Upload
hetal
View
153
Download
18
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım. AMAÇLAR. Göğüs ağrılı hastanın tanınması Göğüs ağrısı sonucu oluşan belirti ve bulguların ayırt edici özellikleri Miyokard enfaktüsünün tanınması Göğüs ağrılı hastaya tedavi yaklaşımlarının kavranması. Göğüs Ağrısı. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım
AMAÇLAR
• Göğüs ağrılı hastanın tanınması• Göğüs ağrısı sonucu oluşan belirti ve
bulguların ayırt edici özellikleri• Miyokard enfaktüsünün tanınması• Göğüs ağrılı hastaya tedavi yaklaşımlarının
kavranması
Göğüs Ağrısı
• Non-travmatik göğüs ağrısı hastane öncesinde sık karşılaşılan bir yakınmadır.
• Aksi kanıtlanana kadar yaşamı tehdit edici kabul edilmelidir.
• Ağrı veya rahatsızlık sıklıkla kalp kasına oksijen gitmesi yetersizliğinin bulgusu olan akut miyokard infarktüs veya angina pektoris ile ilişkilidir.
EPİDEMİYOLOJİ
Hastane öncesi tedavi gerektiren vakaların %5-7 sini oluşturur.
A K S‘da EPİDEMİYOLOJİ
• Ülkemizde her yıl 200.000 civarında yeni koroner olay meydana gelmektedir.
• AKS ‘ların yarısı ilk 2 saat içinde olmak üzere ilk aydaki mortalitesi %30-50 dir.
• STEMİ de 1 aylık mortalite %8.4 tür. • USAP ta 1 ve 6 aylık gözlemlerde yarısı ilk hafta
olmak üzere %10’u MI , %5’i ölümle sonuçlanmaktadır.
AKUT KORONER SENDROM
BELİRTİ VE SEMPTOMLARI
Göğüs ağrısıSoğuk terleme soluk ciltNefes Darlığı, hava açlığı, ölüm korkusuHipotansiyon (bazı vakalarda)Bulantı, kusmaHalsizlik.sinirlilik huzursuzluk
-*Anamnez ve Klinik çok önemli; -*Ağrının karakteristiği çok önemli PQRST, hemen tespit edilmeli -*Anemnez (özellikle tıbbi hikaye), SAMPLE tam ve eksiksiz alınmalı
Not: Bu uygulamalar yapılırken hastaya müdahaleye devam edilmelidir..
Anamnez ve Klinik Durum
Ağrının karakteristiği
• Göğüste ezici, sıkıştırıcı, yanıcı ağrı veya boğulma hissi
• Göğüs üzerinde ağırlık hissi• Genellikle künt bir ağrı• Lokalizasyonu: Retrosternal/parasternal/substernal• Epigastriuma, bazen de boyuna kadar geniş bir
alanda olabilir• Yüzeysel değildir, sınırları belirlenemez• AMI’da ağrı, anjinal ağrı kalitesindedir, ancak daha
şiddetli, daha uzun süreli (>30 dk) ve daha geniş yayılım gösterir
AKS dışındaki kardiyovasküler sorunlar
Kalp dışı nedenlere bağlı göğüs ağrıları
Neoplazi
• Akut perikardit• Aort diseksiyonu• Pulmoner emboli.
• Özefagus spazmı• Spontan pnömotoraks...
• Akciğer kanseri • Omurilik tümörleri• menenjit
Göğüs Ağrısı
AKUT KORONER SENDROM
– Akut Koroner Sendrom (AKS);Koroner kalp hastalığının akut formları içerisindeki üç farklı tabloyu kapsamaktadır.
1- ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü (STEMİ)2-Non-ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüsü
(NSTEMİ)3-Anstabil Anjina Pektoris
• Aile öyküsü• Sigara• Hipertansiyon • Hiperlipidemi• Diabetes mellitus• Obezite,• Stress, • Fizik aktivite azlığı.
Koroner Kalp Hastalığında Risk Faktörleri
Uzun süre damar tümüyle tıkalı kalırsa koroner arter perfüzyonuna bağımlı olan myokard hücreleri ölür ve bu süreç myokard nekrozu ve MI (Myokard İnfarktüsü) ile sonuçlanır.
Eğer; Tıkanma
Ani ve büyük ise,kollateral dolaşım yeterli değilse, risk altındaki bölge geniş ise durum ani kardiyak ölüm ile sonuçlanabilir.
Tıkanma
AKUT KORONER SENDROM
• Koroner arterlerde kan akımında önemli ölçüde azalmaya yol açar ,ancak olay kısa süreli ise ilgili alanda iskemik hale gelir ve klinik tablo karşımıza AAP (Anstabil Angina Pektoris) şeklinde çıkar.
16
• EKG normal olabilir• ST segment depresyonu yüksek risk
göstergesidir• Kardiyak enzimler genellikle normaldir • Troponin düzeyindeki hafif yükselmeler
yüksek risk göstergesidir
Anstabil Angina
17
• İnfarktüs lehine klinik semptomlar• Akut ST segment yüksekliği• Muhtemelen Q dalgaları ortaya
çıkacaktır• Genellikle kardiyak enzimler
yükselmektedir (CK)• Troponin salınımı• Erken etkili tedavi (reperfüzyon)
miyokardiyal hasarı sınırlandırabilir ve Q dalga gelişimi engellenebilir
STEMI
ST- segmentyükselmesi (+)
18
• İnfarktüs lehine klinik semptomlar
• Spesifik olmayan EKG değişiklikleri - ST segment depresyonu
• Genellikle kardiyak enzimler yüksektir
NSTEMI
ST- segmentyükselmesi (-)
EKG DEĞERLERNDİRME
MI’nün EKG’deki görüntüsü, -*ST elevasyonu yada deprezyonudur.-*Bazen akut infarktüste ST segment değişikliği
olmayabilir. -*AMI geçiren hastaların % 10 – 40’ının EKG’
sinde anlamlı değişikliği olmayabilir.
Akut Koroner SendromAKS Belirti ve Bulguları olan hasta
12 Derivasyonlu EKG
ST elevasyonu >0.1 mV iki komşu ekstremite drv. ve/veya
>0.2 mV iki komşu göğüs drv. veya yeni drv.
EKG Normal yada Diğer Değişiklikler
STEMİ
Dinamik EKG Değişiklikleri-ST Depresyonu
-T negatifliği-Hemodinamik bozukluk
-Diabetes Mellitus
NSTEMİ ? (Biyomarkerler karar verir)
MI’nün evreleri (1)
Hiperakut dönem:
• İlk değişiklik T dalgasında olur. Amplütüdü artmış ve sivrilmiştir, sonra ST elevasyonu veya deprasyonu görülür (ilk 6 saat).
• Akut infart devam ettikçe ST elevasyonu azalır ve T dalgaları ters dönmeye başlar.
MI’nün evreleri (2)
• Akut dönem: ST eleve ve T dalgası negatifleşir (ilk 48 saat)
• Subakut dönem: ST izoelektrik hatta
yaklaşır. Q dalgası oluşur, T negatif veya pozitif (24 – 72 saat)
• Zamanı eski MI: Patolojik Q dalgası,
ST izoelektrik hatta
MYOKART İNFARKTÜSÜ
İskemi• Genelde MI’ dan önceki
evredir.• Negativ T dalgası ile temsil
edilir.• Bazen ST segment
deprezyonuda görülür.• Q dalgası yoktur.
İnjury (Hasar)
• ST depresyonu veya elevasyonu ile temsil edilir
• Anlamlı olabilmesi için, iki veya daha fazla derivasyonda ST elevasyonu / deprezyonu >= 1 – 2 mv olmalı
• Elevasyon genellikle yukarı konveks• MI’dan sonra 48 saat – 4 haftaya kadar
görülebilir• 4. haftadan sonra hala var olan ST
elevasyonu ventriküler anevrizma varlığını düşündürür
Nekroz
• Patolojik Q dalgası ile temsil edilir• R dalgasının ¼’ünden daha büyüktür• Pek çok derivasyonda süresi >= 0.03 – 0.04 sn• III, aVL, aVF ve V1’de süresi > 0.04 sn• MI geçiren hastaların % 20’sinde patolojik Q
dalgaları aylar, yıllar sonra küçülür, kaybolur
• AMI düşündüren öykü ve
bulgu/belirtiler ile birlikte EKG’de sol dal bloku (LBBB) varlığı mevcut ise;
AMI DÜŞÜNÜLMELİ VE HEMEN TEDAVİ PROTOKOLÜNE
BAŞLANMALIDIR.
Akut Koroner Sendrom
İNFERİOR MI
LATERAL MI
POSTERİOR MI
ANTEROLATERAL MI
33
• ABCDE yaklaşımı:
•Morfin
•Oksijen
•Nitrogliserin
•Aspirin ve bloker
Tüm AKS acil tedavisi
34
• Ölümün önlenmesi – VF veya ciddi bradikardiyi düzeltmek
• Hastanın şikayetlerini ve sıkıntısını en aza indirmek• Myokard hasarını azaltmak
– Sol ventrikül işlevini korumak– Kalp yetersizliğinin gelişmesini engellemek
TEDAVİNİN HEDEFLERİ
35
• OKSİJEN:– SaO2 < %94 ve/veya AC konjesyonu olan
hastalarda 4-8 L/dak O2
MONA 1
36
• ASETİLSALİSİLİK ASİD:– Birinci sıradaki ilaçtır– Akut STEMİ’den önce aspirin kullanmayanlarda
160-325mg non enterik başlangıç dozu– ASA’nın erken verilmesi mortaliteyi azaltır
MONA 2
37
• NİTROGLİSERİN:– İskemi şikayetleri devam eden hastalarda 0,4 mg slg 5 dak
ara ile 3 dozNTG
• İskemik yakınmaları azaltmak• Hipertansiyonu kontrol etmek• AC konjesyonunu (KKY) tedavi etmek
– Kontrendikasyon:• SAB < 90 mmHg• KAH<50/dak, • Sağ ventr. Mİ şüphesi
MONA 3-
38
• MORFİN:• Nitrata dirençli göğüs ağrılarında tercih
edilmelidir• Kapasitan venleri genişletir, AC konjesyonu
olan hastalarda ek yarar sağlar• Başlangıç dozu 3-5mg İV
MONA 4-
GÖĞÜS AĞRISI (TRAVMATİK OLMAYAN)
ABC ‘yi değerlendir Gerektiğinde, KPR ve defibrilasyona hazırlıklı ol.
Oksijen maske ile 4 L/dak uygula. (O2 saturasyonu %94’ ALTINDA İSE O2)
Yaşamsal Bulgulara bak ve monitörize et EKG yi değerlendir.
Hastanın öyküsünü al. Hastayı rahatlat
Asetil Salisilik Asit 300 mg PO ver
0.4 mg Nitrat veriniz. 3-5 dakikada bir tekrarla (toplam 3 doz)(Hipotansiyon veya bradikardi yoksa)
KKM danışarak akut koroner sendromu bulunanlarda METOPROLOL uygula
Damar Yolu %0,9 NaCl (DAKŞ)
Nitrat a cevap yoksa Ağrı sürerse, 1 mg/dakikada en fazla 5 mg MORFİN uygula
HER
AŞAMADA
NAKİL
ATT
PARAMEDİK
İlgili Ritim Akış
Şeması
İskemik göğüs ağrısı iseKKM
EKG ÖRNEKLERİ
45
KAYNAKLAR
• Europan resuscitation council guildelines 2010• American heart association• Türk kardiyoloji derneği• Alanda acil bakım (paramedikler için) Yeditepe
üniversitesi• Paramedik(Ege ünv.yayınları)• www.hasanyurtseven.com