SUPORT DE CURSCoordonator: Prof. Dr. Mircea Grigorescu

ANUL V MEDICINĂ

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR ŞI CARDIOVASCULAR

Obiective generale : - Însuşirea temeinică a modului de abordare a pacientului cu patologie respiratorie, cardio-vasculară- Capacitatea de a integra datele clinice şi investigaţionale în vederea elaborării diagnosticului şi programului terapeuticObiective specifice:Dobândirea de cunoştinţe de bază în domeniul medicinii interne- recunoaşterea principalelor entităţi patologice, cu prevalenţă populaţională ridicată din patologia aparatului respirator şi cardio-vascular- însuşirea practicii de diagnostic clinic în patologia menţionată- cunoaşterea indicaţiilor şi interpretarea investigaţiilor pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al tematicii propuse- capacitatea de integrare a datelor clinice şi de investigaţie diagnostice- capacitatea de a elabora un diagnostic corect şi complet- capacitatea de a formula un plan terapeutic- capacitatea de a se ridica la nivel de sinteză pentru sindroamele care necesită diagnostic şi intervenţie terapeutică promptă Condiţii preliminare :Fiziologie Fiziopatologie Morfopatologie generală Farmacologie generală Perioada de desfăşurare a modulului :9 săptămâni Stagii clinice :Zilnic între orele 8,00-11,30

Cadrele didactice de predare:Clinica Medicală I:Sorin BlagaLuminiţa Vida-SimitiLavinia ComesDan OlinicClinica Medicală V:Dan RădulescuSorin CrişanDoriana LucaciuClinica Cardiologie-Spitalul de RecuperareDumitru ZdrengheaEvaluarea cunoştinţelor şi abilităţilor practice:Acceptarea la examen:-prezenţă la minimum 70% din cursuri-prezenţă la toate stagiile clinice sau motivare şi recuperare în cazul absenţelor motivateCondiţii de promovare:- Media finală ≥ 5 (cinci) Calendarul examenelor:Ultima săptămână de modul Calendarul examenlor în caz de nepromovare:Următoarele două sesiuniModul de desfăşurare a examenului:- examen teoretic: 50 întrebări cu răspunsuri opţionale multiple şi 10 întrebări cu răspuns scurt redacţional- examen practic: caz clinic, interpretarea unui buletin de laborator şi discutarea unui scenariu clinic- analiza portofoliului de activitateModul de notare:- Examen teoretic 40%- Examen practic final 50%- Aprecierea instructorului de grupă 10%

Tematica cursului:

Bronşitele cronice. Emfizemul pulmonar. Boala pulmonară obstructivă cronică – Mircea Grigorescu. Astmul bronşic – Diana DeleanuPneumoniile- Lavinia Comes Pleureziile – Luminiţa Vida-Simiti Insuficienţa respiratorie – Dumitru Zdrenghea Edemul pulmonar non-cardiogen – Dumitru Zdrenghea Pneumopatiile interstiţiale fibrozante – Lavinia Comes Sarcoidoza – Lavinia Comes Sindromul mediastinal – Lavinia Comes Supuraţiile pulmonare – Mircea GrigorescuBronşiectazia – Mircea Grigorescu Cancerul pulmonar – Mircea GrigorescuHipertensiunea arterială pulmonară – Sorin Blaga Cordul pulmonar cronic – Sorin BlagaInsuficienţa cardiacă – Sorin BlagaAteroscleroza – Luminiţa Vida-Simiti Hipertensiunea arterială – Luminiţa Vida-SimitiCardiopatia ischemică – Dumitru Zdrenghea Artimiile – Dumitru Zdrenghea Valvulopatiile – Dumitru ZdrengheaCardiomiopatiile – Dumitru ZdrengheaCardiopatiile congenitale – Dumitru ZdrengheaEndocarditele infecţioase – Luminiţa Vida-SimitiPericarditele – Luminiţa Vida-SimitiArteriopatiile. Bolile aortei – Dan OlinicTromboza venoasă profundă a membrelor inferioare – Sorin CrişanArtrozele – Silviu Iobagiu

Bibliografie:

1. Harrisons’s Principles of Internal Medicine. Ed. McGraw 20092. L. Gherasim. Medicină internă – vol I şi II. Ed. Medicală3. Mircea P et al. Bolile aparatului respirator. Ed Med Universitară „Iuliu Haţieganu”, 20054. Olinic N et al. Cardiologia. Ed. Med. Universitară „Iuliu Haţieganu”

BOALA PULMONARBOALA PULMONARĂ Ă OBSTRUCTIVOBSTRUCTIVĂ Ă CRONICCRONICĂĂ

((BPOC))

Prof. dr. Mircea Grigorescu

Clinica Medicală III

- boală caracterizată prin limitarea fluxului aerian prin căile respiratorii, fenomen care nu este în întregime reversibil

- proces uzual progresiv

- asociat cu un răspuns inflamator pulmonar anormal,

generat de gaze sau particule nocive străine

GOLD. Am J Respir. Crit Care Med 2007, 176:532

Definiţie

Epidemiologie- Prevalenţa: 8% în populaţia generală

10% în populaţie cu vârstă > 40 de ani

- Cauză de mortalitate: 1990 – a şasea cauză

2020 – a treia cază

- Dinamică: creşterea continuă a prevalenţei şi mortalităţii

- Cauze – creşterea expunerii la factorii de risc

- CLINIC

- Sindrom bronşitic cronic, dispnee progresivă , vârsta(>40 ani)

- FIZIOPATOLOGIC

- Sindrom obstructiv de căi aeriene intrapulmonare, evolutiv, grad de reversibilitate redusă

- ANATOMIC

- Leziuni de bronşită cronică, emfizem pulmonar şi leziuni obstructive cronice ireversibile în căile aeriene mici

CRITERII DE INCLUDERE

Diagrama VennDiagrama Venn

eMedicine-Pulmonology

FACTORI DE RISC AI BPOC

FACTORI AI GAZDEI - Genetici (deficitul α1-AT)- Hiperresponsivitatea căilor aeriene- Factori moleculari- polimorfismul genetic al TNFα

- ↓ epoxid hidroxilazei microsomale- ↓ glutation S-transferazei- TGF β1 - MMP/TIMP*

FACTORI DE MEDIU - Fumatul - Pulberi ocupaţionale şi chimicale - Poluarea aeriană a mediului exterior şi interior - Infecţii - Statusul socio-economic

*MMP = metaloproteinaze matriceale; TIMP = inhibitor tisular al MMP

Particule nocive şi gaze

Factori ai gazdei

Proces inflamator pulmonar

Antioxidanţi Antiproteinaze

Stres oxidativ Proteinaze

Mecanisme reparatorii

BPOC

PATOGENEZA BOLII PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE

- Bronşiolita obstructivă → inflamaţie cronică

→ remodelararea şi îngustarea

căilor aeriene mici

- Distrucţia parenchimului pulmonar

- scăderea reculului elastic pulmonar

- creşterea colapsului căilor aeriene mici (“air trapping”)

- afectarea structurală a zonelor de unire bronşiole-alveole

- creşterea muncii muşchilor respiratori

Inflamaţia → fenomen central

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

MECANISMELE LIMITĂRII FLUXULUI AERIAN ÎN BPOC

INFLAMAŢIE

Boală a căilor aeriene mici Distrucţie parenchimatoasă

LIMITAREA FLUXULUI AERIAN

MORFOPATOLOGIE

I. Bronşita cronică- hipertrofia şi hiperplazia glandelor bronşice- hiperplazia celulelor caliciforme- creşterea secreţiei de mucus- inflamaţia cronică a căilor aeriene, hiperplazia muşchiului neted, fibroză- obstrucţia permanentă şi progresivă a căilor aeriene mici

II.EMFIZEMUL PULMONARII.EMFIZEMUL PULMONAR

-- dilatarea permanentă a căilor aeriene distal de dilatarea permanentă a căilor aeriene distal de bronşiola terminalăbronşiola terminală-- distrugerea pereţilor alveolaridistrugerea pereţilor alveolari-- scăderea suprafeţei alveolare şi pierderea capilarelor scăderea suprafeţei alveolare şi pierderea capilarelor pulmonarepulmonare

Tipuri: Tipuri: -- centrolobularcentrolobular-- panlobularpanlobular-- paraseptalparaseptal

Consecinţe:Consecinţe:-- scăderea capacităţii de transfer al gazelorscăderea capacităţii de transfer al gazelor-- reducerea reculului elastic reducerea reculului elastic →→ colapsul căilor aeriene in colapsul căilor aeriene in expirexpir-- creşterea muncii muşchilor respiratoricreşterea muncii muşchilor respiratori

BRONŞITA CRONICĂ

TABLOU CLINICSIMPTOME

- Tuse - Expectoratie < 100 ml / 24 h- Episoade de exacerbare- Dispnee

SEMNE- Raluri bronsice- ± wheezing- ± febră

EXPLORARI DIAGNOSTICE- Examen de spută- Examen radiologic toracic- Explorări funcţionale respiratorii

- Sindrom obstructiv- Tulburarea raportului V/P - hipoxie- Hipoventilaţie alveolară-hipercapnee- ECG

- Examinări hematologice- Sindrom biologic inflamator - Estimarea severităţii inflamaţiei bronşice

1. Bronşita cronică simplă2. Bronşita cronică purulentă

- recurentă - persistentă

3. Bronşita cronică obstructivă4. Bronşita cronică astmatiformă

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

I. Boli asociate cu tuse ± expectoraţie- bronşiectazie , sindromul “cililor imobili”- fibroză chistică - boli pulmonare (TBC, cancer bronşic) sau cardiace (IVS)- boala de reflux gastro-esofagiană

II. Boli dispneizante- astm bronşic - insuficienţă cardiacă stângă - bronşită de stază

BRONSITA CRONICA – FORME CLINICE

EMFIZEMUL PULMONAR

FIZIOPATOLOGIE (I)

A. MODIFICARI RESPIRATORII

1. Modificarea fluxului aerian- factori intrinseci: modificări la nivelul bronhiolelor

- parietale : structurale, edem- luminale : mucus

- factori extrinseci: scăderea reculului elasticEchivalent clinicEchivalent funcţional : scăderea VEMS şi VEMS/ CV

2. Sindromul de hiperinflaţie- pierderea reculului elastic- procese obstructive cu “air trapping”- creşterea CRF ( VR + VER) Echivalent clinic Echivalent funcţional : creşterea VR, creşterea VR în defavoarea VER

şi creşterea CRF.

3. Tulburarea amestecului gazos- ventilaţie asincronă - tulburarea amestecului

4. Modificarea gazelor sanguine- tulburarea raportului V/P - hipoventilaţia alveolară- scurt circuite vasculare- tulburarea capacităţii de difuziune

B. MODIFICAREA CIRCULATIEI PULMONARE - hipoventilaţie alveolară → hipoxemie- reducerea patului vascular - creşterea vitezei de circulaţie

→ ↓ Tc → hipoxemie- modificări morfologice vasculare- HTP fixă, ireversibilă

EMFIZEMUL PULMONARFIZIOPATOLOGIE (II)

Simptome:- dispnee - effort VEMS ↓ 50%

- repaus VEMS < 25 %

Semne : - facies - cianoză - tegumente - torace

- semne pulmonare - semne cardiace : centrale şi periferice ± I.R;

HTP; CPC

TABLOU CLINIC

- Examen radiologic toracic, TC- ECG - Explorări funcţionale

- Sindrom bronhoobstructiv - Reversibil / ireversibil

- Sindrom de hiperinflaţie pulmonară(↑VR, VR/CPT>25%) ↑ CRF

- Scăderea difuziunii pulmonare

- Insuficienţă respiratorie

- Hematologic

EXPLORARI DIAGNOSTICE

CLASE DE SEVERITATE ALE BPOC

Stadiul Caracteristici

I. BPOC uşoară VEMS / FVC < 70%VEMS ≥ 80% valoarea prezisă

II. BPOC moderată VEMS / FVC < 70%50% ≤ VEMS < 80% valoarea prezisă

III. BPOC severă VEMS/FVC < 70%30% ≤ VEMS < 50% valoarea prezisă

IV. BPOC foarte severă VEMS / FVC < 70%VEMS < 30% din valoarea prezisă sauVEMS < 50% din valoarea prezisă plus semne de insuficienţă respiratorie cronică

IR: Pa02 < 60 mmHg ± PaC02 > 50 mmHg(GOLD 2007)

INDICATORI SUGESTIVI PENTRU BPOC

Se consideră BPOC, dacă unul dintre indicatorii de mai jos sunt

prezenţi şi se indică efectuarea spirometriei.

Tuse cronică- Prezentă intermitent sau în fiecare zi- Adesea prezentă de-a-lungul întregii zile- Rareori numai nocturnă

Expectoraţie cronică- Orice tip de expectoraţie cronică este sugestivă

Dispnee- Progresivă

- Persistentă (zi de zi)- Accentuată la efort- Accentuată în timpul infecţiilor respiratorii

Istoric de expunere la factori de risc- Fumatul- Pulberi ocupaţionale şi chimicale- Fum de cărbune sau alţi combustibili fosili.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOC

Diagnostic Trăsături sugestive

BPOC - Debut la vârstă medie- Simptomatologie lent progresivă- Istoric fumat- Dispnee la efort- Limitarea fluxului aerian ireversibilă

Astmul - Debut la vârstă tânără (frecvent în copilărie)- Simptomatologia variază de la zi la zi- Simptome nocturne / dimineaţa devreme- Istoric familial de astm- Limitarea fluxului aerian reversibilă

Insuficienţa cardiacă - Crepitante fine bazal- Rx toracic: cardiomegalie, edem pulmonar - Explorare funcţională: disfuncţie restrictivă

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BPOCBronşiectazia - Expectoraţie purulentă abudentă

- Asociere frecventă cu infecţie bacteriană

- Raluri buloase

- Rx. toracic /CT: dilataţii bronşice, îngroşarea pereţilor bronşici

Tuberculoza - Debut la orice vârstă

- Rx. toracic : infiltrat pulmonar

- Confirmare microbiologică

- Arie epidemică

Bronşiolită obliterantă - Debut la vârstă tânără, nefumători

- Posibil istoric PR, expunere la fum

- CT în expiraţie : arii hipodense

Panbronşiolită difuză - Bărbaţi, nefumători

- Aproape toţi: sinuzită cronică

- Rx. toracic şi CT: opacităţi difuze mici centri-lobulare şi hiperinflaţie.

SCOPUL TRATAMENTULUI ÎN BPOC

- Controlul simptomelor - Scăderea numărului de exacerbări - Ameliorarea funcţională- Ameliorarea calităţii vieţii

Principiu: Terapia în trepte

Mijloace terapeutice - farmacologice - nefarmacologice

MIJLOACE TERAPEUTICE ÎN BPOC

TERAPIE FARMACOLOGICĂ- Bronhodilatatoare

- cu acţiune de scurtă durată - cu acţiune de lungă durată

- Corticosteroizi - Bronhodilatatoare plus corticosteroizi- Agenţi mucoactivi- Antibiotice

ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE - Oxigen – toţi pacienţii cu hipoxemie cronică (PaO2<55 mmHg; SaO2<90%)- Clearance-ul secreţiilor bronşice - Reabilitarea funcţiei respiratorii- Mijloace chirurgicale (bulectomie, chirurgie de reducere, transplant)- Nutriţie - Corectarea deficitului αAT

PREVENIREA EXACERBĂRILOR - vaccinare antipneumococică- vaccinare antigripală

TERAPIA BPOC ÎN FUNCŢIE DE STADIU- I -

Stadiul Caracteristici Tratament recomandat

Toţi pacienţii - Evitarea factorilor de risc - Vaccinarea antigripală

I. BPOC uşoară

VEMS/FVC < 70%

VEMS ≥ 80% val. prezisăCu sau fără simptome

- Bronhodilatator cu acţiune de scurtă durată la nevoie

II. BPOC moderată

VEMS/FVC < 70%

50% ≤ VEMS < 80%Dispnee de efort ± tuse şi expectoraţii

- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată la nevoie- Tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu acţiune de lungă durată

- Reabilitare

TRATAMENTUL BPOC ÎN FUNCŢIE DE SEVERITATE - II -

Stadiu Caracteristici Tratament recomandat

III. BPOC severă VEMS/FVC <70%

- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată la nevoie

- Tratament regulat cu unul sau mai

multe bronhodilatatoare cu acţiune de

lungă durată

- Reabilitare

- Glucocorticoizi inhalator dacă

simptomatologia impune, dar există

răspuns funcţional respirator sau

exacerbări repetate

IV. BPOC foarte severă

VEMS/FVC < 70%VEMS < 30% valoarea prezisă sau < 50% dar cu insuficienţă respiratorie

- Bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată la nevoie

- Tratament regulat cu unul sau mai

multe bronhodilatatoare cu acţiune de

lungă durată

- Glucocorticoizi inhalator dacă simptomatologia este semnificativă, dar există răspuns funcţional respirator sau exacerbări repetate.

- Tratamentul complicaţiilor

- Oxigen pe termen lung în IR cronică

- Posibil tratament chirugical

GOLD 2007

EXACERBĂRI ACUTE ALE BPOC

Definiţie

- Creşterea frecvenţei şi severităţii tusei

- Creşterea volumului expectoraţiei şi / sau modificarea caracterului său

- Agravarea dispneei

Factori precipitanţi

- infecţii respiratorii

- poluare atmosferică

- factori neidentificaţi

TRATAMENTUL ANTIBIOTIC IN EXACERBARILE ACUTE ALE BPOC

Indicatii- Prezenta a cel putin doua dintre simtomele cardinale:

- agravarea dispneei

- cresterea volumului sputei sau

- purulenta sputei

- Exacerbarea severa care necesita ventilatie mecanica

Selectarea antibioticului

Prima linie: doxiciclina, trimetoprin+sulfametoxazol, ampicilina

Linia a doua: augmentin, azitromicina, cefuroxim, fluorochinolone

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC

Prof. dr. Prof. dr. DIANA DELEANUDIANA DELEANUCCatedra Imunopatologieatedra Imunopatologie

DEFINITIEDEFINITIEnO boală inflamatorie cronică a căilor aeriene

nIn care multe celule (limfocite, mastocite, eozinofile) şi elemente celulare

joacă un rol

nSi care produc o inflamaţia cronică ce duce la creşterea hiperreactivităţii

căilor aerine cu episoade recurente de wheezing, tuse, şi lipsă de aer.

nLimitarea fluxului aerian prin căile respiratorii este extinsă, variabilă şi

frecvent reversibilă.

Gina, 2007

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIERăspRăspâândirendire GlobalăGlobală

IncidenţăIncidenţă//prevalenţăprevalenţă -- variabilăvariabilă

RomâniaRomânia: : prevalenţăprevalenţă 5% (5% (redusaredusa))

PATOGENEZAPATOGENEZA

HiperreactivitateaHiperreactivitatea bronşicăbronşică (HRB)(HRB)

HipersensibilitateaHipersensibilitatea (HS) de tip I ((HS) de tip I (alergicaalergica, , anafilacticaanafilactica, , imediataimediata, , reaginicăreaginică) )

HIPERREACTIVITATEA HIPERREACTIVITATEA BRONSICABRONSICAnn Sistemul nervos Sistemul nervos

VAG VAG →→ ↑↑c GMP c GMP →→ BRONHOCONSTRICŢIEBRONHOCONSTRICŢIE

SIMPATIC(ß2) SIMPATIC(ß2) →→ ↑↑c AMP c AMP →→ BRONHODILATAŢIEBRONHODILATAŢIE

nn Mediatorii proinflamatori Mediatorii proinflamatori →→ BRONHOCONSTRICŢIEBRONHOCONSTRICŢIE

din Mastocit, Eozinofil, Limfocit etcdin Mastocit, Eozinofil, Limfocit etc

-- Histamina, LT, PG, PAF, CITOKINE etc Histamina, LT, PG, PAF, CITOKINE etc

MECANISMUL ALERGICMECANISMUL ALERGICIL-4 GATA-3

IL-12 T-BET

Th2

Th1

IL-4IL-5CRTH2

IFN-γTIM-3

IgEEozinofilHS tip Imediat

IgG1APCRaspuns Inflamator

TGF-β FOXP3Treg

CD25CTLA-4IL-10TGF-β

IgG4, IgAFibroblasts, cel epitelialeRaspuns reglator si reparator

Schmidt-Weber, Blaser; Curr Opinion Immunol 2004; 16:709–716

Tnaive

Hipersensibilitatea de tip Hipersensibilitatea de tip imediatimediat

Sensibilizare ProvocareAlergen Alergen

MEDIATORI

SIMPTOME

APC

TH2 B

IgE

IL-4; IL-13

• Preformaţi:– histamina– exoglicozidaze– triptaza– chimaza– peroxidaza– arylsulfataza B– citokine

• IL-1, IL-3, IL-5• GM-CSF• TNFα

• Nou formaţi

– leucotriene: LT-C4, D4, E4

– prostaglandine: PG-D2

– eicosanoizi: HETE

– factorul activator plachetar PAF

• Vasodilataţie + ↑ permeabilităţii• Contracţia musculaturii netede• Hipersecreţie

MEDIATORI IMPLICATI IN HS IMEDIATA

FAZELE INFLAMATIEIFAZELE INFLAMATIEI

•• Faza precoce (imediată): 15 Faza precoce (imediată): 15 -- 30 minute30 minute

nn Mediatorii preformaţiMediatorii preformaţi

•• Faza tardivă (întîrziată): 4 Faza tardivă (întîrziată): 4 -- 24 24 -- 48 ore48 ore

nn Mediatorii de novoMediatorii de novo

nn Celulele proinflamatoare Celulele proinflamatoare

secundare: eozinofile, etcsecundare: eozinofile, etc

ROLUL INFLAMATATIEI IN ROLUL INFLAMATATIEI IN ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC

INFLAMAŢIAINFLAMAŢIAINFLAMAŢIAINFLAMAŢIA

HipereactivitateaHipereactivitateabronşicăbronşicăHipereactivitateaHipereactivitateabronşicăbronşică ObstrucţiaObstrucţia bronşicăbronşicăObstrucţiaObstrucţia bronşicăbronşică

FactoriFactori de de riscrisc((pentrupentru exacerbăriexacerbări))FactoriFactori de de riscrisc((pentrupentru exacerbăriexacerbări))

SimptomeSimptomeSimptomeSimptome

FactoriFactori de de riscrisc((pentrupentru dezvoltareadezvoltareaastmuluiastmului))

Gina, 2007

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

•• Obstrucţia bronşicăObstrucţia bronşică•• Hiperinflaţia pulmonarăHiperinflaţia pulmonară•• Insuficienţa respiratorieInsuficienţa respiratorie

44de Distribuţie: Pa O2 de Distribuţie: Pa O2 ↓↓Pa CO2 Pa CO2 ↓↓

sau normalăsau normală44 de Hipoventilaţie: Pa O2 de Hipoventilaţie: Pa O2 ↓↓

Pa CO2 Pa CO2 ↑↑

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

nn BronhospasmBronhospasm

nn Edem al mucoasei bronşice Edem al mucoasei bronşice (elemente de inflamatie, de (elemente de inflamatie, de ingrosare a membranei bazale, ingrosare a membranei bazale, hipertrofie musculara)hipertrofie musculara)

nn Hipersecreţie de mucus (dopuri de Hipersecreţie de mucus (dopuri de mucus, detritusuri celulare in mucus, detritusuri celulare in bronsiole, alveole)bronsiole, alveole)

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

nn IN CRIZĂ: IN CRIZĂ: SIMPTOMESIMPTOME

DISPNEDISPNEPAROXISTICĂ PAROXISTICĂ EXPIRATORIEEXPIRATORIE

WheezingWheezingTuseTuseExpectoraţieExpectoraţie

EX. OBIECTIVEX. OBIECTIVBradipnee Bradipnee

OrtopneeOrtopnee

Torace hiperinflatTorace hiperinflat

Murmur vezicular Murmur vezicular înăspritînăsprit

Expir prelungitExpir prelungit

Raluri sibilante şi Raluri sibilante şi ronflanteronflante

TABLOU CLINICTABLOU CLINICnn IN AFARA IN AFARA

CRIZELOR: CRIZELOR:

SIMPTOMESIMPTOME

AsimptomaticAsimptomaticsausau

Dispnee Dispnee Tuse Tuse

EX. OBIECTIVEX. OBIECTIVNormal sauNormal sauTorace hiperinflatTorace hiperinflatMurmur vezicular Murmur vezicular

înăspritînăspritExpir prelungitExpir prelungitRaluri sibilante şi Raluri sibilante şi

ronflanteronflante

Nivele de control ale astmului Nivele de control ale astmului (clasificare) (GINA, 2007)(clasificare) (GINA, 2007)

Caracteristici Controlat(Toate )

Partial controlatPartial controlat(Oricare prezenta in orice sapt.)(Oricare prezenta in orice sapt.) Necontrolat Necontrolat

Simptome diurne Fara (sau 2 sau mai putin/spt) Mai mult de 2/spt

3 sau mai multe trasaturi a astmului partial controlat prezent in orice spt

Limitarea activitatilor Fara Oricare

Simptome nocturne/treziri Fara Oricare

Necesarul medicatiei de salvare/ “eliberare”

Fara (sau 2 sau mai putin/spt) Mai multe de 2/ spt

Functia pulmonare (PEF sau VEMS) Normale

< 80% prezis sau din cele mai bune valori personal in

orice zi

Exacerbari Fara Una sau mai multe/an una in orice spt

a

ClasificareaClasificarea vecheveche a a astmuluiastmului in in functiefunctiede de severitateseveritate ((utilautila la la diagnosticuldiagnosticul initial al initial al astmuluiastmului bronsicbronsic))

Caracteristici inainte de tratament

Simptome Simptome nocturnenocturne

VEMS sau PEFVEMS sau PEFSTEP 4STEP 4

PersistentPersistentseversever

STEP 3STEP 3persistent persistent moderatmoderat

STEP 2STEP 2PersistentPersistent

usorusor

STEP 1STEP 1intermitentintermitent

zilnicezilnicecrizele afecteaza crizele afecteaza activitateaactivitatea

> 1 data / sapt. dar > 1 data / sapt. dar < 1 / zi< 1 / zi

< 1 data / sapt. < 1 data / sapt. asimptomatic si cu asimptomatic si cu VEMS ( PEF ) VEMS ( PEF ) normal intre crizenormal intre crize

frecventefrecvente

> 1 data / sapt.> 1 data / sapt.

> 2 ori / luna> 2 ori / luna

≤ 2 ori / luna2 ori / luna≤ 2 ori / luna2 ori / luna

≤≤ 60% prezis60% prezisvariabilitate > 30%variabilitate > 30%

60 60 -- 80% prezis80% prezisvariabilitate > 30%variabilitate > 30%

≥≥ 80% prezis80% prezisvariabilitate 20variabilitate 20--30%30%

≥≥ 80% prezis80% prezisvariabilitate < 20%variabilitate < 20%

PrezentaPrezenta uneiunei caracteristicicaracteristici de de severitateseveritate esteeste suficientasuficienta pentrupentru a a plasaplasa bolnavulbolnavul in in treaptatreapta respectivarespectivaPrezentaPrezenta uneiunei caracteristicicaracteristici de de severitateseveritate esteeste suficientasuficienta pentrupentru a a plasaplasa bolnavulbolnavul in in treaptatreapta respectivarespectiva

continuucontinuulimitare fizica a limitare fizica a activitatiiactivitatii

SimptomeSimptomediurnediurne

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE EXPLORĂRI DIAGNOSTICE (I)(I)

1.1. VENTILATIA PULMONARAVENTILATIA PULMONARA•• OBSTRUCTIE: OBSTRUCTIE: ↓↓ VEMS, VEMS, ↓↓ PEF, PEF, ↓↓ VEMS/CV, VEMS/CV, ↓↓

VEMS 25VEMS 25--75%, 75%, ↑↑ RawRaw-- test de bronhodilatatie (test de bronhodilatatie (ββ22--agonist agonist

inhalator cu durata scurta) inhalator cu durata scurta) -- ↑↑ cucu12% sau 200 ml = HRB12% sau 200 ml = HRB

•• Normale Normale –– test de bronhoconstrictie cu histamina, test de bronhoconstrictie cu histamina, metacolina, efort, specific (alergen) metacolina, efort, specific (alergen) -- ↓↓ cu 12% sau 200 cu 12% sau 200 ml = HRB ml = HRB

•• HIPERINFLATIE HIPERINFLATIE -- ↑↑ VR ,VR ,↑↑ CRF, CRF, •• IN “STAREA DE RAU ASTMATIC” IN “STAREA DE RAU ASTMATIC” ↓↓ CVCV

2. RADIOLOGICĂ: 2. RADIOLOGICĂ: Normal; Normal; sausau HipertransparenţăHipertransparenţă: : hiperinflaţiehiperinflaţie, , sausauAtelectazieAtelectazie pasagerapasagera prinprin dopdop de mucusde mucus

3. GAZE SANGUINE: 3. GAZE SANGUINE: ↓↓Pa O2 + Pa O2 + ↑↑ sausau ↓↓ PaCO2PaCO2

4. EX. SPUTĂ: 4. EX. SPUTĂ: EozinofileEozinofile, , cristalecristale CharcotCharcot--Leyden, Leyden, spiralespirale CurshmanCurshman, , corpicorpiCreolaCreola

5. EOZINOFILIE SANG.: 5. EOZINOFILIE SANG.: ↑↑ -- terenteren atopic; ECPatopic; ECP

6. 6. IgEIgE totaletotale (ser) (ser) sausau specificespecifice: : ↑↑ -- terenteren atopic (atopic (pozitivepozitive))

7. ECG: 7. ECG: Normal, Normal, încărcareîncărcare dreaptădreaptă pasagerăpasageră, CPC, CPC

EXPLORĂRI DIAGNOSTICE (II)

FORME CLINICEFORME CLINICE•• Astm alergic (extrinsec)Astm alergic (extrinsec) (exista elemente de HS imediata: IgE (exista elemente de HS imediata: IgE

specifice, reactii la expunerea la alergen, la tineri, in familii cu atopici)specifice, reactii la expunerea la alergen, la tineri, in familii cu atopici)•• Astm de efort Astm de efort -- crize de astm la efort fiziccrize de astm la efort fizic•• Astm cu intoleranta la antiAstm cu intoleranta la anti--inflamtorii nesteroidiene inflamtorii nesteroidiene (AINS) (AINS) ––

asociat si cu polipoza nazala, cu crize severe la AINSasociat si cu polipoza nazala, cu crize severe la AINS•• Astm profesional Astm profesional (brutari, la izotiocianatie etc)(brutari, la izotiocianatie etc)•• Astm nocturnAstm nocturn

•• Astmul “brittle”Astmul “brittle” (astm sever, instabil, care are un PEF foarte variabil, (astm sever, instabil, care are un PEF foarte variabil, in ciuda dozelor mari de corticoizi inhalatori)in ciuda dozelor mari de corticoizi inhalatori)

√√ tipul 1 (PEF variabil, haotic > 40%, >50% din tipul 1 (PEF variabil, haotic > 40%, >50% din timp)timp)-- 70%70%

√√ tipul 2 (crize severe ce apar extrem de rapid, tipul 2 (crize severe ce apar extrem de rapid, sub 3 ore, fara factori trigger evidenti)sub 3 ore, fara factori trigger evidenti)

TRATAMENTTRATAMENT

nn IgienoIgieno--dietetic : dietetic : EEvicţie, reduce expunerea vicţie, reduce expunerea -- reguli igienă, reducreguli igienă, reducereaerea factorifactorilorlor inductori: inductori: fumat, RGE, infecţii (vaccinare)fumat, RGE, infecţii (vaccinare)

* * Profilaxie: Imunoterapia specificăProfilaxie: Imunoterapia specificănn Medicamentos Medicamentos

-- îîn crizăn criză-- îîn afara crizelorn afara crizelor

nn Recuperare: BalneoclimatericRecuperare: Balneoclimateric

TRATAMENT MEDICAMENTOSTRATAMENT MEDICAMENTOS

DE FONDCONTROLLER

ANTIIFLAMATOARE

DE SALVARERESCUE

BRONHODILATATOARE

MEDICAMENTE

INHALATOR (TOPIC): MDI ± spacer

DPI: diskhaler, rotadisc, turbuhaler,spinhaler, diskus

NEBULIZARE

MEDICAMENTE ANTIMEDICAMENTE ANTI--INFLAMATOARE INFLAMATOARE UTILIZATE IN ASTMUL BRONSICUTILIZATE IN ASTMUL BRONSIC

n Glucocorticoizii inhalatori (ICS) (cele mai eficiente si utile in tratamentul de

durata al astmului bronsic): beclometazon, fluticasone, budesonide,

mometasone, flunisolide, triamcinolon. Exista preparate orale si parenterale:

prednison, betametazonă, HHC (NU SE Recomanda utilizarea formelor

parenterale in terapia de fond, ci doar pentru exacerbari si niciodata cele cu

remanenta indelungata! Prin aceasta se reduc efectele secundare ale

corticoizilor)

Modificatori de leucotriene

- anti-LO: zileuton

- anti-receptor LT-D4: montelukast, zafirlukast,, pranlukast

n Anticorpi monoclonali ANTI-IgE, umanizati recombinanti (omalizumab)

n CROMONE: cromolyn, nedocromyl (extrem de reduse ca eficenta, nu se mai

recomnda utilizarea lor)

MEDICAMENTE BRONHODILATATOAREMEDICAMENTE BRONHODILATATOARE

nn ββ2 Agonişti (simpaticomimetice) cu durată 2 Agonişti (simpaticomimetice) cu durată scurtă (SABA)scurtă (SABA): salbutamol, terbutalina, fenoterol: salbutamol, terbutalina, fenoterol

nn ββ2 Agonişti cu durată lungă (LABA): 2 Agonişti cu durată lungă (LABA): salmeterol, formoterol (nu se administreaza salmeterol, formoterol (nu se administreaza niciodata singure ci doar asociat cu glucorticoizii niciodata singure ci doar asociat cu glucorticoizii inhaltori!)inhaltori!)

nn Teofilină retardTeofilină retard

nn ParasimpaticoliticeParasimpaticolitice (anticolinergice) (anticolinergice) : : ipratropium bromide, ipratropium bromide, oxitropium bromide, oxitropium bromide, tiotropium (inca nu este indicat pentru astmul tiotropium (inca nu este indicat pentru astmul bronsic ci doar pentru BPCO)bronsic ci doar pentru BPCO)

GINA 2006: Tratament Reducere Creştere

Folosirea uzuală a β2-agoniştilor cu durată scurtă şi lungă de acţiune nu este indicată decât dacă se însoţeşte de glucocorticosterid inhalator

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Doză scăzută de ICS plus teofilină cu eliberare

susţinută

Teofilină cu eliberare susţinută

Doză scăzută de ICS plus modificator de

leucotriene

Tratament Anti-IgEModificator de leucotriene

Doză medie sau mare deICS

Modificator de leucotriene

Oral glucocortico-steroid

cea mai mică doză

Doză medie sau mare de ICSplus LABA

Doză scăzută de ICSplus LABA

Doză scăzutăICS

Adaugati unul sau amandoua

Adaugati unul sau mai multeAlegeti unulAlegeti unul

Tratament de întreţinere

opţiuni

La nevoie β-agonist cu durata scurta de actiuneLa nevoie β2-agonist cu durata scurta de actiune

Educaţie sanitară despre astmul bronşic Controlul factorilor de mediu

PNEUMONIILEPNEUMONIILEConf. Dr. Lavinia ComesConf. Dr. Lavinia Comes

Clinica Medicală IClinica Medicală I

PneumoniilePneumoniile

Considerații generaleConsiderații generalenn Pneumoniile sunt inflamaţii acute ale Pneumoniile sunt inflamaţii acute ale

parenchimului pulmonar alveolar şi/sau parenchimului pulmonar alveolar şi/sau interstiţialinterstiţial

nn După agentul cauzal După agentul cauzal suntsunt::nn pneumonii infecţioase pneumonii infecţioase (majoritare cauzate (majoritare cauzate

de agenţi infecţioşi)de agenţi infecţioşi)nn pneumonii neinfecţioase pneumonii neinfecţioase cauzate de agenţi cauzate de agenţi

fizici, chimici, toxicifizici, chimici, toxici

Pneumoniile infecțioasePneumoniile infecțioaseClasificareClasificare1.1. După criterii eDupă criterii epidemiologicpidemiologice si de probabilitate e si de probabilitate

microbiologicamicrobiologica::nn pneumoniapneumonia comunitarcomunitară ă (castigată in comunitate)(castigată in comunitate)nn pneumoniapneumonia nosocomialnosocomialăă (dobandită in spital)(dobandită in spital)

2.2. După criterii clinice si Rx:După criterii clinice si Rx:nn pneumonia tipică:pneumonia tipică:

nn ddebuebutt brusbrusccnn ssemne generale de infecţie exprimateemne generale de infecţie exprimatenn mmanifestări respiratorii anifestări respiratorii nn Rx de pneumonie franca lobaraRx de pneumonie franca lobara

nn pneumonia atipică:pneumonia atipică:nn debut insidiosdebut insidiosnn semnele generale infecţioase moderate semnele generale infecţioase moderate nn manifestările respiratorii dominante de tuse seaca, manifestările respiratorii dominante de tuse seaca,

persistentapersistentann Rx variata (discordanta clinico/Rx)Rx variata (discordanta clinico/Rx)

Pneumoniile infecțioasePneumoniile infecțioaseClasificareClasificare

3.3. Dupa terenul pe care survinDupa terenul pe care survin::–– pneumonii primare pneumonii primare –– pneumonii secundarepneumonii secundare

4.4. Dupa criterii anatomoDupa criterii anatomo--radiologice:radiologice:–– pneumonii lobare pneumonii lobare (sau segmentare)(sau segmentare)–– pneumonii lobulare pneumonii lobulare (mai multi lobuli si bronsiole aferente) (mai multi lobuli si bronsiole aferente)

bronhopneumoniabronhopneumonia–– pneumonii interstiţiale pneumonii interstiţiale (nu exclude o minima participare alveolara).(nu exclude o minima participare alveolara).

Pneumoniile infecțioasePneumoniile infecțioaseEtiologie Etiologie Factori determinantiFactori determinanti•• Bacterii:Bacterii:

–– ccocii ocii Gram pozitiviGram pozitivi (Pneumococ, Staf aureu)(Pneumococ, Staf aureu)–– bbacilii acilii GGramram negativi (Klebsiella pneumoniae, Haemophylus negativi (Klebsiella pneumoniae, Haemophylus

influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila)influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila)–– aanaerobii naerobii ((Bacteroides, FusobacteriumBacteroides, Fusobacterium))–– bbacteriile acteriile ““atipiceatipice” (” (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia

pneumoniae şi psittaci şi Coxiella burnettipneumoniae şi psittaci şi Coxiella burnetti))•• Virusuri:Virusuri:

–– virusurile gripale şi paragripale virusurile gripale şi paragripale –– adenovirusuriadenovirusuri, , enterovirusurienterovirusuri,, herpesvirusuri (simplex şi herpesvirusuri (simplex şi

citomegalovirus)citomegalovirus), hanta virusuri, hanta virusuri–– virusul respirator sinciţialvirusul respirator sinciţial (VRS)(VRS)

•• FungiFungi: : Pneumocystis carinii, Aspergillus, Candida sppPneumocystis carinii, Aspergillus, Candida spp•• ParazitiParaziti:: protozoare si metazoare protozoare si metazoare

Pneumonii infecțioasePneumonii infecțioaseEtiologieEtiologieFactori Factori favorizantifavorizanti

nn anotimpul rece şi de trecere anotimpul rece şi de trecere nn frigul şi umezealafrigul şi umezealann extremele de vârstă (copilul mic şi vârstnicul) extremele de vârstă (copilul mic şi vârstnicul) nn bbolile cronice pulmonare (bronşita cronică, BPCO, olile cronice pulmonare (bronşita cronică, BPCO,

bronşiectazia, fibrozele pulmonare)bronşiectazia, fibrozele pulmonare)nn bolilebolile cronicecronice extrapulmonare (insuficienţa cardiacă, extrapulmonare (insuficienţa cardiacă,

insuficienţa renală, diabetul zaharat, ciroza hepatică, insuficienţa renală, diabetul zaharat, ciroza hepatică, etilismul cronic etc.); etilismul cronic etc.); ststăriări de de imunodeprimareimunodeprimare

nn alterareareaalterarearea reflexului de deglutiţie (reflexului de deglutiţie (pneumoniepneumonie de de aspiratieaspiratie la vârstnici în accidentele vasculare cerebrale, în la vârstnici în accidentele vasculare cerebrale, în intoxicaţii, anestezie)intoxicaţii, anestezie)

nn alterareaalterarea reflexului de tuse (medicaţie sedativă)reflexului de tuse (medicaţie sedativă)nn reducereareducerea capacitcapacitățății de ii de apapărare locală prin deficitul ărare locală prin deficitul

congenital sau câştigat de IgA “secretorie” şi serică congenital sau câştigat de IgA “secretorie” şi serică nn fumatul și poluarea atmosfericăfumatul și poluarea atmosferică

EtiologiEtiologia pneumoniilor a pneumoniilor comunitarecomunitare

nn BacteriiBacterii: “atipice” și pneumococ (rar : “atipice” și pneumococ (rar bacili gramnegativi) bacili gramnegativi)

nn VirusuriVirusuri: gripale/paragripale și VRS: gripale/paragripale și VRS

EtiologiEtiologia pneumoniilor nosocomialea pneumoniilor nosocomiale

nn Bacterii (gramnegativi): P. aeruginosaBacterii (gramnegativi): P. aeruginosa, , Stafilococul aureuStafilococul aureu şi şi enterobacteriaceeenterobacteriacee (K. (K. pneumoniae, Serratia)pneumoniae, Serratia)

nn AnaerobiAnaerobi

EtiologiEtiologia pneumoniilor la a pneumoniilor la imunodeprimațiimunodeprimaținn Bacterii: (Bacterii: (micobacterii, L. pneumophyla), micobacterii, L. pneumophyla),

virusurivirusuri (citomegalovirus, VRS) și (citomegalovirus, VRS) și fungifungi la la bolnavii cu transplant de măduvă sau de bolnavii cu transplant de măduvă sau de organ organ

nn Pneumocistis cariniiPneumocistis carinii: la bolnavii cu : la bolnavii cu SIDASIDAnn Pneumococ, stafilococul aureu şi de bacilii Pneumococ, stafilococul aureu şi de bacilii

gramnegativi gramnegativi la la neutropenicineutropenici

Pneumoniile infecțioasePneumoniile infecțioaseEtape pEtape patogeneatogeneticetice1.1. PătrundereaPătrunderea agenților microbieni în agenților microbieni în

plămân prin depășirea mecanismelor plămân prin depășirea mecanismelor (anatomice și imunologice) de apărare (anatomice și imunologice) de apărare bronhopulmonarăbronhopulmonară

2.2. Înmulțirea intraalveolară Înmulțirea intraalveolară a germenilor a germenilor patogeni și formarea exudatului alveolarpatogeni și formarea exudatului alveolar

3.3. ExtindereaExtinderea prin porii interalveolari a prin porii interalveolari a procesului infecțios la alveolele adiacenteprocesului infecțios la alveolele adiacente

Forme anatomopatologice de Forme anatomopatologice de pneumonie infecțioasepneumonie infecțioase

1.1. Pneumonie lobară (sau segmentară)Pneumonie lobară (sau segmentară)

2.2. BronhopneumonieBronhopneumonie

3.3. Pneumonie interstiţialăPneumonie interstiţială

Pneumoniile infecțioasePneumoniile infecțioaseAspecte aAspecte anatomonatomo--patologipatologicceenn Pneumonia lobarăPneumonia lobară evoluează tipic în 4 stadii: evoluează tipic în 4 stadii:

nn congestiecongestienn hepatizaţie roşiehepatizaţie roşie (după 24(după 24--48 de ore)48 de ore)nn hepatizaţie cenuşiehepatizaţie cenuşienn rezoluţierezoluţie

nn Bronhopneumonia:Bronhopneumonia:nn focarele de alveolităfocarele de alveolită diseminatediseminate grupate în jurul grupate în jurul

bronșiolelorbronșiolelor, de vârstă diferită, de vârstă diferitănn asociază leziuni bronșice și alveolareasociază leziuni bronșice și alveolare

nn Pneumonia interstiţialăPneumonia interstiţială: : nn inflamație interstițială +/inflamație interstițială +/-- minim exudat alveolarminim exudat alveolar

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Tablou clinicTablou clinicPneumonia Pneumonia ““tipicatipica’’ (‘’franc’’ (‘’francă lobarăă lobară’’’’, rară, rară))::

nn ddebuebutt brusbrusccnn ssemne generale de infecţieemne generale de infecţie::

nn frisonfrisonnn febră 38febră 38--3939°° CC

nn mmanifestări respiratoriianifestări respiratorii::nn junghi toracic junghi toracic nn tuse cu expectoraţie mucotuse cu expectoraţie muco--purulentă sau rubiginoasăpurulentă sau rubiginoasă

nn obiectiv: sindrom de condensare pulmonară obiectiv: sindrom de condensare pulmonară

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Tablou clinicTablou clinicPneumonia Pneumonia ““atipicăatipică’’’’::nn debut insidiosdebut insidiosnn semne generale infecţioase moderate:semne generale infecţioase moderate:

nn frisonete în repetiţiefrisonete în repetiţienn subfebrăsubfebră

nn manifestări respiratorii:manifestări respiratorii:nn rinită, faringorinită, faringo--amigdalită, laringoamigdalită, laringo--traheitătraheitănn bronșită cu tusea seacă, persistentă, uneori chinuitoarebronșită cu tusea seacă, persistentă, uneori chinuitoarenn durerea toracică difuză durerea toracică difuză

nn examen obiectiv necaracteristicexamen obiectiv necaracteristic

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Tablou clinicTablou clinicBronhopneumonia:Bronhopneumonia:nn debut insidiosdebut insidiosnn semne generale infecţioase moderate: semne generale infecţioase moderate:

nn frisoanefrisoanenn febră moderată, cu alterarea stării generalefebră moderată, cu alterarea stării generale

nn manifestări respiratorii dominate de:manifestări respiratorii dominate de:nn insuficiență respiratorie (dispnee și cianoză) șiinsuficiență respiratorie (dispnee și cianoză) șinn tuse cu expectorație mucopurulentătuse cu expectorație mucopurulentă

nn examen obiectiv: examen obiectiv: nn focare de raluri crepitante diseminate pe ambii câmpi focare de raluri crepitante diseminate pe ambii câmpi

pulmonaripulmonarinn particularități legate de teren:particularități legate de teren:

nn copil sau vârstnic după o boala infecțioasă, anergizantă copil sau vârstnic după o boala infecțioasă, anergizantă (rujeolă, tuse convulsivă, gripă)(rujeolă, tuse convulsivă, gripă)

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Investigații paracliniceInvestigații paraclinice

1.1. ImagisticeImagistice::1.a. Rx toracic (AP si LL)1.a. Rx toracic (AP si LL)1.b. CT toracic (pt pneumoniile trenante sau 1.b. CT toracic (pt pneumoniile trenante sau

recidivante cu aceeași localizare)recidivante cu aceeași localizare)

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Investigații paracliniceInvestigații paraclinice2.2. De laboratorDe laborator

2.a. Specifice:2.a. Specifice:nn examenul sputei: examenul sputei: macroscopicmacroscopic, , microscopic microscopic

(citologic)(citologic), diagnostic, diagnostic bacteriologic (culturi bacteriologic (culturi cantitative), imunologiccantitative), imunologic

nn examenul secrețiilor respiratorii examenul secrețiilor respiratorii prin prin aspiraţie aspiraţie bronhoscopicăbronhoscopică și și lavaj bronholavaj bronho--alveolaalveolarr

nn puncţiepuncţie--biopsiebiopsie transbronşică transbronşică ghidată bronhoscopicghidată bronhoscopic(pneumonii recurente, care evoluează progresiv(pneumonii recurente, care evoluează progresiv, , care nu răspund la tratament)care nu răspund la tratament)

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic pozitiv Diagnostic pozitiv

Investigații paracliniceInvestigații paraclinice2.2. De laboratorDe laborator

2.b. Nespecifice:2.b. Nespecifice:nn reactanți de fază acutăreactanți de fază acutănn hemoleucogramahemoleucogramann explorări funcţionale respiratorii explorări funcţionale respiratorii nn bilanţ metabolic bilanţ metabolic nn hemoculturihemoculturi

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

nn penumoniile neinfecţioase penumoniile neinfecţioase nn tuberculoza pulmonarătuberculoza pulmonarănn cancerul bronhopulmonarcancerul bronhopulmonarnn embolia şi infarctul pulmonar embolia şi infarctul pulmonar nn pleureziapleureziann traheobronșitele acutetraheobronșitele acutenn edemul pulmonar acut hemodinamic edemul pulmonar acut hemodinamic nn abcesul pulmonarabcesul pulmonarnn între diferitele forme etiologiceîntre diferitele forme etiologice

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Principii de tratamentPrincipii de tratament

nn ambulatoriu sau prin spitalizareambulatoriu sau prin spitalizarenn spitalizarea se recomandă la:spitalizarea se recomandă la:nn vârstnicivârstnicinn bolnavi cu comorbidităţi bolnavi cu comorbidităţi nn suspiciunea de pneumonie cu gramnegativi, suspiciunea de pneumonie cu gramnegativi,

anaerobi sau stafilococanaerobi sau stafilococnn bolnavii tahipneici, tahicardici, hipoxici, cu bolnavii tahipneici, tahicardici, hipoxici, cu

hipotensiune arterială/colaps circulator şi hipotensiune arterială/colaps circulator şi alterarea stării de conştienţăalterarea stării de conştienţă

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Principii de tratamentPrincipii de tratament

1.1. Măsuri generale, nespecifice:Măsuri generale, nespecifice:nn repaus la patrepaus la patnn hidratare adecvatăhidratare adecvatănn simptomatice: antitermice, antialgice, simptomatice: antitermice, antialgice,

mucolitice, oxigenmucolitice, oxigen

2.2. Tratament etiologic:Tratament etiologic:nn inițial empiric, bazat pe criterii de probabilitate inițial empiric, bazat pe criterii de probabilitate

microbiologicămicrobiologicănn ulterior conform datelor bacteriologice și a ulterior conform datelor bacteriologice și a

antibiogrameiantibiogramei

PPneumoniile infecţioase neumoniile infecţioase Clasele de antibiotice recomandateClasele de antibiotice recomandatenn in pneumoniile comunitare:in pneumoniile comunitare:nn betalactamine betalactamine (penicilina G, amoxicilina, augmentin, (penicilina G, amoxicilina, augmentin,

cefalosporine de generaţia II şi III)cefalosporine de generaţia II şi III)nn macrolidemacrolide (azitromicina şi claritromicina)(azitromicina şi claritromicina)nn fluorochinolone fluorochinolone (ciprofloxacina) (ciprofloxacina) nn +/+/-- aminoglicozideaminoglicozide (gentamicină, tobramicină) (gentamicină, tobramicină)

nn in pneumoniile nozocomiale:in pneumoniile nozocomiale:nn betalactamine betalactamine (ureidopeniciline, carbapenemi, (ureidopeniciline, carbapenemi,

cefalosporine de generaţiile II şi III)cefalosporine de generaţiile II şi III)nn aminoglicozidele, aminoglicozidele, nn fluorochinolonele, fluorochinolonele, nn metronidazolulmetronidazolulnn asocieriasocieri

PPneumonineumonia pneumococicăa pneumococicăCriterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitiv

nn pneumonie comunitară, tipică, la subiecți anterior pneumonie comunitară, tipică, la subiecți anterior sănătoși, cu evoluție favorabilă, scurtată de sănătoși, cu evoluție favorabilă, scurtată de tratamentul etiologic, cu remisiune tratamentul etiologic, cu remisiune ““în crizăîn criză” ” și și vindecare prin restitutio ad integrumvindecare prin restitutio ad integrum

sausaunn pneumonie comunitară, mai puțin tipică, la subiecți pneumonie comunitară, mai puțin tipică, la subiecți

cu risc crescut pentru infecția pneumococicăcu risc crescut pentru infecția pneumococică: : splenectomizaţi, hipogamaglobulinemici, ciroticisplenectomizaţi, hipogamaglobulinemici, cirotici, , etilici, fumători etilici, fumători

PPneumonineumonia pneumococicăa pneumococicăParticularități cliniceParticularități clinicenn debudebut t bruscbruscnn frison solemn, unicfrison solemn, unicnn febrăfebră înaltă (înaltă (3939--40 40 °°CC))nn junghi toracic junghi toracic nn tusetuse seacă seacă urmată de expectoraţie “rubiginoasă”urmată de expectoraţie “rubiginoasă”nn astenie, adinamieastenie, adinamienn +/+/-- alterarea stării de conştienţă alterarea stării de conştienţă ((vârstnicivârstnici))nn +/+/-- dispneeadispneea cu cu polipneepolipneenn lla copila copil: : dureri abdominale periombilicaledureri abdominale periombilicale, , cefalee, vărsături cefalee, vărsături

şi diareeşi diareenn ex. obiectiv local: ex. obiectiv local: sindromul de condensare pulmonarăsindromul de condensare pulmonarănn eexx.. obiectiv generalobiectiv general: : semne de deshidratare,semne de deshidratare, facies facies

congestionatcongestionat, , cianocianoză, ză, subictersubicter, tahicardie, hipotensiune , tahicardie, hipotensiune arterială; la copil se pot întâlni convulsii și semne de arterială; la copil se pot întâlni convulsii și semne de meningismmeningism

PPneumonineumonia pneumococicăa pneumococicăParticularități radiologiceParticularități radiologice

nn opacitate lobară, opacitate lobară, de intensitate subcostală, de intensitate subcostală, triunghiulară, delimitată de scizuri, cu vârful la triunghiulară, delimitată de scizuri, cu vârful la hilhil și baza la periferieși baza la periferie

PPneumonineumonia pneumococicăa pneumococicăParticularități de tratament etiologicParticularități de tratament etiologic

nn Penicilina GPenicilina G pentru tulpinile penicilinopentru tulpinile penicilino--sensibile sensibile (doze, cale de administrare, durata (doze, cale de administrare, durata tratamentului)tratamentului)

nn alternative la penicilinaalternative la penicilina: : amoxicilina amoxicilina și și fluorochinolonefluorochinolonelele antipneumocociceantipneumococice

nn la la persoanele alergice la penicilină eritromicina persoanele alergice la penicilină eritromicina sau sau vancomicinăvancomicină (în (în formeformelele severesevere))

nn în pneumoniile cu pneumococi rezistenţi la în pneumoniile cu pneumococi rezistenţi la penicilină: vancomicina, linezolid penicilină: vancomicina, linezolid

nn pt cazurile cu sensibilitate diminuată la penicilină: pt cazurile cu sensibilitate diminuată la penicilină: imipenem, cefalosporine de generaţia III imipenem, cefalosporine de generaţia III

PPneumonineumonia stafilococicăa stafilococicăCriterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitivnn pneumoniepneumonie nosocomială nosocomială ((rar comunitarărar comunitară))nn aspect anatomoaspect anatomopatpatologic de bronhopneumonie,ologic de bronhopneumonie, ((rar de rar de

pneumonie lobarăpneumonie lobară))nn evoluţieevoluţie lungă, grevată de complicațiilungă, grevată de complicații ((necrotizantă spre necrotizantă spre

abcedareabcedare))nn survsurviinnee pe un teren favorizantpe un teren favorizant: :

nn copiicopii sub 2 ani sub 2 ani sau vârstnicisau vârstnicinn boli anergizanteboli anergizante precedenteprecedentenn diabeticidiabetici, , cirotici, etilicicirotici, etilicinn consumconsumatoriatori de droguri de droguri nn după după tratamente endovasculare prelungitetratamente endovasculare prelungite

PPneumonineumonia stafilococicăa stafilococicăParticularități cliniceParticularități clinicenn debudebutt insidios insidios nn frisoane în repetiţiefrisoane în repetiţienn febră moderată febră moderată nn tuse cu expectoraţie mucopurulentătuse cu expectoraţie mucopurulentănn dispneedispneenn eexamexamenn obiectivobiectiv local: local: semne discrete semne discrete ((discordandiscordantt cu cu

severitatea manifestărilor generaleseveritatea manifestărilor generale):): zone de zone de submatitate/matitate şi raluri subcrepitante şi crepitante submatitate/matitate şi raluri subcrepitante şi crepitante diseminate pe ambii câmpi pulmonari diseminate pe ambii câmpi pulmonari

nn eexamen obiectiv generalxamen obiectiv general: : stare generală alteratăstare generală alterată, bolnav , bolnav dispneic, cianotic, tahipneic şi tahicardicdispneic, cianotic, tahipneic şi tahicardic

PPneumonineumonia stafilococicăa stafilococicăParticularități radiologiceParticularități radiologice

Sunt 2 forme anatomoradiologice:Sunt 2 forme anatomoradiologice:nn forma forma bronhopbronhopneumonică neumonică (mai frecventă): (mai frecventă):

opacităţi multiple, diseminate pe ambii câmpi opacităţi multiple, diseminate pe ambii câmpi pulmonari (pneumatocele)pulmonari (pneumatocele),, cu evoluţie spre cu evoluţie spre microabcese microabcese

nn forma pneumonică forma pneumonică (mai rară): (mai rară): opacitate opacitate lobară (segmentară) cu evoluţie spre lobară (segmentară) cu evoluţie spre abcedareabcedare

PPneumonineumonia stafilococicăa stafilococicăParticularități de tratament etiologicParticularități de tratament etiologic

nn pt tulpinile pt tulpinile meticilinosensibilmeticilinosensibile: e: oxacilină oxacilină +/+/-- gentamicină gentamicină

(doze, cale de administrare, durata (doze, cale de administrare, durata tratamentului)tratamentului)

nn pt tulpinile pt tulpinile meticilinorezistentmeticilinorezistente: e: vancomicină vancomicină +/+/-- gentamicină sau gentamicină sau rifampicină, fosfomicinărifampicină, fosfomicină

PPneumonineumonia cu Klebsiella pneumoniaea cu Klebsiella pneumoniaeCriterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitivnn pneumoniepneumonie nosocomialănosocomială, , gravă, necroticogravă, necrotico--hemoragică hemoragică nn localizată predilectlocalizată predilect în lobii pulmonari superioriîn lobii pulmonari superiorinn tendinţă la abcedare tendinţă la abcedare nn evoluție cronică spre fibrozăevoluție cronică spre fibrozănn survine survine pe un teren favorizantpe un teren favorizant: : nn alcoolici alcoolici nn diabetici, imunodeprimaţidiabetici, imunodeprimaţinn după spitalizări şi tratamente antibiotice îndelungatedupă spitalizări şi tratamente antibiotice îndelungate

PPneumonineumonia Klebsiella pneumoniae a Klebsiella pneumoniae Particularități cliniceParticularități clinice

Sunt 2Sunt 2 forme cliniceforme clinice::nn forma de pforma de pneumonineumoniee lobarălobară:: debudebutt brusc, febră brusc, febră

înaltă, junghiînaltă, junghi toracic, toracic, tuse tuse cu ecu expectoraţixpectoraţie e gelatinoasă, hemoptoică sau brunăgelatinoasă, hemoptoică sau brună--şocolatie, cu şocolatie, cu conţinut purulentconţinut purulent; ; obiectivobiectiv: : sindrom de condensare sindrom de condensare pulmonară de lob superiorpulmonară de lob superior

nn forma bforma bronhopneumonironhopneumonică:că: debut insidios,debut insidios, febră febră moderată,moderată, expectorație hemoptoică, dispnee, expectorație hemoptoică, dispnee, cianoză;cianoză; obiectivobiectiv: : zone de matitate şi raluri zone de matitate şi raluri subcrepitante/crepitante pe ambii câmpi pulmonarisubcrepitante/crepitante pe ambii câmpi pulmonari

nn examenul obiectiv general examenul obiectiv general îîn ambele formen ambele forme: : dispnedispnee, e, tahipnetahipnee, e, cicianoză, anoză, tahicarditahicardiee, hipotensiune arterială , hipotensiune arterială sau şocsau şoc toxicotoxico--septicseptic

PPneumonineumonia Klebsiella pneumoniae a Klebsiella pneumoniae Particularități radiologiceParticularități radiologice

Sunt 2 forme anatomoradiologice:Sunt 2 forme anatomoradiologice:nn forma forma bronhopbronhopneumonică neumonică : : opacităţi multiple, opacităţi multiple,

diseminatediseminate sau confluentesau confluente cu evoluţie spre cu evoluţie spre abcedareabcedare

nn forma pneumonică forma pneumonică (pneumonia de lob (pneumonia de lob superior): superior): ““bloc pneumonic negrubloc pneumonic negru”” -- opacitopacitateatemasivmasivăă lobarlobarăă care bombează la nivelul care bombează la nivelul scizurii, necrotică, cu evoluţie spre abcedarescizurii, necrotică, cu evoluţie spre abcedare

PPneumonineumonia Klebsiella pneumoniae a Klebsiella pneumoniae Particularități de tratament etiologicParticularități de tratament etiologic

nn aminoglicozidaminoglicozidee ++ betalactaminbetalactamineenn aaminoglicozidele preferateminoglicozidele preferate: : nn gentamicinagentamicinann tobramicina tobramicina

nn betalactaminelebetalactaminele preferatepreferate: : nn cefalosporincefalosporinee de generaţia III de generaţia III nn imipenem imipenem nn asocieri asocieri de betalactamine de betalactamine cu inhibitori de cu inhibitori de

betalactamazebetalactamazenn triplă asocieretriplă asociere::nn aminoglicozide+aminoglicozide+ betalactamine betalactamine + + fluorochinolonefluorochinolone

PPneumonineumonia cu Pseudomonas aeruginosaa cu Pseudomonas aeruginosaCriterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitivnn pneumonie nosocomială, gravă pneumonie nosocomială, gravă nn cu cu stare toxicostare toxico--septică septică nn cu evoluţie necrotizantăcu evoluţie necrotizantă și și microabcese microabcese nn cu aspect anatomocu aspect anatomo--patologicpatologic de bronhopneumonie de bronhopneumonie nn sursurvinevine pe un teren favorizant:pe un teren favorizant:nn tratament antibiotic de lungă durată tratament antibiotic de lungă durată nn traheostomizaţitraheostomizaţinn la bolnavii ventilaţi mecanicla bolnavii ventilaţi mecanicnn după manopere invazive folosite pe secțiile de după manopere invazive folosite pe secțiile de

ATIATI

PPneumonineumonia Pseudomonas aeruginosa a Pseudomonas aeruginosa Particularități cliniceParticularități clinice

nn tablotablouu clinic clinic de de bronhopneumonie gravăbronhopneumonie gravă, , cucuinsuficienţa respiratorie insuficienţa respiratorie şi şi starea toxicostarea toxico--septicăseptică

nn în în formele hematogeneformele hematogene (metastazare de la un (metastazare de la un focar septic extrapulmonar, urinar sau focar septic extrapulmonar, urinar sau abdominal)abdominal), la , la manifestărilemanifestările clinicclinicee respiratorrespiratoriiiise asociazăse asociază:: semne de meningită, artrite, icter semne de meningită, artrite, icter şi leziuni cutanateşi leziuni cutanate necroticonecrotico--hemoragicehemoragice

Pneumonii cu P. aeruginosaPneumonii cu P. aeruginosaParticularitati radiologiceParticularitati radiologice

nn aspect de bronhopneumonie necrotica cu aspect de bronhopneumonie necrotica cu microabcesemicroabcese

nn localizare predilecta in lobii inferiorilocalizare predilecta in lobii inferiori

Pneumonii cu P. aeruginosaPneumonii cu P. aeruginosaParticularitati de tratament etiologicParticularitati de tratament etiologic

nn peniciline antipeniciline anti--Pseudomonas + Pseudomonas + aminoglicozide (gentamicina saminoglicozide (gentamicina sauautobramicina)tobramicina)

nn peniciline antipeniciline anti--Pseudomonas:Pseudomonas:•• ureidopeniciline (piperacilina, ureidopeniciline (piperacilina, azlocilina)azlocilina)

•• carboxipenicilinele (ticarcilina)carboxipenicilinele (ticarcilina)

Pneumonii cu Legionella Pneumonii cu Legionella pneumophilapneumophilaCriterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitivnn pneumonie comunitara sau nopneumonie comunitara sau nossocomialaocomialann grava, cu caracter epidemicgrava, cu caracter epidemicnn cu afectare pulmonara severa, diaree si insuficienta cu afectare pulmonara severa, diaree si insuficienta

multipla de organmultipla de organnn nu raspunde la tratamentul cu betalactaminenu raspunde la tratamentul cu betalactaminenn survine pe un teren susceptibil:survine pe un teren susceptibil:

•• virstinicvirstinicii•• bolnavi cu neoplaziibolnavi cu neoplazii•• bolnavi cu transplant de organbolnavi cu transplant de organ

nn diagnostic serologic (reactia de hemaglutinare)diagnostic serologic (reactia de hemaglutinare)

Pneumonii cu Legionella Pneumonii cu Legionella pneumophilapneumophilaParticularitati cliniceParticularitati clinice

nn debut de tip viraldebut de tip viralnn frisoane, febra 39frisoane, febra 39--4040°°C, curbaturaC, curbaturann manifestari respiratorii: tuse seaca, dispnee si manifestari respiratorii: tuse seaca, dispnee si

durere toracicadurere toracicann manifestari digestive: dureri abdominale si manifestari digestive: dureri abdominale si

diareediareenn manifestari neurologice: meningita aseptica si manifestari neurologice: meningita aseptica si

alterarea constienteialterarea constienteinn ±± semne de insuficienta multipla de organsemne de insuficienta multipla de organ

Pneumonii cu Legionella Pneumonii cu Legionella pneumophilapneumophilaExamen radiologicExamen radiologic

nn Necaracteristic: opacitati nesistematizate Necaracteristic: opacitati nesistematizate de pneumonie lobulara multifocala sau de pneumonie lobulara multifocala sau confluenta, colectie pleuralaconfluenta, colectie pleurala

Pneumonii cu Legionella Pneumonii cu Legionella pneumophilapneumophilaParticularitati de tratament etiologicParticularitati de tratament etiologic

nn macrolide (azitromicina sau emacrolide (azitromicina sau eritrritromicina)omicina)nn cotrimoxazolcotrimoxazolnn chinolone (ciprofloxacina, levofloxacina)chinolone (ciprofloxacina, levofloxacina)nn rifampicinarifampicinann asocierea macrolideasocierea macrolide--rifampicina este utilarifampicina este utila

Pneumonii cu bacterii “atipice”Pneumonii cu bacterii “atipice”

nn microorganismele “atipice”, inrudite cu virusurile microorganismele “atipice”, inrudite cu virusurile sunt:sunt:

nnMycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaennChlamidia pneumoChlamidia pneumonniae si psittaciiae si psittacinnCoxiella burnetiCoxiella burneti

Pneumonii cu My. pneumoniePneumonii cu My. pneumonieParticularitati Particularitati nn pneumonie comunitara (foarte rar nopneumonie comunitara (foarte rar nossocomiala)ocomiala)nn frecventa la copii si tineri, in colectivitatefrecventa la copii si tineri, in colectivitatenn tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica tablou clinic si radiologic de pneumonie atipica

±±pleureziepleurezienn complicatii: complicatii: anemie hemolitica autoimunaanemie hemolitica autoimuna, sindrom , sindrom

Raynaud reversibil, eritem nodos, pericardita, Raynaud reversibil, eritem nodos, pericardita, meningomeningo--encefalitaencefalita

nn diagnostic serologic: reactia de hemaglutinare la diagnostic serologic: reactia de hemaglutinare la recerece

nn tratament etiologic: tetraciclina sau eritromicinatratament etiologic: tetraciclina sau eritromicina

Pneumonii cu ChlamidiiPneumonii cu ChlamidiiParticularitati Particularitati

C. pneumoniaeC. pneumoniae•• pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolarepneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolare•• tablou clinic si radiologic de pneumonie atipicatablou clinic si radiologic de pneumonie atipica

C. PsittaciC. Psittaci•• determina pneumonie intrdetermina pneumonie intr--un context de boala generala un context de boala generala ––

psitocozapsitocoza•• zoonoza mai frecventa la zootehnisti (rezervorul este zoonoza mai frecventa la zootehnisti (rezervorul este

reprezentat de pasari si animale)reprezentat de pasari si animale)•• cefaleea tenace cu meningism reprezinta o particularitate cefaleea tenace cu meningism reprezinta o particularitate

clinicaclinica•• diagnostic diagnostic –– prin reactia de fixare a complementuluiprin reactia de fixare a complementului•• tratament etiologic: tetracicline, macrolide, chinolonetratament etiologic: tetracicline, macrolide, chinolone

Pneumonii cu Coxiella burnetiPneumonii cu Coxiella burnetiParticularitati Particularitati

nn pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati pneumonie comunitara, frecventa in colectivitati scolarescolare

nn zoonoza; rezervorul: ovine, bovine, zoonoza; rezervorul: ovine, bovine, căpușăcăpușănn tablou clinic si radiologic de pneumonie atipicatablou clinic si radiologic de pneumonie atipica ++

•• meningism meningism •• miocardita + pericarditamiocardita + pericardita•• afectare hepaticaafectare hepatica

nn diagnostic serologicdiagnostic serologicnn tratament: doxiciclinatratament: doxiciclina

Pneumonii viralePneumonii viraleCriterii de diagnostic pozitivCriterii de diagnostic pozitivnn context epidemiologiccontext epidemiologicnn tablou clinic si radiologic de pneumonie atipicatablou clinic si radiologic de pneumonie atipica

dominat de tuse seaca si dispnee (la copii)dominat de tuse seaca si dispnee (la copii)nn discordanta clinicodiscordanta clinico--radiologica: tablou clinic radiologica: tablou clinic

estompat sau moderat cu o estompat sau moderat cu o varietate varietate de imagini de imagini radiologice: pneumonie hilifuga Glanzmann, radiologice: pneumonie hilifuga Glanzmann, opacitati cu carater “vopacitati cu carater “văătos”, scizurite, reactii pleuraletos”, scizurite, reactii pleurale

nn diagnostic serologic diagnostic serologic ((tardivtardiv)), retrospectiv, retrospectiv

Pneumonii viralePneumonii viraleParticularitati terapeuticeParticularitati terapeuticenn tratament simptomatictratament simptomaticnn antibiotice in suprainfectiile bacteriene (pneumonii antibiotice in suprainfectiile bacteriene (pneumonii

de etiologie mixta)de etiologie mixta)nn corticoterapie in formele toxice cu edem pulmonar corticoterapie in formele toxice cu edem pulmonar

acutacutnn tratament etiologic antiviral in cazurile grave, la tratament etiologic antiviral in cazurile grave, la

imunodeprimati si pentru anumite virusuri:imunodeprimati si pentru anumite virusuri:•• amantadina si rimantadina in gripa cu virus Aamantadina si rimantadina in gripa cu virus A•• ribavirina pentru VRSribavirina pentru VRS•• ganciclovir pentru CMVganciclovir pentru CMV•• acyclovir pentru virusurile herpeticeacyclovir pentru virusurile herpetice

PLEUREZIIProf. dr. LUMINITA VIDA-SIMITI

Clinica Medicala I

PLEUREZIIPLEUREZII

nn Mecanisme:Mecanisme:

nn Cresterea permeabilitatii membranei pleuraleCresterea permeabilitatii membranei pleurale--in exudatein exudate

nn Cresterea presiunii hidrostatice capilare si Cresterea presiunii hidrostatice capilare si scaderea presiunii oncoticescaderea presiunii oncotice-- in trasudatein trasudate

nn Insuficienta drenajului limfaticInsuficienta drenajului limfatic-- in exudate chiar in exudate chiar in absenta afectarii permeabilitatii membranei in absenta afectarii permeabilitatii membranei pleuralepleurale

PLEUREZIIPLEUREZII-- Sindromul pleuralSindromul pleural

nn SimptomeSimptomenn Durere toracicaDurere toracica-- junghi, la baza toracelui, unilateraljunghi, la baza toracelui, unilateral

–– In pleureziile uscate si debutul celor exudativeIn pleureziile uscate si debutul celor exudative

nn Tuse seaca, iritativa, Tuse seaca, iritativa, nn Dispnee Dispnee --pozitie antidispneizantapozitie antidispneizanta

nn Examen obiectivExamen obiectivnn Frecatura pleurala Frecatura pleurala –– in pleurezia uscata si la debutul celei in pleurezia uscata si la debutul celei

exudativeexudativenn Reducerea amplitudinii miscarilor respiratoriiReducerea amplitudinii miscarilor respiratoriinn Matitate declivaMatitate declivann Diminuarea sau abolirea murmurului vezicularDiminuarea sau abolirea murmurului vezicular

PLEUREZIIPLEUREZII-- Sindromul pleuralSindromul pleural

nn Examenul radiologicExamenul radiologic

nn InitialInitial-- diminuarea excursiilor diafragmuluidiminuarea excursiilor diafragmului

nn Opacitate omogena net delimitate Opacitate omogena net delimitate –– Pleurezii libere ale marii cavitatiPleurezii libere ale marii cavitati

nn MiciMici-- in sinusul costodiafragmatic posteriorin sinusul costodiafragmatic posteriornn MijlociiMijlocii-- 1/3 a hemitoracelui cu concavitate 1/3 a hemitoracelui cu concavitate

superioarasuperioarann MariMari-- ocupa intreg diafragmul si deplaseaza ocupa intreg diafragmul si deplaseaza

mediastinulmediastinul–– inchistateinchistate

PLEUREZIIPLEUREZII-- Sindromul pleuralSindromul pleural

nn examenul lichidului pleuralexamenul lichidului pleural–– diferenţiază exudatul de transudat prin diferenţiază exudatul de transudat prin

determinarea :reacţiei Rivalta, cantităţii totale de determinarea :reacţiei Rivalta, cantităţii totale de proteine pleurale, a raportului proteine proteine pleurale, a raportului proteine pleurale/proteine serice, a LDHpleurale/proteine serice, a LDH--ului seric, a ului seric, a raportului LDH pleual/ LDH sericraportului LDH pleual/ LDH seric

–– aduce elemente pentru etiologie prin analizaaduce elemente pentru etiologie prin analizann caracteristicilor fizice ale lichidului caracteristicilor fizice ale lichidului nn pHpH--uluiuluinn Examen citologicExamen citologicnn Examen bacteriologicExamen bacteriologic-- mai ales in tbcmai ales in tbc

nn Biopsia pleuralaBiopsia pleuralann Cand etiologia nu este cunoscutaCand etiologia nu este cunoscutann Importantă mai ales in tbc unde histologia + Importantă mai ales in tbc unde histologia +

cultura realizată din materialul biopsiat poate cultura realizată din materialul biopsiat poate asigura diagnosticul în aproape 95% din cazuriasigura diagnosticul în aproape 95% din cazuri

PLEUREZIIPLEUREZII--Clasificarea etiologică a pleureziilorClasificarea etiologică a pleureziilor

Boli infectioaseBoli infectioase: bacteriene, virale, fungice, parazitare: bacteriene, virale, fungice, parazitare

ColagenozeColagenoze: Lupus eritematos diseminat, poliartrită reumatoidă: Lupus eritematos diseminat, poliartrită reumatoidă

Reactiva fata de un infarct pulmonarReactiva fata de un infarct pulmonar

Reactiva fata de boli gastrointestinaleReactiva fata de boli gastrointestinale: pancreatita, abces subfrenic, : pancreatita, abces subfrenic, hepatic, ruptura esofagiana, boala Whipplehepatic, ruptura esofagiana, boala Whipple

PosttraumaticePosttraumatice: hemotorax, cilotorax: hemotorax, cilotorax

Hipersensibiliare la droguriHipersensibiliare la droguri: nitrofurantoin, metisergid: nitrofurantoin, metisergid

NeoplaziceNeoplazice: mezoteliom, metastaze: mezoteliom, metastaze

Alte pleurezii: Alte pleurezii: uremie, sindrom postinfarct, postiradiere, anomalii ale uremie, sindrom postinfarct, postiradiere, anomalii ale limfaticelorlimfaticelor

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASEPLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE

nn Principala cauza la tineri > 40 aniPrincipala cauza la tineri > 40 aninn Frecventa maxima intre 15Frecventa maxima intre 15--30 ani30 ani

nn Debut Debut nn acut : acut : junghi, febra, tuse, dispnee junghi, febra, tuse, dispnee ±± semne de impregnatie semne de impregnatie

bacilarabacilarann subacut, insidios,subacut, insidios,nn forme asimptomaticeforme asimptomatice

nn Clinic : sindrom pleuralClinic : sindrom pleural

nn Examenul radiologic Examenul radiologic

nn IDR la tuberculinaIDR la tuberculina-- reactie slaba in primele 1reactie slaba in primele 1--2 sapt, intensa 2 sapt, intensa pe masura regresiunii revarsatuluipe masura regresiunii revarsatului

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASEPLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE-- diagnosticdiagnostic

nn elemnente de prezumtieelemnente de prezumtie

–– Varsta < 40 aniVarsta < 40 ani–– Lichid pleural serocitrinLichid pleural serocitrin

nn Proteine pleurale > 3g%Proteine pleurale > 3g%nn Limfocitoza >80%Limfocitoza >80%nn Scaderea glucozei pleuraleScaderea glucozei pleurale

–– Tbc activaTbc activa–– Contact bacilarContact bacilar–– Virajul IDR la tuberculina dupa 4Virajul IDR la tuberculina dupa 4--6 sapt de trat6 sapt de trat–– vindecarea cu sechelevindecarea cu sechele

nn elemnente de certitudineelemnente de certitudine

–– Examen histopatologicExamen histopatologic-- prin punctieprin punctie--biopsie pleurala se biopsie pleurala se evidenţiază formaţiuni granulomatoase in 60evidenţiază formaţiuni granulomatoase in 60--80% 80%

–– Ex. bacteriologic Ex. bacteriologic ––lichid pleural, sputa, biopsie pleuralalichid pleural, sputa, biopsie pleuralann In sputa bacil Koch în 1/3 din cazuriIn sputa bacil Koch în 1/3 din cazurinn Lichid pleuralLichid pleural-- 1010--30% din cazuri30% din cazurinn Din materialul recoltat la biopsieDin materialul recoltat la biopsie-- 50% din cazuri50% din cazuri

PLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASEPLEUREZII SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE-- tratamenttratament

nn OBIECTIVEOBIECTIVE::nn ReResorbţiasorbţia rapida si completa a lichiduluirapida si completa a lichiduluinn Vindecarea fara secheleVindecarea fara sechelenn Prevenirea determinarilor secundarePrevenirea determinarilor secundarenn Recuperarea maxima a functiei respiratoriiRecuperarea maxima a functiei respiratorii

–– Chimioterapia antituberculoasa Chimioterapia antituberculoasa conform schemelor conform schemelor recomandate de Ministerul Sănătăţiirecomandate de Ministerul Sănătăţiinn Tratament adaptat formei clinice, provenientei sau nu Tratament adaptat formei clinice, provenientei sau nu

din focare cronice de tuberculoza, chimiorezistenteidin focare cronice de tuberculoza, chimiorezistenteinn CorticoterapiaCorticoterapia-- se instituie precoce la 1se instituie precoce la 1--2 săptămâni 2 săptămâni

asociata chimioterapieiasociata chimioterapieinn Antiinflamator, antialergic, antifibrozant, accelerarea Antiinflamator, antialergic, antifibrozant, accelerarea

rezorbtiei lichidului, ameliorarea radiologicarezorbtiei lichidului, ameliorarea radiologicann Prednison 25Prednison 25--40 mg/zi 10 zile, scadere progresiva40 mg/zi 10 zile, scadere progresivann Durata tratatamentului 6Durata tratatamentului 6--8 sapt8 sapt

nn Toracocenteze, kineziterapieToracocenteze, kineziterapienn Tratament chirurgical în pahipleurităTratament chirurgical în pahipleurită

PLEUREZII POSTPNEUMONICEPLEUREZII POSTPNEUMONICE

nn CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII DE DIAGNOSTIC

nn Context clinic de pneumonie sau Context clinic de pneumonie sau bronhopneumoniebronhopneumonie

nn Examenul radiologicExamenul radiologic-- sindrom pleural sindrom pleural ±± sindrom sindrom de condensarede condensare

nn Lichid pleural: Lichid pleural: serocitrin sau tulbure, exudat, serocitrin sau tulbure, exudat, fibrina, polimorfonucleare, rar limfocitefibrina, polimorfonucleare, rar limfocite

nn Izolarea gemenului din exudat si/sau sputaIzolarea gemenului din exudat si/sau sputa

nn Evolutia favorabila sub chimioterapieEvolutia favorabila sub chimioterapie

PLEUREZII POSTPNEUMONICEPLEUREZII POSTPNEUMONICE

nn Complicatii Complicatii

nn Pleurezie inchistata, trenantaPleurezie inchistata, trenantann Empiem pleuralEmpiem pleural

nn TratamentTratament

nn Antibiotice Antibiotice vizând germenele are incriminat în vizând germenele are incriminat în producerea pneumonieiproducerea pneumoniei

nn AntiinflamatoriiAntiinflamatoriinn ToracocentezaToracocenteza

PLEUREZII NEOPLAZICEPLEUREZII NEOPLAZICE

nn cea mai frecventa cauza dupa 40 anicea mai frecventa cauza dupa 40 ani

nn 3 caracteristici3 caracteristicinn Lichid hemmoragic sau serohemoragicLichid hemmoragic sau serohemoragicnn Refacere rapida dupa paracentezaRefacere rapida dupa paracentezann Celule maligne in lichidCelule maligne in lichid

nn Pleurezie in: Pleurezie in: nn Neoplasm primar toracic sau extratoracicNeoplasm primar toracic sau extratoracicnn Limfom malignLimfom malignnn Secundar terapieiSecundar terapieinn stari de hipercoagulabilitatestari de hipercoagulabilitate→→ embolie pulmonaraembolie pulmonara

PLEUREZII NEOPLAZICEPLEUREZII NEOPLAZICE

nn Cea mai frecventa cauza: neoplasmul pulmonarCea mai frecventa cauza: neoplasmul pulmonar–– 50% din neoplasmele bronsice fac pleurezii50% din neoplasmele bronsice fac pleurezii–– Reprezinta un stadiu tardiv, leziune T3Reprezinta un stadiu tardiv, leziune T3–– Manifestari dependente de leziunea primaraManifestari dependente de leziunea primara

nn Clinic: agravarea dispneei, dureri de tip pleural, agravarea Clinic: agravarea dispneei, dureri de tip pleural, agravarea nemotivata a tusei, nemotivata a tusei, ±± pericardita neoplazicapericardita neoplazica

nn Cand o pleurezie nu isi tradeaza originea se va suspectata Cand o pleurezie nu isi tradeaza originea se va suspectata neoplasmul broneoplasmul bronnsic sic →→ bronhoscopiebronhoscopie

nn TratamentTratamentnn adresat tumorii primitiveadresat tumorii primitive-- chimioterapie chimioterapie ±± radioterapieradioterapienn Prevenirea refacerii lichiduluiPrevenirea refacerii lichidului→→ simfiza pleurala prin simfiza pleurala prin

agenti sclerozantiagenti sclerozantinn simptomaticesimptomatice

PLEUREZII NEOPLAZICEPLEUREZII NEOPLAZICE

nn Tumori metastaticeTumori metastaticenn Cancer mamar, ovarian, uterin, gastric, renal, gastrointestinale, Cancer mamar, ovarian, uterin, gastric, renal, gastrointestinale,

urinareurinarenn De obicei pleuezii bilateraleDe obicei pleuezii bilaterale

nn LimfoaLimfoameme malignemaligne–– Exudat citrin sau serocitrin, chilos, limfocite >90%Exudat citrin sau serocitrin, chilos, limfocite >90%

nn Mezoteliom pleuralMezoteliom pleural–– BenignBenign–– Malign Malign ––difuz, inalt grad de malignitate, expunere la azbestdifuz, inalt grad de malignitate, expunere la azbest

nn Diagnostic dificil Diagnostic dificil nn nu beneficiaza de terapie eficientanu beneficiaza de terapie eficientann deces < 1 an din momentul diagnosticuluideces < 1 an din momentul diagnosticului

PLEUREZIA DIN INFARCTUL PULMONARPLEUREZIA DIN INFARCTUL PULMONAR

nn Pacienti de obicei cu varsta medie sau avansataPacienti de obicei cu varsta medie sau avansata

nn Exista Exista risc emboligenrisc emboligen

nn ClinicClinic: tromboflebita profunda a membrelor : tromboflebita profunda a membrelor inferioare, junghi toracic, hemoptizie, tahicardieinferioare, junghi toracic, hemoptizie, tahicardie

nn Context radiologicContext radiologic-- infarct pulmonarinfarct pulmonar

nn Lichidul pleuralLichidul pleural --exudat, serocitrin, serohemoragicexudat, serocitrin, serohemoragicnn De obicei unilateralDe obicei unilateral

–– pleurezii bilaterale se suspecteaza tromembolismul pleurezii bilaterale se suspecteaza tromembolismul recurentrecurent

PLEUREZIA DIN COLAGENOZEPLEUREZIA DIN COLAGENOZE

nn Lupus eritematos diseminatLupus eritematos diseminat

–– Diagnosticul de LED stabilit cu mult timp inainteDiagnosticul de LED stabilit cu mult timp inainte–– Afectare concomitenta: piele, articulatii, rinichiAfectare concomitenta: piele, articulatii, rinichi–– ±± pericarditapericardita–– Lichid pleural:exudat, cantitate mica/medieLichid pleural:exudat, cantitate mica/medie–– AAN, AAN, scadereascaderea complementuluicomplementului

nn Poliartrita reumatoidaPoliartrita reumatoida–– Afectare articularaAfectare articulara-- clinic, radiologic, FRclinic, radiologic, FR–– Pleurezia apare mai frecvent la barbati, varsta medie Pleurezia apare mai frecvent la barbati, varsta medie

inaintatainaintata–– Lichid pleural: exudat, cu Lichid pleural: exudat, cu scadereascaderea foarte exprimata a foarte exprimata a

glucozei glucozei

ALTE PLEUREZIIALTE PLEUREZII

nn PLEUREZIA DE ORIGINE PANCREATICAPLEUREZIA DE ORIGINE PANCREATICA–– pancreatita acuta, pancreatita cronica, cancerul pancreaticpancreatita acuta, pancreatita cronica, cancerul pancreatic–– Exudat in stanga, serohemoragic sau hemoragic, Exudat in stanga, serohemoragic sau hemoragic,

amilazopleurie crescutaamilazopleurie crescuta

nn PLEUREZIA CU EOZINOFILEPLEUREZIA CU EOZINOFILE–– exudat serofibrinoase, serohemoragice, volum mic/mediuexudat serofibrinoase, serohemoragice, volum mic/mediu–– Eozinofile Eozinofile --1010--80%80%–– Infiltrate Loeffler, ascaridiene, hemopatii maligne, Infiltrate Loeffler, ascaridiene, hemopatii maligne,

poliarterita nodoasa, eozinofilie tropicalapoliarterita nodoasa, eozinofilie tropicala

INSUFICIENTA RESPIRATORIEINSUFICIENTA RESPIRATORIE

Prof. dr. Dumitru Zdrenghea

Clinica de Cardiologie-Recuperare

Isuficienta respiratorie

Cauzata de inabilitatea transferului O2 sau CO2

Consecinta altor afectiuni sistemice sau care afecteaza plamanul

Insuficienta respiratorie hipoxica

Insuficienta respiratorie hipercapnica

DefinitieDefinitienn Tulburare functinala acuta sau cronica care Tulburare functinala acuta sau cronica care

afecteaza sever capacitatea sistemului respirator afecteaza sever capacitatea sistemului respirator de a mentine oxigenarea sangelui arterial si de a mentine oxigenarea sangelui arterial si eliminarea CO2eliminarea CO2

nn Ambele forme (acuta si cronica) divizate in 2 Ambele forme (acuta si cronica) divizate in 2 categorii: categorii: -- insuficienta schimbului de gazainsuficienta schimbului de gaza manifesta manifesta preponderent prin hypoxemie, preponderent prin hypoxemie, -- insuficienta ventilatorieinsuficienta ventilatorie manifesta prin manifesta prin hypercapnia sau inabilitatea de a elimina hypercapnia sau inabilitatea de a elimina cantitati adecvate de CO2 . cantitati adecvate de CO2 .

Insuficienta respiratorie hipoxicaInsuficienta respiratorie hipoxica

nnDef: Def: oriceorice conditie care reduce conditie care reduce presiunea O2 arterial (Pa O2 < 50 presiunea O2 arterial (Pa O2 < 50 mm Hg) si care nu poate fi mm Hg) si care nu poate fi corectata prin cresterea procentului corectata prin cresterea procentului de O2 inspirat la > 50% (F iO2 > de O2 inspirat la > 50% (F iO2 > 0.5)0.5)

Cauze de insuficienta respiratori Cauze de insuficienta respiratori hipoxicahipoxica

nn Sindromul de detresa respiratorie acuta al adultului (ARDS)Sindromul de detresa respiratorie acuta al adultului (ARDS)nn Pneumoniile: lobare, bronhopneumonii Pneumoniile: lobare, bronhopneumonii nn Embolia pulmonara masiva Embolia pulmonara masiva nn Atelectazia lobara acuta Atelectazia lobara acuta nn Edemul pulmonar cardiogen, socul Edemul pulmonar cardiogen, socul nn Contuziile pulmonare / hemoragiile (trumatisme)Contuziile pulmonare / hemoragiile (trumatisme)nn Sindromul GoodpastureSindromul Goodpasturenn Hemosideroza pulmonara idiopaticaHemosideroza pulmonara idiopaticann Lupus eritematos sistemicLupus eritematos sistemicnn Afectarea SNC :Afectarea SNC :-- Depresie respiratorie: sedative, tranchilizante deprimante ale Depresie respiratorie: sedative, tranchilizante deprimante ale

centrului respirator, opiacee, alcoolcentrului respirator, opiacee, alcool-- implicarea trunchiului cerebral si a maduvei spinarii: tumori, implicarea trunchiului cerebral si a maduvei spinarii: tumori,

traumatisme, accidente vascularetraumatisme, accidente vasculare-- Neuromusculare: Neuromusculare: sindrom Guillainsindrom Guillain--Barré,Barré, Miastenia gravisMiastenia gravis

Cauze de hipoxemie

Scaderea presiunii O2 in aerul inspirat (PiO2)

Hipoventilatia

Defecte de difuziune

Alterarea raportului ventilatie/perfuzie

Sunturile intrapulmonare

Scaderea PiO2 Scaderea PiO2

nn Presiune atmosferica scazuta Presiune atmosferica scazuta (altitudine)(altitudine)

nn Presiunea partiala a O2 alveolar.Presiunea partiala a O2 alveolar.nn Rareori cu semnificatie clinica Rareori cu semnificatie clinica

HipoventilatiaHipoventilatia

nn Cresterea CO2 alveolarCresterea CO2 alveolar,, scade scade concentratia O2 alveolarconcentratia O2 alveolar

nn Hipoxemia poate fi corectata cu Hipoxemia poate fi corectata cu cantitati mici de O2 suplimentar cantitati mici de O2 suplimentar

Alterarea difuziuniiAlterarea difuziunii

nn Cresterea timpului de traversare a Cresterea timpului de traversare a membranei alveolocapilare sau membranei alveolocapilare sau pierderea suprafetei totale alveolopierderea suprafetei totale alveolo--capilare scade eliberarea O2 catre capilare scade eliberarea O2 catre hemoglobina. Aceasta se desatureaza la hemoglobina. Aceasta se desatureaza la eforturi minime. eforturi minime.

nn Poate fi estimata prin Poate fi estimata prin DLCODLCO(capacitatea de difuziune a monoxidului (capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon).de carbon).

Alterarea raportului ventilatieAlterarea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie

nn Scaderea raportului ventilatieScaderea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie scade eficienta schimbului de gaze si scade eficienta schimbului de gaze si scade eliberarea O2 catre Hb.scade eliberarea O2 catre Hb.

nn Cile aeriene (astm, BPCO, bronsite)Cile aeriene (astm, BPCO, bronsite)nn Pneumopatii interstitiale Pneumopatii interstitiale nn Afectiuni ale vaselor pulmonare Afectiuni ale vaselor pulmonare

(embolii, hipertensiune pulmonara) (embolii, hipertensiune pulmonara)

Alterarea raportului ventilatieAlterarea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie Alterarea raportului ventilatieAlterarea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie

nn Cresterea gradientului arterioCresterea gradientului arterio--alveolaralveolar

nn PCO2PCO2 normal sau scazut normal sau scazut nn PaO2 se corecteaza cu O2 PaO2 se corecteaza cu O2

suplimentarsuplimentar

Alterarea raportului ventilatieAlterarea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie Alterarea raportului ventilatieAlterarea raportului ventilatie--perfuzie perfuzie

Suntul intrapulmonar Suntul intrapulmonar

nn Sangele venos scurtcircuiteaza Sangele venos scurtcircuiteaza functional plamanul scazand oxigenarea functional plamanul scazand oxigenarea sangelui arterialsangelui arterial

nn Afectiunile parenchimatoase Afectiunile parenchimatoase alveolarealveolare (ARDS, atelectazie, edem (ARDS, atelectazie, edem pulmonar, pneumonii)pulmonar, pneumonii)

nn Boli vasculare (malformatii Boli vasculare (malformatii arteriovenoase, sindrom arteriovenoase, sindrom hepatopulmonar)hepatopulmonar)

nn Malformatii cardiace (DSA, DSV)Malformatii cardiace (DSA, DSV)

Suntul fiziologicSuntul fiziologic

nn Cresterea gradientului arterioCresterea gradientului arterio--alveolaralveolar

nn PCO2PCO2 normal/usor crescutnormal/usor crescutnn PO2 nu se corecteaza cu O2PO2 nu se corecteaza cu O2

suplimentarsuplimentar

HYPOXEMIA HYPOXEMIA -- MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE-- CARDIOVASCULARE:CARDIOVASCULARE:nn TahicardiaTahicardiann HipertensiuneHipertensiunenn HipotensiuneHipotensiunenn BradicardieBradicardie

--RESPIRATORIIRESPIRATORIInn TahipneeTahipneenn CianozaCianozann DispneeDispnee

-- NervosNervos--centrale centrale nn AnxietateAnxietatenn DiaforezaDiaforezann Alterearea statusului mentalAlterearea statusului mentalnn ConfuzieConfuzienn AmeteliAmeteli

-- ACIDOZA LACTICAACIDOZA LACTICA

Insuficienta respiratorie hipercapnicaInsuficienta respiratorie hipercapnica--hipoxicahipoxica

nn Conditie caracterizata prin scaderea eliminarii CO2 alveolar Conditie caracterizata prin scaderea eliminarii CO2 alveolar

nn Acumularea CO2, si cresterea PCO2, sunt invers corelate cu Acumularea CO2, si cresterea PCO2, sunt invers corelate cu ventilatia alveolara (V / A)ventilatia alveolara (V / A)

Pa CO2 = kV CO2 /V A, unde V CO2 este cantiatea de Pa CO2 = kV CO2 /V A, unde V CO2 este cantiatea de CO2 rezultata pe minut in repaus calculata din rata CO2 rezultata pe minut in repaus calculata din rata metabolismului bazal metabolismului bazal

nn Pa CO2 > 45 mm Hg este in general considerata Pa CO2 > 45 mm Hg este in general considerata insuficienta respiratorie hipoxica insuficienta respiratorie hipoxica –– hipercapnica la pacientii hipercapnica la pacientii cu BPOC si PCO2 anterior normal. cu BPOC si PCO2 anterior normal.

nn pH < 7.34 pH < 7.34

Dezechilibrul acidoDezechilibrul acido--bazic bazic

nn Cresterea primara a PCO2: Cresterea primara a PCO2: acidoza acidoza respiratorierespiratorie

nn Scaderea primara a PCO2: Scaderea primara a PCO2: alcaloza alcaloza respiratorierespiratorie

nn Scaderea primara a [HCO3Scaderea primara a [HCO3--]: ]: acidoza metabolicaacidoza metabolica

nn Cresterea primara a [HCO3Cresterea primara a [HCO3--]: ]: alcaloza metabolicaalcaloza metabolica

CAUZE de insuficienta respiratorie CAUZE de insuficienta respiratorie hipoxicahipoxica--hipercapnicahipercapnica

nn Tumori, hemoragii intracraniene primareTumori, hemoragii intracraniene primarenn Traumatisme intracranieneTraumatisme intracranienenn Boli neuromusculareBoli neuromuscularenn Afectiuni metabolice: acidoza severa, alcaloza Afectiuni metabolice: acidoza severa, alcaloza

hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagneziemia.hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagneziemia.nn Boli pulmonare: BPCO, ASTM BBRONSICBoli pulmonare: BPCO, ASTM BBRONSICnn Sindrom PickwickSindrom Pickwick

HYPERCAPNIAHYPERCAPNIA--Manifestari cliniceManifestari clinicenn SomnolentaSomnolentann LetargieLetargienn TremorTremornn Exprimare verbala greoaieExprimare verbala greoaienn CefaleeCefaleenn AsterixisAsterixisnn Edem papilarEdem papilarnn ComaComa

Diagnostic Diagnostic

nn Etiologie hipoxemica / hipercapnica.Etiologie hipoxemica / hipercapnica.nn Evaluarea initiala: examen obiectiv, pulse oximetrie, Astrup Evaluarea initiala: examen obiectiv, pulse oximetrie, Astrup

arterial si radiografie toracica.arterial si radiografie toracica.nn Valorile normale pentru PaO2 = 100.1 Valorile normale pentru PaO2 = 100.1 -- 0.323 0.323 ×× varstavarstann In aerul ambiant, PaO2 sub 55 mm Hg are semnificatia de In aerul ambiant, PaO2 sub 55 mm Hg are semnificatia de

insuficienta respiratorie hipoxemicainsuficienta respiratorie hipoxemicann La pacientii sanatosi, intevalul normal pentru pCO2 este 35La pacientii sanatosi, intevalul normal pentru pCO2 este 35--

45 mmHg.45 mmHg.nn Nivele mai mari se intalnesc in IR hipercapnica, atat acuta cat Nivele mai mari se intalnesc in IR hipercapnica, atat acuta cat

si cronica.si cronica.nn La pacientii cu IR hipoxica, radiografia toracica permite La pacientii cu IR hipoxica, radiografia toracica permite

adesea un primdiagnostic diferential, dupa cum parenchimul adesea un primdiagnostic diferential, dupa cum parenchimul este normal, are modificari focale sau difuxce bilaterale. este normal, are modificari focale sau difuxce bilaterale.

nn La pacientii cu IR hipercapnica, radiografia permite La pacientii cu IR hipercapnica, radiografia permite aprecierea gradului de hiperinflatie, si daca acutizarea aprecierea gradului de hiperinflatie, si daca acutizarea actuala a fost precipitata de o infectie. actuala a fost precipitata de o infectie.

TRATAMENT

Oxigen

Bronhodilatatoare

Metilxantine

Mucolitce

Drenaj postural

Identificare cauza

Obiectivele ventilatiei mecanice

Cresterea gazelor sanguine

Scaderea efortului respirator

Potectie antimicrobiana

Indicatiile ventilatiei mecanice

Frecventa respiratorie > 35/min

Scaderea presiunii maxime inspiratorii sau a capacitatii vitale

Debitul ventilator < 3L/min sau > 20 L/min

PaO2 < 55 mmHg in ciuda aportului suplimentar O2

PCO 2>55 mmHg, acut

Gradientul alveolo-arterial al O2 >450 mmHg, la o FiO2>450 mmHg

Starea generala alterata (ex: astmatic, cianotic, cu 3 episoade anterioare de intubatie)

Tratamentul IR acute hipoxiceTratamentul IR acute hipoxice

nn Corticosteroizii Corticosteroizii si AINS nu au efect pe mecanica pulmonara, sau si AINS nu au efect pe mecanica pulmonara, sau pe schimbul de gaze, in ARDS diagnosticat precoce. pe schimbul de gaze, in ARDS diagnosticat precoce.

nn Surfactantul Surfactantul este scazut la pacientii cu ARDS al caror lavaj este scazut la pacientii cu ARDS al caror lavaj bronhoalveolar are proprrietati reduse de scadere a tensiunii bronhoalveolar are proprrietati reduse de scadere a tensiunii superficiale. superficiale.

nn Anticorpii sau blocantii receptorilor de endotoxina, TNFAnticorpii sau blocantii receptorilor de endotoxina, TNF--alpha si alpha si ILIL--1 in sepsis s1 in sepsis s--au dovedit ineficienti, de asemeni PG1 si NO.au dovedit ineficienti, de asemeni PG1 si NO.

nn Reducatorii de radicali liberi au rezultate incurajatoare in trialuri Reducatorii de radicali liberi au rezultate incurajatoare in trialuri clinice pentru ARDS din sepsisclinice pentru ARDS din sepsis

nn O2 therapieO2 therapienn Profilaxia tromboembolismuluiProfilaxia tromboembolismuluinn Aport nutritional adecvatAport nutritional adecvat

Edemul pulmonarnon-cardiogen (ARDS)

Edemul pulmonarnon-cardiogen (ARDS)

Prof. dr. Dumitru Zdrenghea

Clinica Cardiologie-Recuperare

Definitie1. Instalare acuta

2. PaO2 / FiO2 ≤ 200 (indiferent de nivelele presiunilor pozitive de la sfarsitul expirului (PEEP))

Infiltrate bilaterale vizualizate pe radiogr toracica

3. Nu exista semne clinice de crestere a presiunii TD a VS sau POCP <18 mmHg.

Obs: Agesiune pulmonara acuta este definita identic , cu exceptia faptului ca PaO2/FiO2 ≤30%

FRECVENTEFRECVENTEnn Sepsis (bacterii gramSepsis (bacterii gram--pozitivi, pozitivi,

gramgram--negativi, virusuri, fungi, sau negativi, virusuri, fungi, sau paraziti)paraziti)

nn Difuze pneumoni (bacteriene, Difuze pneumoni (bacteriene, virale, sau fungice)virale, sau fungice)

nn Aspiratia de continut gastricAspiratia de continut gastricnn Traumatisme (de regula severe)Traumatisme (de regula severe)

Conditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adult

Mai putin comune Mai putin comune nn Medicamente Medicamente –– supradozaj sau reactii supradozaj sau reactii

adverseadversenn Acid acetil salicilicAcid acetil salicilicnn HeroinaHeroina

nn Afectiuni hematologiceAfectiuni hematologicenn Transfuzii masive Transfuzii masive nn CIDCIDnn PancreatitiaPancreatitiann Embolie grasoasaEmbolie grasoasa

Conditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adult

Conditii asociate cu ARDS la adultConditii asociate cu ARDS la adult

RARERAREnn TBC miliaraTBC miliarann Aspiratia de paraquatAspiratia de paraquatnn Leziuni la nivelul SNC sau anoxia Leziuni la nivelul SNC sau anoxia

(edem pulmonar neurogen)(edem pulmonar neurogen)nn ByBy--pass cardiopulmonarpass cardiopulmonar

Fiziopatologia ARDS Fiziopatologia ARDS nn CrestereaCresterea permeabilitatiipermeabilitatii

alveolocapilarealveolocapilare care conduce la care conduce la edemedem in in conditiileconditiile unorunor preziunipreziunihidrostaticehidrostatice normalenormale. .

nn SuntSunt datoratdatorat umpleriiumplerii alveolarealveolare, cu , cu hipoxemiehipoxemie consecutivaconsecutiva

nn ScadereaScaderea complianteicompliantei, , edemuluiedemuluialvewolaralvewolar exudativexudativ sisi disfunctieidisfunctieisurfactantuluisurfactantului. .

nn CrestereaCresterea rezistentelorrezistentelor vascularevascularepulmonarepulmonare. .

Fazele ARDSFazele ARDS

nn Exudativa si edematoasaExudativa si edematoasann Proliferativa si reparativaProliferativa si reparativann Fibrotica si organizationalaFibrotica si organizationala

Mediatorii leziunilor acute pulmonare

ØProdusi de activare a complementului: C5 si peptidele inrudite

ØSpeciile reactive de O2

ØProdusi de degradare a acidului arahidonic

Produsi ai coclooxigenazei, lipooxigenazei, PAF

ØEnzime proteolitice din Mf si Neutrofile

ØCitokine, inclusiv factori de crestere: IL-1,2,6, TNF, FGF (fact de crestere ai fibroblastilor)

ØDereglarea coagularii intravasculare, extravasculare si intraalvolare

ØEndotoxine

EPA non-cardogen (ARDS) EPA cardiogen (incarcare volemica)

AntecedenteTanar Varstnic

Fara boala CV Cardiopatie cunoscuta / nou diagnosticata

Balanta hidrica echilibrata (greu de evaluat dupa resuscitare post-trauma sau soc)

HTA, durere toracica, palpitatii recent instalate, bilant hidric pozitiv

Ex obiectivJugulare colabate Jugulare turgescente

Puls hiperdinamic VS dilatat, diskinetic

Galop fiziologic Zg 3, zg.4, sufluri

Absenta edemelor Edeme: flancuri, abdomen, presacrate, membre inferioare

EKGTahicardie sinusala, modificari ST-T nespecifice Semne de ischemie, tahiaritmii supraventriculare, HVS

RadiografieSilueta cordului normala Caridomegalie

Infiltrate distribiute periferic Infiltrate centrale sau bazale.

Bronhograma aeriana (80%) Congestie peribronsica si vascularaColectie pleurala, linii Kerley, bronhograma aerica (25%)

Parametri hemodinamiciPOCP < 15 mmHg, Index cardiac >3.5 l/min/m2

POCP > 18 mmHg, Index cardiac < 3.5 l/min/m2 cu incarcare volemica corespunzatoare

nn Tratament specific.Tratament specific.Determinarea cauzei Determinarea cauzei ARDSARDS si si

tratamentul intensiv al acesteia tratamentul intensiv al acesteia (ex., antibiotice in sepsis, (ex., antibiotice in sepsis, corticosteroids pentru hemoragiile corticosteroids pentru hemoragiile alveolare difuze).alveolare difuze).

ARDSARDS--tratamenttratamentARDSARDS--tratamenttratament

nn Masuri cu caracter generalMasuri cu caracter generalDaca nu exista contraindicatie: Daca nu exista contraindicatie: -- Profilaxia trombozei venoase Profilaxia trombozei venoase

profundeprofunde-- Profilaxia ulcerelor de stresProfilaxia ulcerelor de stres

ARDSARDS--tratamenttratamentARDSARDS--tratamenttratament

nn O2 terapieO2 terapienn Mentinerea balantei hidriceMentinerea balantei hidricenn Suport ventilator. Suport ventilator. nn Vasodilatatore inhalatorii. Vasodilatatore inhalatorii. nn Surfactant exogen Surfactant exogen –– proteina C proteina C

surfactant recombinat intratraheal. surfactant recombinat intratraheal. nn Corticosteroizii Corticosteroizii -- fara beneficii.fara beneficii.

ARDSARDS--tratamenttratamentARDSARDS--tratamenttratament

PNEUMOPATII INFILTRATIV-INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE

(PIIDF)

Conf. Dr. Lavinia ComesConf. Dr. Lavinia ComesClinica Medicală IClinica Medicală I

PIIDFPIIDF -- DefinitieDefinitienn SINDROMSINDROMnn clinicclinicnn imagisticimagisticnn functionalfunctionalnn morfologicmorfologic

nn “eticheta”, “genericul” a peste 200 de boli “eticheta”, “genericul” a peste 200 de boli cu etiologie cunoscuta sau necunoscuta in cu etiologie cunoscuta sau necunoscuta in care afectarea pulmonara este izolata sau care afectarea pulmonara este izolata sau este in contextul unei afectiuni generaleeste in contextul unei afectiuni generale

PIIDFPIIDF -- SSubstratubstratulul anatomoanatomo--patologicpatologic comuncomunnn SINDROM :SINDROM :nn infiltrare difuza a interstitiului pulmonar si infiltrare difuza a interstitiului pulmonar si

evolutia catre fibrozaevolutia catre fibroza

nn fibroza intereseaza fibroza intereseaza unitatea respiratorie de unitatea respiratorie de schimb gazos schimb gazos (alveola si endoteliul capilar)(alveola si endoteliul capilar)

nn marca histopatologica marca histopatologica este proliferarea este proliferarea fibroblastica si depozitarea excesiva de colagen fibroblastica si depozitarea excesiva de colagen in spatiul interstitialin spatiul interstitial

PIIDF PIIDF -- anatomoanatomo--patologicpatologic

nn Microscopic Microscopic –– 3 faze succesive3 faze succesive

1.1. edemul peretilor alveolariedemul peretilor alveolari

2.2. infiltrarea celulara a peretilor alveolariinfiltrarea celulara a peretilor alveolari

3.3. fibroza fibroza

PIIDF PIIDF –– Etape fiziopatologiceEtape fiziopatologice (1)(1)Factorii de agresiune

(inhalatori sausangvini)

Lezuneaalvelolara difuza:•epiteliu alveolar•epiteliu capilar

Permeabilitateacapilareloralveolare ↑

Edemul alveolar si interstitial

Alterareapneumocitelor tip

II

•Formarea de membrane hialine in peretiialveolari•Distrugerea membranelor bazale si a surfactantului•Colapsul alveolar

PIIDF PIIDF –– Etape fiziopatologiceEtape fiziopatologice (2)(2)•• RaspunsulRaspunsul la la agentiiagentii patogenipatogeni esteeste INFLAMATIAINFLAMATIA

peretilorperetilor alveolarialveolari ((alveolitaalveolita muralamurala sisiintraluminalaintraluminala) cu ) cu extindereaextinderea la la interstitiuinterstitiu

•• ProcesulProcesul anatomoanatomo--patologicpatologic poatepoate interesainteresa sisibronsiolelebronsiolele ((bronsiolitabronsiolita obliterantaobliteranta))

•• ProliferareaProliferarea sisi migrareamigrarea celulelorcelulelor mezenchimalemezenchimalein in interstiuinterstiu ((monocitemonocite sisi histiocitehistiocite))

•• DezechilibruDezechilibru intreintre sintezasinteza sisi degradareadegradareacolagenuluicolagenului

→→ sintezasinteza excesivaexcesiva de de tesuttesut conjunctivconjunctiv→→modificareamodificarea arhitecturiiarhitecturii normalenormale a a plamanuluiplamanului

PIIDF PIIDF –– Factorii de riscFactorii de riscnn noxenoxelele profesionaleprofesionalenn fumatul fumatul nn factorul genetic (in formele idiopatice)factorul genetic (in formele idiopatice)nnmmedicamenteedicamentelele toxictoxicitateitate pulmonarpulmonaraann rrefluxefluxulul gastroesofagian gastroesofagian ((aaspirareaspirarea

continutului gastriccontinutului gastric))nn aaspirarea picaturilor nazale sau a uleiurilor spirarea picaturilor nazale sau a uleiurilor

mineralemineralenn hiperreactivitatea bronhopulmonarahiperreactivitatea bronhopulmonara

PIIDF PIIDF –– Tablou clinic Tablou clinic

1.1. ManifestariManifestari pulmonarepulmonare

2.2. ManifestariManifestari pleuralepleurale

3.3. ManifestariManifestari extrapulmonareextrapulmonare

PIIDF PIIDF TablouTablou clinic clinic –– ManifestariManifestari pulmonarepulmonarenn DispneeaDispneea:: simptom dominantsimptom dominant, d, debut insidiosebut insidios si progresivsi progresiv

cucu limitarea a capacitatii de effortlimitarea a capacitatii de effortnn TuseaTusea: frcevent uscata sau cu expectoratie in : frcevent uscata sau cu expectoratie in

cointeresarea bronsiolelor terminalecointeresarea bronsiolelor terminalenn HemoptiziaHemoptizia: in sindromul hemoragic alveolar difuz : in sindromul hemoragic alveolar difuz

(Sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonara (Sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonara idiopatica, vasculite etc.)idiopatica, vasculite etc.)

nn Durerea toracicaDurerea toracica: de tip pleuretic in PIIDF : de tip pleuretic in PIIDF postmedicamentoase, colagenoze, sarcoidozapostmedicamentoase, colagenoze, sarcoidoza

nn WheezingWheezing--ulul: in limfagita carcinomatoasa, bronsiolite, : in limfagita carcinomatoasa, bronsiolite, pneumonii de hipersenisibilitatepneumonii de hipersenisibilitate

PIIDF PIIDF TablouTablou clinic clinic –– ManifestariManifestari pleuralepleurale

nn PleurodiniPleurodiniaa::nn rara in formele idiopatice,rara in formele idiopatice,nn prezenta in bolile de tesut vasculoconjunctiv prezenta in bolile de tesut vasculoconjunctiv

si azbestozasi azbestoza

PIIDF PIIDF –– TablouTablou clinic clinic ManifestarileManifestarile extrapulmonareextrapulmonare

•• rare in rare in afectareaafectarea pulmonarapulmonara izolataizolata•• prezenteprezente candcand plamanulplamanul esteeste afectatafectat in in

contextulcontextul altoraltor boliboli cu:cu:–– etiologieetiologie cunoscutacunoscuta

•• infectiiinfectii•• medicamentemedicamente•• noxenoxe profesionaleprofesionale

–– etiologieetiologie necunoscutanecunoscuta•• colagenozecolagenoze•• vasculitevasculite•• sarcoidozasarcoidoza

•• orienteazaorienteaza diagnosticuldiagnosticul de de boalaboala al al sindromuluisindromului de PIIDFde PIIDF

PIIDF PIIDF –– TablouTablou clinic clinic ManifestarileManifestarile extrapulmonareextrapulmonare

EnumerareEnumerarenn HTA sistemica, pericarditeHTA sistemica, pericarditenn Glomerulonefrite, sindrom nefroticGlomerulonefrite, sindrom nefroticnnMiozite, artriteMiozite, artritenn Hepatosplenomegalie, diabet insipidHepatosplenomegalie, diabet insipidnn Limfadenopatii perifericeLimfadenopatii perifericenn Eritem nodos, lupus discoid, noduli Eritem nodos, lupus discoid, noduli

subcutanati, teleangiectaziisubcutanati, teleangiectaziinn Uveite, sclerite, keratoconjunctivite etc.Uveite, sclerite, keratoconjunctivite etc.

PIIDF PIIDF –– ExamenulExamenul clinic clinic -- obiectivobiectivnn Semne locale Semne locale (a(aparat respiratorparat respirator))nn raluri crepitante fine in inspirraluri crepitante fine in inspirnn cracmente bibazilare in inspir (cel mai tipic semn)cracmente bibazilare in inspir (cel mai tipic semn)nn semne de obstructie bronsica (raluri sibilante) semne de obstructie bronsica (raluri sibilante)

cand sunt interesate bronsiolele terminalecand sunt interesate bronsiolele terminalenn murmur vezicular cu expir prelungitmurmur vezicular cu expir prelungit, , wheezingwheezingnn frecatura pleurala sau colectie pleurala (in frecatura pleurala sau colectie pleurala (in

colagenoze)colagenoze)nn HTAP (agraveaza evolutia si inarutateste progn.)HTAP (agraveaza evolutia si inarutateste progn.)nn semne de CPC (in bolile avansate)semne de CPC (in bolile avansate)

nn Semne generaleSemne generalenn cianozacianozann degete hipocratice: degete hipocratice:

nn PIF crioglobulinemica si ARPIF crioglobulinemica si ARnn carcinom bronhocentriccarcinom bronhocentric

PIIDF PIIDF –– Aspecte radiologiceAspecte radiologiceI. I. StadiileStadiile incipienteincipiente -- infraradiologiceinfraradiologice ((farafara

modificarimodificari patologice), necesita:patologice), necesita:–– eexplorarixplorari functionalefunctionale respiratoriirespiratorii–– HRHR--CT CT toracictoracic (CT cu (CT cu inaltainalta rezolutierezolutie))

II.II. In In evolutieevolutie 4 4 tipuritipuri de de imaginiimagini Rx:Rx:–– granularegranulare ((“in “in sticalasticala matamata” ” sausau ““nisipnisip udud””))–– nodularenodulare ((dimensiunidimensiuni varaiabilevaraiabile))–– reticularereticulare–– reticuloreticulo--nodularenodulare

III. III. StadiileStadiile tardivetardive -- ““plamaniplamani micimici””

PIIDF PIIDF nn Imagistic: HRImagistic: HR--CTCTnn Explorări de laboratorExplorări de laborator

• Sindrom inflamator nespecific: VSH, CRP, FBG, proteinograma• Sindrom hematologic

• Ht, Hb, L, Tr, Re• Tb sangvin, sideremie, LDH

• Sindrom imunologic• IgG, IgA, IgM, IgE• CIC, crioglobuline• AAN, FR, p-ANCA, c-ANCA

• Explorari pentru boala de baza (daca PIIDF este de etiologie cunoscuta)

3. Lavajul bronhoalveolar (LBA)

4. PIIDF – diagnostic histopatologic

PIIDFPIIDF –– Etape de diagnostic pozitivEtape de diagnostic pozitiv1. Diagnosticul de sindrom

2. Diagnostic de activitate• explorari biochimice (reactanti de faza acuta), hematologice si

imunologice• analiza LBA (≈20% limfocite, >2% eozinofile, ≈20% PMN)• scintigrafia cu Ga67 hiperfixarea pulmonara a radionuclidului

se coreleaza cu gradul celularizarii si a proportiei de PMN in LBA

• biopsia pulmonara si examenul histopatologic apreciaza raportul inflamatie/fibroza (dezavantaje: variatii topografice ale leziunilor, caracterul invaziv si greu de repetat al metodei)

3. Diagnostic etiologic, de boală

PIIDF PIIDF –– de cauza cunoscutade cauza cunoscuta1.1. InfectiiInfectii pulmonarepulmonare cu potential cu potential fibrogenfibrogen::

•• BacterieneBacteriene: Ch : Ch pneumoniaepneumoniae, , LegionellaLegionella pnpn, , MicobacteriiMicobacterii, , anaerobianaerobi, My. , My. PneumoniaePneumoniae

•• ViraleVirale: : gripalegripale, , paragripaleparagripale, VRS, , VRS, AdenoVAdenoV, , HantaVHantaV•• FungiceFungice: : AspergilusAspergilus, , HistoplasmaHistoplasma

2.2. InhalareaInhalarea de de pulberipulberi anorganiceanorganice((pneumoconiozepneumoconioze): ): azbestazbest, , siliciusiliciu, talc, , talc, beriliuberiliu, etc, etc

3.3. InhalareaInhalarea de de pulberipulberi organiceorganice: : prafulpraful de de acarieniacarieni, “, “boalaboala crescatorilorcrescatorilor de de pasaripasari”, ”, ““plamanulplamanul de de fermierfermier””

PIIDF PIIDF –– de cauza cunoscutade cauza cunoscuta4.4. ExpunereaExpunerea la gaze, la gaze, fumurifumuri sisi vaporivapori toxicitoxici: :

vaporivapori de Hg, de Hg, fumulfumul de Be, de Be, CdCd, , OxigenOxigen purpur5.5. RadioterapiaRadioterapia cu cu energiienergii inalteinalte6.6. MedicamenteMedicamente::

•• AntiaritmiceAntiaritmice ((amiodaronaamiodarona))•• RemisiveRemisive (MTX, AZT, CF, SSZ, Au)(MTX, AZT, CF, SSZ, Au)•• SulfonamideSulfonamide•• AntibioticeAntibiotice ((cefalosporinecefalosporine))•• CitostaticeCitostatice ((BusulfanBusulfan, , BleomicinaBleomicina, , MitomicinaMitomicina

ClorambucilClorambucil))•• DroguriDroguri ((cocainacocaina, , serotoninaserotonina, , metadonametadona))

7.7. InsuficienteInsuficiente de organ (de organ (cardiacacardiaca, , renalarenala))8.8. ToxiceToxice ingerateingerate ((paraquatparaquat, , kerosenkerosen))

A.A. PIIDF izolate, pulmonarePIIDF izolate, pulmonareB.B. PIIDF in contextul altor boliPIIDF in contextul altor boli

PIIDF – de cauza necunoscuta

A. PIIDF A. PIIDF izolateizolate, , pulmonarepulmonareEnumerareEnumerare ((subseturisubseturi anatomocliniceanatomoclinice))

1.1. Fibroza pulmonara idiopatica (IPF)Fibroza pulmonara idiopatica (IPF)2.2. Fibroza pulmonara familialaFibroza pulmonara familiala3.3. Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP)4.4. Pneumonia interstitiala descuamativa Pneumonia interstitiala descuamativa

(DIP)(DIP)5.5. Pneumonia interstitiala limfocitica (LIP)Pneumonia interstitiala limfocitica (LIP)6.6. Bronsiolita respiratorie asociata cu boala Bronsiolita respiratorie asociata cu boala

interstitiala pulmonara (RBinterstitiala pulmonara (RB--ILD)ILD)

B. PIIDF in B. PIIDF in contextulcontextul altoraltor boliboli de de etiologieetiologie necunoscutanecunoscuta -- EnumerareEnumerare

1.1. GranulomatozeGranulomatoze cu cu tabloutablou histologichistologiccaracteristiccaracteristic sisi etiologieetiologie necunoscutanecunoscuta: : sarcoidozasarcoidoza, , vasculitelevasculitele granulomatoasegranulomatoaserespiratoriirespiratorii ((granulomatozagranulomatoza Wegener, Wegener, sindromulsindromul ChurgChurg--Strauss)Strauss)

2.2. BoliBoli de de tesuttesut vasculovasculo--conjunctivconjunctiv ((colagenozecolagenoze))--sclerozascleroza sistemicasistemica progresivaprogresiva, , artritaartritareumatoidareumatoida, , sindromulsindromul SjögrenSjögren, LES, overlap , LES, overlap syndrome, syndrome, spondilitaspondilita anchilozantaanchilozanta, , vasculitelevasculitele

3.3. HemosiderozaHemosideroza pulmonarapulmonara idiopaticaidiopatica4.4. SindromulSindromul GoodpastureGoodpasture5.5. AlteAlte boliboli rarerare

PIIDF PIIDF –– Posibilitati de Posibilitati de tratamenttratament

•• formeleformele cliniceclinice acuteacute suntsunt urgenteurgente respiratoriirespiratorii, pot , pot necesitanecesita ventilatieventilatie mecanicamecanica asistatasistat sisi suntsunt de de competentacompetenta sectiilorsectiilor de de terapieterapie intensivaintensiva

•• formeleformele cliniceclinice subacutesubacute sisi cronicecronice pot pot beneficiabeneficiade:de:–– corticosteroizicorticosteroizi (in (in predominantapredominanta inflamatieiinflamatiei fatafata de de

fibrozafibroza))–– imunosupresoareimunosupresoare ((azatioprinaazatioprina, , ciclofosfamidaciclofosfamida))–– antifibroticeantifibrotice ((colchicinacolchicina, D, D--penicilaminapenicilamina))

•• formeleformele cu cu fibrozafibroza pulmonarapulmonara constituitaconstituitaireversibilaireversibila–– transplant transplant pulmonarpulmonar (la (la tineritineri farafara comorbiditaticomorbiditati, cu , cu

boalaboala progresivaprogresiva neinfluentataneinfluentata de de tratamenttratament))

FibrozaFibroza pulmonarapulmonara idiopaticaidiopaticaPosibilitatiPosibilitati noinoi de de tratamenttratament((uneleunele in in studiistudii de de fazafaza II)II)

1.1. Agenti care inhiba proliferarea Agenti care inhiba proliferarea fibroblastului sau induc apoptoza fibroblastului sau induc apoptoza (interferon (interferon γγ))

2.2. Agenti care inhiba agresiunea epiteliului Agenti care inhiba agresiunea epiteliului sau cresc procesele reparatorii (Nsau cresc procesele reparatorii (N--acetilcisteina, bosentanul acetilcisteina, bosentanul –– antagonist de antagonist de receptor al endotelinei, imatinib mesylate receptor al endotelinei, imatinib mesylate –– antagonist al receptorilor tirozinkinazei)antagonist al receptorilor tirozinkinazei)

SARCOIDOZA

CONF. DR. LAVINIACOMES

Clinica Medicală I

SarcoidozaSarcoidozaConsideratii generaleConsideratii generalenn Boala inflamatorie multisistemica Boala inflamatorie multisistemica de etiologie de etiologie

necunoscuta si patogeneza imunanecunoscuta si patogeneza imuna

nn Substratul sau morfopatologic este “sarcoidul”, Substratul sau morfopatologic este “sarcoidul”, granulom granulom epitelioid necazeificatepitelioid necazeificat care poate remite spontan sau care poate remite spontan sau poate evolua cu fibroza si insuficienta de organpoate evolua cu fibroza si insuficienta de organ

nn Este mai frecventa la adultul tinarEste mai frecventa la adultul tinar

nn Se manifesta prin limfadenopatii hilare bilaterale, Se manifesta prin limfadenopatii hilare bilaterale, infiltrate pulmonare si leziuni extratoracice, mai ales infiltrate pulmonare si leziuni extratoracice, mai ales cutanate si oculare. Desi poate interesa orice organ sau cutanate si oculare. Desi poate interesa orice organ sau sistem, boala afecteaza mai frecvent plamanii si sistem, boala afecteaza mai frecvent plamanii si ganglionii limfatici intratoracici ganglionii limfatici intratoracici

SarcoidozaSarcoidozaEpidemiologieEpidemiologienn Prevalenta necunoscuta cu exactitate (multe forme de Prevalenta necunoscuta cu exactitate (multe forme de

boala sunt asimptomatice, descoperite intimplator, prin boala sunt asimptomatice, descoperite intimplator, prin examen Rx toracic) examen Rx toracic)

nn Mai frecvent in zonele temperate si tarile nordiceMai frecvent in zonele temperate si tarile nordice

nn Predominanta femininaPredominanta feminina

nn Incindenta maxima intre 20Incindenta maxima intre 20--40 ani, si un al doilea “peak” 40 ani, si un al doilea “peak” la femei peste 50 anila femei peste 50 ani

nn Este rara inaintea adolescenteiEste rara inaintea adolescentei

SarcoidozaSarcoidozaEtiologieEtiologie

EtiologieEtiologie ––necunoscuta.necunoscuta.

Se discuta despre:Se discuta despre:•• un un teren genetic susceptibilteren genetic susceptibil

•• factori de mediufactori de mediu (infectiosi? nedovediti)(infectiosi? nedovediti)

•• factori ocupationali, profesionalifactori ocupationali, profesionali (beriliu?)(beriliu?)

•• proteina micobacteriana catalazaproteina micobacteriana catalaza--peroxidaza (peroxidaza (mKatGmKatG) ) prezenta in tesutul sarcoidozic in > 50% din cazuri, prezenta in tesutul sarcoidozic in > 50% din cazuri, ca avind rol de antigenca avind rol de antigen

•• rolul de “trigger” al bolii, jucat de organismele rolul de “trigger” al bolii, jucat de organismele micobacterienemicobacteriene

SarcoidozaSarcoidozaPatogenezaPatogeneza

PatogenezaPatogeneza ––imuna (si autoimuna), fragmentar descifrataimuna (si autoimuna), fragmentar descifrata

•• Boala este o tulburare declansata de un antigen, prima Boala este o tulburare declansata de un antigen, prima treapta in formarea granulomului fiind treapta in formarea granulomului fiind depozitarea depozitarea tisulara a materialului antigenictisulara a materialului antigenic slab solubilslab solubil

•• A doua treapta este A doua treapta este fagocitarea fagocitarea (de catre celulele (de catre celulele prezentatoare de antigen)prezentatoare de antigen) materialului antigenic tisularmaterialului antigenic tisular, , degradarea proteinelor si eliberarea de peptide pe degradarea proteinelor si eliberarea de peptide pe suprafetele celularesuprafetele celulare

•• Inflamatia granulomatoasa este mediata imunInflamatia granulomatoasa este mediata imun, TNF fiind , TNF fiind efectorul citokinic principal in formarea “sarcoidului” si efectorul citokinic principal in formarea “sarcoidului” si totodata principala tinta terapeuticatotodata principala tinta terapeutica

SarcoidozaSarcoidozaSubstrat morfopatologicSubstrat morfopatologic

Macroscopic: noduli fara cazeumMacroscopic: noduli fara cazeum, neconfluenti, de aceeasi , neconfluenti, de aceeasi varsta si structura indiferent de localizare, fermi, de varsta si structura indiferent de localizare, fermi, de dimensiuni variabiledimensiuni variabile

Microscopic: granulomul epitelioid necazeificatMicroscopic: granulomul epitelioid necazeificat =marca =marca histopatologicahistopatologica•• centrucentru (“core”) cu celule epitelioide multinucleate de tip (“core”) cu celule epitelioide multinucleate de tip

LanghansLanghans

•• periferieperiferie cu limfocite, macrofage, eozinofile si fibroblasticu limfocite, macrofage, eozinofile si fibroblasti

•• ocazional sunt depistate zone focale fibrinoide, dar NU ocazional sunt depistate zone focale fibrinoide, dar NU necroza cazeificantanecroza cazeificanta

•• uneori in celulele gigante sunt depistate incluziuni uneori in celulele gigante sunt depistate incluziuni citoplasmatice cu calciu si fier (corpi Schaumanncitoplasmatice cu calciu si fier (corpi Schaumann))

SarcoidozaSarcoidozaForme cliniceForme clinice

1.1. AsimptomaticaAsimptomatica (aproximativ 2/3 din cazuri), (aproximativ 2/3 din cazuri), depistata depistata intamplatorintamplator cu prilejul unui Rx toracic efectuat pentru cu prilejul unui Rx toracic efectuat pentru alte motivealte motive

2.2. OligosimptomaticaOligosimptomatica: dispnee cu limitarea capacitatii de : dispnee cu limitarea capacitatii de efort si tuse seaca; Rx toracic evidentiaza adenopatie efort si tuse seaca; Rx toracic evidentiaza adenopatie mediastinomediastino--hilara bilaterala si/sau infiltrate pulmonarehilara bilaterala si/sau infiltrate pulmonare

3.3. Cu manifestari sistemice nespecificeCu manifestari sistemice nespecifice: sindrom febril : sindrom febril prelungit, fatigabilitate, anorexie, scadere ponderalaprelungit, fatigabilitate, anorexie, scadere ponderala

4.4. SimptomaticaSimptomatica cu 2 forme clinicocu 2 forme clinico--evolutive: evolutive: acutaacuta si si cronicacronica

Sarcoidoza acuta (1)Sarcoidoza acuta (1)Forme clinice Forme clinice ––benigne, cu rezorbtiebenigne, cu rezorbtie frecvent frecvent

spontana; spontana; prognostic bunprognostic bun

Sindromul LSindromul Lööfgrenfgren (cea mai frecventa forma de (cea mai frecventa forma de sarcoidoza acuta)sarcoidoza acuta)

•• debut brusc, cu febra 38debut brusc, cu febra 38--3939°°C C •• triada clinica: triada clinica:

•• eritem nodoseritem nodos•• adenopatie mediastinoadenopatie mediastino--hilara simetricahilara simetrica•• poliartrite (genunchi, glezne)poliartrite (genunchi, glezne)

•• regreseaza (de cele mai multe ori) spontan in 1regreseaza (de cele mai multe ori) spontan in 1--3 luni; 3 luni; prognostic foarte bunprognostic foarte bun

Sarcoidoza acuta (2)Sarcoidoza acuta (2)Sindromul HeerfordtSindromul Heerfordt

•• uveita (iridociclita)uveita (iridociclita)•• parotiditaparotidita•• pareza de nerv facialpareza de nerv facial•• ±± limfadenopatie mediastinolimfadenopatie mediastino--hilara si alte hilara si alte

manifestari extratoracicemanifestari extratoracice

Sindromul MikuliczSindromul Mikulicz•• parotiditaparotidita•• inflamatia glandelor lacrimaleinflamatia glandelor lacrimale

Sarcoidoza cronicaSarcoidoza cronicaForme cliniceForme clinicenn Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonara, endotoracica (intereseaza , endotoracica (intereseaza

ganglionii mediastinoganglionii mediastino--hilari si plamanii) hilari si plamanii)

nn Sarcoidoza extrapulmonaraSarcoidoza extrapulmonara, extratoracica, , extratoracica, multisistemica, in care inflamatia granulomatoasa multisistemica, in care inflamatia granulomatoasa este in unul sau mai multe organe si sisteme si este in unul sau mai multe organe si sisteme si este asociata sau nu cu afectarea pulmonara este asociata sau nu cu afectarea pulmonara

Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonaraTablou clinicTablou clinic

nn debut insidios si progresiv debut insidios si progresiv

nn tusea neproductiva, uneori severa, este simptomul cel tusea neproductiva, uneori severa, este simptomul cel mai frecventmai frecvent

nn dispneea de efortdispneea de efort

nn durerea toracica (prin iritarea nervilor toracelui de catre durerea toracica (prin iritarea nervilor toracelui de catre adenopatii si procese inflamatorii)adenopatii si procese inflamatorii)

nn expectoratia si hemoptizia (in formele de sarcoidoza expectoratia si hemoptizia (in formele de sarcoidoza fibrochistica in care exista bronsiectazie)fibrochistica in care exista bronsiectazie)

nn examen obiectiv: wheezing si raluri bronsiceexamen obiectiv: wheezing si raluri bronsice

Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonaraInvestigatii paraclinice (1)Investigatii paraclinice (1)

Examenul radiologic pulmonar Examenul radiologic pulmonar ––stadii radiologice de stadii radiologice de sarcoidoza:sarcoidoza:

nn stadiul 0:stadiul 0:nn fara modificari (5fara modificari (5--10% din cazuri, mai frecvent la 10% din cazuri, mai frecvent la

subiectii cu manifestari extrapulmonare)subiectii cu manifestari extrapulmonare)nn stadiul 1:stadiul 1:

nn limfadenopatie mediastinolimfadenopatie mediastino--hilara bilaterala, hilara bilaterala, simetrica, policiclica, net conturata, voluminoasasimetrica, policiclica, net conturata, voluminoasa

nn remisiune spontana in 55remisiune spontana in 55--90% din cazuri90% din cazuri

Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonaraInvestigatii paraclinice (2)Investigatii paraclinice (2)

Examenul radiologic pulmonar Examenul radiologic pulmonar ––stadii radiologice de stadii radiologice de sarcoidoza:sarcoidoza:

nn stadiul 2:stadiul 2:nn adenopatii hilare sau mediastinoadenopatii hilare sau mediastino--hilare bilaterale,hilare bilaterale,nn infiltrate pulmonare nodulare, reticuloinfiltrate pulmonare nodulare, reticulo--nodulare nodulare

sau “in sticla mata” localizate predominant in lobii sau “in sticla mata” localizate predominant in lobii superiori sau mijlociisuperiori sau mijlocii

nn remisiune spontana in 40remisiune spontana in 40--70% din cazuri 70% din cazuri nn stadiul 3:stadiul 3:

nn fara adenopatii hilare sau mediastinofara adenopatii hilare sau mediastino--hilare hilare nn infiltrate pulmonare infiltrate pulmonare nn remisiune spontana in 10remisiune spontana in 10--20% din cazuri20% din cazuri

Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonaraInvestigatii paraclinice (3)Investigatii paraclinice (3)

Examenul radiologic pulmonar Examenul radiologic pulmonar ––stadii radiologice de stadii radiologice de sarcoidoza:sarcoidoza:

nn stadiul 4:stadiul 4:nn fibroza pulmonara ireversibila, predominant in fibroza pulmonara ireversibila, predominant in

lobii superiori si medii, aspect tipic de “plaman in lobii superiori si medii, aspect tipic de “plaman in fagure de miere” fagure de miere”

nn chiste (se complica prin insamintare cu chiste (se complica prin insamintare cu aspergillus) aspergillus)

nn sarcoidoza fibrosarcoidoza fibro--chistica cu fibroza retractila, cu chistica cu fibroza retractila, cu dislocarea si decalibrarea bronsiilor si vaselordislocarea si decalibrarea bronsiilor si vaselor

nn bule emfizematoase periferice bule emfizematoase periferice

SarcoidozaSarcoidoza pulmonarapulmonaraParticularitatiParticularitati anatomoanatomo--radiologiceradiologice

nn TopografiaTopografia leziunilorleziunilor pulmonarepulmonare ––perihilarperihilarnn EvolutiaEvolutia antagonicaantagonica, , in in contratimpcontratimp a a leziunilorleziunilor

pulmonarepulmonare fatafata de de celecele ganglionareganglionare: : adenopatiileadenopatiilese se reducreduc, se , se fibrozeazafibrozeaza sisi uneoriuneori se se calcificacalcifica pepemasuramasura instalariiinstalarii sisi extinderiiextinderii leziunilorleziunilor pulmonarepulmonare

Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonaraAlte Alte investigatii paraclinice investigatii paraclinice --enumerare (1)enumerare (1)

nn CT spiralarCT spiralar (de inalta rezolutie) (de inalta rezolutie) nn explorarea functionala ventilatorieexplorarea functionala ventilatorie (reducerea (reducerea

capacitatii de difuziune fiind anomalia cea mai capacitatii de difuziune fiind anomalia cea mai timpurie)timpurie)

nn lavajul bronholavajul bronho--alveolaralveolar (LBA): limfocitoza>10% si (LBA): limfocitoza>10% si raportul CD4:CD8> 2:1 (raportul >3,5raportul CD4:CD8> 2:1 (raportul >3,5--4 are 4 are specificitate de diagnostic >90%)specificitate de diagnostic >90%)

nn biopsia biopsia (din zone accesibile) si(din zone accesibile) si examenul histoexamenul histo--patologicpatologic pentru confirmarea diagnosticului; se pentru confirmarea diagnosticului; se prefera biopsia pulmonara transbronsica cu prefera biopsia pulmonara transbronsica cu prelevarea a minimum 6 biopsiiprelevarea a minimum 6 biopsii

Sarcoidoza pulmonaraSarcoidoza pulmonaraAlte Alte investigatii paraclinice investigatii paraclinice --enumerare (2)enumerare (2)

nn dozarea serica a enzimei de conversie a angiotensinei (ACE)dozarea serica a enzimei de conversie a angiotensinei (ACE)nn concentratiile crescute se coreleaza cu activitatea bolii si concentratiile crescute se coreleaza cu activitatea bolii si

se corecteaza postterapeuticse corecteaza postterapeutic

nn valoare diagnostica redusa: la debut concentratiile serice valoare diagnostica redusa: la debut concentratiile serice sunt normale; concentratii crescute se intilnesc si in alte sunt normale; concentratii crescute se intilnesc si in alte afectiuni (hepatite, hipertiroidism, DZ, TBC miliar)afectiuni (hepatite, hipertiroidism, DZ, TBC miliar)

nn hipercalcemia, hipercalciuria si hipofosforemia hipercalcemia, hipercalciuria si hipofosforemia (se coreleaza (se coreleaza cu activitatea bolii)cu activitatea bolii)

nn limfopenia periferica limfopenia periferica (anomalie hematologica specifica)(anomalie hematologica specifica)nn hipohipo-- sau anergia la tuberculina sau anergia la tuberculina (exprima deprimarea (exprima deprimarea

imunitatii celulare)imunitatii celulare)nn pozitivarea reactantilor de faza acuta pozitivarea reactantilor de faza acuta (VSH, CRP, fibrinogen) (VSH, CRP, fibrinogen)

in formele acute sau active de boalain formele acute sau active de boala

Sarcoidoza extrapulmonaraSarcoidoza extrapulmonaraManifestari clinice (1)Manifestari clinice (1)

nn cutanate: cutanate: eritem nodos, macule, papule, noduli, “lupus eritem nodos, macule, papule, noduli, “lupus pernio” (leziuni desfigurante la nas si la fata)pernio” (leziuni desfigurante la nas si la fata)

nn oculare: oculare: iridociclite, conjunctivite, noduli conjunctivali, iridociclite, conjunctivite, noduli conjunctivali, pierderea vederii (in 10% din cazuri) pierderea vederii (in 10% din cazuri)

nn articulare: articulare: artralgii/artrite (in formele acute)artralgii/artrite (in formele acute)nn osoase: osoase: osteopenie periarticulara, reactii periostale, zone osteopenie periarticulara, reactii periostale, zone

de scleroza, fracturi patologicede scleroza, fracturi patologicenn musculare:musculare: miopatie cronica cu slabiciunea musculaturii miopatie cronica cu slabiciunea musculaturii

proximale simetricaproximale simetricann cardiace: cardiace:

nn miocardita (disritmii, disfunctie de VS) si pericarditamiocardita (disritmii, disfunctie de VS) si pericarditann cardiomiopatie dilatativa cu insuficienta cardiacacardiomiopatie dilatativa cu insuficienta cardiaca

Sarcoidoza extrapulmonaraSarcoidoza extrapulmonaraManifestari clinice (2)Manifestari clinice (2)

nn neurologiceneurologice (neurosarcoidoza, rara, sub 10%, centrala si (neurosarcoidoza, rara, sub 10%, centrala si periferica): periferica):

nn paralizie unilaterala de nervi cranieniparalizie unilaterala de nervi cranieninn neuropatii perifericeneuropatii perifericenn afectare meningealaafectare meningealann afectarea axului hipotalamoafectarea axului hipotalamo--hipofizar, cu diabet insipidhipofizar, cu diabet insipidnn nevrita opticanevrita opticann paraparezeparapareze

nn digestive: digestive: nn hepatomegalia si hepatita granulomatoasahepatomegalia si hepatita granulomatoasann gastrita sarcoidozicagastrita sarcoidozicann splenomegaliasplenomegalia

SarcoidozaSarcoidozaCriterii de diagnostic ATS Criterii de diagnostic ATS (American Thoracic Society)(American Thoracic Society)

1.1. Tablou clinic si radiologic sugestivTablou clinic si radiologic sugestiv

2.2. Demonstrarea, prin examen histopatologic, a Demonstrarea, prin examen histopatologic, a

granulomului epitelioid necazeificatgranulomului epitelioid necazeificat

3.3. Excluderea altor afectiuni asemanatoaare Excluderea altor afectiuni asemanatoaare

(infectioase, autoimune, reactii de corp strain, etc.)(infectioase, autoimune, reactii de corp strain, etc.)

Sarcoidoza Sarcoidoza Diagnostic diferential (1)Diagnostic diferential (1)

nn Granulomatozele pulmonare de Granulomatozele pulmonare de cauza infectioasa: cauza infectioasa: micobacterii, fungi, spirokete, protozoaremicobacterii, fungi, spirokete, protozoare

nn Granulomatozele pulmonare in Granulomatozele pulmonare in boli profesionale: boli profesionale: berilioza cronica (greu de diferentiat clinic), silicozaberilioza cronica (greu de diferentiat clinic), silicoza

nn Granulomatozele pulmonare determinate de factori Granulomatozele pulmonare determinate de factori de mediu de mediu (agenti inhalatori)(agenti inhalatori): pneumonii de : pneumonii de hipersensibilitate (inhalarea de antigene organice si hipersensibilitate (inhalarea de antigene organice si neorganice)neorganice)

Sarcoidoza Sarcoidoza Diagnostic diferential (2)Diagnostic diferential (2)

nn Vasculitele granulomatoaseVasculitele granulomatoase (Wegener si sindromul (Wegener si sindromul ChurgChurg--Strauss) Strauss)

nn Pneumopatiile interstitiale idiopaticePneumopatiile interstitiale idiopatice, mai ales cu , mai ales cu pneumopatia interstitiala limfocitarapneumopatia interstitiala limfocitara

nn Limfadenopatiile granulomatoaseLimfadenopatiile granulomatoase de alte etiologii: de alte etiologii: infectioaseinfectioase (Brucelle, Toxoplasme, Micobacterii) sau (Brucelle, Toxoplasme, Micobacterii) sau neoplaziceneoplazice (limfoame)(limfoame)

nn Reactiile granulomatoaseReactiile granulomatoase la corpi strainila corpi straini

Sarcoidoza Sarcoidoza Principii de tratamentPrincipii de tratament

nn patogenetic si simptomaticpatogenetic si simptomatic

nn la debut este necesara la debut este necesara atitudinea de expectativa si de atitudinea de expectativa si de monitorizare radiologicamonitorizare radiologica (avind in vedere posibilitatea (avind in vedere posibilitatea rezorbtiei spontane); este necesara monitorizarea rezorbtiei spontane); este necesara monitorizarea clinicoclinico--radiologica fara tratament medicamentosradiologica fara tratament medicamentos

nn decizia terapeutica se bazeaza pe repetate examinari decizia terapeutica se bazeaza pe repetate examinari clinice si explorari functionale si NU pe markeri de clinice si explorari functionale si NU pe markeri de “activitate” a bolii“activitate” a bolii

Sarcoidoza Sarcoidoza Recomandari de tratament medicamentosRecomandari de tratament medicamentos

1.1. Insuficiente de organ (afectare oculara, cardiaca, neurologica)Insuficiente de organ (afectare oculara, cardiaca, neurologica)

2.2. Boala pulmonara persistenta sau progresivaBoala pulmonara persistenta sau progresiva

3.3. Uveita care nu raspunde la corticosteroizii in aplicatii topiceUveita care nu raspunde la corticosteroizii in aplicatii topice

4.4. Hipercalcemie persistenta si afectare functionala renalaHipercalcemie persistenta si afectare functionala renala

5.5. Splenomegalie Splenomegalie ±± hipersplenism si afectare functionala hepaticahipersplenism si afectare functionala hepatica

6.6. Boala cutanata desfiguranta (lupus pernio)Boala cutanata desfiguranta (lupus pernio)

7.7. Miopatie severaMiopatie severa

8.8. Limfadenopatie dureroasaLimfadenopatie dureroasa

9.9. Fatigabilitate severa si scadere ponderalaFatigabilitate severa si scadere ponderala

Sarcoidoza Sarcoidoza Posibilitati de tratament medicamentosPosibilitati de tratament medicamentos

1.1. Corticosteroizii (de electie)Corticosteroizii (de electie)

2.2. Antimalaricele de sinteza (hidroxiclorochina) preferate in Antimalaricele de sinteza (hidroxiclorochina) preferate in afectarea musculoafectarea musculo--scheletalascheletala

3.3. Colchicina, preferata in artriteColchicina, preferata in artrite

4.4. Imunosupresoarele: metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida (in Imunosupresoarele: metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida (in afectarea cardiaca si neurosarcoidoza care nu raspund la afectarea cardiaca si neurosarcoidoza care nu raspund la corticoizi)corticoizi)

5.5. Terapia biologica cu antiTerapia biologica cu anti--TNFTNF--αα (infliximab, adalimumab)(infliximab, adalimumab)

SarcoidozaSarcoidozaEvolutie si prognosticEvolutie si prognostic

nn prognostic bun la tineri, in formele acuteprognostic bun la tineri, in formele acutenn factori care intuneca prognosticul:factori care intuneca prognosticul:

nn virsta inaintatavirsta inaintatann durata bolii>6 lunidurata bolii>6 luninn prezenta infiltratelor pulmonareprezenta infiltratelor pulmonarenn lupusul perniolupusul pernionn splenomegaliasplenomegalia

SINDROMUL MEDIASTINAL

CONF. DR. LCONF. DR. LAVINIAAVINIACOMESCOMES

Clinica Medicală IClinica Medicală I

SindromulSindromul mediastinalmediastinalConsideratiiConsideratii generalegenerale (1)(1)SM SM esteeste un un sindromsindrom clinic clinic sisi radiologic.radiologic.

Este un Este un ansambluansamblu de de simptomesimptome sisi semnesemne ((cliniceclinice sisiradiologiceradiologice) determinate de ) determinate de compresiunecompresiune sisi//sausauinvaziainvazia structurilorstructurilor anatomiceanatomice constituenteconstituente ((caicaiaerieneaeriene, segment de tub , segment de tub digestivdigestiv, , nervinervi, vase, , vase, ganglioniganglioni limfaticilimfatici sisi tesuttesut conjuctivconjuctiv) ) sausau a a structurilorstructurilor anatomiceanatomice invecinateinvecinate. . TabloulTabloul clinic clinic esteestenespecificnespecific; ; el el esteeste determinatdeterminat de de structurastructuraanatomicaanatomica ((organulorganul) ) afectataafectata. . RadiografiaRadiografia relevarelevacrestereacresterea dimensiunilordimensiunilor mediastinuluimediastinului. . DiagnosticulDiagnosticulde SM de SM exprimaexprima, de , de regularegula, un , un procesproces patologicpatologicavansatavansat..

Sindromul mediastinalSindromul mediastinalConsideratii generale (2)Consideratii generale (2)

SM SM este plurietiologiceste plurietiologic. Principalele grupe de . Principalele grupe de afectiuni sunt:afectiuni sunt:•• tumoriletumorile benigne sau maligne primitive sau benigne sau maligne primitive sau

secundare, metastaticesecundare, metastatice•• adenopatiile (boli limfoganglionare) benigne sau adenopatiile (boli limfoganglionare) benigne sau

maligne maligne •• infectiile/inflamatiileinfectiile/inflamatiile (mediastinitele)(mediastinitele)•• bolile esofagului, vaselor mari, lanturilor nervoasebolile esofagului, vaselor mari, lanturilor nervoase, ,

altelealteleSM nu include bolile inimii.SM nu include bolile inimii.

MediastinulMediastinulConsideratii anatomiceConsideratii anatomice

Spatiul intratoracic Spatiul intratoracic ––delimitat anterior de stern, delimitat anterior de stern, posterior de coloana vertebrala, lateral de posterior de coloana vertebrala, lateral de suprafetele pleurale, caudal de diafragm si suprafetele pleurale, caudal de diafragm si cranial de orificiul toracic din dreptul primei cranial de orificiul toracic din dreptul primei coaste. coaste.

Un plan sagital virtual situat in spatele traheei si Un plan sagital virtual situat in spatele traheei si bronsiilor principale il subdivide in mediastin bronsiilor principale il subdivide in mediastin anterior si posterior.anterior si posterior.

Mediastinul anteriorMediastinul anterior

Se subdivideSe subdivide (de catre un plan transversal virtual (de catre un plan transversal virtual trecut prin baza inimii) intrtrecut prin baza inimii) intr--un un etaj superior si etaj superior si unul inferiorunul inferior..

Mediastinul anteroMediastinul antero--superiorsuperior cuprinde: aorta cuprinde: aorta ascendenta si crosa cu ramificatiile sale, vena ascendenta si crosa cu ramificatiile sale, vena cava superioara, trunchiurile venoase cava superioara, trunchiurile venoase brahiocefalice, nervii frenici si cardiaci, traheea si brahiocefalice, nervii frenici si cardiaci, traheea si bronsiile principale, timusul si ganglionii limfatici.bronsiile principale, timusul si ganglionii limfatici.

Mediastinul anteroMediastinul antero--inferiorinferior cuprinde inima cu cuprinde inima cu pericardul si vena cava inferioara.pericardul si vena cava inferioara.

Mediastinul posteriorMediastinul posterior

Contine: esofagul, aorta descendenta, venele Contine: esofagul, aorta descendenta, venele azygos, nervii vagi, lantul simpatic, canalul azygos, nervii vagi, lantul simpatic, canalul toracic si ganglionii limfatici aferenti.toracic si ganglionii limfatici aferenti.

SM SM ––Etape de diagnosticEtape de diagnostic

1.1. Diagnostic de sindromDiagnostic de sindrom::•• clinicclinic (nespecific): manifestari de compresiune (nespecific): manifestari de compresiune

esofagiana, traheoesofagiana, traheo--bronsica, vasculara (venoasa bronsica, vasculara (venoasa sau arteriala), nervoasa, a canalului toracic.sau arteriala), nervoasa, a canalului toracic.

•• imagisticimagistic: examen Rx, CT, RMN, explorari : examen Rx, CT, RMN, explorari endoscopice, etc.endoscopice, etc.

2.2. Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic (de boala)(de boala)

SM. Tablou clinic (1)SM. Tablou clinic (1)

Manifestari de:Manifestari de:1.1. Compresiune esofagianaCompresiune esofagiana: :

•• disfagiedisfagie•• jena dureroasa retrosternala la trecerea bolului jena dureroasa retrosternala la trecerea bolului

alimentaralimentar2.2. Compresiune traheoCompresiune traheo--bronsica:bronsica:

•• durere retrosternaladurere retrosternala•• dispnee mixta, uneori de tip astmaticdispnee mixta, uneori de tip astmatic•• tiraj suprasternal si supraclaviculartiraj suprasternal si supraclavicular•• tuse seacatuse seaca

SM. SM. TablouTablou clinic (2)clinic (2)ManifestariManifestari de:de:3.3. CompresiuneCompresiune venoasavenoasa: : nn a a caveicavei superioaresuperioare::

•• cianozacianoza feteifetei•• turgescentaturgescenta venoasavenoasa ((fatafata, gat, , gat, membremembre sup.)sup.)•• circulatiecirculatie colateralacolaterala la la nivelulnivelul gatuluigatului, , toraceluitoracelui sisi

abdomenuluiabdomenului•• edemedem “in “in pelerinapelerina””•• cefaleecefalee, , somnolentasomnolenta ((stazastaza cerebralacerebrala))

nn a a caveicavei inferioareinferioare::•• circulatiecirculatie colateralacolaterala la la bazabaza toraceluitoracelui sisi pepe

abdomenuluiabdomenului•• hepatomegaliehepatomegalie•• edemeedeme ale ale membrelormembrelor inferioareinferioare ±± ascitaascita

SM. Tablou clinic (3)SM. Tablou clinic (3)

Manifestari de:Manifestari de:3.3. Compresiune venoasaCompresiune venoasa: : nn a marii vene azygosa marii vene azygos::

•• circulatie colaterala cu venele intercostalecirculatie colaterala cu venele intercostale•• hidrotorax drepthidrotorax drept

nn a venelor pulmonarea venelor pulmonare::•• edem pulmonaredem pulmonar•• hidrotoraxhidrotorax

SM. Tablou clinic (4)SM. Tablou clinic (4)

Manifestari de:Manifestari de:4.4. compresiune a arterelor mari (aorta si compresiune a arterelor mari (aorta si

ramificatiile ei)ramificatiile ei): : •• suflu sistolic aortic si/sau pulmonarsuflu sistolic aortic si/sau pulmonar•• puls (radial si/sau carotidian) mic, asincron, puls (radial si/sau carotidian) mic, asincron,

paradoxal, inegal la cele 2 membre superioare paradoxal, inegal la cele 2 membre superioare cu indice oscilometric scazut si hipotensiune cu indice oscilometric scazut si hipotensiune arterialaarteriala

•• pulsatii suprasternale si supraclavicularepulsatii suprasternale si supraclaviculare

SM. Tablou clinic (5)SM. Tablou clinic (5)

Manifestari de:Manifestari de:5.5. compresiune a canalului toraciccompresiune a canalului toracic: :

•• edem toracic, al membrului superior sting si a edem toracic, al membrului superior sting si a membrelor inferioaremembrelor inferioare

•• revarsat chilos, pleural si peritonealrevarsat chilos, pleural si peritoneal

SM. Tablou clinic (6)SM. Tablou clinic (6)Manifestari de:Manifestari de:6.6. compresiune nervoasacompresiune nervoasa: :

•• nevralgii intercostale (nervi intercostali)nevralgii intercostale (nervi intercostali)•• nevralgii cerviconevralgii cervico--brahiale (plex brahial)brahiale (plex brahial)•• sughit si paralizie hemidiafragmatica (n. frenic)sughit si paralizie hemidiafragmatica (n. frenic)•• disfonie (afonie), voce bitonala (n. recurent stang)disfonie (afonie), voce bitonala (n. recurent stang)•• tahicardie, hipertensiune arteriala, paloare tahicardie, hipertensiune arteriala, paloare

(excitatie pe n. simpatic)(excitatie pe n. simpatic)•• sindrom Claudesindrom Claude--BernardBernard--Horner (inhibitie pe n. Horner (inhibitie pe n.

simpatic)simpatic)•• bronhospasm, bradicardie (excitatie vagala) sau bronhospasm, bradicardie (excitatie vagala) sau

tahicardie (inhibitie vagala)tahicardie (inhibitie vagala)

SM. Explorari imagistice (1)SM. Explorari imagistice (1)nn Examenul Examenul radiologicradiologic (radioscopie, radiografii din (radioscopie, radiografii din

diferite incidente)diferite incidente)

nn Examenul Examenul CTCT ––metoda de electie, indispensabila metoda de electie, indispensabila diagnosticuluidiagnosticului

nn Examenul prin Examenul prin RMNRMN ––metoda complementara (sau metoda complementara (sau alternativa) la CT; este de electie in examenul alternativa) la CT; este de electie in examenul aortei si a vaselor mariaortei si a vaselor mari

SM. Explorari imagistice (2)SM. Explorari imagistice (2)nn Mediastinografia gazoasa (pneumomediastinul) Mediastinografia gazoasa (pneumomediastinul) ±±

pneumoperitoneupneumoperitoneunn Radiokimografia in diferite incidenteRadiokimografia in diferite incidentenn Laringoscopia, traheobronhoscopia, esofagoscopia Laringoscopia, traheobronhoscopia, esofagoscopia

(sau tranzitul esofagian baritat)(sau tranzitul esofagian baritat)nn Angiografii (aortografie, cavografie)Angiografii (aortografie, cavografie)nn Scintigrafia tiroidianaScintigrafia tiroidiana

SM. Explorari morfologiceSM. Explorari morfologiceExamen histopatologic din formatiuni patologiceExamen histopatologic din formatiuni patologice

nn Biopsia prescalenica Daniels (extirparea Biopsia prescalenica Daniels (extirparea ganglionilor prescalenici)ganglionilor prescalenici)

nn Biopsii mediastinoscopiceBiopsii mediastinoscopice

nn Biopsii prin minitoracotomie (la nivelul cartilagiilor Biopsii prin minitoracotomie (la nivelul cartilagiilor costale 2 si 3)costale 2 si 3)

nn PunctiiPunctii--biopsii CTbiopsii CT--ghidate (cu ac fin)ghidate (cu ac fin)

nn Toracotomii si extirpare chirugicalaToracotomii si extirpare chirugicala

SM regionaleSM regionaleSM posteriorSM posteriorDef: compresiune pe esofag, nervi intercostali si Def: compresiune pe esofag, nervi intercostali si

simpatic dorsalsimpatic dorsalCauze:Cauze:

•• boli ale esofaguluiboli ale esofagului•• anevrismul de aorta descendentaanevrismul de aorta descendenta•• spondilodiscitespondilodiscite•• tumori nervoasetumori nervoase•• compresiuni ale canalului toraciccompresiuni ale canalului toracic

SM regionaleSM regionaleSM anteroSM antero--superiorsuperiorDef: sindrom de cava superioara, sau de compresiune a Def: sindrom de cava superioara, sau de compresiune a

unui trunchi venos brahiocefalic, afectiuni ale aortei unui trunchi venos brahiocefalic, afectiuni ale aortei ascendente si ale crosei, compresiunea traheei si a ascendente si ale crosei, compresiunea traheei si a bronhiilor principalebronhiilor principale

Cauze:Cauze:•• gusa endotoracica gusa endotoracica •• tumori ale timusuluitumori ale timusului•• anevrisme de aorta ascendenta sau de trunchi anevrisme de aorta ascendenta sau de trunchi

brahiocefalicbrahiocefalic•• disembrioamedisembrioame•• adenopatii (bacilare, sarcoidotice)adenopatii (bacilare, sarcoidotice)•• limfoame, tumorilimfoame, tumori

SM regionaleSM regionaleSM anteroSM antero--inferiorinferiorDef: sindrom de compresiune a cavei inferioareDef: sindrom de compresiune a cavei inferioareCauze:Cauze:

•• mediastinopericardite de diverse etiologiimediastinopericardite de diverse etiologii

Principalele afectiuni ale Principalele afectiuni ale mediastinului (1)mediastinului (1)EnumerareEnumerare

nn Adenopatii (de diverse etiologii)Adenopatii (de diverse etiologii)

nn Tumori (benigne, maligne, primitive sau secundare, Tumori (benigne, maligne, primitive sau secundare, metastatice)metastatice)

nn Mediastinite (acute si cronice)Mediastinite (acute si cronice)

nn Anevrisme de aorta toracicaAnevrisme de aorta toracica

nn Alte afectiuni (emfizemul si herniile mediastinale)Alte afectiuni (emfizemul si herniile mediastinale)

Principalele afectiuni ale Principalele afectiuni ale mediastinului (2)mediastinului (2)TumorileTumorilenn Chistice:Chistice:

•• bronhogenebronhogene•• enterogeneenterogene•• pleuropericardicepleuropericardice•• dermoide, teratodermoidedermoide, teratodermoide

nn Neurogene:Neurogene:•• neurinoame, neurofibroame, neuroblastoameneurinoame, neurofibroame, neuroblastoame

nn Mezenchimale:Mezenchimale:•• hemangioame, limfangioame, lipoame, fibroame, hemangioame, limfangioame, lipoame, fibroame,

mixoame, condroame, sarcoamemixoame, condroame, sarcoame

nn Altele:Altele:•• timice, tiroidiene, paratiroidiene, carcinoidetimice, tiroidiene, paratiroidiene, carcinoide

Principalele afectiuni ale Principalele afectiuni ale mediastinului (3)mediastinului (3)AdenopatiileAdenopatiile

nn BacilareBacilare

nn SarcoidoziceSarcoidozice

nn Din adenopatiile maligne (leucemii, limfoame)Din adenopatiile maligne (leucemii, limfoame)

nn “Satelite” la o pneumonie virala, bacteriana sau “Satelite” la o pneumonie virala, bacteriana sau micoticamicotica

nn Metastatice (cancer bronhopulmonar)Metastatice (cancer bronhopulmonar)

Principalele afectiuni ale Principalele afectiuni ale mediastinului (4)mediastinului (4)MediastiniteleMediastinitelenn AcuteAcute::

nn postpost--traumaticetraumatice (dupa manopere esofagoscopice, (dupa manopere esofagoscopice, interventii chirugicale pe esofag, traumatisme toracice) interventii chirugicale pe esofag, traumatisme toracice) sau prin sau prin propagarea infectiei de la un focar septicpropagarea infectiei de la un focar septicpulmonar, pleural sau osospulmonar, pleural sau osos

nn diagnostic:diagnostic:•• suspiciune clinicasuspiciune clinica•• confirmare Rx si CTconfirmare Rx si CT

nn CroniceCronice (fibroase) (fibroase) de etiologie necunoscutade etiologie necunoscuta (fibroza (fibroza mediastinala idiopatica) sau mediastinala idiopatica) sau cunoscutacunoscuta::

nn postbacilarepostbacilarenn lueticelueticenn postiradieri terapeuticepostiradieri terapeuticenn postsilicoticepostsilicotice

SM. TratamentSM. Tratament

Tratamentul SM este Tratamentul SM este etiologicetiologic::nn chirurgical (pentru majoritatea tumorilor si chirurgical (pentru majoritatea tumorilor si

chisturilor)chisturilor)nn radioradio-- si chimioterapie citostatica (asociata sau nu si chimioterapie citostatica (asociata sau nu

tratamentului chirurgical) in tumorile malignetratamentului chirurgical) in tumorile malignenn chimioterapie antibacilara, corticoterapie, chimioterapie antibacilara, corticoterapie,

imunosupresoare, iradiere (in adenopatiile de imunosupresoare, iradiere (in adenopatiile de diverse etiologii)diverse etiologii)

nn antibiotice si masuri de terapie intensiva (in antibiotice si masuri de terapie intensiva (in mediastinitele acute)mediastinitele acute)

nn dilatari si/sau stentari endoscopice (in stenozele dilatari si/sau stentari endoscopice (in stenozele esofagiene si traheoesofagiene si traheo--bronsice)bronsice)

SUPURAŢIILE PULMONARE

Prof. dr. Mircea Grigorescu

Clinica Medicală III

DEFINIŢIE

Proces supurativ al parenchimului pulmonar, caracterizat din punct de vedere morfologic prin evoluţie spre necroză şi excavare, iar clinic prin bronhoree purulentă

CLASIFICAREA ABCESELOR PULMONARE

Evolutiv Acute Cronice

- evoluţie ≥ 4 săptămâni

Etiologie - microbiene

- aerobi- anaerobi

- parazitare (E. histologică)- fungi: Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma

Patogenetic- primitive - secundare

Clasificare

I. Primitive

1. Cu anaerobi- abcesul pulmonar primitiv (bronhogen, de aspiraţie)

- supuraţia pulmonară difuză- pneumonia neexcavată cu anaerobi- abcese pulmonare metastatice cu anaerobi

2. Cu aerobi- Pneumonie abcedată- Metastaze septice pulmonare hematogene- Prin contiguitate

II. Supuratii secundare- Cancer- Tumori benigne- Chist hidatic- Chiste aeriene - Infarct pulonar- Tuberculoză activă sau sechelară- Atelectazie - Stenoze bronşice - Corpi străini endobronşici

SPECTRUL ETIOLOGIC ÎN ABCESELE PULMONARE

Aerobi (11%) - S. aureus- K. pneumoniae- E coli - S.pneumoniae

Anaerobi (46%) - Peptostreptococus- Fusobacterium- Prevotella- Bacteroides

Floră mixtă (43%)

ETIOPATOGENEZĂ

Agenti etiologiciSursa

- Infecţii buco-dentare- Infecţii faringo-amigdaliene- Infecţii oto-sino-laringiene- Tract genito-urinar- Tract intestinal

Caile- Bronhogenă (aspiraţie)- Hematogenă

- septicemii - endocardită infecţioasă dreaptă- tromboflebite supurate

- ContiguitateTerenul

- “factor etiologic accesor”- general

MORFOPATOLOGIE

A. Supuratii circumscrise

- Proces infiltrativ - pneumonic

- Supuraţie constituită- cavitate centrală - membrană piogenă - reacţie perifocală

- Faza de excavare

B. Supuratii difuze- Acute: gangrena pulmonară- Cronice : pioscleroza

TABLOU CLINICDebut

- Brusc- pneumonic- pseudogripal- septic

- Insidios

Perioada de stare- Faza de constituire - Faza de deschidere bronşică - Faza de drenaj (supuraţie deschisă)

TABLOU CLINICSimptome

- Expectoraţia - Tusea- Hemoptizia- Febra / sindromul de retenţie bronşică- Durerea toracică- Simptome generale- Dispnee

Semne - Generale- Locale - sindrom de condensare

- sindrom cavitar- Factori ce condiţionează sindromul fizic

- sediul- mărimea - stadiul evolutiv- fenomene reacţionale

DIAGNOSTIC POZITIV- Clinic

- Examen radiologic

- Examenul de spută (macroscopic, citologic, bacteriologic, GLC)- Sindrom biologic inflamator

- Examen bacteriologic - spută, aspirat traheobronşic, bronhoscopie, hemoculturi.

- TC

- Scintigrafia cu 111 In-leucocite

- Bronhoscopia

- Explorarea funcţională respiratorie

- ECG

- Explorarea renală şi a terenului

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL LEZIUNILOR CAVITARE PULMONARE

Infecţii necrotizante - Bacterii anaerobe- Alte bacterii (S.aureus, piocianic, H.influenzae, enterobacteriacee,

Legionella, Actinomyces)- Micobacterii (tuberculosis avium)- Fungi

Boli neinfecţioase- Neoplazii (cancer pulmonar excavat)- Bronşiectazii - Embolie şi infarct - Chist hidatic - Leziuni pneumoconiotice excavat- Emfizem cu nivel de lichid - Vasculite

ETAPE DE DIAGNOSTIC

- Recunoaşterea sindromului supurativ- Diagnostic etiopatogenetic: agent, caracter primar/secundar- Diagnostic topografic- Stadiu evolutiv- Forma clinică- Complicaţii- Asocieri

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

BronşiceBronşice-- suprimarea drenajuluisuprimarea drenajului-- hemoptiziihemoptizii-- bronşiectaziibronşiectazii

PulmonarePulmonare-- scleroze pulmonarescleroze pulmonare

Pleurale- pleurită- pleurezie purulentă

- închistată- liberă

- piopneumotoraceLa distanţă

- metastaze septice- amiloidoză

TRATAMENT

- Măsuri de ordin general- Tratament etiologic

- Patogenetic

- Bronhoscopie

- îndepărtarea corpilor străini

- repermeabilizarea bronhiei

- drenaj perbronhoscopic

-Fizioterapie - drenaj postural

- Chirurgical

SELECŢIA ANTIBIOTICELOR ÎN ABCESELE PULMONARE CU ANAEROBI

Elecţie - Clindamicină sau combinaţii beta lactam – inhibitor betalactamază sau un carbapenem (imipenem / meropenem)

Eficienţă în trialuri clinice - metronidazol + penicilină

BRONŞIECTAZIA

Prof. dr. Mircea Grigorescu

Clinica Medicală III

DEFINIŢIE

Sindrom anatomoclinic caracterizat prin dilataţii ale arborului bronşic care se complică în cursul evoluţiei printr-un proces supurativ în bronşiile dilatate

ETIOLOGIEA. CONGENITALA

I. Primară

II. Secundară 1. Defecte anatomice

- traheobronhomegalia- bronhomalacia- sechestrarea pulmonară

2.Defecte infrastructurale (sindr.cililor imobili”)- sind. Kartagener- sind. Young

3. Defecte metabolice - fibroză chistică - deficit alfa-1 - AT

4. Sindrom de imunodeficienţă- panhipogamaglobulinemie- deficienţe selective subclase IgG (IgG2)

DEFECTE INFRASTRUCTURALE SINDROM KARTAGENER

- rinoree cronică - sinuzită - otită medie/surditate uşoară- tuse - bronsiectazie- infecţii respiratorii recurente - infertilitate- dextrocardie - test pozitiv zaharină - microscopie electronică

Spectrul sindromului cililor imobili

Respirator Abdominal Spermatozoizi imobili

BronşiectazieSinuzităBronşită

Situs inversus Infertilitate

BRONSIECTAZIA

ETIOLOGIEB. DOBANDITA

I. Cauză primară infecţioasă: rujeolă, tuse convulsivă , bronşită/ bronşiolită, pneumonie, tuberculoză, Mycoplasma

II. Infecţii secundare obstrucţiei bronşice: corpi străini, tumori, adenopatii hilare (TBC, histoplasmoză, aspergiloză)

III. Asociate cu tulburări imunologice- boli autoimune: PR, sindrom Sjongren, alveolite

fibrozante - boli alergice: aspergiloza bronho-pulmonară

MORFOPATOLOGIE

Tipuri- forma cilindrică, moniliformă - forma varicoasă- forma saculară

Topografie

- segmentară- lobara- difuză

Leziuni- epiteliale- corionul mucoasei- alterarea stratului mioelastic- leziuni parenchimatoase şi pleurale

DIAGNOSTIC

TABLOU CLINIC- Forme asimptomatice- Forme simptomatice

- tuse recurentă şi expectoraţie din copilărie- expectoraţia- hemoptizia- febră /sindrom de retenţie bronşică- pneumonii acute în repetiţie cu aceeaşi localizare- semne: sindrom bronşic

sindrom cavitarsindrom de condensare

TESTE PENTRU DIAGNOSTICUL BRONŞIECTAZIEI

Sânge Imagistic Alte examinări

Primare HemoleucogramăIgA,IgG,IgM cantitativ

CT de înaltă rezoluţie

Spirometrie, teste bronhodilatatoare; ex. spută, citologie, coloraţii gram, micobacterii, culturi

Secundare FR, IgE, precipitine pentru aspergilozăsubclase IgG,nivelul α1-antitripsinei

CT sinusuri Bronhoscopie,biopsie mucoasă,testul sudoriiteste genetice

Alte explorări - examen de spută- sindrom biologic inflamator- examen radiologic toracic- ECG, funcţie renală

ETAPE DE DIAGNOSTIC

- Recunoaşterea sindromului

- Tipul patogenetic (congenitală, dobândită)

- Diagnostic topografic

- Formă clinică

- Diferenţiere de alte sindroam supurative

Forme clinice - După simptomatologie

- formă comună- formă supurată ( abcedată)- forma uscată ( “sicca”)- hemoragică - forma gravă , progresivă

- După topografie - apicale - inferioare - paracardiace - difuze

- După etiologie

COMPLICATII

- Bronşice- hemoptizii- sindromul de retenţie bronşică- metaplazie epitelială şi proliferări polipoide

- Pulmonare- congestie peribronşiectatică- pneumonie- abcese- scleroze

- Pleurale - pleurită- pleurezie purulentă- piopneumotorace- simfize, pahipleurită

- La distanţă- metastaze septice- amiloidoză

MODIFICĂRI SUGESTIVE PENTRU EXACERBĂRILE ACUTE ALE BRONŞIECTAZIEI

- Creşterea cantităţii de spută şi modificarea culorii sale - Agravarea tusei- Agravarea dispneei- Febră (>38°C)- Simptome de ordin general- Agravarea disfuncţiei ventilatorii - Modificări radiologice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

-Bronşite acute cu bronhoree

- Bronşite cronice cu bronhoree purulentă

- Supuraţii parenchimatoase

- Cauzele supuraţiilor pulmonare secundare (cap Supuraţii pulmonare)

POSIBILITĂŢI TERAPEUTICE ÎN BRONŞIECTAZIE

I. Tratamentul infecţiei- exacerbări acute - preventiv

II. “Igiena” bronşică- hidratare adecvată- favorizarea clearance-ului mucusului - fizioterapie- ameliorarea obstrucţiei fluxului aerian

- bronhodilatatoare - antiinflamatoare

- corticoterapie sistemică → în exacerbări- corticosteroizi inhalatori

III. Refluxul gastroesofagianIV. Măsuri chirugicale

- rezecţie limitată - transplant pulmonar - hemoptizie

- embolizare - rezecţie

Tratamentul antibacterian în bronşiectazie- I -

I. Exacerbările acute

1. Pacienţii ambulatori: tratament empiric

- Fluorochinolone (H.influenzae, Ps. aeruginosa)- culturi spută, testarea sensibilităţii: pacienţi care nu răspund

2. Pacienţi spitalizaţi- două antibiotice cu acţiune antipseudomonas i.v(aminoglicozidă + piperacilină – tazobactam)

Durata tratamentului 7-10 zile

Tratamentul antibacterian în bronşiectazie- II-

II. Tratamentul preventivIndicaţii

- exacerbări acute recurente ( ≥ 3 / an)Strategii- antibioterapie orală zilnică: ciprofloxacină (2-3 x 500 mg/zi)- 7-14 zile / lună acelaşi antibiotic - zilnic sau de trei ori / săptămână : macrolid (eritromicină 2x 500 mg/zi)- antibiotic în aerosoli (tobramicină 300 mg 2 ori / zi)- antibiotice i.v. intermitent

- eşecul terapiilor precedente - pregătirea pentru rezecţie - infecţii cu microorganisme rezistente (Pseudomonas).

Tratament chirugical- Forme localizate - Eşecul tratamentului medical- Forme hemoragice - Absenţa unui factor sistemic cauzal- Funcţie respiratorie restantă suficientă

CANCERUL PULMONAR

Prof. dr. Mircea Grigorescu

Clinica Medicală III

DIMENSIUNEA PROBLEMEI: PARTICULARITĂŢIEPIDEMIOLOGICE

- Prima cauză de mortalitate prin cancer

- 1.200.000 decese/an

- 1953: devine prima cauză de mortalitate prin cancer la bărbaţi

- 1985: devine prima cauză de mortalitate prin cancer la femei

- Tendinţe epidemiologice:

- scăderea ratei de decese la bărbaţi

- creşterea ratei de decese la femei (~1/2 decese)

A. Factori exogeni

1. Fumatul- argumente epidemiologice- argumente experimentale- factori nocivi (benspirenul-mutaţii gena p53)- modificări histopatologice produse de fumat - predispoziţie pentru cancerul epidermoid scuamos şi SCLC*

2. Poluarea atmosferică 3. Iradierea toracică (limfom, cancerul mamar)4. Factori industriali (azbest, radiaţii ionizante, arsenic, crom, nichel, formaldehidă, HAP, clorură de vinil)

*SCLC = cancer pulmonar cu celule mici

CANCERUL PULMONAR

FACTORI DE RISC (I)

B. Factori endogeni1. Generali

- vârsta - sexul- agregarea familială - factori genetici - activitatea aril - hidrocarbon-hidroxilază- polimorfismul genei glutation – S-transferaza M1

2. Locali- BPOC (efect protector cortocosteroizi inhalatori?)- leziuni pulmonare preexistente (“cancer pe cicatrice”)- fibroze pulmonare

FACTORI DE RISC (II)

MORFOPATOLOGIE

CLASIFICAREA HISTOLOGICA OMS1. Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid) (20%)

2. Carcinom cu celule mici (small-cell) (13%)- Cancer cu celule în boabe de ovăz (oat-cell)- Tip celular intermediar- Tip combinat

3. Adenocarcinom (38%)- Acinar - Papilar - Bronhiolo-alveolar- Carcinom solid cu formare de mucus

4. Carcinom cu celule mari (5%)- Cu celule gigante- Cu celule clare

5. Forme mixte (cancer adenoscuamos)

6. Tumoră carcinoidă

7. Carcinom al glandelor bronşice - Carcinom chistic adenoid - Carcinom mucoepidermoid - Altele

CLASIFICAREA PRACTICA

I. CARCINOMUL CU CELULE MICI (SCLC)

II. NON - SMALL CELL CARCINOMA (NSCLC)- Epidermoid (scuamos)- Cu celule mari (large - cell anaplastic)- Adenocarcinom- Carcinom bronhiolo-alveolar - Carcinoame nediferenţiate- Carcinoid- Carcinom al glandelor bronşice

IMPORTANTA CLASIFICARII-Istoric natural diferit-Particularităţi epidemiologice-Tablou clinic

PARTICULARITĂŢI MANIFESĂRI CLINICE

Diagnostic stabilit în fază avansată a bolii

- absenţa frecventă a simptoamelor în stadii iniţiale

- simptomatologia în stadiul local avansat sau prezenţa metastazelor

- caracter agresiv biologic al bolii

- lipsa unor proceduri eficiente de screening

TABLOU CLINIC

- Efecte locale ale tumorii - Metastazele regionale sau la distanţă - Sindroame paraneoplazice

SIMPTOME ÎN CANCERUL PULMONAR Debut: insidios, pneumonic, hemoptizie, sindr. paraneoplazic, dg întâmplătorTusea (50-75% cazuri)

- carcinomul cu celule scuamoase şi SCLC (dezvoltare perihilară)- bronhoree: carcinomul bronhoalveolar- bronşiectazie: tu carcinoide, hamartoame

Hemoptizia (25-58%)Durerea toracică 25%

- semn invazie pleurală, mediastinală, perete toracic- alte cauze: pneumonie, embolie pulmonară

Dispneea (25%)- obstrucţia bronşică, pneumonii, atelectazii- limfangită carcinomatoasă- emboli tumorali- patologia pleurală (pleurezie, pneumotorace)- pericardită cu tamponadă

Disfonie, răguşeală

SEMNE

- Semne de obstrucţie bronşţică incompletă - Semne de obstrucţie bronşică completă- Infecţia teritoriului pulmonar subiacent obstrucţiei- Interesarea pleurei- Semne din partea structurilor mediastinale - Semne de metastaze extratoracice

SINDROAME PARANEOPLAZICE SINDROAME PARANEOPLAZICE --II--I. Sindroame endocrineI. Sindroame endocrine

Hipercalcemia Hipercalcemia -- metastaze osoasemetastaze osoase-- secreţie PTHrP, calcitriol, citochinesecreţie PTHrP, calcitriol, citochine

Secreţie înapropiată de HADSecreţie înapropiată de HAD-- SCLC SCLC →→ hiponatremiehiponatremie-- tratament tratament -- boală de fondboală de fond

-- infuzie soluţie salină, restricţii lichideinfuzie soluţie salină, restricţii lichide-- demeclociclină demeclociclină -- antagonist receptori vasopresină antagonist receptori vasopresină

Sindrom Cushing Sindrom Cushing (SCLC(SCLC şi tu carcinoidă)şi tu carcinoidă)-- producţie ectopică corticotropică (ACTH)producţie ectopică corticotropică (ACTH)

Ginecomastie Ginecomastie

II. Manifestări osoase şi ale ţesutului conjunctiv II. Manifestări osoase şi ale ţesutului conjunctiv

Osteortropatia hipertroficăOsteortropatia hipertroficăDermatomiozita şi polimiozitaDermatomiozita şi polimiozita

SINDROAME PARANEOPLAZICE - II -

III. Manifestări hematologice - anemie

- leucocitoză (NSCLC) →↑ GSCF- trombocitoză - eozinofilie (carcinom cu celule mari )- stări de hipercoagulocitate (sindr. Trousseau,

tromboze venoase profunde şi TEP, coagulopatie i.v. diseminată,microangiopatie trombotică).

IV. Neurologice (SCLC)- sindr. miastenic Eaton – Lambert- ataxie cerebeloasă- neuropatie sensitivă- encefalită, encefalomielită- neuropatie autonomă

V. Cutantate- acantosis nigricans - pemfigus- ihtioză - vasculite - dermatită exfoliativă

VI. Renale - glomerulonefrită- manifestări tubulointerstiţiale

TREPTE DIAGNOSTICE

Suspiciune diagnostică Diagnostic confirmativ

- prezenţa cancerului pulmonar - stabilirea tipului histologic - stadializarea

Evaluarea rezecabilităţii

EXPLORĂRI DIAGNOSTICEEvaluarea radiologică/imagistică

- radiografie toracică- TC cu contrast- PET- CT craniană- RMI- Scintigrafie osoasă

Evaluarea histologică (bronhoscopie, biopsie, citologie, examen spută- a tumorii primare

- biopsie/citologie percutană ghidată imagistic- biopsie endobronşică ghidată US- bronhoscopie convenţională cu biopsie

- ganglionii regionali - biopsie ghidată US endobronşic- biopsie transesofagiană ghidată US- puncţie aspirativă transbronşică - mediastinoscopie cervicală - toracoscopie

- evaluarea lichidului pleural - toracocenteză (citologie)- toracoscopie (2 toracocenteze negative)

EXAMEN LOCOREGIONAL

- Fibroscopie bronşică- Adenopatie ( Rx, CT, mediastinoscopie)- Afectare mediastinală ( CT, CT cu contrast , ecografie,

angiografie, mediastinoscopie)- Afectare nervoasă (frenic, recurent)- Esofagul - Pleura- Peretele toracic

EVALUAREA METASTAZELOR- Osoase- Hepatice - Intracraniene- Măduvă hematogenă

EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

EVALUARE CARDIO-VASCULARA

EXPLORARI BIOLOGICE

CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A SCLC (TUMORI NEUROENDOCRINE PULMONARE)

1. Carcinomul cu celule mici clasic2. Cancerul neuroendocrin cu celule mari 3. Tipul SCLC combinat (predominanţă SCLC cu arii de NSCLC).

OMS 1999

TRĂSĂTURI ALE SCLC

- aproape exclusivă relaţia epidemiologică cu fumatul- timp de dublare scurt - fracţie de creştere rapidă - metastazare precoce - rată înaltă de răspuns la chimio şi radioterapie, dar - recăderi - devine refractar la tratament în 1-2 ani

MODALITĂŢI DE PREZENTARE CLINICĂ A SCLC

- Dezvoltare în căile respiratorii centrale → obstrucţie bronşică prin creştere endobronşică sau extindere extrinsecă

- Masă tumorală mare şi adenopatii mediastinale

- tuse

- dispnee

- pnemopatie sub sediul obstrucţiei

- Manifestări ale bolii metastice

- Adenopatii periferice

- Posibil sindroame paraneoplazice

OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI

1. DIAGNOSTIC PRECOCE

2. DIAGNOSTIC MORFOLOGIC

3. STADIALIZARE

a. Anatomică

- Pentru non -small cell sistemul TNM

- Pentru small-cell

- Boala limitată (un hemitorace şi ganglionii limfatici, inclusiv mediastinali, hilari contralaterali şi supraclavicular, ipsilateral.

- Boală extensivă (depăşeşte aceste limite)

b. Stadializare fiziologică

4. DETERMINAREA REZECABILITATII SI OPERABILITATII (pentru non-small cell carcinoma)

SIMPTOME ŞI SEMNE CU VALOARE ÎN SIMPTOME ŞI SEMNE CU VALOARE ÎN

STADIALIZARESTADIALIZARE

-- Durerea osoasă (metastaze osoase) (MDurerea osoasă (metastaze osoase) (M11))-- Disfagie Disfagie -- invazie mediastinală (Ninvazie mediastinală (N22 sau Nsau N11

-- invazie esofagiană (Tinvazie esofagiană (T44))-- Modificări neurologice Modificări neurologice –– metastaze cerebrale (Mmetastaze cerebrale (M11))-- Sindr. Horner Sindr. Horner –– invazia trunchiului simpatic cervicoinvazia trunchiului simpatic cervico--toracic (Ttoracic (T44))-- Disfonie Disfonie --invazie nerv laringian recurent stâng (Tinvazie nerv laringian recurent stâng (T44,N2 sau N,N2 sau N33))-- Sindromul venei cave superioare Sindromul venei cave superioare –– tu sau adenopatie tu sau adenopatie

medioastinalămedioastinală(T(T44, N, N22 sau Msau M11))

-- Tamponadă pericardică Tamponadă pericardică -- invazie pericardică (Tinvazie pericardică (T44))-- Adenopatie supraclaviculară (NAdenopatie supraclaviculară (N33))-- Hepatomegalie Hepatomegalie –– meta hepatice (Mmeta hepatice (M11))-- Sindroamele paraneoplazice (nu se asociază cu boala Sindroamele paraneoplazice (nu se asociază cu boala

metastazică.metastazică.

STADIALISTADIALIZZAREA CANCERULUI PULMONAR AREA CANCERULUI PULMONAR (TNM)(TNM)

TUMORA PRIMARĂTUMORA PRIMARĂTT11-- ≤ 3 cm fără invazie ≤ 3 cm fără invazie care depcare depăşeşte bronşia lobarăăşeşte bronşia lobară

TT22 -- >> 3 cm sau de orice dimensiune cu:3 cm sau de orice dimensiune cu:-- invadarea pleurei viscerale invadarea pleurei viscerale -- atelectazie (nu a întregului plămân)atelectazie (nu a întregului plămân)-- extindere proximală la extindere proximală la cel cel puţin 2 cm de carinăpuţin 2 cm de carină

TT33 -- tumoră de orice dimensiune plus oricare dintre:tumoră de orice dimensiune plus oricare dintre:-- invazia peretelui toracic invazia peretelui toracic -- afectarea diafragmului, pleurei mediastinale sau pericardului afectarea diafragmului, pleurei mediastinale sau pericardului -- atelectazie a întregului plămân atelectazie a întregului plămân -- extensie proximală la mai puţin de 2 cm de carinăextensie proximală la mai puţin de 2 cm de carină

TT44 -- tumoră de orice dimensiune plus oricare dintre:tumoră de orice dimensiune plus oricare dintre:-- invazia mediastinului invazia mediastinului -- invazia inimii şi vaselor mari invazia inimii şi vaselor mari -- invazia traheei sau esofaguluiinvazia traheei sau esofagului-- invazia corpilor vertebrali sau carinei invazia corpilor vertebrali sau carinei -- pleurezie sau pericardită malignăpleurezie sau pericardită malignă-- noduli tumorali sateliţi în acelaşi lob ca şi tumora primară noduli tumorali sateliţi în acelaşi lob ca şi tumora primară

STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR STADIALIZAREA CANCERULUI PULMONAR -- II II --ADENOPATIA ADENOPATIA

NNoo -- absenţa adenopatiei absenţa adenopatiei

NN11 -- metastaze în ganglionii hilari ipsilaterali şi / sau peribronşici metastaze în ganglionii hilari ipsilaterali şi / sau peribronşici ipsilaterali ipsilaterali

NN22 -- metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali şi / sau metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali şi / sau

subcarinali subcarinali

NN33 -- metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari contralaterali metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari contralaterali sausau-- ganglionii ipsilaterali sau contralaterali scaleni sau supraclaviculari ganglionii ipsilaterali sau contralaterali scaleni sau supraclaviculari

METASTAZEMETASTAZEMMoo -- metastaze la distanţă absente metastaze la distanţă absente

MM11 -- metastaze la distanţă prezente / inclusiv noduli tumorali în alt metastaze la distanţă prezente / inclusiv noduli tumorali în alt

lob decât tumora primară lob decât tumora primară

STADIALIZAREA SCLC

I. Boală limitată (30-40% cazuri)- la hemitoracele ipsilateral (Stadiile TNM I-III)

II. Boală extensivă (60-70% cazuri)- boală evident metastazică, depăşind hemitoracele ipsilateral

TRATAMENTTRATAMENT-- Non Non –– small cellssmall cells

-- Rezecţie chirurgicalăRezecţie chirurgicală-- CRx neoadjuvantă şi rezecţieCRx neoadjuvantă şi rezecţie-- RTxRTx/Ctx /Ctx →→ potential curabilpotential curabilitateitate

-- Small cells Small cells -- Stadiul limitat: etoposid + cisplatin+ RTx toracicStadiul limitat: etoposid + cisplatin+ RTx toracicăă-- Stadiul extensiv: Stadiul extensiv:

-- CRTx: status bun de performanţă (răspuns CRTx: status bun de performanţă (răspuns complet al tumorii: RTx craniană profilactică)complet al tumorii: RTx craniană profilactică)

-- CRTx cu doze modificate: status de performanţă slabCRTx cu doze modificate: status de performanţă slab

CONTRAINDICATII MAJORE CONTRAINDICATII MAJORE PENTRU CHIRURGIA PENTRU CHIRURGIA CURATIVĂ ÎN CANCERUL PULMONAR NONCURATIVĂ ÎN CANCERUL PULMONAR NON--SMALL SMALL CELLSCELLS

-- Metastaze extratoraciceMetastaze extratoracice-- Sindrom de venă cavă superioarăSindrom de venă cavă superioară-- Paralizie coardă vocală şiParalizie coardă vocală şi//sau frenicăsau frenică-- Pleurezie malignăPleurezie malignă-- Tamponadă cardiacăTamponadă cardiacă-- Tumoră la Tumoră la < 2 cm de carin< 2 cm de carină (potenţial curabilă Rx T)ă (potenţial curabilă Rx T)-- Metastaze plămânul contralateralMetastaze plămânul contralateral-- Tu endobronşică bilaterală (potenţial curabilă Rx T)Tu endobronşică bilaterală (potenţial curabilă Rx T)-- Metastaze ganglioni supraclaviculariMetastaze ganglioni supraclaviculari-- Metastaze ganglioni mediastinali contralaterali (RxT)Metastaze ganglioni mediastinali contralaterali (RxT)

Radioterapie paleativăRadioterapie paleativă-- HemoptiziiHemoptizii-- Dispnee prin obstrucţie bronşicăDispnee prin obstrucţie bronşică-- Obstrucţie intratoracică a vaselor mariObstrucţie intratoracică a vaselor mari-- Compresie medularăCompresie medulară-- Metastaze intracranieneMetastaze intracraniene

Paleaţie endobronşică-Repermeabilizare cu laser-Terapie fotodinamică cu agent fotosensibilizant-Stent endobroşic

MIJLOACE DE SCREENINGMIJLOACE DE SCREENING

-- Radiografia toracică bianualăRadiografia toracică bianuală

-- Citologie a sputei şi radiografie toracică anuală Citologie a sputei şi radiografie toracică anuală

-- Screening prin CT toracică Screening prin CT toracică

-- Tomografie de emisie pozitronică (PET)Tomografie de emisie pozitronică (PET)

-- Tehnologii noiTehnologii noi

-- analiza sputei pentru markeri molecularianaliza sputei pentru markeri moleculari

-- bronhoscopie cu fluorescenţăbronhoscopie cu fluorescenţă

-- analiza genomică şi proteomică a biopsiilor analiza genomică şi proteomică a biopsiilor

HIPERTENSIUNEA PULMONARA(HTP)

Prof. Dr. Sorin BlagaProf. Dr. Sorin BlagaClinica Medicală IClinica Medicală I

HTP HTP DefinitieDefinitie

nn HTP HTP –– sindrom caracterizat prin cresterea sindrom caracterizat prin cresterea presiunii arteriale pulmonare sistolice peste 30 presiunii arteriale pulmonare sistolice peste 30 mmHg sau a presiunii arteriale medii peste 20 mmHg sau a presiunii arteriale medii peste 20 mmHgmmHg

Etiologie Etiologie nn HTP secundara (conditii etiologice cunoscute)HTP secundara (conditii etiologice cunoscute)nn HTP primara (conditii etiologice necunoscute)HTP primara (conditii etiologice necunoscute)

HTPHTPMecanismeMecanisme patogeneticepatogeneticenn HTP prin cresterea rezistentei la drenajHTP prin cresterea rezistentei la drenajulul

venos:venos:nn cresterea presiunii telediastolice in VScresterea presiunii telediastolice in VSnn cresterea presiunii in AScresterea presiunii in ASnn obstructie venoasa pulmonaraobstructie venoasa pulmonara

nn HTP prin cresterea rezistentei la flux prin HTP prin cresterea rezistentei la flux prin patul vascular pulmonar:patul vascular pulmonar:nn boli parenchimatoase bronhopulmonareboli parenchimatoase bronhopulmonarenn sindrom Eisenmengersindrom Eisenmengernn alte conditii: HTP primitiva, ciroza hepatica alte conditii: HTP primitiva, ciroza hepatica

si/sau tromboza portalasi/sau tromboza portala

HTPHTPMecanismeMecanisme patogeneticepatogenetice

nn HTP prin cresterea rezistentei la flux in HTP prin cresterea rezistentei la flux in arterele pulmonare mari:arterele pulmonare mari:nn embolismul pulmonarembolismul pulmonar

nn HTP prin hipoventilatieHTP prin hipoventilatie

HTPHTPMorfopatologieMorfopatologie

nn ateromatoza +/ateromatoza +/-- tromboza arterelor tromboza arterelor pulmonare elasticepulmonare elastice

nn hiperplazia/fibroza intimei si hiperplazia/fibroza intimei si hiperplazia/hipertrofia medieihiperplazia/hipertrofia mediei

HTPHTPTablouTablou clinicclinic

nn Tulburari functionale:Tulburari functionale:nn dispneedispneenn dureri toracice (confuzie cu angorul!)dureri toracice (confuzie cu angorul!)nn sincopa de efortsincopa de efortnn hemoptiziahemoptizia

HTPHTPTablouTablou clinicclinic

nn Examen obiectiv:Examen obiectiv:nn cianozacianozann examenul corduluiexamenul cordului

nn palparea VD hipertrofiat (subxifoidian)palparea VD hipertrofiat (subxifoidian)nn accentuarea/dedublarea zg II la focarul pulmonaraccentuarea/dedublarea zg II la focarul pulmonarnn clic protosistolic/suflu de ejectie in focarul clic protosistolic/suflu de ejectie in focarul

pulmonarpulmonarnn suflu de insuficienta tricuspidianasuflu de insuficienta tricuspidianann galop (de sumatie, frecvent)galop (de sumatie, frecvent)

HTPHTPExplorariExplorari diagnosticediagnostice

nn Radiografia toracica standard:Radiografia toracica standard:nn fara modificari de volum afara modificari de volum alele inimiiinimiinn largirea arterelor pulmonare in hil/amprentare largirea arterelor pulmonare in hil/amprentare

perifericaperifericann modificari ale circulatiei pulmonare perifericemodificari ale circulatiei pulmonare periferice

HTPHTPExplorariExplorari diagnosticediagnostice

nn Ecocardiografia:Ecocardiografia:nn modificari morfofunctionale ale cordului drept modificari morfofunctionale ale cordului drept

(secundare HTP)(secundare HTP)nn sunturi intracardiace (Doppler)sunturi intracardiace (Doppler)nn insuficienta tricuspidiana sau pulmonarainsuficienta tricuspidiana sau pulmonarann evidentierea nivelului HTP (Doppler)evidentierea nivelului HTP (Doppler)

HTPHTPExplorariExplorari diagnosticediagnostice

nn EKG:EKG:nn deviatia axului QRS la dreapta (>110deviatia axului QRS la dreapta (>110⁰⁰))nn semne EKG de supraincarcare atriala si/sau semne EKG de supraincarcare atriala si/sau

ventriculara dreaptaventriculara dreapta

HTPHTPExplorariExplorari diagnosticediagnostice

nn Alte explorari:Alte explorari:nn analiza gazelor sangvineanaliza gazelor sangvinenn cateterismul inimii drepte si al arterei cateterismul inimii drepte si al arterei

pulmonarepulmonarenn scintigrafia pulmonara de perfuzie/ventilatiescintigrafia pulmonara de perfuzie/ventilatienn angiografia pulmonaraangiografia pulmonarann biopsia pulmonarabiopsia pulmonara

HTPHTPFormeForme cliniceclinice

nn HTP secundara:HTP secundara:nn acuze clinice ale bolii generatoare de HTP si acuze clinice ale bolii generatoare de HTP si

ale HTPale HTP

nn HTP primara HTP primara nn acuze clinice de HTPacuze clinice de HTP

HTPHTPDiagnosticDiagnostic

nn PozitivPozitivnn Diferential:Diferential:nn HTP primara vs HTP secundaraHTP primara vs HTP secundarann HTP secundara de cauza respiratorie vs HTP HTP secundara de cauza respiratorie vs HTP

secundara de cauza vascularasecundara de cauza vasculara

HTPHTPEvolutieEvolutie, prognostic, , prognostic, complicatiicomplicatii

nn evolutie cronica in HTP secundara, cu ameliorari evolutie cronica in HTP secundara, cu ameliorari pasagere (prin tratamentul bolii generatoare)pasagere (prin tratamentul bolii generatoare)

nn evolutie inspre deces in HTP primara, in afara evolutie inspre deces in HTP primara, in afara transplantuluitransplantului

nn deces prin insuficienta cardiaca congestiva sau deces prin insuficienta cardiaca congestiva sau subit (la efort)subit (la efort)

nn in HTP primara in HTP primara –– deces in cateva luni de la deces in cateva luni de la instalarea insuficientei cardiace congestiveinstalarea insuficientei cardiace congestive

HTPHTPTratamentTratamentnn Tratament cauzal (in HTP secundara)Tratament cauzal (in HTP secundara)nn Tratamentul HTP primareTratamentul HTP primare

nn masuri generalemasuri generalenn tratament anticoagulanttratament anticoagulantnn tratament vasodilatator (prostanoizi, blocanti ai tratament vasodilatator (prostanoizi, blocanti ai

receptorilor endotelinei, inhibitorii fosfodiesterazei)receptorilor endotelinei, inhibitorii fosfodiesterazei)nn droguri antiproliferativedroguri antiproliferative

nn Tratamentul insuficientei cardiace congestiveTratamentul insuficientei cardiace congestivenn Transplantul cordTransplantul cord--plaman (HTP primara)plaman (HTP primara)

CORDUL PULMONAR CRONICCORDUL PULMONAR CRONIC(CPC)(CPC)

Prof. Dr. Sorin BlagaProf. Dr. Sorin BlagaClinica Medicală IClinica Medicală I

CPCCPCDefinitieDefinitie

nn Cardiopatie manifestata prin Cardiopatie manifestata prin supraincarcarea, hipertrofia si insuficienta supraincarcarea, hipertrofia si insuficienta inimii drepte, consecutiv hipertensiunii inimii drepte, consecutiv hipertensiunii arteriale pulmonare, generata de boli ce arteriale pulmonare, generata de boli ce afecteaza functia si/sau structura afecteaza functia si/sau structura plamanilorplamanilor

CPCCPCEpidemiologieEpidemiologie

nn prevalenta legata de aceea a principalelor prevalenta legata de aceea a principalelor boli cauzatoareboli cauzatoare

nn cauza frecventa de imbolnavire cauza frecventa de imbolnavire profesionalaprofesionala

nn factorii principali de risc ai CPCfactorii principali de risc ai CPCnn fumatulfumatulnn profesiile cu risc crescut pentru fibroza profesiile cu risc crescut pentru fibroza

pulmonarapulmonarann poluarea atmosfericapoluarea atmosferica

CPCCPCEtiologieEtiologie

nn boli ale parenchimului pulmonar si ale boli ale parenchimului pulmonar si ale cailor respiratorii intratoracicecailor respiratorii intratoracice

nn boli interstitiale fibrozante si boli boli interstitiale fibrozante si boli granulomatoase pulmonaregranulomatoase pulmonare

nn deformari ale cutiei toracicedeformari ale cutiei toracicenn boli neuromusculare care evolueaza cu boli neuromusculare care evolueaza cu

hipoventilatie alveolarahipoventilatie alveolarann boli ocluzive ale patului vascular pulmonarboli ocluzive ale patului vascular pulmonar

CPCCPCPatogenezaPatogeneza

nn boli generatoare de hipertensiune arteriala pulmonara boli generatoare de hipertensiune arteriala pulmonara (HTP)(HTP)

nn HTP realizata prin:HTP realizata prin:nn vasoconstrictie pulmonara hipoxicavasoconstrictie pulmonara hipoxicann reducerea anatomica a patului vascular pulmonarreducerea anatomica a patului vascular pulmonarnn reducerea primara a lumenului vascular pulmonarreducerea primara a lumenului vascular pulmonar

nn supraincarcarea inimii dreptesupraincarcarea inimii dreptenn insuficienta inimii drepte (in timp)insuficienta inimii drepte (in timp)

CPCCPCMorfopatologieMorfopatologie

nn LeziuniLeziuni care apariţincare apariţin ale bolilor ale bolilor generatoare de HTPgeneratoare de HTP

nnmodificari morfologice arteriolare modificari morfologice arteriolare pulmonare (hipertrofia mediei)pulmonare (hipertrofia mediei)

nnmodificari ale inimii dreptemodificari ale inimii dreptenn hipertrofie/dilatatie VDhipertrofie/dilatatie VDnn dilatatie ADdilatatie AD

nnmodificari ale inimii stangi (VS)modificari ale inimii stangi (VS)

CPCCPCTablou clinicTablou clinicnn Manifestari cronice respiratorii (boala de Manifestari cronice respiratorii (boala de

fond si insuficienta respiratorie)fond si insuficienta respiratorie)nn tusetusenn expectoratieexpectoratienn dispneedispneenn cianozacianoza

nn Semne clinice de afectare cardiacaSemne clinice de afectare cardiacann semne fizice de “marire” a VDsemne fizice de “marire” a VDnn insuficienta cardiaca insuficienta cardiaca nn Obs: se exclud cardiopatiile valvulare sau Obs: se exclud cardiopatiile valvulare sau

congenitalecongenitale

CPCCPCExplorari diagnosticeExplorari diagnostice

nn Probe functionale ventilatoriiProbe functionale ventilatoriinn Examen radiologic toracicExamen radiologic toracicnn EKGEKGnn EcocardiografiaEcocardiografiann Ventriculografia izotopica computerizataVentriculografia izotopica computerizatann Cateterismul arterei pulmonare (rar)Cateterismul arterei pulmonare (rar)nn Angiografia pulmonara de contrast Angiografia pulmonara de contrast

(exceptie)(exceptie)nn Biopsia pulmonara (exceptie)Biopsia pulmonara (exceptie)

CPCCPCDiagnosticDiagnostic

nn istoric de boala pulmonaraistoric de boala pulmonarann dovezi de HTPdovezi de HTPnn semne clinice si paraclinice de reactie a semne clinice si paraclinice de reactie a

inimii drepteinimii dreptenn semne clinice de insuficienta cardiaca semne clinice de insuficienta cardiaca

dreaptadreapta

CPCCPCForme cliniceForme clinice

nn CPC de cauza respiratorieCPC de cauza respiratorienn in principal secundar BPOCin principal secundar BPOCnn cel mai frecvent intalnitcel mai frecvent intalnit

nn CPC de cauza vascularaCPC de cauza vascularann embolism pulmonar (microembolism) repetitivembolism pulmonar (microembolism) repetitivnn HTP esentialaHTP esentiala

CPCCPCDiagnostic diferentialDiagnostic diferential

nn Modificari ale inimii drepte secundare:Modificari ale inimii drepte secundare:nn cardiopatiilor valvularecardiopatiilor valvularenn cardiopatiilor congenitalecardiopatiilor congenitale

CPCCPCEvolutie. ComplicatiiEvolutie. Complicatiinn Evolutia depinde de:Evolutia depinde de:nn boala ce a determinat HTPboala ce a determinat HTPnn gradul HTPgradul HTPnn gradul insuficientei respiratorii (si reversgradul insuficientei respiratorii (si reversibibilitatea ilitatea

acesteia)acesteia)nn Complicatii:Complicatii:nn eritrocitoza secundara insuficientei respiratoriieritrocitoza secundara insuficientei respiratoriinn anemie (poate masca cianoza)anemie (poate masca cianoza)nn aritmii cardiacearitmii cardiacenn accidente trombemboliceaccidente trombembolicenn encefalopatie respiratorieencefalopatie respiratorie

CPCCPCPrognosticPrognostic

nn dupa prima decompensare in CPC dupa prima decompensare in CPC secundar BPOC mortalitatea la 5 ani secundar BPOC mortalitatea la 5 ani =40%=40%

nn decesul produs prin cauze pulmonare si decesul produs prin cauze pulmonare si cardiacecardiace

nn insuficienta cardiaca dreapta refractara insuficienta cardiaca dreapta refractara (rar cauza de deces)(rar cauza de deces)

CPCCPCTratamentTratament

nn Tratamentul bolii de bazaTratamentul bolii de bazann Tratamentul insuficientei respiratorii Tratamentul insuficientei respiratorii ––

oxigenoterapieoxigenoterapienn Tratamentul insuficientei cardiace:Tratamentul insuficientei cardiace:nn prudenta la digitala; prudenta la digitala; nn sangerare (la marii poliglobulici)sangerare (la marii poliglobulici)

nn Tratamentul profilactic (cauze generatoare Tratamentul profilactic (cauze generatoare de HTP si CPC)de HTP si CPC)

INSUFICIENTA CARDIACA (IC)

Prof. Dr. Sorin BLAGAClinica Medicală I

IC IC -- DEFINITIEDEFINITIE

nn Sindrom clinic:Sindrom clinic:nn simptome de ICsimptome de ICnn semne de ICsemne de ICnn dovezi obiective ale unei anomalii cardiace in dovezi obiective ale unei anomalii cardiace in

repaus (structura si/sau functie)repaus (structura si/sau functie)

IC IC -- EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

nn Prevalenta IC:Prevalenta IC:nn 22--3% (populatia generala)3% (populatia generala)nn 1010--20% (persoane intre 7020% (persoane intre 70--80 de ani)80 de ani)nn egala intre sexe (varstnici)egala intre sexe (varstnici)nn tendinta de crestere (imbatranirea populatiei)tendinta de crestere (imbatranirea populatiei)nn IC IC –– 5% din internarile de urgenta5% din internarile de urgentann IC cu fractie de ejectie prezervata (ICFEP)IC cu fractie de ejectie prezervata (ICFEP)

IC IC -- ETIOLOGIEETIOLOGIEnn cardiopatia ischemicacardiopatia ischemicann hipertensiunea arterialahipertensiunea arterialann cardiomiopatiilecardiomiopatiilenn droguriledrogurilenn consumul de toxiceconsumul de toxicenn boli endocrineboli endocrinenn cauze nutritionalecauze nutritionalenn boli infiltrativeboli infiltrativenn alte cauze (rare)alte cauze (rare)

IC IC -- PATOGENEZAPATOGENEZA

nn remodelarea cardiacaremodelarea cardiacann disfunctia cardiacadisfunctia cardiacann activarea neuroendocrinaactivarea neuroendocrinann interventia imuninterventia imun--inflamatorie si a stresului inflamatorie si a stresului

oxidativoxidativ

IC IC -- MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

nn Leziuni cardiaceLeziuni cardiacenn boala de bazaboala de bazann modificari cardiace cu caracter modificari cardiace cu caracter

adaptativ/compensatoradaptativ/compensator

nn Leziuni extracardiaceLeziuni extracardiace

IC IC –– TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

nn Simptome:Simptome:nn fatigabilitatefatigabilitatenn dispnee (efort si repaus)dispnee (efort si repaus)nn alte acuze:alte acuze:

nn palpitatiipalpitatiinn angorangornn balonare balonare nn greturigreturinn nicturienicturie

IC IC –– TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

nn Semne:Semne:nn cord: galop, aritmiicord: galop, aritmiinn plamani:plamani:

nn frecventa respiratoriefrecventa respiratorienn raluriralurinn revarsat pleuralrevarsat pleural

nn staza venoasa sistemicastaza venoasa sistemicann modificari de TA si de pulsmodificari de TA si de puls

nn Electrocardiograma:Electrocardiograma:nn ritm sinusal: tahicardie/bradicardieritm sinusal: tahicardie/bradicardienn tahiaritmie atriala: flutter atrial, fibrilatie tahiaritmie atriala: flutter atrial, fibrilatie

atrialaatrialann tahiaritmii ventricularetahiaritmii ventricularenn semne de ischemie sau infarctsemne de ischemie sau infarctnn tulburari de conducere tulburari de conducere

atrioventriculare/intraventriculareatrioventriculare/intraventricularenn hipertrofia ventriculului stanghipertrofia ventriculului stangnn microvoltajmicrovoltaj

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn Radiografia toracica:Radiografia toracica:nn cardiomegaliecardiomegalienn semne de staza pulmonara/ lichid pleuralsemne de staza pulmonara/ lichid pleuralnn cauze pulmonare de dispnee;cauze pulmonare de dispnee;

nn pneumoniepneumonienn infarct pulmonarinfarct pulmonarnn tumori etctumori etc

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn EcocardiografieEcocardiografie::nn confirmaconfirma insuficientainsuficienta cardiacacardiaca sausau disfunctiadisfunctia

cardiacacardiacann date date morfologicemorfologice cardiacecardiace;;

nn volume volume cardiacecardiacenn geometriageometria corduluicorduluinn masamasa

nn cineticacinetica parietalaparietalann functiafunctia valvelorvalvelornn date date privindprivind etiologiaetiologia ICICnn metodametoda rapidarapida, , noninvazivanoninvaziva, , sigurasigura, , repetabilarepetabila

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn Ecocardiografie:Ecocardiografie:nn functia sistolica (FEVS) ventricularafunctia sistolica (FEVS) ventricularann functia diastolica (3 tipuri de umplere functia diastolica (3 tipuri de umplere

anormala) ventriculara:anormala) ventriculara:nn relaxare miocardica alteratarelaxare miocardica alteratann umplere restrictivaumplere restrictivann tiptip de umplere pseudode umplere pseudo--normalizatnormalizat

nn evaluarea presiunii arteriale pulmonare evaluarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (Doppler)sistolice (Doppler)

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn Teste de laborator:Teste de laborator:nn hemoleucogramahemoleucogramann electroliti sericielectroliti sericinn creatinina sericacreatinina sericann glicemieglicemienn teste functionale hepaticeteste functionale hepaticenn acid uric sericacid uric sericnn examen sumar de urinaexamen sumar de urina

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn Peptide natriuretice:Peptide natriuretice:nn biomarker util in diagnosticbiomarker util in diagnosticnn rol in:rol in:

nn stadializarea ICstadializarea ICnn monitorizarea ICmonitorizarea ICnn ajustarea terapiei ICajustarea terapiei ICnn evaluarea prognosticului ICevaluarea prognosticului IC

nn cresteri si in alte conditii (cardiace sau cresteri si in alte conditii (cardiace sau extracardiace)extracardiace)

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn Troponinele (I sau T) crescute:Troponinele (I sau T) crescute:nn IC corelata cu SCAIC corelata cu SCAnn episoadele de decompensare a ICepisoadele de decompensare a ICnn IC din miocardita acutaIC din miocardita acutann martor de prognostic in ICmartor de prognostic in IC

IC – EXPLORARI DIAGNOSTICE

IC IC –– EXPLORARI DIAGNOSTICEEXPLORARI DIAGNOSTICE

nn Testul de efortTestul de efortnn Testul de mers pe plan drept timp de 6 Testul de mers pe plan drept timp de 6

minuteminutenn Ventriculografia radioizotopica Ventriculografia radioizotopica –– FEVSFEVSnn RMNRMNnn Cateterism cardiac/ ventriculografia cu Cateterism cardiac/ ventriculografia cu

substanta de contrastsubstanta de contrastnn Teste functionale hepatice, respiratorii, Teste functionale hepatice, respiratorii,

renalerenale

IC IC –– FORME CLINICEFORME CLINICE

nn IC sistolica vs IC diastolica (FEVS>40IC sistolica vs IC diastolica (FEVS>40--50%)50%)nn IC diastolica = IC cu FE prezervata (ICFEP)IC diastolica = IC cu FE prezervata (ICFEP)

nn IC dreapta vs IC stangaIC dreapta vs IC stangann IC cu debit scazut vs IC cu debit crescutIC cu debit scazut vs IC cu debit crescutnn IC usoara, moderata sau severaIC usoara, moderata sau severann IC acuta vs IC cronicaIC acuta vs IC cronicann IC refractara, greu reductibilaIC refractara, greu reductibila

IC IC –– EVOLUTIE. PROGNOSTICEVOLUTIE. PROGNOSTICnn Evolutie:Evolutie:nn progresivaprogresivann 50% 50% -- mortalitate la 5 animortalitate la 5 ani

nn Prognostic Prognostic –– depinde de:depinde de:nn factorii generatori ai ICfactorii generatori ai ICnn factorii precipitantifactorii precipitantinn momentul identificarii ICmomentul identificarii ICnn complicatiile ce survincomplicatiile ce survinnn complianta bolnavului la terapiecomplianta bolnavului la terapie

IC IC –– DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIVnn Dg tipului hemodinamic si evolutiv al IC:Dg tipului hemodinamic si evolutiv al IC:nn sindrom de debit cardiac mic:sindrom de debit cardiac mic:

nn croniccronicnn acutacut

nn sindrom de IC congestiva:sindrom de IC congestiva:nn cronica (clasele functionale)cronica (clasele functionale)nn acutaacuta

nn Dg etiopatogenetic al IC:Dg etiopatogenetic al IC:nn cardiopatie de fondcardiopatie de fondnn factori adjuvanti/precipitanti ai ICfactori adjuvanti/precipitanti ai IC

nn Dg reversibilitatii/reductibilitatii ICDg reversibilitatii/reductibilitatii ICnn Dg complicatiilor ICDg complicatiilor IC

IC IC –– DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

nn Dg dispneei de alte cauzeDg dispneei de alte cauzenn Dg semnelor pulmonare de congestieDg semnelor pulmonare de congestienn Dg hepatomegaliei de stazaDg hepatomegaliei de stazann Dg edemelor de alte cauzeDg edemelor de alte cauzenn Dg ascitei si hidrotoraceluiDg ascitei si hidrotoracelui

IC IC –– TRATAMENT TRATAMENT nn Obiective:Obiective:nn preventia primara (a cauzelor preventia primara (a cauzelor

generatoare de IC)generatoare de IC)nn preventia progresiunii disfunctiei preventia progresiunii disfunctiei

cardiace catre ICcardiace catre ICnn ameliorarea calitatii vietiiameliorarea calitatii vietiinn cresterea duratei vietiicresterea duratei vietii

IC IC –– TRATAMENTTRATAMENT

nn Principii:Principii:nn tratamentul cauzal (al bolii de baza)tratamentul cauzal (al bolii de baza)nn identificarea factorilor precipitanti, agravantiidentificarea factorilor precipitanti, agravantinn tratamentul patogenetictratamentul patogenetic

nn cresterea contractilitatii miocardicecresterea contractilitatii miocardicenn reducerea postsarciniireducerea postsarciniinn reducerea retentiei hidrosalinereducerea retentiei hidrosaline

nn promovarea cardioprotectiei/cardioreparatieipromovarea cardioprotectiei/cardioreparatiei

IC IC –– TRATAMENTTRATAMENTnn MijloaceMijloace::nn nefarmacologicenefarmacologice ((regimregim igienoigieno--dietetic, dietetic, efortefort etc)etc)nn farmacologicefarmacologice

nn IECAIECAnn betabeta--blocanteblocantenn blocanteblocante ale ale receptorilorreceptorilor angiotensineiangiotensineinn blocanteblocante ale ale receptorilorreceptorilor aldosteronuluialdosteronuluinn digitaladigitala ((digoxindigoxin))nn agentiagenti inotropinotrop pozitivipozitivi nedigitalicinedigitalicinn vasodilatatoarevasodilatatoare ((nitratinitrati//hidralazinahidralazina))nn anticoagulanteanticoagulante//antiagreganteantiagregantenn antiaritmiceantiaritmicenn O2O2

IC IC –– TRATAMENTTRATAMENTnn Mijloace:Mijloace:nn instrumentaleinstrumentale

–– PTCAPTCA–– CEACEA–– defibrilatoare implantabiledefibrilatoare implantabile–– dispozitive de asistenta ventricularadispozitive de asistenta ventriculara–– ultrafiltrarea, hemodializaultrafiltrarea, hemodializa

nn chirurgicalechirurgicalenn CABG (si alte forme de tratament chirurgical)CABG (si alte forme de tratament chirurgical)nn transplant cardiac si inima artificialatransplant cardiac si inima artificiala

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN ICnn Obiective:Obiective:

nn reducerea mortalitatiireducerea mortalitatiinn reducerea morbiditatii:reducerea morbiditatii:

nn ameliorarea acuzelorameliorarea acuzelornn imbunatatirea calitatii vietiiimbunatatirea calitatii vietiinn cresterea capacitatii de efortcresterea capacitatii de efortnn reducerea spitalizarilorreducerea spitalizarilor

nn prevenirea:prevenirea:nn aparitiei leziunilor miocardiceaparitiei leziunilor miocardicenn progresiei leziunilor miocardiceprogresiei leziunilor miocardicenn remodelarii miocardiceremodelarii miocardice

nn Strategie terapeuticaStrategie terapeutica

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

IECAIECAnn Medicament de prima electie (clasa I, nivel Medicament de prima electie (clasa I, nivel

de evidenta A)de evidenta A)nn Efecte:Efecte:nn reducerea prereducerea pre-- si postsarciniisi postsarciniinn reducerea iritabilitatii miocardicereducerea iritabilitatii miocardicenn protectie miocardica (“cardioprotectie” si protectie miocardica (“cardioprotectie” si

“cardioreparatie”)“cardioreparatie”)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

IECAIECA

nn Indicatii:Indicatii:nn FE<40% indiferent de simptomeFE<40% indiferent de simptomenn IC diastolica (utili)IC diastolica (utili)nn IC la bolnavii cu HTA sau IM in antecedenteIC la bolnavii cu HTA sau IM in antecedente

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

IECAIECAnn Contraindicatii:Contraindicatii:

nn istoric de angioedemistoric de angioedemnn stenoza bilaterala de artera renalastenoza bilaterala de artera renalann K seric >5 mmol/lK seric >5 mmol/lnn creatinina serica >2,5 mg/dlcreatinina serica >2,5 mg/dlnn stenoza aortica severastenoza aortica severa

nn MonitorizareMonitorizarenn clinica (TA, diureza)clinica (TA, diureza)nn biochimica (creatininemie, Kbiochimica (creatininemie, K--emie)emie)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIC

IECAIECA

Preparate Doza initiala (mg) Doza tinta (mg)Captopril 3x6,25 3x50Enalapril 2x2,5 2x10 (20)Lisinopril 1x2,5 1x20Ramipril 1x2,5 2x2,5Trandolapril 1x0,5 1x4

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

IECA• Asocieri medicamentoase:

– diuretice (tiazidice, de ansa)– betablocante– nitrati– spironolactona (atentie la hipopotasemie)– digitala

• Efecte adverse

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

ββ blocanteleblocantelenn Efecte benefice (clasa de recomandare I, nivel Efecte benefice (clasa de recomandare I, nivel

de evidenta A)de evidenta A)nn reducerea consumului de O2reducerea consumului de O2nn efect antiaritmicefect antiaritmicnn efect antiischemicefect antiischemicnn efect antioxidantefect antioxidant

nn Consecinte in IC:Consecinte in IC:nn scaderea mortalitatiiscaderea mortalitatiinn scaderea mortilor subitescaderea mortilor subitenn reducerea spitalizarilorreducerea spitalizarilor

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

ββ--blocanteleblocantelenn Indicatii:Indicatii:nn IC cu FE<40%IC cu FE<40%nn IC moderatIC moderat--severa (NYHA IIsevera (NYHA II--IV)IV)nn IC din cardiomiopatii ischemice sau nonIC din cardiomiopatii ischemice sau non--

ischemiceischemicenn IC sub tratament cu IECA (BRA) si diuretice IC sub tratament cu IECA (BRA) si diuretice

(stabili hemodinamic)(stabili hemodinamic)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

ββ--blocanteleblocantele

nn Contraindicatii:Contraindicatii:nn BAV gradul II sau IIIBAV gradul II sau IIInn BNSA (in absenta CEA permanenta)BNSA (in absenta CEA permanenta)nn BS (<50/min)BS (<50/min)

nn Prudenta:Prudenta:nn BPOC/Astm bronsicBPOC/Astm bronsic

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIC

ββ--blocanteleblocantele

Preparate Doza initiala (mg)

Doza tinta (mg)

Bisoprolol 1x1,25 1x10Carvedilol 2x3,125 2x25Metoprolol succinat 1x12,5 (25) 1x200Nebivolol 1x1,25 1x10

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

BlocantiiBlocantii receptorilorreceptorilor de de angiotensinaangiotensina(BRA)(BRA)

nn IndicatiiIndicatii ((clasaclasa I, I, nivelnivel A):A):nn alternativaalternativa la la intolerantaintoleranta la IECA (IC NYHA IIla IECA (IC NYHA II--IV)IV)nn IC NYHA IIIC NYHA II--IV IV persistentapersistenta la IECA la IECA sausau ββ--blocantblocant

nn ContraindicatiiContraindicatii::nn vezivezi IECA (IECA (exceptieexceptie angioedemangioedem))nn bolnaviibolnavii tratatitratati cu IECA cu IECA sisi antagonist de antagonist de

aldosteronaldosteronnn EfecteEfecte adverse:adverse:nn ca ca sisi la IECA (la IECA (exceptieexceptie tuseatusea))

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIC

BRABRA

Preparate Doza initiala (mg)

Doza tinta (mg)

Candesartan 1x4 1x32Valsartan 2x40 2x160

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

Antagonistii aldosteroniciAntagonistii aldosteronicinn Indicatii (clasa I, nivel B):Indicatii (clasa I, nivel B):nn IC congestiva, NYHA IIIIC congestiva, NYHA III--IV, durabilaIV, durabilann IC sub doza optima de betaIC sub doza optima de beta--blocante si IECA sau blocante si IECA sau

BRA (NU IECA BRA (NU IECA sisi BRA)BRA)nn IC a FEVS <35%IC a FEVS <35%

nn Contraindicatii:Contraindicatii:nn K seric> 5 mmol/lK seric> 5 mmol/lnn creatinina serica >2,5 mg/dlcreatinina serica >2,5 mg/dlnn in prezenta combinatiei IECA si BRAin prezenta combinatiei IECA si BRAnn in prezenta economisatoarelor de K (ex. Amilorid)in prezenta economisatoarelor de K (ex. Amilorid)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIC

Antagonistii aldosteroniciAntagonistii aldosteronici

Preparate Doza initiala (mg)

Doza tinta (mg)

Eplerenona 1x25 1x50Spironolactona 1x25 1x25-50

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

DiureticeDiureticenn Efecte:Efecte:nn reduc congestia pulmonara/sistemicareduc congestia pulmonara/sistemicann activeaza SRAAactiveaza SRAA

nn Indicatii (clasa I, nivel B):Indicatii (clasa I, nivel B):nn IC moderata (tiazidic)IC moderata (tiazidic)nn IC medie/severa (de ansa)IC medie/severa (de ansa)

nn Asocieri:Asocieri:nn diuretic + IECAdiuretic + IECAnn diuretic + betadiuretic + beta--blocantblocantnn tiazidic + diuretic de ansa (deshidratare, hipoKtiazidic + diuretic de ansa (deshidratare, hipoK--

emie, hipoNaemie, hipoNa--emie)emie)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIC

DiureticeleDiureticele

Preparate Doza initiala (mg)

Doza tinta (mg)

Hidroclorotiazida 1x25 1x25-100Indapamid 1x2,5 1x2,5-5Furosemid 1x20-40 1x40-240Torasemid 1x5-10 1x10-20

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

DigoxinDigoxinnn Indicatii (clasa IIa, nivel B):Indicatii (clasa IIa, nivel B):nn IC cu FiA (FC repaus <80/min, efort >110 IC cu FiA (FC repaus <80/min, efort >110

b/min)b/min)nn IC cu RS si:IC cu RS si:

nn FEVS <40%FEVS <40%nn cardiomegaliecardiomegalienn galopgalopnn staza pulmonara importantastaza pulmonara importantann doza optima de IECA sau/si BRA, betadoza optima de IECA sau/si BRA, beta--blocant si blocant si

antialdosteronicantialdosteronic

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

DigoxinDigoxin

nn Lipsa indicatiilor:Lipsa indicatiilor:nn IC diastolicaIC diastolicann IC cu debit crescutIC cu debit crescutnn stenoza mitrala in ritm sinusalstenoza mitrala in ritm sinusalnn CPC in ritm sinusalCPC in ritm sinusal

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

DigoxinDigoxin

nn Contraindicatii:Contraindicatii:nn intoxicatie digitalicaintoxicatie digitalicann BAV gr IIBAV gr II--III (inaintea CEA)III (inaintea CEA)nn CMHOCMHOnn WPW cu tahiaritmii supraventriculareWPW cu tahiaritmii supraventricularenn BNSA (inaintea CEA)BNSA (inaintea CEA)

TRATAMENTUL IN ICTRATAMENTUL IN IC--algoritmull terapiei farmacologicealgoritmull terapiei farmacologice--

ICC manifestasau FE<40%

Stabilizare?

Stabilizare?

IECA

IECA + betablocante

IECA + diuretice

IECA

Tratamentmedicamentos

neindicat

Aditionaldiuretic saubetablocant

da

da

da

nu

nu

nu

TRATAMENTUL IN ICTRATAMENTUL IN IC--algoritm al terapiei farmacologicealgoritm al terapiei farmacologice--

Stabilizare?

Stabilizare?IECA + diuretic +

betablocant + spironolactona

IECA + diuretic + betablocant

Aditionalspironolactona

nu

da

da

nu

nuAditionaldigitala

Aditionaldiuretic si

betablocant

IECA + diuretic + betablocant + spironolactona

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

AlteAlte medicamentemedicamente utileutile

nn HidralazinaHidralazina sisi ISDN:ISDN:nn IC cu FEVS<40% (IC cu FEVS<40% (alternativaalternativa la IECA la IECA sausau BRA BRA

in in cazcaz de de intolerantaintoleranta))nn asociereasociere la IECA, betala IECA, beta--blocantblocant, BRA , BRA sausau

antialdosteronicantialdosteronicnn AnticoagulanteAnticoagulante ((antagonistiiantagonistii de de vitaminavitamina

K) (K) (clasaclasa I, I, nivelnivel A):A):nn IC IC sisi FiAFiA ((permanentapermanenta, , persistentapersistenta sausau

paroxisticaparoxistica) in ) in absentaabsenta contraindicatiilorcontraindicatiilor

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN ICIN IC

Alte medicamente utileAlte medicamente utile

nn Agenti antiplachetari:Agenti antiplachetari:nn mai putin eficienti in reducerea riscului mai putin eficienti in reducerea riscului

embolic in FiAembolic in FiA

nn Statine:Statine:nn varstnici, IC cronica, FEVS scazutavarstnici, IC cronica, FEVS scazuta

nn Oxigenoterapia:Oxigenoterapia:nn IC acuta, CPCIC acuta, CPC

IC IC –– TRATAMENT INSTRUMENTALTRATAMENT INSTRUMENTAL

nn Cardiostimulatoarele Cardiostimulatoarele –– in bradiaritmiiin bradiaritmiinn Defibrilatorul implantabil (clasa I, nivel A):Defibrilatorul implantabil (clasa I, nivel A):nn supravietuitori ai fibrilatiei ventricularesupravietuitori ai fibrilatiei ventricularenn TV instabila hemodinamic (pe terapie TV instabila hemodinamic (pe terapie

medicala optima)medicala optima)nn TV cu sincopaTV cu sincopann TV cu FEVS<40% (terapie medicala optima)TV cu FEVS<40% (terapie medicala optima)

nn Terapia de resincronizare cardiaca:Terapia de resincronizare cardiaca:nn IC NYHA IIIIC NYHA III--IV cu FEVS<35% si QRS>120 msIV cu FEVS<35% si QRS>120 ms

IC IC –– TRATAMENT INSTRUMENTALTRATAMENT INSTRUMENTALnn AblatiaAblatia prinprin radiofrecventaradiofrecventa::nn tahiaritmiitahiaritmii prinprin reintrarereintrarenn anumiteanumite formeforme de FIAde FIA

nn DispozitiveDispozitive de de asistentaasistenta ventricularaventriculara::nn in “in “pretransplantpretransplant” cardiac la ” cardiac la bolnaviibolnavii cu cu

miocarditamiocardita acutaacuta severasevera

nn Transplant cardiac:Transplant cardiac:nn stadiulstadiul terminal al IC (terminal al IC (cardiomiopatiicardiomiopatii))

nn UltrafiltrareaUltrafiltrarea::nn EPAEPAnn IC IC severasevera refractararefractara ((corectareacorectarea hiponatriemieihiponatriemiei))

IC REFRACTARA, GREU REDUCTIBILAIC REFRACTARA, GREU REDUCTIBILAnn Inventarierea statusuluiInventarierea statusuluinn diureza exagerata? (hiposodemie/debit mic)diureza exagerata? (hiposodemie/debit mic)nn toxicitate digitalica?toxicitate digitalica?nn hipokaliemie, alcaloza, hiponatriemie?hipokaliemie, alcaloza, hiponatriemie?nn alte boli concomitente? (embolie pulmonara? alte boli concomitente? (embolie pulmonara?

hipertiroidism?)hipertiroidism?)nn agravarea cardiopatiei? (IM ignorat? rupturi agravarea cardiopatiei? (IM ignorat? rupturi

valvulare?)valvulare?)nn bradiaritmii necorectate?bradiaritmii necorectate?nn colectii neevaluate?colectii neevaluate?nn medicatie inotrop negativa?medicatie inotrop negativa?nn omisiuni diagnostice omisiuni diagnostice –– stenoza mitrala?stenoza mitrala?

IC ADEVARAT REFRACTARA IC ADEVARAT REFRACTARA --TRATAMENTTRATAMENT

nn Cresterea dozei de diuretic de ansaCresterea dozei de diuretic de ansann Dopamina (la TAS<90 mmHg; la TA 90Dopamina (la TAS<90 mmHg; la TA 90--100 100

mmHg + NTG iv)mmHg + NTG iv)nn Nitroprusiat de Na la TAS> 90Nitroprusiat de Na la TAS> 90--100 mmHg100 mmHgnn OBS: daca evolutia este favorabila dupa 24OBS: daca evolutia este favorabila dupa 24--

48 de ore se inlocuiesc cu IECA+ISDN48 de ore se inlocuiesc cu IECA+ISDNnn Evolutie nefavorabilaEvolutie nefavorabila→→balonas de balonas de

contrapulsatiecontrapulsatie