) i nu respir normal.

Palparea pulsului carotidian este o metod inexact n confirmarea prezenei sau absenei circulaiei sangvine. De asemenea, cutarea semnelor de circulaie sangvin prezent (micri, ventilaii, tuse) nu par s confirme cu exactitate mai mare contraciile eficiente ale cordului.

24

Persoanele laice ntmpin dificulti n aprecierea prezenei sau absenei ventilaiilor eficiente la persoanele incontiente. Aceasta se poate datora deschiderii inadecvate a cilor aeriene sau prezenei gaspurilor. Cnd sunt ntrebate telefonic de ctre dispecerul de la serviciul de ambulan dac victima respir normal, deseori persoanele laice confund gaspurile cu ventilaia normal. Din aceast cauz nceperea RCP este amnat. Respiraiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii n SCR. n perioada instruciei trebuie subliniat c aceste gaspuri agonale apar frecvent n primele minute dup instalarea SCR. Ele reprezint o indicaie de ncepere imediat a RCP i nu trebuie confundate cu respiraia normal.

SVB N SPAII NGUSTE n cazul SVB n spaii nguste efectuat de un singur salvator este recomandat efectuarea RCP peste capul victimei, iar n cazul existenei a doi salvatori, se recomand poziia-clare.

RESUSCITAREA CU DOI SALVATORI Dei resuscitarea efectuat de doi salvatori este mai puin solicitant,

totui este important ca ambii resuscitatori s cunoasc complet algoritmul i s fie antrenai. De aceea se recomand ca aceast tehnic s fie rezervat specialitilor n resuscitare sau acelor salvatori care fac parte din grupuri antrenate. Sunt de fcut urmtoarele sublinieri: chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singur resuscitarea iar cellalt pleac dup ajutor; se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei; (fig. 11)

Figura 11: Resuscitatea cu doi salvatori

se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii; la finalul fiecrei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numra cu voce tare; ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot timpul resuscitrii; se administreaz cele dou ventilaii timp n care compresiile toracice se ntrerup; acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul s ndeprteze buzele de pe faa victimei; dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel care face compresiile toracice obosete, acesta trebuie s se fac ct mai rapid cu putin.

25

2.5.ALGORITMUL SVB N SPITAL Pentru SCR petrecut n spital, diferena dintre SVB i SVA nu este att de net, resuscitarea fiind un proces continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fie imediat recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr de telefon standard, iar resuscitarea s poat .fi iniiat imediat. Resuscitarea imediat presupune folosirea adjuvanilor pentru menirea deschis a cilor aeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un timp mai mic de 3 minute. Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterare hemodinamic i stop cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt de SCR trebuie s fie internai ntr-un spaiu unde exist posibilitatea de monitorizare permanent i unde resuscitarea poate ncepe imediat ntregul personal medical trebuie s fie instruit n recunotere SCR , n a solicita ajutor i a ncepe imediat resucitarea. n funcie de nivelul de pregtire personalul medical trebuie s fac ceea ce a fost antrenat s fac: personalul din terapie intensiv i serviciul de urgen are abiliti de resuscitare avansate fa de restul personalului. Chemarea ajutorului rmne o prioritate mai ales cnd SCR este asistat de un singur salvator echipa de resuscitare trebuie s fie complet i trebuie s fie chemat doar cnd SCR este recunoscut. Pentru situaii de urgen n afar de SCR fiecare spital trebuie s aib n vedere alctuirea unei echipe de intervenie diferite de cea de resuscitare (tradiional, echipele de medici de gard). Secven de aciuni

1. Se asigur securitatea salvatorului i a victimei 2. Se evalueaz strea de contien a pacientului

personalul medical n prezena unui pacient n colaps sau aparent incontient, aflat n spital, va chema nti ajutor i apoi va evalua starea de contien a victimei.

3A. Dac pacientul este contient i se va administra oxigen este monitorizat i i se va stabili o linie venoas pn la sosirea liniei de gard 3B. Dac pacientul este incontient:

se cheam ajutor, dac nu a fost chemat, se aeaz victima n decubit dorsal i se deschid cile aeriene:

o se aplic extensia capului i ridicarea mandibulei o se ndeprteaz orice corp strin sau secreii vizibile de la

nivelul cavitii bucale folosind o pens sau aspirator o dac se suspicioneaz traum cervical se vor deschide

cile aerien folosind subluxaia anterioar a mandibulei; meninerea deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvat reprezint o prioritate n faa unei suspiciuni de leziuni spinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentru deschiderea cilor aeriene se va recurge la o minim extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manual a capuluipentru meninerea acestuia n ax cu trunchiul ( sunt necesari mai muli salvatori)

26

4. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal.

privind micrile peretelui toracic anterior ascultnd zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare simind fluxul de aer la nivelul obrazului

Respiraia anormal (gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas) reprezint un semn de instalare al SCR i nu va fi considerat semn de prezen a circulaiei sangvine). 5. Salvatorul va cuta timp de maxim 10 secunde existena semnelor de circulaie sangvin:

dac pacientul nu prezint semne de via (micri, respiraie normal sau tuse) i este evaluat de personal insuficient antrenat se va ncepe imediat SVB

personalul medical antrenat va palpa pulsul carotidian simultan cu cutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde

dac pacientul nu prezint semne de via sau exist dubii se va ncepe imediat SVB

dac pacientul nu respir dar prezint puls carotidian se va ventila cu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaii

De reinut : O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de resuscitare,vor pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul. n cazul unui singur salvator acesta va prsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvena SVB rmne nemodificat (30 compresii toracice urmate de 2 ventilaii). Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o calitate bun a compresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute. Cile aeriene se vor menine deschise iar ventilaia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afl cel mai aproape de victim ( pocket mask, masca laringian sau masc-balon de ventilaie), intubaia traheal fiind efectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu. Timpul de insuflaie este de o secund iar volumul expirator trebuie s produc expansiune toracic normal. Se va administra oxigen ct mai repede posibil. O dat trahea intubat compresiile toracice vor fi efectuate nentrerupt ( cu excepia momentelor de defibrilare) cu o fecven de 100 pe minut iar ventilaiile vor fi administrate 10 pe minut evitndu-se hiperventilaia pacientului. n absena echipamentului de ventilaie se va practica ventilaie gur la gur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s administreze ventilaia gur la gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaie . Cnd defibrilatorul este acesibil se aplic imediat padelele i se analizeaz ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare. Resuscitarea se continu pn la sosirea echipei de resuscitare sau pn cnd pacientul prezint semne de via. Dac exist suficient personal se va obine acces venos i se vor administra medicamente eful echipei de resuscitare va fi ales dintre persoanele cel mai bine antrenate

27

n cazul unui pacient monitorizat care instaleaz SCR n prezena salvatorului:

se va confirma SCr i se va striga dup ajutor se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil iar

defibrilatorul nu este imediat disponibil.

PACIENT IN COLAPS/AREACTIV

STRIGA DUPA AJUTOR SI EVALUEAZA PACIENTUL

SEMNE VITALE?NU DA

CHEAMA ECHIPA DE RESUSCITARE

RCP 30:2 CU OXIGEN SI

ADJUVANTI DE CAI AERIENE

APLICA PADELELE/MONITORUL

DEFIBRILEAZA DACA ESTE NECESAR

SVA LA SOSIREA ECHIPEI DE

RESUSCITARE

EVALUEAZA A,B,C,D,E, RECUNOASTE SI TRATEAZA OXIGEN, MONITOR, LINIE I.V.

CHEAMA ECHIPA DE GARDA

SUPRAVEGHERE

RESUSCITAREA IN SPITAL

28

2.6. POZIIA DE SIGURAN

Poziia de siguran este folosit n managementul victimelor incontiente care respir i au semne de circulaie sangvin i nu prezint leziuni ale coloanei vertebrale.

Cnd o victim incontient este culcat n decubit dorsal i respir spontan cile respiratorii pot fi obstruate de limb, mucus sau vom. Aceste probleme pot fi prevenite dac victima este plasat pe una din prile ei laterale. Scopul acestei poziii este meninerea liber a cilor respiratorii, permiterea monitorizrii, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale i evitarea compresiilor pe pachetele vasculonervoase. Aceast poziie trebuie s fie una stabil n timp. O poziie aproape-culcat pe burt pe de alt parte poate mpiedica o ventilaie adecvat, deoarece imobilizeaz diafragmul i reduce compliana toracic i pulmonar.

Poziia de siguran prezint ca dezavantaj compresia unui bra, recomandndu-se urmrirea circulaiei periferice a braului i nlturarea compresiei ct mai rapid; dac este necesar meninerea poziiei de siguran pe o perioad mai lung de timp, dup 30 minute victima va fi ntoars pe partea opus. Exist cteva variante ale poziiei de siguran fiecare cu avantajele sale. Nu exist o singur poziie potrivit pentru toate victimele. Poziia trebuie s fie stabil, aproape de poziia lateral real, cu capul decliv i fr ca presiunea pe torace s mpiedice ventilaia.

Figura 12: Braul n unghi drept cu corpul, cotul ndoit i palma n sus

CNRR recomand urmtoarea secven de manevre pentru poziia de

siguran: dac este cazul, se ndeprteaz ochelarii victimei; salvatorul ngenuncheaz lateral de victima aflat n decubit dorsal i cu membrele pelvine ntinse; braul de partea salvatorului se poziioneaz n unghi drept cu corpul, cotul fiind ndoit i palma orientat n sus; (fig 12

29

braul de partea opus se aduce peste torace de aceeai parte cu salvatorul i se poziioneaz cu dosul palmei n contact cu obrazul; (fig. 13)

Figura 13: Dosul palmei n contact cu obrazul

salvatorul prinde membrul inferior de partea opus cu mna chiar deasupra genunchiului i l trage n sus, dar pstrnd contactul piciorului cu solul (o flectare incomplet a coapsei pe abdomen); (fig. 14)

Figura 14: Flectare incomplet a coapsei pe abdomen

cu o mna pe genunchiul flectat i cu cealalt meninnd dosul minii victimei pe obraz, se rotete victima spre salvator n poziie lateral, pn cnd piciorul flectat se sprijin pe sol; (fig. 15) se ajusteaz poziia membrului inferior de deasupra astfel nct coapsa i genunchiul s fie flectate n unghi drept

30

Figura 15:Rotirea victimei ctre salvator

se mpinge i se menine capul spre posterior pentru a asigura libertatea cilor aeriene; aceast manevr se realizeaz prin ajustarea poziiei minii de sub obraz; (fig. 16) se verific respiraia la intervale regulate.

n ciuda dificultilor ce pot apare att la antrenamente ct i ntr-o situaie real, rmne fr ndoial faptul c plasarea unei victime incontiente n poziie de siguran poate fi un gest salvator de via.

Figura 16: Pacient n poziie de siguran

31

2.7. OBSTRUCIA CU CORP STRIN A CILOR AERIENE

Moartea accidental prin obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA),

dei rar, poate fi prevenit; mai puin de 1% din evenimentele de obstrucie cu corp strin sunt mortale. Deoarece majoritatea cazurilor de OCSCA apare, att la copii ct i la aduli, n timpul mesei, frecvent, aceste evenimente au martori. Totui, este nevoie de intervenie rapid, ct timp victima este nc responsiv.

RECUNOATEREA OCSCA Pentru supravieuirea unui eveniment de OCSCA este necesar

recunoaterea rapid a urgenei. OCSCA nu trebuie confundat cu leinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaii care pot produce insuficiena respiratorie acut, cianoza sau pierderea strii de contien.

n general obstrucia apare n timpul mesei, victima ducndu-i frecvent minile spre gt. (fig. 17) Pacienii cu obstrucie uoar pot vorbi, tui i respira. Cei cu obstrucie sever ns, nu pot vorbi, rspund prin micri ale capului, nu mai pot respira sau au respiraii zgomotoase, eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase i devin n scurt timp incontieni.

n recunoaterea evenimentului de OCSCA este indicat ca salvatorul s ntrebe victima contient: te-ai necat?

Figura 17: Pacient cu OCSCA

ALGORITMUL DE INTERVENIE N CAZ DE OCSCA LA ADULT

(Acest algoritm poate fi utilizat i n cazul copiilor peste un an) 1. Dac victima prezint semne de obstrucie uoar a cilor aeriene:

Se ncurajeaz victima s tueasc, fr a mai face altceva 2. Dac victima prezint semne de obstrucie sever a cilor aeriene i este contient:

Se aplic pn la 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, dup cum urmeaz (fig. 18)

32

o salvatorul se poziioneaz lateral i uor n spatele victimei

Figura 18 Lovituri interscapulovertebrale

o va sprijini cu o mn pieptul victimei i o va nclina uor spre

nainte astfel nct, atunci cnd corpul strin va fi dislocat, s se deplaseze mai degrab spre cavitatea bucal dect s alunece mai jos n cile aeriene

o cu podul palmei celeilalte mini va administra pn la 5 lovituri brute interscapulovertebral (ntre omoplai)

Dup fiecare lovitur se verific dac a fost nlturat obstacolul. Scopul nu este acela de a aplica toate cele 5 lovituri ci ca fiecare din acestea s fie capabil s dizloce corpul strin.

Dac dup cele 5 lovituri ntre omoplai corpul strin nu a fost nlturat, se efectueaz 5 comprimri abdominale brute astfel (fig. 19), salvatorul:

Figura 19:Manevra Heimlich

o se pozitioneaz n spatele victimei cu ambele brae n jurul prii

superioare a abdomenului acesteia o va nclina uor victima spre nainte

33

o va plasa pumnul ntre ombilic i apendicele xifoid o va prinde pumnul cu cealalt mn i va trage brusc spre n sus i

napoi o va repeta de maxim 5 ori aceast manevr.

Dac obstrucia nu a fost nlturat, se continu alternnd 5 lovituri ntre omoplai cu 5 comprimri brute ale abdomenului.

3. Dac victima devine incontient: se aeaz uor victima pe sol se alerteaz imediat Sistemul Medical de Urgen se ncepe SVB direct cu aplicarea compresiilor toracice. Personalul

medical antrenat i cu experien n detectarea pulsului carotidian, va ncepe aplicarea compresiilor toracice chiar dac pulsul este prezent (pacient incontient i cu OCSCA).

Chiar i n cazul rezolvrii cu succes al unei OCSCA, sunt posibile complicaii ulterioare datorate reteniei de material strin la nivelul tractului respirator superior sau inferior. Pacienii cu tuse persistent, dificulti de deglutiie sau cu senzaia de corp strin retenionat la nivelul gtului dar i cei la care s-au efectuat comprimri abdominale, care pot determina leziuni interne grave, trebuie trimii pentru evaluare medical.

MODIFICRI ALE SVB N CAZUL RESUSCITRII VICTIMELOR NECULUI

n cazul SCR la necat, protocolul SVB prezint urmtoarele modificri: se vor administra 5 ventilaii naintea nceperii compresiilor toracice dac salvatorul este singur, va aplica msurile de RCP pentru

aproximativ un minut nainte de a pleca dup ajutor Aceste modificri trebuie nsuite n special de acele persoane care, prin

specificul muncii lor pot veni n contact cu poteniale victime ale unui nec. Spre deosebire de alte cauze asfixice de SCR, necul este uor de recunoscut; persoanele laice pot avea dificulti n identificarea cauzei directe de SCR n cazul traumei sau intoxicaiilor. De aceea, n cazul acestor pacieni se va aplica protocolul standard de SVB.

OBSTRUCIE SEVER (tuse ineficient)

INCONTIENT

RCP

CONTIENT

5 LOVITURI INTERSCAPULARE 5 COMPRIMRI ABDOMINALE

OBSTRUCIE UOAR (tuse eficient)

NCURAJAREA TUSEI

EVALUAREA SEVERITII

34

2.8. UTILIZAREA DEFIBRILATORULUI EXTERN AUTOMAT (DEA)

DEA standard pot fi folosite la aduli i copiii peste 8 ani. Pentru copiii ntre 1 i 8 ani se vor folosi, dac este posibil, padelele pediatrice sau modul pediatric; dac nu este posibil, se va folosi DEA disponibil. Utilizarea DEA nu este indicat n cazul copiilor sub un an. ALGORITMUL UTILIZRII DEA

1. Trebuie asigurat securitatea salvatorului, victimei i a celor din jur. 2. Dac victima este incontient i nu respir normal, salvatorul va

trimite pe cineva dup DEA i va chema ambulana. 3. Salvatorul va ncepe RCP conform protocoalelor SVB 4. Imediat dup sosirea defibrilatorului:

va porni defibrilatorul i ataeaz padelele. Dac exist mai mult de un resuscitator, SVB trebuie continuat n timpul efecturii acestor manevre

vor fi urmate comenzile vocale sau cele afiate resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima n timp ce

DEA analizeaz ritmul 5a. Dac exist indicaie de oc

resuscitatorul se va asigura c nimeni nu atinge victima va apsa butonul de oc urmnd instruciunile (DEA complet

automate vor administra ocurile direct) va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate

5b. Dac nu exist indicaie de oc salvatorul va rencepe imediat SVB cu un raport compresii

toracice:ventilaii de 30:2 va continua conform comenzilor vocale sau celor afiate

6. Resuscitarea va continua pn cnd: sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea victima ncepe s respire normal salvatorul este epuizat fizic

Comenzile vocale sau afiate ale DEA trebuie (re)setate conform cu

recomandrile actuale privind SVB i defibrilarea. Modificrile ar trebui s includ cel puin:

1. DEA va administra doar un singur oc n cazul unui ritm la care acesta este indicat

2. scoaterea comenzii de verificare a ritmului, a respiraiei sau a pulsului imediat dup oc

3. introducerea unei comenzi pentru reluarea SVB imediat dup oc (efectuarea compresiilor toracice chiar n cazul prezenei circulaiei spontane nu este dunatoare)

4. permiterea unui interval de timp de 2 minute pentru efectuarea RCP, naintea comenzii de reverificare a ritmului, respiraiei sau pulsului.

35

ALGORITMUL DEA

INCONTIENT

DESCHIDEREA CILOR AERIENE

Nu ventileaz normal

RCP 30:2 Pn la montarea DEA

DEA EVALUEAZ

RITMUL

CHEAM AJUTOR

TRIMITE/PLEAC DUP DEA APELEAZ 112

INDICAIE DE OC NU EXIST INDICAIE DE OC

1 OC 150-200 J bifazic

sau 360 J monofazic

Se reia imediat RCP 30:2

pentru 2 min

Se reia imediat RCP 30:2

pentru 2 min

Se continu pn cnd victima respir normal

36

3. SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA)

3.1 IMPORTANA SVA Multitudinea i varietatea situaiilor pe care le poate ridica un pacient aflat n SCR att din punct de vedere al originii opririi cardiace ct i din punct de vedere al modalitii de abordare au determinat grupuri de lucru n resuscitare s creeze algoritmi de intervenie. Aceti algoritmi au scopul de a reduce intervalul de timp necesar gsirii i tratrii cauzei de SCR dar i acela de a crete ansele de reuit a resuscitrii. Ei sunt creai pe principiul evaluare aciune reevaluare, acest principiu crend, de fapt, un circuit continuu al succesiunii gesturilor n timpul resuscitrii, o urmrire permanent cu posibilitatea adaptrii la fiecare pas a gesturilor impuse de schimbarea situaiei la un moment dat. Primii algoritmi folosii n resuscitare au aprut n 1986 adresndu-se la acea vreme fiecrei situaii particulare ce poate caracteriza un SCR din punct de vedere al activitii electrice cardiace. Existau, deci, algoritmi separai pentru abordarea pacientului cu FV, cu TV, cu asistol i cu DEM, n mare parte componentele acestor algoritmi fiind cele care alctuiesc algoritmul SVA de astzi. 1992 este momentul crerii ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation) care, folosind experiena acumulat de membrii si i la recomandarea ERC (European Resuscitation Council) constituit n 1989 reunete toi algoritmii ntr-unul singur. Elementul central al acestui algoritm l reprezint defibrilator-monitorul (D-M) a crui eficacitate n depistarea i tratarea ritmurilor de stop ncepuse deja s ias n eviden. Astfel, D-M influennd cel mai mult rata de succes a resuscitrii, abordarea algoritmic a pacienilor conform ACLS a determinat mprirea acestora n dou grupe mari: cei care prezint ritm de defibrilat (FV/TV) i cei care nu prezint ritm de defibrilat (nonFV/TV). Acest algoritm reunete ntr-o abordare unitar a pacientului n SCR toate situaiile ce pot aprea n cursul resuscitrii.

37

3.2 MANAGEMENTUL CILOR AERIENE SUPERIOARE

Pacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian obstruat, de obicei secundar pierderii strii de contien; ocazional, obstrucia de cale aerian poate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este defibrilarea imediat.

CAUZE DE OBSTRUCIE Obstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice nivel, de

la nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul incontient, cel mai frecvent, obstrucia se produce la nivelul faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei se credea a fi deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusului muscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian posterior. (fig. 20) Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la pacientul incontient, a fost identificat prin studiul persoanelor aflate sub anestezie general; aceste studii au demonstrat c obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i nu prin deplasarea limbii).

Figura 20: Obstrucia cilor aeriene la pacientul incontient

Obstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitarea

coninutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul laringian produs prin arsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt cauz de obstrucie de cale aerian. Stimularea cilor respiratorii superioare duce la instalarea spasmului laringian.

Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin ntlnit dar se poate produce prin secreii bronice excesive, edem de mucoas, bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului gastric.

38

Recunoaterea obstruciei de cale aerian Obstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne

nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete, ascult i simte este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a obstruciei de cale aerian.

Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Ascult i simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale

ELIBERAREA CILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZ

Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare a CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderea limbii, i anume:

- hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale, - ridicarea mandibulei, - subluxaia mandibulei. Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei Tehnic: o mn plasat pe fruntea pacientului mpinge uor capul spre

spate, n timp ce cealalt mn ridic mentonul producnd extensia structurilor cervicale anterioare (fig.21)

Figura 21: Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei

Subluxaia mandibulei Este o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i

nlturarea obstruciei produs de palatul moale i epiglot. Indexul i celelalte degete se plaseaz n spatele gonionului mandibular, mpingnd n sus i spre anterior; policele mping uor mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig 22).

39

Figura 22: Subluxaia mandibulei

Aceste manevre simple, de schimbare a poziiei, au succes n majoritatea

cazurilor de obstrucie produs prin relaxarea esuturilor moi; dac prin aceste manevre nu se obine o cale aerian liber, se caut alte cauze de obstrucie; orice corp strin vizualizat n cavitatea bucal se ndeprteaz digital; se nltur fragmente dentare sau dini dislocai, ns se las pe loc protezele dentare bine fixate (faciliteaz efectuarea ventilaiei gur la gur prin pstrarea conturului structurilor anatomice).

Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan cervical

Dac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a unei cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau cervical sau scufundare n ape de mic adncime) este obligatoriu ca n timpul resuscitrii capul, gtul, trunchiul i regiunea lombar s fie meninute n poziie neutr; hiperextensia excesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni de cordon spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul relativ nu este cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberarea cii aeriene se face prin manevra de subluxare a mandibulei sau de ridicare a acesteia, combinate cu stabilizarea manual n linie a capului i gtului. Dac obstrucia de cale aerian cu risc vital persist, n pofida aplicrii corecte a manevrei de subluxare sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia un grad mic de extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene; explicaia acestei asocieri este c stabilirea unei ci aeriene patente este un obiectiv mult mai important dect grija pentru o potenial leziune de coloan cervical.

ELIBERAREA CILOR AERIENE TEHNICI ADJUVANTE

Adjuvantele simple sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninerea deschis a cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat; meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea alinierii cilor aeriene; dei pipa orofaringian i pipa nazofaringian ridic limba de pe peretele

40

faringian posterior, la un pacient incontient ar putea fi necesar asocierea hiperextensiei capului i ridicarea mandibulei. Canula oro-faringian Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este un tub curbat din material plastic; se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limb i palatul dur. Acest tub este prevzut la extremitatea sa oral cu o margine dilatat pentru a mpiedica alunecarea dispozitivului n calea aerian. Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la cele pentru nou-nscut la cele pentru adult (fig. 23); estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin msurarea distanei de la comisura bucal la unghiul mandibulei (fig.24). n timpul inseriei, limba poate fi mpins posterior, agravnd astfel obstrucia, de aceea este necesar respectarea strict a tehnicii de insertie. La pacienii cu reflexele de fund de gt pstrate este permanent prezent riscul de stimulare a reflexului de vom i/sau de inducere a unui laringospasm; din acest motiv canula oro-faringian este rezervat strilor de com profund. O canul orofaringian se poate obtura la trei nivele: poriunea distal a pipei poate fi acoperit de limb sau epiglot sau pipa poate fi fixat n valecula

Figura 23: Canule oro-faringiene Figura 24: Estimarea dimensiunii canulei Tehnica de inserie:

se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strini susceptibili de a fi mpini n laringe.

se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea spre palatul dur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180o. Aceast rotaie minimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior. (fig. 25)

La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de gt, canula va fi ndeprtat. Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform formulei privete, ascult i simte, meninnd alinierea coloanei vertebrale cervicale.

41

Figura 25: Inserarea canulei oro-faringiene

Canula nazo-faringian

Construit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contien pstrat i poate fi soluia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale. Inseria inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene n cazul prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil dar extrem de rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de craniu, este indicat utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac aplicarea acesteia nu este posibil i calea aerian este obstruat, introducerea cu grij a unei canule nazofaringiene poate fi salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile). (fig. 26)

Figura 26: Canula nazo-faringian

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notat n milimetri, conform diametrului interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul. Metodele tradiionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau cu narina) nu se coreleaz cu particularitile cilor aeriene i prin urmare sunt metode ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.

42

n aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei nazofaringiene produce leziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis secundar. Dac dimensiunea selectat este mai mare dect cea necesar, poate stimula reflexele glosofaringiene sau laringiene cu inducerea de vom sau laringospasm. Tehnica de inserie:

se verific patena nrii drepte a victimei; se ataeaz un dispozitiv de siguran (livrat de producator) la nivelul

extremitii dilatate a canulei, pentru a impiedica alunecarea canulei in calea aerian;

se lubrefiaz canula; se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie; n caz de obstacol,

canula se retrage i se va folosi nara stng; vrful canulei se va afla la nivelul faringelui, posterior de limb;

privete, ascult i simte. Aspiraia Pentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, saliv i

lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer) (fig. 27); aspiraia se utilizeaz cu pruden la pacienii cu reflex de fund de gt prezent din cauza riscului de vrstur.

Figura 27: Sond Yankauer

TEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CILOR AERIENE SUPERIOARE

Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o cale

aerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experien corespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i fr experien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoaterea intubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare. Tentativele prelungite de intubaie orotraheal au efecte negative; ntreruperea compresiilor toracice n timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale i coronariene.

O serie de dispozitive alternative au fost luate n considerare pentru managementul cilor aeriene n timpul RCP; Combitubul, masca laringian i tubul

43

laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate pn acum; nici unul din studiile utilizrii intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scop principal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab s-au concentrat asupra ratei de succes a inseriei i ventilaie.

Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite tehnici de management a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a cii aeriene depinde de circumstanele de instalare a stopului i de experiena salvatorului. Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i un balon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pe structurile anatomice, separnd complet calea aerian de cea digestiv. Introdus n practica anestezic la mijlocul anilor 80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cu succes chiar cu un antrenament de scurt durat. (fig. 28) Ventilaia cu balon-masc laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc de anestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene. Aspiraia pulmonar, frecvent asociat cu ventilaia cu masc de anestezie i balon,este puin probabil n cazul utilizrii mtii laringiene.

Figura 28: Masca laringian

Volumele curente eliberate de ventilaia cu presiune pozitiv intermitent

prin intermediul mtii laringiene nu genereaz presiuni mai mari de 20 cmH2O, astfel nct inflaia gastric este absent sau minim. De asemenea tehnica de inserie a mtii laringiene nu presupune gesturi energice, ceea ce face din acest dispozitiv, unul de elecie pentru protezarea ventilatorie a pacientului cu leziune de coloan vertebral cervical. Comparativ cu intubaia traheal, dezavantajele utilizrii LMA sunt creterea riscului de aspiraie bronic i imposibilitatea ventilrii eficiente a pacienilor cu complian pulmonar redus sau cu complian redus a peretelui toracic. Nu exist date care s stabileasc dac este posibil sau nu ventilaia eficient prin LMA fr ntreruperea compresiilor toracice. Posibilitatea de ventilaie adecvat n timpul compresiilor toracice reprezint unul din principalele avantaje ale utilizrii sondei traheale.

44

Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuat de ctre personalul paramedical sau cel medical cu pregtire medie. Ca i pentru IOT, pacientul trebuie s fie incontient sau sedat. Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat, suportnd cam 40 de sterilizri. Tehnica montrii mtii laringiene:

Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriunea gonflabil va fi complet desumflat i lubrefiat cu gel pe faa sa extern (cea care nu va veni n contact cu laringele).

Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical aliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de dorit, dar trebuie evitat n prezena unei leziuni certe sau bnuite a coloanei vertebrale cervicale.

Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de imposibilitate este permis i poziionarea operatorului n lateral).

Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea bucal a pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful mtii este avansat progresiv pn ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca este presat posterior i caudal pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelul peretelui posterior al hipofaringelui.

Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel inscripionat pe tub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va avea un recul de aproximativ 1-2 cm n momentul umflrii mtii, aceasta proiectnd laringele spre anterior.

Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin observarea expansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n momentul ventilaiei efectuate pe balonul ataat la tub. Percepia acustic a unei pierderi aeriene importante sugereaz malpoziia mtii. n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei toracice, o pierdere aerian minor este considerat tolerabil.

Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului i se fixeaz cu benzi de leucoplast. Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene

Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce laringospasm (acest risc este inexistent la pacientul n SCR).

Cale aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuie imediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale gonflabile, urmat de montarea corect.

mpingerea epiglotei cu ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca se retrage i apoi se monteaz corect. Combitubul Dispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a crui utilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii de construcie care face dificil realizarea sa la dimensiuni pediatrice. Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal, printre limb i palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent de poziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captul distal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr de mici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe. (fig 29)

45

Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este introdus n orb, indiferent dac ptrunde n calea aerian sau digestiv, pacientul poate fi ventilat pe unul din cele dou capete proximale ale tubului. Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil), pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului orb al tubului esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de acesta. Balonaul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui mpiedic pierderile aeriene prin cavitatea bucal. n cazul n care combitubul a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distal liber al tubului traheal. Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n mod corespunztor redus de unde i creterea rezisteei la flux constatat la utilizarea acestui dispozitiv. Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ uor de utilizat mai ales n RCP efectut de personalul medical cu pregtire medie.

Figure 29 Combitub

Tehnica montrii combitubului: Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral cervical

aliniat. Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai bine de ctre un ajutor) Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n orb prin cavitatea bucal pn ce

marcajul de culoare neagr de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare superioare. O oarecare rezisten este resimit n momentul n care tubul ptrunde printre corzile vocale.

Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer. Tubul distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer. Se ataeaz balonul i se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului

esofagian, urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie abdominal. Este necesar auscultaia toracelui (vezi IOT). Dac la auscultaia toracelui

nu este perceput murmur vezicular, se transfer balonul i se ventileaz prin tubul traheal, urmrind micrile cutiei toracice i repetndu-se auscultaia.

46

Dezavantaje: Este un dispozitiv scump i de unic utilizare; Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare; Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei; Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari; Determin distensie gastric; Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

Alte dispozitive de meninere a patenei cilor aeriene intraresuscitare, relativ noi dar cu eficien nc nedemonstrat clinic: Tubul laringian, ProSeal LMA, Airway management device, Intubating LMA. INTUBAIA TRAHEAL Intubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de asigurare a unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare. Reprezint o metod de ales atunci cnd exist personal cu abiliti i experien corespunztoare. Este considerat a fi superioar tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertii cilor aeriene superioare deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuat realizeaz urmtoarele:

cale aerian patent; cale aerian protejat; posibilitatea aspiraiei cilor aeriene; posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul compresiilor toracice; eliberarea unui membru al echipei de resuscitare; cale alternativ pentru administrarea de droguri.

Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei i nevoia de efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impune ntreruperea compresiilor toracice dar, odat asigurat calea aerian, ventilaiile se pot desfura fr oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat n managementul avansat al cilor aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntreruperea compresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este necesar doar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar, pentru a evita ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubaie este amnat pn la reluarea circulaiei spontane.

n anumite situaii laringoscopia direct i tentativa de intubaie pot fi imposibil de efectuat sau pot induce prin ele nsele deteriorri n starea pacientului. Asemenea circumstane includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori), trauma cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important a presiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile intempestive pot transforma o leziune amielic n una cu interesare mielic). Acestor situaii le sunt rezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia). Echipamentul necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31)

Laringoscop, n cele mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tip MacIntosh.

47

Figura 30: Laringoscop i lame

Figura 31: Balon Ambu i sonde traheale

Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din material plastic

siliconat hipoalergenic i au n structura lor: un balon gonflabil situat la extremitatea distal a sondei (care se gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cu supap unidirecional), un balona de control i un racord situat la extremitatea proximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului de ventilaie mecanic. Valoarea imprimat cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a sondei arat valoarea n mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrul intern cuprins ntre 7mm i 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulilor. Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul sondei msoar lungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare importan pentru a evita fie intubaia bronhiei principale drepte prin introducerea n exces, fie plasarea sondei n faringe prin introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaia de aproximativ 24cm la brbat i 22cm la femeie, msurat la nivelul comisurii bucale.

Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de aer necesar este (inscripionat pe balona). Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu. Mandren.

48

Pens Magill pentru corpi strini. Aspirator, sond dur Yankauer i sonde de aspiraie flexibile. Stetoscop.

Tehnica intubaiei oro-traheale (fig 32, 33) 1. Se poziioneaz capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu exist suspiciune de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din articulaia atlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene. 2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30sec. cu un FiO2 de minim 0.85 (85% concentraie n oxigen). 3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30sec. Depirea acestui interval de timp impune reluarea preoxigenrii.

Figura 32: Tehnica intubaiei orotraheale

49

Figura 33 Poziia sondei orotraheale

4. Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie rapid a cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi strini i aspirarea acestora dac este necesar. Cu laringoscopul n mna stng se ptrunde n cavitatea bucal la nivelul comisurii bucale drepte, astfel nct limba s fie n ntregime spre stnga i s permit identificarea urmtoarelor trei repere:

o amigdalele/lojele amigaliene: nu introducei lama laringoscopului cu toat lungimea; cutai reperul.

o lueta; mpingei lama ctre stnga ncrcnd limba din aproape n aproape.

o epiglota; avansai uor ncrcnd baza limbii, vizualiznd epiglota. 5 .Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic i se efectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul mnerului laringoscopului ca i cum ai dori s ducei mnerul laringoscopului la unirea tavanului cu peretele din fa. Aceast micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale. 6. Se vizualizeaz glota. Apertura laringian este de form triunghiular sau rombic, corzile vocale fiind albe-sidefii (fig. 34). Compresia cricoidian (manevra Selick), efectuat de ctre un ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale n cmpul vizual (fig. 35). 7. Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi sau semilichizi.

Figura 34: Apertura laringian Figura 35: Manevra Selick

50

8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele minii drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiului glotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene, astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Orice dubiu privind plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia i repetarea ntregii secvene. 9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene. Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg). 10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic. 11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patru puncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng) i n epigastru. Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte i totdeauna n aceeai secven. 12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2 n concentraie ct mai mare. 13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi de leucoplast/dispozitive speciale. 14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei. N.B. 1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30 sec. Depirea acestui interval impune reoxigenarea. 2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee duce la retragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de intubaie. Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie traheal

Nerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important complicaie a tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus prin utilizarea de rutin a tehnicilor primare i secundare de confirmare a poziiei corecte a sondei. Evaluarea primar: observarea expansiunii ambelor hemitorace, auscultaia cmpurilor pulmonare axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i n epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de condens pe tub, ridicarea peretelui toracic, murmur vezicular prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare, lipsa zgomotelor de intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile. Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2 expirat sau dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de nerecunoatere a intubrii esofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei se reia laringoscopia direct pentru a vedea dac sonda trece printre corzile vocale.

Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu poate face diferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una corect plasat n trahee. Exist prea puine informaii pentru a spune care este metoda optim de confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie intraresuscitare; toate dispozitivele trebuie considerate ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici de confirmare; nu exist date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziiei sondei dup plasarea iniial.

Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la captul traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi de volum mare fie prin

51

gonflarea unei sfere flexibile comprimate. Aerul din cile aeriene inferioare este uor aspirat printr-o sond plasat n trahee (al crei lumen este meninut datorit cartilagiilor rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer (esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general, dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n prezena circulaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera confuzii n caz de obezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever cu secreii traheale n cantitate mare; n aceste circumstane traheea se poate colaba la aspiraie.

Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia de CO2 n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6 ventilaii indic poziia sondei n trahee sau n bronhie principal; confirmarea poziiei sondei deasupra carinei impune auscultaia toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cu circulaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia esofagian; n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate fi att de sczut nct concentraia de CO2 n aerul expirat este foarte redus iar dispozitivul de detecie nu poate da informaii asupra poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aer expirat, n timpul resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei intratraheale (sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n aerul expirat, cel mai bine, poziia sondei este confirmat printr-un dispozitiv esofagian. Exist o gam larg de detectoare colorimetrice de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fi utilizate att n spital ct i n prespital. Probleme poteniale n timpul intubaiei traheei. Accidente; incidente:

particularitii anatomice: gt scurt, dentiie proeminent, mobilitate redus a coloanei cervicale;

fracturi dentare sau ale protezelor fixe; vrstur i regurgitare; trismus; traum facial; arsuri ale feei; intubaia esofagian; leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.

Presiunea cricoidian (manevra Selick) (fig. 35) Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu scopul de a preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia consecutiv a acestuia n arborele bronic. Dac este incorect executat sau este aplicat o for excesiv, ventilaia i intubaia pot deveni mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil se reduce sau nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dac pacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n sens antero-posterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i comprimnd astfel esofagul pe versantul anterior al corpului vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninut pn cnd sonda traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul este umflat. Cricotiroidotomia i puncia cricotiroidian Se pot ntlni situaii cnd att ventilaia pe masc i balon ct i intubaia traheei sunt imposibil de realizat (traum facial extins, obstrucie mecanic). Asemenea situaii impun realizarea unei ci aeriene chirurgicale, distal de locul obstruciei. Traheotomia de urgen nu este de recomandat fiind cronofag i presupunnd abiliti chirurgicale precum i instrumentar adecvat.

52

Cricotiroidotomia chirurgical asigur o cale aerian definitiv care poate fi utilizat pentru ventilaie pn la efectuarea intubrii semi-elective sau a traheostomiei.

Puncia cricotiroidian este procedura de ales ntr-o asemenea situaie, realizndu-se rapid i cu echipament minim. Este o msur temporar pn la realizarea unei ci chirurgicale. Asigur oxigenare pe o perioad scurt de timp; necesit o canul cu diametru mare, care s nu se cudeze, o surs de oxigen cu presiune mare; prezint risc crescut de barotraum i este ineficient la pacienii cu traum toracic. Exist de asemenea risc de ventilaie inadecvat sau imposibil prin cudarea canulei; nu poate fi utilizat n timpul transportului Tehnica punciei cricotiroidiene

Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu capul n extensie moderat. Se identific membrana cricotiroidian ntre cartilajul tiroid i inelul orizontal

al cartilajului cricoid. Se puncioneaz membrana cricotiroidian cu un cateter venos cu diametrul

mare (14 G sau mai mare). Puncia se face vertical cu cateterul ataat la o sering de 2 2,5 ml. Ptrunderea n trahee este indicat de senzaia de pierdere a rezistenei; aspiraia aerului confirm prezena vrfului acului n trahee. (fig. 36)

Cateterul se avanseaz caudal ntr-un unghi de 45o. Se detaeaz acul, se ataeaz seringa fr piston, iar la sering se monteaz piesa final a unei sonde de intubaie de 7 7,5 mm pe care se poate ventila cu balonul Ambu.

Figura 36: Piese necesare ventilrii dup puncie cricotiroidian

53

Intubaia oro- sau nazotraheal prin transiluminare (fig.37-44)

54

Figura 37-44: Intubarea oro- sau nazotraheal prin iluminare transcutanat

55

3.3 VENTILAIA N RESUSCITARE

Oxigenul Se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O masc de

oxigen standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul inspirat de 50% cu condiia ca fluxul s fie suficient de mare. O masc la care este ataat un rezervor poate asigura o concentraie de oxigen n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15 L/minut.

Iniial, se administreaz cea mai mare concentraie de oxigen posibil, care, ulterior este titrat sub controlul saturaiei periferice (pulsoximetrie) i a gazelor arteriale.

Ventilaia gur-la-gur Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii la

ventilaia spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur este eficient dar concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aer expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar nlocuirea acesteia cu ventilaie cu aer mbogit n oxigen.

Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o masc similar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valv unidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient departe de salvator; masca este transparent i permite vizualizarea eventualelor secreii snge sau lichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti au un conector care permite administrarea de oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea suplimentar de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prile mtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor mini permite o etaneizare maxim) (fig. 45).

Figura 45: Ventilaia gur la masc

56

Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate duce la dezvoltarea de presiuni crescute n cile aeriene, cu predispoziie la inflaie gastric i risc subsecvent de regurgitare i aspiraie pulmonar.

Riscul de inflaie gastric este crescut de: cale aerian obstruat prin poziie incorect a capului i gtului; sfincter esofagian incompetent (prezent la toi pacienii n stop cardiac); presiuni de ventilaie crescute. Un flux ventilator redus duce la prelungirea timpului inspirator i scade timpul

necesar pentru efectuarea compresiilor toracice; fiecare ventilaie trebuie s dureze 1 secund i s asigure volumul de aer necesar pentru micarea adecvat a peretelui toracic; aceast regul reprezint un compromis ntre administrara unui volum ventilator adecvat, cu risc minim de inflaie gastric i efectuarea corect a compresiilor toracice.

n timpul resuscitrii cu cale aerian neprotejat, se administreaz 2 ventilaii dup fiecare secven de 30 compresii toracice.

Baloane de ventilaie autogonflabile Balonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o

sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca laringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar, baloanele autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent poate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon. Dac se poate ataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii de oxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%.

Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen, utilizarea lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii mtii pe reliefurile faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n timp ce cu cealalt mn se comprim balonul. (fig 46)

Figura 46: Ventilaie pe masc i balon

57

Orice scpare de aer pe lng masc induce hipoventilaie i orice tentativ de ventilaie cu calea aerian obstruat poate produce inflare gastric (proces care reduce suplimentar eficiena ventilaiei i crete semnificativ riscul de regurgitare gastric i aspiraie pulmonar). Manevra de presiune cricoidian reduce riscul de regurgitare dar necesit salvator antrenat (incorect aplicat, aceast manevr poate face mult mai dificil ventilarea pacientului).

Tehnica ventilrii pe masc i balon cu dou persoane este preferabil; o persoan menine mas