Göğüs Ağrısı Olan

Hastaya Yaklaşım

Uzm.Dr.Müge GÜNALP

ACİL TIP ANABİLİM DALI

Göğüs Ağrısı

Kalp, aort, ösefagus, mediasten ve üst

abdominal organlardan kaynaklanan ağrılar

göğüs ağrısı olarak hissedilir.

Çene ile göbek arasındaki rahatsızlıklar göğüs

ağrısına eşdeğer kabul edilmelidir. (Çene ağrısı,

diş ağrısı, boğaz ağrısı, boyun ağrısı, omuz

ağrısı, mide ağrısı)

Hayatı Tehdit Eden Sebepler

Miyokard Enfarktüsü

Stabil Olmayan Anjina Pektoris

Aort Diseksiyonu

Pulmoner Emboli

Tansiyon Pnömotoraks

Hikaye (yer ve karakter)

Koroner arter

Göğüs ve epigastriumda

Baskı, ağırlık, yanma, sancı şeklinde

Aort

Göğüs ve sırtta

Yırtılma, sökülme şeklinde

Plevra-perikard

Göğüs ve retrosternal

Keskin, nefes almakla artan

Hikaye(devam)

Ağrı yayılımı

Boyun ve kollar ….KAH

Sırta yayılım….Aort diseksiyonu

Ağrı başlangıcı

Aort diseksiyonu, Pnömotoraks, Pulmoner

embolide ani başlangıçlıdır

Hikaye(devam)

Ağrıyı Arttıran Faktörler

Anjinal ağrı soğuk, yemek yeme, egzersiz ve

emosyonel stress ile artar

Ösefagus, perikard ve göğüs duvarını

ilgilendiren olaylar yutma ve pozisyonla değişir

Ağrıyı Azaltan Faktörler

Anjinal ağrı istirahatle azalır

Perikardit öne eğilerek oturunca azalır.

Hikaye(devam)

Eşlik eden semptomlar KAH’da bulantı, kusma, terleme, bayılma

Pulmoner emboli’de hemoptizi

Risk faktörleri KAH için erkek cinsiyet, DM, HT, Sigara, Aile öyküsü ve

ileri yaş

Önceden KAH ve DM olması en önemli risktir

Risk olmaması KAH ekarte ettirmez

İlaçlar Kokain ve Amfetamin kullanımı sorgulanır

Aspirin allerjisi sorgulanır

H2 bloker ve H pompa inhibitörleriyle ağrının azalması KAH ekarte ettirmez.

Fizik Muayene

Görünüm….AMI’da soluk, terli, anksiyöz

Vitaller…..AMI, masif pulmoner emboli, aort diseksiyonu ve tansiyon pnömotoraksta hipotansiyon beklenir

Boyun venöz dolgunluğu….Masif PE, Tansiyon Pnömotoraks’ta görülür

Göğüs Kafesi…Cilt altı krepitasyon pnömotoraksta görülür

Extremiteler…. Siyanoz, ödem, periferik nabız

1. olgu: 40 yaşında erkek hasta sternum

arkasında baskı şeklinde ağrı, sigara(+), soluk,

terli görünümde

2. olgu: 75 yaşında bayan hasta, fenalık hissi,

baygınlık, halsizlik, DM(+), HT(+)

AKUT KORONER

SENDROM

Miyokard Enfarktüsü Evrensel Tanım

ESC/ACCF/AHA/WHF

Tercihen troponin olmak üzere kardiyak belirteçlerin

tipik yükselme ve/veya düşmesi ile birlikte;

1-İskemik semptomlar

2-EKG’de patolojik Q dalgasının gelişmesi

3-Yeni gelişen iskemiyi düşündüren EKG

değişiklikleri (ST,T değişikliği, sol dal bloğu)

4-Canlı miyokardiyumun yeni kaybı veya yeni

gelişen duvar hareket bozukluğu

Alpert JS et al. JACC 2007

AKUT KORONER SENDROM

ST Elevasyonu Yok

NSTE-AKS

ST Elevasyonu Var

STE-AKS

Unstabil Angina N-QW-MI QW-MI

Miyokard Infarktüsü

NSTEMI + +

+ STEMI

+ +

+:Kardiyak enzim yükselmesi

AKS

Acil Serviste Değerlendirme

Miyokard iskemisi veya infarktüsü için tipik olan göğüs ağrısı

veya epigastrik ağrı:

Substernal baskı tarzında veya ezici tarzda göğüs ağrısı

Baskı, sıkışma, ağırlık hissi

Açıklamayan hazımsızlık ve epigastrik ağrı

Boyna, çeneye, omuzlara, sırta veya kola veya kollara

yayılım gösteren ağrı

Eşlik eden dispne, bulantı ve/veya kusma olması

Hemen EKG çekilmeli

AKS

Başlangıç kararı Algoritması

EKG

ST ST Neg. T Normal

Troponin

-

Yüksek Risk Düşük Risk STEMI

Varış > 6-12

saat +

EKG

ST segment depresyonu veya elevasyonu

T dalgası (-)

Dal bloğu

Q dalgası

Spesifik olmayan ST-T dalgası değişiklikleri

(ST çökmesi<0.05 mV

T negatifliği: 0.2 mV)

Aritmi

Normal EKG

AMI’DE ATİPİK BELİRTİLER

KKY

Klasik angina pektoris

Atipik lokalizasyonlu ağrı

SSS belirtileri

Endişe ve sinirlilik

Ani mania ve psikoz

İleri halsizlik

Akut hazımsızlık

Periferik emboli

Fizik Muayene

Miyokard iskemisini presipite eden nedenler

Eşlik eden diğer hastalıklar

Göğüs ağrısına neden olabilecek diğer

hastalıkların ekarte edilmesi

Hastanın riskinin belirlenmesi

Fizik Muayene

Tipik bir muayene bulgusu yoktur

Soluk, terli, anksiyöz görünümdedir

Anterior MI’da taşikardi ve hipertansiyon

Inferior MI’da bradikardi ve hipotansiyon

Takipne,anksiyete veya sol ventrikül yetmezliğine

bağlıdır

BVD kalp yetmezliği veya sağ kalp infarktüsünde

görülür.

Tanı (EKG)

İlk 10 dakikada EKG çekilmelidir.

Normal EKG AMI’yı ekarte ettirmez. İlk çekilen EKG %50 normaldir.

Inferior MI sağ koroner arter trombozunda görülür. DII, DIII, aVf derivasyonlarında ST yükselir.

Anterior MI sol inen koroner arter trombozunda görülür. Göğüs derivasyonlarında ST yükselir. V1-V6

Lateral MI V5-6, aVL, DI’de ST yükselir.

Hastalara ayırıcı tanıya yardımcı olmak için PA Akciğer grafisi çekilmelidir.

İNFARKT BÖLGESİ KARŞI SAĞLAM BÖLGE

“Pardee” dalgası

ST ELEVASYONU ST DEPRESYONU

RESİPROK

Akut Evre

Lokalizasyon:

1. İnferiyor MI ;

* II, III ve aVF de ST Yüksekliği

(İnfarkt alanını gören derivasyonlar)

* I, aVL, V 1-6 da ST Çökmesi

(Sağlam karşı alanı gören derivasyonlar-

resiprok)

2. Anterior Mİ:

• Anterior : V1-4 de ST Yükselmesi

• Anterolateral : DI, aVL, V5, V6 da ST Yükselmesi

• Yaygın Anterior: DI, aVL,V1-6 da ST Yükselmesi

(İnfarkt alanını gören derivasyonlar)

• II, III, aVF de ST Çökmesi

(Sağlam karşı alanı gören derivasyonlar-resiprok)

Kardiyak Enzimler

Enzim Yükselme Pik Değer Aktivite ( saat ) ( saat ) Süresi

Miyoglobin : 1 - 3 6 – 7 24 saat

CK - MB : 3 - 12 24 48 - 72 saat

TnI : 3 - 12 24 5 - 10 gün

TnT : 3 - 12 12 - 48 5 - 14 gün

STE-MI tedavisi

1 – Reperfüzyon tedavisi

2 – Eşlik eden tedaviler

Reperfüzyon Tedavisi

Primer PKG

Fibrinolitik tedavi

Akut cerrahi reperfüzyon

Troponin +

Troponin +/-

STE- AKS NSTE-AKS

Fibrinolitik verilecekse

ilk medikal temastan sonraki 30 dak içinde yapılmalı

Primer PKG yapılacaksa

ilk medikal temastan sonraki 90 dak içinde yapılmalı

Reperfüzyon Tedavisi

STE-MI Tedavi Stratejisi

Analjezik tedavisi

Aspirin dışında non-selektif veya selektif (COX2

inh) NSAI ilaçlar kesilmeli (I-C).

-Mortalite

-Re-enfarkt

-HT

-KY

-Miyokard rüptürü ↑

Hastane tedavisinde aspirin dışında NSAI ilaçlar

verilmemeli (III-C).

Analjezik tedavisi

Morfin sülfatın analjezik olarak kullanımı,

2-4 mg iv 5-15 dak aralıklarla önerilmektedir.

(I-C).

STE-MI Tedavi Stratejisi

STE-MI Tedavi Stratejisi

β-Blokerler

Aşağıdakilerden biri yoksa oral β-Bloker tedavisi

ilk 24 saatte başlanmalıdır (I-B).

Kalp yetmezliği

Düşük kardiyak out-put

Artmış kardiyojenik şok riski

-Yaş>70

-Sistolik kan basıncı<120 mmHg

-Kalp hızı>110 atım/dk veya <60 atım/dk

-Uzamış STE-MI semptomları

PR uzaması>0.24 sn

2-30 AV blok

Aktif astım veya reaktif havayolu hastalığı

STE-MI Tedavi Stratejisi

Antikoagülanlar

Enoxaparin;

Düşük molekül ağırlıklı heparin

<75 yaş: 30 mg IV bolus, 15 dk sonra

1 mg/kg sc 12 saatte bir

>75 yaş: bolus verilmez, 0.75 mg/kg 12 saatte bir

I-A

STE-MI Tedavi Stratejisi

Antikoagülanlar

UFH

60 U/kg IV bolus, max.4000 U

12 U/kg/sa max.1000 U/sa

idame APTT 1.5-2 kat (I-C).

Fondaparinux:(Sentetik faktör Xa inh)

S.kreatinin<3 mg/dl

IV 2.5 mg, idame 2.5 mg sc 24 saatte bir(I-B)

Göğüs Ağrısı ile Birlikte ST

Elevasyonlu veya Yeni Gelişmiş Dal

Bloklu Hasta

Reperfüzyona uygunluk açısından değerlendir

• Trombolitik tedavi için kontrendikasyon var mı?

• Primer PTCA ?

Anti iskemik tedaviye başla

• Beta-bloker

• Nitrogliserin

• Analjezikler

ST segment elevasyonu veya yeni

gelişmiş sol dal bloğu

Endikasyonu varsa

TT başla

Hedef: 30 dakika içinde

Primer PTCA

Eğer varsa ve uygunsa

Hedef:

90 30 dakika içinde

Kardiyak markerlar için kan al

KYBÜ Yatır

USAP ve NSTE-MI Tedavi

Başlangıç değerlendirme ve tedavisi

AKS düşünülen hastaların 12-lead EKG ile

değerlendirilebilmesi için uygun hastanelere

ambulans ile naklinin sağlanması ve acil tıp

sisteminin aktivasyonu (Class I)

162-325 mg ASA (Class I)

USAP ve NSTE-MI

Risk değerlendirmesi

AKS ile ilgili olabilecek semptomları olan

hastaların hemen değerlendirilmesi, klinik

olarak risk skorlaması yapılması ve aşağıdaki 2

sorunun cevaplandırılmaya çalışılması

1.Ayırıcı tanı: KAH X Diğer nedenler ? (hikaye,fizik

muayene,EKG bulguları,kardiyak belirteçler)

2.Ölüm, MI, KY, inme, rekürrent iskemi, ciddi aritmi?

İlk temastan sonraki 10 dak içinde 12

derivasyonlu EKG çekilmesi

USAP ve NSTE-MI

Risk değerlendirmesi

En azından başlangıçta inatçı, geçmeyen

şikayetleri olanlarda ve yüksek riskli hastalarda, ST

segment değişikliğini erken saptamak için seri EKG

tekrarı

İlk EKG diagnostik olmayan hastaların sürekli ST

segment monitorizasyonu

USAP ve NSTE-MI

Aspirin

Nitrat

Analjezik

Antikoagülan

B Bloker

ACE inhibitörleri

ST Elevasyonu Olmayan AMI’da Tedavi

ST depresyonu/T-dalga inversiyonu

AMI şüphesi

Heparin + Aspirin

angina için nitrat

Kliniğini değerlendir

Gözle

Stres testi düşün

PTCA

CABG

Hayır Evet

Düşük molekül ağırlıklı heparin

Yüksek riskli hastalar:GpIIb/IIIa inhibitörü

Beta bloker tedavi

Beta blokere rağmen

semptomlar devam

ediyorsa veya beta

blokeri tolere

edemiyorsa

Beta bloker

dozunu arttır Ca antagonisti ekle

Yüksek riskli hasta:

1. Rekürren iskemi

2. LV disfonksiyonu

3. Yaygın EKG değişikliği

4. Geçirilmiş MI

Kliniği stabil

Koroner Anjiyografi:

Revaskülarizasyona uygun

Medikal

Tedavi

Pnömotoraks

Plevra aralığına hava dolması sonucu görülür.

Uzun boylu , zayıf, sigara içen erkeklerde daha

sıktır.

Ani başlangıçlı, plöretik, tek taraflı ağrı

Trakeada deviasyon, BVD, cilt altında krepitasyon

Tedavi ilgili tarafa toraks tüpü takılmasıdır.

Tansiyon Pnx acil bir durum olup iğne

dekompresyon uygulanmalıdır.

Aort Diseksiyonu

Aort duvarındaki diseksiyon sonrası dolaşımdaki

kanın dışarı çıkmasıyla görülür.

Hastaların göğüste, sırtta veya karında şiddetli

ağrı (yırtılma, sökülme) şikayeti vardır.

Yaşlı, hipertansif , erkek hastalar risk grubudur.

Senkop, nörolojik defisit, şok görülebilir.

Hastaların ABC değerlendirmesi yapılır

Damar yolu açılarak hipotansif olan hastaya sıvı

replasmanı yapılır.

Hasta Hipertansif ise TA kontrol altına alınır.

Pulmoner Emboli

Derin venöz sistemden kaynaklanan bir trombüsün pulmoner arteri tıkamasıyla olur.

DVT, immobilite, travma, cerrahi, gebelik risktir.

Dispne, hemoptizi, plöretik göğüs ağrısı klasik triaddır.

Takipne, taşikardi, hipotansiyon, BVD görülebilir.

Hastalarda hipoksi, hipokarbi, alkaloz vardır.

Kanda D-Dimer ölçümü, EKG, PA akciğer, EKO, Anjio tanıya yardımcı olur.

Hastaların ABC değerlendirmesi sonrası damar yolu açılarak oksijen desteği verilir.

Göğüs Ağrısına Yaklaşım (Özet)

ABC değerlendirilir.

Hızlı anamnez alınarak ölümcül tanılar gözden

geçirilir.

Hastalar rahat biçimde oturtulur/yatırılır.

Tüm hastalara destek oksijen verilir.

Damar yolu açılır.

Tüm hastalar monitörize edilir.

Tanı koyulabiliyorsa tedaviye başlanır.