1

Proboj materinog zida(Perforatio uteri) Perforacija materice je povreda koja nastaje pri instrumentalnim manipulacijama u materici ili pri pokuaju provokacije pobaaja. Nju najee ine neuki kriminalni aborteri koji ne poznaju anatomiju enskih polnih organa. Perforacija materice deava se i u bolnicama, takode najee pri nasilnim prekidima trudnoe ili pri kiretai i instrumentalnoj reviziji materice kod ve zapoetog pobaaja. Osim toga, perforacija moe da se naini i pri sondiranju materice, dilataciji cervikalnog kanala, histerometriji, histerosalpinografiji i pri jo nekim ginekolokim intrauterinim intervencijama. U teim sluajevima, instrumentom ili predmetom, kojim je probijen materini zid, mogu, da se otete i drugi organi, tanko i debelo crevo, mokrana beika i krvni sudovi. Takva perforacija materinog zida naziva se komplikovana. Kod komplikovane perforacije zbog povrede organa trbune duplje znatno je poveana opasnost od krvarenja ili naknadne infekcije. Posebno dramatian tok moe da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede neke od grana materine arterije dolazi do profuznog spoljanjeg ili unutranjeg krvarenja. Pod kriminalnim uslovima lice koje naini ovu povredu najee je zahvaeno paninim strahom i, umesto da prekine intervenciju na vreme, esto je i dalje nastavlja nanosei eni jo vee povrede. Simptomi perforacije materice. ena oseti jak bol, kao da je ubodena noem, zbog cepanja peritoneuma esto dolazi i do oka (bolesnica pobledi, arterijski krvni pritisak naglo se spusti, puls postaje filiforman. Ako se nainjena povreda odmah ne zapazi, no se intervencija nastavi, mogu da nastanu ozlede ostalih organa trbune duplje, to je takode praeno bolovima. Iskrvarenje - simptomi intabdominalne hemoragije - zavisno od mesta i prostranstva povreda. Naroito su opasne bone povrede istminog dela materice, moe lako doi do oteenja grana materinih arterija. Pri tome krvarenje jo moe biti spolja kroz vaginu, u parametrija izmeu listova iroke materine veze i retroperitonealno.

Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, bre ili sporije, sa znacima sekundarne anemije ili izraenim simptomima hemoraginog oka. Infekcija kasnije ako ene preivi

Postupak i terapija. Prebaci u bolnicu. Sve bolesnice sa perforacijom nainjenom izvan bolnice ili sa komplikovanom perforacijom pri kojoj su povredeni neki od susednih trbunih organa moraju se blagovremeno hirurki zbrinuti. Ako se ipak, perforacija materice naini u bolnici, pod uslovima asepse i ako je instrumenat malog prenika (materina sonda, dilatator, uska kireta), te je mala mogunost povrede nekog od veih krvnih sudova, onda se ne mora uriti sa odlukom za operaciju, ako se i im se jave prvi alarmantni znaci koji ukazuju na unutranje krvarenje ili na pojavu eventualne infekcije. U sluaju odluke da se bolesnica ne operie, ako se radi o pobaaju, matericu treba

1

2 isprazniti, a bolesnicu posle toga staviti u krevet da mirno lei na leima. Pri tome, kesu sa ledom na donji dio trbuha. Osim toga, bolesnici treba parenteralno i oralno davati antibiotike i uterotonike. U poetku bolesnicu treba stalno posmatrati, meriti joj krvni pritisak i kontrolisati puls, uz povremen pregled krvne slike, odnosno kontrole broja eritrocita, vrednosti hemoglobina i hematokrita. Ako je sve normalno, ona moe ustati ve treeg dana po nainjenoj perforaciji, a bolnicu naputa posle 8 do 10 dana. Ukoliko doe do laparolomije, treba revidirati susedne trbune organe, a eventualne povrede na njima hirurki zbrinuti. Ukoliko je to mogue, kod mladih ena i kod nerotkinja treba nastojati da se sauva materica.

Fistule organa male karliceTrajne neprirodne komunikacije izmeu pojedinih upljih organa male karlice ili izmeu organa male karlice i spoljne sredine. Najee su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu izmeu upljina pojedinih organa. Veziko vaginalna fistula - teki i produeni poroaji - kada se izmeu glavice ploda i kotanog prstena male karlice due vreme interponira zid mokrane beike. Zbog pritiska i ishemije ukleten deo zida beike, odnosno beino vaginalna pregrada pretrpi nekrozu i na taj nain nastaje veziko vaginama fistula. Fistula se obino ne stvara odmah, ve nekoliko dana posle nainjene povrede, kada nastupi izumiranje ishemijom pogoenog dela organa. Uretero-vaginalna fistula - rjee, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada izmeu uretera i vagine

Ovakve fistule mogu da nastanu i posle operativnih poduhvata pri kojima se oteti zid beike, uretera i vagine ili se, pak, ako ne postoji direktno oteenje zida, oteti cirkulacija krvi, to dovodi do kasnije ishemije odgovarajueg tkiva i nekroze. Mogu da nastanu i kao posledica trauma drugaijeg porekla, u prvom redu rascepa, uboda ili ustrela. Kod tumorskih procesa

Rektovaginalne fistule - takoe se mogu javiti posle poroaja ili operacija, a isto tako i posle lokalnog zraenja malignih procesa na grliu materice i na vagini. Bolesnice sa ovakvim komplikacijama stalno su zaprljane sadrajem debelog creva,

Sve nabrojane fistule vrlo teko zarauju i potrebno je ponekad izvriti vie operacija dok se Cerviko-vaginalne fistule koje nastaju obino pri spontanom abortusu odmakle trudnoe ili pri poroaju nedovoljno dilatiranog vanjskog ua, te se grli materice preterano rastee i istanjuje. Ono neto kleidinizacija vako neto

Oboljenja spoljnih polnih organa eneSpoljne polne organe ene ine venerin breuljak, velike i male stidne usne, draica, trem vagine, unasta jama, devinjak, Bartolinijeve lezde i spoljni otvor mokrane cevi. KONA OBOLJENJA POLNIH ORGANA ENE - spoljni polni organi pokriveni su koom. Njihova koa podlona je svim promenama i oboljenjima koja se javljaju i na koi ostalih delova tela. Tako 2

3 se, na primer, na koi stidnice mogu javiti ekcem, herpes, erizipel i druga dermatoloka oboljenja. PROIRENE VENE U KRVNIM SUDOVIMA VULVE - Tako, na primer, naroito kod vierotki i kod enu koje i inae pate od proirenih vena, mogu se javiti manje ili vie proirene vene i na stidnici, a i u donjem delu vagine. Kod takvih ena venski sudovi se pri stajanju i hodu napune, te vene nabreknu, dok u leeem poloaju splasnjavaju. Uzrok proirenim venama na spoljnim polnim organima treba traili u optoj slabosti vezivnog tkiva i venskog sistema, kao i poveanom pritisku u duplji male karlice zbog postojanja kakvog tumora ili rasta gravidne materice. Ukoliko ene koje pate od proirenih vena ostanu gravidne, ovo stanje se pogorava sa napredovanjem trudnoe, odnosno sa rastom materice. Zbog moguih komplikacija u toku poroaja, a naroito zbog opasnosti od prskanja krvnih sudova i krvarenja, takve trudnice treba poraati u bolnici. EDEM STIDNICE - Edem stidnice predstavlja pojavu nakupljanja tkivne tenosti u tkivu stidnice. Ovo patoloko stanje moe se javiti iz vie razloga. Sem proirenih vena, i povien intrapelvini pritisak moe izazvati pojavu edema na stidnici. No, edem stidnice ee prate lokalna upale ili parazitarna i metastatska zapuenja odvodnih limfnih sudova. Nadalje, edem stidnog predela, ee jednostran, a ponekad i obostran, moe se zapaziti i kod ena sa poremeenom cirkulacijom u limfnim sudovima posle vulvektomije i odstranjenja povrinskih i dubokih preponskih limfnih lezda. U takvim sluajevima edem stidnice obino je praen i otokom donjih udova. Edem se naroito esto zapaa u trudnoi i moe da predstavlja smetnju poroaju. Ponekad edem stidnice poslednjih dana trudnoe i u poetku poroaja moe biti toliko izraen da oteava prelazak ploda preko medice. U takvim sluajevima edem se moe privremeno odstraniti punkcijama i evakuacijom potkone tenosti. Samo izvanredno retko, edem moe biti toliko izraen da je zbog toga bolje da se poroaj obavi carskim rezom nego vaginalnim putem.

Upala stidnice (vulvitis)Upalnii procesi na stidnici mogu se javiti pod dejstvom razliitih inilaca: termikih, hemijskih, mehanikih i infektivnih. Takva upale mogu da nastanu ve u najranijem detinjstvu.Kod punijih ena, naroito u toplim letnjim mesecima, usled znojenja i trenja u predelu stidnice i unutranjih strana butina moe doi do intertriginoznog dermatitisa, koji izaziva lokalne smetnje u vidu oseaja svraba i peenja i koji se lako lei. Takoe je bez osobitog znaaja folikulitis, koji se moe javiti na spoljnim stranama velikih stidnih usana i venerinog breuljka, tj. na kosmatim delovima stidnice. Vulvitis se moe javiti i kod dijabetinih bolesnica. Ovaj tip upale obino nije ogranien samo na vulvu, ve istovremeno zahvata i sluznicu vagine. Sam vulvitis kod dijabetiarki odlikuje tamnocrvena boja koe stidnice i jak svrab koji potie ili usled draenja koe mokraom bogatom u eeru, ili zbog istovremenog postojanja gljivine infekcije. U terapiji takvog vulvovaginitisa osnovno je leenje bolesnice od dijabetesa, pa tek onda leenje lokalnih promena na stidnici. Vulvitis se moe javiti i kao posledica trihomonadnog kolpitisa ili kolpitisa izazvanog monilijama. U oba sluaja infekcija vulve nastaje preko obilnog sekreta koji se iz vagine izliva na kou stidnice. Do pojave vulvitisa mogu da dovedu i traumatska, termika i hemijska oteenja koe stidnice, to se vida ponekad pri defloraciji i onaniji, kao i pri vaginalnim ispiranjima toplim i koncentrovanim rastvorima koji oteuju sluznicu vagine i kou stidnice. Pokatkad se promene na vulvi mogu javiti i zbog preosetljivosti na lokalno upotrebljene medikamente ili na rublje, obino sintetsko, koje se danas sve vie koristi.

Pri pojavi vulvitisa, bilo koje etiologije, bolesnica se ali na svrab i oseaj peenja na koi stidnice, oko introitusa vagine. Pri pregledu koa stidnice je jasno crvena, lako nateena, bolna i toplija od okoline U terapiji treba nastojati da se otkriju uzronici i uzroci upale, pa da se na njih efikasno dejstvuje. Pri postojanju dijabetesa leenjem eerne bolesti, uz odgovarajuu lokalnu terapiju mikostatinom,

3

4postie se i izleenje upale stidnice. Isto tako, ako je vulvitis posledica kolpitisa, bilo koje etiologije, njegovim izleenjem postie se i izleenje od vulvitisa.

Paralelno sa uzronom terapijom bolesnica treba da odrava linu higijenu i higijenu predela stidnice ispiranjem toplom vodom i blagim sapunom, esto promenom rublja, kao i lokalnom primenom sredstava koja smanjuju subjektivne smetnje. Radi toga treba koristiti vlane obloge sa ajem od kamilice ili blagim rastvorom hipermangana. Do pronalaska antibiotika esta pojava je bio gonoroini vulvovaginitis kod devojica. Gonokok se prenosio sa starijih na osetljivu kou stidnice i sluznicu vagine enske dece. U takvim sluajevima na stidnici i vagini javlja se crvenilo sa lakim otokom, oseajem svraba, peenja i slabih bolova sa obilnom utozelenom sekrecijom. Danas je gonoroini vulvovaginitis kod devojica vrlo retko oboljenje, a terapija antibioticima veoma je efikasna.

Akutno upala Bartolinijevih lezda(Bartholinitis acuta)Bartolinijeve lezde su parne lezde smetene ispod velikih stidnih usana prema silaznim granama stidnih kostiju. Njihovi izvodni kanali otvaraju se sa unutranje strane malih ili velikih stidnih usana na spoju donje i srednje treine. One lue sluz koja odrava vlanim introitus vagine. U sluaju polnog nadraaja, a naroito pred polni odnos, sekrecija ovih lezda se poveava.

Infekcija Bartolinijevih lezda deava se ushodnim putem. Upala se javlja ee kod mladih,. Infekcija je obino jednostrana, a samo izuzetno moe biti i obostrana. Uzronici infekcije danas su najee e. coli, strepto i stafilokoke, dok je ranije gonokok vrlo esto izazivao ovo upala. Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz izvodni kanal, razmnoavaju se u njemu i izazivaju upala lezde. Sluznica izvodnog kanala pri tome nabubri, te se izvodni kanal zatvori, a zagnojen sekret ne moe vie da otie. Izvodni kanal lezde se rastee stagniranim sekretom i uveava. U kanalu lezde i okolnom tkivu dolazi do hiperemije sa eksudacijom, elijskom infiltracijom i otokom. Zanimljivo je da se infiltrat i apsces stvaraju i-uglavnom ograniavaju na izvodni kanal lezde i njegovu okolinu, a da relativno malo zahvaaju samu lezdu. Velika i mala stidna usna obolele strane pretvaraju se u veoma bolan tumor veliine kokojeg jajeta, svetlocrvene, razapete, tople i fiksirane koe. U poetku povrina upalam zahvaene velike stidne usne je indurirana inflitracijom, i osetljiva. Kasnije dolazi do centralne kolikvacije infiltrata i stvaranja apscesa, - znak fluktuacije. Uskoro nastaje spontana perforacija sa oticanjem gnoja i panjenjem gnojne upljine.

U akutnom stadijumu bolesti bolesnica ima veoma jake bolove i povienu temperaturu, praenu jezom i groznicom. Bolovi se naroito pojaavaju pri pokretima, te bolesnica izbegava kretanje i teko se kree. U poetnom stadijumu formiranja infiltrata sprovodi se konzervativno leenje, davanjem antibiotika i stavljanjem hladnih obloga na obolelo mesto. Ako se stvori apsces, jednim potezom uzduno, od spreda unazad, treba izvriti inciziju na unutranjoj strani velike stidne usne. Po izvrenoj inciziji i odstranjenju gnojnog sadraja upljinu apscesa treba drenirati i zaviti. Za nekoliko dana upalni proces se smiruje, ali obino 4

5 ne dolazi do trajnog izleenja, jer U veini sluajeva infekcija prelazi u hroninu. Posle kraeg ili dueg vremena uzrnici ponovo postaju virulentni, pa se javlja recidiv sa gotovo istim simptomima i tegobama, kao i kod akutnog bartolinitisa, zbog ega se mora vriti ponovna incizija. Ovakvi recidivi mogu da se ponavljaju i po nekoliko puta. Zbog toga se po smirenju akutne faze procesa preporuuje operativna ekstirpacija obolele Bartolinijeve lezde.

Ciste bartolinijevih lezdaObino nastaju jednostrano. Radi se o RETENCIONIM CISTAMA nastalim zatvaranjem izvodnog kanala i njegovim ispunjenjem i rastezanjem sluzavim sterilnim sekretom. Na taj nain stvorena cista zahvata prvenstveno izvodni kanal lezde, a vrlo malo i lezdanog tkiva. Retenciona cista se manje ili vie uveava i obino ne prelazi veliinu kokojeg jajeta. Ovakve ciste obino se postepeno razvijaju, bez naroitih simptoma, a mogu se javiti i posle akutnog bartolinitisa, kada se upala smiri i nestanu znaci akutnog procesa. Pri postojanju Bartolinijevih cista ena ne osea nikakve tegobe i obino sama napipa cistinu tvorevinu na jednoj ili na obema velikim stidnim usnama. Pri pregledu tumor do veliine kokojeg jajeta. Koa i potkono su normalnog izgleda i bez upalniih promena, te je tumor ispod njih slobodno pokretan. Terapija je operativna sastoji se u odstranjenju ciste u celini.

iljate bradavice stidnice i vagine (condylomata acuminata)To su bradaviasti izrataji koji se javljaju najpre pojedinano oko introitusa vagine, obino prvo u preeni medice, da bi se kasnije proirili na kou veeg dela stidnice, sluznicu vagine i grlia materice.

Pojedinani kondilomi su svetlo crvenkaste boje, na peteljci su i zailjeni na vrhu. Kasnije mogu toliko da se namnoe, naroito na koi medice, da ine iroku plou sabijenih i slivenih pojedinanih bradavica. Posledica su virusne infekcije, a javljaju se najee kod ena sa obilnom vaginalnom sekrecijom i kod onih koje ne vode dovoljno rauna o higijeni polnih organa. Mogu da se jave i u trudnoi. U poetku ne daju nikakve simptome, a kasnje ih sama ena oseti pipanjem. Koa zaposednuta iljatim bradavicama i potkono tkivo ispod nje postaju krti, te ukoliko se radi o trudnicama, pri poroaju lako dolazi do rascepa na medici, koji obino ne zarastaju per primam. Zbog toga kondilome treba jo pre poroaja operativno odstranili, U sluaju pojedinanih kondiloma mogu se u terapiji koristiti blaga kaustina sredstva. Zadovoljavajui rezultati postiu se premazivanjem podofilinskom mau, ali je mnogo pouzdanije ako se pojedinani vorii otklone elektrokoagulacijom ili operativno. Pri skidanju iljatih kondiloma treba voditi rauna da neki ne zaostane, jer e u tom sluaju doi do ponovne pojave oboljenja. 5

6

Prostrane plae iljatih kondiloma treba obavezno operativno odstraniti, sekui makazama njihove peteljke, a zatim otrom kiretom skinuti ostatak peteljki sa povrine sluznice i koe. Krvarenje pri tome je minimalno i ne predstavlja nikakvu prepreku za intervenciju. Kou po intervenciji na mestu odstranjenih kondiloma treba posuti sulfonamidskim ili penicilinskim prahom ili na nju staviti gazu natopljenu rastvorom nekog antibiotika. OSTALA OBOLJENJA STIDNICE Na sudnici se mogu pojaviti izvcsna ulcerozna oboljenja. Prost ulkus stidnice ili ulkus vulve akutum (Lipschutz) bez veeg je dijagnostikog i terapijskog znaaja. Trea venerina bolest - meki ankr ili (ulcus mole) prenosi se polnim odnosom, a izaziva je Dikrejev bacil. Nekoliko dana po odnosu, na bilo kom delu stidnice, javlja se poetna lezija u vidu papule ili pustule, iji centar nekrotie, te nastaje ulkus izreckanih, strmih i podrivanih ivica sa zagnojenim dnom. Zbog tenje ka autoinokulaciji moe se stvoriti i vie istovremenih ulceracija kod iste bolesnice. Ako je opte stanje teko, higijenske prilike loe, a ishrana slaba, moe doi do brzog i nekontrolisanog irenja lezije i stvaranja tzv. fagedeninog ulkusa. Inae se ovo danas retko oboljenje lako lei lokalnom upotrebom antiseptika i antibiotika. U ovoj bolesti vrlo retko dolazi do bolnog otoka odgovarajuih limfnih lezda sa tenjom ka supuraciji. I primarna luetika lezija javlja se na vulvi u vidu ulkusa. Ona se kod ena otkriva znatno rede nego kod mukaraca, jer se kod ena bolest lake previdi u ovom stadijumu. Primarna lezija se ee zapaa na sudnici nego na vagini. Lezija se javlja na oko 20 dana po infekciji. Bolest poinje malom bubuljicom koja uskoro ulcerie, te nastaje ulceracija neto iznad povrine koe, crvenkaste ili crvenomrke boje, bezbolna, indurisana, vrstih zidova. Blia i dalja okolina ulkusa je manje ili vie edematozna i neosetljiva. Infekcija uskoro zahvata regionalne, a zatim i ostale limfne lezde tela, koje postaju uveane, vrste, pojedinano oteene, bezbolne i nemaju tenju ka zagnojavanju. Ukoliko se prvi stadijum bolesti previdi, bolesnica rano oseti opte tegobe koje prate prelaz prvog u drugi stadijum - glavobolju, optu slabost, izraenu anemiju, jak porast temperature itd. U drugom stadijumu bolesti karakteristina je pojava irokih kondiloma - Condilomata lata, koji se lokalizuju na koi stidnice i u okolini mara. Ove promene odgovaraju makulama i papulama koje se istovremeno javljaju na koi drugih delova tela bolesnice. iroki kondilomi su vlane povr ine, bogati spirohetama, uzdignuti iznad ravni ostale koe, okrugli ili ovalni, esto poredani u grupama. U ovom stadijumu bolesti bolesnica je veoma infekciozna, te je opasna po okolinu. Zbog toga je treba izolovati i podvrgnuti intenzivnom leenju.

Vulvovaginitis kod devojicaVulvovaginitis kod devojica u akutnoj ili hroninoj formi najee je posledica stranog tela koje devojica uvue u vaginu, zatim nedovoljne higijene spoljnih polnih organa ili masturbacije. U ovakvoj situaciji uzronici upale obino su stafilokoke, streptokoke, koli bacili ili enterokoke. Devojica se ali na bol i peenje u predelu stidnice. Zbog svraba koji takode osea, na koi stidnice postoje znaci eanja. Koa je crvena, nateena, osetijiva. Cela vulva je vlana od utozelenog sekreta koji se izliva iz vagine. Njime je nadraena i koa unutranjih strana butine. U cilju racionalnog leenja i odreivanja uzronika potreban je pregled vaginalnog sekreta. Uraditi antibiogram i ordinirati antibiotike.

Oboljenja vagineKolpitisVagina polno zrele ene je rezistentna prema infekciji jer je zatiena kiselou svog sadraja, otpornim, ploastim vieslojnim epitelom i odsustvom lezda u sluznici, ali kolpitis se javlja gdje se ne obraa higijeni genitalnih organa, ili je sluznica vagine na neki nain oteenja mehanika, toplotna ili hemijska oteenja. Pokatkad pri optem slabljenju otpornosti i inae u vagini stalno prisutne bakterije mogu postati patogene i izazvati kolpitis.Kao to smo ve pomenuli, sluznica vagine pokrivena je vieslojnim elijnim epitelom trpi cikline promene pod uticajem ovarijalnih hormona. Pod dejstvom estrogena sazrevaju povrinski slojevi sluznice vagine i postaju bogati glikogenom.

6

7 U lutealnoj fazi, pod dejstvom progesterona, dolazi do deskvamacije povrinskih elija epitela i do citolize deskvamisanih elija. Pri tome se iz elija oslobaa glikogen koji se pod dejstvom Dederlajnovih (Doderlein) bacila razlae na eer, a zatim pretvara u mlenu kiselinu. Zbog toga se reakcija vagine u fiziolokim uslovima stalno odrava na pH 4,5-5. Kiselost vagine spreava rast patogenih mikroorganizama, pa time otklanja i mogunost infekcije.

FAKTORI KOJI FAVORIZUJU NASTANAK KOLPITISA Neutralizacija kiselosti vagine - menstruacija (menstrualna krv je alkalina) - obilnom sekrecijom iz cerviksa (takoe alkalian) - upalni procesi endometrijuma, pri emu se iz materine duplje u vaginu cedi alkalni sadraj. - cirkulatorni poremeaji u vidu kongestije i staze koji se zapaaju kod asteninih ptotinih osoba. Zbog kongestije u sudovima male karlice i vagine dolazi do pojaane transudacije koja neutralie vaginalni sadraj Smanjena proizvodnja kiseline poremeaj funkcije jajnika - zbog niske koncentracije estrogena u krvi smanjen sadraj glikogena u elijama vagine, te se mlena kiselina ne stvara u dovoljnoj meri. Ovo objanjava i veu uestalost senilnih kolpitisa oteenja sluznice vagine - prstenovi (pesari), ortopedski ili kontraceptivni, kao i - intravaginalni uloci koje neke ene koriste pri menstruaciji. - Povreda stranim tijelom unesenim u vaginu djeca i luaci - Masturbacija pogrenom vaginalnom upotrebom medikamenata jake koncentracije. pranje pregrejanom obinom vodom, pretjerana upotreba antibiotika vaginalna monilijaza posebno ako ima i dijabetes

Najei uzronici upale vagine su trihomonas vaginalis, strepto- i stafilokokus, e. coli, monilija albikans, a kod devojica, rede i kod starijih, uzronik moe biti i gonokok (sluznica odrasle vagine jako je otporna na njega). U klinikoj slici kolpitisa dominiraju crvenilo, otok i bol, bjeliastokremast sekret koji otie iz vagine i iritira okolinu, dovodi do svraba. Bol je kod vaginitisa, ako postoji, neodreen i slabo izraen, jer je vagina slabije oivana.Sem difuznog oblika vaginitisa, esto se moe zapaziti i zrnasto promenjena sluznica vagine, gde se na malo promenjenoj ili hipereminoj podlozi vide mnogobrojna zrnasta uzdignua veliine iodine glave. Tu se, u stvari, radi o infiltraciji pojedinih grupa papila koje se izdiu iznad nivoa vagine. Papile su jasno hiperemine, emu doprinosi i znatan gubitak povrinskog epitela. Ova vrsta kolpitisa zapaa se esto kod trudnica i karakterie je obilan serozni eksudat i hronian tok.,

U akutnom stadijumu - kolpitis je praen oseajem svraba i peenja u vagini, crvenilom i otokom njene sluznice i manje ili vie obilnom sekrecijom. est je simptom i bol pri polnom odnosu. pH je jo uvijek u kiseloj Kasnije, u hroninom stadijumu, otok sluznice se smanjuje, crvenilo se smiruje, oseaj bola, svraba i peenja, poputa, sekrecija je oskudnija. Ph je preteno alkalan. PREGLED VAGINALNOG SEKRETA Uzronici kolpitisa identifikuju se pregledom vaginalnog sekreta. Sekret se uzima sterilnim komadiem vate na sterilnom tapiu, obino iz zadnjeg svoda vagine. Od dobijenog sekreta moe se nainiti nativan preparat koji se, odmah po uzimanju,

7

8 pregleda pod mikroskopom. Na takvom preparatu mogu se otkriti ivahni primerci trihomonas vaginalisa i eventualno spermatozoidi. ee se, meutim, prave i pregledaju obojeni preparati. Od uzetog sekreta na dvema sterilnim ploicama naprave se razmazi koji se fiksiraju i od kojih se jedan boji po Gramu, a drugi po Gimzi. Pregledom dobijenih preparata ustanovljava se stepen istoe vagine i preduzima odgovarajua terapija. Svi nalazi vaginalnih razmaza na osnovu prisutne vaginalne flore prema Jiraeku grupiu se u est stepena istoe. Stepen Mikroskopski I Dederlajnove bacile, sa retkim deskvamisanim epitelnim elijama II pored Dederlajnovih bacila, mogu se nai vrlo retki Mengeovi tapii, retke epitelijalne deskvamisane elije i po koji polimorfonuklearan leukocit. III pored veeg broja deskvamisanih epitelnih elija, nadu se mnogobrojne strepto i stafilokoke, koli, razliiti vibrioni, leptotriks i mnogobrojni polimorfonuklearni leukociti. gnojna infekcija a uzronici su banalni IV gramnegativne intracelularne diplokoke gonokokoe sa obiljem polimorfonuklearnih leukocita, deskvamisanim epitelnim elijama i meovitom banalnom florom V prisustvo parazita trihomonas vaginalisa. Pored njega, u vaginalnom sekretu nau se kao pratioci i drugi uzronici banalne infekcije prisustvo mnogobrojnih polimorfonuklearnih leukocita i deskvamisanih epitelnih elija VI pored banalnih uzronika infekcije, nadu se gljivice iz roda kandida albicans Sekret Fizioloki tipovi sekreta iz vagine su ovaj I i II

obilan, beliastoute boje

Obilan, utozelene boje izrazito gnojna sekrecija obilan, zelenout, ponekad penuav i zaudara Sekret je manje obilan

Senilni kolpitisJavlja se kod starijih ena u menopauzi. Infekcija je olakana slabom otpornou sluznice vagine, koja je atrofina zbog izostanka estrogene stimulacije. Povrinski sloj sluznice ine elije intermedijamog sloja siromane glikogenom. To je razlog to se reakcija vaginalnog sadraja menja, te umesto kisele postaje neutralna ili ak lako bazina,. Zbog toga je vagina lako podlona infekciji. Pri pregledu pomou spekuluma vidi se da je sluznica istanjena, glatkih zidova, krta, sivkastoruiasta i hiperemina, esto sa rasejanim takastim krvnim podlivima. U akutnom stadijumu bolesnica osea svrab i peenje u vagini i bol pri polnim odnosima, ukoliko ih jo odrava. Sekrecija iz vagine je manje ili vie obilna i moe pokazati primese gnoja ili sukrvice. Bolesnica moe spontano da ima minimalna krvarenja, zbog ega se esto sumnja na postojanje maligne lezije na vagini ili na grliu ili telu materice. Ovo utoliko pre, to se u vaginalnom razmazu pri bojenju po metodi Papanikolaua nau samo elije intermedijarnog sloja, sline malignim. Ako kliniki ne postoji sumnja na malignitet, bolesnici treba da se lokalno aplikuju estrogeni nekoliko dana. to e dovesti do potpunog sazrevanja vaginalnog epitela. Posle toga pregled vaginalnog sekreta. po metodi Papanikolaua daje obino negativan rezultat. Ako je i tada

8

9 rezultat pozitivan, treba svakako potraiti, dijagnostikovati i po mogunosti odstraniti eventualno ognjite maligniteta.Ne treba, meutim, zaboraviti da karcinom materice i senilni kolpitis mogu postojati istovremeno, odnosno da kolpitis vrlo esto prati postojanje naroito karcinoma tela materice i vagine. Zbog toga kod bolesnica sa senilnim kolpitisom i gnojavom sekrecijom iz vagine treba pomiljati i na ove mogunosti i treba ih pregledom iskljuiti ili potvrditi.

Terapija prvo identifikovati uzronike upale pojaane higijenske mjera + se ispira blagim rastvorom mlene ili borne kiseline, kamilice ili hipermangana. Lokalno u vaginu davati antibiotike ili antimikotike itd na koje je uzronik kolpitisa osetljiv. Radi pojaavanja otpornosti sluznice - davati vaginalno estrogene (estradiol ili stilbestrol), i to u obliku tableta ili praha. Za ovakve bolesnice veoma je podesno korienje i vaginalnih globula ili pasti sa estrogenim sadrajem (dijenestrol pasta).

Trihomonadni kolpitisParazit koji pripada biarima. Redovan je stanovnik debelog creva, a esto se nae i u vagini. U vagini trihomonas moe da ivi kao parazit bez uzrokovanja patolokih promena i izazivanja bilo kakvih simptoma. Ako trihomonas vaginalis zadobija patogena svojstva i moe da izazove veoma izraen kolpitis sa vrlo neugodnim i upornim simptomima. Prema nekim autorima, trihomonadni kolpitis zastupljen je do 30%, pa i vie, od ukupno otkrivenih vaginitisa. Simptomatologija. Najvaniji simptomi su obilna utozelena sekrecija iz vagine, koja ima neprijatan miris, zatim oseaj svraba i peenja, edem i hiperemija sluznice vagine, esta dispareunija i eventualan sterilitet. Pored lokalizacije na sluznici vagine, trihomonas vaginalis esto prelazi i na cerviks to oteava leenje i omoguava pojavu recidiva jer pri uobiajenom leenju postie samo prividno izleenje gdje se pojedinani primerci trihomonasa zadre u dubokim lezdama endocerviksa ili u kriptama vaginalne sluznice. U prilog, tome ide i to to kolpitis esto prati i infekcija mokrane beike trihomonasom, to ponekad moe da protie bez simptoma. esto se, meutim, u takvim sluajevima javljaju i dizurine smetnje. Trihomonadni kolpitis dijagnostikuje se na osnovu subjektivnih smetnji bolesnice i objektivnog nalaza pri vaginalnom pregledu potvruje mikroskopskim pregledom vaginalnog sekreta, nativni ili obojeni preparat i kultivizacija Potrebno je uraditi i pregled i kulturu i cerviksa i urinokulturu kao i pregled mara da bi se omoguilo uspjeno izljeenje bez recidiiva. Takoer treba obratiti panju na seksualnog partnera.

9

10 TERAPIJA. odstranjenju i unitenju uzronika infekcije, obnavljanju normalne vaginalne flore i normalne kiselosti vagine i u regeneraciji vaginalnog epitela. Ispiranje pomou dezinficijensa ili kiselih rastvora - mehanikim putem, pod mlazom tenosti, takoe odstranjuju uzronici infekcije i istovremeno hemijskim dejstvom rastvora velikim delom unitavaju. Stavljanjem odreenih medikamenata u vaginu dalje se antiseptino deluje na uzronike upale, a estrogenima, koje ti preparati sadre, povoljno se utie na regeneraciju oteenog epitela sluznice vagine. Od srestava koja djeluju trihocidno najpoznatiji flagil ("Specia"), koristi za vaginalno, ali i per os. Kod nas Galenika poslednjih godina proizvodi preparat orvagil, koji je slinog sastava i sa istovetnim dejstvom kao i flagil. Prema tome, oba ova preparata upotrebljavaju se na isti nain. Postoje, dakle, tablete orvagila za oralnu i za vaginalnu upotrebu.

Bolesnica se lei 10 dana vaginalnim ispiranjem nekim dezinficientnim ili kiselim rastvorom. Posle svakog ispiranja duboko u vaginu stavlja se po 1 vaginaleta orvagila. Istovremeno, svih 10 dana ena oralnim putem uzima ujutru i uvee po 1 tabletu orvagila za oralnu upotrebu. Vano je da se zajedno sa enom lei i njen partner koji, treba da uzima dva puta dnevno po 1 tabletu orvagila. Za vreme leenja treba prekinuti sa polnim odnosima. U sluaju recidiva leenje orvagilom moe se ponoviti tek posle jednomesene pauze i uz kontrolu broja leukocita. U najnovije vreme terapija pacijenata sa trihomonadnom infekcijom iz osnova se izmenila, te su navedeni preparati i leenje njima naputeni. Naime, danas se trihomonadna infekcija na bilo kom organu moe otkloniti samo jednokratnom upotrebom izvesnih preparata, ak i bez vaginalnog ispiranja u sluaju trihomonadnog kolpiiisa. Takav preparat FASIGIN koji oba partnera, i mu i ena, posle obilnog obroka treba da uzmu peroralno u vidu 4 tablete u ukupnoj dozi od 1000 mg. Ovom terapijom postie se izleenje u visokom procentu, ali se reinfekcija ne moe izbei, ako se za nju ponovo stvore uslovi.

TERAPIJA DRUGIH OBLIKA KOLPITISA Kod estog stepena istoe, odnosno u terapiji od kolpitisa izazvanog monilijom albilcans, posle vaginalnog ispiranja vri se premazivanje, tj. farbanje vagine i okoline njenog introitusa 2%-nim rastvorom genciane violet ili tinkturom joda. Kod upornih sluajeva ovih kolpitisa preporuuje se peroralna i lokalna upotreba nistatina ili drugih preparata sa slinim mikostatinim dejstvom. Posle vaginalnog ispiranja tableta nistatina se stavlja jednom dnevno duboko u vaginu, a bolesnica i njen partner u isto vreme oralno uzimaju dva puta dnevno po jednu tabletu mikostatina. Poslednjih godina otkriveni su i novi preparati sa mikostatinim delovanjem, koji se uspeno koriste u suzbijanju monilijaznog kolpitisa. Danas se leenje uspeno sprovodi jednokratnom vaginalnom upotrebom tablete Canestena od 500 ml, uz istovremeno leenje seksualnog partnera oralnim mikostaticima, kako ne bi po izleenju dolo do reinfekcije. Terapija kolpitisa izazvanog banalnim uzronicima infekcije sprovodi se jo uvek vaginalnim ispiranjem i lokalnom primenom medikamenata na koje su izazivai infekcije osetljivi. U tu svrhu najvie se koriste sulfonamidi (Marbadal) ili, ree, antibiotici (Chloramphenicol). Terapija se sprovodi vaginalnim ispiranjem uz lokalnu aplikaciju 10

11 medikamenata na koji su uzronici osjetljivi u trajanju od 15 dana. esto je potrebno kod upornih sluajeva jedno za drugim kombinovati dva ili ak i tri preparata.Antibiotike u leenju kolpitisa u principu treba izbegavati, jer su druga sredstva i jeftinija i efikasnija. Pored toga, antibiotici daju sporedne, esto vrlo neugodne efekte. Obino pri leenju kolpitisa antibioticima dolazi do poremeaja u ravnotei vaginalne flore, do stvaranja vakuuma u njoj i do naseljavanja vagine sojevima otpornijim na antibiotike. Zbog toga se esto posle upotrebe antibiotika u leenju trihomonadnog kolpitisa javlja monilijaza vagine, koju je ponekad takoe vrlo teko eliminisati. Ovakva pojava monilijaze posle leenja kolpitisa antibioticima predstavlja sporedan (outside) efekat. Pored lokalnog leenja kolpitisa, kod ena sa poremeenom funkcijom ovarijuma vrlo je vano za njegovo trajno izleenje poboljati rad jajnika i uskladiti hormonsku korelaciju endokrinih lezda. Isto tako, kod ena sa nekim oboljenjem koje favoriziije odravanje kolpitisa, uz kolpitis treba leiti i to oboljenje (dijabetes, na primer).

Oboljenja materice i adneksaEktropion grliaGrli materice je po svom poloaju i grai izloeniji infekciji vie od drugih unutranjih polnih organa ene. On pri tome slui kao izvesna barijera, a ujedno i kao prenosilac infekcije na gornje delove genitalnog trakta.

Vaginalni deo grlia obloen je ploasto-slojevitim epitelom koji ne oroava. Unutranja povrina grlia koja uokviruje cervikalni kanal obloena je jednoslojnim cilindrinim epitelom sa endocervikalnim lezdama. Smena cilindrinog sa ploastoslojevitim epitelom vri se u nivou vanjskog ua materice. Prema najnovijim shvatanjima, mesto smene epitela nije stalno, ve se tokom ivota u izvesnoj meri pomera. U detinjstvu epitel se smenjuje u nivou vanjskog ua u generativnoj periodi cilindrini u potiskuje ploasti epitel, te dolazi do njegovog izlaska i irenja izvan cervikalnog kanala, odnosno do stvaranja neznatnog fiziolokog ektropiona, da bi se u starosti cilindrini epitel vratio u cervikalni kanal, a ploasti epitel ponovo pokrio spoljnu povrinu grlia, sve do spoljnog ua materice, a ponekad se ak malo i uvue u izlazni deo cervikalnog kanala. Zato treba znati da je ektropion u izvesnoj meri fizioloka pojava u doba pune polne zrelosti ene, iako iza svakog ektropiona moe da se krije poetni karcinom grlia materice, zbog ega lekar u takvim sluajevima uvek mora biti oprezan.Ukoliko je, pored toga, ono u izvesnoj meri jo i otvoreno, moe se dobiti pogrean utisak postojanja erozije na grliu, dok se, u stvari, samo radi o izvrtanju (ektropionu) endocervikalne sluznice. zeko dodo iz prie o erozijama grlia.

CervicitisUpala grlia je oboljenje koje se ee javlja kod ena koje su raale nego kod nerotkinja. Predisponirajui faktori su poroajne povrede i rascepi na grliu, kao i oteenja sluznice endocerviksa pri instrumentalnim manipulacijama. Pri tome se najee misli na instrumentalnu forsiranu dilataciju cervikalnog kanala upotrebom laminarija, metalnih dilatatora ili tamponade cervikalnog kanala. Najei uzronici cervicitisa su strepto i stafilokoke, e. coli i gonokok. Za razliku od uzronika banalne infekcije, gonokok se uglavnom prenosi polnim optenjem. Kako je sluzokoa vagine polno zrele ene otporna na gonokoknu infekciju, gonokok se usauje oko spoljnog ua uretre i na endocerviksu. On prodire u dubinu lezda cervikalnog kanala, oteuje epitel i dovodi do pojaanog luenja preteno gnojnog utozelenog sekreta.

11

12 Akutni cervcitis Bez obzira na izazivae infekcije, kod akutnog cervicitisa grli je edematozan, svetlocrvene povrine, sa pojaanom sluzavo-gnojnom sekrecijom iz spoljnog ua materice. Grli je na dodir meki i osetljiv. Bolesnice se ale na jak bol u krstima i obilno bjelo pranje Leenje akutnog cervicitisa sprovodi se parenteralnim i lokalnim davanjem antibiotika ili sulfamidskih preparata. Najbolje je po antibiogramu. Lokalna aplikacija antibiotika ili sulfamida moe se vriti u vidu aerosol, zapraivanja ili stavljanja tampona od gaze natopljene rastvorom odgovarajuih antibiotika. Treba naglasiti da cervicitis, naroito dok je u akutnoj fazi, pa i kasnije, predstavlja stalnu opasnost za unutranje polne organe ene i organe male karlice na koje se moe preneti infekcija. Hronini cervicitis Kod hroninog cervicitisa edem grlia je znatno manji, sekrecija je smanjena, sekret je teniji, ukastobeliast. Bolesnica ne osea bolove. Oko spoljnog ua grlia cesto se zapaa pseudoerozija svetlocrvene boje. Glavni simptom hroninog cervicitisa je pojaano belo pranje praeno veom ili manjom koliinom staklastog sekreta. Obilna sekrecija esto dovodi do sekundarne infekcije vagine i vulve, sa simptomima koji je prate Pri pregledu pomou ekartera kod takvih bolesnica oko spoljnog ua moe da se vidi promena koja se naziva erozija grlia. Tu se retko radi o pravim defektima epitela vaginalne porcije, odnosno o ulceracijama nazvanim prave erozije (erosio vera), ve su u pitanju metaplazije cilindrinog epitela endocerviksa na spoljnoj povrini grlia. Hronini cervicitis leci se vaginalnim ispiranjem, lokalnom primenom antibiotika i sulfanomida prema ve odreenom antibiogramu. Osim toga, dolaze u obzir i drugi oblici terapije opisani u delu o eroziji grlia materice.

Erozije grlia matericePod pravim erozijama podrazumeva se defekt sluznice grlia materice. Takve erozije su veoma retke i obino se u takvim sluajevima radi o nekom specifinom oboljenju. Pseudoerozije koje se takoe esto zovu erozije i o njima se ustvari ovdje pria - su mnogo ee. To su samo crvenkaste povrine oko spoljnog ua materice, a na defekt sluznice, a u stvari su polja metaplazije cilindrinog epitela endocerviksa na mjestima gdje bi trebo biti ploasti vaginalni epitel. Zbog toga je bolje, ove promene nazvati eritroplakije. Simptomatologija pseudoerozije grlia materice veoma je oskudna. Palpatorno se pri unutranjem pregledu pseudoerozija ili eritroplakija ne moe otkriti, jer je njena povrina glatka. Ona se otkriva pregledom pomou vaginalnih ekartera ili spekuluma. esto se udruuje sa cervicitisom i endocervicitisom, jasno preovladuju simptomi ove upale. Zato pseudoeroziju grlia materice najee prati manje ili vie izraena leukoreja. Ako krvari na dodir znak je postojanja malignog oboljenja. Sama po sebi pseudoerozija grlia materice nije opasno oboljenje. Ona se uspeno lei i nema naroitu simptomatologiju ali se mora imati na umu da se iza svake pseudoerozije moe kriti karcinom grlia materice, Da bi se postavila blagovremena dijagnoza, svaku enu pri ginekolokom pregledu treba najpre pregledati pomou spekuluma, a svaku eritroplakiju na grliu treba shvatiti kao

12

13 potencijalno malignu. izvriti pregled sekreta po metodi Papanikolaua i uraditi ilerovu jodnu probu i kolposkopiju. Uzeti isjean za histoloki pregled ako se sumnja na malignitet i pored korienja ove gornje tri metode ne iskljui Leenje. U leenju bolesnica sa pseudoerozijom grlia materice treba voditi rauna o sledeem. TU OBINO POSTOJI INFEKCIJA KOJU TREBA SUZBITI indentifikovati uzronika, vaginalna ispiranja i medikamenti kao kod kolpitisa TREBA UNITITI CILINDRIAN EPITEL KOJI JE METAPLAZIRAO, i time omoguiti povratak ploastoslojevitog epitela na povrinu grlia materice. Tuiranje 5% rastvorom srebro-nitrata jednom na pet dana, ukupno est puta. unitava cilindrian epitel Albotil - vrlo dobri rezultati u leenju pseudoerozija grlia materice postiu, onse u tenom stanju koristi za premazivanje eritroplakije na grliu materice. Premazivanje albotilom ponavlja se vie puta, sa pauzama od 4-5 dana. Elektrokoagulacija ili krioterapija - ako prethodne ne polue rezultate Konizacija - operativno opsecanje i odstranjivanje sluznice sa cilindrinim epitelom oko spoljnog ua materice. Operativno leenje naroito se preporuuje kada pored pseudoerozija postoji hipertrofija ili deformacija grlia. Smaknuta sluznica ima oblik konusa, te se ova intervencija naziva konizacija. Nabotove ciste ili jajaca - Po odstranjenju cilindrinog epitela i zaposedanju povrine erozije ploasto-slojevitim epitelom, u toku terapije ili prilikom spontanog izleenja, ispod ploastog epitela mogu da zaostanu i da se zatvore duboke lezde cilindrinog epitela koje na taj nain ostaju bez svojih izvodnih kanala. One i dalje lue sekret koji se zadrava u njima i rastee im zidove, te se u sluznici vide okrugle, vrste tvorevine, obino veliine zrna graka, ukaste boje, napunjene gustim sluzavim sekretom. Tako one nastaju retencijom sekreta. One se takode mogu nai i kod bolesnica sa neleenim dugotrajnim hroninim cervicitisom. Treba ih prosei i na taj nain isprazniti ili, jo bolje, odstraniti, jer se smatra da je njihov ploasti epitel veoma sklon malignoj degeneraciji. Erosio vera prava erozija - ako se dokae da na grliu materice zaista pravi defekt sluznice, treba ga leiti odravanjem adekvatne line higijene ene i vaginalnim ispiranjem blagim rastvorom antiseptikih sredstava. Na taj nain pomae se brza epitelizacija ogoljene povrine.

Cervikalni polipTo je jeziasta, malena, trona tvorevina veliine zrna penice do veliine pasulja, koja se nalazi u cervikalnom kanalu u nivou spoljnog ua ili viri u vaginu. U stvari, tu se radi o hiperplaziji sluznice endocerviksa, bogate sitnim krvnim sudovima. Sem povremenih kontaktnih krvarenja, koja nastaju zbog tronosti povrine polipa, cervikalni polip gotovo redovno dovodi do pojaanja sekrecije iz cervikalnog kanala. Sekret je sluzav, viskozan, retko sukrviav. Veoma vano, u diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i rak grlia materice, zbog ega svaki cervikalni polip treba ozbiljno shvatiti, obavezno operativno odstraniti i poslati na histoloki pregled. Cervikalni polip odstranjuje se najee makazama ili korncangama pri emu se presee ili prekine peteljka na kojoj visi. 13

14

EndometritisUpala sluznice materice U akutnoj fazi, pogoen samo povrni funkcionalni sloj endometrijuma. U subakutnoj i hroninoj fazi bolesti kada je upalnim procesom zahvaen i bazalni sloj endometrijuma, postojea upala sluznice materice obino je praeno upalnim promenama i na miometrijumu, pa ak i perimetrijumu, te je, dakle, endometritis esto udruen sa miometritisom i perimetritisom. Inae, endometritis nije retko oboljenje. Naroito se esto sree u puerperijumu, poslje pobaaja, poslje drugih intrauterinih intervencija, posle menstruacije ako se za vreme nje ne sprovode higijenske mere, i kao posljedica endocervicitisa. Ili kao postojanja inficiranih intrauterinih tumora. Uzronici banalnog endometritisa su najee gonokoke, strepto- i stafilokoke, e. coli. Speicifini tuberkulozni endometritis izaziva myc. tuberculosis. Gonokokni endometritis - prenosi se polnim odnosom i najpre usauje u endometrijum grlia materice, pa odatle prodire u sluznicu tela materice, izazivajui gonoroini endometritis. Kako se povrni sloj sluznice materice, deskvamie pri svakoj menstruaciji, gonoroina infekcija se ne zadrava dugo na endometrijumu, ve ili prodire navie i prelazi na sluznicu jajovoda ili vremenom dolazi do samoizleenja. Endometritis izazvan drugim uzronicima Patogene klice se nakon unoenja kriminalni abortus, intrauterina intervencija itd. najpre nastanjuju na mestima oteenja sluznice materice ili, ako je re o puerperalnom endometritisu, na mestu usaivanja posteljice. Odatle se ire na celu sluznicu i na sam zid materice. Sluznica materice postaje edematozna, rastresita i hiperemina. Iz upljine uterusa kroz cervikalni kanal istie sluzavo-gnojav, katkad i sukrviast sekret. Jae izraena upale mogu dovesti i do stvaranja ulceracija ak i difuznih ulceracija, tako da cela unutranja povrina materice moe da predstavlja zagnojenu ranu. Enometritis se rijetko javlja izolovan, esto dovodi do infiltracije miometrijuma i do mestimie degeneracije pojedinanih miinih vlakana, sa postepenim razvojem vezivnog tkiva u miometrijumu, te on postaje funkcionalno manje vredan. Osim toga moe nastati i zahvatanja tuba i salpingitisaAKUTNI ENDOMETRITIS

najvaniji simptom je oskudno krvarenje iz materice koje se javlja posle pobaaja ili poroaja i koje ne prestaje vie dana po obavljenoj intervenciji. Osim toga, kod subakutnih i hroninih oblika endometritisa postoje i produena, katkad obilna menstrualna krvarenja, kao i krvarenja izmeu menstruacija.

Dijagnoza Anamneza - bolesnica nedavno imala pobaaj, teak ili instrumentalno dovren poroaj ili neku intrauterinu instrumentalnu intervenciju. - posle toga su se javila produena ili neuredna krvarenja i kasnija dugotrajna pojaana menstrualna krvarenja. Objektivni pregled 14

15 - palpatorni nalaz na genitalnim organima nije karakteristian. - materica je najee lako poveana i neto meka i osetljiva. - opte stanje ukoliko je proces ogranien samo na matericu, obino nije ili je vrlo malo poremeeno. Temperatura je retko i neznatno poviena, Histoloki pregled - simptomi i objektivan nalaz su nekarakteristini te je esto neophodan histoloki pregled HRONINI ENDOMETRITIS Ukoliko se leenje akutnog ne sprovede kako valja ili ne doe do spontanog izleenja, infekcija se moe stiati i prei u hroninu. Tada je materica u izvesnoj meri stalno poveana, njena je sluznica atrofina ili hipertrofina i infiltrirana preteno limfocitarnom i plazmaelijskom infiltracijom. od simptoma su najvaniji: menstrualni poremeaji, koji se mogu ispoljavati u vidu amenoreje, menoragije, pa sve do potpuno neurednih krvarenja karakteristinih za hemoraginu metropatiju LEENJE Kod endometritisa u akutnoj fazi enu treba staviti u postelju, sa kesom leda ili hladnim oblogama u predelu donjeg dela trbuha. Od lekova treba nekoliko dana davati antibiotike u kombinaciji sa uterotonicima. Pored toga, radi bre i potpunije obnove endometrijuma treba nekoliko dana oralnim ili paranteralnim putem davati i estrogene. Kod upornih sluajeva moe se eksplorativna kiretaa koja ujedno ima i terapijski znaaj. Kiretaom dobiven materijal iz materice treba obavezno uputiti na histoloki pregled. Posle kiretae, radi predohrane egzcerbacije i daljeg irenja procesa, bolesnica mora da ostane u postelji 4 do 5 dana i da prima uterotonike, antibiotike i estrogene. Gonoroini endometritis lei se iskljuivo antibioticima, a tuberkulozni tuberkulostaticima.

Zapaljenje adneksa(salpyngo-oophoritis, adxexitis) Zbog toga to se nalaze jedan uz drugog i to se slino ponaaju, pri djelovanju noksi na njih. Upala obino istovremeno zahvata i jajnike i jajovode, te se retko moe dijagnostikovati izolovan salpingitis, odnosno ooforitis. Zato se govori o adneksitisu (salpingooforitisu) Adneksitis je najee izazvan uzronicima banalne infekcije, a ponekad i specifinim izazivaima bolesti, u prvom redu gonokokom i TBC. Adneksitis - banalne etiologije najee se javlja posle nasilnih, kriminalnih ili legalnih prekida trudnoe, posle instrumentalnih intervencija (biopsija, kiretaa, sondiranje materice, insuflacija jajovoda, histerosalpingografija itd.), zatim posle instrumentalnih poroaja, pri akuerskim operacijama, posle menstruacije i nazeba. Upalni proces obino najpre zahvati jajovode. Uzronici dospevaju do njih na dva naina: KANALIKULAMO IRENJE - preko sluznice endocerviksa i endometrijuma, dou do sluznice jajovoda i izazivaju endosalpingitis. Ovaj nain infekcije vida se, po pravilu, kod gonoreje, a mogu i kod uzronika banalne infekcije ukoliko zapaljenju jajovoda prethodi endometritis.U takvim sluajevima upalni proces se sa endometrijuma prenosi kroz ue jajovoda na endosalpinks, izazivajui na njemu hiperemiju, infiltraciju polimorfonuklearima i eksudaciju. Ako se terapijski odmah i energino ne intervenie ili ako ne nastupi spontano smirenje procesa, dolazi do daljeg oteenja sluznice i do prodiranja infekta u miine slojeve jajovoda.

15

16Infiltracija izaziva zadebljanje zida i gubitak njegove elastinosti i kontraktilnosti. Oteena sluznica tuba deskvamie se, te na pojedinim mestima nastaju ulceracije koje, ako fibroziraju, izazivaju stenoze i sraenja zida jajovoda, odnosno zaepljenje njegovog lumena. Na taj nain normalna funkcija jajovoda biva u velikoj meri oteena i esto nepovratno poremeena. Dalje napredovanje zapaljenjskog procesa zahvata spoljni omota tuba, te se na salpingitis nadovezuje perisalpingitis. Uzronici upale na seroznom omotau jajovoda izazivaju najpre serofibrinoznu a potom i gnojnu eksudaciju, koja dovodi do stvaranja sraslina jajovoda sa susednim organima. Istovremeno se slepljuju fimbrije i zatvaraju abdominalni kraj jajovoda. Proces se sa spoljne povrine jajovoda prenosi uskoro na ovarijum, koji biva pokriven seroznofibrinskim eksudatom, koji se ubrzo organizuje obino u tanke srasline koje omotavaju jajnike. Na taj nain razvija se periooforitis. Ovaj proces moe da provocira mikrocistinu degeneraciju jajnika, koju karakterie pojava mnogobrojnih cista veliine zrna prosa do veliine graka, razbacanih po povrini jajnika. Ove malene ciste, u stvari, predstavljaju perzistirajue Grafove folikule koji nisu pretrpeii ovulaciju.

LIMFNI PUT -Upala adneksa moe se razvijati i limfnim putem. U tom sluaju infekcija obino poinje na oteenom endocerviksu, ije lezde slue kao ulaz, pa se limfnim putem, preko parametrija, prenosi na jajovode i jajnike. Ovakav nain irenja obino se vida kad je infekcija izazvana gnojnim uzronicima strepto- i stafilokokama, e. colli i enterokokama.Upala se najpre ispoljava na peritoneumu jajovoda, dovodei do perisalpingitisa i periooforitisa, pa se ubrzo prenosi unutra na miini sloj tuba i njihovu sluznicu. Pri tome se u zidu jajovoda deavaju sline promene, kao i pri kanalikulamom irenju infekcije, odnosno dolazi do infiltracije i za debljanja zida jajovoda. Za razliku od gonoroinog salpingitisa, kod koga vrlo rano nastupi obliteracija lumena jajovoda sa posledinom neplodnou, kod salpingitisa izazvanog piogenim mikroorganizmima promene se, naroito na poetku, zadravaju na seroznom i miinom sloju, ne oteujui dugo endosalpinks.Ako se infekcija nedovoljno i nepravilno lei i ako dugo traje i dolazi zapuenja jajovoda u abdominalnom i proksimalnom delu i do nastajanja pio, odnosno hidro- ili saktosalpinksa. Osim toga, upala seroznog omotaa jajovoda moe biti razlog njihovog sraenja sa okolinom ili prelaska infekcije na peritoneum male karlice.

DIJAGNOZA AKUTNOG ADNEKSITISA Simptomi akutnog adneksitisa su burni i javljaju se naglo, gotovo iznenada. Bolesnica takorei odjednom oseti jake obostrane bolove u donjem delu trbuha jer je proces obino obostran. Zbog njih bolesnica teko hoda i presamiena je, gubi apetit i loe se osea. Temperatura je poviena i moe biti praena povremenom jezom i drhtavicom. Istovremeno je sedimentacija eritrocita ubrzana, i javlja se leukocitoza. DIJAGNOZA Iz anamneze - kratko vreme pre pojave simptoma bolesti imala nasilan ili spontan pobaaj, da se porodila ili je, pak, bila podvrgnuta intrauterinim intervencijama, ponekad se radi o menstruaciji pa su simptomi nastali nekoliko dana po prestanku menstruacije. Pri spoljnoj palpaciji abdomena nailazi se na - jaku osetljivost donjih delova trbunog zida obostrano, odmah iznad simfize. - svodovi vagine su takoe vrlo osetljivi, tako da se predeo adneksa jedva moe ispalpirati. - Sedimentacija eritrocita je ubrzana, a broj leukocita povien. TERAPIJA - najvanije je da bolesnica lei. - kesu sa ledom na donji deo trbuha i - davati antibiotike irokog spektra poeljno je uraditi antibiogram - kortikosteroidi - da bi u akutnoj fazi smanjili eksudativnu reakciju, a time i stvaranje zadebljanja u zidovima jajovoda i sraslina adneksa sa okolnim organima. Pod ovakvom terapijom sve tegobe ubrzo nestaju ali bolesnicu smatrati je neizleenom sve

16

17 dok i laboratorijski nalazi ne dou na normalu. Tek tada treba bolesnici dozvoliti ustajanje iz postelje.U akutnoj fazi bolesti moe se sprovoditi samo konzervativno leenje. Kontraindikovane su operativne intervencije na organima male karlice, jer mogu dovesti do difuznog peritonitisa i sepse. Zbog toga je kiretaa u toj fazi bolesti strogo zabranjena. Jedino kod adneksitisa koji prate perforaciju materice ili ako se na akutni adneksitis nadovee difuzni peritonius, mora se odmah operativno intervenisati laparotomijom.

Nedovoljno ili nepravilno sprovodeno leenje akutnih adneksitisa dovodi do privremenog smirivanja akutnih simptoma, ali ne i do potpunog izleenja. Ognjite infekcije nije potpuno uniteno, ve se samo stialo. Ovakvo latentno ognjite perzistira i u prvoj prilici bolest recidivira. HRONINI ADNEKSITIS Nepravilno ili nedovoljno leen adneksitis, ukoliko se ne komplikuje propagacijom infekcije prvenstveno na trbunu maramicu, obavezno prelazi najpre u subakutnu, a kasnije u hroninu fazu. I hronini, kao i akutni adneksitis, gotovo uvek je obostran, mada promene na dvama adneksima ne moraju biti identine. Privremeno smireno ognjite na adneksama perzistira i u prvoj nepovoljnoj prilici, kada se za to stvore uslovi (nazebi, nepovoljne ivotne prilike, slabljenje otporne snage organizma, i ponovljene intrauterine intervencije), komplikuje se egzacerbacijom procesa. Ovo se obino deava nekoliko dana posle neke od menstruacija. Egzacerbacija hroninih adneksitisa praena je obino istim simptomima, kao i akutno upala. Meutim, u hroninoj fazi oboljenja IZVAN perioda egzacerbacije bolesnica osea stalne ili povremene bolove u donjem delu trbuha ili u krstima. Bolesnica moe da ima povremene ili stalne lako poviene temperature, lako ubrzana sedimentacija i lagana leukocitoza. Pri ginekolokom pregledu postoji obostrano zadebljanje adneksa, osetljivo na palpaciju, obino pokretno ili ograniene pokretljivosti. Retko, oboleli adneksi mogu biti potpuno fiksirani za zid male karlice. Mogu da se stvore obino fiksirani upalni adneksni tumori - to su promenjeni, infiltrisani, zadebljani zidovi jajovoda, koji su prema uu u matericu i na distalnom kraju zaputeni i ispunjeni tenim sadrajem. U akutnom stadijumu teni sadraj u poetku je serozan i lako zamuen da bi uskoro postao gust i neprovidan i poprimio druge odlike gnojnog karaktera. Tada je u pitanju takozvani piosalpinks. U tom stadijumu bolesti iz gnoja se moe izolovati uzronik. Kasnije gnoj postaje sterilan i sadraj se bistri, te od piosalpinksa vremenom postane hidrosalpinks. Ako je zatvorena tuba ispunjena krvavim sadrajem, onda se govori o hematosalpinksu. Hematosalpinks je est kod vanmaterine trudnoe, endometrioze jajovoda i ginatrezije, a retko je posledica zapaljenjskog procesa na adneksama.Gnojni proces ne mora da se ogranii samo na jajovod. On se moe javiti i na jajniku, pri emu se jajnik pretvara u kesu ispunjenu gnojem. Ovakvo patoloko stanje prilino je retko, vida se i kao posledica gnojne ovarijalne ciste, a naziva se pioovarijum ako se se zagnojene upljine oba organa meusobno spoje, onda nastaje tuboovarijalni apsces.

Dijagnoza hroninog adneksitisa anamneza - bolesnica ve ranije bolovala od upale adneksa, - da je imala namerne ili spontane prekide trudnoe ili teke, instrumentalno dovrene poroaje. - ali na povremene, neodreene, ne suvie jake bolove u donjem delu trbuha, ponekad na bolne menstruacije ili na bolove u toku polnog optenja, a pokatkad i na neplodnost.

17

18 Diferencijalno-dijagnostiki, u obzir dolazi hronini parametritis, tegobe izazvane proirenim karlinim venama a kod tumoroznih upalnih procesa na adneksama ovarijalne, poraovarijalne i tubarne neoplazme. TERAPIJA KRONINIH ADNEKSITISA dok je u subakutnoj fazi ili u fazi egzacerbacije - suzbija se i odstranjuje latentno inflamatorno ognjite i, ukoliko je mogue, jajnik i jajovod dovode u prvobitno stanje. Zato je u toj fazi bolesti vano davati antibiotike i eventualno suifamide. Poto se antibioticima u potpunosti suzbije infekcija, prelazi se na terapiju koja se od poetka primenjuje kod hroninih sluajeva bolesti kod kojih su simptomi inflamacije u potpunosti smireni. Terapija hronine faze kad su simptomi smireni - odstranjuju posledice ranijih upalnih procesa. Da bi se to postiglo, treba terapijskim postupcima pojaati cirkulaciju krvi u maloj karlici. Terapijski izazvana terapijska hiperemija organa male karlice dovodi do pojaane lokalne leukocitoze, a time i do postepene resorpcije eksudata i odstranjenja sraslina, brida i zadebljanja zidova. U tom cilju moe se koristiti opta nadraajna terapija, vakcinoterapija, banje i kupanja, razliiti oblici zraenja itd. - Od nadraajne terapije parenteralno se daju terpentinska ulja (chinoterpinol, svaki drugi ili trei dan po jedna injekcija), preparati mleka i sumpora (Lacsufol, 2 puta nedeljno po jedna injekcija), organski nadraajni preparati (omnadin, mlene injekcije), autohemoterapija itd. - Od preparata za vakcinoterapiju koristi se euflamin, svaki drugi ili trei dan po jedna injekcija. - U teenju hroninih adneksitisa preporuuju se i vaginalna ispiranja velikom koliinom vrue prokuvane vode. Obino se za jedno takozvano oroavanje" upotrebi 10-20 litara zagrejane i kuhinjskom solju posoljene vode kojom se ena ispira irigatorom sa visine od jedan i po metar. Ovakva ispiranja, odnosno oroavanja, organizuju se po banjama. Kupanje u toploj vodi, u kadi, u pomenutim banjama ili ak i kod kue, uz dodavanje izvesne koliine morske soli, takoe je od koristi. Pomae i sunanje i kupanje u ljekovitom blatu. Ova terapija kontraindikovana je kod adneksitisa tuberkulozne etiologije. Lijeenje u bolnikim ustanovama Tumorozni adneksni procesi lee se u bolnikim uslovima punkcijama i odstranjenjem eventualnog sadraja iz tumora i lokalnim davanjem antibiotika. Bolesnice sa hroninim tumoroznim procesima na adneksama, naroito ako su oni rezistentni na konzervativnu terapiju i ako se na njima javljaju este egzacerbacije, upuuju se na operativno leenje, pri emu se, zavisno od sluaja, odstranjuju delimino ili potpuno oboleli organi.

ParametritisParametrijum je rastresito vezivno tkivo koje se nalazi izmeu grlia materice i kotanog prstena male karlice.Ono se prostire bono, du miia karliriog dna, do zidu karlice, ispod trbune maramice a iznad svodova vagine. Parametrijum se su prednje strane granii sa paravezikalnim, sa zadnje pararektalnnim tkivom, sa donje parakolpijumom, a sa gornje se nastavlja na vezivno tkivo koje pokriva parijetalni peritoneum trbunog zida. Vezivno tkivo parametrijuma okruuje krvne sudove ove oblasti, uestvuje u gradnji njihovog omotaa, prati tok uretera navie do perirenalnog predela, sa ijim je vezivnim tkivom takode spojeno. U normalnim prilikama vezivno tkivo parametrijuma je vrlo rastresito i labavo, te omoguava veliku

18

19pokretljivost negravidne i gravidne materice. Ono se viestruko poveava i rastee u trudnoi, kada se zajedno sa rastom materice odie i peritoneum male karlice. Rastezanjem i razvlaenjem parametrijuma omoguen je razvoj vanmaterine trudnoe u listovima irokih veza ili utiskivanja ploda ili posteljice, kod niske rupture materice u taj prostor.

Zbog bliskih anatomskih odnosa upalni procesi parametrijuma lako se prenose limfnim putevima na vezivno tkivo okoline, kako u maloj karlici, tako i izvan nje. Upala vezivnog tkiva parametrijuma naziva se parametritis. Uzronici parametritisa najee su strepio- i stafilokoke, e. coli ili druge bakterije koje izazivaju banalne upale. Rei je bacil tuberkuloze, a izuzetno aktinomikoza. Uzronici mogu prodreti u parametrijum sa grlia materice, ushodno, limfnim putem, zatim mogu hematogenim putem dospeti sa nekog udaljenog ognjita u organizmu ili per continuitatem sa obolelog perioneuma male karlice. Uzrok kriminalni pobaaj, instrumentalni poroaj, spontani pobaaj, intrauterine intervencije - uzimanje iseka sa grlia materice, arteficijelno prekidanje trudnoe ak i u bolnikim uslovima, eksplorativnu kiretau, insuflaciju jajovoda, historerosalpingografiju, operativne poduhvate na grliu, ulaganje radijumske sonde. Itd. Sva ona sranja kod kolpitisa endometritisa itd. Rei (ali vaan) uzrok nastajanju parametritisa i pelveoperitonitisa moe da bude i perforacija materice.Ulazno mesto infekcije najee je povreda ili ve postojea infekcija sluznice egzo- ili, jo pre, endocerviksa. Virulentne klice prodiru kroz sluznicu i zid grlia materice i limfnim putevima idu sve dublje u vezivno tkivo parametrijuma. Infekcija se moe ograniiti samo na parametrijum, ali esto prodire dalje i prenosi se na peritoneum male karlice, na serozu i zid jajovoda. Tako dolazi do saipingitisa i pelveoperitonitisa. U teim sluajevima akutnog parametritisa moe doi i do pojave difuznog peritonitisa. Prodiranjem virulentnih uzronika u tkivo parametrijuma pojavljuju se znaci koji prate upala. Krvni sudovi su proireni, prepunjeni krvlju, to je praeno najpre serofibrinoznom eksudacijom, a zatim elijnom ekstravazacijom. Ekstravaziraju uglavnom limfociti i leukociti, kao i plazma elija. Upalni proces dovodi do tromboze sitnih vena parametrijuma i koagulacije limfe u limfnim sudovima, infiltrat, koji je najpre malen, mekan i testast, uskoro ovrsne i postepeno se sve vie iri.

Prema tome u kakvom je odnosu prvobitno mesto infekcije prema grliu materice razlikuje se - zadnji, - boni i - prednji parametritis. BONI PARAMETRITIS - Proces najee poinje jednostrano i bono, jer su i povrede grlia najee sa jedne ili druge strane. U tom sluaju virulentni izazivai dovode do pojave eksudata i infiltrata na bazi jedne od irokih veza, pa se proces iri upolje, izmeu peritonealnih listova, prema bonom zidu karlice. U tom stadijumu sa odgovarajue strane uterusa pri pregledu se nailazi na vrst, vrlo osetljiv i prilino veliki infiltrat, koji se sa grlia materice lepezasto iri prema karlinoj kosti. Ako se irenje zapaljenjskog procesa nastavi, infiltrat prelazi upolje, prodirui do ilijane jame i napred do ispod Pupartovog ligamenta. ZADNJI PARAMETRITIS - Ako infekcija poinje ili se iri iza grlia materice, onda se radi o zadnjem parametritisu. Upalni infiltrat prelazi du sakrouterinih veza i rektovaginalnog septuma na pararektalno tkivo i spreda i bono vrsto obuhvata rektum suavajui mu lumen, to moe da dovede do tekoa u defekaciji, a izuzetno moe dovestiak i do znakova akutnog ilcusa. Klinastim irenjem nanie infiltrat sve vie razdvaja rektum od materice, koju potiskuje unapred i navie, a nadole izravnjava ili ak ispupava zadnji svod vagine. irenjem du uretera i velikih krvnih sudova parametrijalni infiltrat moe dospeti ak do slabina. PREDNJI PARAMETRITIS - Pojavom zapaljenjskog procesa, ispred grlia materice, a iza i iznad

19

20 mokrane beike, nastaje prednji parametris. Ovde infiltrat esto prelazi na paravezikalno tkivo, to dovodi do poremeaja u mokrenju. Daljim irenjem upalniog procesa infiltrat prelazi ispred peritoneuma na vezivno tkivo Recijusovog prostora, dovodei do flegmone, a irenjem du obliterisanih hipogastrihih sudova i urahusa moe dospeti ak do ispod pupka. RAZVOJ BOLESTI Ako virulencija i masovnost uzronika nije naroito izraena, ako je organizam dovoljno otporan, a terapija na vreme preduzeta i dovoljno energina, onda e tok bolesti biti postepen i oboljenje e se ubrzo smiriti. U takvim sluajevima izleenje prati potpuna resorpcija inflamatornog eksudata, a samim tim nastaje i potpuno izlecenje (restitutio ad integrum) Kod izraenijih upale, virulentnih uzronika, smanjene otpornosti organizma ili nedovoljno energine ili zakasnele terapije, proces uzima akutniji tok, sa stvaranjem veih eksudata i infiltrata. Obino je i u takvim sluajevima, ako ne dolazi do kolikvacije infiltrata ili su, pak, mesta kolikvacije ograniena i malena, resorpcija eksudata mogua. Za razliku od prve situacije, ovde resorpcija nije potpuna, te izleenje prati zaostajanje uih ili irih vrstih vezivnotkivnih trakastih oiljaka i manjih ili veih sraslina organa male karlice. Ovde posle akutne faze zaostaju oiljne rezidue, sa eventualno pritajenim latentnim ognjitem, to znai da je proces uzeo hronian tok. Pored uobiajenih tegoba koje prate hronoan parametritis, karakteristine su i povremene egzacerbacije koje se najee javljaju posle menstruacije. U jo teim sluajevima kod prostranih infiltrata koji ispunjavaju gotovo celu malu karlicu ne dolazi do potpune restitucije, ve se u samom infiliratu javljaju pojedinana ili vie istovremenih mesta kolikvacije. Gnojno razmekavanje infiltrata iz poetka malih dimenzija, postepeno se iri i ukoliko je vie takvih mesta, onda se meusobno spajaju, stvarajui definitivnu upljinu jedinstvenog apscesa parametrijuma. Pod dejstvom unutranjeg pritiska gnoj tei da izae napolje. - Ovo je posebno esto kod zadnjeg parametritisa kada je najispueniji dio apscesa u zadnjem svodu vagine i dostupan je za intervenciju. Vrlo retko moe doi do spontane perforacije donjeg zida apscesa i do njegovog pranjenja u rektum ili u vaginu. Izuzetno se spontana evakuacija apscesa moe izvriti i kroz grli materice. - Kod kolikvacije bonog parametritisa gnoj se penje izmeu parijetalnog peritoneuma i trbune muskulature, du ilijanih jama i uz samu Pupartovu vezu, pokuavajui da kroz trbuni zid izae u spoljnu sredinu. Bolesnici se u takvoj situaciji najbolje pomae presecanjem koe i potkonog tkiva u predelu kolikvacije apscesa, najee u zahvaenom ingvinalnom predelu i obaveznim dreniranjem. - Kod anteuterinog parametritisa infiltrat se iri navie izmeu peritoneuma i prednjeg trbunog zida, prelazei na Recijusov prostor. U sluaju kolikvacije veoma, retko je spontano otvaranje apscesa u mokranu beiku. Izuzetno retko parametrini apscesi mogu da se otvore i u slobodnu trbunu duplju i dovedu do generalizovanog peritonitisa. SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOZA. Bolest se obino javlja nekoliko dana posle kriminalnog pobaaja, poroaja ili intrauterinih manipulacija. Poinje povienom temperaturom, ubrzanim pulsom, jezom i groznicom, gubitak apetita, tegobe pri mokrenju, oteana i bolna defekacija. Ako je upalni proces zahvatio i peritoneum male karlice, javlja se i spontan bol sa zategnutim i osetljivim trbunim zidom, u donjim delovima. Hodanje je oteano, bolno i sa naporom. Bolesnica je presamiena i osea stalan pritisak na rektum. Pritisak se naroito pojaava pri pokuaju defekacije, a sam akt defekacije praen je tenezmima. Pri ginekolokom pregledu, U poetku bolesti, nalaz kod parametritisa je mali i nekarakteristian. Obino se nailazi na

20

21 difiznu osetljivost tkiva male karlice iznad vaginalnih svodova nejasnih granica i neodreene lokalizacije. Sa razvojem bolesti, napipava se bolan infiltrat vrste konzistencije i jasno ogranien. Ili ako je rije o kolikvaciji osjeti se flukuacije. Kod svih iole razvijenih formi parametritisa karakteristina je ukletenost grlia i manje ili vie ograniena ili onemoguena pokretljivost materice.U diferencijalnoj dijagnostici akutnog parametritisa treba misliti na akutni adneksitis, akutni pelveoperitonitis, apsces Duglasovog prostora, vanmaterinu trudnou i, eventualno, apendicitis.

TERAPIJA Isto kao i u leenju akutnog adneksitisa. - smestiti u postelju, staviti joj kesu s ledom na donji deo trbuha, dati antibiotike irokog spektra. I ako smo sigurni u dijagnozu dati i analgetike. U sluaju zagnojavanja u parametrijama i stvaranja apscesa neophodno je odstraniti gnojni sadraj povremenim punkcijama ili pak, kolpotomijom otvoriti apsces i izvriti iroku drenau. Ustajanje iz kreveta dozvolie se tek kad sedimentacija eritrocita i broj leukocita, uz iezavanje ostalih simptoma bolesti, dou na normalne vrednosti. HRONINI PARAMETRITIS Svi su simptomi slabije izraeni - bolovi i osetljivosi u predelu donjeg dela trbuha postaju slabiji, infilirati se smanjuju i bivaju zamenjeni oiljnim tkivom, bolesnica ima lako povienu temperaturu, ubrzanu sedimentaciju eritrocita i neto povienu leukocitozu. Bolovi se pojaavaju pri pregledu i polnom odnosu, te bolesnica esto izbegava polno optenje. Pri pregledu konstatuje se osetljivost svodova vagine, manje ili vie izraene oiljne promene na parametrijama, smanjena elastinost parametrijalnog tkiva, a time i ograniena pokretljivost materice. Naravno pod nepovoljnim uslovima proces moe egzacerbirati Terapija hroninih smirenih parametritisa ista je kao i terapija hroninih adneksitisa najpre se eli potpuno otklanjanje arine infekcije, a posle toga odstranjenje rezidualnih promena nastalih u akutnom ili subakutnom stadijumu bolesti. Zariste infekcije, ako je to potrebno, unitava se davanjem udarne doze antibiotika ili sulfonamida, pa se posle toga preduzima odstranjenje rezidualnih promena. Leenjem se odstranjuju infiltrati, oiljci i srasline izazivanjem poveane i due hiperemije u maloj karlici, to se postie nespecifinom nadraajnom terapijom, kupanjima, oroavanjem, banjskim leenjem i raznim oblicima zraenja.

PerimetritisPerimetrijum je deo trbune maramice koji obavija samu matericu. Izolovano upala trbune maramice same materice naziva se perimetritis. Perimetritis kao samostalno oboljenje izvanredno je redak, jer je teko da se upalni porces ogranii samo na perimetrijum bez zahvatanja susednih organa. On obino prati endometritis i miometritisa takoe i ostale uplane procese organa male karlice, u prvom redu parametritis. Zbog toga ga je teko izdvojiti kao samostalno oboljenje u pogledu dijagnostike i terapije.

PelveoperitonitisPod peritoneumom male karlice podrazumeva se deo trbune maramice koji pokrva zid i 21

22 organe male karlice. Upala peritoneuma male karlice naziva se pelveoperitonitis. Najee nadovezuje na upalu ostalih organa male karlice. Infekcija se obino iri ushodnim putem, bilo kanalikularno, bilo limfogeno, preko parametrijuma. Redak je metastatski, odnosno hematogeni pelveoperitonitis. Ranije, dok je gonoreja bila esto oboljenje, najeim uzronikom pelveoperinitisa smatrao se gonokok. Danas je ona poslednjih godina relativno retko oboljenje. Zbog toga su u naoj sredini izazivai pelveoperitonitisa, pre svega, uzronici gnojne infekcije, i to streptokok, stafilokok i e. coli. Osim toga, pelveoperitonitis mogu pokatkad da izazovu i drugi uzronici, na primer, enterokoke, pneumokoke, proteus, tbc, a poslednjih godina i anaerobi,Gonoroini pelveoperitonitis - Nakon prodora iz tuba ili otkle oe u peritoneum - Trbuna maramica postaje hiperemina, edematozna i gubi svoj sjaj i glatkou zbog luenja serofibrinoznog eksudata, koji najpre dovodi do slepljenja susednih organa, a kasnije, kada se fibrin organizuje, i do meusobnih sraslina koje pregrade malu od velike karlice, odnosno izoluju organe trbune duplje od organa male karlice. Zbog toga se pelveoperitinitis koji se u poetku brzo razvija i praen je burnim simptomima, uskoro zaustavlja u svom napredovanju. Upala uzima mirniji tok, estim, pored ve formiranih adhezija, gnojnim skupinama u jajovodima i Duglasovom prostoru. Vremenom gnojne kolekcije postaju sterilne i sadraj se bistri. Umesto piosalpinksa stvaraju se hidrosalpinksi. Izuzetno je retka generalizacija pelveoperitonitisa gonoroinog porekla. Uopte, njegov tok, iako burnog poetka, smiruje se i benignog je karakter ali zaostaju prilini problemi - trajna neprolaznost tuba i posledinim sterilitetom, ili sa poveanom mogunou vanmaterinog zaea i adhezijama koje esto prate izraene subjektivne smetnje i tegobe i znatno umanjuju radnu sposobnost ene. Pelveoperitonitis izazvan banalnim gnojnim klicama, a prvenstveno streptokokni pelveoperitonitis, tee je prirode i zbog tenje ka generalizaciji procesa moe biti i po ivot opasan. Uzronici infekcije bivaju uneseni neistim predmetima ili nesterilnim instrumentima koji se uvlae u vaginu, grli i matericu u abortivne svrhe ili radi spreavanja zaea. Do infekcije, meutim, moe doi uz strogo potovanje principa asepse i antisepse. No, ipak, najei uzrok je nedozvoljen pobaaj. Spolja unete ili u vagini ili u grliu ve postojee klice koriste ozljede i prodiru u tkivo i lezde grlia, gde se razmnoavaju i odatle limfnim putem idu dalje kroz parametrijum, izazivajui parametritis. Ubrzo se upalni proces per continuitatem ili limfogeno prenosi na trbunu maramicu male karlice. Kod violentne perforacije materice patogene klice mogu biti direktno unete ili same prodreti kroz oteen zid uterusa ili prei iz oteenog creva na periioneum male karlice. Do peritonitisa moe doi i prelaskom patogenih klica sa upalniih promena debelog creva ili apendiksa. Naroito je est pelveoperitonitis apendikularnog porekla zbog blizine apendiksa sa organima male karlice. Nekada je vrlo teko dijagnostiki izdvojiti upala crevuljka od upale desnog jajnika i jajovoda. Pokatkad oba ova organa mogu da obole istovremeno, poto oboljenje jednog organa povlai upala drugog. Prodiranje infekta kroz oboleli zid materice, jajovoda ili apscesa stvorenih u maloj karlici, takode moe dovesti do pelveoperitonitisa. Kod pelveoperitonitisa izazvanog banalnom patogenom florom, u akutnom stadijumu dolazi do hiperemije i crvenila trbune maramice, sa njenim zamuenjem, gubitkom sjaja, providnosti i glatkoe. Hiperemiju i zamuenje peritoneuma uskoro prati serofibrinozna eksudacija. Kod akutne i virulentne infekcije dolazi do stvaranja apscesa u Duglasovom prostoru i do irenja infekcije navie. Da bi se spreila pojava difuznog peritonitisa, nuna je energina terapija antibioticima, eventualno odstranjenje i drenaa gnoja iz trbune duplje kroz zadnji svod vagine. Izliven eksudat kod subakutnih i hroninih oblika se nakuplja u Duglasovom prostoru i stvorenim sraslinama ograuje se u depove. Na taj nain pri pregledu moe se dobiti utisak da u maloj karlici postoje cistini tumori. Meutim, tu se, u stvari, radi o pseudocistama. koje kod, virulentnije infekcije, usled prelaska polinukleara, postaju zagnojcnc. Inkapsuliran eksudat vremenom se moe resorbovati sa zaostajanjem manje ili vie prostranih sraslina medu organima male karlice. Kako se apscesi najee stvaraju oko samih jajovoda, to su obino i srasline jajovoda s okolinom najintenzivnije. Ako se ne resorbuje, gnoj apscesa male karlice pokuava da nade put u susedne organe, ali je prodor takvih apscesa u beiku, rektum ili vaginu izuzetno redak. Manji apscesi, iako se ne resorbuju u potpunosti, mogu da zaostaju u vidu latentnih ognjita, koja se vremenom smiruju. Iz anamneze bolesnice sa akutnim pelveoperitonitisom saznaje se da je neposredno pre pojave bolesti imala nameran prekid trudnoe ili neku drugu intrauterinu intervenciju, esto radi kompletiranja spontanog pobaaja. Rede, pojavi bolesti prethodi poroaj, i to obino produen i teak, dovren nekom od akuerskih operacija. Kod akutnog pelveoperitonitisa izazvanog uzronicima banalne infekcije, obolela ena ostavlja utisak teke bolesnice. Ona ima povienu temperaturu, ubrzan i slabije punjen puls, nemona je, teko se kree, presamiena je pri hodu. l pri mirovanju osea jake spontane bolove u donjem delu trbuha. Pasaa creva esto je poremeena, te bolesnica obino pati od opstipacije, a nema ni meteorizma. Donji deo trbunog zida je lako uzdignut, zateenut, tvrd kao daska i veoma osetljiv na dodir i palpaciju. U disajnim pokretima donji deo trbuha ne uestvuje. Zbog nakupljanja gasova u donjim delovima creva, pri perkusiji donjeg dela trbunog zida uje se timpanian zvuk.

22

23Kombinovani ginekoloki pregled teko je izvriti jer su, pored osetljivosti donjeg dela trbuha, i svodovi vagine izvanredno bolni na dodir i pritisak. Zbog toga se unutranji polni organi ne mogu uvek lako propipati ni izdiferencirati. To je, uostalom, oteano i eventalnim prisustvom eksudata u maloj karlici. U svakom sluaju, ginekoloki nalaz kod pelveoperitonitisa zavisi od stadijuma razvoja bolesti i pretene zahvaenosti pojedinih organa upalnim procesom. Kod odmaklih eksudativnih oblika ima se utisak da je proces zahvatio sve organe male karlice i da se postepeno penje navie prema organima trbune duplje, od kojih je odvojen jednom horizontalnom linijom. Ako se odgovarajuom terapijom proces ne zaustavi i ne pokae tenju ka lokalizaciji i smirivanju, potrebna je operativna terapija.

Leenja akutnog pelveoperitonitisa ginekolokog porekla spada iskljuivo u domen ginekologa specijaliste i sprovodi se u stacionarnim ginekolokim ustanovama. Ono se sastpji u hospitalizaciji bolesnice, striktnom leanju, stavljanju kese sa ledom na predeo donjeg dela trbuha i energinom davanju antibiotika irokog spektra delovanja i sulfonamida. Osim toga, kod bolesnice se kontrolise i, po potrebi, regulie elektrolitski balans i balans tenosti. Pored pomenute terapije, mogu se davati, uz kontrolu lekara, i male doze analgetskih preparata. Pri postojanju gnojnog eksudata u Duglasovom prostoru treba vriti evakuatorne punkcije sa lokalnim davanjem rastvorenih antibiotika, po mogunosti prema osetljivosti eventualno izolovanih uzronika infekcije. Ponekad se, umesto punkcije, radi zadnja kolpotomija, sa obezbedenjem nesmetanog oticanja gnoja iz Duglasovog prostora. Samo u sluaju daljeg napredovanja procesa i pored preduzete konzervativne terapije, nuno je izvrili laparotomiju sa unoenjem antibiotika i sulfonamida u trbunu duplju i sa drenaom. U teim sluajevima ne treba oklevati sa operativnim leenjem, jer ono dovodi do vrlo brzog izleenja i to obino bez stvaranja adhezija i rezidua koje esto prate konzervativnu terapiju. HRONINI PELVEOPERITONITIS. Ovaj oblik bolesti obino nastaje posle nedovoljno leenog ili nepotpuno izleenog akutnog stadijuma. Odlikuje ga zaostajanje latentnih arita infekcije u maloj karlici i rezidualnih promena i sraslina na njenim organima. Povremeno dolazi do akutne i subakutne egzarcerbacije latentnih ognjita, a rezidualne promene izazivaju funkcionalne poremeaje unutranjih polnih organa koje se najee ispoljavaju sterilitetom, neurednim krvarenjima, spontanim, obino neodreenim bolovima u maloj karlici, dismenorejom, dispareunijom i poremeajem menstrualnih krvarenja. Do reakcije peritoneuma i stvaranja zamanih adhezivnih procesa dovode i peritubarne i paratubarne, kao i retrouterine sterilne hematokele, koje se obino viaju kod vanmaterine trudnoe. Uzrok akutnog, a jo ee hroninog pelveoperitonitisa, mogu biti i torkvacije pojedinih organa ili tumora nastalih na organima male karlice. Prostrane adhezije kao reakcija peritoneuma javljaju se i posle hirurkih operacija u maloj karlici, a takode i pri postojanju endometrioze. I u jednom i u drugom sluaju re je o zatitni merama organizma da se bolesni procesi lokalizuju. Makako da su nastale, to jest bilo da su posledice ranijih upale, bilo endometrioze ili, pak, prisustva patolokih eksudata u maloj karlici, adhezije i fibrozne trake u maloj karlici ometaju funkciju karlinih i unutranjih genitalnih organa i dovode do manje ili vie izraenih tegoba. Bolesnice obino oseaju tupe bolove u maloj karlici i krstima. Bolovi se, po pravilu, pojaavaju pri promeni vremena. Pored toga, bolesnice esto imaju oseaj pritiska na rektum, sa tekoama pri defekaciji. Nastalim sraslinama moe biti pokrivena kora jajnika, to dovodi do njihove atrofije i poremeaja u funkciji, ispoljenoj nepravilnim i neurednim menstruacijama. Srasline na jajovodima dovode do njihove potpune ili delimine zaepljenosti praene sterilitetom ili nastajanjem vanmaterinog graviditeta. Terapija. - Kod hroninog pelveoperitonitisa leenje moe biti konzervativno, operativno ili kombinovano. U prvom sluaju nastoji se da se latentna ognjita, ukoliko postoje, davanjem antibiotika i sulfonamida unite. Posle toga se sprovodi nadraajno leenje radi izazivanja hiperemije u organima male karlice. To se postie vakcinoterapijom, zraenjem, banjskim leenjem i tzv. oroavanjem.

23

24 Operativna terapija se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjenju sraslina i stvaranju normalnih odnosa u maloj karlici, kolikogod je to mogue.

Apsces Duglasovog prostoraSakupljanje gnoja u ogranienu gnojnu kolekciju u Duglasovom prostoru naziva se apsces Duglasovog prostora. On se najee stvara posle pelveoperinitisa, gnojne kolikvacije zapaljenjskog infiltrata zadnjih parametrija tokom parametritisa koji se ne povlai i pored konzervativnog leenja, ve se gnoj kroz peritoneum probija u Duglasov prostor, zatim usled prskanja piosalpinksa ili pioovarijuma i zagnojavanja retrouterine hematokele kod nedijagnostikovne tubarne trudnoe. Apsces Duglasovog prostora u prvoj fazi bolesti, u periodu svog formiranja, praen je visokom temperaturom, jezom i drhtavicom, bolovima u donjem delu trbuha i krstima, opstipacijom, malaksalou i optom slabou. Puls je ubrzan i odgovara povienoj temperaturi. Opte stanje bolesnice je poremeeno. Ve na prvi pogled vidi se da se radi o ozbiljnom oboljenju. Uskoro zatim, po isteku akutne faze bolesti, kada je apsces ve primiren, simptomi bolesti se smiruju. Temperatura je nia, puls se usporava i pribliava normalnim vrednostima, a bolesnica bolje izgleda. Pri pregledu, iza materice u Duglasovom prostoru nailazi se na ogranienu skupinu srednje vrste ili pastozne konzistencije koja na palpaciju moe da, fluktuira. Zadnji svod vagine na dodir je osetljiv i u poetku je izravnat, a kasnije se sve vie sputa i ispupava. Obino se po sredini zadnjeg svoda ima utisak najjae ispoljenc kolikvacije. Grli materice, a i materica u celini, podignuti su navie i potisnuti prema simfizi ogranienom gnojnom skupinom u Duglasovom prostoru. Bolesnica osea pritisak na predeo debelog creva i moe da ima este sluzave tene stolice sa tenezmima. Ukoliko se u ovom stanju ne intervenie, manje kolekcije gnoja mogu se vremenom spontano rcsorbovati, a kod veih se to ne deava, ve nastupa spontano probijanje apscesa. Gnoj se najee probija u rektum, rede u vaginu ili u mokranu beiku. Ali, na to ne treba ekati. im se jave znaci kolikvacije sadraja u Duglasovom prostoru, treba intervenisati. To se moe uriniti punkcijama i odstranjenjem gnojnoj sadraja, uz lokalno davanje rastvora antibiotika ili, pak, kolpotomijom. Materijal dobijen iz Duglasovog prostora treba uputiti na bakterioloki pregled i dalju terapiju sprovoditi onim antibioticima na koje je izolovani uzronik najosetljiviji. Ukoliko se terapija sprovodi punktiranjem, punkcije treba esto ponavljati. Umesto ponovljenih punkcija moe se izvriti kolpotomija, tj. prosecanje zadnjeg svoda vagine i drenaa Duglasovog prostora gumenim drenom. Dren se zadri izvesno vreme i kroz njega se svakodnevno ispira ispranjena upljina apscesa. U diferencijalnoj dijagnostici apscesa Duglasovog prostora treba najpre misliti na retrouterinu hematokelu kod vanmaterihe trudnoe. Visoka temperatura, veoma ubrzana sedimentacija eritrocita i vrlo visoka leukocitoza sa navedenim intrauterinim intervencijama u anamnezi ukazuju na apsces Duglasovog prostora, Punkcija, koja je indikovana kod oba oboljenja, daje definitivnu dijagnozu. Treba voditi rauna da se sa Duglasovim apscesom ne zamene adneksni tumori sputeni u Duglasov prostor. U tom sluaju iroko otvaranje i drenaa takvih tumora je kontraindikativna, jer moe dovesti do stvaranja fistule. Punkcija Duglasovog prostora se vri najee kod vanmaterine trudnoe, apscesa Duglasovog prostora, zagnojenog pelveopenionitisa ili parametritisa. Bolesnica i lekar se pripreme kao i za druge ginekoloke intervencije, uz strogo potovanje principa asepse i antisepse. Na pokretan stoi prekriven sterilnim kompresama, pored sterilnih mpfera, stave se pinceta, prednji i zadnji etorter, zupasta kleta, dugaka igla za punkciju i prazan pric. Ukoliko se predvia i eventualna kolpotomija, stavlja se i instrument u obliku koplja i gumeni dren sa zavretkom u obliku slova T. Ekarterima se raire zidovi vagine, pa se zupastim kletima hvata po sredini zadnja usna grlia materice i lako povlai nagore i unapred. Iglom uvrenom na pricu ulazi se tano po sredini zadnjeg svoda vagine u Duglasov prostor, otprilike na l cm od spoljnog ua grlia, odnosno na samom mestu gde se sluznica vagine odvaja od grlia. Ubod iglom vri se naglo, u jednom potezu. im je vrh igle dospeo u Duglasov prostor, povlai se klip prica unazad i u pricu se stvara negativan pritisak. Istovremeno, povlai se i vrh od igle napolje, sve do mesta dok se ne naie na sadraj.

24

25 Ukoliko se radi o tenom sadraju, on kroz iglu pokulja u pric. Po evakuaciji sadraja igla se na izvlai pre nego to se kroz nju u Duglasov prostor ne ubrizga rastvor nekog od antibiotika. Ako treba da se uradi kolpotomija, instrumentom u obliku koplja preseca se zadnji svod vagine tano po sredini, du igle kojom je prethodno izvrena punkcija i koju ne treba vaditi dok se ne uradi i kolpotomija. Poto se otvori Duglasov prostor, u njega se uvue vrh dugakog krivog peana, te se otvor njime proiri. Posle toga se uvlai kraj gumenog drena u obliku slova T, a drugi kraj drena ostaje izvan vagine.

Difuzni peritonitis u akuerstvu i ginekologijiDifuzni peritonitis je upalni proces na perijentalnom i visceralnom peritoneumu trbunog zida i trbunih organa. Ovo veoma teko oboljenje moe da nastane kao komplikacija izvesnih oboljenja ginekolokog ili akuerskog porekla. Obino se nadovezuje na pelveoperitonitis, a moe isto tako da se javi i posle rupture piosalpinksa, inficirane vanmaterine trudnoe, akutnog ili eszacerbisanog adneksitisa ili parametritisa, kiretae radi dovravanja septinog pobaaja, posle perforacije ili rupture materice i kao komplikacija torkvacije ciste ili drugih tumora organa male karlice. Najei izazivai su banalne gnojne patogene bakterije, prvenstveno streptokoke, stafilokoke i e. coli. Poslednjih godina medu uzronicima ovog tekog oboljenja sve se ee otkrivaju i anaerobni mikroorganizmi. Slmptomatologija difuznog peritonitisa. - Bolest poinje obino naglo, sa,povienom temperaturom i bolom u trbuhu. Bolesnica je nemona, vezana za postelju. Trbuh je iznad ravni grudnog koa, meteoristian, veoma osetljiv na dodir i pritisak. Zbog prevelike osetljivosti on ne uestvuje u respiratornim pokretima, te bolesnica die kostalno. Pri auskultaciji preko trbunog zida u crevima se uje pretakanje, a na rendgenu se vide nivoi u crevnim viju gama. Bolesnica pati od zatvora i ne flatulira, jer je pasaa creva prekinuta, te pored peritonitisa istovremeno postoji i paralitini ileus. Pri kraju bolesti u terminalnom stadijumu mogu da se jave i septini prolivi koji, u stvari, predstavljaju pranjenje distalnih delova creva, a nikako nisu znak uspostavljanja prolaznosti crevnog trakta. Puls bolesnice je sitan i ubrzan, jedva se opipava, pred kraj bolesti krivulja temperature se sputa, a krivulja pulsa penje, te se ukrtaju, to je lo prognostiki znak. Bolesnica je bleda u licu, sa izvesnim tamnim primesama. Usne su joj suve i ispucale, a jezik suv i obloen. Oi su upale, uokvirene tamnim kolutovima. Nos je usiljen. Sa napredovanjem bolesti stvara se takozvano Hipokratovo lice (facies Hypocrati). Bolesnica esto povraa. Pred kraj bolesti u terminalnom stadijumu dolazi do poveanja crevnog sadraja koji zaudara (mizerere). U to vreme nastaje opta intoksikacija organizma, sa tekim oteenjem perenehimatoznih organa, to dovodi do smrti bolesnice. Dijagnoza difuznog peritonitisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu ve opisane simptomatologije i nije je teko uspostaviti u razvijenoj fazi bolesti, mada postoji vie tekih patolokih stanja koja u prvom trenutku mogu da navedu lekara da pomisli na neko od drugih oboljenja. Paljivim pregledom i analizom postojeih simptoma relativno lako se dolazi do tane dijagnoze. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnostiki dolazi u obzir difuzni peritonitis hirurkog porekla, u prvom redu kao komplikacija zagnojenog apendicitisa ili perforacije na crevima. Ponekad se na difuzni peritonitis moe pomisliti i kod atipine klinike slike vanmaterine trudnoe ili ileusa. U takvim sluajevima anamneza i objektivni nalaz pomoi e da se doe do tane dijagnoze. U izvesnim situacijama, meutim, vrlo je teko dijagnostiki odrediti da li se radi o pelveoperitonitisu ili o difiznom peritonitisu. Ovo je utoliko vanije, to se pelveoperitonitis moe leiti konzervativno, dok difuzni peritonitis treba leiti operacijom sa kojom se ne sme oklevati. U takvim neodreenim sluajevima uvek je bolje uraditi operaciju jer e ona dovesti do brzog izleenja u oba sluaja. Ponekad se, sreom prilino retko, difuzni peritonitis javlja kao komplikacija posle ginekolokih ili akuerskih operacija. U takvoj situaciji klinikom slikom dominira i poremeena pasaa creva, sa meteorizmom trbunog zida i povraanjem. Davanjem antibiotika, to je gotovo uobiajeno prvih dana postoperativnog toka, znaci infekcije mogu

25

26 biti minimizirani, to oteava blagovremenu dijagnozu. Isto tako, septini prolivi iz donjih dclova creva mogu da maskiraju postojei paralitini ili opstruktivni ileus. Zakanjenje u postavaljanju dijagnoze i oklcvanje sa operativnom terapijom vodi ka progresiji bolesti, uz brzo pogoranje opteg stanja i egzitus bolesnice. Difuzni peritonits ginekolokog porekla leci se operativnom intervencijom koja se sastoji u otvaranju trbuha, odstranjivanju gnojnog sadraja, stavljanju rastvora antibiotika u trbunu duplju i njihovom parenteralnom davanju. Veoma povoljne rezultate prua drenaa trbune duplje, i to kontinuirana drenaa, sa istovremenim ubrizgavanjem kap po kap rastvora antibiotika. Tu se, u stvari, radi o stalnom ispiranju trbune duplje rastvorenim antibioticima. Oni na taj nain u trbunoj upljini direktno deluju na uzronike infekcije. Osim toga, tako uneti antibiotici imaju i opte dejstvo, jer se preko peritoneuma u velikoj meri resorbuju. Odstranjivanjem gnojnog sadraja kroz dren odstranjuju se uzronici peritonitisa i njihovi toksini, to dovodi do detoksikacije organizma bolesnice. Najbolji rezultati postiu se kad se operacija izvri dok je bolesnica u dobrom stanju, ali treba znati da je operativna intervencija esto jedina spasonosna terapija, te se i u tekim, naizgled izgubljenim sluajevima, sa njom ne sme oklevati. Ne treba gubiti iz vida da je, uz operaciju, od ogromne vanosti stalno praenje i regulisanje balansa tenosti i elektrolita. U sluaju da se bolesnica ali na jake bolove, mogu se dati analgetici, a kod tekih poremeaja opteg stanja daje se i transfuzija krvi odgovarajue grupe radi jaanja organizma bolesnice i podizanja i podsticanja njenog odbrambenog mehanizma.

Prevencija infekcije polnih organa enePoznato je da u naim uslovima vrlo veliki broj ena oboleva od upale spoljanjih i unutranjih polnih organa. U zemljama sa visokom zdravstvenom kulturom i visokim higijenskim standardom broj obolelih ena upadljivo je manji. Ako se potrae uzroci tome, dolazi se do oevidne injenice da se najvei broj upalnih oboljenja javlja usled nasilnog prekida neeljene trudnoe. U naprednim zemljama pitanje regulisanja zaea reava se pod daleko povolj