1. 1. GLOKOMUN CERRAH TEDAVS DR.ENDOAN ULUSAL
2. 2. GLOKOM CERRAH TEDAVS NE ZAMAN CERRAH? tbbi tedavi uygun deil/etkili deil hasta uyumsuzluu glokom kontrol altna alnamyorsa progresyonun seyri ciddi ise
3. 3. CERRAHNN LK BASAMAk TEDAV OLDUU DURUMLAR: konjenital glokom primer kapal al glokom
4. 4. CERRAH SECM CERRAH SECM ,KLNK SEYR VE PATOFZYOLOJYE GRE SECLR trabeklotomi non-penetran yntemler akz antlarn yerletirilmesi a ameliyatlar silier cisim ablasyonlar iridektomi gonyoplasti
5. 5. AIK AILI GLOKOM CERRAH TEKNKLER laser trabekuloplasti selektif laser trabekulektomi trabekulektomi
6. 6. AIK AILI GLOKOM 1.LAZER TRABEKLOPLAST trabekuler aa lazer enerjisi uygulanmas yntemi her bir tedavi seansnda emberin yarsna uygulanr argon lazer trabekuloplasti diod lazer trabekuloplasti selektif lazer trabekuloplasti
7. 7. LAZER TRABEKULOPLAST En etkili olduu durumlar paag, pigmenter glokom eksfoliatif sendromda LTP;gib %20-25 orannda drmektedir gib kontrol altna alnd ise ileride yaplan katarakt cerrahisi ile sonu etkinlik bozulmaz Etkinliinin dk olduu durumlar afaki ve psodofaki durumunda etkinlik dktr normotansiyon glokomu veitik glokom gibi sekonder glokomda etkili deil
8. 8. LAZER TRABEKULOPLAST ilk tan annda ltp yaplan hastalarda ilk 2 ylda tedavi sonucu medikal tedavi alanlarla benzerdir.fakat ileriki dnemlerde ltp yaplan hastalarda medikal tedavi destei gerektii grlmtr
9. 9. LAZER TRABEKULOPLAST KONTRENDKASYON inflamatuar glokom iridokorneal endotelyal sendrom neovaskuler glokom ada sinei a kapanmas a resesionunda dokudaki deiklikler nedenli olarak etkili olmaz dier gze ltp uyguland fakat sonuc alnamad ,ltp etki ans dk ileri derece glokomatz hasar/yksek gib ,ltp gerektii kadar gib drmez
10. 10. LAZER TRABEKULOPLAST MEKANZMA laser enejsizinin uygulanmas ile trabekuler a da akm artmaktadr ltp;l-1b ve tnf-alfa trabekuler adan sallanr ve zgl metalloprotein salnmn arttr slt;pigmenter endotel hucrelerinin secici olarak etkilenir,makrofajlar aktive olmaktadr
11. 11. LAZER TRABEKULOPLAST PREOP DEERLENDRME tbbi genel deerlendirme kler zgemi geni kapsaml gz muayenesi grme alan optik sinir muayenesi gonyoskopik deerlendirme: a ak olmal, belli bir pigmentasyonolmal, pigmentasyon oran bilinip laser gc ihtiyac belirlenmeli
12. 12. LAZER TRABEKULOPLAST TEKNK 0.1 sn sreyle 50m 300-100mw laser demeti ile n pigmentsiz ve arka pigmentli bant birleim hattna odaklanlr istenilen sonu:trabekuler ada beyazlama veya baloncuk oluumu arka trabekuler hatta olan bir uygulama sonucu; inflamasyon geliri pigment dalm grlr priferik anterior sinei gib ykselme sresinde uzama ideal uygulama:an yarsna uygulanan 40-50 at ideal uygulama sonucu hem istenilen hedef gib d grlr, hemde erken gib ykselme riski daha seyrek grlr
13. 13. SELEKTF LASER TRABEKULEKTOM bu yntemde hedef hcre ii melanin pigmenti frekans iftlemeli (532nm) Nd;yag lazer 400m byklkte 0.3sn sreyle 0.4-1.0 m enerji verilecek ekilde uygulanr slt stnlkleri tekrarlanlabilir koagulatif hasar daha az trabekuler ada yapsal deiiklikler daha az
14. 14. LASER TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI en sk komplikasyon 360 ve 80-100 at durumunda grlr en nemli komplikasyon ilem sonras geici gib ykseklii bu komplikasyon srecinde optik sinir hasarn arttrmaktadr. art ilem sonras ilk 1-4 saat iindedir ilem sonras %1 lik aproklonidin veya %0.2 brimonidin verilmesi bu srecin nne gecmektedir..kontrol edilemedii durumlarda hiperozmolar ajanlar ve oral kai kullanlabilir inflematuar srec geliir:antiinflamatuar verilmeli hifema sineiler kalc gib ykseklii
15. 15. LASER TRABEKULEKTOM SONULAR-TAKP ilemin net sonucunu grmek iin 4-6 hafta beklenmelidir paag n %80 de gib 6-12 ay boyunca dk seyretmektedir %50 hastada gib dkl 3-5 yl kadar srebilmektedir %30 vakada 10 yla kadar uzayabilmekte en yksek baar paag ve psodoeksfoiatif sendromlu yal hastalarda grlr daha nce tm aa ltp yaplmsa tekrar denendiinde baar ans dk,komplikasyon riski daha fazla .bu nedenle gerek duyulursa filtran cerrahiye geclir
16. 16. LASER TRABEKULEKTOM
17. 17. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH cerrahi d uygulamalar ile glokomatoz hasar kontrol altna alnamadysa dnlr; maksimum tedaviye ramen gib kontrol altna alnamad gib dk fakat optik sinir hasar,ga da ilerleyen progresyon mevcut uygulanan yntem:akozun okdan skleral aklk ile subkonjonktival/subtenon alana ynlendirilmesi
18. 18. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH KONTRENDKASYON grmeyen gz(silier cisim ablasyonu denenmeli) sempatik oftalmopati riski aktif n segment neovaskularizasyonu aktif iris inflamasyonu konjonktival ve skleral incelme/ciddi hasar varl baar ansnn azald durumlar gen afak/psodofaklarda daha nce baarsz filtran cerrahi geirmi siyah rk
19. 19. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH PREOP DEERLENDRME genel deerlendirilme ile balar genen salk durumu/tbbi durumun stabilitesi beklenen yaam sresi dier gzn durumu deerlendirilir preop 3-6 hf nce antikolinesterazlar kesilmeli kanama ve iridosiklit riski azaltlm olur preop inflamasyon durumunda kortikosteroid verilmeli; ameliyat sonras iris inflamasyonu ve blebin skarlama riski azalr
20. 20. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH PREOP DEERLENDRME ekspurjif koroidal dekolman riskini drmek adna preop gib normal dzeye drlmeli koagulan ilalar kesilir sistemik ht kontrol altna alnr
21. 21. AIK AILI GLOKOMDA NSZYONEL CERRAH hasta ayrntl olarak aydnlatlmal cerrahinin amacnn glokomun zararl etkilerinin sresinin uzatlmasdr cerrahi sonras medikal tedaviye devam edebilir cerrahi sonras grme yetisini tamamen kaybedebilir cerrahi gzel sonuclansada glokom progresif seyredebilir
22. 22. TRABEKULEKTOM
23. 23. TRAB RESM VE VDEO EKLE
24. 24. TRABEKULEKTOM SONRASI GRMEDE AZALMA NEDENLER en sk neden katarakttr km hipoton makulopati post op wipwout nedenleri ileri ya antifibrilotik kullanm preop blnm makuler blnme izlenen ga bulgular post op erken gib yksekli varl
25. 25. TRABEKULEKTOM FLEP YNETM skleral flep sk kapatlrsa post op erken hipotoniyi engeller post op da akm kolaylatrmak iin gevetici str/daha sonra ekesilebilecek strler kullanlabilri bu yntem ii laser str lisis yntemi ile argon laser laser kullanlr lsl iin en uygun zama 48-ilk 2 hafta saat beklenir
26. 26. TRABEKULEKTOM-POST OP DEERLENDRME Post op topikal kortikosteroidler 4*1/gn hemen balanr Steroidlerin azaltlma ve kesilemesi konjonktivann klinik seyrine gre tespit edilir Klinik seyre gre yava yava azaltlr Topikal antibiyotik+sikloplejikler+midriatikler zellikle ilk bir ay her hafta kontrol edilmeli Blep muayenesi 5-fu uygulanm Str gevetme/kesme Hipotoni takibi
27. 27. Trabekulektomi komplikasyonlar Erken dnem komplikasyonlar(ilk 3 ay) Ge dnem komplikasyonlar ( 3 aydan sonra) Enfeksiyon Hipotoni S n kamara Akzun yanl ynlenmesi Hifema Katarakt oluumu Geici gib arts K.m. Hipoton makulopati Koroidal efuzyon Suprakoroidal hemoraji veit Dellen oluumu Grme kayb Flebin sznts Flebin almamas Katarakt Blebit Endoftalmi Blebin yer deitirmesi Hipotoni Pitoz Kapakta retraksiyon
28. 28. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI ENDOFTALM:%0.06-%13,2 RSK FAKTRLER blefarit/blep sznts konjonktivit okuler travma nazolakrimal tkanklk kontakt lens kullanm gen ya erkek cinsiyet alt limbal trab mmc/5-f kullanm:bleb dubvarnn ince olmas ve avaskuler olmas
29. 29. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI HPOTON flepten ar filtrasyon olmas en sk neden erken/ge komplikasyon olabilir erken sznt flep kapamann yetersizlii sonucu olabilmekte SI N KAMARA ar drenaj/belpten szntnn fazla olmas koroidal dekolman sonucu oluabilir
30. 30. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI AIRI /UZUN SREN BLEP SIZINTISI SONUCU; n kamarada daralma sinei oluumu kornea dekompresyonu koroidal efuzyon suprakoroidal hemoraji endoftalmi hipoton makulopati grmede azalma hipotoni optik sinir ve retina demi makular katlantlar
31. 31. TRABEKULEKTOM KOMPLKASYONLARI BLEP BAARISIZLII BULGULAR belp kabarklnda azlama blep kalnlnda artma blep vaskularizasyonu konjonktival mikrokist kayb gib art BLEP BAARISIZLII N RSK FAKTRLER n segment neovaskularizasyonu siyah rjk afaki geirilmi baarsz trap yks veit gecirilmi katarakt yks gen ya BLEP BAARISIZLIINDA TEDAV antiglokomatz ila ver/glob masaj uygula transkonjonktival ine revizyonu
32. 32. Kkatarakt ve filtran cerrahi konbinasyonu Glokom hastalarnda doal srecin sonucu olarak/tedaviye sekonder olarak katarakt geliecektir Katarakt cerrahisi gerektiren hastalarda; Ar optik sinir dejenerasyonu ve grme alan kayb olan hasta Glokom medikal tedaviyi tolere edemeyen Glokom medikal tedavisinde oklu ila rejimi gerektiren hastalada kombine tedavi uygulanabilir Ancak bu koullar mevcut deilse sadece katarakt cerrahisi yaplmal
33. 33. Kombine cerrahi kontrendikasyonlar tek bana glokom cerrahisi gerektiren durumlar hedef gib deerinin ok dk olmas gereken durumlar gib kontrol edilemedii acil gibn drlmesi gereken durumlar
34. 34. Kombine cerrahi sonuclar Ksa dnemde kombine tedavi ,tek bana glokom cerrahisine nazaran etkin grlmekte Ancak uzun dnemde tek bana filtran cerrahi kombine cerrahiye gre gib drmede daha etkin Grme asndan en nemli prognostik faktr glokom ise nce filtran cerrahi yaplr. Filtran cerrahi sonras katarakt geliim riskini arttran ilalarn ynetimi ile katarakt geliim sreci uzatlmaldr
35. 35. Glokomlu hastalarda katarakt cerrahisi zorluklar Glokom medikal tedavisi dilatasyon sorunlar yaatr Eksfoliasyon ssndromu vakalarnda zonul destei zayftr Vitre kayb riski yksektir Post op gib ykselme riski daha fazladr
36. 36. AI KAPANMASI GLOKOMUNDA CERRAH TEDAV tedavi seciminden nce patofizyolojik tan tam olarak konmaldr laser iridotomi:pupiller bloun neden olduu durumlarda kullanlr.. ancak neovaskularizasyon ve sineiye bal durumlarda etkin deil laser iridotomi sonras perifer iris konfugirasyonu deimiyor+ac hala kapal:plato iris tans koydurtur
37. 37. PUPLLER BLOK TEDAVS ama arka kamarada hapsolmu akzn n kamaraya,trabekuler aa ilerleyiini salamak,ay kapatan irisin repoze olmasn salamak bu amala laser/cerrahi iridektomi kullanlr afaki/n kamara lensi olan hastalarda vitrenin oluturulacak iridektomiyi kapama riski yksektir.bu nedenle daha cerrahi srasnda cerrahi iridektomi yaplmal
38. 38. LASER RDEKTOM ENDKASYONLAR en nemli endikasyon pupiler blok pupiller blok gelime riski KONTRENDKASYONLAR aktif rubeoidis iridis antikoagulan tedavi alan hastalar a kapanmas nedeni pupiller blok yerine baka nedenli ise
39. 39. LASER RDEKTOM PREOP DEERLENDRME korneann bulank olmas,kalnlam iris,giriimi engeller.bu durumlarda medikal tedavi ile: glokom ata dindirilir, gliserin tdv si ile korneal dem dzeltilir, pilokarpin ile iris dzletirilir. monookuler diplopiyi engellemek iin gz kapann rtecei iris alan hedeflenir
40. 40. LASER RDEKTOM SONRASI KOMPLKASYONLAR korneal yanklar korneal endotelyal bozulma n kapsl zedelenmesi kanama(lens bastrlarak tampon etkisi/argon ile kanayan yerin koagulasyonu) ani gib artlar(medikal takip ) inflamasyon(post op steoid verilir) iridektomi hattnn tekrar kapanmas
41. 41. LASER GONOPLAST/PERFERK RDOPLAST ay derinletiren yntemdir iris stromasnda yanklar oluturulup perifer irisin dzemesi salanr. bu yntemle a ak hale gelir endikasyonlar iridektominin istenmedii durumlarda, plato iris nanoftalmusta sineial a kapanmasnda
42. 42. AI KAPANMASINDA DER CERRAH YNTEMLER PERFER RDEKTOM:laser iridektomi ile baarl sonu alnamyorsa dnlr(kornea bulank,dar n kamara,yetersiz hasta uyumu) KATARAKT EKSTRAKSYONU:pupiller lok+katarakt varsa ilk ilem katarakt cerrahisi ..ancak blok atanda nce laser iridektomi ile atan geriletmesi sonras cerrahi ilem yaplabilir N KAMARA DERNLETRLMES VE GONYOSNESYOLZ:sinei varlnda iridektomi yetersiz kapmakta.parasentez ile n kamarann derinletirilmesi sineileri aabilir ves ve iris spatlleri kullanlr
43. 43. Akz ant implantasyonu Akzn ekvatoryal subkonjonktival alana antn salayan implant mekanizmasdr Akz tp vastas ile n kamara,silier sulkus.pals plana ya yerletirilen bir tpten subkonjonktival alana yerleik bir rezervuara yerletirilir. valfsiz tip:molteno ve baerveldt Valvl cihaz:ahmed
44. 44. Akz ant implant endikasyonlar Filtran cerrahinin baarsz olduu veya baarszlk riskinin yksek olduu durumlar Antifibrotik kullanm baarsz trabekulektomi: Aktif veit: Neovaskuler glokom: Yetersiz konjonktiva Afaki: Grme keskinliinde art beklentisi yksek Daha dk gib gereksinimi mevcut KONTRENDKASYONLAR Post operatif takibin yaplamad durumlarda Korneal endotelyal yetmezlik riskinin mevcut olduu durumlarda
45. 45. Akz ant implant yntemi Cerrahi alan olarak st nazal alan tercih edilir Rezervuar iin vertikal ve horizontal rektus kaslar tercih edilir Sonra tp n kamara/pars planaya yerletirilir mplant zeri konjonktiva/sklera/perikardium ile rtlr Valfsiz cihazlarda erken hipotoniyi nlemek iin tp stentlenir/stre edilir. Pot op hipotoni grlrse : tpten ar akm/tp evresinden sznt
46. 46. ANT CERRAHS
47. 47. ant cerrahisinde post op ynetim Kortikosteroid+antibiyotik+sikloplejin rutin olarak kullanlr Valfsiz cihazlarda akm azaltc strasyon uyguland iin erken dnemde glokom geliebilir.bu dnemde antiglokomatz ilalar kullanlr Rezervuar etrafnda 2-3. haftada fibrotik kapsl geliir.bu dnemde gib ykselebilmektedir..akz yapm azaltan ila kullanmna geilir.bu ykselme 1-6 sonra geriler
48. 48. ant cerrahisi komplikasyonlar n kamarada silinme ant kornea temas Endotelyal yetmezlik ant erozyonu Rezervuarn yer deitirmesi ant tkankl Glob hareketlerinde kstllk
49. 49. Silier cisim ablasyonu Siklokrioterapi Nd:YAG laser Argon laser Diot laser le silier cisimi tahrip ederek akz yapm azaltmak
50. 50. Silyer cisim ablasyon endikasyonlar ENDKASYONLAR Temel endikasyon zayf grme potansiyelli ve cerrahi iin kt aday olan GB yksek vakalardr Ar+dier medikal tedaviye yant yok +cerrahi uygulanamayacak vakalar Grmeyen gzde cerrahi sonras sempatik oftalalmi riski ykselir KONTRENDKASYONLAR grmesi iyi olan gzlerde grme yetisinin kaybna neden olabilir KOMPLKASYONLAR Hipotoni Ar nflamasyon Km Fitizis bulbi Sempatik oftalmopati
51. 51. siklodializ n kamara ve suprakoroidal boluk arasnda direkt balant oluturulur Cerrahi olarak/travmadan sonra oluabilir. Linbustan 4mm periferde oluturulan bir kesiden bir spatl suprakoroidal alandan n kamaraya ilerletilir .postop:kanama,inflamasyon,desme dekolman hipotoni,ve gib tekrar ykselmesi grlebilir
52. 52. Non-penetran glokom cerrahisi Standart trabekulektomini komplikasynlarndan kanarak GB!drmeye ynelik yntemlerdir Kullanlan yntem viskokanalostomi:serin sklerotomi ve schlemm kanalna viskoelastik madde enjeksiyonu ile sklerotominin etkinliinin arttrld yntemdir. nce bir sklera ve descement zar kalacak ekilde derin skleral diseksiyon yntemi
53. 53. DERN SKLEROTOM
54. 54. Primer konjenital glokom Konjonital glokomda esas tedavi cerrahidir. Tercih edilen yntem gonyotomi ve trabekulotomidir.. Gonyotomi:kornea saydamsa yaplr Trabekulotomide bu zellik aranmaz Her ikisinin baars ayndr Trabekulotomi trabekulektomiye dntrlebilir Kesin endikasyon:konjenital glokom varl Kontrendikasyon :infantn oklu anomali ve genel durum bozukluu yaamas
55. 55. KOMPLKASYONLAR n kamara ,daha sonra tamam temizlenmek art ile ves ile doldurulur.aksi taktirde posr op gib ykselmesi grlebilir Lens komplikasyonlarn nlemek adna myotik olmal Hifema Enfeksiyon Lens hasar veit leriki yllarda geliebilecek nx GB ARTII desme soyulmas