MINISTERUL EDUCAIEI AL REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE MEDICINI FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA: Chirurgie oro-maxilo-facial i implantologie oral Arsenie Guan

ef de catedr: prof. univ., dr. hab Valentin Topala

Pe tema :

A efectuat: Galai Romangr.3508A controlat: Rusu Nataliaconf.universitar

Chisinau 2014Grefele de piele libera

Transplantul de piele libera reprezinta un fragment cutanat detasat de pe o suprafata a corpului - zona donatoare - care este utilizat pentru acoperirea chirurgicala a unei pierderi de substanta in alta regiune a corpului - zona receptoare - a aceluiasi individ - caz in care vorbim despre autogrefa - sau la alti indivizi - caz in care vorbim despre homogrefa .Istoria grefelor de piele libera incepe in anul 1896, cand Reverdin comunica la "Societatea Franceza de Chirurgie", succesul sau in acoperirea unor plagi granulare la cot prin aplicarea a doua grefe, considerate de el ca "epidermice", dar care de fapt contineau si derm.Biologia grefelor de piele libera

- Procesul de reinervare.a) Procesul de revascularizare a transtuluiSe efectueaza prin penetrarea treptata a vaselor de neoformatie din pat in transt. Se recunosc 3 stadii diferite ale integrarii grefelor.1. Stadiul plasmatic. Pana la abordarea transtului de catre vase, deci in primele 24-48 ore el se nutreste prin imbibitie Imediat dupa aplicarea grefei, intre ea si patul receptor se realizeaza o pelicula de fibrina si plasma care permitenutritiagrefei prin imbibitie si fixarea ei primara .Concomitent cu cresterea vaselor de neoformatie, stratul de fibrina este invadat de fibroblasti care vor transforma stratul de fibrina intr-un tesut fibros puternic aderent care va siliza definitiv grefa incepand din ziua 4-a.

Actuala interpretare este aceea ca umplerea precoce a spatiilor endoteliale ale transtului cu un fluid asemanator serului (considerat inainte a fi fluid plasmatic) este acompaniata de infiltrarea hematiilor ca rezultat al anastomozelor vaselor transtului cu vasele patului, cuplata cu cresterea precoce a endoteliului patului receptor. Aceste enimente sunt probabil raspunzatoare de culoarea roz care apare ia nilul transtului in cursul primelor 12 ore dupa transtare . Culoarea se schimba progresiv spre rosu-violaceu la grefele vascularizate, cu resilirea circulatiei sangvine. Culoarea cianotica a unor grefe, care reflecta o oxigenare proasta a hemoglobinei, se datoreaza in principal unui flux incomplet sau inadecvat, secundar unei jene in intoarcerea noasa sau in drenajul de la transt. Cu timpul si odata cu dezvoltarea unei circulatii mai bune, culoarea devine rosu-visinie.2. Inosculatia. Conrse si Ballantyne , au studiat prin metode histochimice si stereomicro-scopice, sursa neoformatiei vasculare si modul re-vascularizarii autogrefelor dermice subtiri, plasate pe un pat dermic si au constatat ca in ziua urmatoare transtarii, vasele sangvine din stratul profund al patului dermic prezinta dilatatii marcate si ca mugurii endoteliali care se transforma ulterior incanale, prelungesc aceste dilatatii vasculare .In acest interval de timp nu se poate evidentia invadarea grefei de catre vasele grefei si nici circulatie dermica in vasele grefei.Dupa 48 ore vasele de neoformatie ale patului vascular continua invadarea patului dermic de grefare.3. Cresterea capilarelor. Dupa 72 ore are loc o crestere progresiva, rapida a numarului ramificatiilor si lumenul vaselor de neoformatie in patul dermic si in grefa. Deci, in 3 zile grefa este revas-cularizata complet si dispune de o retea de vase dilatate ale grefei si ale patului.Vasele sangvine originare ale grefei de piele isi mentin activitatea enzimatica o perioada de 3-5 zile dupa transtare, aceasta perioada fiind conditionata de grosimea grefei . Dupa aceasta perioada vasele degenereaza.In general, transtul se poate considera re-vascularizat incepand din ziua a 5-a; vasele se restructureaza si adapteaza functional, denind eficiente si nevulnerabile din ziua 12-l4, moment in care imobilizarea nu mai este necesara .Succesiunea acestor enimente fiziologice este insa dependenta de urmatorii factori:- patul receptor;

- tipul si calitatea grefei;- modul de aplicare pe patul receptor.1. Patul receptor - cu cat acesta este mai bine vascularizat cu atat potentialul de neoformatie vasculara este mai mare . Cu alte cuvinte cu cat este mai mare capacitatea unui tesut de a granula cu atat va fixa mai usor o grefa de piele. Astfel muschiul si fascia vor accepta mult mai rapid o grefa de piele decat tesutul adipos (cu exceptia fetei unde sigrasimeaare o vascularizatie deosebita) . La fel cartilajul acoperit de pericon-drium, tendonul de paratenon, osul de periost va accepta o grefa, in absenta acestora priza fiind imposibila - cu exceptia entual a unor mici zone care pot fi acoperite din cinatate prin fenomenul de "punte\". O exceptie o constituie de asemenea, orbita si oasele craniului, cu conditia eliminarii cor-ticalei externe . in ceea ce priste plagile granulate chi ele scad sansele de priza a grefei prin fibroza vasculara consecutiva inflamatiei cronice cat si datorita suprainfectiei ineviile.2. Tipul si calitatea grefei - grosimea si zona donatoare influenteaza priza grefei. Cu cat o grefa este mai subtire, cu atat priza este mai rapida. Cu cat o grefa este mai groasa cu atat componenta dermica este mai mare iar deoarece dermul este mai putin vascularizat profund, numarul de vase disponibile pentru revascularizare este mai mic . Exceptie fac doar grefele groase recoltate de la nilul capului si gatului unde abundenta vasculara se mentine si la nilul dermului.3. Modul de aplicare - implica realizarea celui mai bun contact dintre pat si grefa. Aceasta necesita hemostaza riguroasa, degranulare pana in tesut sanatos, fixarea grefei si imobilizarea riguroasa a zonei receptoare pentru a evita aparitia hematoa-melor sau a miscarilor de forfecare.

b) Procesul de reinervare Este un proces continuu, mai lent decat revas-cularizarea. Se face predominant de la periferie spre centru, cu o viteza de 1 mm pe zi viteza direct proportionala cu grosimea si suprafata transtului, precum si cu calitatea vindecarii, in 1952, Ponten Bengt si Teish-Alaschia publica primele lucrari despre reinervarea grefelor de piele (8, 38). Un transt devine functional numai in momentul cand devine sensibil, respectiv cand poseda o sensibilitate de protectie care il fereste de actiunile noci ale temperaturilor crescute, si o inervatie trofica, care sa asigure, atunci cand are in componenta sa si anexe epidermice si functionalitatea acestora.In ceea ce priste ordinea in care se redobandesc diferitele tipuri de sensibilitate, senzatia dureroasa apare prima urmata de cea tactila, apoi cea termica, ultima fiind cea getativa evidentiata prin aparitia sudoratiei .Reinervarea grefelor depinde de localizarea grefei, cel mai rapid resensibilizandu-se la nilul fetei datorita bogatiei retelei nervoase locale si la nilul degetelor. Un alt factor determinant al vitezei de inervare este dat de grosimea grefei.Grefele toata grosimea se reineraza mai bine si mai repede decat grefele despicate de aceeasi suprafata.

Modificari in timp1. Retractia transtului - care trebuie diferentiata de contractia imediata a grefelor ce contin elemente fibrilare (grefele despicate groase si cele toata grosimea) este un fenomen dependent de modificarile structurale de la patului receptor .Cu cat un transt este mai subtire, cu atat el este mai incapabil de a se opune retractiei plagii, deci, in timp, cu atat el este mai mult supus retractiei conjuncti (33) a patului.2. Modificarea culorii transtului, ale carui cauze sunt inca ipotetice. Ceea ce este cert este faptul ca grefele groase sunt mai palide sau au o culoare apropiata de a regiunii receptoare, in timp ce grefele subtiri sufera cu timpul o hiperpigmen-tare .

Pregatirea zonei donatoare

- Aseptizare cu alcool 70 sau alcool iodat.- Izolare cu campuri sterile.- Aprecierea cat mai exacta a necesarului de piele, in vederea recoltarii unor lambouri suficiente, dar care sa nu depaseasca nevoile, avand mai ales in vedere ca unele cazuri-cum sunt marii arsi sunt necesare grefari repetate cere vor necesita noi zone donatoare.Recoltarea transtuluiSe face cu bisturiul sau cu dermatomul manual sau electric. Dupa recoltare pielea se va expanda discret cu varful bisturiului pentru a favoriza eliminarea colectiilor.Ingrijirea zonei donatoareZonele donatoare dupa prelevarea transtului vor fi imediat pansate, moderat compresiv, prin aplicarea, initial a unui tulle de tifon, peste care se adauga restul compreselor. Postoperator, pacientul va pastra repausul la pat in vederea evitarii san-gerarii si infectarii zonei donatoare. A 2-a zi, pansamentul se inlatura, zona donatoare lasandu-se la expunere, acoperita fiind numai de tulle-ul de tifon (11, 19, 31). Orice semn de infectie la nivelul zonei donatoare (eritem in jur, secretie), va determina suprimarea tulle-ului si tratarea zonei donatoare asemanator unei plagi granulare. Nu se aplica nici un fel de topice locale. Daca evolutia a fost normala tulle-ul va fi dat jos, dar nu mai deeme de10 zile. Pe masura ce eplitelizarea se produce, marginile crustei pot fi ridicate si indepartate cu foarfeca.Zonele donatoare pot fi:- De electie

- Fata antero-laterala si posterioara a coapselor.- Fesele.- Peretele abdominal antero-lateral, supra si subombilical.- Fata postero-laterala a toracelui.

- De exceptie- Fata antero-interna a coapselor.

- Fata antero-extema si postero-intema a gambelor.- Fata interna si externa a bratului, regiunea deltoidiana.

- Fata anterioara a toracelui (la barbat).

Avantaje

- Sunt putin pretentioase. - Prind acolo unde, in general nici un alt transt nu poate rezista (regiuni prost irigate, plagi granulare, cavitate bucala).

- Se recolteaza usor.- Adera bine la pat, mentinandu-se chiar nesu-turate .

Dezavantaje- Sunt predispuse la retractii, incretituri, bride, pigmentari.- Pot fi lizate cu usurinta de o infectie cu germeni proteolitici.- Dau o piele de slaba calitate, neputand fi folosite:

- Pe suprafete supuse eforturilor mecanice.- in zonele cu mobilitate mare (articulatii);

- in jurul unor orificii;- Pentru acoperirea suprafetelor mari.- Se fixeaza si devin aderente la pat, mai ales cand se aplica pe un pat sarac in tesuturi mobile ;- Se pigmenteaza neuniform.Alegerea zonei donatoareIn alegerea zonei donatoare trebuie tinut cont de anumite deziderate:- Sa fie localizata pe regiuni nefunctionale.- Sa fie lipsita de santuri, pliuri, reliefuri articulare sau osoase.- Sa aibapilozitateredusa, tegumente suficient de groase.- Sa aiba o textura cat mai apropiata de cea a zonei receptoare.- Sa fie situata la distanta de plagile granulare, de eventuale infectii tegumentare (foliculite etc).Tratamentul zonei receptoare:

Pregatirea patului receptor

And in vedere ca grefele de piele libera despicata subtiri se folosesc in general la acoperirea plagilor granulare ,vom mentiona ca in cazul acestora se face:

- Spalare repetata a suprafetei granulare.- Degranularea cu bisturiul, in mod cat mai uniform si, cand este posibil si necesar, pana la nivelul fascial, ceea ce permite indepartarea concomitenta a tesutului fibros constituit la baza granulatiilor.- Orice plaga granulata trebuie considerata infectata, in general o degranulare corecta pana in tesut sanatos este suficienta cu exceptia cazurilor de contaminare cu Streptococus pyogenes si Pseudomonas aeruginosa care necesita si o terapie antibiotica asociata pentru eradicarea infectiei. Datorita secretiei unor enzime fibrinolitice acesti germeni provoaca liza rapida a grefelor (26).- Hemostaza atenta si riguroasa, evitand pe cat posibil ligaturi numeroase, care pot determina non-aderenta grefei - se poate folosi electrocauterul bipolar, sau aplicarea locala pentru 10-l5 minute a unor comprese imbibate in ser fiziologic cald in care s-au dizolt substante hemostatice;

- Repetarea toaletei chimice.IndicatiiIndicatia majora a grefelor de piele libera despicata este in plagile granulare .In general se evita aplicarea grefelor de piele in zonele in care exista posibilitatea unor reinter-ventii. Sunt cazuri in care, cu toate ca se pred interventii chirurgicale iterative, se recurge totusi la aceasta metoda. Printre aceste cazuri se numara:- pacientii foarte rstnici sau tarati;- bolnavii socati;- politraumatizatii.In toate aceste cazuri se recurge la plastia de piele libera care nu are, de multe ori, decat rol de baraj in scopul protejarii elementelor osoase, tendi-noase, sculo-nervoase, dar numai pana la completa echilibrare a pacientilor, cand se putea lua in considerare, in functie de necesitati, o alta modalitate de acoperire. Alegerea momentului optim pentru grefarePlagile granulare vor fi grefate dupa detersarea escarelor, la inceputul perioadei chirugicale de evolutie a arsurilor, respectiv dupa 21 de zile.Aplicarea grefelorSe aplica unul langa altul pe pat degranulat fara a fi suturate, mai ales grefele foarte subtiri . Se vor evita manipularile inutile, contactul cu pielea indemna a grefelor, ca si folosirea instrumentelor in manipularea grefelor.Pansamentul regiunilor grefateIn functie de situatia locala exista doua tehnici de pansament :

-pansament inchis;-pansament deschis sau metoda expunerii la aer, care poate fi la randul ei: primara si intarziata.

Pansamentul inchis cu sau fara aplicarea unei presiuni, este folosit acolo unde se poate realiza o imobilizare corespunzatoare a zonei grefate, in special la nivelul membrelor. [Grefele toata grosimea se panseaza obligatoriu inchis, sub presiune moderata, cu sau fara tie-over .]Atunci cand dupa primul pansament nu se pot realiza conditii ideale de imobilizare este de preferat pansamentul deschis care poate fi:- expunerea precoce a grefelor, cand dupa un interl riabil (3-5 zile) in conditiile aderentei bune a grefei la pat, aceasta se poate lasa la aer grabindu-se astfel fixarea si evitandu-se miscarile de forfecare datorate pansamentului si imobilizarii.Trebuie sa respecte cate imperative majore, labile de altfel pentru toate tipurile de grefe :

- respectarea regulilor de asepsie si antisepsie;- este un pansament uscat;- se aplica intai un tulle de tifon, peste care se aplica comprese ca atare sau tocatura;- trebuie sa asigure o presiune regulata, continua si egala , care sa aplice transtul pe pat si sa se opuna interpunerii intre grefe si pat, a hematoamelor sau seroamelor, fapt ce ar avea drept rezultat decolarea si necroza grefelor;- regiunea grefata fi imobilizata in pozitie functionala, imobilizare ce se mentine 12-l4 zile;- primul pansament fi facut a doua zi, e-cuandu-se eventualele hematoame, seroame si excizandu-se eventualele portiuni de "over\", care prin contactul piele-piele pot facilita compromiterea prizei prin infectie. Vor fi evitate manevrele intempestive in timpul pansamentului, care pot avea drept rezultat decolarea sau rularea grefelor .

Conditii necesare prizei- Stare generala apta pentru grefare, evidentiata paraclinic prin:- nivelul proteinelor serice peste 6;- raportul A/G cat mai aproape de unitar, in nici un caz nu mai mic de 0,3;-hemoglobinapeste 12,5 g%;

- hematii peste 3,5 milioane.- Pat corespunzator, respectiv:- bine scularizat, cu tesuturi viabile sau cu granulatii normale;- cu septicitate accepila, in orice caz fara flora hemolitica, proteolitica.In cazul plagilor infectate recente se poate proceda la excizie riguroasa asociata cu incizii largi de degajare-decompresiune, urmata de acoperire te-gumentara dupa un interl de 14-72 ore, timp necesar remiterii fenomenelor inflamatorii.

- Tehnica de executie ireprosabila- transtul sa adere intim la pat; se vor evita puntile, spatiile libere dintre transt si pat;

- hemostaza fara repros a patului;- asigurarea unei presiuni constante asupra grefei, conditie obligatorie pentru ca fantele limfatice sa fie deschise, fapt absolut necesar pentru hranirea in primele zile;- pansamentul fi uniform compresiv dar nu ischemiant;- imobilizarea este obligatorie, absentaei - prin miscarile de forfecare dintre pat si transt - ducand la ruperea conexiunilor sculare, ceea ce are drept rezultat non-priza transtului (17,26,33).Trateamentul grefei si lamboului:Grefele de piele libera/Recoltarea transplantului de piele libera toata grosimea

Se face manual - cu bisturiul. Poate fi:- directa, cand separarea stratului dermo-epider-mic de hipoderm se face de la inceput, prin insinuarea cu bisturiul pe fata profunda a dermului;- indirecta, cand transtul se recolteaza impreuna cu portiuni din hipoderm care este apoi indepartat. Este foarte important ca orice urma de grasime de pe grefa sa fie indepartata, evitandu-se astfel posibilitatea unei necroze ulterioare.Ingrijirea zonei donatoarePlagile rezultate dupa recoltarea grefelor de piele libera toata grosimea se inchid prin sutura directa, dupa hemostaza riguroasa. Uneori, cand dimensiunile sunt prea mari, pentru inchiderea zonei donatoare se poate recurge la mobilizari de lambouri tegumentare. Se panseaza zilnic iar firele se scot la 12 zile.Pregatirea patului receptorLa fel ca la celelalte grefe. in plus, o mentiune deosebita merita alsiile, smulgerile tegumentare in cazul carora in afara pregatirii patului receptor intra si \'pregatirea, dupa tehnica propusa de Kra-savitov , in 1937 a tegumentelor alsio-nate dar necontuzionate, in vederea reutilizarii lor pentru acoperirea defectelor. Acestea sunt spalate si aseptizate, dupa care tot balastul hipodermic este indepartat cu foarfeca. Grefele libere tegumentare astfel obtinute sunt conservate in comprese umezite cu ser fiziologic la frigider la 4C, in recipiente sterile, timp de 24-48 de ore, respectiv pana in momentul operatiei de acoperire a defec- telor. Ele pot fi asimilate grefelor de piele libera toata grosimea.Avantajele acestei metode sunt evidente:- se reuseste acoperirea unor intinse defecte tegumentare fara a se produce alte solutii de continuitate prin prelevarea de piele libera la un bolnav socat, impiedicandu-se astfel o pierdere in plus de substante nutritive si electroliti;- tegumentele reaplicate sunt practic reprezentate de piele libera toata grosimea ceea ce, alaturi de faptul ca sunt tegumentele aceleiasi regiuni, conduce la obtinerea unui rezultat functional si cosmetic superior;- in plus, datorita faptului ca includ toata grosimea dermului, aceste tegumente sunt mai putin supuse contracturii (14-l6), diminuand astfel sansa de a dezvolta cicatrici retractile, lucru de majora importanta indeosebi la nivelul articulatiilor.Tot in cadrul plastiilor cu piele, toata grosimea Colson descrie o alta varianta, folosita mai ales in alsii tegumentare de dimensiuni variate, dar in care Iambouriie cutanate aisionate raman atasate la pat printr-un pedicul de dimensiuni variate. in aceste conditii Colson propune prelucrarea tegumentelor dupa tehnica Krasavitov, dar cu pastrarea conexiunii cu patul receptor prin pedicul.

Indicatii- Defecte posttraumatice de intindere mica.- se prefera acoperirea cu un transt de piele libera, toata grosimea, datorita functionalitatii superioare a acestuia, ca si absentei unei zone donatoare propriu-zise, aceasta fiind inlocuita printr-o sutura simpla, de unde va deriva posibilitatea urmaririi in ambulator .- indiferent de marime, cand avem la dispozitie tegumentele aisionate dar necon-tuzionate, acestea se prelucreaza si sunt reutilizate sub forma unui transt de piele libera, toata grosimea, alaturi de piele libera despicata recoltata din regiunea disponibila.- Defecte postchirurgicale de intindere, in limitele posibilitatilor de recoltare a unor grefe de piele libera toata grosimea, se acopera cu un astfel de transt . in special pentru patologia tumorala, atunci cand nu exista certitudinea exciziei in limite de securitate oncologica sau cand folosirea unor procedee mai complicate este prohibita, se poate recurge la acoperirea defectului cu o grefa toata grosimea.

Conditii necesare prizeiAceleasi cu cele mentionate la grefele subtiri, cu mentiunea ca se vor evita plagile granulare, priza grefei necesitand un pat recent, curat bine vascu-larizat si o imobilizare foarte buna.Alegerea tipului de transt de piele libera.In functie de calitatea si dimensiunile patului receptor:- Defectele posttraumatice- de intindere mica - se prefera acoperirea cu un transt de piele libera toata grosimea, datorita functionalitatii superioare a acestuia ca si absentei unei zone donatoare propriu-zise, aceasta fiind inlocuita cu o sutura simpla, de unde deriva atat posibilitatea de urmarire ambulator, cat si economicitatea acestui tip de transt

- de intindere mai mare, se acopera cu trans-t de piele libera despicata;- indiferent de marime, cand avem la dispozitie tegumentele aisionate dar necontu-zionate, acestea se prelucreaza si se re-utilizeaza sub forma unor grefe de piele libera toata grosimea, alaturi de piele libera despicata recoltata de la pacient .- Defecte postchirurgicale- de intindere in limitele de recoltare a unor grefe de piele libera toata grosimea, se acopera cu un astfel de transt ;- cu intindere mai mare se acopera cu piele libera despicata .- Plagile granulare - indiferent de etiologie sau intindere se acopera cu grefe de piele libera despicata.Grefele de piele libera toata grosimeaAvantaje- au calitati similare cu ale tegumentelor vecine indemne, in conditiile in care a prins fara suferinta;- aceeasi culoare si mobilitate;

- nu vor fi supuse retractiei ulterioare .Dezavantaje- posibilitati limitate de recoltare, deoarece patul donator neavand posibilitatea de epitelizare spontana, trebuie inchis ca orice plaga chirurgicala- necesita o calitate deosebita a patului receptor, respectiv o plaga chirurgicala bine vascularizata si in nici un caz o plaga granulara.

Alegerea zonei donatoareConditii specifice pielii libere toata grosimea:- zona donatoare sa fie reprezentata de o regiune cu mobilitate tegumentara mare, ceea ce implica si o disponibilitate tegumentara crescuta.- sa aiba caractere cat mai apropiate de ale zonei receptoare;- nu se pot preleva transte mai mari de 120 cm2, deoarece grosimea lor nefiind uniforma priza va fi de asemeni neuniforma, cu posibilitatea creerii conditiilor aparitiei unor mici focare de necroza care insa, prin extensie, pot afecta o zona mai mult sau mai putin intinsa, uneori in totalitate a transtului.- pe de alta parte la o latime a zonei donatoare mai mare de 10 cm aceasta nu se va mai putea inchide prin sutura directa, necesitand grefarea .

Pot fi zone donatoare pentru piele libera toata grosimea:- regiunea abdominala inferioara, respectiv fosa iliaca (dreapta sau stanga, in functie de faptul daca bolnavul este sau nu apendicectomizat) si flancurile;- fata interna a bratului la trei laturi de deget in afara axilei;- scalpul - regiunea parieto-occipitala;

- regiunea retroauriculara (3/6 cm);- regiunea suprahioidiana (3-6/10-l2 cm);

- fosa supraclaculara (3/5 cm).Complicatiile plastiilor de piele liberaGeneraleApar mai ales la bolnavii cu rezistenta scazuta (marii arsi), la batrani, copii si tarati. Acestea pot fi:- Infectii intercurente pulmonare,renaleetc.

- Septicemie.- Hepatita posttansfuzionala.

- Escare de decubit.- Exitus.

LocaleComplicatiile grefelor de piele libera la nivel local se refera atat la complicatiile zonei donatoare cat si la cele ale regiunii grefate. in cursul procesului de vindecare aceste complicatii pot aparea atat in faza de inceput cat si pe parcursul procesului .Infectiile,hemoragiileapar ca si complicatii imediate la nivelul zonei donatoare, iar in timp transformarea hipertrofica sau cheloidiana a cicatricii constituie o complicatie nedorita .La nivelul regiunii grefate poate aparea non-priza grefei datorita unor hematoame, seroame, prezentei unor materiale straine reprezentate de fire de hemostaza sau tesuturi devitalizate. Imobilizarea necorespunzatoare cu aparitia miscarilor de clivaj in ul grefei poate duce la pierderea grefei. O alta cauza de esec local o constituie aparitia infectiei locale mai ales cu germeni proteolitici, care poate duce la liza partiala sau totala a grefei.O elutie nefarabila in timp se poate solda cu retractia grefei, sechele cicatriciale cu afectare estetica si functionala sau chiar ulcerarea si ma-lignizarea grefei.Tratamentul lambourilor:Prelerea unui lambouPlanul de prelere al unui lambou tegumentar este in functie de regiunea anatomica la nivelul careia se afla zona donatoare :-La nivelul fetei nu exista un natural clar identificabil, dar datorita foarte bogatei retele sculare subdermice, lambourile pot fi recoltate in ul grasimii din imediata profunzime a dermului.- La nivelul scalpului, prelerea lambourilor se face in ul dintre galee si aponevroza peri-craniana.-La nivelul trunchiului, ul de prelere se afla intre fascia profunda si muschii (la torace) sau aponevroza (la abdomen) subiacenti.-La nivelul membrului superior si al membrului inferior (cu exceptia gambei) lambourile pot fi prelete in supra- sau subfascial.- La nivelul gambei ul este obligatoriu subfascial.Un element important in prelerea lambourilor fascio-cutanate si musculo-cutanate este reprezentat de evitarea decolarii componentei cutanate de structurile subiacente prin solidarizarea acestor elemente cu fire rare de sutura. Aceasta previne intreruperea conexiunilor sculare intre tegument si structurile subiacente.Daca la ridicarea lambourilor exista semne de suferinta sculara, este de preferat reaplicarea lor pe zona donatoare si "amanarea\" lor cu 2-3 saptamani , timp in care circulatia lor se imbunatati in mod considerabil.Asigurarea conditiilor necesare supravietuirii lambourilorSe asigura conditii optime pentru microcirculatia din lambou atat la nivel local prin :- evitarea compresiei;- evitarea modificarilor bruste de temperatura, a frigului;-drenaj venos postural corect.

Exista si cate conditii generale de indeplinit:-renuntarea la fumat;-sodilatatoare - papaverina;-antiagregante - Dextran 40, aspirina, dipi-ridamol.In aprecierea evolutiei postoperatorii a lambourilor, desi s-au descris numeroase metode, obsertia directa continua si atenta a lambourilor, cu identificarea in timp util a modificarilor de temperatura si culoare care indica alterarea sculara , permit luarea masurilor de salre a lambourilor.Alte metode de monitorizare dar care necesita o dotare adecta sunt: oximetria cutanata, termo-metria cutanata continua, Doppler ecografia etc.ComplicatiiComplicatiile care apar sunt datorate de cele mai multe ori nerespectarii principiilor generale si locale enuntate.a) Insuficienta sculara - reprezinta complicatia cea mai de temut care poate duce la compromiterea definiti a lamboului. Aceastainsuficientase datoreaza rareori unui aport arterial insuficient , fiind de cele mai multe ori datorata insuficientei drenajului venos cauzat detulburaricirculatorii locale.Mai multi factori determina singuri sau impreuna alterarea\' circulatiei:. Tensiunea mecanica - prin sutura in tensiune, compresiuni exterioare, malpozitii ale lamboului.. Compresiunea si torsiunea pediculului.. Edemul - este in general tranzitoriu 2-3 zile dar in anumite conditii-edem circular - agraveaza circulatia accentuandtensiuneasau constrictia.. Inflamatia - adauga prin fenomenele sale specifice un plus de gravitate la fenomenele enuntate mai sus prin - edem, congestie venoasa,tensiunetisulara.Toate aceste fenomene, recunoscute la timp, sunt reversibile prin inlaturarea cauzei si asigurarea unor conditii sculare mai bune-pozitie procli, rearanjarea pediculului scular, combatera infectiei.b) Necroza - prezenta clinic este un fenomen ireversibil. Ea este precedata de o faza de congestie, cianoza cu timp scurt de umplere capilara, urmata de disparitia pulsului capilar, cianoza violacee, dezvoltarea culelor de transudatie se-roasa sau sero-sanghinolenta .Necroza poate fi uneori delimitata la zonele dis-tale ale lamboului, mai slab scularizate, sau poate fi superficiala in anumite zone, dar prin alterarea progresi a microcirculatiei poate cuprinde tot lamboul sau chiar zone invecinate.c) Hematomul si seromul apar sub lambou si pot duce la compromitere lui prin alterarea mecanica a circulatiei sau prin suprainfectie. Ele sunt in general cosecinta hemostazei insuficiente intra si postoperatorii, a persistentei spatiilor goale intre lambou si defect.d) Infectia lamboului. Nu apare in conditii normale. Constituie o complicatie supraadaugata celor anterioare.In abordarea si descrierea principalelor tipuri de lambouri, ale caror caracteristice de baza au fost descrise mai sus, vom pleca de la sursa lor de scularizatie . in functie de aceasta, lambourile pot fi:-cu scularizatie provenind din sistemul cutanat direct:- cu circulatie aleatorie (intamplatoare);- cu circulatie axiala;- cu scularizatie prin perforante musculo-cutanate;- cu scularizatie prin perforante fascio-cu-tanate. 11