Gr-suportul Vital Avansat

  • Upload
    bdik

  • View
    240

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    1/22

    36

    3. SUPORTUL VITALAVANSAT (SVA)

    3.1 IMPORTANA SVA

    Multitudinea i varietatea situaiilor pe care le poate ridica un pacient aflat nSCR att din punct de vedere al originii opririi cardiace ct i din punct de vedere almodalitii de abordare au determinat grupuri de lucru n resuscitare s creezealgoritmi de intervenie. Aceti algoritmi au scopul de a reduce intervalul de timpnecesar gsirii i tratrii cauzei de SCR dari acela de a crete ansele de reuit

    a resuscitrii.Ei sunt creai pe principiul evaluare aciune reevaluare, acest principiucrend, de fapt, un circuit continuu al succesiunii gesturilor n timpul resuscitrii, ourmrire permanent cu posibilitatea adaptrii la fiecare pas a gesturilor impuse deschimbarea situaiei la un moment dat.

    Primii algoritmi folosii n resuscitare au aprut n 1986 adresndu-se la aceavreme fiecrei situaii particulare ce poate caracteriza un SCR din punct de vedereal activitii electrice cardiace. Existau, deci, algoritmi separai pentru abordareapacientului cu FV, cu TV, cu asistol i cu DEM, n mare parte componenteleacestor algoritmi fiind cele care alctuiesc algoritmul SVA de astzi.

    1992 este momentul crerii ILCOR (International Liaison Comittee onResuscitation) care, folosind experiena acumulat de membrii si i larecomandarea ERC (European Resuscitation Council) constituit n 1989 reunetetoi algoritmii ntr-unul singur.

    Elementul central al acestui algoritm l reprezint defibrilator-monitorul (D-M)a crui eficacitate n depistarea i tratarea ritmurilor de stop ncepuse deja s ias

    n eviden. Astfel, D-M influennd cel mai mult rata de succes a resuscitrii,abordarea algoritmic a pacienilor conform ACLS a determinat mprirea acestora

    n dou grupe mari: cei care prezint ritm de defibrilat (FV/TV) i cei care nuprezint ritm de defibrilat (nonFV/TV). Acest algoritm reunete ntr-o abordareunitar a pacientului n SCR toate situaiile ce pot aprea n cursul resuscitrii.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    2/22

    37

    3.2 MANAGEMENTUL CILOR AERIENESUPERIOARE

    Pacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian obstruat, deobicei secundar pierderii strii de contien; ocazional, obstrucia de cale aerianpoate fi cauza primar a stopului cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurareacii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxicesecundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate,restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplicstopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest cazprioritatea este defibrilarea imediat.

    CAUZE DE OBSTRUCIE

    Obstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice nivel, dela nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul incontient, cel mai frecvent,obstrucia se produce la nivelul faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei secredea a fi deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusuluimuscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian posterior. (fig. 20)Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la pacientul incontient, a fostidentificat prin studiul persoanelor aflate sub anestezie general; aceste studii audemonstrat c obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i nuprin deplasarea limbii).

    Figura 20: Obstrucia cilor aeriene la pacientul incontient

    Obstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitareaconinutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul laringian produs prinarsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt cauz de obstrucie de cale aerian.Stimularea cilor respiratorii superioare duce la instalarea spasmului laringian.

    Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin ntlnit darse poate produce prin secreii bronice excesive, edem de mucoas,bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului gastric.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    3/22

    38

    Recunoaterea obstruciei de cale aerianObstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne

    nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete,asculti simte este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a

    obstruciei de cale aerian. Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Asculti simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale

    ELIBERAREA CILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZ

    Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare aCAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderealimbii, i anume:

    - hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale,- ridicarea mandibulei,- subluxaia mandibulei.Hiperextensia capului i ridicarea mandibuleiTehnic: o mn plasat pe fruntea pacientului mpinge uor capul spre

    spate, n timp ce cealalt mn ridic mentonul producnd extensia structurilorcervicale anterioare (fig.21)

    Figura 21: Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei

    Subluxaia mandibuleiEste o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a mandibulei i

    nlturarea obstruciei produs de palatul moale i epiglot. Indexul i celelaltedegete se plaseaz n spatele gonionului mandibular, mpingnd n sus i spreanterior; policele mping uor mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig22).

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    4/22

    39

    Figura 22: Subluxaia mandibulei

    Aceste manevre simple, de schimbare a poziiei, au succes n majoritateacazurilor de obstrucie produs prin relaxarea esuturilor moi; dac prin acestemanevre nu se obine o cale aerian liber, se caut alte cauze de obstrucie; oricecorp strin vizualizat n cavitatea bucal se ndeprteaz digital; se nlturfragmente dentare sau dini dislocai, ns se las pe loc protezele dentare binefixate (faciliteaz efectuarea ventilaiei gur la gur prin pstrarea conturuluistructurilor anatomice).

    Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune decoloancervicalDac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a unei

    cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau cervical sau scufundare n ape de mic adncime) este obligatoriu ca n timpul resuscitrii capul, gtul,trunchiul i regiunea lombar s fie meninute n poziie neutr; hiperextensiaexcesiv a capului poate agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni decordon spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul relativ nueste cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de coloan cervical, eliberareacii aeriene se face prin manevra de subluxare a mandibulei sau de ridicare aacesteia, combinate cu stabilizarea manual n linie a capului i gtului. Dacobstruc

    ia de cale aerian

    cu risc vital persist

    , n pofida aplic

    rii corecte a

    manevrei de subluxare sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia un grad micde extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene; explicaia acestei asocierieste c stabilirea unei ci aeriene patente este un obiectiv mult mai importantdect grija pentru o potenial leziune de coloan cervical.

    ELIBERAREA CILOR AERIENE TEHNICI ADJUVANTE

    Adjuvantele simple sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninereadeschis a cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat;meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea alinierii ciloraeriene; dei pipa orofaringiani pipa nazofaringian ridic limba de pe peretele

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    5/22

    40

    faringian posterior, la un pacient incontient ar putea fi necesar asociereahiperextensiei capului i ridicarea mandibulei.Canula oro-faringian

    Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este un tub

    curbat din material plastic; se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre limbi palatul dur. Acest tub este prevzut la extremitatea sa oral cu o margine dilatatpentru a mpiedica alunecarea dispozitivului n calea aerian.

    Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la cele pentrunou-nscut la cele pentru adult (fig. 23); estimarea dimensiunii necesare pentrufiecare caz se face prin msurarea distanei de la comisura bucal la unghiulmandibulei (fig.24).

    n timpul inseriei, limba poate fi mpins posterior, agravnd astfelobstrucia, de aceea este necesar respectarea strict a tehnicii de insertie.

    La pacienii cu reflexele de fund de gt pstrate este permanent prezentriscul de stimulare a reflexului de vomi/sau de inducere a unui laringospasm; din

    acest motiv canula oro-faringian este rezervat strilor de com profund. Ocanul orofaringian se poate obtura la trei nivele: poriunea distal a pipei poate fiacoperit de limb sau epiglot sau pipa poate fi fixat n valecula

    Figura 23: Canule oro-faringiene Figura 24: Estimarea dimensiunii canulei

    Tehnica de inserie:

    se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strinisusceptibili de a fi mpini n laringe.

    se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea spre palatuldur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180o. Aceast rotaieminimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior. (fig. 25)La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de gt, canula va fi

    ndeprtat.Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform formulei

    privete, asculti simte, meninnd alinierea coloanei vertebrale cervicale.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    6/22

    41

    Figura 25: Inserarea canulei oro-faringiene

    Canula nazo-faringianConstruit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din capete i

    dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii cu starea de contienpstrati poate fi soluia salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale. Inseria inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene ncazul prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil dar extremde rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de craniu, este indicat

    utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac aplicarea acesteia nu este posibilicalea aerian este obstruat, introducerea cu grij a unei canule nazofaringienepoate fi salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile). (fig. 26)

    Figura 26: Canula nazo-faringianDimensiunea canulelor nazofaringiene este notat n milimetri, conform

    diametrului interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul. Metodeletradiionale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic saucu narina) nu se coreleaz cu particularitile cilor aeriene i prin urmare suntmetode ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    7/22

    42

    n aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei nazofaringiene produceleziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis secundar. Dac dimensiunea selectateste mai mare dect cea necesar, poate stimula reflexele glosofaringiene saularingiene cu inducerea de vom sau laringospasm.Tehnica de inserie:

    se verific patena nrii drepte a victimei; se ataeaz un dispozitiv de siguran (livrat de producator) la nivelul

    extremitii dilatate a canulei, pentru a impiedica alunecarea canulei in caleaaerian;

    se lubrefiaz canula; se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie; n caz de obstacol,

    canula se retrage i se va folosi nara stng; vrful canulei se va afla lanivelul faringelui, posterior de limb;

    privete, asculti simte.

    AspiraiaPentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge, salivi

    lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu orificii largi (Yankauer)(fig. 27); aspiraia se utilizeaz cu pruden la pacienii cu reflex de fund de gtprezent din cauza riscului de vrstur.

    Figura 27: Sond Yankauer

    TEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CILOR AERIENE SUPERIOARE

    Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o caleaerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experiencorespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i frexperien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoatereaintubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare. Tentativeleprelungite de intubaie orotraheal au efecte negative; ntreruperea compresiilortoracice n timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale icoronariene.

    O serie de dispozitive alternative au fost luate n considerare pentrumanagementul cilor aeriene n timpul RCP; Combitubul, masca laringiani tubul

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    8/22

    43

    laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate pn acum; nici unul dinstudiile utilizrii intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scopprincipal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab s-au concentratasupra ratei de succes a inseriei i ventilaie.

    Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite tehnici demanagement a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a ciiaeriene depinde de circumstanele de instalare a stopului i de experienasalvatorului.

    Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm i unbalon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se muleaz intim pestructurile anatomice, separnd complet calea aerian de cea digestiv. Introdus

    n practica anestezic la mijlocul anilor 80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cusucces chiar cu un antrenament de scurt durat. (fig. 28) Ventilaia cu balon-masc laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc deanestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene. Aspiraia pulmonar,

    frecvent asociat cu ventilaia cu masc de anestezie i balon,este puin probabiln cazul utilizrii mtii laringiene.

    Figura 28: Masca laringian

    Volumele curente eliberate de ventilaia cu presiune pozitiv intermitentprin intermediul mtii laringiene nu genereaz presiuni mai mari de 20 cmH2O,astfel nct inflaia gastric este absent sau minim. De asemenea tehnica deinserie a mtii laringiene nu presupune gesturi energice, ceea ce face din acestdispozitiv, unul de elecie pentru protezarea ventilatorie a pacientului cu leziune decoloan vertebral cervical. Comparativ cu intubaia traheal, dezavantajeleutilizrii LMA sunt creterea riscului de aspiraie bronici imposibilitatea ventilriieficiente a pacienilor cu complian pulmonar redus sau cu complian redus aperetelui toracic. Nu exist date care s stabileasc dac este posibil sau nuventilaia eficient prin LMA fr ntreruperea compresiilor toracice. Posibilitatea deventilaie adecvat n timpul compresiilor toracice reprezint unul din principaleleavantaje ale utilizrii sondei traheale.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    9/22

    44

    Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuatde ctre personalul paramedical sau cel medical cu pregtire medie. Ca i pentruIOT, pacientul trebuie s fie incontient sau sedat.Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat, suportnd cam 40 de

    sterilizri.Tehnica montrii mtii laringiene:

    Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriuneagonflabil va fi complet desumflati lubrefiat cu gel pe faa sa extern (cea carenu va veni n contact cu laringele).

    Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral cervicalaliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de dorit, dar trebuie evitat nprezena unei leziuni certe sau bnuite a coloanei vertebrale cervicale.

    Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de imposibilitate estepermisi poziionarea operatorului n lateral).

    Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea bucal a

    pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful mtii este avansatprogresiv pn ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca estepresat posterior i caudal pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelulperetelui posterior al hipofaringelui.

    Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel inscripionat petub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va avea un recul de aproximativ1-2 cm n momentul umflrii mtii, aceasta proiectnd laringele spre anterior.

    Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin observareaexpansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n momentul ventilaiei efectuate pebalonul ataat la tub. Percepia acustic a unei pierderi aeriene importantesugereaz malpoziia mtii. n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei

    toracice, o pierdere aerian minor este considerat tolerabil. Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului i se

    fixeaz cu benzi de leucoplast.Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene

    Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce laringospasm(acest risc este inexistent la pacientul n SCR).

    Cale aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuieimediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale gonflabile, urmat demontarea corect.

    mpingerea epiglotei cu ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca seretrage i apoi se monteaz corect.

    CombitubulDispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar a cruiutilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a compexitii deconstrucie care face dificil realizarea sa la dimensiuni pediatrice.

    Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n cavitatea bucal,printre limbi palatul dur i care realizeaz o cale aerian patent indiferent depoziionarea sa final (n trahee, respectiv n esofag). Tubul traheal are captuldistal liber, n timp ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr demici orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul are nconstrucia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de mai mari dimensiuni(aproximativ 100ml) situat proximal i conceput a fi gonflat n hipofaringe. (fig 29)

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    10/22

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    11/22

    46

    Dezavantaje:

    Este un dispozitiv scump i de unic utilizare; Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare; Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei; Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ mari; Determin distensie gastric; Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

    Alte dispozitive de meninere a patenei cilor aeriene intraresuscitare, relativnoi dar cu eficien nc nedemonstrat clinic: Tubul laringian, ProSeal LMA,Airway management device, Intubating LMA.

    INTUBAIA TRAHEAL

    Intubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de asigurarea unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare. Reprezint o metod de alesatunci cnd exist personal cu abiliti i experien corespunztoare. Esteconsiderat a fi superioar tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertii ciloraeriene superioare deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuatrealizeaz urmtoarele:

    cale aerian patent; cale aerian protejat; posibilitatea aspiraiei cilor aeriene; posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul compresiilor toracice; eliberarea unui membru al echipei de resuscitare; cale alternativ pentru administrarea de droguri.

    Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei i nevoiade efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impunentreruperea compresiilor toracice dar, odat asigurat calea aerian, ventilaiile sepot desfura fr oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat n managementulavansat al cilor aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntrerupereacompresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este necesardoar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar, pentru a evita

    ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubaie este amnat pn lareluarea circulaiei spontane.

    n anumite situaii laringoscopia directi tentativa de intubaie pot fi imposibilde efectuat sau pot induce prin ele nsele deteriorri n starea pacientului.

    Asemenea circumstane includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori),trauma cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important apresiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile intempestive pottransforma o leziune amielic n una cu interesare mielic). Acestor situaii le suntrezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia).Echipamentul necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31)

    Laringoscop, n cele mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tipMacIntosh.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    12/22

    47

    Figura 30: Laringoscop i lame

    Figura 31: Balon Ambu i sonde traheale

    Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din material plasticsiliconat hipoalergenic i au n structura lor: un balon gonflabil situat la extremitateadistal a sondei (care se gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cusupap unidirecional), un balona de control i un racord situat la extremitateaproximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului deventilaie mecanic. Valoarea imprimat cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a

    sondei arat valoarea n mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrulintern cuprins ntre 7mm i 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulilor.Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul sondei msoarlungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare importan pentru a evita fieintubaia bronhiei principale drepte prin introducerea n exces, fie plasarea sondei nfaringe prin introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaiade aproximativ 24cm la brbat i 22cm la femeie, msurat la nivelul comisuriibucale.

    Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de aer necesar este(inscripionat pe balona). Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu.

    Mandren.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    13/22

    48

    Pens Magill pentru corpi strini. Aspirator, sond dur Yankaueri sonde de aspiraie flexibile. Stetoscop.

    Tehnica intubaiei oro-traheale (fig 32, 33)1. Se poziioneaz capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu existsuspiciune de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din articulaiaatlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene.2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30sec. cu un FiO2 de minim0.85 (85% concentraie n oxigen).3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30sec. Depirea acestui interval detimp impune reluarea preoxigenrii.

    Figura 32: Tehnica intubaiei orotraheale

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    14/22

    49

    Figura 33 Poziia sondei orotraheale

    4. Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie rapid a

    cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi strini i aspirarea acestoradac este necesar. Cu laringoscopul n mna stng se ptrunde n cavitateabucal la nivelul comisurii bucale drepte, astfel nct limba s fie n ntregime sprestnga i s permit identificarea urmtoarelor trei repere:

    oamigdalele/lojele amigaliene: nu introducei lama laringoscopului cutoat lungimea; cutai reperul.

    o lueta; mpingei lama ctre stnga ncrcnd limba din aproape naproape.

    oepiglota; avansai uor ncrcnd baza limbii, vizualiznd epiglota.5 .Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic i seefectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul mnerului laringoscopului

    ca i cum ai dori s ducei mnerul laringoscopului la unirea tavanului cu pereteledin fa. Aceast micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale.6. Se vizualizeaz glota. Apertura laringian este de form triunghiular saurombic, corzile vocale fiind albe-sidefii (fig. 34). Compresia cricoidian (manevraSelick), efectuat de ctre un ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale ncmpul vizual (fig. 35).7. Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi sau semilichizi.

    Figura 34: Apertura laringian Figura 35: Manevra Selick

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    15/22

    50

    8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele miniidrepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiuluiglotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene,astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va

    progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Oricedubiu privind plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia irepetarea ntregii secvene.9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene.Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie subvaloarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg).10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic.11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patrupuncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng)i n epigastru. Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte itotdeauna n aceeai secven.

    12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2 nconcentraie ct mai mare.13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi deleucoplast/dispozitive speciale.14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei.

    N.B. 1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30 sec. Depireaacestui interval impune reoxigenarea.

    2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee duce laretragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de intubaie.

    Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie trahealNerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important complicaie a

    tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus prin utilizarea de rutin atehnicilor primare i secundare de confirmare a poziiei corecte a sondei.Evaluarea primar: observarea expansiunii ambelor hemitorace, auscultaiacmpurilor pulmonare axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i

    n epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de confirmare apoziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de condens pe tub, ridicareaperetelui toracic, murmur vezicular prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare,lipsa zgomotelor de intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile.Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2 expirat sau

    dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de nerecunoatere a intubriiesofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei se reia laringoscopia direct pentru avedea dac sonda trece printre corzile vocale.

    Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu poate facediferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una corect plasat ntrahee. Exist prea puine informaii pentru a spune care este metoda optim deconfirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie intraresuscitare; toatedispozitivele trebuie considerate ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici deconfirmare; nu exist date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziieisondei dup plasarea iniial.

    Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la captul

    traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi de volum mare fie prin

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    16/22

    51

    gonflarea unei sfere flexibile comprimate. Aerul din cile aeriene inferioare esteuor aspirat printr-o sond plasat n trahee (al crei lumen este meninut datoritcartilagiilor rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer(esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general,

    dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n prezenacirculaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera confuzii n caz deobezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever cu secreii traheale ncantitate mare; n aceste circumstane traheea se poate colaba la aspiraie.

    Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia de CO2 n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6 ventilaii indic poziiasondei n trahee sau n bronhie principal; confirmarea poziiei sondei deasupracarinei impune auscultaia toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cucirculaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia esofagian;

    n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate fi att de sczut nctconcentraia de CO2 n aerul expirat este foarte redus iar dispozitivul de detecie

    nu poate da informaii asupra poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aerexpirat, n timpul resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei intratraheale(sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n aerul expirat, cel mai bine,poziia sondei este confirmat printr-un dispozitiv esofagian. Exist o gam larg dedetectoare colorimetrice de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fiutilizate att n spital ct i n prespital.Probleme poteniale n timpul intubaiei traheei. Accidente; incidente:

    particularitii anatomice:gt scurt, dentiie proeminent, mobilitate redus acoloanei cervicale;

    fracturi dentare sau ale protezelor fixe; vrsturi regurgitare; trismus; traum facial; arsuri ale feei; intubaia esofagian; leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.

    Presiunea cricoidian (manevra Selick) (fig. 35)Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu scopul de a

    preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia consecutiv a acestuia narborele bronic. Dac este incorect executat sau este aplicat o for excesiv,ventilaia i intubaia pot deveni mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil sereduce sau nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dacpacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n sens antero-posterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i comprimnd astfel esofagul peversantul anterior al corpului vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninutpn cnd sonda traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul esteumflat.

    Cricotiroidotomia i puncia cricotiroidianSe pot ntlni situaii cnd att ventilaia pe masci balon ct i intubaia

    traheei sunt imposibil de realizat (traum facial extins, obstrucie mecanic).Asemenea situaii impun realizarea unei ci aeriene chirurgicale, distal de loculobstruciei. Traheotomia de urgen nu este de recomandat fiind cronofag ipresupunnd abiliti chirurgicale precum i instrumentar adecvat.

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    17/22

    52

    Cricotiroidotomia chirurgical asigur o cale aerian definitiv care poate fiutilizat pentru ventilaie pn la efectuarea intubrii semi-elective sau atraheostomiei.

    Puncia cricotiroidian este procedura de ales ntr-o asemenea situaie,

    realizndu-se rapid i cu echipament minim. Este o msur temporar pn larealizarea unei ci chirurgicale. Asigur oxigenare pe o perioad scurt de timp;necesit o canul cu diametru mare, care s nu se cudeze, o surs de oxigen cupresiune mare; prezint risc crescut de barotraumi este ineficient la pacienii cutraum toracic. Exist de asemenea risc de ventilaie inadecvat sau imposibilprin cudarea canulei; nu poate fi utilizat n timpul transportuluiTehnica punciei cricotiroidiene

    Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal cu capul n extensie moderat. Se identific membrana cricotiroidian ntre cartilajul tiroid i inelul orizontal

    al cartilajului cricoid. Se puncioneaz membrana cricotiroidian cu un cateter venos cu diametrul

    mare (14 G sau mai mare). Puncia se face vertical cu cateterul ataat la osering de 2 2,5 ml. Ptrunderea n trahee este indicat de senzaia depierdere a rezistenei; aspiraia aerului confirm prezena vrfului acului ntrahee. (fig. 36)

    Cateterul se avanseaz caudal ntr-un unghi de 45o. Se detaeaz acul, seataeaz seringa fr piston, iar la sering se monteaz piesa final a uneisonde de intubaie de 7 7,5 mm pe care se poate ventila cu balonul Ambu.

    Figura 36: Piese necesare ventilrii dup puncie cricotiroidian

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    18/22

    53

    Intubaia oro- sau nazotraheal prin transiluminare(fig.37-44)

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    19/22

    54

    Figura 37-44: Intubarea oro- sau nazotraheal prin iluminare transcutanat

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    20/22

    55

    3.3 VENTILAIA N RESUSCITARE

    OxigenulSe administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O masc de

    oxigen standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul inspirat de 50% cucondiia ca fluxul s fie suficient de mare. O masc la care este ataat un rezervorpoate asigura o concentraie de oxigen n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15L/minut.

    Iniial, se administreaz cea mai mare concentraie de oxigen posibil, care,ulterior este titrat sub controlul saturaiei periferice (pulsoximetrie) i a gazelorarteriale.

    Ventilaia gur-la-gur

    Instituirea rapid a ventilaiei artificiale este necesar pentru toi pacienii laventilaia spontan este inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur esteeficient dar concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului (aerexpirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar nlocuirea acesteia cuventilaie cu aer mbogit n oxigen.

    Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o mascsimilar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc; are o valvunidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient departe de salvator;masca este transparenti permite vizualizarea eventualelor secreii snge saulichid de vrstur care pot inunda cile aeriene; unele mti au un conectorcare permite administrarea de oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea

    suplimentar de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prilemtii, cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelormini permite o etaneizare maxim) (fig. 45).

    Figura 45: Ventilaia gur la masc

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    21/22

    56

    Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri inspiratorii exagerate ducela dezvoltarea de presiuni crescute n cile aeriene, cu predispoziie la inflaiegastrici risc subsecvent de regurgitare i aspiraie pulmonar.

    Riscul de inflaie gastric este crescut de: cale aerian obstruat prin poziie incorect a capului i gtului; sfincter esofagian incompetent (prezent la toi pacienii n stop cardiac); presiuni de ventilaie crescute.Un flux ventilator redus duce la prelungirea timpului inspiratori scade timpul

    necesar pentru efectuarea compresiilor toracice; fiecare ventilaie trebuie sdureze 1 secundi s asigure volumul de aer necesar pentru micarea adecvata peretelui toracic; aceast regul reprezint un compromis ntre administrara unuivolum ventilator adecvat, cu risc minim de inflaie gastrici efectuarea corect acompresiilor toracice.

    n timpul resuscitrii cu cale aerian neprotejat, se administreaz 2 ventilaiidup fiecare secven de 30 compresii toracice.

    Baloane de ventilaie autogonflabileBalonul de ventilaie autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o

    sond de intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi mascalaringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar, baloaneleautogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procentpoate fi crescut pn la 45% prin ataare de oxigen direct la balon. Dac se poateataa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii deoxigen n aerul inspirat de aproximativ 85%.

    Dei ansamblul masc-balon permite ventilaie cu concentraii mari de oxigen,utilizarea lui necesit un salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitiimtii pe reliefurile faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n

    timp ce cu cealalt mn se comprim balonul. (fig 46)

    Figura 46: Ventilaie pe masci balon

  • 8/8/2019 Gr-suportul Vital Avansat

    22/22

    57

    Orice scpare de aer pe lng masc induce hipoventilaie i orice tentativde ventilaie cu calea aerian obstruat poate produce inflare gastric (proces carereduce suplimentar eficiena ventilaiei i crete semnificativ riscul de regurgitaregastrici aspiraie pulmonar). Manevra de presiune cricoidian reduce riscul de

    regurgitare dar necesit salvator antrenat (incorect aplicat, aceast manevrpoate face mult mai dificil ventilarea pacientului).

    Tehnica ventilrii pe masc i balon cu dou persoane este preferabil; opersoan menine masca n poziie, utiliznd manevra de subluxaie a mandibulei,utiliznd ambele mini, n timp ce o a doua persoan comprim balonul. Avantajeleacestei metode sunt obtinerea unei etaneiti mai bune a mtii i ventilaiaeficient, cu riscuri minime.

    Odat asigurat patena cii aeriene prin plasarea unei sonde orotraheale, aunui Combitub sau a oricrui dispozitiv aerian supraglotic, ventilaia se face la orat de 10/minut, fr necesitatea de oprire a compresiilor toracice. Etaneitateape laringe, oferit de masca laringian nu este suficient de bun pentru a prevenii

    scparea unui mic volum de aer cnd o ventilaie coincide cu o compresie toracic;scprile moderate de aer sunt acceptate, mai ales dac mare parte din acestvolum este evacuat prin cavitatea bucal; scprile de volume mari de aer se potsolda cu ventilaie inadecvat, situaie n care devine necesar sincronizareacompresiilor toracice cu ventilaiile, ntr-un raport de 30:2.

    Aparate de ventilaie mecanicExist foarte puine studii care iau n consideraie aspectele specifice

    ventilaiei mecanice n timpul SVA; unele dintre ele au sugerat c, n timpul RCP,numrul de ventilaii este excesiv. n contrast, ventilatoarele mecanice asigur unflux de gaz constant n timpul inspirului; volumul administrat este dependent detimpul inspirator (un timp mai mare asigur un volum tidal mai mare); deoarece, n

    timpul inspirului, presiunea din cile aeriene crete, majoritatea ventilatoarelor aulimitatoare de presiune pentru scderea riscului de barotraum.

    Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate att cu masca facial ct i cu oricarealt dispozitiv de cale aerian (sond de intubaie, masc laringian).

    Parametrii iniiali de ventilaie: volum tidal de 6-7ml/Kg corp; frecven de 10ventilaii/minut. Majoritatea aparatelor permite selectarea parametrilor de ventilaiefacilitnd adaptarea la greuti corporale diferite; alte aparate permit alegereamodului optim de ventilaie mecanic. n prezena circulaiei spontane, parametriiadecvai de ventilaie mecanic sunt determinai prin analiza gazelor arteriale.

    Comparativ cu alte metode de ventilaie, utilizarea unui aparat ofer mai multeavantaje: la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mini libere pentru meninerea

    poziiei corecte a mtii i a alinierii cilor aeriene; cu o mn poate fi efectuat presiunea cricoidian n timp ce cealalt mn

    menine etaneitatea mtii pe masivul facial; la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru ndeplinirea altor sarcini; odat stabilii parametrii de ventilaie, asigur un volum tidal, o frecven

    respiratorie i o minut-ventilaie constante; este evitat astfel ventilaiaexcesiv.